Kunskapsunderlag för Sepsis standardvårdplan- Sunderby

Kunskapsunderlag för
Sepsis standardvårdplan
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
1 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
GODKÄNNANDE
Nästa revision:
Projektledare: Viktoria Kristoffersson
Granskning: Åsa Hällström, Gun Andersson
Standardvårdplanen framtagen av: Petter Bernhardsen, ST-läkare, Malin
Lansgren, Sjuksköterska, Ulrika Löfgren, Sjuksköterska, Maj-Britt Müller,
Undersköterska
Denna standardvårdplan och kvalitetsnorm godkännes som grund för
omvårdnaden av vuxna patienter med misstanke om sepsis, Sunderby
sjukhus i Luleå.
………………………………………….
Suzanne Wendahl,
Sektionschef infektion avd 35
Sunderby Sjukhus
Luleå den ………………
………………………………………….
Birgitta Lauri
Verksamhetschef medicin
Sunderby Sjukhus
Luleå den ………………
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
2 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
GODKÄNNANDE
2
INLEDNING
4
RIKTLINJER FÖR START AV SVP FÖR SEPSIS
4
BAKGRUND
5
Definition
5
Epidemiologi
5
Patofysiologi
5
Diagnos
5
Behandling
6
Acute Life-threatening Events Recognition and Treatment (Alert)
6
SYFTE
7
METOD
7
RESULTAT, VÅRDÅTGÄRDER
7
Cirkulation (blodtryck, puls, perifer cirkulation)
Vårdmål
7
8
Cirkulation (Feber)
Vårdmål
8
9
Andning
Vårdmål
9
10
Elimination
Vårdmål
10
10
Nutrition
Vårdmål
10
11
Aktivitet
Vårdmål
11
11
Hud
Vårdmål
12
12
Kommunikation
Vårdmål
12
12
Riskbedömning
Vårdmål
12
13
REFERENSER
14
BILAGOR
16
Bilaga 1 Blododling
16
Bilaga 2 MEWS
17
Bilaga 3 Journalgranskning SVP sepsis
18
Bilaga 4 Dokumentation av litteratursökning i databaser
19
Bilaga 5 Lokala rutiner vid hantering och skötsel av perifer venkateter (PVK)
20
Bilaga 6 Riskbedömning Senior Alert
22
Bilaga 7 Ordlista
23
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
3 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
INLEDNING
Sepsis är en allvarlig sjukdom som snabbt kan utvecklas till ett livshotande
tillstånd som svår sepsis eller septisk chock. För att förebygga detta krävs
snabbt omhändertagande av patienten med rätt insatta vårdåtgärder. Genom
en tidig identifiering, tidig adekvat behandling och riktad uppföljning kan
man vända dessa svåra sjukdomstillstånd. Detta leder till minskad mortalitet
och kortare vårdtider, färre komplikationer och minskat behov av
intensivvård (Svenska infektionsläkarföreningen, 2012). Behovet är därmed
stort av en målinriktad och strukturerad vårdplan för att optimera
vårdkvaliteten.
RIKTLINJER FÖR START AV SVP
FÖR SEPSIS
SVP för sepsis startas för patienter över 18 år med inskrivningsorsak
misstanke om sepsis eller då patient har symtom förenliga med sepsis som
tacycardi > 90 slag/minut, hypotoni < 90 systoliskt, saturation < 90% samt
förhöjd andningsfrekvens > 30andetag/minut (Svenska
Infektionsläkarföreningen, 2012). Patienter med behandlingsbegränsning,
d.v.s. där det gjorts medicinska och etiska överväganden om att helt eller
delvis avstå viss behandling, exkluderas från SVP.
När patienten kommer till avdelningen genomför ansvarig sjuksköterska ett
ankomstsamtal. Utifrån anamnesen och status gör sjuksköterskan en
bedömning om vården kan planeras på basen av en SVP. Om det blir
aktuellt med SVP, informeras patienten att denne avses bästa möjliga vård
och omhändertagande och att vården därför planeras och utgår från en
standardiserad vårdplan. Detta för att göra patienten mer delaktig i vården
(Forsberg & Edlund, 2003, s. 71). SVP öppnas därmed av
omvårdnadsansvarig sjuksköterska i samband med inskrivning. Efter
ankomstsamtal märks SVP med patientens namn och identitet. I samband
med första rond delges läkare att SVP är startad. När det framkommer
hälsoproblem hos patienter som inte finns beskrivna i SVP behöver SVP
kompletteras med en individuell vårdplan (IVP).
Ansvarig sjuksköterska ansvarar för att SVP följs och fylls i korrekt samt
uppdateras kontinuerligt under vårdtiden. Alla yrkeskategorier skall vara
upplysta om SVP och vissa uppgifter kan fyllas i av annan personalkategori
såsom läkare eller undersköterska. SVP avslutas efter två vårddygn förutsatt
att patientens tillstånd är stabilt och huvudmål och delmål kontrolleras om de
blivit uppfyllda.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
4 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
BAKGRUND
Definition
Definitionen innefattar tre begrepp, sepsis, svår sepsis och septisk chock.
Sepsis definieras som infektionsorsakad systeminflammatorisk reaktion
(SIRS). SIRS definieras som uppfyllande av två av följande fyra kriterier:
1)
2)
3)
4)
Feber > 38° C eller < 36° C,
Hjärtfrekvens > 90 slag/min
Andningsfrekvens > 20/min eller PaCO2 < 4 kPa
LPK > 12 x 109/L eller < 4 x 109/L eller >10% omogna former
Svår sepsis definieras som sepsis med hypotension, hypoperfusion och/eller
sviktande organfunktion. Septisk chock definieras som svår sepsis med
bestående cirkulationssvikt trots adekvat vätskebehandling (Svenska
infektionsläkarföreningen, 2012).
Epidemiologi
Den årliga incidensen av samhällsförvärvad svår sepsis är ungefär 210/100
000 invånare vilket motsvarar cirka 19 000 fall årligen i Sverige. Den årliga
incidensen av septisk chock beräknas till 30/100 000 invånare. Dessutom
tillkommer ett stort antal patienter med nosokomial svår sepsis och septisk
chock (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012).
De vanligast orsakande mikroorganismerna vid samhällsförvärvad sepsis är
gramnegativa Escherichia coli samt grampositiva Streptococcus pneumoniae
och Staphylococcus aureus. Vid nosokomial sepsis ses högre förekomst av
gramnegativa bakterier som Pseudomonas aeruginosa och Enterobacter spp
samt grampositiva bakterier som enterokocker och koagulasnegativa
stafylokocker (Läkemedelsverket, 2004).
Patofysiologi
Mikrobiella komponenter (endotoxiner från gramnegativa och exotoxiner
från grampositiva bakterier) aktiverar receptorer på makrofager och andra
inflammatoriska celler och medför frigörning av en rad proinflammatoriska
substanser. Dessa proinflammatoriska substanser påverkar hjärtats
kontraktilitet, ökar blodkärlens permeabilitet med förlust av cirkulerande
vätska, och inducerar dilatation av blodkärlen. Sviktande perifer cirkulation
medför syrebrist i kroppens organ och celler med risk för sviktande
organfunktion om inte tillståndet behandlas adekvat (Svenska
Infektionsläkarföreningen, 2012).
Diagnos
En grundig anamnes och status i kombination med kemiska analyser,
mikrobiologisk diagnostik och eventuellt röntgenundersökningar bildar
underlaget för sepsisdiagnosen. Varningstecken som kan tala för utveckling
mot svår sepsis/septisk chock är:
1) Saturation <95%
2) PaO2 <10 kPa
3) Andningsfrekvens >20/min
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
5 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
4) Systolisk blodtryck <100 mmHg
5) Medvetandenivå – desorienterad
6) Hjärtfrekvens >90/min (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012)
Två omgångar blododlingar (Bilaga 1) skall alltid tas från olika
insticksställen samt urinodling. Övrig mikrobiell provtagning tas beroende
på klinisk misstanke om fokus för infektion. Det är en fördel om odlingar
utförs innan insättande av antibiotika men de får inte påtagligt fördröja
antibiotikaterapin (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012).
Blodprover som skall tas för kemisk analys är Hb, EVF, LPK, TPK, CRP,
Na, K, kreatinin, PK, bilirubin, ALP, ASAT, ALAT, glukos, laktat, arteriell
blodgas.
Viktigt att ha i åtanke är att feber inte alltid förekommer och diarre och
kräkningar är vanliga symtom. Diffusa eller lokala smärtstillstånd såsom
buksmärtor är vanligt. Många gånger då patienter fallit i hemmet är sepsis en
bakomliggande orsak, särskilt hos äldre personer. Konfusion är även ett
symtom där det lätt kan misstolkas som stroke (Svenska
Infektionsläkarföreningen, 2012).
Behandling
Hörnstenarna i behandlingen av sepsis är att behandla infektionen samt
upprätthålla cirkulationen till kroppens organ. Snabbt insatt antibiotika som
har effekt på den orsakande mikroorganismen är avgörande för utgången vid
sepsis. Antibiotika bör ges inom en timme efter konstaterande av sepsis.
Initialt antibiotikaval (empirisk behandling) görs utifrån en rad olika faktorer
som är individuella från patient till patient. Att åtgärda eventuellt
infektionsfokus (dränera abscess, åtgärda en avstängd pyelit, borttagande av
infekterad central venkateter med mera) har också av stor betydelse för
utgången av sepsis. För att undvika sviktande cirkulation och härigenom risk
för organdysfunktion är adekvat tidig intravenös vätskebehandling av stor
vikt. En initial vätskebolus på (500) – 1000 ml skall alltid ges i akutskedet
men sedan är det den enskilda patientens respons på vätsketillförsel som blir
vägledande för hur mycket och hur snabbt vätska skall tillföras.
Syrgasbehandling är oftast indicerad och målet är normaliserad syresättning
(Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012).
Acute Life-threatening Events Recognition and Treatment
(Alert)
För att tidigt kunna upptäcka och behandla akuta livshotande händelser, har
personal på Infektion Sunderby sjukhus genomgått en utbildning i Alert.
Utbildningens syfte är att förutse, känna igen och förhindra kritisk sjukdom i
ett tidigt skede och därigenom förhindra onödiga hjärtstopp.
Modified Early Warning Score (MEWS) är ett bedömningsinstrument som
skall användas, där man tar hänsyn till respiration, cirkulation, temperatur,
elimination och medvetandegrad. Mobil intensivvårdsgrupp (MIG) finns att
tillgå som rådgivning och bedömning då patientens tillstånd bedöms som
kritiskt utifrån MEWS skalan (Bilaga 2).
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
6 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
SYFTE
Syftet med SVP är att patienter, på Infektionskliniken Sunderby Sjukhus,
med sepsis oavsett genes skall erhålla en likvärdig, högkvalitativ och säker
vård utifrån ett jämställdhetsperspektiv, som baseras på vetenskap och
beprövad erfarenhet samt i samråd med patient och närstående. Dessa
vårdbehov skall åtgärdas de två första vårddygnen för att förebygga septisk
chock.
METOD
Två sjuksköterskor och en undersköterska har arbetat med framtagandet av
kunskapsunderlag. Detta i syfte att framställa en SVP om sepsis. En läkare
ansvarade för framtagande av bakgrunden och medicinska åtgärder. Vid en
första träff gjordes en Brainstorm för att få fram de problem och åtgärder
som är beprövad erfarenhet på kliniken. Problemområden formulerades för
att förenkla sökningen av evidens. Efter det gjordes en projektplan som
ligger som grund för arbetet.
Det granskades arton journaler av aktuella patienter vårdade på
infektionskliniken under hela 2011, jämnt fördelade på kvinnor och män.
Dessa var födda mellan 1920-1974. Detta gjordes för att identifiera vilka
problem och behov denna patientgrupp har. Problem och åtgärder
definierades i enlighet med omvårdnadsprocessen enligt VIPS-modellen.
Patientjournaler där patienten hamnat på intensivvårdsavdelning eller då
patient avlidit har exkluderats. Journalgranskningen gjordes i november
2011. Journaler granskades tills mättnad uppstod. Resultat av
journalgranskningen framkommer av bilaga 3.
Efter journalgranskningen påbörjades artikelsökningen (Bilaga 4).
Jämställdhetsperspektiv har inte gått att granska i den funna evidensen i
kunskapsunderlaget.
Det nationella vårdprogrammet för sepsis har huvudsakligen används och
innefattar stora delar av de problemområden som finns vid vården av
patienterna de två första dygnen. Det var svårt att finna stöd i vetenskapliga
artiklar vid beskrivningen av resultat och åtgärder, därför har även böcker
använts som referens. Bristande dokumentation kan även vara ett av
problemen till att vissa symtom inte förekommer oftare än det framkommit i
vår journalgranskning.
RESULTAT, VÅRDÅTGÄRDER
Cirkulation (blodtryck, puls, perifer cirkulation)
Det hemodynamiska tillståndet vid sepsis delas in i två faser. Den
hyperdynamiska fasen inträder tidigt i förloppet och medför att blodtrycket
sjunker när det perifera kärlmotståndet minskar och hjärtat klarar att öka
minutvolymen (pulsen) på grund av det låga perifera motståndet. Den
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
7 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
perifera cirkulationen bevaras och huden är varm (Andreassen, Fjellet,
Haegeland, Wilhelmsen & Stubberud, 2011). Takycardi är ett tidigt tecken
vid sepsis medan hypotoni kommer senare i förloppet (Svenska
Infektionsläkarföreningen, 2012).
Vid den hypodynamiska fasen ökar kapillärernas permeabilitet och
extracellulärvätska läcker ut i vävnaden och leder till ökande hypovolemi.
Blodkärlen dras samman och hjärtat försvagas med följd av minskad
minutvolym och nedsatt perifer cirkulation. Resultatet är hypoperfusion och
hypoxi med kall och fuktig hud (Andreassen et al. 2011). Hemodynamisk
stödbehandling skall ges utan dröjsmål vid detta tillstånd för att motverka
utvecklingen av organdysfunktion och multiorgansvikt. Adekvat tidig
vätskebehandling är därför av största vikt. Endel patienter går direkt in i den
hypodynamiska fasen (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012).
Vårdmål
Vårdmål inom en timme efter påbörjad behandling, systolisktblodtryck > 90
mmHg. Vårdmål inom 24 timmar är normaliserad hjärtfrekvens 51-100
slag/min.
Om vårdmål inte uppfylls eller patienten försämras skall ansvarigläkare
omedelbart kontaktas eller enligt MEWS bedömning kontaktas även MIGteam.
 Specifik omvårdnad: Sätt PVK helst grön gärna två enligt rutin
(Bilaga 5)






Läkemedelshantering: Starta vätskebehandling, BT systoliskt < 90
mmHg ge Ringer Fundin 1000 ml på 30 min, ta kontakt med
jourhavande läkare och upprepa ordination
Starta vätskebehandling, BT systoliskt > 90 mmHg ge Ringer
Fundin 1000ml på 1-4 timmar.
Observation: Blodtryck kontrolleras var 30:e minut
Observation: Puls kontrolleras var 30:e minut
Observation: Utvärdering 3-6 timmar där hänsyn tas till
infusionshastighet. Om stabilisering kan blodtryck och puls glesas ut
till varannan timme och därefter var 4:e timme om fortsatt
stabilisering
Observation: Kontrollera kapillär återfyllnad genom att trycka på
fingernageln i 5 sekunder. Återfyllnaden skall komma inom 2
sekunder.
Observation: MEWS bedömning enligt skala
Cirkulation (Feber)
Förhöjd kroppstemperatur är oftast första tecken på ett inflammatoriskt svar.
Fysiologiskt beror feber på att pyrogena substanser eller
nedbrytningsprodukter från bakterier påverkar hypotalamus (kroppens
termostat) att höja temperaturen. När kroppstemperaturen stiger snabbt blir
det ett ökat muskelarbete, vasokonstriktion och frisättande av katekolaminer.
Detta leder ofta till en kroppstemperatur på upp mot 38-41 grader. Alla
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
8 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
individer reagerar inte lika kraftfullt med temperaturstegring. Särskilt äldre
och immunsupprimerade kan ha en sänkt kroppstemperatur vid kraftiga
infektioner (<36 grader) (Svenska Infektionsläkarförening, 2012).
Hos personer med feber bedöms febern bäst på morgonen samt på
eftermiddagen. Mätning av temperatur ger värdefull information om
sjukdomsförlopp samt effekten av läkemedelsbehandlingen. Det är viktigt att
använda sig av samma mätmetod hela tiden eftersom värdet kan skilja sig
beroende på var man mäter temperaturen. Det ska också dokumenteras
vilken mätmetod man använt. Vid frossa bör man mäta temperaturen vid
frossans början samt då den upphört (Andreassen et al. 2011 ). Under tiden
patienten fryser ska man ge denne extra filtar och eventuellt värmepåsar för
att lindra obehaget. Det är också viktigt att dessa sedan avlägsnas då
personen slutat frysa då det finns risk för överhettning (Andreassen et al.
2011; Scrase & Tranter, 2011).
En sänkt kroppstemperatur medför inte en lägre mortalitet. Feber har visat
sig ha en positiv effekt på immunförsvaret vilket innebär att antipyeretisk
behandling inte alltid behöver ges om inte patienten är påverkad av sin feber
t.ex. vid kraftig frossa (Svenska infektionsläkarföreningen, 2012; Scrase &
Tranter, 2011; Outzen, 2009). Det är viktigt att patienten får information
och kunskap om feberns effekter och varför antipyeretika inte alltid skall ges
(Outzen 2009).
Vårdmål
Ökat välbefinnande för patienten trots feber.






Observation: Temp två gånger per dygn samt vid frossans början
och då den upphört
Skötsel: Vätska, fuktning och smörjning av läppar
Läkemedelshantering: Antipyretika vid behov
Miljö: Torra sängkläder
Miljö: Extra filtar vid frossa
Information: Information om feberns och antipyretikans effekter
Andning
Vid sepsis kan syresättningen svikta tidigt i förloppet. Patienten
kompenserar denna genom att öka andningsfrekvensen. En andningsfrekvens
på 20 andetag per minut är ett tecken på ökat behov av syre.
Andningsfrekvensen ökar för att ventilera ut koldioxid och därmed
kompensera den metabola acidosen. Det är viktigt att observera trender i
mätvärden snarare än ett enskilt värde. Andningsfrekvens på > 30/ minut är
en tidig markör för svår sepsis och ökar risken för dödlighet. Vid
syrgasbehandling av patienter med kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL)
måste risken för koldioxidretention vägas in och man får ibland acceptera
lägre saturationsgräns än hos tidigare lungfriska patienter (Svenska
Infektionsläkarföreningen, 2012).
En svensk modell för att identifiera svårt sepsissjuka patienter är BAS
(Blodtryck Andning Saturation) 90-30-90. Systoliskt blodtryck < 90 mmHg,
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
9 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
andningsfrekvens > 30/min och saturation < 90% (Svenska
Infektionsläkarföreningen, 2012).
Vårdmål
Vårdmål inom en timme efter påbörjad behandling syresättning > 93%.
Vårdmål inom 24 timmar är normaliserad andningsfrekvens på 9-14
andetag/minut.
Om behandlingsmål inte uppfylls, saturation < 90% och andningsfrekvens >
30/ min eller patienten försämras skall ansvarig läkare omedelbart kontaktas
eller enligt MEWS bedömning kontaktas även MIG-team.
 Läkemedelshantering: Vid måttlig hypoxi 91-95% ges syrgas 2-3
liter på grimma , vid uttalad hypoxi < 90% ges syrgas 5-15 liter på
mask
 Observation: Andningsfrekvens och saturation kontrolleras var 30.e
minut
 Observation: Utvärdering 3-6 timmar efter stabilisering.
Andningsfrekvens och saturation kan glesas ut till var 4:e timme
 Observation: MEWS bedömning enligt skala
Elimination
Urinproduktionen är en central parameter för bedömningen. Anuri/oliguri är
tidigt i sepsisförloppet tecken på hypovolemi med nedsatt
njurgenomblödning. Alla patienter med septiskcirkulationspåverkan skall
tidigt, helst på akuten, förses med urinkateter (Svenska
Infektionsläkarföreningen, 2012).
Vårdmål
Diures på mer än 200 ml inom sex timmar. Om vårdmål inte uppfylls eller
patienten försämras skall ansvarig läkare omedelbart kontaktas och timdiures
insättas eller enligt MEWS bedömning kontaktas även MIG-team.
 Speciell omvårdnad: Sätt urin KAD
 Observation: Kontinuerlig observation av urinflöde
 Observation: Mätning av urinproduktion efter sex timmar
 Observation: Dygnsurinmätning
Nutrition
Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika sjukdom och
återvinna hälsa. Alla har rätt att få en adekvat, till individen och dennes
(sjukdoms-) tillstånd, anpassad näringstillförsel. Sjukdom och där till
kopplad medicinsk behandling kan dock försvåra eller omöjliggöra för den
enskilde att täcka detta behov utan hjälp, samtidigt som sjukdomen i sig kan
förändra behoven. Tillståndet medför förluster i livskvalitet, lidande och en
ökad risk för sjuklighet och död. Den sjuka individens nutrition måste därför
betraktas på samma sätt som annan medicinsk behandling och underkastas
samma krav på utredning, diagnos, behandlingsplanering och
uppföljning/dokumentation (Vårdhandboken, 2012).
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
10 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
Enligt journalgranskningen förekom illamående hos flertalet av framför allt
kvinnorna som drabbats av sepsis. Det finns studier kring olika
sjukdomstillstånd som visar på att kvinnor har högre benägenhet att drabbas
av illamånde och kräkning vid sjukdom (Kumarasany et al., 2010; Zun,
Downey, Gossman, Rosenbaum & Sussman, 2002). En av omvårdnadens
huvuduppgift är enligt Berntzen et al. (2010) att förebygga och lindra
illamående och samtidigt reducera obehaget som kräkningar medför.
Patienten bör avskärmas från obehagliga sinnesintryck som oväsen och
starka dofter. Frisk luft, ett bra läge, munvård samt fuktning av munnen kan
minska illamående. Lugna rörelser är också viktiga för att inte utlösa
illamående. Faktorer som kan utlösa illamående i samband med sepsis är
dehydrering, hypotoni och hypoxi. Extra vätsketillförsel kan minska känslan
av illamående.
Vårdmål
Att minska illamående och ge förutsättning för en god nutrition





Observation: Vätskelista
Skötsel: Näringsdryck
Skötsel: Lugnt förhållningssätt
Läkemedelshantering: Parenteral vätska
Läkemedelshantering: Antiemetika
Aktivitet
Riskfaktorer för fallrisk på sjukhus och i samband med sepsis kan vara
förvirring, nedsatt styrka och rörlighet, lågt blodtryck samt dålig syresättning
(Vårdhandboken, 2012). Det är viktigt att identifiera vilka av de personer
som vårdas som löper risk att falla och att ådra sig en skada på grund av
fallet. Risken är särskilt stor för personer med någon form av neurologisk
eller kognitiv sjukdom (Socialstyrelsen, 2009).
Då en person som drabbats av sepsis ofta är svag på benen och även kan vara
motorisk orolig eller medvetandesänkt är detta en grupp av patienter där risk
för fall föreligger. Att förebygga fall och fallskador är viktigt för all hälsooch sjukvårdspersonal för att bespara patienten lidande, samhället ökade
kostnader och för att se till att resurserna används på ett effektivt sätt. Då
risk identifierats bör en analys samt individuell vårdplan göras med avseende
på fallrisk (Svensk sjuksköterskeförening, 2011; Sveriges kommuner och
landsting, 2011a).
Vårdmål
Att minska risken för fall.



Observation: Tät tillsyn
Observation: Fallriskbedömning enligt DFRI (se bilaga 6) med
individuella vårdåtgärder
Kunskap: Information till patient och närstående
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
11 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
Hud
Patienter med sepsis löper större risk för att få tryckskada eller trycksår på
grund av nedsatt kapillär perfusion och förstörelse av endoltel (Andreassen
et al. 2011). En tryckskada kan lätt utvecklas till ett trycksår. Trycksår är en
lokal skada i hud eller underliggande vävnad, oftast över benutskott och
klassificeras i fyra kategorier. Kategori 1 är en kvarstående rodnad som inte
bleknar vid tryck. För att minska risken för uppkomst av trycksår bör
åtgärder sättas in i tidigt skede. Riskbedömning bör göras snarast efter
ankomst till avdelning när patienter förväntas bli sängliggande.
Riskbedömningen skall upprepas regelbundet och vid försämrat tillstånd.
Alla personer i riskzonen eller med trycksår skall ordineras tryckavlastande
eller tryckreducerande madrass. Huden bör hållas torr, mjuk och smidig samt
skydda fuktutsatta områden. Vätskebehovet bör tillgodoses hos patienten för
att minska risken för dehydrering (Sveriges Kommuner och Landsting,
2011b; Stotts & Wu, 2007; Fleck, 2009). I journalgranskningen framkom
somnolens och förvirring hos flertalet av patienterna. Kognitiva förmågan är
en riskfaktor för trycksår särskilt hos äldre patienter (Stotts & Wu, 2007).
Vårdmål
Att förebygga uppkomsten av trycksår.
 Observation: Inspektera och bedöm huden snarast efter ankomst

Observation: Riskbedömning enligt Norton skala

Skötsel: Tryckförebyggande åtgärder

Skötsel: Hudvård

Läkemedelshanterig: Parenteral vätska
Kommunikation
Vid sepsis kan olika grader av CNS påverkan uppstå. Vanligast är förändrad
och/eller flukturerande medvetandegrad. Symtom kan starta som
ouppmärksamhet, lätt sänkning av vakenheten, oförmåga att svara på tilltal,
desorientering och slutligen koma. Dessa symtom startar ofta tidigt i
förloppet och kan vara lätt att misstolka särskilt hos personer som tidigare
har en nedsatt kognitiv förmåga (Svenska Infektionsläkarföreningen, 2012).
Vårdmål
Att tidigt se tecken på konfusion och minska risken för fall.
 Observation: Medvetandegrad kontrolleras var 30.e minut och
bedömning enligt MEWS skalan
 Observation: Utvärdering 3-6 timmar efter stabilisering kan glesas ut
till var 4:e timme
 Observation: Fallriskbedömning enligt DFRI med individuella
åtgärder
 Kunskap: Information till patient och närstående
Riskbedömning
På regeringens uppdrag har socialstyrelsen utvecklat ett nationellt program
för öppna jämförelser inom vård och omsorg av äldre personer. Under 2008
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
12 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
har socialstyrelsen, i samverkan med SKL, tagit fram ett antal nationella
kvalitetsindikatorer. Om man kan identifiera att en person riskerar att falla,
utveckla trycksår eller undernäring så kan man tidigt sätta in åtgärder att
förhindra detta vilket därmed bidrar till en bättre livskvalitet. Senior alert är
ett kvalitetsregister (Bilaga 6) där man registrerar uppgifterna online.
Respektive enhet som är kopplade till registret kan hämta ut sina data för att
använda detta som underlag i sitt utvecklings- och förbättringsarbete. Senior
alert omfattar personer 65 år och äldre som har haft någon form av kontakt
med vården. Målet med registreringen är att förebygga skador och främja
hälsa hos de vårdtagare som söker vård och omsorg. I bedömningen
använder man sig av olika evidensbaserade bedömningsinstrument.
Modifierad Norton skalan visar risken för att utveckla trycksår, SF-MNA
visar risken för undernäring och DFRI visar på risken för fall
(Socialstyrelsen, 2009).
Vårdmål
Att förebygga vårdrelaterade skador.


Information: Ge information och tillfråga om deltagande i nationellt
register
Observation: Riskbedömning enligt avdelningsrutin på patienter 65 år
och äldre
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
13 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
REFERENSER
Andreassen, G. T., Fjellet, A. L., Haegeland, A., Wilhelmsen, I-L., &
Stubberud, D-G. (2011). Omvårdnad vid infektionssjukdomar. H. Almås., DG. Stubberud., & R, Grønseth (Red.), Klinisk omvårdnad. Stockholm: Liber
AB.
Fleck, C. A. (2009). Implications of the New Centers for Medicare &
Medicaid Services Pressure Ulcer Policy in Acute Care. Journal of the
American College of Certified Wound Specialists, 1, 58-64.
Forsberg, A., & Edlund, K. (2003). Standardvårdplaner. Lund:
Studentlitteratur
Kumarasany, N., Venkatesh, K. K., Cecelia, A. J., Devaleenol, B.,
Saghayam, S., Yepthomi, T., Balakrishnan, P., Flanigan, T., Solomon, S., &
Mayer, K. H. (2008). Gender-based Differences in Treatment and Outcome
among HIV Patients in South India. Journal of Women´s Health, 17, (9),
1471-1475.
Läkemedelsverket. (2009). Information från läkemedelsverket.
http://www.lakemedelsverket.se/upload/omlakemedelsverket/publikationer/information-franlakemedelsverket/Info_fr_LV_2004-1.pdf
Outzen, M. (2009). Management of Fever in Older Adults. Journal of
Gerontological Nursing, 35, (5), 17-23.
Scrase, W., & Tranter, S. (2011). Improving Evidence-based care for
patients with pyrexia. Nursing Standard, 25, (29), 37-41.
Shin, J. Y., Martin, R., & Suls, J. (2010). Meta-analytic Evaluation of
Gender Differences and Symptom Measurement Strategies in Acute
Coronary Syndromes. Heart and Lung: The Journal of Acute and Critical
care, 39, (4), 283-295.
Socialstyrelsen, (2009) Nationella kvalitetsindikatorer vården och omsorgen
av äldre personer,
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8333/2009126-111_2009126111_rev.pdf [Hämtat 2012-01-23]
Stotts, N. A., & Wu, H-S. (2007). Hospital Recovery is Facilitated by
prevention of Pressure
Ulcers in Older Adults. Critcal Care Nursing Clinics of North America, 19,
269-275.
Svenska Infektionsläkarföreningen, (2012). Vårdprogram Svår sepsis och
septisk chock – tidig identifiering och initial handläggning. Reviderad 2012.
Svensk sjuksköterskeförening, (2011). Kunskapsunderlag för att identifiera
personer med risk för fall och fallskador.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
14 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
http://www.swenurse.se/Documents/Publikationer%20pdf-filer/Reaktion/Re_aktion.Fall_fallskador.pdf [Hämtat 2012-02-08]
Sveriges Kommuner och landsting, (2011a). Nationell satsning för ökad
patientsäkerhet. Fall och fallskador. Åtgärder för att förebygga.
http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39913_1.pdf
[Hämtat 2012-02-21]
Sveriges Kommuner och Landsting, (2011b). Nationell satsning för ökad
patientsäkerhet. Trycksår: Åtgärder för att förebygga.
http://brs.skl.se/brsbibl/kata_documents/doc39907_1.pdf
[Hämtat 2012-02-21]
Vårdhandboken, (2012).
http://www.vardhandboken.se/Texter/Fallprevention/Atgarder-pa-sjukhus/
[Hämtat 2012-01-23]
Vårdhandboken, (2012).
http://www.vardhandboken.se/Texter/Nutrition/Oversikt/ [Hämtat 2012-0123]
Zun, L. S., Downey, L. V. A., Gossman, W., Rosenbaum, J., & Sussman, G.
(2002). Gender Differences in Narcotic-Induced Emesis in the ED. American
Journal of Emergency Medicine, 20, 151-154.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
15 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
BILAGOR
Bilaga 1 Blododling
http://insidan.nll.se/NLL/For-vardgivare-inom-halso--ochsjukvard/Handbocker/Labhandbok-Sunderby-sjukhus/-Provtagningsanvisningar/Provtagningsanvisningargemensamma/Blododling/
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
16 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
Bilaga 2 MEWS
Modified Early Warning Score (MEWS)
Om MEWS är:
0
Ny kontroll inom 1 dygn
1
Ny kontroll inom 8-12 timmar
2
Ny kontroll inom 4-8 timmar
3-4
Kontakta ansvarig läkare och gör ny kontroll inom 1-4 timmar
>4
Kontakta MIG (sökare 93703) och avdelningsansvarig läkare
Vid allvarlig oro över hur patientens tillstånd utvecklas, om saturationen
akut försämras till <90% trots syrgas givet med avdelningens förutsättningar
eller om diuresen är < 200ml under 8 timmar: Kontakta MIG (mobil
intensivvårdsgrupp)
3
Poäng
Resp
Puls/min
Syst bltr
Temp C
CNS
≤ 70
2
<9
≤ 40
71-80
≤ 35
1
41-50
81-100
35,1-36
Nytillkommen
förvirring
0
9-14
51-100
101-199
36,1-38
Alert
1
15-20
101-110
3
>30
≥130
38,1-38,5
2
21-29
111-129
≥200
>38,5
Reagerar på
tilltal
Reagerar på
smärta
Reagerar ej
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
17 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
Bilaga 3 Journalgranskning SVP sepsis
Journalgranskning på patienter vårdade på infektionsavdelning under 2011
är gjord på nio män i åldrarna 37-91 år och nio kvinnor i åldrarna 37-92 år.
Odlingar: Av dessa patienter var samtliga blododlade och hos alla patienter
utom en kvinna var det även odlat från misstänkt fokus.
Blodprover: Sju Apt-T samt fem kompletta leverstatus saknades vid
ankomst hos kvinnor. Hos männen saknades sju Apt-T och två kompletta
leverstatus, hos ytterligare två män saknades delar av leverstatus. Generellt
togs fler prover på männen vid ankomst. Hos kvinnorna fanns det ingen som
hade komplett provtagning utifrån vårdprogrammet för svår sepsis.
Vitalparametrar: Av kvinnorna var det en kvinna som hade ordinerade
kontroller 1g/timme. Utförda kontroller 1g/timme skedde i tre fall hos
kvinnorna. Av männen var det tre patienter som var ordinerade kontroller
1g/tim eller oftare. Utförda kontroller 1g/timme skedde endast hos två av
männen. Brister i kontroller är att de glesas ut för tidigt samt att
andningsfrekvens ofta inte utförs. Generellt hade männen betydligt tätare
kontroller än kvinnorna. Sex av männen hade ordinerade kontroller tätare än
varannan timme jämfört med endast två hos kvinnorna.
Cirkulation: Samtliga kvinnor hade feber jämfört med sju av männen. Sju
kvinnor och åtta män var cirkulatoriskt påverkade.
Nutrition: Sju kvinnor upplevde illamående, kräkning och en hade nedsatt
aptit jämfört med en man som upplevde illamående och två hade nedsatt
aptit.
Andning: Nio av männen hade en påverkad andning med antingen hög
andningsfrekvens eller låg saturation jämfört med sex av kvinnorna. Sju av
männen samt fyra av kvinnorna fanns det dokumenterat att de fått syrgas
under vårdtiden. Dock säger erfarenheten att här finns brister i
dokumentationen.
Elimination: Av männen fick/hade 8 stycken KAD varav 3 st av dessa var
kronisk KAD bärare medan 6 av kvinnorna fick KAD och en av dessa hade
KAD sedan tidigare. Av journalgranskningen framkom att fyra av kvinnorna
och en av männen hade dysuri.
Aktivitet: Fem av männen samt fem av kvinnorna hade sänkt allmäntillstånd
med bensvaghet som följd vilket leder till risk för fall och immobilisering
Kommunikation/psykosocialt: Tre av kvinnorna var desorienterade eller
somnolent, fyra av männen var somnolenta och ytterligare tre var motoriskt
oroliga.
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
18 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
Bilaga 4 Dokumentation av litteratursökning i databaser
Sökväg/
databas
Datum
Nationella
riktlinjer
Huvudsökord +
undersökord
Nursing consult
Sepsis +
septic chock
Nursing consult
Pressure
ulcers
Socialstyrelsen
Trycksår
SKL
Trycksår
SKL
Fallrisk
+
undersökord
Utvalda
artiklar
Vårdprogram
sepsis 2012
Styrker
vårdprogrammet
(ej tagit med i
KU)
Stotts & Wu
(2007)
Fleck (2009)
Att förebygga
trycksår
Nationell
satsning för
ökad
patientsäkerhet:
trycksår
åtgärder för att
förebygga
Nationell
satsning för
ökad
patientsäkerhet:
Fall och
fallskador
Nutrition
Vårdhandboken Nutrition
Vårdhandboken Fallprevention
Cinahl
Nausea
Gender
difference
Cinahl
Fever
Nursing
Cinahl
Fever
Antipyretic
Interventions
Åtgärder på
sjukhus
fallprevention
Kumarasany
(2008)
Shin (2010)
Zun (2002)
Outzen (2009)
Scrase (2011)
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
19 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
Bilaga 5 Lokala rutiner vid hantering och skötsel av perifer
venkateter (PVK)
Berörda enheter
Infektion/Hud avd 35 Sunderby Sjukhus.
Bakgrund
Utvecklingen av tromboflebit och andra komplikationer är beroende
på olika faktorer såsom PVK-material, sammansättning av infusion,
läkemedel, applikationsställe, fixeringsmetod etc. Därav behöver varje
patient även bedömas individuellt med avseende på inneliggandetid.
Senare vetenskapliga studier rekommenderar fortlöpande och
regelbunden inspektion med byte av PVK vid tecken på komplikation.
Risken för komplikation skall ställas mot det obehag och lidande som
ett PVK byte kan innebära. Mycket svårstuckna patienter och barn kan
ha katetern längre om det ser oretat ut.
Syfte
Förebygga risker för tromboflebit.
Lokala rutiner vid hantering av PVK kompletterar kapitlet om perifer
venkateter i Handbok för Hälso- och sjukvård.
Rutiner
 Aseptiskt handhavande
 Noggrann fixering av PVK och slangar för att undvika mekanisk
retning och risk för trycksskada på patienten
 Välj en så tunn kateter som möjligt vid nyinsättning. Undvik
armveck
 Injektionsmembran bör användas, denna desinfekteras med
klorhexidin 5% före givande av en injektion, infusion eller
transfusion
 Om sterilpropp används bör alltid en ny steril propp sättas på om
denna har avlägsnats
 Byte av PVK efter 48-72 timmar pga kontinuerlig administrering
av läkemedel som ökar risken för tromboflebit
 PVK med trevägskrankoppling bör bytas var tredje dygn. Vid
lipidemulsioner byte var 24:e timme
 Om det förekommer blod i PVK enheten spola med minst 5 ml
NaCl 9 mg/ml eller tills vätskan är klar. Om det ej går att få rent
bör PVK:n bytas.
 Vid transfusioner kan blå PVK (22 GA) användas enligt
tillverkaren BD Nexiva
 Undvik provtagning från PVK
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
20 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
 Spolning av PVK med 5-10 ml NaCl 9 mg/ml före och efter
injektion eller infusion. Spolning efter med negativt tryck för att
förhindra backflöde.
 Märkning på förband med datum, klockslag och signatur. Om detta
ej finns bör PVK:n avlägsnas
 Om patienten har flera infarter ska samtliga katetrar, sonder och
dränage märkas för att förhindra förväxling
 PVK insatt under mindre hygieniska förhållanden ex ambulans
skall bytas ut snarast möjligt
 Dokumentation i VAS, VD10 insättning och avlägsnande
 Dokumentera tecken på tromboflebit enligt graderingsskala i VD10
 Inspektion av insticksställe under varje arbetspass
 Utvärdera dagligen behovet
 Avvikelserapport vid tromboflebit som orsakas av antibiotika
 Informera patienten i samband med hemgång om tecken på rodnad,
svullnad eller smärta skulle uppstå vid insticksställe
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
21 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
Bilaga 6 Riskbedömning Senior Alert
http://www.lj.se/senioralert?option=com_docman&task=cat_view&gid=43&
ltemid=50
Länken bör läggas externt för att inte riskera att bli en död länk!
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
22 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
Bilaga 7 Ordlista
Abscess = Lokaliserad ansamling av var
Acidos = Lågt arteriellt pH-värde
Antipyretika = Febernedsättande
Anuri = Avsaknad av urinproduktion
Endotel = Cellerna på insidan av blodkärlen
Endotoxiner = Gifter som finns naturligt i cellväggen hos
sjukdomsalstrande bakterier. Dessa frigörs då bakterien går sönder
Exotoxiner = Gifter som utsöndras från mikroorganismer när de växer till
Extracellulär vätska = Vätskan som omger cellerna i kroppen
Genes = Bakomliggande orsak till sjukdom
Hemodynamiska = Beskriver hur variationer i blodtryck och blodflöde
hänger samman med hjärtats pumparbete och därmed påverkar blodets
cirkulation i kroppen
Hypoperfusion = Reducerat blodflöde
Hypotension = Lågt blodtryck
Hypovolemi = Låg blodvolym
Hypoxi = Syrebrist
Kapillär perfusion = Kapillär blodgenomströmning
Katekolaminer = Samlingsterm för adrenalin, noradrenalin och dopamin
Kontraktilitet = Hjärtmuskelns kontraktionsförmåga
Makrofager = Speciell typ av vita blodkroppar i immunsystemet som är
viktiga för kroppens försvarssystem
Nosokomial = Sjukhusförvärvad
Oliguri = Onormal liten urinproduktion
Permeabilitet = Genomsläpplighet
Pyelit = Njurbäckeninflammation
Pyrogena = Feberalstrande
Vasokonstriktion = Kärlsammandragning
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
23 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0
Huvudprocess
Ansvarig
Processledare
Sida
Sepsis
Sanne Hovmöller
Sanne Hovmöller
24 av 24
Dokumenttyp
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
Kunskapsunderlag
VARD-5-171
2015-05-20
2.0