Varselblankett ÄlSa, team för äldre med sammansatt behov

VARSELBLANKETT
ÄlSa, team för äldre med sammansatta behov.
Geriatriska rehabiliteringskliniken, Sundsvalls sjukhus
Blanketten skickas till via internpost eller till funktionsbrevlådan
Patient
Född
Namn
Adress
Postnr
Postadr
Tfn
Kommuninformation
Kommun:
Avsändarenhet
Datum: _____________________________
Namn:
Yrkeskategori:
Adress:
Telefon:
Tfn/e-post:
Anhöriga att kontakta
Namn:
Tfn:
Mobil/e-post:
Namn:
Tfn:
Mobil/e-post:
Kontaktperson hemsjukvård:
Biståndshandläggare:
Primärvård
Vårdcentral:
PAL på VC/HC:
Sjukhusvård
Inblandade klinik(er):
1: _____________________________________________
2: _____________________________________________
3:______________________________________________
Inskränkt Om ja, vilken inskränkning
sekretess
□
Ja
□
Nej
Kriterier (minst fyra ska vara ifyllda)
☐ Tre eller flera kroniska diagnoser
☐ Inlagd sjukhus > 3 ggr senaste 12 mån
☐ Sex eller fler stående mediciner
Pat införstådd med
remiss sänts
□ Ja
□ Nej
☐ ADL-beroende
☐ 75 år eller äldre
☐ Har hemsjukvård
Var befinner patienten sig just nu?
Aktuell situation:
Sign:
Utlåtande/svar:
Geriatriska mottagningen
Sundsvalls sjukhus
Tfn 060-18 20 27
Faxnr 060-181825
ÄlSa-teamet telefon 060-149723
Sundsvalls sjukhus
hhhhhxdfgfhfgjmmgggfdfbkihkrehabkliniken.sundsvall.harnosa
Geriatriker: Eva Oskarsson
Sundsvall
nd@lvn.serehabkliniken.sundsvall.harnosand@lvn.se
Distriktssköterska: Anna-Karin Nordling Widén
Sjuksköterska: Eva Högstedt
851 86 Sundsvall
060-18 10 00 vx