Patientsäkerhetsberättelse 2014 och

Patientsäkerhetsberättelse
för Omsorgsförvaltningen
Växjö kommun
År 2014
Datum och ansvarig för innehållet
2015-02-09 Omsorgsnämnden
Innehållsförteckning
Sammanfattning ............................................................................................................. 3
Övergripande mål och strategier .................................................................................... 5
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet ........................................................ 6
Vårdgivaren/Omsorgsnämnden ..................................................................................... 6
Verksamhetschef enligt HSL § 29 ................................................................................. 6
Medicinskt ansvarig sjuksköterska ................................................................................ 6
Hälso- och sjukvårdspersonal ........................................................................................ 7
Vårdhygien och Smittskydd .......................................................................................... 7
Struktur för uppföljning/utvärdering ............................................................................. 7
Uppföljning genom egenkontroll ................................................................................... 8
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka åtgärder som genomförts för ökad
patientsäkerhet ............................................................................................................... 9
Samverkan för att förebygga vårdskador ....................................................................... 9
Riskanalys ................................................................................................................... 10
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet .......................................... 11
Klagomål och synpunkter ............................................................................................ 13
Sammanställning och analys ....................................................................................... 14
Samverkan med patienter och närstående .................................................................... 15
Patienter och närstående .............................................................................................. 15
Resultat ........................................................................................................................ 15
Kvalitetsregister ........................................................................................................... 20
Sammanhållen vård och omsorg .................................................................................. 26
Övriga fokusområden inom patientsäkerhetsarbetet .................................................... 27
PATIENTSÄKERHETSPLAN 2015............................................ 32
Övergripande mål och strategier för kommande år Fel! Bokmärket är inte definierat.
Kvalitetsarbete ....................................................... Fel! Bokmärket är inte definierat.
2
Sammanfattning
Under året har alla chefer fått information om den nya patientlagen som
träder i kraft 2015. Diskussion har förts om vikten av att göra patienter
och närstående delaktiga i vården. Informationsmaterial har även
lämnats ut till sjuksköterskorna för spridning till patienterna.
Patienternas möjlighet till delaktighet i vården ska alltid prioriteras.
Den mest omfattande åtgärden som vidtagits när det gäller
förebyggande arbete under året är det fortsatta arbetet med att hitta
arbetssätt med Senior Alert i särskilt boende samt införandet i ordinärt
boende inom äldreomsorgen. Nästan alla omsorgstagare i särskilt
boende var registrerade i registret i oktober, och registreringen hade
ökat i ordinärt boende, men alla hemvårdsenheter var ännu inte inne i
registret. Särskilt glädjande var att många observationer av munhälsan
hade gjorts. Kunskapen hos personalen inom munvårdsområdet har ökat
kraftigt under året.
Risker för vårdskador har identifierats och hanterats genom avvikelser
och synpunkter, samt genom de resultat som vi fått in genom
egenkontroller, kvalitetsregister och andra resultat som delgivits oss
genom olika mätningar. Egenkontroll har utförts inom nutrition,
fallprevention, trycksår, vård i livets slutskede, rehabilitering,
skyddsåtgärder, läkemedel, vårdhygien och dokumentation.
Antalet höftfrakturer har minskat vilket kan kopplas till ett aktivt falloch skadeförebyggande arbete. Antalet registrerade fall har däremot
ökat, vilket kan vara ett tecken på att fler fall inträffar eller att
rapporteringen har blivit mer aktiv.
3
Antalet trycksår som uppstått i nuvarande verksamhet på särskilt
boende har minskat något under året och trycksåren i ordinärt boende
har minskat rejält jämfört med 2013. Arbetet med trycksår fortsätter
genom stort fokus på ett aktivt arbete med Senior Alert.
Inom området nutrition har målen för nattfasta ännu inte uppnåtts men
det har skett en förbättring när det gäller det garanterade
näringsinnehållet i kosten. Ett arbete har påbörjats för att bättre kunna
hjälpa de personer som har tugg – och sväljsvårigheter. Det ökande
antalet munvårdsbedömningar ökar också förutsättningarna för ett gott
näringsintag hos patienterna.
Antalet genomförda läkemedelsgenomgångar har minskat från 2013,
liksom antalet utbildningar för personalen i läkemedel och äldre. Målet
var att öka antalet genomgångar och orsaken till minskningen är inte
klarlagd. Användandet av läkemedel som är olämpliga för äldre och
antalet preparat som de äldre är ordinerade minskar ändå vilket är
positivt. Arbetet för att förbättra läkemedelsanvändandet hos de äldre
kommer att fortsätta.
Enligt resultaten i den årligen återkommande nationella
punktprevalensmätningen av vårdhygien sker en stadig förbättring
mellan mätningarna, och förvaltningen har mycket bra resultat i
nationell jämförelse. Målen som gäller handdesinfektion före och efter
vårdarbete och frånvaro av smycken på händer och armar har dock ännu
inte uppnåtts. Vi har haft en minskning av antalet insjuknade i
magsjuka jämfört med tidigare år vilket troligen kan ha ett samband
med förbättrade rutiner och ökad följsamhet till rutinerna.
Under året har baspersonalen dokumenterat och läst i utvalda delar av
hälso- och sjukvårdsjournalen. Bristande tillämpning av rutiner för att
läsa dokumentationen och i informationsöverföring mellan baspersonal
och sjuksköterskor innebär på en del enheter patientsäkerhetsrisker. På
andra enheter underlättar tillgången till journalen
informationsöverföringen och säkerheten ökar. Arbetet med att
implementera säkra rutiner för informationsöverföring är ett fortsatt
prioriterat område under 2015.
Tre ärenden har anmälts enligt Lex Maria till Inspektionen för vård och
omsorg, varav ett gällde privat utförare. Två ärenden gällde brister i
läkemedelshanteringen. Ärendena ledde inte till vårdskada, men två
innebar allvarlig risk. Ett ärende gällde självmord.
Ett ökande totalt antal läkemedelsavvikelser och ett kvarstående stort
antal avvikelser som gällde insulin, läkemedelsplåster och
blodförtunnande läkemedel ger anledning till analys. Det är viktigt att
enheterna får stöd och kunskap i systematiskt patientsäkerhetsarbete för
4
att komma tillrätta med bristerna i läkemedelshanteringen. Det bör
samtidigt beaktas att det också kan vara ett positivt tecken att antalet
avvikelser ökar, då det kan vara ett tecken på att verksamheterna har
blivit mer aktiva i sitt patientsäkerhetsarbete.
I projektet för att öka utförandet av rehabiliteringsinsatser på 5 utvalda
enheter har flera av enheterna lyckats uppnå målet. Projektet
vardagsrehab har också inneburit en utveckling mot högre
utförandegrad på en utvald hemvårdsenhet och projektet har även haft
många andra positiva effekter för patienternas hälsa och säkerhet.
Vardagsrehab har därför utökats med ytterligare två enheter under året.
Utförandet av ordinerade rehabiliteringsinsatser är ett område som
kräver ytterligare utvecklingsinsatser.
Inom området vård i livets slut har målet för registreringsgrad i Svenska
palliativregistret uppnåtts, men inte målen som gäller utförande av
brytpunktssamtal, behandling mot ångest och bedömning av smärta.
Bedömning av smärta med validerat smärtbedömningsinstrument har
dock förbättrats kraftigt, vilket är glädjande. En arbetsgrupp fortsätter
sitt arbete för att nå målen inom området under 2015.
Svårigheterna att rekrytera sjuksköterskor inför sommarperioden
medförde lägre sjuksköterskebemanning och högre arbetsbelastning för
de sjuksköterskor som var i tjänst. Undersköterskor som var under
utbildning till sjuksköterska arbetade i verksamheten med delegeringar
utöver gällande delegeringsrutin. Det är sannolikt att problemen med
rekrytering kommer att fortsätta. Därför är rekryteringsfrågor av hög
prioritet i patientsäkerhetsarbetet.
Övergripande mål och strategier
Patientsäkerhetslagen SFS 2010:659,3 kap. 1 § och SOSFS 2011:9, 3
kap. 1§
Ledningssystem för kvalitet finns enligt SOSFS 2011:9 och finns att
läsa på www.vaxjo.se
Omsorgsnämnden fullgör sitt ansvar bl.a. genom att varje år fastställa
en plan för patientsäkerhetsarbete och genom att följa och redovisa
resultatet av detta arbete i patientsäkerhetsberättelsen.
Omsorgsnämnden ser också till att det finns rutiner för att utreda
händelser som medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada, och för
att vidta åtgärder till följd av dessa, samt att via MAS göra anmälan
enligt lex Maria enligt SOSFS 2005:28.
5
Omsorgsförvaltningens rutiner för arbete med avvikelser, synpunkter
och klagomål och anmälan enligt lex Maria finns i handboken ”När det
inte blev som det var tänkt”. www.vaxjo.se/handbockeromsorg
Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet
SFS 2010:659,3 kap. 9 § och SOSFS 2011:9, 7 kap. 2 §, p 1
Vårdgivaren/Omsorgsnämnden
 skall säkerställa att chefer och medarbetare har kompetens,
engagemang, ansvar och befogenheter för systematiskt kvalitetsoch patientsäkerhetsarbete
 skall efterfråga och följa upp mätbara mål, mått och mätrutiner
för viktiga processer, även verksamhetsöverskridande
 skall av enheter kräva medverkan i olika nationella och
internationella kvalitetsregister för att på så sätt kunna bedöma
verksamhetens kvalitet.
Verksamhetschef enligt HSL § 29
 ansvarar för att alla medarbetare engageras och har rätt
kompetens och befogenheter för att bedriva en vård av god
kvalitet
 ansvarar för att operativa verksamhetsmål formuleras så att de är
mätbara och för att målen nås
 ansvarar för att ta fram mätbara mål, mått och mätrutiner för
viktiga processen, även verksamhetsöverskridande
 ansvarar för att utfallet analyseras, medarbetarna delges
resultatet samt åtgärder initieras
Medicinskt ansvarig sjuksköterska
 ansvarar för att patienten får en säker och ändamålsenlig hälsooch sjukvård av god kvalitet.
 ansvarar för att journaler förs i den omfattning som förskrivs i
patientdatalagen
 ansvarar för att beslut om att delegera hälso- och sjukvårds
insatser är förenliga med säkerhet för patienten.
 ansvarar för att det finns rutiner att kontakt tas med läkare eller
annan hälso- och sjukvårdspersonal när en patients tillstånd
fodrar det.
 ansvarar för att utreda och anmäla alvarlig skada eller risk för
allvarlig skada lex Maria
 ansvarar för att patienten får den vård och behandling som en
läkare förordnar om
6

ansvarar för att ändamålsenliga och behövliga väl fungerande
direktiv, instruktioner, riktlinjer och rutiner för
läkemedelshantering upprättas, fastställs, följs upp och
revideras.
Hälso- och sjukvårdspersonal
medverkar i det systematiska kvalitetsarbetet genom att delta i:



framtagande, utprovning och vidareutveckling av rutiner och
metoder,
risk- och avvikelsehantering, och
uppföljning av mål och resultat
Förutom ovanstående övergripande ansvarsbeskrivning så beskrivs
också ansvar för respektive yrkeskategori i de rutiner som finns i
handböckerna Rutiner för hälso- och sjukvård, Handbok för
rehabilitering, Vård och omsorg i livets slut, När det inte blev som det
var tänkt, Handboken för medicintekniska produkter och
Nutritionshandboken, www.vaxjo.se/handbockeromsorg.
Vårdhygien och Smittskydd
Inom områdena vårdhygien och smittskydd har verksamheten tillgång
till stöd av specialistutbildad person inom Region Kronoberg.
Struktur för uppföljning/utvärdering
SOSFS 2011:9 3 kap. 2 §
Det förebyggande arbetet med trycksår, fall och undernäring följs upp
via Senior alert. Punktprevalensmätningar har gjorts inom området
vårdhygien. Två enheter har också gjort punktprevalensmätning inom
området trycksår. Resultaten redovisas till omsorgsnämnden via
delårsrapporter och verksamhetsberättelse samt
patientsäkerhetsberättelse. Resultaten analyseras av förvaltningens
ledningsgrupp och förbättringar i arbetet initieras från omsorgsnämnden
och ledningsgruppen.
Uppkomna vårdskador analyseras och mäts genom
avvikelserapporteringssystemet och redovisas till omsorgsnämnden vid
delårsrapporter och verksamhetsberättelse samt genom
patientsäkerhetsberättelsen. Ansvariga chefer tar del av egna resultat via
avvikelsesystemet och anställd personal får återkoppling på
arbetsplatsträffar. När beslutade åtgärder har vidtagits bestäms också
uppföljningsdatum. Uppföljningsansvaret kan ligga på olika nivåer
beroende på vilken typ av händelse det gäller och allvarlighetsgraden.
7
Uppföljning genom egenkontroll
SOSFS 2011:9, 5 kap. 2§, 7 kap. 2 § p2
Egenkontroll har utförts inom ett flertal områden.
Journalgranskning har genomförts med särskilt fokus på att kartlägga
skillnader i dokumentationen som görs av legitimerad personal och på
att kartlägga hur den skriftliga informationsöverföringen ser ut mellan
legitimerad personal och baspersonal. Granskningen tyder på att
gällande rutiner följs delvis och att tillämpningen av gällande rutiner
och dokumentationsstöd varierar mycket mellan enheterna. Resultatet
av granskningen har redovisats för tillförordnad omsorgschef för
resursenheten, MAS och chefer för sjuksköterskorna. Planering av
åtgärder för nästkommande år pågår. Åtgärder har vidtagits under året
bland annat i form av utbildning till legitimerad personal och
förändringar i uppbyggnaden av dokumentationen i journalen.
Egenkontroll har utförts inom området vårdhygien. En nationell
punktprevalensmätning – PPM BHK ( basal vårdhygien och klädregler)
har genomförts genom kollegieobservation under våren inom
äldreomsorgen. Resultaten visar på att 68 % av den personal som
observerades uppfyllde alla krav och att vi därmed ligger över det
nationella genomsnittet. 25 enheter har också genomfört en
egenkontroll där enhetschef, sjuksköterska, och baspersonal
tillsammans besvarar grundläggande frågor om hur de arbetar med
vårdhygien på enheten. Resultatet har inte sammanställts, men varje
enhet har fått återkoppling på sina svar och råd om hur de ska rätta till
bristerna. Inom resursenheten har den legitimerade personalen också
gjort en individuell egenkontroll. Den egenkontrollen fungerar så att
den enskilde själv ska bli uppmärksam på sina brister i det dagliga
arbetet.
De enheter som har deltagit i projektet för att öka utförandegraden av
ordinerade rehabiliteringsinsatser har gjort mätningar på antalet insatser
där utförandet signerats. Resultatet har redovisats vid de träffar som
anordnats med samtliga deltagande enheter och ledningen för projektet.
Två särskilda boenden inom äldreomsorgen har utfört
punktprevalensmätning inom området trycksår. Enheternas resultat
återkopplas av enhetschef och sjuksköterska och används för utveckling
av det förebyggande arbetet på enheterna.
Antalet trycksår är också en del i den årliga mätningen av hälso- och
sjukvårdsinsatser. Resultatet visar på en minskning av trycksåren som
8
uppstått i nuvarande verksamhet i både ordinärt och särskilt boende
inom äldreomsorgen. Resultatet kommer att redovisas till ansvariga
chefer och via dem till personalen. Det ska ligga till grund för
enheternas utvecklingsarbete. I mätningen ingår också bl.a.
skyddsåtgärder, antal personer med demensdiagnos och behandling med
urinkateter.
10 enheter har fått sina rutiner för läkemedelshantering granskade av
farmaceut. Inga allvarliga brister upptäcktes, men vissa justeringar
gjordes.
Hur patientsäkerhetsarbete har bedrivits samt vilka
åtgärder som genomförts för ökad patientsäkerhet
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 1-2
Patientsäkerhetsarbetet har bedrivits utifrån patientsäkerhetsplanen samt
utifrån de rutiner för avvikelsehantering, klagomåls/synpunktshantering
och anmälningar enligt lex Maria som beskrivs i handboken När det
inte blev som det var tänkt.
Det ökande arbetet i de olika kvalitetsregistren Senior Alert, Svenska
palliativregistret och BPSD:registret utgör en god grund för
utvecklingen av patientsäkerhetsarbetet.
Inför att den nya patientlagen trädde i kraft fick samtliga chefer
information med fokus på lagens starka betoning på patientens
delaktighet och rättighet till information. Patientens delaktighet är en
viktig faktor för att öka patientsäkerheten.
Samverkan för att förebygga vårdskador
SOSFS: 2011:9,4 kap. 6 §, 7 kap. 3 § p 3
Samverkan med Landstinget Kronoberg regleras genom
överenskommelserna 1Hemsjukvård i Kronobergs län överenskommelse mellan kommunerna och Landstinget i Kronobergs
län gällande insatser i somatisk hemsjukvård och 2Rutiner för
samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård i
1
Överenskommelse som beskriver ansvarsgränserna mellan kommun och landsting inom den
somatiska (kroppsliga) hälso- och sjukvården i länet. Finns att läsa på
www.vaxjo.se/handbockeromsorg
2
Rutiner för Landstinget Kronoberg och länets kommuner om hur lagen om betalningsansvar
vid utskrivning (BAL) ska tillämpas. Finns att läsa på www.vaxjo.se/handbockeromsorg
9
Kronobergs län. 3 Båda dessa avtal är under revidering. Avtal om
samverkan inom psykiatrin har reviderats under året. Samverkan med
primärvården regleras genom lokala avtal mellan hemsjukvårdsenheter
och vårdcentralerna i Växjö kommun. För att få mer likartade
förutsättningar för vården så finns ett behov av ett övergripande avtal
för vilken nivå läkarmedverkan på enheterna bör ligga på i hela
kommunen. De delar som bör ingå i ett sådant avtal är möjligheter för
patienterna att få träffa läkare och läkemedelsgenomgångar.
De stärkta strukturerna för samverkan på ledningsnivå inom hälso- och
sjukvård och omsorg mellan kommuner och landsting har fortsatt sitt
arbete under året, vilket underlättar patientsäkerhetsarbetet i hela länet.
Samverkan mellan olika enheter inom omsorgsförvaltningen beskrivs i
rutiner för hälso- och sjukvård i handböckerna.
De avvikelser som gäller samverkan med annan vårdgivare,
serviceresor eller apotek har hanterats genom gällande rutiner för
avvikelsehantering, se rubrik i resultatdelen. En gemensam
händelseanalys har utförts tillsammans med landstinget under året.
För att undvika vårdskador orsakade av brister i vårdplanering,
ordinationer och informationsöverföring i samband med in- och
utskrivning från sjukhuset är det viktigt att avvikelsehanteringen hålls
levande och att återkoppling sker till verksamheten och till högsta
ledningen. Gemensamma händelseanalyser vid allvarligare avvikelser
är också mycket positivt.
Riskanalys
SOSFS: 2011:9, 5 kap. 1 §
Riskbedömningar görs i stor utsträckning för enskilda patienter i
samband med registrering i kvalitetsregistret Senior Alert. Det görs
också i flera andra sammanhang t.ex. inför att en skyddsåtgärd
ordineras.
Även om patientsäkerheten diskuteras i många olika sammanhang och
riskbedömningar görs så finns det ingen etablerad modell för
riskanalyser ur ett patientperspektiv vid verksamhetsförändringar. Detta
är ett förbättringsområde inför kommande år.
3
Avtalet finns att läsa på WWW.vaxjo.se/handbockeromsorg under fliken Samverkan och
informationsöverföring.
10
Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet
SFS 2010:659, 6 kap. 4 § och SOSFS 7 kap. 2 § p 5
Avvikelser
När en händelse har inträffat som ledde till vårdskada eller risk för
vårdskada skrivs en avvikelserapport. Vid allvarligare händelser
kontaktas också MAS. Händelseanalys och uppföljning ska ske enligt
rutiner i handboken När det inte blev som det var tänkt.
Sammanställning av årets avvikelser finns tillgänglig i
verksamhetssystemet. Omsorgscheferna ska använda detta i sin
uppföljning med personalen. Varje enhetschef ansvarar för återkoppling
till sin verksamhet. Omsorgscheferna ansvarar för att redovisning sker
till enhetscheferna på förvaltningsnivå, och att de får återkoppling på
sina egna enheters arbete med avvikelser.
En trend som kan urskiljas under 2014 är att de avvikelser som gäller
fall har ökat i alla boendeformer. Ökningen var oväntad med tanke på
det intensiva arbete som pågår för att förhindra fall genom Senior Alert.
En anledning till ökningen kan vara att arbetet med Senior Alert också
har ökat medvetenheten om vikten av att skriva avvikelser vid
inträffade fall. Den interna mätning som gjorts av arbetsterapeuter och
sjukgymnaster av antalet höftfrakturer som är kända i den kommunala
verksamheten visar på en minskning, men vi kan se att Växjö kommun i
sin helhet ligger högt när det gäller fallskador enligt Öppna Jämförelser
2014 (resultat från 2011-2013).
Enligt statistik från landstinget ligger Växjö kommun på en
mittenplacering bland länets kommuner när det gäller höft- och
lårbensfrakturer (146 under 2014). Enligt rapportering i
avvikelsesystemet orsakade 124 av totalt 3744 fall inläggning på
sjukhus. 25 ledde till hembesök av läkare, 35 till läkarbesök på
mottagning och 32 till telefonkontakt med läkare.
Eftersom vi i flera år har konstaterat att underrapporteringen är
omfattande när det gäller skador orsakade av fall redovisas inte antal
frakturer, sårskador mm som registrerats i avvikelsesystemet. Antalet
höftfrakturer som mätts i enkätundersökning på rehabenheten redovisas
i resultatdelen.
De läkemedel som tillhör grupperna som klassificerats som olämpliga
läkemedel för äldre leder till ökad risk för fall. Tidiga åtgärder t.ex. i
form av träning, utevistelse och gott näringsintag har en förebyggande
effekt. Det är således av stor vikt att fortsätta det pågående samarbete
mellan omsorgsförvaltningen, landstinget/Region Kronoberg,
pensionärsorganisationerna och övriga förvaltningar för att minska
antalet fallolyckor. Det är också viktigt att fortsätta det påbörjade
arbetet för att minska/förändra läkemedelsanvändandet bland de äldre.
11
Vi kan se en ökning av antalet avvikelser som gäller
läkemedelshantering. Det är svårt att bedöma vad som är orsaken till
detta. Analysen måste göras på varje enhet. De allvarligaste
avvikelserna som gäller insulin, blodförtunnande och behandling med
läkemedelsplåster ligger på samma nivå som förra året trots de insatser
som gjorts. På många enheter saknas en modell för systematiskt
patientsäkerhetsarbete med risk- och händelseanalys, åtgärd och
uppföljning. Det finns ett behov av kunskapspåfyllning inom området
hos alla yrkeskategorier. Brist på strategier och metoder för
kvalitetssäkring kan vara en orsak till ökningen. Enligt inrapporterade
läkemedelsavvikelser,totalt 2075 ledde 2 till hembesök av läkare, 5 till
mottagningsbesök och 35 till telefonkontakt med läkare. De vårdskador
som rapporterats är smärta 30, annan skada 19 och psykiskt lidande 19.
Antalet avvikelser som har skickats från landstinget till kommunen
gällande brister i samverkan har halverats, medan de avvikelser som har
skickats från kommun till landsting har ökat något jämfört med 2013.
Orsakerna till avvikelserna är brister i tillämpningen av gällande rutiner.
Registrerade vårdskador var psykiskt lidande (9), smärta (4), annat (11)
och ett trycksår grad 2. I 15 av avvikelserna har den rapporterande
registrerat att det fanns risk för felbehandling. Orsakerna till
minskningen av avvikelserna som skickades till kommunen har inte
analyserats.
Av de 46 avvikelser som gällde medicintekniska produkter har 6 enligt
rapporteringen orsakat vårdskador. Fem hade lett till smärta och en till
blåmärke/svullnad.
Det har under året inrapporterats 5 avvikelser som lett till allvarlig
skada, eller risk för allvarlig skada i samband med felaktigt användande
av personlyftar. En av avvikelserna skedde hos extern utförare. Dessa
utreds med ett undantag av Utredningsgruppen för Lex Sarah. En av
dessa händelser orsakade en höftfraktur och där saknades ordination
och instruktion av arbetsterapeuten som hade ordinerat lyftselen. Denna
händelse är under händelseanalys och kommer pga brister i
ordinationen/instruktionen att anmälas enligt Lex Maria under början av
2015. MAS har deltagit i ytterligare en av utredningarna.
Med anledning av de här avvikelserna kommer förvaltningen i
fortsättningen att erbjuda så kallad ”rehab basutbildning” för personalen
varje månad så att all personal som hanterar personlyftar ska ha
grundläggande kunskap om ett säkert användande av lyftutrustning. Det
har också gjorts ett förtydligande av vad som krävs av ordinatören.
12
När det gäller avvikelser som rör utebliven ordinerad
rehabiliteringsinsats rapporterades 46 stycken för hela året. Vid
mätningar tidigare år har det visat sig att det i genomsnitt inom
äldreomsorgen är så att ca 60 % av de ordinerade insatserna utförs och
signeras. Vi tror därför att underrapporteringen fortfarande är mycket
omfattande. Av avvikelserna anges följande vårdskador:
fördröjd rehabilitering 11, försämrad funktionsförmåga 6, smärta 4,
kontraktur 2 och psykiskt lidande 2. Det är av största vikt att
avvikelserapporteringen ökar inom området.
En ny mätning av utförandegraden ska genomföras under 2015.
De avvikelser som kategoriseras övrig hälso- och sjukvård var 221.
Vårdskadorna för denna kategori var:
Smärta 18, psykiskt lidande 14, annan kroppsskada 12, vårdrelaterad
infektion 2, trycksår grad ett 2 stycken, trycksår grad två 2 stycken och
undernäring 1. Vårdrelaterade infektioner som är kända av MAS är fler
än de 2 som har rapporterats in. Även trycksåren borde ha rapporterats
som avvikelser. En tänkbar orsak till den troliga underrapporteringen är
kunskapsbrist. Information ska under 2015 ges till verksamheterna om
skyldigheten att avvikelserapportera dessa händelser.
En spridning av den allvarliga formen av tarmbakterien clostridium
difficile typ 027 har skett på ett särskilt boende enligt SoL. Två
personer visade sig ha bakterien och det är troligt att en av dem har
smittats inom den kommunala vården. Båda patienterna har haft
långvariga diaréer och påverkat allmäntillstånd.
Antalet omsorgstagare som rapporterats ha insjuknat i vinterkräksjuka
under 2014 var 45 på 4 olika enheter, vilket är relativt få. 2013
insjuknade 197 omsorgstagare. Ingen avled till följd av insjuknade.
Ytterligare ett utbrott pågick vid årsskiftet, vilket inte är inräknat.
Vi tror att den förbättrade tillämpningen av basala vårdhygienrutiner,
nya rutiner för magsjuka och det låga antalet som insjuknat har ett
samband.
Klagomål och synpunkter
SOSFS 2011:9, 5 kap. 3 §, 7 kap 2 § p 6
Klagomål som kommer till Omsorgsnämndens kännedom via anmälan
till Inspektionen för vård och Omsorg - IVO eller som ett ärende från
Patientnämnden handläggs av MAS på likartat sätt som interna
avvikelser och synpunkter. Modellen som används för händelseanalyser
är hämtad från Socialstyrelsens, SKL:s m.fl. s handbok för
patientsäkerhetsarbete.
13
Sammanställning och analys
SOSFS 2011:9, 5 kap. 6 §, 7 kap.2 §
Synpunktshantering redovisas i delårs- och årsrapporter kopplat till
frågeställningar i bland annat förvaltningens verksamhetsplan samt
Ledningssystem för kvalitet i omsorgsnämndens verksamhet. Alla
enheter ska ha en god uppföljning av sin synpunktshantering. Statistik
ska redovisas och återkopplas av chefer till personalen i verksamheten i
samband med delårsrapport och årsrapport.
Under 2014 har 11 synpunkter gällande hälso- och sjukvård inkommit
till omsorgsförvaltningen totalt. 10 var negativa och en var ett
förbättringsförslag. Detta är en liten minskning jämfört med 2013.
Utöver de synpunkter som har inkommit direkt till förvaltningen har 6
ärenden gått via patientnämnden. De gällde brister i utredning av
försämrat hälsotillstånd, osäkra rutiner för utlämnade av journal,
information till närstående om försämring i hälsotillståndet samt
informationsöverföring till slutenvården. Detta är en ökning jämfört
med 2013 då 4 ärenden inkom.
Inspektionen för vård och omsorg - IVO har erbjudit
omsorgsförvaltningen att yttra sig i tre ärenden som anmälts till dem
som fel i vården. Ett av ärendena som kom från IVO inträffade redan
2011 (tidigare utrett som avvikelse och ärende från patientnämnden).
De övriga inträffade 2013 (anmäldes då enligt Lex Maria) och 2014.
Ärendet från 2014 gällde fördröjning av vård och brister i
informationsöverföring och har utretts och åtgärdats som avvikelse. Det
ärende som inträffade 2013 gällde fördröjd vård av patient med
diabetessjukdom och ledde till allvarlig vårdskada. Det ärendet visade
på oklarheter i tillämpningen av rutiner för samverkan vid egenvård.
Detta ärende ledde också till en granskning av IVO under 2014 av hur
omsorgsförvaltningen och medicinkliniken arbetar, var för sig och
tillsammans, med egenvård. Granskningen ledde till förtydligade
rutiner.
Antalet ärenden av denna typ var oförändrat sedan 2013.
14
Samverkan med patienter och närstående
SFS 2010:659 3 kap. 4 §
Patienter och närstående medverkar i dag i det systematiska
kvalitetsarbetet genom att inkomma med synpunkter till verksamheten.
De besvarar också frågor om hur de upplever kontakten med
sjuksköterska och läkare i förvaltningens brukarundersökning.
Resultat 2014
SFS 2010:659, 3 kap. 10 § p 3
Avvikelser
Avvikelserna rapporteras från perioden 2013-10-01 – 2014-09-30
Avvikelser som gäller fall
Mål 2014
1. Minska antalet fall
2. Minskning av antalet höftfrakturer med 5 % jämfört med 2013.
3. Minskning av antalet fall som lett till inläggning på sjukhus
jämfört med 2013
Strategi
Arbetet med fallprevention fortsätter enligt handlingsplan som upprättas
av förvaltningens fallpreventionsgrupp.
Resultat
1. Antalet inrapporterade falltillbud var 3737, vilket var en ökning
sedan 2013 då antalet var 3577. Vi kan alltså se ett
förhållandevis högt antal rapporterade fall. Fallen sker ganska
jämt fördelade över dygnet. Det vanligaste är att man faller i
sovrummet eller i badrummet, och det är ovanligt med fall
utomhus även om det förekommer (108 fall). Fallen är fördelade
över boendeformerna enligt följande; Ordinärt boende (1758),
särskilt boende äldreomsorg (1518), bostad med särskild service
(283), korttidsboende SoL (117) och korttidsvistelse LSS (5).
15
De 5 vanligaste faktorerna som sätts i samband med fallen är;
Riskbeteende/bristande insikt (899), Oro (448), Svårt att hantera
hjälpmedel (356), Förvirring (319) och Yrsel (280). Orsakerna varierar
mellan de olika boendeformerna. I ordinärt boende är det också oftast
svårare att veta vad ett fall berodde på då man sällan ser när det sker.
Totalt har 1125 skador rapporters i samband med fall, inga dödsfall.
Eftersom antalet höftfrakturer som rapporterats in i avvikelsesystemet
inte överensstämmer med det antal som mätning av rehab gör så finns
det en risk att även övrig skadestatistik är ofullständig. Trolig orsak till
detta är att allvarligare skador oftast inte är diagnostiserade när
avvikelsen registreras.
2. Antalet inrapporterade höftfrakturer enligt enkäter från
sjukgymnaster och arbetsterapeuter i Växjö kommun minskade
från 89 stycken till 67 stycken. Detta innebär en minskning med
25 %. Målet i patientsäkerhetsplanen var att minska antalet
höftfrakturer med 5 %.
I genomsnitt blir detta en minskning med 1,8 frakturer i månaden.
De flesta som ådrog sig höftfraktur var kvinnor, bodde i ordinärt boende
(53) och hade en medelålder på 82,5 år.
De flesta fallen som ledde till höftfraktur skedde dagtid och i det egna
boendet (61 %). Endast 16 % skedde utomhus. Siffrorna är något osäkra
beroende på manuell inrapportering.
Vid 528 av de inrapporterade fallen i avvikelsesystemet bars
höftskyddsbyxor, vilket får förmodas ha en skyddande effekt. Det var
fler som använde höftskyddsbyxa 2014 än 2013.
3. Enligt rapportering i avvikelsesystemet orsakade 124 av fallen
inläggning på sjukhus. 25 ledde till hembesök av läkare, 35 till
läkarbesök på mottagning och 32 till telefonkontakt med läkare.
2013 var antalet fall som ledde till inläggning 128.
Under våren 2013 införde Rehabenheten en ny rutin för det
fallpreventiva arbetet. Denna innebär att de personer som kontaktar
Rehabenheten för första gången får svara på två frågor. ”Har du fallit?”
och ”Är du rädd för att falla?”. Svarar man ja på någon av dessa frågor,
erbjuds man ett hembesök av sjukgymnast och arbetsterapeut där
fallförebyggande åtgärder diskuteras. En utvärdering av rutinen pågår.
Ett annat gott exempel på fallförebyggande arbete är
samverkansprojektet ”Håll dig på benen” som startade 2011 och har
16
fortsatt även 2013 och 2014. Kommunen, landstinget och
pensionärsorganisationerna har i projektet gemensamt genomfört
seminarier med tema för att förebygga fallskador. För att sprida
kunskap om fallprevention till kommuninvånarna krävs samverkan
mellan kommunen och Region Kronoberg. En del av de personerna som
inte har haft någon kontakt med omsorgsförvaltningens personal före
höftfrakturen kan nås genom den uppsökande verksamhet som finns i
Växjö kommun. Förhoppningsvis fortsätter samverkansprojektet ”Håll
dig på benen” i någon form även under nästa år.
För att sprida kunskap om fallprevention och fallpreventivt arbete
deltog sjukgymnast vid kommunens informationsträffar för personer
över 75 år. Vid dessa träffar bjöds personer över 75 år in till en samlad
information om vilken hjälp kommunen kan erbjuda. Sjukgymnaster
vid detta möte informerade om vad man själv kan göra för att undvika
fall, samt vart man kan vända sig för att få hjälp.
Samma information har även presenterats av sjukgymnast eller
sjuksköterska på 8 av kommunens träffpunkter, dit äldre personer från
ordinärt boende kommer för social samvaro varje vecka. Syftet med
detta var att även nå de personer som inte tidigare haft kontakt med
Växjö kommun.
Användningen av utprovade hjälpmedel har, enligt enkätsvaren, även
ökat detta år, vilket var ett mål med de fallförebyggande åtgärderna.
Under perioden 1 oktober 2012-30 september 2013 använde 43 % av
personerna i enkäterna sitt hjälpmedel. Detta kan jämföras med 26 %
under perioden 1oktober 2012-30 september 2013. Problemet är att en
del uppenbarligen faller trots att de använder sitt utprovade
gånghjälpmedel. Vi måste därför fundera vidare på hur man på ett bättre
sätt kan prova ut och träna in gånghjälpmedel.
Avvikelser som gäller läkemedel
Mål 2014
1. Minskning av antalet avvikelser som gäller insulin,
blodförtunnande och behandling med läkemedelsplåster
2. Alla enheter ska ha säkra rutiner för informationsöverföring
mellan sjuksköterska och baspersonal.
Strategi
En analys av de tre typerna av avvikelser som grupp måste göras och
handlingsplan upprättas. Om enskilda enheter har hög förekomst ska
även lokala handlingsplaner upprättas på de enheterna.
Information till all personal om vikten av att ha säkra rutiner för
informationsöverföring mellan sjuksköterska och baspersonal.
17
Resultat
1. 111 av avvikelserna gällde läkemedelsbehandling med plåster.
38 av avvikelserna gällde insulinbehandling. Fem gällde
blodförtunnande behandling i injektionsform. Någon minskning
har inte skett de här typerna av läkemedelsavvikelser. Den enhet
som låg högst föregående år har dock fått ner sina siffror till en
mer genomsnittlig nivå.
2. Det finns gällande rutiner för informationsöverföring mellan
sjuksköterska och baspersonal, men de är inte kända av all
personal och tillämpas inte på alla enheter.
Antalet registrerade avvikelser som rörde läkemedel var 2075 vilket var
en ökning med 24 % sedan 2013 (1676). Avvikelserna var fördelade på
boendeformerna enligt följande; ordinärt boende (901), särskilt boende
(1518), bostad med särskild service (283), korttidsboende SoL (117),
korttidsvistelse LSS (5). Antalet personer som får hjälp med
läkemedelshantering är något fler (809) inom ordinärt boende än inom
särskilt boende (786).
De 5 vanligaste händelserna är; utebliven dos (1227), fel tid för
överlämnande (109), fel i iordningställande (140), avvikelser narkotika
35 och förväxling av patient (16)
De 5 vanligaste angivna orsakerna var; glömska (519), annat (340),
bristande rutiner (188), stress (157) och missförstånd 138
Medicintekniska produkter - MTP
Totalt registrerades 46 avvikelser under perioden. En avvikelse ledde
till rapport till Läkemedelsverket. Den gällde en felleverans av
packning till syrgastub som orsakade läckage. Händelsen ledde inte
vårdskada. De skador som registrerats var: smärta (5), blåmärke/
svullnad (1).
Stick- och skärskador
Åtta rapporter om att personal har stuckit sig har inkommit. 2013 var
antalet skador 17. Nya arbetsmiljöregler gör att flertalet kanyler nu är
stickskyddade och vi tror att detta är den största orsaken till att antalet
skador har minskat.
Rehabilitering
Totalt har 44 avvikelser rapporterats inom området. Eftersom
upprepade mätningar har visat på stora brister i utförandet av insatser
ordinerade av sjukgymnast så är det högst troligt att det föreligger en
stor underrapportering. Därför görs ingen analys av denna statistik.
De skador som rapporterats var fördröjd rehabilitering (11), försämrad
18
funktionsförmåga (6), smärta (4), kontraktur (2) och psykiskt lidande
(2). Bristerna i avvikelserapporteringen har vid ett flertal tillfällen
påtalats av MAS för ansvariga chefer, ingen förändring har trots detta
skett sedan föregående år.
Övrig hälso- och sjukvård
De avvikelser som kategoriseras övrig hälso- och sjukvård var 221. De
fem vanligaste avvikelserna inom kategorin var brister i dokumentation
(40), brister i utförande av insats (35), brister i informationsöverföring
(21), brister i omvårdnad (10), patientinformation felaktig (7).
Tre av avvikelserna ledde till inläggning på sjukhus, 9 till kontakt med
läkare och 16 till extra tillsyn/övervakning.
Avvikelser som inkommit till förvaltningen från annan
vårdgivare/annan part
37 avvikelser har inkommit, vilket är en minskning sedan 2013 med 62
%. Merparten har kommit från landstinget Kronoberg.
De 5 vanligaste händelserna var; brister i vårdplanering (18), annat (18),
vårdplan i LINK bristande (11), brister i förhållningssätt(10),
patientinformation till landstinget saknas eller är bristande (6). En av
avvikelserna har lett till extra tillsyn/övervakning. Två ledde till
psykiskt lidande och en till smärta. I övrigt finns inga allvarliga åtgärder
eller skador registrerade. Det finns en känd stor underrapportering när
det gäller brister i informationsöverföring/överrapportering från
kommunen när en patient åker in till sjukhuset.
Avvikelser som skickats från förvaltningen till annan
vårdgivare/part
Totalt skickades 126 avvikelser. Merparten skickades till landstinget
Kronoberg. 2013 var antalet 118. De 5 vanligaste händelserna var;
Bristande informationsöverföring utanför LINK (26), annat (22),
läkemedelshantering (18), medicinsk slutanteckning ej signerad (18),
brister i informationsöverföring i LINK (18). Det finns en stor känd
underrapportering av brister i läkemedelshanteringen och uteblivna eller
försenade medicinska slutanteckningar från landstingets slutenvård vid
utskrivning.
Lex Maria
Tre avvikelser har lett till anmälan enligt lex Maria under året.
Den ena händelsen gällde att en person begick självmord. Det är då
obligatoriskt att göra en anmälan om patienten ar haft insatser från
hälso- och sjukvården den senaste månaden. Bedömningen var att det
inte var brister i den kommunala vården som hade orsakat självmordet.
19
Den andra händelsen gällde att en patient fick för hög dos av
blodförtunnande läkemedel under 7 dagar. Den händelsen gick också
vidare till landstinget därför att det fanns brister i
informationsöverföringen vid utskrivningen av patienten och därför att
förifyllda sprutor skickades med som innehöll den felaktiga dosen. I
kommunen var det brister i tillämpningen av läkemedelsrutiner som var
orsaken. Sjuksköterskorna som gav fel dos läste inte ordinationen i
ordinationshandlingen innan de gav patienten injektionerna. Ingen
vårdskada uppstod.
Den tredje händelsen gällde en patient i verksamhet som drivs av extern
utförare. Patienten skulle ha sin injektion av preventivmedel var tredje
månad och tre injektioner gavs inte av sjuksköterskan som var ny på
enheten och som inte förde in uppgiften i sin planeringskalender från
början. Det fanns allvarliga brister i rutinerna för planering av insatser
på enheten som kunde lett till skada för fler patienter. Hälso- och
sjukvårdsorganisationen i sin helhet var också mycket sårbar och
åtgärder har nu vidtagits för att förhindra upprepning.
Kvalitetsregister
Preventivt arbetssätt
Senior Alert
Mål 2014
1. 90 % av de som bor i särskilda boenden och korttidsboenden för
äldre, oavsett driftsform ska ha fått en riskbedömning, en
planerad åtgärd och uppföljning registrerad i Senior Alert.
Resultat:
97 % av omsorgstagarna i särskilt boende enligt SoL och
korttidsboenden var registrerade i Senior Alert. Målet är alltså uppfyllt.
I särskilt boende enligt SoL och korttidsboenden hade 1295
riskbedömningar gjorts. 1072 av de bedömningarna visade på risk.
Riskbedömningarna resulterade i 1246 åtgärder. 1128 uppföljningar av
åtgärderna var gjorda
2. Alla hemvårdsenheter ska ha påbörjat registrering i Senior alert
och de som har bedömts ha en risk inom något område ska
också ha en planerad åtgärd.
Resultat:
Ungefär hälften av hemvårdenheterna arbetade aktivt med Senior Alert.
20
Några hade påbörjat registreringar men var inte igång ordentligt. 4
enheter hade inte använt kvalitetsregistret. 316 riskbedömningar var
gjorda. Av dem hade 201 lett till minst en åtgärd (63 %). Av de som
hade fått minst en åtgärd hade 260 också fått uppföljning.
3. De som registreras i registret ska också få en bedömning av sin
munhälsa utförd enligt bedömningsinstrumentet för munhälsa ROAG.
Resultat:
1633 registreringar var utförda med ROAG enligt statistik från Sveriges
kommuner och landsting - SKL. Detta innebär att målet har uppnåtts.
Landstingets tandhygienister har genomfört munhälsoutbildningar vid
23 tillfällen under 2014. De som fått utbildning är baspersonal och
sjuksköterskor.
Trycksår
Mål 2014
Minskning av antalet trycksår i grad 2-4 som har uppstått i vår egen
verksamhet.
Strategi
Fortsatt arbete med införande och utveckling av arbetssätt enligt Senior
Alert.
Fortsatt utbyte av grundmadrasser.
Uppföljning av tillämpningen av riktlinjer för teamträffar.
Resultat
Målet är uppnått i alla boendeformer, men minskningen är störst i
ordinärt boende. Tabellerna nedan visar statistik från de enheter som
drivs av kommunen.
Trycksår i grad 2-4 som uppstått i nuvarande boendeform
Särskilt boende enligt SoL
År
2012
2013
2014
Antal
10
20
17
Andel %
1,7
3,6
2,9
Ordinärt boende
År
Antal
Andel %
2012
9
0,7
2013
9
0,8
21
2014
5
0,4
Trycksår i grad 2-4
totalt
Särskilt boende enligt SoL
År
2012
Antal
20
Andel %
3,5
2013
24
4,9
2014
22
3,7
Ordinärt boende
År
Antal
Andel %
2013
17
1,6
2014
10
0,8
2012
20
1,6
I de särskilda boenden enligt SoL som drivs av externa utförare låg
andelen trycksår i genomsnitt på samma nivå som i de kommunala. I
externt utförd hemsjukvård fanns inga trycksår. I bostäder enligt LSS
oavsett extern eller kommunal drift förekom endast enstaka trycksår.
Grundmadrasserna är nu utbytta till närmare 100 %. De nya
grundmadrasserna har en trycksårsförebyggande effekt.
Den verksamhetsutvecklare som ger stöd till enheterna i Senior Alert
arbetar också med att hjälpa dem att hitta en god tillämpning av
riktlinjerna för teamträffar.
Nutrition
Mål 2014
1. Mat och näring erbjuds med god fördelning över dygnet.
Nattfastan i särskilda boenden för äldre ska vara högst 11
timmar.
2. Alla patienter/omsorgstagare som har ätsvårigheter får sin
sväljförmåga bedömd av sjuksköterska och rätt konsistens på
mat och dryck ordinerad.
Strategi
Utvecklingsarbete med fokus på dygnsportion d.v.s. näringsintaget över
hela dygnet. Ytterligare satsningar på stöd för att få alla enheter att
uppnå målet inom nattfastan.
Evidensbaserade riktlinjer för sväljscreening finns framtagna. I
samarbete med vår logopedresurs i Landstinget Kronoberg och i
kommunikation med nutritionssköterska och dietist i en kommun som
nu använder sig av screeningen ska den anpassas till vår verksamhet
och implementeras hos i första hand sjuksköterskorna.
22
Resultat
1. Projektet ”Heldygnsportion”, vilket syftar till att säkerställa god
fördelning av mat och näring över dygnet, har startats upp och är
pågående på Evelid (korttidsboende).
2. Vid den senaste mätningen av nattfasta på särskilt boende med
offentliga utförare hade 74 % en nattfasta om max 11 timmar.
Ytterligare 11 % av omsorgstagarna hade blivit erbjudna mat som
skulle ha brutit gränsen om 11 timmar. Av omsorgstagarna på
särskilt boende med privata utförare hade 80 % en nattfasta om max
11 timmar. Ytterligare 6 % av omsorgstagarna hade blivit erbjudna
mat som skulle ha brutit gränsen om 11 timmar. I jämförelse med
föregående år var båda resultaten förbättrade. Trots detta ligger det
samlade resultatet på 76 % det vill säga strax under målnivån. Det
återstår nu en handfull enheter som har ett stort behov av förbättring
av sitt arbete för att minska nattfastan.
3. Projektet ”Dysfagiscreening” har startats upp och är pågående på
Evelid (korttidsboende) och Kinnevaldsgården. Där utför
sjuksköterska sväljscreening enligt en framtagen rutin.
God vård vid demenssjukdom
Svenskt register för Beteendemässiga och psykiska symptom vid
demens BPSD
Demenssjukdom var en av de vanligaste diagnoserna bland de patienter
som har kommunal hemsjukvård. Antalet patienter i särskilt boende
enligt SoL och korttidsboende som enligt sjuksköterskas bedömning
hade ett dement beteende var 359 av 587 det vill säga 61 %. Andelen
var något högre än 2013 då den var 56 %.
40 % hade fått en diagnos av läkare och den andelen var i det närmaste
oförändrad sedan 2013.
I ordinärt boende hade 218 av 1283 hemsjukvårdspatienter ett dement
beteende och 126 av dem hade fått en diagnos.
Mål 2014
Svenskt register för Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid
Demens – BPSD: registret ska användas som stöd vid BPSD i tre av
verksamheterna.
Strategi
23
Ytterligare två enheter ska få information och utbildning och införa
registret under 2014.
Resultat
Hagalund, Solgården och Östregården har gjort 72 registreringar.
Demenssjuksköterskan är sedan november certifierad utbildare i
användande av BPSD-registret.
God vård i livets slutskede
Svenska palliativregistret
Mål
1. Sammantaget ska landstinget och länets kommuner registrera 70
% eller fler av dödsfallen i Svenska Palliativregistret.
Resultat:
75,5 % av alla dödsfall registrerades under året. Målet har
uppnåtts.
2. Vården ska ha förbättrats med i genomsnitt 10 % för de fyra
indikatorerna brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och
ordination av injektionsmedel mot ångest.
Resultat:
Förbättringen var i genomsnitt 7,9 %. Målet har inte uppnåtts,
men resultatet är ändå positivt.
Förändringen från föregående år inom respektive område var:
 Ordination av injektionsbehandling mot ångest var 2013
80,6 % och 2014 88,2 %, vilket innebär en förbättring
med 9 %.
 Bedömning av smärta med validerat instrument var 2013
15,9 % och 2014 34,8 % vilket innebär en förbättring
med 118 %.
 Brytpunktssamtal genomfördes och journalfördes 2013
för 45,3 % av patienterna och 2014 för 45,9 % vilket
innebär en förbättring med 0,6 %.
 Munhälsobedömning utfördes 2013 på 31,3 % av
patienterna och 2014 på 38,5 %, vilket innebär en
förbättring med 7,2 %.
3. Den genomsnittlig måluppfyllelse av de fyra indikatorerna ska
vara lägst 60 %.
Resultat:
24
Måluppfyllelsen för de fyra indikatorerna var i genomsnitt 51,8
%. Målet hade inte uppnåtts.
Handlingsplan för bättre liv för sjuka äldre för
Kronobergs län 2014
God läkemedelsbehandling för äldre
Olämpliga läkemedel
Långtidsverkande bensodiazepiner, läkemedel med betydande
antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin ska endast användas
om det finns välgrundad och aktuell indikation och läkaren har bedömt
att den förväntade nyttan står i rimlig proportion till riskerna.
Behandlingen ska följas upp och omprövas med täta intervall.
Läkemedel mot psykos
Preparaten är starkt förknippade med biverkningar av olika slag t.ex.
passivitet och kognitiva störningar. De har också negativa effekter på
känslolivet och sociala funktioner samt ger en ökad risk för stroke och
förtida död hos äldre med demenssjukdom. De ska med kunskap om
detta bara användas vid psykossjukdom, annan sjukdom med
psykotiska symptom och vissa allvarliga beteendesymptom vid demens
t.ex. aggressivitet.
Användning av antiinflammatoriska läkemedel
Dessa läkemedel (Cox-hämmare, NSAID) medför vid behandling av
äldre en ökad risk för sår och blödningar i magtarmkanalen,
vätskeretention, hjärtinkompensation samt nedsatt njurfunktion. De kan
också minska effekten av många andra mediciner som är vanliga hos äldre.
Vissa av preparaten kan också öka risken för hjärtinfarkt och stroke.
Mål 2014
Att under 2014 minska användandet av ovanstående
läkemedelsgrupper.
Strategi
Öka antalet läkemedelsgenomgångar och ”kick offer”4 jämfört med
2013.
Medverka till att tillsammans med landstinget hitta en strategi för att
öka antalet läkemedelsgenomgångar i ordinärt boende.
4
Utbildning inom området läkemedel och äldre som leds av farmaceut och riktar sig till
personal på enheten
25
Resultat
Målet att minska användandet av olämpliga läkemedel är uppnått inom
samtliga läkemedelsgrupper.
2013 gjordes 492 läkemedelsgenomgångar enligt teammodell och 2014
gjordes 386. Antalet inledande utbildningar så kallade ”kick offer” för
personalen hade minskat från 9 under 2013 till 6 under 2014.
Vikten av att göra fler läkemedelsgenomgångar i ordinärt boende har
diskuterats men en gemensam strategi har ännu inte upprättats.
Sammanhållen vård och omsorg
Den dagliga vården och omsorgen om äldre ska säkerställa och
förebygga att den enskilde inte drabbas av sjukdomstillstånd som leder
till inläggning i slutenvården som hade kunnat undvikas, så kallad
”undvikbar slutenvård”. För den enskilde äldre kan en resa till
akutsjukvården innebära onödig och farlig exponering för infektioner,
långa väntetider och förvirringstillstånd. När patienten ändå blir inlagd
är det också viktigt att vården inte avslutas och patienten blir utskriven
innan hen är redo för det.
Mål 2014
Att minska undvikbar slutenvård och återinläggningar inom 30 dagar
efter utskrivning.
Strategi
En mobil läkare anställs av landstinget med uppdrag att bl.a. kunna göra
akuta bedömningar i ordinärt boende.
Kompetensutveckling till sjuksköterskorna i kliniska bedömningar.
Analysgrupp med deltagare från kommun och landsting analyserar
statistik som rör faktorer som kan påverka den sammanhållna vården
och omsorgen.
Resultat
Målet är delvis uppnått. Den undvikbara slutenvården minskade under 3
av 6 månader i mätperioden och det målet uppnåddes inte.
Återinläggningarna minskade i 5 av 6 månader, därmed uppnåddes det
målet.
26
Övriga fokusområden inom patientsäkerhetsarbetet
Rehabilitering
Mål 2014
Projektet för ökad utförandegrad fortsätter med samma mål på 85 %
utförandegrad vid två tillfällen.
Projektet vardagsrehab fortsätter och utökas något.
En utökad och vidgad samverkan mellan förvaltningens rehabenhet och
verksamheterna inom Omsorg funktionsnedsättning.
Strategi
Fortsatt arbete enligt projektplaner.
Upprättande av handlingsplan för en vidgad samverkan mellan
förvaltningens rehabenhet och verksamheterna inom Omsorg
funktionsnedsättning i syfte att främja ett rehabiliterande arbetssätt.
Tillämpning och uppföljning av handlingsplanen.
Resultat
Under året har arbetet med att öka utförandegraden av insatser
ordinerade av sjukgymnast till baspersonal fortsatt i fem enheter.
Mätningar och dialogmöten har genomförts vid tre tillfällen. Som
underlag har signeringslistorna samlats in och utförandegraden
beräknats genom summering av genomförd åtgärd samt erbjuden åtgärd
Målet var att nå en utförandgrad på 85 procent och vid mätningen i
november var resultatet 84 procent (snittvärde) jämfört med 83 procent
i början av året. Två av enheterna nådde målet med 85 procent, eller
högre, utförandegrad.
Enheternas resultat har varierat under året men jämfört med tidigare år
så syns en klar förbättring i att använda signeringslistorna. Två av
enheterna har nu utgått ur projektet pga. stadigvarande goda resultat.
Samtliga enheter har tagit fram en handlingsplan för hur de ska nå
uppsatta mål och planerna har redovisats för MAS och Rehabchef vid
de regelbundna möten som genomförts under året.
27
Medelvärde för utförandegrad på enheterna i projektet 2013-2014
Rehabilitering och habilitering inom området Omsorg
Funktionshinder
Målet för 2014 har varit att nå en utökad och vidgad samverkan mellan
Rehabenheten och verksamheterna inom Omsorg funktionsnedsättning.
Samtliga enhetschefer inom området utvecklingsstörning har kontaktats
med en förfrågan om att genomföra teamkonferenser. De enhetschefer
som svarade har erbjudits teamkonferenser med arbetsterapeuter och
sjukgymnaster på enheten. I dagsläget är det ett begränsat antal enheter
som har regelbundna teamkonferenser där arbetsterapeut och
sjukgymnast deltar. Under året har de arbeststerapeuter och
sjukgymnaster som arbetar i Rehabenhetens kommunhabteam fått
ändrade förutsättningar för att kunna arbeta mer inom området
utvecklingsstörning och med de enheter som har ansvar för denna
målgrupp. I slutet av året genomfördes ett dialogmöte med
omsorgschefen inom omsorg funktionshinder där det beslutades att
samtliga enheter inom utvecklingsstörning och funktionshinder erbjuds
teamkonferens med arbetsterapeut och sjukgymnast under 2015.
Vardagsrehab
Under 2014 har Vardagsrehab utökats geografiskt och omfattar nu tre
hemvårdsområden. Det ursprungliga området Söders hemvård har
utökats med Öjaby/Gemla hemvård i april och med Hovslunds hemvård
i juni. Projektet ökar möjligheterna för arbetsterapeut och sjukgymnast
att vara delaktiga i teamarbetet. Det leder i sin tur till att personalens
kunskap och engagemang ökar och att patienterna i högre grad får den
rehabilitering som de behöver.
28
Dokumentation
Mål 2014
En säker journalföring
Förbättra baspersonalens kunskaper i dokumentation inom hälso- och
sjukvården och att införande av säkra rutiner för informationsöverföring
på alla enheter.
Strategi
Fortsatta journalgranskningar av hälso- och sjukvårdsjournalen.
Fortsatt utveckling av strukturen i journalsystemet för en förbättrad
överskådlighet.
Kompetensutveckling för baspersonalen i hälso- och
sjukvårdsdokumentation. Upprättande och implementering av tydliga
rutiner för informationsöverföring.
Resultat
Säkerheten i journalföringen har ökat under året. Den journalgranskning
som är gjord av strategiska delar av journalen visar dock fortfarande på
att tillämpningen av dokumentationsrutiner och användandet av
dokumentationstöd varierar mycket.
Strukturen på journalen har förbättrats genom utarbetade mallar och
rutiner för dokumentation samt checklistor inom olika områden vilket
har lett till ökande överskådlighet i journalerna. Åtgärderna har också
minskat risken för dubbeldokumentation. Utbildning i de olika
dokumentationsstöden har erbjudits alla sjuksköterskor, arbetsterapeuter
och sjukgymnaster.
Det finns brister i baspersonalens dokumentation i hälso- och
sjukvårdsjournalen på många enheter. Kvalitén på dokumentationen är
varierande. Det gäller även den dokumentation som den legitimerade
personalen skriver i den del av journalen som är tillgänglig för
baspersonalen. Det finns på många enheter även brister i baspersonalens
fullgörande av skyldigheten att läsa vad som står i journalen före
påbörjat arbetspass. Ett arbete enligt LEAN:modellen har utförts inom
området med goda resultat.
Nationell patientöversikt - NPÖ
Från januari 2014 så kan behörig vårdpersonal, med behörighet till
Landstingets journalsystem Cosmic ta del av journalinformation som
registrerats hos andra landsting, kommuner eller privata vårdgivare.
som öppnat sina journaler för nationell patientöversikt - NPÖ.
Möjligheten används dock i mycket liten omfattning då den
29
legitimerade personalen har tillgång till landstinget Kronobergs
journaler via sammanhållen journal sedan tidigare.
Vårdhygien
Mål 2014
1. Samtlig personal ska använda handsprit före och efter
patientnära arbete enligt vårdhygieniska riktlinjer och ingen ska
använda smycken på händer och armar.
2. Samtliga enheter ska genomföra egenkontroll
3. All legitimerad personal ska genomföra självskattning två
gånger per år
Strategi
Mätning PPM vårdhygien genomförs under våren. Egenkontroller
genomförs på samtliga enheter under hösten. Självskattningsdokument
tas fram och används vår och höst av legitimerad personal. Resultatet
sammanställs och följs upp i personalgrupperna.
Resultat
Under vårens punktprevalensmätning observerades totalt 557 av
vårdpersonalen av en kollega under vårdtagarnära arbete. Mätningen
visade att 77 % använde handdesinfektion före arbete, 97 % efter
arbetet och att 95 % inte hade ringar, armband eller klocka på sig under
arbetet. I mätningen ingick även några av de verksamheter som drivs av
extern utförare.
Samtliga resultat var en förbättring sedan föregående år och
förvaltningen ligger över riksgenomsnittet i mätningen.
Diagrammet nedan visar det totala resultaten inom tre av mätområdena från
PPM som gjordes under våren 2014 på 35 kommunala enheter och 5 enheter
som drivs av externa utförare.
30
600
500
400
300
Nej
200
Ja
100
0
Desinfektion före
Desinfektion efter
Fri från ringar,
armband och klockor
Egenkontroller har genomförts av totalt 25 enheter, 12 bostäder med
särskild service enligt LSS, 6 särskilda boenden enligt SoL, 6
hemvårdsenheter och ett korttidsboende. Egenkontrollerna visade bland
annat på att det på många enheter saknas möjligheter för personalen att
tvätta sina arbetskläder på arbetsplatsen. Återkoppling har lämnats på
egenkontrollerna.
Den legitimerade personalen har gjort 1-2 självskattningar per person
av hur de själva tillämpar basala hygienrutiner vid vårdtagarnära arbete.
Psykisk ohälsa hos äldre
Mål 2014
Öka personalens kunskap om psykisk ohälsa hos äldre
Resultat:
10 personal har gått utbildning i första hjälpen i psykisk ohälsa hos
äldre.
31
Patientsäkerhetsplan 2015
Övergripande mål och strategier för kommande år
Kvalitetsarbete
Mål
Vårdskadorna till följd av avvikelser inom hälso- och sjukvården ska
minska.
Strategi
Utveckling av användarvänligheten i avvikelsesystemet.
Vi själva ska göra de förbättringar vi kan av innehållet/strukturen i
systemet och önskemål om förbättringar ska lämnas till leverantören.
Information till alla chefer om systematiskt patientsäkerhetsarbete
enligt socialstyrelsens rekommenderade modell, och användande av
verksamhetssystemets avvikelsedel ska genomföras under 2015.
Särskilt fokus måste ligga på att öka avvikelserapporteringen inom
området rehabiliteringsinsatser, trycksår och vårdrelaterade infektioner.
Även vikten av att rapportera andra vårdskador fr.a. i samband med fall
måste bli bättre.
Utbildning till cheferna inom resursenheten i risk- och händelseanalys
ska genomföras.
Patienternas delaktighet i vården ska prioriteras i allt utvecklingsarbete.
Om det saknas informationsmaterial inom några områden där det
behövs för att förbättra patientsäkerheten ska det tas fram och befintligt
material ska vid behov förbättras.
Preventivt arbetssätt
Mål
1. Antalet trycksår i grad 2-4 som uppstått i nuvarande
boendeform ska minska.
2. Antalet fall och vårdskador till följd av fall ska minska
32
Strategi
Personer 75 år och äldre i särskilt boende eller ordinärt boende med
kommunal hälso- och sjukvårdsinsats av sjuksköterska ska erbjudas en
riskbedömning, en planerad åtgärd och uppföljning med stöd av Senior
Alert. Fortsatt stöd ska ges till de enheter i särskilt boende som ännu
inte tillämpar arbetssättet med Senior Alert fullt ut.
Prioritering ska göras av stöd till de enheter i ordinärt boende som ännu
inte har påbörjat registrering.
Fortsatta utbildningar i ROAG på de enheter som behöver det.
Införa delen i Senior Alert som stödjer kvalitetsarbetet för personer med
blåsdysfunktion/inkontinens på minst två enheter.
Projektet ”Dysfagiscreening” kommer att utvärderas i början av 2015
och därefter implementeras på flera enheter.
Fortsatt satsning på att alla omsorgstagare ska erbjudas rätt
näringsmängd väl fördelat över dygnet och att därmed minska
nattfastan. Projektet ”heldygnsportion” kommer att utvärderas i början
av 2015 och därefter görs ställningstagande till fortsättning.
Utbildning till de enheter som ännu inte använder BPSD:registret ska
genomföras under 2015.
Strategi för ökning av läkemedelsgenomgångarna enligt teammodell
med särskild prioritering av ökning i ordinärt boende utarbetas i
samverkan med Region Kronoberg.
Sjuksköterskechefer och MAS ska genom uppföljning av avtal om
läkarmedverkan arbeta för att alla patienter med hemsjukvård ska
erbjudas att träffa läkare minst en gång per år, och att även alla de som
är berättigade till enkel läkemedelsgenomgång får en sådan.(om de inte
får genomgång enligt teammodellen)
Fortsatt arbete i fallpreventionsgruppen vars arbete till viss del ska ske i
samverkan med övriga aktörer som kan påverka antalet fallolyckor.
33
Dokumentation och informationsöverföring
Mål
1. En stor tydlighet i den muntliga och skriftliga
informationsöverföringen mellan baspersonal och legitimerad
personal.
2. En bättre tydlighet och överskådlighet i hälso- och
sjukvårdsjournalen.
Strategi
Fortsatt arbete för att öka kunskapen om och tillämpningen av rutinen
för baspersonalens dokumentation i hälso- och sjukvårdsjournalen samt
den legitimerades dokumentation i den del som är tillgänglig för
baspersonalen. Detta arbete omfattar även att krav måste ställas på”
inläsning” av baspersonalen före påbörjat arbetspass.
Införandet av ISBAR, som är ett verktyg för att säkerställa
informationsöverföringen fortsätter och ska omfatta både legitimerad
personal och baspersonal.
Journalgranskning ska genomföras för att följa utvecklingen av
överskådligheten och tydligheten i journalerna. Delar av
journalgranskningen ska genomföras som självkontroll av den
legitimerade personalen enligt journalgranskningsmall.
Vårdhygien
Mål
Vårdrelaterade infektioner ska minska
Strategi
Samtlig personal ska använda handsprit före och efter patientnära arbete enligt
vårdhygieniska riktlinjer och ingen ska använda smycken på händer och
armar. Mätning PPM vårdhygien genomförs under våren
Samtliga enheter ska genomföra egenkontroll under hösten.
All legitimerad personal ska genomföra självskattning två gånger per år,
vår och höst. Enhetscheferna redovisar och följer upp resultat.
Information om vad vårdrelaterade infektioner är och skyldigheten att
avvikelserapportera dessa ska ges till all personal.
34
God vård i livets slutskede
Mål
1. Vården ska enligt registrering i Svenska palliativregistret ha
förbättrats med i genomsnitt 10 % för de fyra indikatorerna
brytpunktssamtal, smärtskattning, munhälsa och ordination av
injektionsmedel mot ångest.
2. Den genomsnittlig måluppfyllelse av de fyra indikatorerna ska
vara lägst 60 %.
Strategi
Sammantaget ska landstinget och länets kommuner registrera 70 % eller
fler av dödsfallen i Svenska Palliativregistret.
Utvecklingsarbete ska ske enligt strategi som utarbetas av den så
kallade palliativa gruppen. Strategin ska grundas på 2014 års resultat i
palliativregistret.
De lokala resultaten från palliativregistret ska gås igenom av
sjuksköterskor, enhetschef och läkare på alla enheter varje vår och höst.
35