Diabetes

Diabetes
“Historiskt perspektiv”
Behandling (insulin)
Sår
Alingsås Kommun
2015-04-22
2015-04-29
peter.fors@vgregion.se
www.diabeteshandboken.se
Egypten 1552 f kr
Indien
600-talet f kr
•  Prameha (Pra = överskott, Meha =
vatten)
•  Ikshumeha (ej honung)
•  Madhumeha (med honung)
•  Symtom: Törst, honungssmakande urin,
trötthet
•  Krisha (smal) typ 1
•  Sthula (tjock) typ 2
Behandling
•  Krisha (typ 1): Energirik mat.
Ayrvedisk medicin. Dålig
prognos
•  Sthula (typ 2): Mycket
grönsaker och fysisk träning
Grekland
•  Diabetes = passera igenom
•  Mellitus = honung
Orsak ???
• 
• 
• 
• 
• 
Religiösa magiska
Obalans av kroppsvätskor
Njursjukdom
Hjärnskador
Psykologiska
•  Bukspottskörteln
Paul Langerhaan
1889
Klassifikation
Början på 1900-talet
• 
• 
• 
• 
• 
Svår diabetes - barndiabetes (Typ 1)
Lätt Diabetes - vuxendiabetes(Typ 2)
”Medelsvår diabetes”
”Sekundär”
Graviditetsdiabetes
Karl Petréns fettkost
1900-talet (typ 1)
• 
• 
• 
• 
Perioder med svält
85% fett
Grönsaker (kål)
Alkohol (energi och sänker blodsocker)
•  (Opium)
•  Ökade överlevnaden 3-6 år med hopp
om bot !!!
Typ 2
Pickwik-syndromet
Ingen alkohol
Energifattig kost
Motion
William Banting
1796-1878
Fredric Banting 1918
Best and Banting and
Marjorie
Hunden Marjorie
1922
Leonard Thompson
14 år
Dog av komplikationer
27 år gammal
”Now I´m a fat and happy boy again”
IDAG
20% av alla över 80 år har diabetes
Hur många i HSV ?
Hur många har insulin ?
Polyfarmaci
Multisjuka (hjärtsvikt, stroke, sår, gangrän,
njursvikt)
Typ 1 i hemsjukvården (litet men specifikt
problem)
Ulla Brangstad 2001
Vå
rg
år
da
m
ru
Le
rlj
er
H
Al
in
un
gs
ås
ga
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
58% insulinbehandlade
”äldre”
”sjuka”
”palliativa”
”skröpliga”
peter.fors@vgregion.se
http://diabeteshandboken.se
Ingen enhetlig
”äldre-äldre”
Biologisk ålder över 80-85 år ???
För de flesta människor tar åldrandet i detta
läge ett kvalitativt språng med successiv svikt
av flera organsystem och en förväntad
överlevnad är ca 2-5 år.
Samsjuklighet eller funktionshinder
MÅL med diabetesvården 1. 
2. 
3. 
4. 
Överleva (insulin /ll typ 1) Symtomfrihet (hypo-­‐, hyper-­‐) Nutri/on Förebygga sen-­‐komplika/oner (HbA1c, Lipider, Blodtryck) 5.  Leva länge 6.  Leta eMer och behandla senkomplika/oner (ögon, föNer, hjärta kärl) Mål och Prioriteringar ÄLDRE-ÄLDRE
enligt ”vårdprogram” i VG-regionen
Välbefinnande, god livskvalitet ?
1. God nutrition.
2. Säkerhet - undvika och hantera
akuta komplikationer.
3. Förebygga och handlägga fotsår.
Metabolismen
Insulinerna
1E=1E
!
Anna 83 år (1)
Åb - årlig läkarkontroll
Änkefru sedan 1½ år. Diabetes 8 år.
Tablettbehandlad i 6 år med T Glibenklamid 3,5 mg
1x2 som enda medicin.
HbA1c brukar ligga i storleksordningen 50 – 55
mmol/mol.
Barn och barnbarn på nära håll och dom hjälper
henne med handling och städning. Har
trygghetslarm.
Anna 83 år (2)
AT/Hjärta Lungor ua BLTR 190/95 Hb 118 HbA1c 45 mmol/mol Krea 92 (oför) eGFR 36 ml/min Vikt 56 kg (58 kg för eN år sedan). Anna 83 år (3)
Suverän pa/ent som förbäNrar resultaten i ”Na/onella Diabetes Registret” avseende HbA1c BortseN från blodtrycket då ??? Anna 83 år (4)
3 veckor senare inkommer hon medvetslös i ambulans
till medicinakuten medvetslös kl 09.15. Funnen hemma
i köket av dottern.
AT
RLS grad 3
Hjärta
125/min
BLTR
220/110
Neurologi Nedsatt kraft i höger arm och ben
babinskij pos hö
EKG
ST-sänkningar inferiort. Förmaksflimmer
Går direkt till strokeavdelningen (HJÄRNVÄGEN)
Anna 83 år (5)
P-glukos 1,1 mmol/l.
Får 30%-ig Glukos 30 ml och vaknar till någorlunda.
B-Glukos 7,2. Kopplas 10% Glukos 1000 ml som går in
under kvällen. Glibenklamid kryssas.
Morgon dag 2: B-glukos 2,3. Får nästa dygn 2000 ml
10%-ig Glukos och äter vanlig mat.
Morgon dag 3: B-Glukos 3,3. Därefter stabilt.
Är i sitt habitualtillstånd. Paresen har släppt helt.
Anna 83 år (6)
Kvinna, 56 kg, S-Krea 92
Beräknat Kreatinin-clearance: 36 ml/min
”Vid stigande ålder bör man iaktta
försiktighet med tabletter. Metformin kan ge
biverkningar från mag-tarmkanalen och
innebära risker vid nedsatt njurfunktion. SUpreparat kan medföra risk för långdragna
hypoglykemier”
Margareta 83 år (1)
Särskilt boende
Änkefru sedan 1½ år. Diabetes 19 år.
T Glibenklamid 3,5 mg 1x2
Metformin 500 mg
2x2
Atenolol 50 mg
1x1
Långdragna sår på tårna. Regelbunden fotvård.
Kärlbedömning visat perifera förträngningar ej
åtkomliga för kärlkirurgi. Stabil vikt genom åren. Ingen
övervikt. Krea runt 100. Mikroalbuminuri. Bltr runt
160/95. HbA1c legat mellan 60-70 senaste åren.
Margareta 83 år (2)
BLTR
170/95
Fötter glansig tunn hy och muskelatrofi,
”klofelställningar” Inga sår men förhårdnader på
alla tåtoppar. Inga pulsar, ingen känsel.
Hb
HbA1c
Krea
eGFR
Vikt
118
85 mmol/mol
110
28
56 kg (58 kg för ett år sedan).
Margareta 83 år
•  Finns det skäl att behandla hennes blodsocker
bättre ?
•  Varför ?
•  Vad är felet ?
•  Behandlingsregim ?
HbA1c - vikt
Stigande HbA1c och stigande vikt
för mycket mat, för lite motion
Stigande HbA1c och sjunkande vikt
katabolism, insulinbrist?
Sjunkande HbA1c och stigande vikt
”överbehandling”?
Sjunkande Hba1c och sjunkande vikt
undernäring
Nutrition
Utgå från energi och näringsbehov.
Minimum: 20-30 kcal/kg och dygn.
Försök hitta en fungerande
måltidsordning och välsmakande mat
Anpassa diabetesbehandlingen efter
detta.
CAVE diabeteskost ???
Tabletter
METFORMIN. Risk för laktatacidos vid
njursvikt
SU (Glimepirid, Glibenklamid, Repaglinid).
Risk för långdragna svåra känningar vid
nedsatt njur och/eller leverfunktion.
Nya läkemedel som inte ger
känningar ???
Tiazolidindioner: Pioglitazon (Actos)
GLP-1: Byetta, Victoza, Bydureon, Lyxumia,
Trulicity
DPP-4: Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta
SGLT-2: Forxiga, Invokana
Insulinerna
1E = 1E
Margareta 83 år P-Glukos på morgonen 8-12, em 19-24.
FRUKOST: Äter oftast halv portion. Ibland inget
LUNCH: ?? Varierar
MIDDAG: ?? Varierar
Är förtjust i kaffebröd men dottern vill gärna att hon
äter frukt och morötter istället ?
Mixinsulin 1-2-dos
NPH 1-2-dos
Lantus 1-dos
Margareta 83 år Blodsockermål ?
HbA1c-mål
När mäta ?
Nattliga hypoglykemier
Carl Johan Östgren et al 2009
98 pa/enter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa naNe/d Peroral behandling saNes ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % eMer 3 månader MÅL Bra nutrition
Inga känningar
P-Glukos: 5-15(20) HbA1c < 70 mmol/mol
Solbritt 68 år (1)
Solbritt ringer vårdcentralen en måndag.
Diarréer sedan 1,5 vecka. Får gå på toa 4-5 ggr per dag.
Tycker hon är lite trött och yr. Har diabetes. Hon
tycker blodsockret ligger bra (under 10) och hon äter
och dricker. Mår inte illa eller kräks. Har ingen feber.
Har inte varit utomlands. Maken har inga diarréer.
Hade i september en böld i höger axill som tömdes och
hon fick Heracillin under 10 dgr. Det har läkt fint.
Tänkbara diagnoser?
Vilka råd ger du?
Solbritt 68 år (2)
Solbritt fick råd om:
Dricka mycket
Extra blodsockerkontroller
Höra av sig igen om några dagar om det inte
blev bättre
Solbritt 68 år (3)
Ringer igen fredag morgon… Blev /ll en början lite bäNre men nu är det sämre igen. Kanske lite mindre diarréer men yrslig och maN. Kommer ner /l vårdcentralen AT Blek och kall perifert. Buk Klagar på diffus smärta men mjuk vid palpa/on. Hjärta RR 110 per minut Bltr 130/70 Lab P-­‐Glukos 19. CRP 12. Solbritt 68 år (4)
ANAMNES (1) GiM, pensionerad lärarinna. Diabetes typ 2 sedan 8 år. Hypertoni och hyperlipidemi. Ögonfoto ua, ingen neuropa/, Krea 80-­‐90, mikroalbuminuri. T. Megormin 500 mg 2x2 sedan 5 år. T Simvasta/n 40 mg 1 tn T Enalapril 20 mg 1x1 Orudis retard 200 mg 1 tn Solbritt 68 år (5)
ANAMNES (2) Uppger all/d aN hon har blodsockervärden under 10 och aN hon mår bra. Varierande HbA1c. Bästa var i våras 65 mmol/mol. Senast 75 mmol7mol. Dricker mycket sällan alkohol och har aldrig rökt. Solbritt 68 år (6)
Solbritt 68 år (7)
METFORMININDUCERAD LAKTATACIDOS Ökad laktatproduk/on (dålig syresäNning av perifer vävnad Njursvikt Megorminintoxika/on Värs3ngarna ACE-hämmare och ARB
Metformin
NSAID
Psykofarmaka och analgetika (morfin !)
Blodtryckssänkare ?
Betablockerare
Diuretika
Digitalis
Ella 83 år
•  Finns det skäl att behandla hennes
blodsocker bättre ?
•  Medicinändringar
•  Insulinregim. Ordination, när mäta
blodsocker, uppföljning ?
•  Plan vid magsjuka, annan sjukdom ?
Selma 72 år (1)
•  T Glibenklamid 3,5 mg 1+1+0.
•  Patienten har fått svår muskelvärk och stelhet i
axlar och höfter.
•  Patienten kontrollerar blodsockret varje dag
och har noterat högre fastevärden runt 10.
Brukar normalt ligga runt 6-7.
CRP 34
SR 85,
Hb 120
Urinsticka ua
Selma 72 år (2)
Är trött och tagen. Du misstänker PMR och
planerar att på försök sätta in Prednisolon 20 mg.
Vad kommer att ske?
Plan ???
Selma 72 år (3)
Telefonsamtal efter 2 dagar
Mycket bättre med hennes värk men har fått
väldigt högt P-Glukos. Morgon 12 mmol/l, före
middag 25 mmol/l och till natten 18 mmol/l
Insulin ???
Insulinerna
1E = 1E
Selma 72 år (4)
Börjar med Novomix 30, 12 E till frukost.
Slutdos: 24E+12E.