Kommentar Rörelseorganen Smärta

L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Rörelseapparaten, smärta
M N
Tyvärr händer det inte mycket på läkemedelsfronten när det gäller smärta. Basutbudet är fortfarande
begränsat och senare års tillskott gäller reservalternativ vid begränsade indikationer. Dessa platsar i
regel inte på en basläkemedelslista utan används i utvalda fall där annan behandling inte haft önskad
effekt. Det blir därför bara små ändringar i årets lista.
NSAID
Valet av NSAID-preparat kvarstår med naproxen som
förstahandsval, då denna substans är mindre kardio­
toxisk än övriga NSAID. Sedan diklofenak försvann
från listan ser vi en påtaglig övergång från diklofenak
till naproxen. Det är en utveckling som gärna får fort­
sätta av flera skäl – negativ miljöeffekt av diklofenak,
negativ hjärtpåverkan och nu även stigande pris för
diklofenak. Tradil (dexibuprofen) har diskuterats men
det finns inga dokumenterade hälsoekonomiska för­­
delar framför ibuprofen som motiverar det högre
priset (ibuprofen 0,70 kr/400 mg, Tradil 1,72 kr/400 mg).
GIKT
Vid akut gikt tillkommer behandlingsrekommenda­
tion med Prednisolon som alternativ till Kolkicin för
patienter som inte bör använda NSAID (vid hjärt­
svikt, leversvikt, njursvikt, hjärt-kärlsjukdom, ulcus­
anamnes eller warfarinbehandling). Studier talar för
att perorala glukokortikoider, eventuellt med tillägg
av paracetamol, är lika effektiva som naproxen eller
indometacin.1, 2 Initialdosen är 30–50 mg Predniso­
lon/dag (0,5 mg/kg/dag) under 3–5 dagar i fulldos
därefter stopp om symtomfrihet alternativt 3–5
dagar i fulldos för att sedan trappa ner dosen
successivt under 7–10 dagar. Vid gikt i en till två
större leder rekommenderas lokal kortisoninjek­
tion (1 ml Lederspan eller Depo-Medrol) framför
peroral behandling. Överväg Prednisolonbehandling
om patienten får akut giktattack under pågående
lågdos-kolkicin (profylax) eller inom 14 dagar efter
avslutad kolkicin-kur. I den elektroniska listan finns
länkar till behandling av akut gikt, dels med Kolkicin,
dels med Prednisolon.
SMÄRTA
Alternativen vid lätt nociceptiv smärta är få – paraceta­
mol och NSAID. Vid måttlig – svår smärta vill vi fort­
farande undvika tramadol, som har mer biverkningar
än effekt och dessutom ger risk för beroende. Med
tanke på den varierande metabolismen av kodein
till morfin och den därmed svårförutsägbara be­
handlingseffekten skulle vi gärna exkludera Citodon men har kanske något ologiskt ändå valt att behålla
det p g a behandlingstradition. Eftersom vi egentligen
vill få en säker morfineffekt vid behandling är kodein­
preparat inget bra val. Kodein metaboliseras av
leverenzymet CYP2D6 till morfin. En patient som
har brist på eller helt saknar detta enzym kommer
därför inte att få tillräcklig analgetisk effekt. Upp­
skattningsvis 7 % av den kaukasiska populationen har
denna brist, ännu högre frekvenser finns troligen
i andra populationer. En del patienter (1 %) har
å andra sidan en mycket snabb metabolisering av
kodein till morfin vilket ger en ökad risk för
morfin­relaterade biverkningar även vid normalt
föreskrivna doser.3 Totalt sett har minst 9 % av
patienter en osäker effekt av Kodein.
Vid den senaste konferensen om smärta som
arrangerades av Swedish Pain Society 23–24 oktober
2014 i Uppsala förmedlades budskapet att ”om opioider
behövs så skriv ut opioider”. Att förskriva en prodrug
med osäker effekt rekommenderas alltså inte och kodein
är inte aktuellt att förskriva om detta ska tillämpas.
Vi kommer i smärtgruppen att fortsätta denna diskus­
sion inför kommande revision av läkemedelslistan.
Morfin är den klassiska opioiden, som fortfarande
står sig bra både som kortverkande (Morfin) och
långverkande (Depolan). Något dyrare oxikodon är
ett alternativ t ex vid nedsatt njurfunktion. Oxikodon
är numera utbytbart varför det inte spelar någon roll
vilket preparatnamn man skriver, patienten får ändå
det billigaste preparatet expedierat på apotek. Många
misstag har skett eftersom kort- och långverkande
preparat haft snarlika namn. Läkemedelsverket har
därför beslutat att alla namn på långverkande prepa­
rat skall förses med tillägget depot i fortsättningen.
Jordnötsallergiker skall undvika Oxycodone GL och
Oxycodone Lannacher – till dem skriver man speci­
fikt preparat (t ex Oxikodon Actavis) och markerar att
preparatet inte får bytas ut. För de patienter som inte
kan ta läkemedlen per os finns två plåster som alter­
nativ, Norspan och fentanyl. Fentanyl är mer potent
och har samtidigt större potential för beroende och
missbruk – bör främst användas vid malign smärta.
För opioiderna lägger vi till en text om vikten av
kortvarig behandling samt uppföljning och ompröv­
ning av behandlingen.
Forts. Rörelseapparaten, smärta
L Ä K E M E D E L S B U L L E T I N E N / J A N U A R I 2 0 1 5
Forts. Rörelseapparaten, smärta
Targiniq anses fortfarande inte kostnadseffektivt
jämfört med de läkemedel som finns med på listan, i
synnerhet som priset på oxikodongenerika har sjunkit.
Ge i stället morfin eller oxikodon och vid behov
medel mot förstoppning.
Palexia är ett dyrt specialistpreparat, som inte har
någon plats på vår rekommendationslista.
NEUROPATISK SMÄRTA
Venlafaxin som ett alternativ för äldre vid neuro­
patisk smärta finns redan under rekommenda­
tioner för äldre. Här har hänsyn tagits framför allt
till biverkningsprofil. SNRI-preparat finns först som
tredjehandsalternativ vid neuropatisk smärta hos
yngre men tas nu med som speciell rekommendation
för äldre även under rubriken smärta.
MILJÖASPEKTER
Inom smärtbehandling är det framför allt NSAID som
har negativ miljöpåverkan. Alternativ saknas som
gör det möjligt att avstå från NSAID-behandling, men
ett långsiktigt mål är att begränsa användningen av
diklofenak. Andra NSAID-preparat är mer vatten­
lösliga än diklofenak och ansamlas därför i lägre
utsträckning i fisk. Som kunskapsläget ser ut i dag
före­faller det som att miljörisken är mindre för andra
NSAID än för diklofenak.
Miljöskäl talar också mot plåster, med tanke på ris­
ken för felaktig kassation av använt läkemedel.
Expertgrupp Smärta
Inge Eriksson
inge.eriksson@ltv.se
­
Referenser:
1. Janssens HJ, Janssen M, van de Lisdonk EH, van Riel PL,
van Weel C 2008 Use of oral prednisolone or naproxen for
the treatment of gout arthritis: a double-blind, randomised
equivalence trial. Lancet 371(9627):1854-60.
2. Man CY, Cheung IT, Cameron PA, Rainer TH 2007 Comparison
of oral prednisolone/paracetamol and oral indomethacin/
paracetamol combination therapy in the treatment of acute
goutlike arthritis: a double-blind, randomized, controlled trial.
Ann Emerg Med 49(5):670-7.
3. Yue, Q. Y., et al. ”Pharmacokinetics of codeine and its meta­
bolites in Caucasian healthy volunteers: comparisons
between extensive and poor hydroxylators of debrisoquine.”
British journal of clinical pharmacology 31.6 (1991): 635-642.
Länkar: Läkemedelsboken
Behandling av akut gikt