Fullmakt vid beställning av kopior på anhörigs journal - NU

Fullmakt
Begäran om anhörigs journalkopior
Genom denna fullmakt ger jag, fullmaktsgivaren, beställaren rätt att begära kopior ur min
patientjournal. Fullmakten gäller enbart för denna specifika begäran.
Fullmaktsgivarens personnummer
Fullmaktsgivarens namn
Beställarens personnummer
Beställarens namn
Datum
POSTADRESS
NU-sjukvården
Centralarkivet, NÄL
461 85 TROLLHÄTTAN
Fullmaktsgivarens namnteckning
TELEFON
010 4356599
Vardagar 09:30 – 11:30
E-POST
centralarkivet.us.nu@vgregion.se
HEMSIDA
www.nusjukvården.se