Ladda ner som PDF

Transcription

Ladda ner som PDF

Webbaserat program
minskade antalet
luftvägsinfektioner
NYA RÖN
Riskfyllda kosttillskott i
idrottarnas pillerburkar
LT DEBATT
Oklart vilket antidepressivt
läkemedel som ger
lägst kramprisk
LÄKEMEDELSFRÅGAN
Läkartidningen.se
organ för sveriges läkarförbund – grundad 1904nr 34–35 19 augusti–1 september 2015 vol 112 1377–1436
nr 34–35/2015
ÖVERSIKT
SÅGTANDADE
– dold men vanlig orsak
POLYPER till kolorektal cancer
"
" !
Förmaksf limmer
" !
" "
!
!!
"
""
" %*!% # !&%
!
"")")")""""
+'""""+"!
"
"
"%-$$$"""*"!%%&%
!
)+&*-4)+&,-" ""&""+'"(""
')%%
#&%
!
)+&,-4),&(-" ""!#"""!%! %&%
!
),&(-4),&*-" ""(""""!% %&% ),&*-4),&,-" """ "!% %
)&%*(
" #
),&,-4)-&)-" ,
)-&)-4)-&+-" ""+'"!%%"&%+
)-&+-4)-&--" """+'"!% %"&%
!
)-&--4).&)-" )"
).&)-4).&+-" ")"""" %! % ' !&%
!
).&+-4).&--" ""*"
!"%%#%$&%
!
).&--4)/&)-" ""*""
2" %*!% # !%%%%#%$'"
2")!
)*&((4)+&(("
)+&((4)+&(-"
)+&(-4)+&*-"
2")901-""#"&"""8"6&""" "57"6"+((""&"5""
5""""7 6"""&""&3&"7""&""
!"5"""1""""%'"6""7$"
5"1)""$"
6"$"5"""6"6"
5$"""&
■ innehåll nr 34–35 augusti 2015
reflexion
Kontaktlöshet
i vården har
sitt pris
J
ag befann mig vid Lunds konsthall
förra veckan då orden slog mig för
första gången trots att jag gått förbi
dem så många gånger förut. »Man
borde lägga ner lika stora resurser på
att lösa kontaktlösheten som att lösa
arbetslösheten«, stod det på en
gatsten.
Många från äldre generationer menar att dagens samhälle är hårdare
och mer individualistiskt än förr. I föreställningen »Ägd – Vad kostar ett
rikare liv?« skämtade Henrik Schyffert och Fredrik Lindström om dagens
konsumtionssamhälle. Med uttryck
som att investera i en relation, spendera tid, äga frågor och sälja sig själv som
exempel antydde de att språket speglar en sådan utveckling. För min del
gjorde sig ordbytet inom sjukvården
påmint; värdebaserad vård, produktion och vårdkonsumtion.
Under Almedalsveckan diskuterades antikoagulationsbehandling på
ett av Läkartidningens seminarier.
Waran ställdes mot nyare preparat,
och nytta/risk såväl som kostnader
och rutiner diskuterades. Plötsligt inflikade paneldeltagaren Viveca Gyberg, ST-läkare i allmänmedicin, att
Warankontrollerna faktiskt uppskattas av ett antal, framför allt äldre och
ofta ensamma patienter, då de står för
en stor andel av deras sociala kontakt.
En ny aspekt som inte alls mätts i randomiserade prövningar men som
väcker till eftertanke.
Arbetslösheten må vara hög men
kontaktlösheten är troligen högre. I
vården möter vi många som lider av
kontaktlöshet som sannolikt förvärrar sjukdom och symtom. Må hända
att kontaktaspekten inte ensam ska
styra behandling eller sjukvårdsorganisation, men nog kan den vara värd
en tanke då och då, i synnerhet i ljuset
av ständig rationalisering. n
Michael Wilczek
medicinsk redaktionschef
michael.wilczek@lakartidningen.se
läkartidningen nr 34–35 2015 volym 112
25 läkare arbetar vid Inspektionen för vård och omsorg
(IVO). En av dem är ortopeden Anna Martinsson. Hon
handlägger runt 35–40 ärenden samtidigt och bidrar
med medicinsk kompetens till kollegor. nyheter Sidan 1386
reflexion
1379 Kontaktlöshet i vården har sitt
pris Michael Wilczek
signerat
1383 Diskussion om »hyrläkeriet« missar den viktiga poängen Heidi Stensmyren
lt debatt
1384 Riskfyllda kosttillskott i idrottarnas pillerburkar Åke Andrén-Sandberg,
ansvar för sjukvården
Kvalitetsbrister i ny modell för
bedömning av arbetsförmåga
1391 Patientsäkerhet/Ärenden
klinik och vetenskap
kommentar
1392 Kunskap om kulturella aspekter
av hälsa är nyckel till jämlik vård Sofie
Tommy Forsgren
Bäärnhielm, Anna-Clara Hollander
1385 Apropå! Möjligheten till självvalt livsslut
Utred även livstestamente Greger Ahnlund
1394 God samhällsförvaltning viktig i
kampen mot antibiotikaresistens
Medicinare och veterinärer bör samarbeta med ekonomer och statsvetare
nyheter
1386 Med fokus på att förbättra
vårdens kvalitet
1389 Stort rekryteringsbehov de
närmaste åren
1390 Läkarförbundet om Socialförsäkringsutredningens betänkande:
Tar inte ställning till lagförslag om ökat
Foto: Pavel Koubek
»I vården möter vi många
som lider av kontaktlöshet
som sannolikt förvärrar
sjukdom och symtom.«
Gunnar Jacobsson, Fredrik Carlsson
nya rön
1397 Webbaserat program minskade
antalet infektioner
Kryddstark mat kopplad till lägre
mortalitet
Sågtandade polyper orsakar upp till en
tredjedel av all sporadisk kolorektal cancer,
vilket gör dessa förändringar till ett stort hälsoproblem. Trots detta är kunskaperna om
sågtandade polyper ofullständiga. Sidan 1401
Bilden: Sågtandade polyper och kolorektal cancer. Foto: Författarna
1379
■ innehåll nr 34–35 augusti 2015
Organ för Sveriges läkarförbund
Box 5603, 114 86 Stockholm
Besöksadress: Östermalmsgatan 40
Telefon: 08-790 33 00
Fax: 08-20 76 19
Webb: Läkartidningen.se
Foto: TT
Illustration: Colourbox
E-post: fornamn.efternamn@lakartidningen.se
annonser@lakartidningen.se
kultur Om provinsialläkaren som kämpa-
de mot spanska sjukan i Jämtlands skogsbygder. Sidan 1415
kommentar och originalstudie Häl-
sans sociala bestämningsfaktorer påverkar
alla, men utrikesföddas hälsa påverkas av
ytterligare faktorer, t ex flyktingerfarenheter, språkkunskaper och mötet med nya
sociala villkor och kulturella traditioner.
Sidorna 1392 och 1406
1398 P-piller kan ge långvarigt skydd
mot endometriecancer
Vem hjälper patienter
med näsblödning nu för
tiden? Arne Kleberg
kultur
1415 »Skulle jag komma fram i tid, eller
skulle sjukdomen redan hava uträttat
sitt värv?« Provinsialläkaren kämpade
mot spanska sjukan i Jämtlands skogsbygder Gerhard Åberg
artiklar
1401 Översikt Sågtandade polyper en dold
men vanlig orsak till kolorektal cancer
1417 Krönika Döden är försenad – men
kommer snart Jakob Ratz Endler
Henrik Thorlacius, Otto Ljungberg, Ervin Toth
1418 lediga tjänster
1406 Originalstudie Utrikesfödda rapporterar mer problem efter total höftprotes än svenskfödda. Oklart varför, men
bättre information och välutbildade
tolkar kan behövas Ferid Krupic, Johan
1420 platsannonser
1433 meddelanden
Kärrholm
1434 information från
läkarförbundet
läkemedelsfrågan
1410 Oklart vilket antidepressivt läkemedel som ger lägst kramprisk Jonatan
veckans mest kommenterade
Lindh
debatt och brev
1412 Psykiatriska föreningen godtar
antroposofisk homeopati Mats Reimer
1413 Replik, Svenska psykiatriska föreningen:
Det handlar om patientsäkerhet
Hans-Peter Mofors
Mest kommenterade artiklar
på Läkartidningen.se den senaste veckan:
1. Att ta på allvar: det självvalda livsslutet
2. Förskrivning av narkotiska läkemedel
vanligare bland pensionärer
3. Akut sömnbrist förändrar genuttryck och
metylering av klockgener
4. Utred även livstestamente
5. Välplanerade excisioner – och kakor
n Tipsa Läkartidningen
Har du ett nyhetstips – ta kontakt med
redaktionen! Mejla till:
tipsa@lakartidningen.se
Tala om ifall du vill vara anonym!
Nästa nummer utkommer
den 2 september.
1380
Vetenskapliga artiklar har genomgått referentbedömning. Varje manuskript granskas av minst en
(ofta fler) av Läkartidningens stab av vetenskapliga
experter. Granskningen av manuskript sker enligt
internationella rekommendationer (www.icmje.org).
Chefredaktör och ansvarig utgivare
Pär Gunnarsson 08-790 34 00
Medicinsk huvudredaktör
Jan Östergren (internmedicin) 08-790 34 31
Redaktionschef och stf ansvarig utgivare
Karin Bergqvist 08-790 34 91
Medicinsk redaktionschef
Michael Wilczek 08-790 34 87
Nyhetschef
Elisabet Ohlin 08-790 34 97
Marknads- och annonsdirektör
Ulf Jansson 08-790 35 47
Medicinska redaktörer
Anne Brynolf, vik underläkare
Margaretha Bågedahl-Strindlund, docent
(psykiatri)
Ylva Böttiger, professor (klinisk farmakologi)
Pelle Gustafson, docent (ortopedi/organisation)
Stefan Johansson, med dr (pediatrik)
Lena Marions, docent (obstetrik/gynekologi)
Carl Johan Sundberg, professor (fysiologi)
Carl Johan Östgren, professor (allmänmedicin)
Sekretariat
Inga-Maj Lagerholm 08-790 34 11
Administration/ekonomi
Yvonne Bäärnhielm 08-790 34 74
Produktion
Mats Kardell (IT) 08-790 33 38
Grafik: Typoform (där inget annat anges)
Korrektur: Lennart Werner
Redaktion
Miki Agerberg (reporter) 08-790 34 62
Björn Enström (webbredaktör) 08-790 34 81
Sara Holfve (AD, medicinsk redigering)
08-790 34 63
Gabor Hont (kultur) 08-790 34 80
Carin Jacobsson (meddelanden) 08-790 34 78
Ewa Knutsson (debatt) 08-790 34 83
Felicia Lindberg (reporter) 08-790 33 19
Michael Lövtrup (reporter) 08-790 35 26
Marie Ström (reporter) 08-790 34 29
Madeleine Ramberg Sundström (redigering)
08-790 34 82
Birgit Wilhelmson (medicinsk redigering)
08-790 34 94
Marknads- och annonsavdelning
Hélène Engström (marknadskoordinator)
08-790 33 41
Irene Balsam (annonsservice) 08-790 34 90
Håkan Holmén (säljare) 08-790 35 28
Eva Larsson (säljare) 08-790 35 06
Göran Sterner (säljare) 08-790 35 03
Prenumerationsavdelningen
Hélène Engström 08-790 33 41
pren@lakartidningen.se
Läkartidningen Förlag AB
Hans Dahlgren (vd)
TS-kontrollerad upplaga: 42 600 ex
ISSN: 0023-7205 (pappersutgåva)
1652-7518 (webbupplaga)
Tryckeri Sörmlands Grafiska AB
organ för
sveriges läkarförbund
grundad 1904
För patienter som inte uppnått LDL-C-mål med generisk statin.
SIKTA LÅGT
Statin + EZETROL® (ezetimib) kan
hjälpa dina patienter nå mål!1
Box 7125, 192 07 Sollentuna, 08-578 135 00
EZETROL är ett registrerat varumärke av MSP Singapore Company, LLC. Copyright © 2012 MSP Singapore Company, LLC.
03-16-CARD-1114513-0000 Mars 2014
1. Bays et al. Am J Cardiol. 2013;112(12):1885-95
EZETROL (ezetimib) kolesterolabsorptionshämmare (Rx; (F); SPC sept 2013) tabletter 10 mg.
Indikationer: EZETROL givet tillsammans med en statin är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (ickefamiljär och heterozygot familjär) som inte är adekvat kontrollerade med en statin enbart. EZETROL i monoterapi är indicerat som tilläggsterapi
till diet till patienter med primär hyperkolesterolemi (icke-familjär och heterozygot familjär) hos vilka en statin anses olämplig eller inte tolereras.
EZETROL givet tillsammans med en statin, är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär hyperkolesterolemi. Annan
kompletterande behandling (t ex LDLaferes) kan ges. EZETROL är indicerat som tilläggsterapi till diet till patienter med homozygot familjär sitosterolemi. Fördelaktig effekt av EZETROL på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet har ännu inte fastställts.
Kontraindikationer: Överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något av hjälpämnena. När EZETROL ges tillsammans med en statin bör
produktresumén för det aktuella läkemedlet konsulteras. EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat under graviditet och amning.
EZETROL givet tillsammans med en statin är kontraindicerat hos patienter med aktiv leversjukdom eller med kvarstående transaminasförhöjning utan
känd orsak.
Vid förskrivning och för aktuell information om villkor i förmånssystemet, förpackningar och priser se www.fass.se
Villkor för subvention: Subventioneras endast för patienter som har provat generisk statin och inte
uppnått behandlingsmålet, eller om det konstateras att patienten inte tål statiner.
Program och anmälan:
Läkartidningen.se/events
Inbjudan till symposium
Psykotiska syndrom
Sophiahemmet Högskola, Stockholm, 14 oktober 2015
Schizofreni och andra psykossjukdomar bedöms av WHO tillhöra de tio
svåraste sjukdomarna i världen. De drabbar unga, är ofta livslånga och leder
till förkortad livslängd och utanförskap. Men vi har i dag kunskaper som
till stor del skulle kunna rehabilitera dessa patienter, och forskningen står
inför potentiella genombrott. Det här symposiet kommer att belysa det
dagsaktuella kunskapsläget: utredning, behandling, närståendeperspektivet
samt forskningsfronten vid dessa sjukdomar.
Preliminärt program den 14 oktober 2015.
Registrering och lunch
Inledning docent Margaretha Bågedahl-Strindlund,
medicinsk redaktör, Läkartidningen
13.05–13.30 Psykossjukdomar – historik, förekomst och förlopp
leg psykolog Lennart Lundin, Göteborg
13.30–13.55 Utredning och uppföljning av nyinsjuknade och långvarigt sjuka
patienter med psykossjukdom överläkare Pia Rydell, Göteborg
13.55–14.20 Optimal behandling med antipsykosläkemedel och psykosociala
insatser docent Mussie Msghina, Stockholm
14.20–14.50 Kaffe
14.50–15.15
Somatisk sjuklighet vid psykossjukdom. Förekomst, tidig
upptäckt och handläggning överläkare Åsa Lindh, Stockholm
15.15–15.40
Stigmat vid schizofreni och andra psykossjukdomar
ordförande Schizofreniförbundet Per Torell, Stockholm
15.40–16.00 Bensträckare
16.00–16.25 Schizofreniforskningen – vad vi redan vet och vilka »heta
hypoteser« som finns i dag ordförande Psykiatrifonden,
professor Martin Schalling, Stockholm
16.25–17.00
Avslutning och frågor till panelen
Moderator: docent Lena Flyckt, Stockholm
Programansvariga: docent Lena Flyckt och Läkartidningen
12.00–13.00
13.00–13.05
Välkommen till en intressant eftermiddag!
Pris: 1 895 kr + moms. Lunch och kaffe ingår. Medlemmar i Sveriges läkarförbund erhåller 300 kr rabatt.
Anmälan är bindande men kan överlåtas till en kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för
mer information. Symposiet äger rum den 14 oktober i Erfors-/Weitnersalen på Sophiahemmet Högskola,
Valhallavägen 91 i Stockholm ingång R, längst ner i sjukhusområdet från Valhallavägen, mitt emot Stadion.
Utställare:
■■ signerat
Diskussion om »hyrläkeriet«
missar den viktiga poängen
D
et finns många anledningar att
veckla eller ens halvera omfattsträva mot stabil bemanning.
ningen av inhyrd personal?
Läkarförbundet har i
Visst vårdutbud är politiska
vallöften som verksamhetsen studie samkört
företrädare mycket väl vet
vår kartläggning av
är orealistiska och enbart
bemanningen inom primärvården med SKL:s Nationella pakan åstadkommas med inhyrd personal. När dialogen
tientenkät (NPE). Studien omfatom bemanningsproblemen
tade drygt 90 procent av landets
försiggår mellan politiken
vårdcentraler. 46 procent av
vårdcentralerna var fullt beoch journalistiken befästs
»Stafettläkeriet« – inte så
mannade. Övriga centraler
dessutom bilden av att
förmånligt som det ibland
delades in i tre lika stora grup»hyrläkarproblematiken«
framställs i medierna.
per: upp till 28 procent vikarier/
beror på yrkesutövarna.
stafettläkare, mellan 29 och 46 procent
Dessutom ifrågasätts yrkesetiken genom
samt mellan 47 och 65 procent vikarier/
att ställa yrkesroll mot arbetsvillkor.
stafettläkare. Det framkom ett tydligt samband mellan hög andel fast anställda läkare
Sannolikt skulle det gå att rekrytera bättre genom att erbjuda högre löner och anpasoch bättre upplevd kvalitet och kontinuitet
i vården. Underlaget visar inte på sämre
sade arbetstider – men det tar emot. Från
medicinskt omhändertagande utan exemen del håll uttrycks det som att bemanpelvis på osäkerhet kring samordningen av
ningsproblemen förhoppningsvis är tillfälvården.
liga och att det är bättre att hyra personal
Ökande kostnader och bristande kontitill högre kostnader en viss tid än att betala
nuitet ger ansvariga politiker berättigat hunågon eller några en högre lön med risken
vudbry. Tendentiösa rubriker om »hyrläatt det ska driva upp lönerna även för and
karproblematiken« eller »giriga läkare« pera. Det är ju också ett val. Det optimala är
kar mer eller mindre ut yrkesutövarna som
att dimensionera antalet ST-tjänster väl
boven i dramat. Det är inte bara fel utan
och över flera år systematiskt arbeta med
rent av orättvist. Läkare bidrar genom aratt säkra försörjningen. Västra Götaland är
bete som hyr-, stafett- eller resursläkare på
en av regionerna med flest obesatta läkartjänster. Enligt personaldirektören skulle
ett utmärkt sätt – inte minst till att verkVG-regionen behöva rekrytera omkring
samheter alls kan bedrivas. Ersättningen
hundra läkare till vårdcentralerna, men
för att arbeta som inhyrd är visserligen inte
dålig men inte lika generös som det framproblemet är att det finns för få allmänläställs. Den är vare sig pensions- eller sekare. Och hon har rätt i det. Det är bara det
mestergrundande, vilket gör att läkaren får
att VG-regionen samtidigt delvis har haft
anställningsstopp för ST i allmänmedicin.
sätta av en betydande andel till detta.
En intressant kombination i sammanhangÅr 2011 lade landstingen 2,4 miljarder kroet.
nor på köp av tjänster från bemanningsföDet har funnits försök till att hindra läkare från vissa arbetsformer eller att det
retag till vården, och året därpå satte SKL
ska finnas andra arbetstillfällen än de ofupp målet att summan skulle halveras till
fentliga. Men att hindra någon från att arår 2014. Det blev en 40-procentig ökning i
beta extra på sin lediga tid kommer inte bestället. Tanken att kostnaderna för bemanning kan räknas bort är intressant. Om
manna några verksamheter. Det kommer
landstingen bemannar med fast personal
på sin höjd att leda till att några fler läkare
själva målar sitt garage hemma. Regeringen
tillkommer ju kostnader för lön och pensionsavsättningar, försäkringar, kostnader
kan utöka läkarutbildningen hur mycket
för eventuell rehabilitering, semesterersom helst – verksamheter med dålig arbetsmiljö, avsaknad av möjlighet till professiosättningar, kostnader för fortbildning osv.
nell utveckling, ett dåligt ledarskap osv
Kalkylen behöver dessutom även ta höjd för
kommer alltid att ha bemanningsproblem.
högre lönekostnader för att kunna rekryteDen goda nyheten i sammanhanget är att
ra. Den intressanta siffran i sammanhangdet finns verksamheter som både är fullbeet borde vara differensen mellan ett sådant
mannade och välfungerande. De arbetar
scenario och nuvarande kostnader för att
långsiktigt, har goda villkor och hög kvalihyra in personal.
tet. Doktorn förordar studiebesök på en elFrågan är dessutom om det med de besluler flera av dessa. n
tade politiska målen är realistiskt att av-
»Det optimala är
att dimensionera
antalet ST-tjänster
bra och över flera
år systematiskt
arbeta med att
säkra försörjningen.«
Heidi Stensmyren
ordförande, Läkarförbundet
heidi.stensmyren@slf.se
Varje vecka skriver representanter
för Sveriges läkarförbund.
1783
■ lt debatt
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Riskfyllda kosttillskott
i idrottarnas pillerburkar
Svenska dopningskontroller visar att idrottarnas pillerburkar ofta innehåller farliga och otillåtna substanser som inte
anges på förpackningen. Samma problem gäller sannolikt
också utanför idrotten, vilket är viktigt för läkare att veta.
E
fikt som sportprodukter, alltså livsmedel som är avsedda att ätas eller drickas i
samband med idrott.
I Sverige genomförs årligen 3500–
4000 dopningskontroller. Bland dem
som som kontrolleras inkluderas svenska och utländska idrottare som är medlemmar i eller tävlar inom ramen för
en idrottsförening som är ansluten till
Riksidrottsförbundet. Dit hör föreningar inom samtliga olympiska grenar men
även bland annat Friskis&Svettis (som
organiseras under Friidrottsförbundet). De testade idrottarna är relativt
unga jämfört med befolkningen som
helhet. Merparten är 20–30 år gamla.
Under en 11-årsperiod (2004–2014)
fälldes nästan exakt en procent av de
testade idrottsutövarna för brott mot
Riksidrottsförbundets och WADA:s
(World Anti-Doping Agency) antidopningsreglemente på grund av att man
funnit otillåtna substanser i urinen.
Blodprov tas i begränsad omfattning,
men inga har hittills varit positiva.
Någon gång kan det också vara svårt
att avgöra var gränsen går mellan kosttillskott och livsmedel för särskilda
näringsändamål. Det gäller till exempel
produkter för idrottare och olika former av bantningsprodukter.
Om produkterna är i form av tabletter
eller kapslar och endast innehåller små
mängder energi klassas de som kosttillskott. Specialprodukter för idrottare,
exempelvis proteinpulver som uppges
kunna bibehålla muskelmassan, klassas
däremot som livsmedel, eller mer speci-
De tre grupper av dopningsfällda som
skiljer ut sig genom allvarlighet och
grad av prestationsförhöjning är främst
de som använt anabola steroider (i den
gruppen inkluderas också oftast de som
vägrat testa sig eller smitit från testning) och de som ertappats med att ha
använt amfetamin eller bloddopning
ÅKE ANDRÉN-SANDBERG
Gastrocentrum, Karolinska
universitetssjukhuset
ake.andren-sandberg@
karolinska.se
TOMMY FORSGREN
Antidopningsgruppen,
Riksidrottsförbundet
1384
Foto: Colourbox
nligt Livsmedelsverket är syftet
med kosttillskott att ge ett komplement av näringsämnen eller
andra ämnen med näringsmässig
eller fysiologisk verkan till vanlig kost.
Kosttillskott kan till exempel bestå av
vitaminer och mineraler koncentrerade
till en tablett, kapsel eller liknande.
I vissa fall kan det vara svårt att dra
gränsen mellan kosttillskott och läkemedel. En huvudregel är dock att kosttillskott inte är till för att förebygga, lindra eller bota sjukdomar eller liknande. Ibland kan emellertid en och
samma substans klassificeras både som
livsmedel och läkemedel beroende på
hur hög daglig dos som rekommenderas.
Exempelvis klassas fiskoljeprodukter
med en rekommenderad daglig dos som
överstiger tre gram omega-3-fettsyror,
räknat som triglycerider, som läkemedel
[1]. Androstendion, efedrin, DHEA (dehydroepiandrosteron) och GABA (gammaamino-smörsyra) ska dock alltid hänföras till läkemedelsklassificering [1].
Bruket av kosttillskott är stort bland idrottsutövare trots att Riksidrottsförbundet och
Sveriges olympiska kommitté har riktlinjer
som slår fast att kosttillskott är både dyrt
och onödigt, utom i ett fåtal specialfall.
(transfusioner eller erytropoetin). En
fällning leder till minst två års avstängning från tävling och träning. Av övriga
avstängda indrottare är två tredjedelar
elitidrottare, och endast ett fåtal procent motionärer. I vart fjärde fall har
utövaren fällts för användning av kosttillskott med otillåtet innehåll (Tabell
I). De idrottsgrenar där flest utövare
dömts och stängts av är amerikansk
fotboll (n=5) och rugby (n=4), trots att
antalet testade i dessa sporter var litet i
förhållande till andra idrottsgrenar.
Bland de 24 fall där den avstängde
fällts för otillåtet innehåll i något som
klassats som kosttillskott upptäcktes
14 fall av metylhexaneamin, 6 fall av
androstatriendion, 4 fall av 19-norandrosteron, 3 fall vardera av oxilofrin
och sibutramin samt 1 fall vardera av tuaminoheptan, metylphenetylamin och
ostarin. I flera fall återfanns således mer
än ett dopningsklassat ämne i urinen.
Observera också att den bestraffade i
ett flertal fall hävdade att den eller
de anabola substanser som återfanns i
urinen berodde på intag av kosttillskott, men dessa produkter hade dock
inte klassats under rubriken »kosttillskott« utan under »anabola steroider«.
Sammanfattningsvis vill vi poängtera
att 99 procent av alla testade idrottsutövare trots allt visats vara fria från
dopning i de omfattande och sofistikerade test som gjorts vid dopningslaboratoriet vid Karolinska universitetssjukhuset (testen görs huvudsakligen i
samband med träning).
I en studie år 2009 fick dock de dopningskontrollerade (n=3568) svara på
frågan vad de använde för preparat. Av
resultatet framgår att hela 54 procent
uppgav att de den senaste veckan tagit
något läkemedel eller hälsokostpreparat (tabletter eller kapslar), en fjärdedel
uppgav att de tagit mer än ett preparat
och var tionde person uppgav att de
tagit tre olika sorters piller eller mer.
Detta i en population som borde utgöras av de friskaste personerna i Sverige.
Skillnaden mellan män och kvinnor
vad gäller användande av något läkemedel eller hälsokostpreparat blir liten
om p-piller tas bort ur analysen (59 jämfört med 46 procent). Anges frekvensen
kosttillskott enbart hos icke styrkeidrottande blir skillnaden 50 procent
hos män mot 39 procent hos kvinnor.
■ lt debatt
TABELL I. Fällda för otillåten dopning i Sverige 2004–2014 för annat än anabola steroider, starka stimulantia och bloddopning fördelat på
testade grupper.
Elitidrottare
25
19
16
60
Övrig tävling
12
6
5
23
Sammantaget är alltså bruket av
kosttillskott mycket, mycket stort
bland svenska idrottsutövare trots att
såväl Riksidrottsförbundet som Sveriges olympiska kommitté har skriftliga
riktlinjer där man klart uttalar att användande av kosttillskott är dyrt och
onödigt, utom i ett fåtal specialfall.
Dopningskontrollernas resultat bör
vara av intresse för läkare och annan
1
3
4
nPotentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
REF ERENSER
1. Dahlquist A. Svensk idrott och kosttillskott: en
bild över användandet av tillåtna preparat hos
dopningstestade svenskar. Stockholm: Karolinska institutet; 2012.
2. Abbate V, Kicman AT, Evans-Brown M, et al.
Anabolic steroids detected in bodybuilding
dietary supplements – a significant risk to
public health. Drug Test Anal. 2015;7:609-18.
apropå! Möjligheten till självvalt livsslut
läsarkommentarer
Utred även livstestamente
S
taffan Bergström och
PC Jersild pläderar i
Läkartidningen för att
patienter i terminalt skede av
en dödlig sjukdom ska ges
möjlighet att avsluta sitt liv,
och förespråkar en utredning
om att införa legitima möjligheter till läkarassisterat
självvalt livsslut.
Jag delar uppfattningen
att vi bör ha en rätt och en
möjlighet att i slutstadiet av
en dödlig sjukdom kunna få
hjälp att avsluta livet innan
lidandet blir alltför kvalfullt.
En begäran om detta förutsätter dock ett välgrundat
och genomtänkt ställningstagande av en mentalt frisk
och beslutskapabel patient.
Men nu är ju verkligheten
inte alltid sådan att förmågan
att fatta beslut är intakt i livets slutskede. Vi som ännu
är friska vet ju inte vad som
väntar och om vi alls har förmågan att uttrycka önskemål
eller fatta några beslut den
dag det kan bli aktuellt.
Om jag, liksom min far,
skulle drabbas av en cerebral
katastrof som precis som i
hans fall slår ut merparten
av mina själsförmögenheter,
men inte mina vitala funktioner, skulle jag inte vilja dela
hans öde och framleva mitt
sista år i livet utslagen och
närmast okontaktbar på en
långvårdsinrättning.
Inte heller skulle jag om jag
drabbas av en demenssjukdom vilja leva ett obegränsat
antal år på institution, utan
föredra att få avsluta livet
innan det totala mörkret
sänkt sig. Jag skulle förmoda
att väldigt många människor
känner på samma sätt.
Med detta sagt vill jag plädera för att den utredning kring
Totalt
37
26
24
87
medicinsk personal då det visat sig att
preparaten inte sällan innehåller toxiska substanser som inte anges i innehållsdeklarationen på förpackningen.
Det är därmed av värde att känna till
problematiken.
De laboratoriemässigt och juridiskt
sofistikerade dopningskontrollerna ger
oss en specifik möjlighet att förstå vad
de som använder kosttillskott riskerar
att få i sig – även utanför den organiserade idrottsrörelsen.
Foto: Colourbox
Att det finns otillåtna och odokumenterade substanser i kosttillskott är
ingen ny kunskap. I en aktuell engelsk
undersökning där man studerat 24
kosttillskott avsedda för idrottsutövare
innehöll 23 preparat någon form av
anabola steroider, och i 16 fall angavs
dessa inte på förpackningens innehållsförteckning. Sammanlagt 13 olika anabola steroider påvisades. Av dessa var 12
förbjudna enligt brittisk lag, och samtliga enligt idrottsrörelsens egna regler [2].
Motionärer
självvalt livsslut som Staffan
Bergström och PC Jersild föreslår också utreder eventuella möjligheter för alla medborgare att genom ett så kallat livstestamente kunna
uttrycka och låta dokumentera sin inställning, och att
ge sådana testamenten en
juridiskt bindande karaktär.
Det är kanske inte att förvänta att aktiv dödshjälp
skulle kunna legaliseras i
dylika fall, men en önskan
om avstående från alla former av livsförlängande behandlingsinsatser såsom
näringsdropp, antibiotika
med mera borde åtminstone
kunna respekteras.
Greger Ahnlund
pensionerad
psykiater,
Malmö
greger.ahnlund@ownit.nu
Utdrag ur kommentarer till Staffan
Bergströms och P C Jersilds artikel
[Läkartidningen. 2015;112:DL4D].
Artikeln och kommentarer finns på Läkartidningen.se/debatt
Utan samvetsklausul – blir
det då inte yrkesförbud för läkare
som inte vill utföra eutanasi?
Maria Bäärnhielm
Vad jag tycker att artikelförfattarna släpper lite för fort är …
den terminala sederingen. Varför
är det inte ett alternativ att lägga
mer fokus på att utveckla riktlinjer för detta i stället?
Joar Dahlblom
Som mer eller mindre frekvent
ordinatör av palliativ sedering
blir jag beklämd när frågan
om lidande och förväntad död
förenklas genom en önskan
att forcerad död skulle göras
tillgänglig i sjukvården.
Ola Häggström
Läkarens närvaro vid döendet
är en viktig fråga som ofta inte är
tillräckligt eftersedd.
Tore Södermark
1385
Illustration: Airi Iliste
»Partydroger» (cannabis, kokain etc)
Reguljära mediciner (diuretika, efedrin etc)
Kosttillskott
Totalt
■ nyheter läkare i ivo:s tjänst
25 läkare arbetar vid Inspektionen för vård och omsorg
(IVO), och fler är knutna till myndigheten genom
timavtal. Efter drygt två år som myndighet har IVO
ett allt tydligare fokus på samverkan och återkoppling.
text: fredrik mårtensson
foto: pavel koubek
Med fokus på
att förbättra
vårdens kvalitet
E
n förlängning av
det tidigare jobbet som ortoped
med fullt fokus
på att förbättra
kvaliteten inom
vården. Så ser
Anna Martinsson på arbetet som inspektör
vid Inspektionen för vård och
omsorg (IVO).
– Visst har det varit en
omställning på många sätt
– bara en sån sak som att
komma på sitt livs första anställningsintervju efter
1386
många år som landstingsanställd. Men i grund och
botten handlar det om samma sak: att ge sitt bidrag för
en bra sjukvård, säger Anna
Martinsson när vi träffas på
hennes nya arbetsplats i
Örebro.
Torghandeln är i full gång
utanför kontoret i Örebros
stadskärna. Ett stenkast bort
ligger pampiga Örebro slott.
Det kan ses som en stark kontrast till den kliniska vardagen vid lasarettet i Lindes-
»… i grund och
botten handlar det
om samma sak: att
ge sitt bidrag för en
bra sjukvård.«
berg, men Anna Martinsson
tonar ner skillnaderna.
– Det var faktiskt ett naturligt steg att ta utifrån att jag
successivt hade alltmer
administrativa uppdrag på
lasarettet som att införa nya
IT-system och att arbeta med
läkemedelsprogram.
– Kvalitets- och utvecklingsarbete i ett bredare perspektiv tog också mer av min
arbetstid. Så på det sättet har
övergången till IVO inte
känts märklig, säger Anna
Martinsson, som är 55 år och
Foto: Pavel Koubek
Anna Martinsson sökte sig till IVO efter många år som ortoped i Lindesberg.
läste medicin i Uppsala och
Linköping för att bli färdig
specialist 2001.
Känns det som ett avgörande steg att helt lämna
ortopedin?
– Inte direkt. Det är klart
att man tappar färdigheter
om man inte opererar, men
det finns inga hinder att gå
tillbaka till en klinisk tjänst
om jag skulle vilja det.
I februari 2014 började Anna
Martinsson på IVO. Den nya
myndigheten hade då varit
igång i drygt ett halvår. Inspektör är hennes titel, och
med ansvar att handlägga
och leda ärenden av olika slag
som lex Maria-anmälningar,
enskilda klagomål och tillsyn
som IVO initierar på egen
hand.
– Det kan röra sig om 35–
40 ärenden som jag har öppna. Det kanske låter mycket,
men utifrån min kompetens
som läkare finns jag också
ofta med som medhandläggare för att stå för medicinsk
kunskap i de ärenden där det
»… utifrån min
kompetens som
läkare finns jag
också ofta med som
medhandläggare
för att stå för medicinsk kunskap …«
krävs. Det är dock inte alla
ärenden där det är aktuellt
eftersom en hel del har organisatorisk karaktär.
Hur var det att komma in
i jobbet?
– Det tar sin tid och jag tar
fortfarande en hel del hjälp av
kollegor som jobbat här länge.
Tillsyn är inte enkelt, och
som ny i organisationen läggs
stor vikt vid att gå vid sidan
om erfarna medarbetare för
att skaffa sig kunskap.
Att det är en kunskapsorienterad organisation bidrar ▶
1387
till att göra arbetet meningsfullt.
– Jag trivs väldigt bra.
Bytet till IVO blev så bra som
jag hade hoppats. Det finns
ett starkt driv i organisationen att göra ett så bra jobb
som möjligt och hitta nya arbetssätt för att nå dit. Det blir
en väldigt positiv atmosfär
när alla jobbar mot ett gemensamt mål – att göra vården bättre och säkrare.
Hon tillägger, nästan lite
ursäktande:
– Med risk för att det kanske låter lite märkligt så
känns det spännande att jobba på en statlig myndighet.
1388
Inspektionen för vård och
omsorg bildades som en renodlad tillsyns- och tillståndsmyndighet för hälso- och sjukvård samt socialtjänst den 1
juni 2013 när Socialstyrelsens
tillsynsverksamhet överfördes
till den nya organisationen.
Under ett år fattar IVO ungefär 20 000 tillsynsbeslut och
genomför cirka 3 300 inspektioner. IVO är indelat i sex
regionala avdelningar med
runt 450 inspektörer. Myndigheten omsatte 623 miljoner
kronor under 2014.
da som jag möter verkar lite
mer osäkra, så det finns nog
en erfarenhetsaspekt kring
hur man ser på vårt jobb.
Foto: Pavel Koubek
Örebrokontoret är säte för en
av IVO:s största avdelningar,
Avdelning/Region Mitt, som
– med undantag för Stockholms län – har tillsynsansvar för samtliga län i
Mellansverige (Svealand)
plus Gävleborg.
Avdelningen har runt 120
medarbetare, varav 4 läkare.
Två enheter är specialiserade
för att enbart jobba mot hälsooch sjukvården. Anna Martinssons enhet är inriktad
mot somatisk specialistvård
med 15 medarbetare, varav en
specialist i anestesiologi. En
inspektör har juristexamen
och övriga har en bakgrund
som sjuksköterskor, vilket bidrar till myndighetens könsfördelning med omkring 75
procent kvinnor.
– Den begränsning jag har
är att inte ta ärenden som rör
hälso- och sjukvård inom
Region Örebro, utifrån att
det varit min tidigare arbetsplats. I övrigt kan det handla
om ärenden i hela området
med en del resande.
Hur ser ett vanligt ärende ut?
– Det kan vara svårt att beskriva generellt, men utifrån
att vi begär in journaler och
yttranden från vårdgivaren
kan vi skapa oss en bild av hur
vi bäst går vidare. Om det är
lämpligt att göra en inspektion och hämta in mer information eller om vi har ett tillräckligt beslutsunderlag.
Anna Martinsson tycker
överlag att mottagandet är
positivt när hon som inspektör möter vårdpersonal för
att utreda enskilda ärenden.
■■■ ivo
På IVO handlägger Anna Martinsson runt 35–40 ärenden samtidigt
och bidrar med medicinsk kompetens till kollegor.
»Det är sällsynt
att jag möts med
misstänksamhet.«
– Det är sällsynt att jag
möts med misstänksamhet.
Tidigare lagstiftning var mer
dömande och straffande med
fokus på individnivå, men vi
har uppdraget att jobba mer
mot att hitta strukturella
brister.
– Jag tror att personalen i
vården börjar se det tydligare
att den kontrollfunktion som
IVO har skiljer sig mot hur
det var tidigare. Dock kan jag
känna att yngre vårdanställ-
Att frigöra resurser för egeninitierad tillsyn är en tydlig
ambition inom IVO, som hittills ofta fått stå tillbaka för
att kunna handlägga författningsreglerade krav kring enskilda klagomål. Det finns en
frustration bland både ledning och medarbetare över
att klagomålshanteringen är
så resursslukande.
– I viss mån kan vi arbeta
mer effektivt med de ärendena genom att göra tidiga bedömningar om hur de bäst
ska handläggas. Men det tar
ändå oerhört mycket tid.
Anna Martinsson nämner
uppföljningar av tidigare lex
Maria-ärenden som ett bra
exempel på hur IVO vill jobba.
– Vi har kunnat göra en del
sådana insatser under våren.
Det känns väldigt meningsfullt att se om vårdgivaren
vidtagit åtgärder och vilken
effekt förändringarna gett.
Anna Martinsson vill gärna se ett utökat samarbete
mellan IVO:s olika regionala
avdelningar.
– Jag saknar att vi inte har
så mycket utbyte. Vi kan ta
hjälp av externa experter och
vetenskapliga råd, men jag
tror att det finns mycket att
vinna på att utbyta erfarenheter och kompetens inom
vår egen organisation.
Fredrik Mårtensson
IVO ska jobba mer med återkoppling, samtidigt som
medarbetarnas medelålder
är hög. Rekryteringsbehovet
är stort de kommande åren.
I dag arbetar 25 personer
med läkarexamen i IVO:s
organisation och ytterligare
läkare via timavtal.
skilt jobba
med återkoppling och kunskapsspridning, främst
i form av rapporter från
den riskbase- Ewa Sunneborn
rade tillsyn vi gör på eget initiativ, säger Ewa Sunneborn.
– I regel försöker vi anlita
läkare med så bred specialitet
som möjligt, berättar Ewa
Sunneborn, chef för Avdelning Mitt.
Efter drygt två år som ny
myndighet får IVO ett tydligare förebyggande uppdrag
med krav på att återföra mer
kunskap om brister inom vården till sjukvårdshuvudmännen. Ewa Sunneborn i IVO:s
ledningsgrupp pekar på att
myndigheten kommit en bit
på vägen i det arbetet.
– Vi har byggt upp en analys- och utvecklingsavdelning
som håller på att slutföra
sammanställning och analys
av en stor mängd uppgifter
från landets patientnämnder
– nästan 33000 klagomål
från 2014 ingår i det arbetet.
IVO är också i slutfasen av ett
arbete med att skapa en enhetlig samarbetsstruktur
med patientnämnderna.
– Under det senaste året
har vi även blivit mer aktiva
med att återföra kunskap till
vårdgivarna, och det arbetet
kommer nu att utvecklas ytterligare genom det nya samverkansuppdraget från regeringen, säger Ewa Sunneborn.
»…vi sammanställer väldigt
mycket kunskap
som kan vara till
nytta för hälsooch sjukvården.«
Senast nästa sommar ska
IVO redovisa till regeringen
hur en förbättrad samverkan
med kommuner, landsting
och patientnämnder ska byggas upp. Regeringsuppdraget
har bland annat sin grund i
den statliga Klagomålsutredningen, och en tanke är att
bygga upp en nationell databas för klagomål och tillsyn.
– Det sker en resursförstärkning på de regionala
avdelningarna med utredare
som rekryteras för att sär-
Efter två år som ny myndighet anser Ewa Sunneborn att
övergången från Socialstyrelsen fungerat smidigt. Få inspektörer valde att byta jobb,
och kompetens fördes över
till den nya organisationen.
– Inom Avdelning Mitt var
verksamhetsövergången rätt
odramatisk med nästan ingen som slutade. Vi har dessutom samma regionala indelning och samma lagstiftning
som tidigare.
En sidoeffekt av att så få
– Vi ska fortsätta utveckla
återföringsdelen av vår verksamhet, men redan nu anser
jag att vi sammanställer väldigt mycket kunskap som kan
vara till nytta för hälso- och
sjukvården.
Hon nämner ett exempel
från den egna regionen.
– Vi har sammanställt en
grundlig rapport, byggd på
intervjuer med över 270
vårdanställda, om utmaningar och brister vid alla akutmottagningar inom Uppsala/
Örebro sjukvårdsregion. Den
pekar bland annat på att
icke-legitimerade läkare på
akutmottagningarna får ta
ett alltför stort ansvar i förhållande till sin erfarenhet
och kompetens som en följd
av att specialistläkare inte
finns närvarande i tillräckligt stor utsträckning.
slutade vid övergången är
IVO-medarbetarnas höga
medelålder på omkring 50 år
(att jämföra med 44 år som är
genomsnittet för anställda i
statlig verksamhet). Drygt en
tredjedel av IVO:s medarbetare är 55 år eller äldre.
IVO anställde under 2014
runt 130 medarbetare och
kommer att ha ett stort rekryteringsbehov under
många år framåt.
– Vi är beroende av bland
annat läkares medicinska
kompetens och har för närvarande 25 medarbetare med
läkarexamen i vår organisation. Utöver det kan vi anlita
läkare på timavtal i ärenden
där det krävs. I regel försöker
vi rekrytera läkare med specialistkompetens som täcker
stora områden, som allmänläkare, psykiater eller »bredare« somatisk specialist av
något slag.
Har det blivit tuffare att
rekrytera läkare?
– Vi känner av konkurrensen på ett annat sätt än tidigare, men inte så mycket att
vi misslyckats när vi sökt läkarkompetens till en specifik
tjänst, säger Ewa Sunneborn.
När IVO behöver sakkunskap
som man inte har själva, eller
vid stor arbetsbörda, kan det
bli aktuellt att anlita timanställda läkare.
Hur många läkare har
IVO på timavtal?
– Det är svårt att ange något exakt antal, och det varierar över tid, men det rör sig
om högst 5–10 per avdelning,
säger Anita Wallgren, personalchef på IVO.
Hur hittar IVO läkarna?
– Till största delen sker
rekrytering genom den personkännedom som våra anställda har, men jag vet att
vi vid något enstaka tillfälle
annonserat för att täcka upp
ett tydligt behov inom ett
större område, berättar Anita
Wallgren.
Fredrik Mårtensson
n Åtgärdsprogram på
toraxklinik sparade blod
och sänkte kostnader
1 600 blodpåsar och
1,6 miljoner
kronor kunde
sparas in
under ett
F oto:
års tid när
Colou
r b ox
Sahlgrenska
universitetssjukhusets
toraxklinik såg över behovet
av blodtransfusioner.
Toraxkliniken på Sahlgrenska
universitetssjukhuset i Göteborg
införde 2011 ett blodbesparingsprogram för att undvika
icke-livsnödvändiga blodtransfusioner i syfte såväl att minska riskerna med blodtransfusion som
att spara kostnader och blod.
Det ledde till att en femtedel av
klinikens patienter slapp att få
blod i samband med hjärtkirurgi
samt att 1 600 påsar blod och 1,6
miljoner kronor sparades under
det första året, 2011.
Värdebaserad vård
halverade väntan på
höftledsoperation
n
Antalet höftprotesoperationer
har ökat kraftigt, och väntetiderna till operation har halverats.
De resultaten redovisar ortopedin vid Sahlgrenska universitetssjukhuset Mölndal sedan
man gått över till så kallad
värdebaserad vård.
Förbättringsarbetet på
ortopeden i Mölndal
startade 2013, och
från 2013 till
2014 har antalet
höftledsoperationer ökat med
drygt 40 procent.
Samtidigt har komplikationerna minskat med 20 procent.
Den snabbare operationstakten gör att väntetiden till
operation har kunnat halveras,
från cirka 100 dagar till cirka 50,
enligt Sahlgrenska universitetssjukhuset.
Värdebaserad vård har utarbetats av den amerikanske
ekonomiprofessorn Michael
Porter (se LT nr 49–50/2014).
Man börjar med att tydligt
definiera vad som är viktigt för
patienten, och sedan ska allt
som sker runt patienten mätas,
registreras och följas upp.
I Sverige pågår ett omfattande
arbete med att utveckla och testa
modeller för värdebaserad vård.
Sahlgrenska universitetssjukhuset startade hösten 2013 pilotprojekt för fyra patientgrupper:
prostatacancer, bipolär sjukdom,
barnhjärtkirurgi och höftartros.
1389
Stort rekryteringsbehov
de närmaste åren
■ nyheter
Läkarförbundet om Socialförsäkringsutredningens betänkande:
Tar inte ställning till lagförslag
om ökat ansvar för sjukvården
I ett flertal frågor som tas
upp i det omfattande slutbetänkandet, »Mer trygghet
och bättre försäkring« (SOU
2015:21), som Läkartidningen
skrev om i mars i år, efterlyser Läkarförbundet ytterligare analys, resonemang eller
konkretion.
I slutbetänkandet föreslås
bland annat en rad förändringar som går ut på att ge
hälso- och sjukvården ett
ökat ansvar för sjukskrivnas
återgång i arbete. Ett lagligt
krav på att landstinget samverkar med arbetsgivare,
Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen föreslås
införas i hälso- och sjukvårdslagen, och i samma lag
föreslås krav på behandlingsoch rehabiliteringsplanering
tas in. »Betydande resursförstärkningar för att stärka
landstingens arbete med
sjukskrivningar« behövs
därför, enligt betänkandet.
Läkarförbundet skriver i
sitt svar att man är positiv till
en stärkt samverkan mellan
vården, arbetsgivare, arbetsförmedling och försäkringskassa men att man avstår från
att ta ställning till lagförslagen: »Det saknas konsekvensanalyser, definitioner och fördjupade resonemang vilket
gör det svårt att avgöra om ett
breddgenomförande överhuvudtaget skulle vara möjligt.«
Förbundet skriver att det är
viktigt att finansieringen är
klar innan ansvaret läggs på
vården. Dessutom efterlyser
förbundet en mer genomarbetad analys av hur ett ökat
fokus på återgång i arbete och
därmed på patienter i yrkesverksam ålder rimmar med
portalparagrafens krav på
För sökande med endast gymnasiebetyg är läkarprogrammet
på Karolinska institutet den
högskoleutbildning som kräver
högst betyg, 22.50, enligt de
senaste siffrorna från Universitets- och högskolerådet.
vård på lika villkor.
Vidare saknar förbundet ett
resonemang kring de långa
sjukfallen och i vilken mån
dessa kan faktiskt påverkas
av hälso- och sjukvården.
Förbundet efterlyser också
en analys av möjligheterna
för vården att klara ett utökat
uppdrag med tanke på läkarbristen, som är särskilt stor
inom till exempel primärvård
och psykiatri.
Arbetsgivarens roll behöver också stärkas och förtydligas, tycker förbundet. Annars blir ett ökat krav på vården »tandlöst«.
Läkarförbundet frågar sig
också vem som ska ha samordningsansvaret och anser
att ansvaret för att vara sammankallande fortsatt bör ligga på Försäkringskassan.
Aktivitetsförmågeutredning
görs för att bedöma arbetsförmåga i förhållande till arbete som är vanligt förekommande på arbetsmarknaden
efter 180 dagars sjukskrivning. Först görs en bedömning av personens medicinska förutsättningar för arbete
av en läkare med särskild
kompetens i försäkringsmedicin. Underlaget, en förmågeprofil, används sedan av
Försäkringskassan i bedöm1390
ning av personens arbetsförmåga och rätt till ersättning.
Försäkringskassans handläggare har även ett kunskapsunderlag som beskriver medicinskt relaterade krav för ett
40-tal olika yrkesområden.
Modellen används i ett pilotprojekt i åtta landsting och
regioner sedan 2013 och har
nu utvärderats av Inspektionen för socialförsäkring, ISF,
på uppdrag av regeringen.
ISF konstaterar i sin granskning brister i Försäkringskassans tolkning av förmågeprofilerna och den fortsatta
handläggningen av ärendena.
Risken finns att bedömningen och rätten till ersättning
n Läkarförbundet vill
hellre se en utredning
om den palliativa vården
En utredning borde titta på
den ojämlika palliativa vården
snarare än på frågan om dödshjälp. Det sa Läkarförbundets
ordförande Heidi Stensmyren
i SVT:s Aktuellt den 4 augusti.
n Narkotiska läkemedel
förskrivs oftare av
pensionerade läkare
Det är vanligare att pensionerade
läkare och läkare som inte är
knutna till en mottagning skriver
ut narkotika och andra särskilda
läkemedel än att läkare i övrigt
gör det, enligt en granskning
gjord av DN via receptregistret och
på basis av arbetsplatskoderna.
Elisabet Ohlin
läs hela remissvaret på slf.se
Kvalitetsbrister i ny modell för
bedömning av arbetsförmåga
Inspektionen för socialförsäkring har funnit brister
i kvaliteten i den nya utredningsmodellen för bedömning av arbetsförmåga,
aktivitetsförmågeutredning.
fortfarande bland de
svåraste att få plats på
»... förbundet konstaterar att
det innehåller viktiga förslag
till lagändringar men som
inte går att ta ställning till i
alla delar.« Så skriver Läkarförbundet inledningsvis i sitt
remissvar på Socialförsäkringsutredningens slutbetänkande.
n Läkarutbildningarna
n Svenskar som läser
inte blir enhetlig. ISF är också kritisk till att det i vart tjugonde fall inte tycks ha gjorts
någon individuell prövning.
ISF efterlyser tydliga riktlinjer och systematiskt arbete
för att uppnå samsyn hos
Försäkringskassan om när
och i vilka ärenden AFU ska
användas som utredningsmodell. Dessutom behöver
handläggarna kontinuerlig
kompetensutveckling för att
uppnå enhetlighet.
ISF ifrågasätter även om
det kunskapsunderlag som
beskriver vad som krävs för
typ av arbetsförmåga för ett
40-tal olika yrken är rättvisande.
Elisabet Ohlin
medicin utomlands
blir inte längre fler
Trenden att allt fler svenskar
studerar till läkare utomlands
verkar vara bruten. Läsåret
2014/2015 fick 2 785 personer
studiemedel för att plugga
medicin utomlands, enligt Centrala studiestödsnämnden och
sajten lakarstudent.se. Det är
den lägsta siffran på sex år.
n Stöd för multimodal
rehabilitering vid långvarig längdryggssmärta
Det finns vetenskapligt stöd för
att multimodal rehabilitering är
effektivare än standardvård för
att minska smärta vid långvarig
ryggsmärta. Det skriver Statens
beredning för medicinsk och
social utvärdering (SBU) i en kommentar till en Cochrane-rapport.
■ nyheter
Arrangörer
patientsäkerhet ärenden
Sex olika
primärvårdsläkare
på fyra månader
var inte god vård
Under fyra månaders tid fick
en multisjuk patient träffa sex
olika läkare på sin vårdcentral.
Det är inte förenligt med god
vård, anser IVO, som kritiserar
vårdgivaren.
(IVO 8.2-22928/2014-13)
Två läkare kritiseras för
brister vid tvångsvård
En överläkare kritiseras för att
ha utfärdat ett vårdintyg för en
psykiatripatient enbart utifrån
telefonuppgifter. En annan
läkare, som fattade beslut om
tvångsvård på grundval av vårdintyget, får kritik för att inte ha
gjort en självständig bedömning.
(IVO 8.2-37353/2013-16)
Kritik sedan patient
skickats hem efter
självmordsförsök
Trots att patienten beskrev
att hon hade dödsönskan och
självmordstankar bedömde
läkaren på psykakuten patienten som »ej suicidal«. Nu kritiseras vårdgivaren av Inspektionen för vård och omsorg.
(IVO 8.2-15039/2014)
Ingen kritik
efter amputation
Infektioner efter operation
ledde till att patientens högra
ben amputerades, först ovanför
foten och senare i knähöjd.
I anmälan skriver patienten
att han inte fick information i
förväg om amputationen. IVO
säger att det inte förelegat medicinska brister i handläggningen
men poängterar vikten av noggrann och tydlig information.
(IVO 8.2-6725/2015-11)
Två läkare får kritik för
bristande handläggning
efter operation
medicinska prioriteringar uppfylls inte lagens krav på god
vård, enligt Inspektionen för
vård och omsorg, som kritiserar
vårdgivaren.
(IVO 8.2-17053/2014-14)
Akut omhändertagande
av barn i Gävleborg ska
granskas av IVO
»Omfattande och allvarliga«
brister som framkom i ett lex
Maria-ärende gör att Inspektionen för vård och omsorg öppnar
ett särskilt ärende för att granska
det akuta omhändertagandet av
barn i Region Gävleborg.
(IVO 8.1.1-5486/2015)
Inte fel att ge
fel sorts blod
Det var inte fel att ge en svårt
skottskadad RhD-negativ
patient transfusion med
RhD-positivt blod, eftersom
patienten annars inte hade
överlevt, enligt Inspektionen
för vård och omsorg.
(IVO 8.2-10269/2015-12)
Vårdcentral försummade
att kontrollera
litiumhalten i blodet
Läkare vid en vårdcentral
satte ut litiumbehandling av en
patient och satte in den igen tre
månader senare – utan att göra
några kontroller av litiumhalten
i blodet. Senare fördes patienten till sjukhus med litiumförgiftning.
(IVO 8.2-3810/2014-15)
Operatören alltid
ytterst ansvarig
Inspektionen för vård och
omsorg riktar kritik mot en
vårdgivare med anledning av en
vårdskada efter en operation
vid en ortopedklinik.
(IVO 8.2-4965/2015-12)
Fördröjd upptäckt
av testikelcancer
IVO kritisk till att
glaukompatient fick
vänta 1 år och 4 månader
Vårdcentralen bokade inte
in någon efterkontroll när
en patient hade ordinerats
antibiotika mot en förmodad
bitestikelinflammation. Det
dröjde tio månader innan
patienten sökte läkare igen.
Då konstaterades det att han
hade en testikeltumör.
(IVO 9.2-52634/2012-18)
Väntetiden innebar risker för
patientens syn. Om väntetider
inte kan hållas i förhållande till
läs mer På Läkartidningen.se
Två läkare kritiseras av IVO,
Inspektionen för vård och omsorg, för bristande postoperativ
handläggning av blödning.
(IVO 8.2-22344/2014-32)
1 oktober, kl 17.00-20.30
Örebro
Campus USÖ, Universitetsjukhuset
Välkommen till en inspirerande
kväll om din framtida karriär
Nu är det dags att boka in karriärkvällen för läkare i
Örebro. På karriärkvällen kommer några läkare att
berätta om sin väg genom karriären. Målet är att du
ska få inspiration och se möjligheter med läkaryrket.
I pauserna träffar du potentiella arbetsgivare och får
information om möjliga karriärvägar.
Vi bjuder på en bit mat och mingel med kollegor.
Programmet och anmälan presenteras inom kort.
Håll utkik!
Karriärkvällens utställare:
Skandinavisk
Hälsovård ab
1391
■ klinik & vetenskap kommentar
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DH37
SOFIE BÄÄRNHIELM, med dr,
överläkare, enhetschef, Transkulturellt centrum
sofie.baarnhielm@sll.se
ANNA-CLARA HOLLANDER, med
dr, institutionen för folkhälsovetenskap, Karolinska institutet,
Stockholm; PTP-psykolog, avdelningen för psykisk hälsa, Centrum för epidemiologi och samhällsmedicin (CES); båda
Stockholms läns landsting
I veckans nummer av Läkartidningen
publiceras en studie av Ferid Krupic och
Johan Kärrholm som påvisar att utrikesfödda patienter har mer besvär av
smärta före en total höftledsoperation
än svenskfödda patienter. Den utrikesfödda gruppen var yngre men hade ändå
mer problem postoperativt. Som möjliga orsaker till skillnaderna pekar författarna på kommunikationssvårigheter, skillnader i förväntningar på vården
och att utrikesfödda opererades i ett senare skede.
Det är inte bara denna studie om höftledsoperationer som visat oroande
skillnader i hälsa mellan dem som fötts i
Sverige och dem som invandrat.
sociala faktorer som stress över ekonomi eller arbete samt skam. Beteenderelaterade faktorer som riskbruk av alkohol, rökning, dålig kost och brist på
motion påverkar också.
Vidare kan delar av skillnaderna möjligtvis förklaras med ett livsloppsperspektiv, dvs att social position i fosterliv
och barndom påverkar hälsan även senare i livet. De sociala bestämningsfaktorerna påverkar alla, men utrikesfödda
personer har ytterligare bestämningsfaktorer som innefattar faktorer i ursprungslandet eller flyktingerfarenheter, tid i nya landet, språkkunskaper,
sociala nätverk, förlorad status och mötet med nya sociala och kulturella traditioner (ackulturation) [7].
Vissa av bestämningsfaktorerna är
dessutom extra relevanta för utrikesfödda: tex kan upplevelse av rasism och
diskriminering ha negativ påverkan på
såväl psykisk som somatisk hälsa [8].
Skillnader i hälsa
Studier visar att utrikesfödda i Sverige
ofta, men inte alltid, har sämre hälsa än
svenskfödda [4]. Detta förklaras till en
del av socioekonomiska skillnader [4].
I en studie från Malmö visades en
dubbelt så hög risk för typ 2-diabetes
för svenskar med ursprung i Irak som
Hälsa påverkas av sociala faktorer
för svenskfödda; de hade också sämre
Trots att hälsorisker ofta (både vetenglukoskontroll, mer uttalad insulinreskapligt och populärkulturellt) beskrivs
sistens och tidigare insjuknande [9].
i individuella termer, finns
Personer som invandrat till
starka belägg för att vår hälsa »Utbildning om Sverige har även högre risk
påverkas av sociala faktorer utrikesföddas … än svenskfödda att insjukna
och samhällsfaktorer som
och dö i förtid i schizofreni
kulturellt
delas av alla [1].
[10].
Systematiska studier av färgade sjukDet är dock stora skillnahälsans sociala bestäm- domsuttryck
der inom gruppen utrikesningsfaktorer och sociala samt interkulfödda med avseende på födelskillnader i hälsa har pågått
[4], men även skälet
turell kommu- seland
sedan 1980-talet, både i Sveför immigrationen spelar in
rige och internationellt [2, 3]. nikation är
[11]. Vård på lika villkor kan
Studie efter studie har visat ännu inte en
bidra till att motverka skillatt låg social position, mätt självklarhet…«
nader i hälsa [3], men som Femed olika typer av mått sårid Krupic och Johan Kärrsom inkomst, utbildning elholm visar kan utfallet för
ler social position, är negativt korrelepatienter som fått samma behandling
rad med de flesta mått på hälsa och även
skilja sig mellan svenskfödda och utrimånga specifika sjukdomar [1].
kesfödda.
Skillnaderna mellan grupper med olika socioekonomiska förutsättningar är
Information och hälsolitteracitet
tydliga i hela västvärlden [1], inklusive
Ferid Krupic och Johan Kärrholm ger
Sverige [4]. Det finns flera hypoteser om
flera möjliga förklaringar till sina resulvarför det ser ut så här [5, 6].
tat. Vissa av förklaringarna berör det
Materiella faktorer och sämre levkliniska arbetet. Andra förklaringar penadsvillkor kan spela in, liksom psykokar på behov av utbildning av vårdper1392
Kunskap om kulturella aspekter
av hälsa är nyckel till jämlik vård
En växande mångkulturell befolkning är en
stor utmaning för en sjukvård som har ambitionen att erbjuda jämlik vård utifrån varje människas behov och autonomi.
sonal och vikten av att se resultaten i ett
större perspektiv i termer av migration
och socioekonomiska faktorer.
De föreslår några konkreta åtgärder
för hur skillnader i patientrapporterat
utfall efter total höftprotes skulle kunna minska. Till exempel föreslår de förbättrad information pre- och postoperativt och bättre tillgång till välutbildade tolkar.
Förbättrad information på olika
språk pre- och postoperativt underlättar kommunikation. Men informationen behöver anpassas till att människor
har olika kunskaper och möjlighet att
hantera information. Hälsolitteracitet
är ett begrepp som handlar om i vilken
grad en individ har förmåga att ta emot,
bearbeta och förstå grundläggande hälsoinformation för att kunna fatta ändamålsenliga beslut [12]. Personer med
lägre nivå av hälsolitteracitet har
svårigheter med att ta del av medicinsk
information, vilket påverkar både hälsa
och behandlingsutfall.
Vissa grupper kan ha lägre nivå av
■■■sammanfattat
Hälsans sociala bestämningsfaktorer påverkar alla.
Utrikesföddas hälsa påverkas av ytterligare
faktorer, t ex flyktingerfarenheter, tid i nya
landet, språkkunskaper, sociala nätverk,
förlorad status och mötet med nya sociala
villkor och kulturella traditioner (ackulturation).
För att kunna minska de sociala skillnaderna
i hälsa måste kulturella aspekter av hälsa
beaktas.
Tolkar för både läkare och sköterskor
Kvalitet hos sjukvårdstolkar påverkas
av avtal och kvalitetsindikatorer i upphandlingar. Ofta används tolk huvudsakligen vid planerade läkarbesök. I en
studie inom området pediatrisk onkologi fann forskarna ett behov av tolkhjälp,
inte bara för läkare, utan även för sjuksköterskor [14]. Utan tolkhjälp för sjuksköterskor försvann omvårdnadsdelen
av vården, vilket innebar ökad utsatthet
och stress för patienter och anhöriga.
Forskare i Göteborg vill göra tolkar
till tydliga medlemmar av hälso- och
sjukvårdsteam [15], en roll som kan bidra till ökad kvalitet men också tillgänglighet, eftersom det blir lättare
med oplanerad kommunikation.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Artikel sidan 1406
Fullständig referenslista Läkartidningen.se
LEAN &
Värdebaserad
vård 2015
30 september - 1 oktober
Stockholm
professio.se/leanvbv
KEYNOTES:
REF ERENSER
1. Marmot MG, Wilkinson RG. Social determinants of health. Oxford/New York: Oxford University Press; 2006.
3. Diaz A. Vård på (o)lika villkor. En kunskapsöversikt om sociala skillnader i svensk hälsooch sjukvård. Stockholm: Sveriges Kommuner
och landsting; 2009.
4. Folkhälsorapport 2009. Stockholm: Socialstyrelsen; 2009. Artikelnr 2009-126-71.
8. Rafferty JA, Abelson JM, Bryant K, et al. Discrimination. I: Compton MT, Shim RS. The social
determinants of mental health. Washington,
DC: American Psychiatric Publishing, Inc.;
2015. Kap 2.
16. Napier AD, Ancarno C, Butler B, et al. Culture
and health. Lancet. 2014;384:1607-39.
JONATHAN MICHAEL
Hälsokommunikatörer ny yrkesgrupp
Vad gäller strukturella förklaringar till
fynden i sin studie om höftledsoperationer påpekar Ferid Krupic och Johan
Kärrholm att utrikesfödda kom in för
höftoperationer i ett senare skede än
Att erbjuda jämlik vård – en utmaning
I sin artikel tar Ferid Krupic och Johan
Kärrholm upp att en växande mångkulturell befolkning innebär en stor utmaning för en sjukvård med ambitionen att
erbjuda jämlik vård utifrån varje persons behov och autonomi.
I regeringsförklaringen 2014 [19] står:
»Regeringens mål är att de påverkbara
hälsoklyftorna ska slutas inom en generation.« För att ambitionen att sluta
klyftorna ska lyckas måste de kulturella
aspekterna av hälsa beaktas både på
kort och lång sikt, och på klinisk och på
strukturell nivå.
pre
FRITS VAN MERODE
Kulturella faktorer – en nyckel
Vad gäller utbildningsbehov diskuteras
allt oftare hur sjukvårdspersonal bättre
ska kunna sätta sig in i utrikesfödda patienters situation.
I en rapport publicerad i Lancet [16]
betonades vikten av att det i sjukvården
finns kunskaper om dels kulturens betydelse för sjukdomsförståelse och
hjälpsökande, dels interkulturell kommunikation [16]. I rapporten underströks värdet av medicinsk humaniora
och antropologi. Betydelsen av tillit till
vården och patienters känsla av egenmakt poängterades. Uppmärksammande av kulturella faktorer sågs som en
nyckel till att utveckla god klinisk sed
(good practice).
Utbildning om utrikesföddas sociala
situation och villkor, variation i sjukdomspanorama och kulturellt färgade
sjukdomsuttryck samt interkulturell
kommunikation är ännu inte en självklarhet på alla grund- och vidareutbildningar för vårdpersonal. Det är dessutom ovanligt att vårdpersonal har utbildning i hur man arbetar med tolk på
ett konstruktivt sätt.
Här föregår Stockholms läns landsting med gott exempel med ett kunskapscentrum, Transkulturellt centrum (http://transkulturelltcentrum.
se), som bistår sjukvårdspersonal i
Stockholm med utbildning men även
konsultationsstöd i frågor om kulturmöten och migration.
svenskfödda. Vård i sent skede är ett
problem som setts även i andra sammanhang och kan ha flera olika orsaker
[3].
Även här kan frågan om hälsolitteracitet vara relevant. Okunskap om vilka
möjligheter till vård som finns och hur
man får tillgång till den kan bidra till
sent vårdsökande. För att motverka detta är hälskommunikatörer en intressant ny yrkesgrupp. De arbetar preventivt både med att förbättra hälsan bland
flyktingar och invandrare och med
kommunikation och kontakt med sjukvården [17].
Hälsokommunikatörer finns i Östergötlands och Stockholms läns landsting
samt i form av samhälls- och hälsokommunikatörer i Region Skåne.
På olika arenor i kommuner och i
sjukvård överför hälsokommunikatörerna, främst på modersmål, i dialogform kunskaper om hälsa och hälsofrämjande livsstil till grupper av nyanlända flyktingar och invandrare med
begränsade kunskaper i svenska. Det
finns även andra goda initiativ med fokus på att öka hälsolitteracitet bland utrikesfödda [18].
MICHAEL ERIKSON
hälsolitteracitet än befolkningen i allmänhet. Hit hör ofta exempelvis äldre,
lågutbildade, nyanlända invandrare
och migranter utan god kunskap i det
nya landets modersmål [13].
rar
e
t
sen
1393
LKT1534a005_Professio.indd 1
2015-08-12 12:58
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DHYL
God samhällsförvaltning viktig
i kampen mot antibiotikaresistens
Medicinare och veterinärer bör samarbeta med ekonomer och statsvetare
GUNNAR JACOBSSON, med dr,
överläkare, infektionskliniken,
Skaraborgs sjukhus Skövde, Regionala Strama Västra Götaland
gunnar.jacobsson@vgregion.se
FREDRIK CARLSSON, professor,
institutionen för nationalekonomi, Handelshögskolan vid Göteborgs universitet
• högre utbildning
• a ndel jordbruksanställda.
Huvudsyftet med studien var att undersöka förhållandet mellan god samhällsförvaltning och antibiotikaresistens
samt eventuella andra interagerande
faktorer. Som ett mått på god samhällsförvaltning användes en korruptionsvariabel som bygger på bedömningar av
experter inom politisk riskbedömning.
Antibiotikaresistens ökar dramatiskt.
Dessa bedömningar används också som
Enligt en rapport 2014 uppskattas att
stöd för utländska investerare [4].
300 miljoner människor kommer att dö
Undersökningen omfattade tre olika
till år 2050 på grund av resiekonometriska metoder som
stenta infektioner, till en »Utöver den
bla syftar till att kontrollera
kostnad av den svårfattbara
för landsspecifika faktorer
summan 100000 miljarder traditionella
och ta hänsyn till eventuell
dollar, om ingenting föränd- förklaringen
omvänd kausalitet, dvs att
ras [1].
som rör mäng- ökad resistens i samhället leAll användning av antibio- den använd
der till ökad antibiotikaantika driver resistens. Mellan
vändning och/eller sämre
år 2000 och 2010 steg antibio- antibiotika
fungerande samhällsförvalttikaförbrukningen i världen analyserades
ning.
med 36 procent [2]. Huvudde- även olika
len av denna ökning, nästan
varierar stort
socioekonomis- Resistensen
80 procent, skedde i Brasilien,
Antibiotikaresistensen vaRyssland, Indien, Kina och ka faktorer.«
rierade stort mellan länderSydafrika (BRICS-länderna).
na; lägst i Sverige 1998 med
Användning av karbapenemer (antibioknappt 1 procent och högst i Grekland
tika som används vid de mest resistenta
2007 med 39 procent. Spridningen var
infektionerna) ökade med 45 procent.
också stor vad gäller antibiotikaanNu sprids globalt flera multiresistenvändning, med Grekland i topp med
ta bakteriestammar där inga existeran45,2 definierade dygnsdoser per 1000
de antibiotika hjälper, samtidigt som
invånare och dag 2007 och Holland
utveckling av nya antibiotika haltar.
lägst med 9,7 definierade dygnsdoser
Vad förklarar den snabba acceleratio2004 [5].
nen av resistensen, och – viktigare –
Sverige tillhör länderna med låg antivad kan man göra?
biotikaförbrukning, knappt 14 definierade dygnsdoser 2009. De senaste åren
Nytt sätt angripa resistensproblemet
har förbrukningen dessutom minskat
I en studie publicerad i PLoS One ankraftigt i Sverige (12 definierade dygnsgreps problemet på ett annorlunda sätt
doser 4:e kvartalet 2014) [6]. Detta är
[3].
möjligen en effekt av patientsäkerhetsUtöver den traditionella förklaringen
överenskommelsen mellan Sveriges
som rör mängden använda antibiotika
Kommuner och landsting och staten
analyserades även olika socioekono2012 [7], vilken resulterade i flera Stramiska faktorer. Författarna undersökte
ma-initiativ för minskad antibiotikaanretrospektivt 28 europeiska länder unvändning i alla landsting.
der 13 år (1998–2010) och studerade 6
variabler:
Korruption som den viktigaste faktorn
• a ntibiotikaanvändning i öppenvård
Enligt studiens modell förklarade anti• god samhällsförvaltning (uttryckt
biotikaanvändning endast drygt 30
som kontroll av korruption i samhälprocent av variationen i antibiotikarelet)
sistens mellan länderna. När variabeln
• kostnad för privat sjukvård
kontroll av korruption (ett mått på god
• medelinkomst
samhällsförvaltning) lades till ökade
1394
förklaringsgraden till drygt 60 procent.
Om samtliga variabler togs med i den
multivariata regressionen förklarades
ytterligare 7 procent, dvs korruptionen
framstår som den viktigaste faktorn för
uppkomst av antibiotikaresistens.
Andelen privat sjukvård hade viss betydelse: ju mer privat verksamhet, desto
mer resistens.
Ett annat sätt att illustrera resultaten
är att se på korrelationen mellan antibiotikaresistens å ena sidan och antibiotikaanvändning och god samhällsförvaltning å andra sidan. Det finns en
klar korrelation mellan antibiotikaresistens och användning av antibiotika
(Figur 1 till vänster), men det finns också en klar och stark korrelation mellan
resistens och hur god samhällsförvaltningen är (Figur 1 till höger).
Samhällsförvaltning och resistens
Författarna diskuterar resultatet att god
samhällsförvaltning är viktig för en låg
resistensnivå. De spekulerar i att detta
kan bero på bättre kontrollerad antibiotikaanvändning för såväl människor
som djur i länder med mindre korruption, där regelverk och lagar följs i större
utsträckning. Med bättre kontroll av användningen motverkas både utveckling
och spridning av resistenta bakterier.
Det är också troligt att undermåliga
offentliga institutioner, tex brister i hälso- och sjukvården, ger ytterligare försämringar. Låga löner och brist på läkemedel och materiel kan leda till att informella ersättningar »löser« strukturella problem samtidigt som mutor
leder till ytterligare urholkning av institutionerna [8]. I flera länder är vårdpersonal direkt beroende av ersättningar
från antibiotikaanvändning/-försäljning [9].
Intressant är dock att variabeln
■■■sammanfattat
Antibiotikaresistens ökar.
Det finns en korrelation mellan antibiotikaresistens och användning av antibiotika i
Europa.
Det tycks dock även finnas en tydlig korrelation mellan antibiotikaresistens och god
samhällsförvaltning.
Användning av antibiotika sker inte i ett
socialt och ekonomiskt vakuum.
Antibiotikaanvändning
Korrelationskoefficient = 0,40
Genomsnittlig antibiotikaresistens
40
Korruptionskontroll
Korrelationskoefficient = –0,77
Genomsnittlig antibiotikaresistens
40
Grekland
Grekland
30
30
Bulgarien
Cypern
Polen Portugal Italien
Ungern
Litauen Slovakien
Tjeckien
Irland
20 Lettland Slovenien
Spanien
Belgien
Frankrike
Malta
Tyskland
Storbritannien
Estland
Luxemburg
Österrike
Finland
10 Nederländerna
Norge
Danmark
Island
Sverige
Bulgarien
Portugal
Ungern
Italien Polen
Cypern
Litauen Slovakien Tjeckien
Belgien Spanien
Irland
Slovenien Malta
Lettland
Storbritannien Tyskland
Frankrike
Luxemburg
Estland
Österrike
Finland
Nederländerna
Norge Island
Danmark
Sverige
20
10
0
0
10
15
20
25
30
35
2
3
4
Antibiotikaanvändning
5
6
Korruptionskontroll
Figur 1. Genomsnittlig antibiotikaresistens ställd mot dels antibiotikaanvändning (figuren till vänster),
dels korruptionskontroll (figuren till höger). Källa: Collignon P, et al. PLoS One. 2015 [3].
medelinkomst i ett land inte spelade
någon roll för antibiotikaresistens i
den aktuella studien.
Djuruppfödning står för stor del
Den största förbrukningen av antibiotika globalt sker inom djuruppfödning. I
USA används 80 procent av konsumerade antibiotika till djur [10]. Variationerna är dock stora mellan länder: i Sverige
nyttjas 62 ton antibiotika till människor
och 11 ton till djur [11], dvs <15 procent
till djur.
Tyvärr saknas från många länder heltäckande data över förbrukningen av
antibiotika till djur, men enligt en studie förväntas antibiotikaanvändningen
öka stort mellan 2010 och 2030, och
BRICS-länderna lär stå för den största
ökningen [12]. Har författarna i den aktuella studien mätt »rätt« antibiotikaanvändning? Troligen inte.
Djuranvändning av antibiotika påverkar risken för uppkomst av resistenta
bakterier hos människor [13], och flera
initiativ har tagits för att förena humanoch veterinärmedicin till en enhetlig
syn på hälsa [14], där användning av
antibiotika och resistens hos djur och
människor ses som kommunicerande
kärl.
Flera invändningar mot studien
Invändningarna mot studiemetod och
tolkning av resultaten är flera. Jämförelser mellan variabler görs årsvis, och
rimligen föreligger latenser i effekter.
När författarna tar hänsyn till landsspecifika förhållanden minskar korruptionsvariabelns storlek och signifikans,
och det går inte längre att hävda att god
samhällsförvaltning är den viktigaste
faktorn för uppkomst av antibiotikaresistens.
Korruptionsvariabeln är svår att
mäta, vilket flera statsvetare diskuterat
[15]. Den indikator som använts i studien, International country risk guide
[4], är dock en av de vanligaste inom litteraturen. Korrelation innebär inte
kausalitet; god samhällsförvaltning
kanske samvarierar med en viktigare
faktor som vårdhygien inom sjukvård
eller djurhållning.
Alternativt kan variabeln god samhällsförvaltning uppfattas som en kompositvariabel, där vissa delar förklarar
korrelation till antibiotikaresistens.
Ekonomer och statsvetare behövs här
God samhällsförvaltning är en oprecis
makroekonomisk variabel. Problem
kan uppstå om man som en tolkning av
resultaten i studien prioriterar goda institutioner framför rationell antibiotikaanvändning. En rimligare slutsats är
att förutsättningarna för ett framgångsrikt arbete mot antibiotikaresistens –
både avseende rationell antibiotikaterapi och kontroll av smittspridning – är
bättre i samhällen med god samhällsförvaltning.
Trots ett antal metodproblem tillför
den aktuella studien en försummad
aspekt för att stävja den accelererande
resistensutvecklingen. Användning av
antibiotika sker inte i ett socialt och
ekonomiskt vakuum. Medicinsk profession och veterinärmedicin har allt att
vinna på samarbete med ekonomer och
statsvetare för att planera och utvärdera storskaliga interventioner inom antibiotikaresistensområdet.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Review on Antimicrobial Resistance. Antimicrobial resistance: tackling a crisis for the
health and wealth of nations. O’Neill J, chair.
December 2014. http://amr-review.org/sites/
default/files/AMR%20Review%20Paper%20
-%20Tackling%20a%20crisis%20for%20
the%20health%20and%20wealth%20of%20
nations_1.pdf
2. Van Boeckel TP, Gandra S, Ashok A, et al. Global
antibiotic consumption 2000 to 2010: an analysis of national pharmaceutical sales data. Lancet Infect Dis. 2014;14:742-50.
3. Collignon P, Athukorala PC, Senanayake S, et al.
Antimicrobial resistance: the major contribution of poor governance and corruption to this
growing problem. PLoS One. 2015;10(3):
e0116746.
9. Reynolds L, McKee M. Factors influencing antibiotic prescribing in China: an exploratory analysis. Health Policy. 2009;90(1):32-6.
12. Van Boeckel TP, Browerb C, Gilbertc M, et al.
Global trends in antimicrobial use in food animals. Proc Natl Acad Sci U S A. 2015;112(18):
5649-54.
Vill du skriva en medicinsk kommentar?
Välkommen att kontakta Michael Wilczek, 08-790®34®87 eller michael.wilczek@lakartidningen.se
1395
Läkartidningen och ekgtolkning.se
inleder ett utbildningssamarbete.
Syftet är att stärka kompetensen för läkare i EKG-tolkning.
Nu kan du träna EKG-tolkning under flexibla förhållanden.
Den webbaserade utbildningen innehåller autentiska patientfall,
självstudie frågor och förklarande texter med länkade artiklar.
Vid beställning ingår boken EKG-tolkning – en klinisk guide.
En bok som du alltid kan ha med dig.
Utbildningen är godkänd av LIPUS.
ST-läkare med godkänd kursexaminationen får intyg då
ekgtolkning.se täcker delar av vissa mål enligt Socialstyrelsens
målbeskrivning för ST. Läs mer på ekgtolkning.se.
Är du AT-, ST-, specialistläkare eller läkarstudent?
Beställ din webbaserade utbildning nu på ekgtolkning.se
Ett samarbete mellan
■ klinik & vetenskap nya rön
nya.ron@lakartidningen.se
n Ett
webbaserat program designat för
att stimulera handtvätt minskade antalet luftvägsinfektioner och influensaliknande symtom hos den allmänna befolkningen, visar en studie i Lancet.
Syftet med studien var att undersöka
om preventionsprogrammet kunde
minska antalet luftvägsinfektioner hos
vuxna och deras närstående. 20066 deltagare med minst en annan individ i
samma hushåll rekryterades från primärvården i England. De randomiserades sedan till tillgång till det webbaserade programmet eller ingen tillgång
till programmet och följdes under 16
veckors tid.
Efter 16 veckor rapporterade 51 procent av personerna i interventionsgruppen att de drabbats av en eller flera luftvägsinfektioner, jämfört med 59 procent i kontrollgruppen. Det gav en relativ risk (RR) på 0,86 (95 procents
konfidensintervall [KI] 0,83–0,89). 6
procent av personerna i interventionsgruppen jämfört med 7 procent i kontrollgruppen rapporterade influensaliknande sjukdom (RR 0,80; 95 procents
KI 0,72–0,92). Personer i interventionsgruppen rapporterade också färre
gastrointestinala infektioner. Liknande
resultat rapporterades för studiedeltagarnas hushållsmedlemmar.
Programmet bestod av fyra
webbaserade sessioner som på
olika sätt uppmuntrade deltagarna att tvätta händerna ofta
och gav information om vikten
av handtvätt för att minska
spridningen av influensa. Automatiserade mejl påminde om
att genomföra programmet
samt att fylla i de månatliga frågeformulär som skickades ut för
att bedöma frekvensen av luftvägsinfektioner. Två symtom
på luftvägsinfektion under
minst en dag eller ett symtom under två
efterföljande dagar klassificerades som
luftvägsinfektion. Hög temperatur, ett
luftvägssymtom och ett systemiskt
symtom klassificerades som influensaliknande sjukdom. I frågeformulären
tillfrågades studiedeltagarna om andra
medlemmar i hushållet hade haft en liknande infektion från och med en vecka
före till och med en vecka efter att deltagaren själv drabbats.
Studien har inte undersökt om preventionsprogrammet kan ha en mer långvarig effekt på människors beteende
när det gäller handtvätt. Motivationen
att ändra sitt beteende för att minska
risken för smittspridning kan väntas
Deltagarna uppmuntrades att
tvätta händerna
ofta och fick information om vikten
av handtvätt för att
minska spridningen av influensa.
Foto: Fotolia/IBL Bildbyrå
Webbaserat program minskade
antalet infektioner
öka under en pågående pandemi, påpekar författarna. De tror därför att programmet kan bli ännu mer effektivt under en allvarlig pandemi, och menar att
internet troligen blir en viktig informationskälla under sådana omständigheter. Det skulle i sådana fall kunna vara
ett kostnadseffektivt sätt att minska
sjukdomsbördan. Programmet skulle
även kunna designas för mer specifika
ändamål, exempelvis för att minska
smittspridningen i skolor och förskolor.
Felicia Lindberg
felicia.lindberg@lakartidningen.se
Little P, et al. Lancet. Epub 7 aug 2015. doi: 10.1016/
S0140-6736(15)60127-1
Kryddstark mat kopplad till lägre mortalitet
nPersoner
som åt kryddstark mat
nästan varje dag hade 14 procent
lägre risk att dö under en sjuårsperiod än personer som åt stark mat
mer sällan än en dag per vecka.
Det visar en prospektiv kohortstudie i BMJ med närmare en
halv miljon kinesiska deltagare.
Efter exkludering av personer
med cancer, hjärtsjukdom och
stroke omfattade studien 199293
män och 288082 kvinnor i åldrarna
30–79 år (medelålder 50). De tillfrågades hur ofta de ätit kryddstark mat under den senaste månaden samt vilken
krydda som intagits och i vilken form.
Färsk och torkad chilipeppar var de
vanligaste kryddorna hos personer som
intog kryddstark mat minst en dag per
vecka.
Under en medianuppföljning på drygt
7 år eller 3,5 miljoner personår dokumenterades antalet dödsfall och deras
orsaker. Efter justering för ett antal poläkartidningen nr 34–35 2015 volym 112
tentiella förväxlingsfaktorer sågs en
signifikant minskad totalmortalitet hos personer som åt kryddstark mat minst en dag per vecka
jämfört med dem som åt det mer
sällan. Hos personer som intog
kryddstark mat 1–2, 3–5 eller 6–7
dagar per vecka var hazardkvoten 0,90 (95 procents konfidensintervall [KI] 0,84–0,96), 0,86 (95
procents KI 0,80–0,92) respektive
0,86 (95 procents KI 0,82–0,90). Effekten sågs hos både män och kvinnor, men
kopplingen tenderade att vara starkare
hos kvinnor. Intaget av kryddstark mat
var kopplat till signifikant minskad risk
för dödsfall i cancer, ischemisk hjärtsjukdom och respiratorisk sjukdom.
Hos personer som främst intog färsk
chilipeppar sågs även en koppling till
minskad risk att dö i diabetes.
Definitionen av kryddstark mat
framgår inte i artikeln. Dessutom var
intaget självrapporterat, vilket leder till
vissa mätfel. Författarna efterlyser fler
prospektiva studier i andra populationer för att bekräfta sambandet mellan
kryddstark mat och mortalitet. De påpekar också att intaget av kryddstark
mat kan vara kopplat till andra matvanor och livsstilar som kan ha påverkat
utfallet. Författarna spekulerar dock i
att det troligen är chilins bioaktiva ingredienser, såsom capsaicin, kalium
och A-, B6-, C- och K-vitamin, som ligger bakom resultaten i studien. Tidigare
studier tyder på att capsaicin minskar
risken för fetma, cancer och högt blodtryck, förbättrar blodsockernivåerna
samt har en antioxidativ och antiinflammatorisk effekt. Dessutom har ämnet en antimikrobiell verkan, vilket
eventuellt kan påverka tarmfloran.
Felicia Lindberg
Lv J, et al. BMJ. Epub 4 aug 2015. doi: 10.1136/bmj.
h3942
1397
■ klinik & vetenskap nya rön
fler nya rön på webben
Fulla versioner av artiklarna nedan
samt många fler Nya rön hittar du på
Läkartidningen.se
Bristande social
integrering ökar risken
för suicid hos kvinnor
P-piller kan ge långvarigt
skydd mot endometriecancer
nKombinerade
p-piller minskar risken
att drabbas av endometriecancer så
länge som 30 år efter användning och
kan ha förhindrat cancer hos 200 000
kvinnor i västvärlden bara under de senaste 10 åren. Det antyder en metaanalys i Lancet Oncology.
Analysen omfattar 36 epidemiologiska studier från framför allt Europa och
Nordamerika med totalt 27276 kvinnor
som drabbats av endometriecancer och
115743 kontroller. I den statistiska analysen justerades för faktorer såsom ålder, BMI, rökning och användning av
postmenopausal hormonterapi.
35 procent av kvinnorna som drabbats
av endometriecancer hade någon gång
använt p-piller, jämfört med 39 procent
av kvinnorna i kontrollgruppen. Mediantiden för p-pilleranvändning var 3,0
respektive 4,4 år, och medianåldern för
cancerdiagnos var 63 år. Risken att
drabbas var signifikant lägre för de
kvinnor som någon gång använt p-piller
jämfört med dem som aldrig gjort det
(relativ risk [RR] 0,69; 95 procents konfidensintervall [KI] 0,67–0,72). Ju längre tid kvinnan använt p-piller, desto
lägre var risken för endometriecancer.
Kvinnor som använt p-piller under 10–
15 år hade en relativ risk på 0,52 (95 procents KI 0,48–0,57).
Effekten var något starkare för kvinnor som nyligen ätit p-piller, men de
flesta cancerdrabbade kvinnor hade
fått sin diagnos långt senare (mediantid
»Resultaten antyder att p-pilleranvändning har förhindrat
cancer hos 400000 kvinnor i
västvärlden …«
1398
29 år sedan sista p-pilleranvändning).
Endast 13 av studierna hade samlat information om vilken typ av p-piller som
använts. Kvinnorna i de återstående
studierna antogs ha använt kombinerade p-piller med både östrogen och gestagen. Ingen skillnad sågs i riskreduktion
för kvinnor som ätit p-piller under 60-,
70- eller 80-talet, trots att östrogennivåerna var betydligt högre i de piller
som användes på 60-talet än vad som
användes senare.
Riskreduktionen för kvinnor som använt p-piller jämfört med kvinnor som
aldrig använt p-piller var betydligt större för den vanligaste cancersubtypen
karcinom (RR 0,69; 95 procents KI
0,66–0,71) än för den betydligt ovanligare formen sarkom (RR 0,83; 95 procents KI 0,67–1,04).
Baserat på resultaten i studien beräknades att 2,3 av 100 kvinnor i höginkomstländer som aldrig använt p-piller
kommer att drabbas av endometriecancer innan de uppnått 75 års ålder. Motsvarande incidens för kvinnor som använt p-piller under 5, 10 och 15 år beräknades till 1,7, 1,3 respektive 1,0 per 100
användare. Resultaten antyder att
p-pilleranvändning har förhindrat cancer hos 400000 kvinnor i västvärlden
under de senaste 50 åren, varav 200000
under de senaste 10 åren. Mekanismen
för hur p-piller minskar risken för endometriecancer många år efter att läkemedlet slutat användas är oklar.
Felicia Lindberg
Collaborative Group on Epidemiological Studies on
Endometrial Cancer. Lancet Oncol. Epub 5 aug
2015. doi: 10.1016/S1470-2045(15)00212-0
Psykiatrisk diagnos
vanligare bland överlevare
fem år efter tsunamin
n Tsunamin innebar ökad risk för svår
psykopatologi och suicidförsök bland både
vuxna och barn som överlevde katastrofen,
enligt en svensk studie publicerad i Lancet
Psychiatry.
Kyla dödar betydligt
fler än värme
n Närmare en procent (0,86 procent) av alla
dödsfall beror på extrema temperaturer. Och
kyla leder till betydligt fler dödsfall än
värme, enligt en studie som presenteras i
Lancet.
Foto: Fotolia/IBL Bildbyrå
Foto: Sara Holfve
n Bristande social integrering är en riskfaktor
för självmord bland kvinnor, enligt data från
en pågående kohortstudie publicerade i
JAMA Psychiatry.
Bilavgaser kan vara
en stark riskfaktor
för demenssjukdom
n Risken för vaskulär demens och Alzheimerdemens var sammantaget 43 procent
högre för dem som exponerats för högst
halter luftföroreningar jämfört med dem som
exponerades för lägst, enligt en svensk
studie publicerad i tidskriften Environmental
Health Perspectives.
Koppling mellan
fattigdom och hjärnans
utveckling hittades
n Magnetkameraundersökningar visar
strukturella skillnader i hjärnans utveckling
hos barn som växer upp under fattigdomsgränsen, enligt en studie publicerad i JAMA
Pediatrics.
Arrangörer
e
r
a
k
ä
l
r
ö
f
r
a
l
l
ä
v
k
r
ä
i
r
Kar
2015
Läkartidningen och Läkarförbundet fortsätter den
uppskattade satsningen på karriärevenemangen
under 2015. Bland annat arrangerar vi heldags
mässor i både Stockholm och Göteborg, så
markera följande datum i din kalender redan nu!
✗ 19 feb
Karriärkväll Östersund
✗ 26 mars
Karriärkväll Malmö
✗ 9 maj
Karriärmässa Stockholm
✗ 1 okt
Karriärkväll Örebro
✗ 24 okt
Karriärmässa Göteborg
✗ 12 nov
Karriärkväll Gävle
Program och information kommer löpande att
uppdateras på www.lakartidningen.se/events
Begränsat antal platser. Deltagandet är kostnadsfritt och exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet.
Välkommen till Läkarkarriär
– Sveriges största jobbsajt
för lediga läkartjänster!
Läkarkarriär.se är
Läkartidningens
sajt för dig som
söker nytt jobb.
Med över 150
lediga tjänster är
det Sveriges
största jobbsajt
för läkare.
Så för dig som är redo att ta nästa steg
i karriären, gå in på Läkarkarriär.se nu
– det är här du hittar jobben!
Läkarkarriär.se
■ klinik & vetenskap översikt
Citera som: Läkartidningen. 2015;112:DILC
Sågtandande polyper en dold men
vanlig orsak till kolorektal cancer
HENRIK THORLACIUS, professor,
överläkare, kirurgkliniken
henrik.thorlacius@med.lu.se
OTTO LJUNGBERG, docent, överläkare, klinisk patologisk avdelning
ERVIN TOTH, med dr, överläkare, gastrosektionen; samtliga
Skånes universitetssjukhus,
Malmö
Kolorektal cancer drabbar nästan 6000 personer varje år i
Sverige och är den näst vanligaste orsaken till cancerrelaterad
mortalitet i Sverige. Fram till nyligen ansågs adenomatösa polyper, så kallade konventionella adenom, vara förstadium till
all sporadisk kolorektal cancer genom en serie av olika väldefinierade genetiska förändringar längs den så kallade kromosominstabilitetsvägen [1]. Tidigare ansågs alla hyperplastiska
polyper vara ofarliga och sakna malignitetspotential. Nyare
forskning har visat att dessa hyperplastiska förändringar utgör en heterogen grupp vilka nu klassificeras som sågtandade
polyper på grund av sitt sågtandade kryptmönster, vilket orsakas av en abnorm ackumulering av körtelceller. Den här
gruppen delas in i premaligna lesioner; bredbasigt sågtandat
adenom/polyp och traditionellt sågtandat adenom samt de
mer ofarliga hyperplastiska polyperna [2]. Av dessa har framför allt bredbasigt sågtandat adenom/polyp identifierats som
en prekursorlesion till kolorektal cancer [2, 3].
Totalt sett orsakar sågtandade polyper 20–30 procent av all
sporadisk kolorektal cancer, vilket gör dessa förändringar till
ett stort hälsoproblem [4, 5]. Bredbasiga sågtandade adenom/
polyper är framför allt lokaliserade i proximala kolon [6, 7]
och är dessutom ofta både svåra att identifiera och att ta bort
endoskopiskt. Det här kan förklara varför koloskopi skyddar
mindre effektivt mot högersidig koloncancer jämfört med
vänstersidig koloncancer [8] och varför intervallcancer, det
vill säga sådan cancer som uppstår trots tidigare koloskopi,
oftast påträffas i proximala kolon [9].
Mot bakgrund av deras stora betydelse för folkhälsan är
syftet med den här artikeln att sprida kunskap om typerna,
patofysiologin, diagnostiken, behandlingen och uppföljningen av sågtandade polyper.
Olika kategorier
Kunskaperna om sågtandade polyper har utvecklats långsamt under de senaste decennierna. Inte förrän 1996 beskrevs
för första gången en sågtandad lesion som var stor och lokaliserad i proximala kolon med avvikande proliferationsmönster, vilket anses vara den första beskrivningen av bredbasigt
sågtandat adenom/polyp [10]. Idag definierar världshälsoorganisationen WHO tre olika kategorier av sågtandade polyper: bredbasigt sågtandat adenom/polyp, traditionellt sågtandat adenom och hyperplastisk polyp med några undergrupper, se Figur 1.
Prevalensen är lite osäker, men studier har visat att 20–40
procent av den vuxna befolkningen har någon typ av sågtan-
»Prevalensen är lite osäker, men studier
har visat att 20–40 procent av den vuxna befolkningen har någon typ av sågtandad polyp …«
Sågtandade polyper i kolon och rektum
Hyperplastisk
polyp
Mikrovesikulär
hyperplastisk
polyp
Bägarcellsrik
hyperplastisk
polyp
Bredbasigt sågtandat
adenom/polyp
Traditionellt
sågtandat adenom
Bredbasigt
sågtandat
adenom/polyp
med dysplasi
Mucinfattig
hyperplastisk
polyp
Figur 1. Indelning av sågtandade polyper enligt WHO.
dad polyp, inkluderande hyperplastisk polyp [11, 12]. Ofta förekommer multipla förändringar; till exempel finns hos 44
procent av patienterna med sågtandad polyp fler än en förändring, och hos 8 procent av patienterna förekommer fler än
fem stycken sågtandade polyper [13]. Det är intressant att förekomst av sågtandade polyper i sig är associerad med ökad
risk för synkron avancerad neoplasi, vilket kan indikera att
hela slemhinnan i kolon och rektum är vulnerabel för neoplastiska förändringar hos de här patienterna.
Bredbasigt sågtandat adenom/polyp. På grund av sin premaligna potential och relativt vanliga förekomst (>20 procent
av alla sågtandade polyper) utgör bredbasigt sågtandat adenom/polyp den kliniskt viktigaste typen av de sågtandade polyperna. Rökning verkar vara en riskfaktor för uppkomst av
bredbasigt sågtandat adenom/polyp [14]. De är oftast mindre
än 1 cm, men 31–48 procent är större än 1 cm och 21 procent är
större än 15 mm [15]. Fler än 75 procent är lokaliserade i höger
kolon [6, 7]. Majoriteten är flacka och en del är bredbasiga.
Typiskt ses endoskopiskt ett täckande lager av brunfärgat
mukus orsakat av hög mucinproduktion, vilket försvårar detektion (Figur 2A). Om det brunfärgade lagret inte finns eller
spolas bort ser man att polypen har ett blekt utseende som liknar omkringliggande normal mukosa och att dess kanter är
otydliga (>70 procent), vilket också gör dem svåra att detektera (Figur 2B). Deras kryptmönster är av typ II (icke-neoplastiskt) enligt Kudo-klassifikationen (Figur 2C). Bredbasigt
sågtandat adenom/polyp karaktäriseras av störda och dilate■■■sammanfattat
Konceptet att sågtandande
polyper kan leda till kolorektal
cancer är relativt nytt.
Sågtandade polyper orsakar upp
till en tredjedel av all sporadisk
kolorektal cancer.
Trots detta är kunskaperna om
sågtandade polypers etiologi,
incidens, prevalens och naturalförlopp ofullständiga.
Sågtandade polyper är svåra att
identifiera och ta bort endoskopiskt.
Endoskopister och patologer
måste ha kunskaper om sågtandade adenom för att effektivt
kunna detektera, diagnostisera
och ta bort dem som led i att
minska antalet personer som
drabbas av kolorektal cancer.
1401
Figur 2. Endoskopiska bilder av
bredbasigt sågtandat adenom/polyp.
A
A: På grund av hög
mucinproduktion
bildas ett täckande lager av brunfärgat mukus på
polyperna, och på
så sätt döljs de för
endoskopisten.
B: Spolar man rent
ser man att polyperna liknar omkringliggande normal mukosa vilket
kan göra dem än
svårare att detektera.
B
C: Så kallad narrow-band imaging
underlättar detektion av bredbasigt
sågtandat adenom/polyp genom
att öka kontrasten
mot omkringliggande mukosa.
C
rade kryptbaser på grund av att proliferationszonen migrerar
åt sidorna, vilket kan ge kryptorna en form av ett L eller uppoch nedvänt T (Figur 3).
Även om namnet innehåller ordet adenom och de besitter
hög malignitespotential skiljer sig bredbasigt sågtandat adenom/polyp från konventionella adenom genom att de oftast är
icke-dysplastiska (85 procent) medan konventionella adenom
per definition är dysplastiska [16]. Ungefär 14 procent
innehåller låg- eller höggradig dysplasi och 1 procent är adenokarcinom [16]. Studier har visat att knappt 20 procent av
alla sågtandade polyper utgörs av den här typen [14, 15]. I större patologimaterial rapporteras det att 1–9 procent av alla
bortagna polyper i kolon och rektum utgörs av bredbasigt sågtandat adenom/polyp [15, 16].
Som nämnts ovan har bredbasigt sågtandat adenom/polyp
identifierats som en viktig prekursorlesion som via den så
kallade sågtandsvägen leder till kolorektal cancer genom en
hypermetylering av specifika regioner av promotorområden
(cytosin- och guaninnukleotider, sk CpG-öar) i tumörsuppressorgener, framför allt mismatch-reparationsgenen
MLH1, vilket leder till mikrosatellitinstabilitet och ökad risk
för cancer (Figur 3). Detta kallas CIMP (CpG island methylator phenotype), vilken inte leder till några förändringar av
DNA och är en typ av epigenetisk reglering av genuttrycket.
Därtill har det visat sig att 80 procent av dessa sågtandade polyper har en mutation i BRAF-genen. Dessutom är sannolikt
bredbasigt sågtandat adenom/polyp också prekursor till en
typ av mikrosatellitstabil cancer via metylering av CpG-öar
1402
Figur 3. Mikroskopisk bild av bredbasigt sågtandat
adenom/polyp. Arkitektonisk distorsion av mukosan. Abnorm sågtandad kryptproliferation med basalt vidgade, oregelbundet förgrenade kryptor (A–C)
samt horisontella förgreningar (D, pil).
och inaktivering av tumörsuppressorgener [17]. Naturalförloppet är dåligt studerat men det finns enstaka rapporter som
beskriver snabb progression (inom ett år) till cancer [18].
Traditionellt sågtandat adenom. Den här typen är sällsynt
och utgör endast cirka 0,6–2,3 procent av alla sågtandade polyper, vilket har gjort att kunskaperna om dessa är mindre
omfattande än om bredbasigt sågtandat adenom/polyp och
hyperplastisk polyp [19]. Data indikerar att traditionellt sågtandat adenom ofta innehåller dysplasi och tenderar att vara
lokaliserade i vänsterkolon [20]. Till skillnad från bredbasigt
sågtandat adenom/polyp har traditionellt sågtandat adenom
ofta KRAS-mutationer, uppvisar epigenetisk inaktivering
(hypermetylering) av metylguanin-DNA-metyltransferas
och ger upphov till mikrosatellitstabil cancer [3]. Traditionellt sågtandade adenom är oftast exofytiska/stjälkade och
påminner ofta om konventionella adenom, vilket gör att de är
lätta att detektera och okomplicerade att ta bort. Det här tillsammans med det faktum att de är ovanliga gör att de inte utgör samma utmaning för endoskopisten som bredbasigt sågtandat adenom/polyp.
Hyperplastisk polyp. Dessa är typiskt mindre än 5 mm och
majoriteten (70 procent) är lokaliserade till distala kolon och
rektum [21]. De är bredbasiga eller flacka och uppvisar typ
II-mönster (icke-neoplastiskt) kryptmönster enligt Kudoklassifikationen. Hyperplastiska polyper har ett rakt sågtandat kryptmönster i övre delarna av kryptorna med normal
proliferation och saknar atypier. De är vanliga och utgör 30–
40 procent av alla kolorektala polyper samt drygt 80 procent
av alla sågtandade polyper [7, 15]. Det finns tre stycken undergrupper: mikrovesikulär hyperplastisk polyp, bägarcellrik
hyperplastisk polyp och mucinfattig hyperplastisk polyp (Figur 1). Som grupp anses inte hyperplastiska polyper utgöra
risk för utveckling av kolorektal cancer, men det bör påpekas
att vissa mikrovesikulära typer har BRAF-mutation och förhöjd förekomst av CIMP, vilket är grunden till att man inte
kan utesluta att denna undergrupp skulle kunna vara en prekursor till bredbasigt sågtandat adenom/polyp (Figur 4) [22].
Sågtandat polypossyndrom. Fall av multipla sågtandade
■ Sågtandade polypers väg till kolorektal cancer
Normal
mukosa
BRAF-mutation
CIMP
Mikrovesikulär
hyperplastisk
polyp
Bredbasigt sågtandat adenom/
polyp utan dysplasi
Metylering av MLH1
Mikrosatellitinstabilitet
Bredbasigt sågtandat adenom/
polyp med dysplasi
Kolorektal cancer
Figur 4. Sågtandade polypers väg från normal mukosa till kolorektal cancer. Bredbasigt sågtandat adenom/polyp uppstår antingen
de novo eller via mikrovesikulär hyperplastisk polyp som förstadium. Tidigt uppstår metylering av CpG-öar, vilket ger upphov till en
fenotyp som kallas CIMP. Majoriteten av de bredbasiga sågtandade
adenomen/polyperna uppvisar också tidigt mutation i BRAF-genen.
Metyleringen kan inaktivera mismatch-reparationsgenen MLH1
som leder till mikrosatellitinstabilitet och är associerat med dysplastisk omvandling av bredbasigt sågtandat adenom/polyp.
polyper kan enligt av WHO definierade kriterier (Fakta 1)
klassificeras som sågtandat polypossyndrom (tidigare benämnt hyperplastisk polypos). Bredbasigt sågtandat adenom/
polyp dominerar detta syndrom. Hyperplastisk polyp förekommer också ofta medan traditionellt sågtandat adenom
bara ses undantagsvis [23]. Ungefär 0,5 procent av patienter
som genomgår koloskopiscreening har sågtandat polypossyndrom [24]. Syndromet debuterar vanligen i övre 50-årsåldern
och drabbar båda könen i lika omfattning [25]. Patienter med
sågtandat polypossyndrom har en klart ökad risk för kolorektal cancer, och patientserier har visat att cancerförekomsten
hos dessa patienter varierar mellan 25–70 procent vid diagnostillfället eller vid uppföljningen [23, 26].
Diagnostik
Koloskopi är huvudmetod för att detektera sågtandade polyper. Även om specifika studier saknas med avseende på datortomografi av kolon, DT-kolografi, och detektion av sågtandade polyper vet man från studier på konventionella adenom
att DT-kolografi inte är tillräckligt sensitiv för att identifiera
bredbasiga och flacka polyper i kolon och rektum [27, 28]. Undersökning av blod i feces är sannolikt inte effektivt för att detektera sågtandade polyper eftersom de mer sällan blöder
jämfört med konventionella adenom [29]. Vissa data indikerar
att kvantifiering av DNA i avföringen skulle kunna bidra till
att identifiera patienter med sågtandade polyper om man inkluderar metylerade eller andra markörer från den sågtandade vägen till cancer [30, 31].
Som nämnts ovan är koloskopi sannolikt den bästa metoden att detektera sågtandade polyper, även om den inte är perfekt eftersom de här lesionerna är svårare att endoskopiskt
identifiera än konventionella adenom. Data från olika en-
»I takt med mer standardiserade protokoll och ökad medvetenhet om sågtandade polyper kommer sannolikt den patologiska bedömningen att förbättras.«
■■■fakta 1. WHO-kriterier för sågtandat polypossyndrom
• Mer än 5 stycken sågtandade polyper proximalt om sigmoideum.
• Minst en sågtandad polyp proximalt om sigmoideum hos någon med en förstagradssläkting som har sågtandat polypossyndrom.
• Fler än 20 sågtandade polyper i kolon.
doskopicentra visar hög variation pendlande mellan 0–18 procent i frekvens detekterade sågtandade polyper i högerkolon
på patienter som genomgår koloskopi i screeningprogram
[32]. Flera studier har visat att delad laxering (dvs ena hälften
av laxeringsmedlet intas dagen före och andra hälften intas på
undersökningsdagen) förbättrar detektionen av flacka polyper, vilket styrker rekommendationen att använda delad laxering med syfte att optimera diagnostiken även av sågtandade
kolorektala polyper [33]. En intressant studie rapporterade
en förekomst av 23 procent proximala sågtandade polyper vid
screeningkoloskopi om man optimerade förberedelserna med
delad laxering, användande av plasthuva på koloskopet och
rigorös inspektion av slemhinnan [34]. Japanska studier har
visat att användning av traditionell och digital kromoendoskopi såsom kromoendoskopi med indigokarmin och så
kallad narrow-band imaging för att bedöma kryptmönstret är
förknippat med en hög sensitivitet (84–97 procent) och hög
specificitet (66–86 procent) för identifiering av bredbasigt
sågtandat adenom/polyp [35-37].
NICE (NBI International Colorectal Endoscopic)-klassifikationen utvecklades för att differentiera hyperplastiska och
adenomatösa polyper med målet att kunna avstå från att
skicka små hyperplastiska polyper till patologisk bedömning
[38]. Pågående forskning försöker adaptera NICE för att kunna identifiera bredbasigt sågtandat adenom/polyp mer effektivt [39], men mer data behövs innan man kan använda
NICE-klassifikationen för att identifiera denna typ i klinisk
praxis. Alla dessa data indikerar att man effektivt kan diagnostisera sågtandade polyper om man använder optimal förberedelse och teknik, men samtidigt visar resultaten att det i
dag bland många endoskopister finns stora brister vad gäller
att korrekt identifiera de här viktiga lesionerna i kolon.
Ett annat viktigt problem för diagnostiken av sågtandade
polyper är bristen på standardiserade patologibedömningar.
En aktuell studie rapporterade att diagnostiken av bredbasigt
sågtandat adenom/polyp på samma material bland 12 olika
patologer varierade mellan 0 och 4 procent [32]. En annan ny
studie där lesioner tidigare bedömda som hyperplastisk polyp
blev omvärderade av två erfarna patologer visade att 17 procent av proximala hyperplastiska polyper och 20 procent av
hyperplastiska polyper större än 5 mm blev reklassificerade
som bredbasigt sågtandat adenom [40]. Det här problemet har
gjort att vissa rekommenderar att proximala och större (>1
cm) sågtandade polyper bör hanteras som bredbasigt sågtandat adenom/polyp och behandlas och följas upp som premaligna lesioner [41]. I takt med mer standardiserade protokoll
och ökad medvetenhet om sågtandade polyper kommer sannolikt den patologiska bedömningen att förbättras.
Behandling
Syftet med behandlingen av sågtandade polyper är att förhindra uppkomst av kolorektal cancer. Målsättningen är att
alla sågtandade polyper proximalt om sigmoideum och alla
större än 5 mm i rektosigmoideum ska tas bort helt och hållet.
Sågtandade polyper är svårare att resekera endoskopiskt än
konventionella polyper. En studie visade att 31 procent av
bredbasiga sågtandade adenom/polyper resekerades ofullständigt medan motsvarande siffra för konventionella ade1403
A
D
B
C
E
Figur 5. Undervattens-EMR av bredbasigt
sågtandat adenom/polyp i cekum. A: Med
topikal applikation av indigokarmin kan
man bättre visualisera. B: Det är viktigt att
suga ut all koldioxid/luft och fylla lumen
med vatten vid undervattens-EMR, vilket
gör att lesionen »flyter ut« i lumen. C: Med
en elektrisk snara kan man relativt lätt ta
bort polyper upp till 3 cm. D: Såret efter undervattens-EMR är ofta ytligt och blöder sällan. Dessutom behåller vävnaden sin ursprungliga elasticitet vilket underlättar
applikation av clips vid behov, E.
nom bara var 7 procent [42]. Ännu mer alarmerande är en studie som rapporterade att nästan hälften av alla bredbasiga
sågtandade adenom/polyper större än 1 cm resekerades ofullständigt [42]. Detta problem kan vara en förklaring till det
faktum att koloskopi skyddar mindre effektivt mot högersidig
koloncancer och att intervallcancer är vanligast i proximala
kolon [8, 9].
Mot bakgrund av detta måste hög kvalitet säkras vid resektion av sågtandade polyper. Eftersom bredbasigt sågtandat
adenom/polyp har en medelstorlek på 5–7 mm kan de här lesionerna relativt lätt tas bort med en kall snara med eller utan
lyftning med submukosa-injektion [43, 44]. Är man osäker på
utbredningen av polypen kan man topikalt applicera indigokarmin som ger bra kontrastförstärkning mellan polypen och
normal mukosa (Figur 5A). Eftersom data talar för att frekvensen komplett resektion av 1 cm stora bredbasiga sågtandade adenom/polyper är mindre än 50 procent [42] bör man
ha stor erfarenhet av endoskopisk mukosaresektion (EMR)
för borttagning av dessa lesioner, annars bör man remittera
dessa patienter till centra med stor vana att hantera komplexa
polypresektioner. Bredbasiga sågtandade adenom/polyper lokaliserade i höger kolon är generellt större än de i distala kolon och rektum. I höger kolon har man observerat att ungefär
15 procent av bredbasiga sågtandade adenom/polyper är större än 2 cm [45], och vid de här förändringarna bör man undvika att använda konventionell EMR för borttagning [46, 47].
■■■fakta 2. Endoskopisk uppföljning av sågtandade
polyper.
• Hyperplastisk polyp <5 mm
10 år
• <3 stycken bredbasiga sågtandade adenom/polyper
10 år
• Bredbasigt sågtandat adenom/polyp <10 mm
10 år
• ≥3 stycken bredbasiga sågtandade adenom/polyper
3 år
• Bredbasigt sågtandat adenom/polyp ≥10 mm
3 år
• Bredbasigt sågtandat adenom/polyp med dysplasi
3 år
• Traditionellt sågtandat adenom
3 år
• ≥2 stycken bredbasiga sågtandade adenom/polyper >10 mm
1 år
1404
Frekvensen av en bloc och radikal resektion av polyper större
än 2 cm ökar signifikant om man kan utföra endoskopisk submukosadissektion (ESD) i stället för EMR. ESD är tyvärr en
mycket mer komplicerad procedur och utförs endast på enstaka högspecialiserade centra i Europa och Sverige. ESD har tidigare beskrivits i detalj i Läkartidningen [48].
Vi har nyligen publicerat en ny metod att resekera mellanstora (1,5–3 cm) kolorektala polyper som kallas undervattens-EMR, vid vilken man undviker svårigheterna som är förknippade med ESD [49]. Grunden för undervattens-EMR är
att man undviker submukosal injektion och samtidigt suger
ut all luft/koldioxid och fyller tarmlumen med vatten (Figur
5B) innan man tar bort förändringen med elektrisk snara (Figur 5C). Ultraljudsundersökningar visar då att muscularis
propria är cirkulär samtidigt som mukosan »flyter ut« i tarmlumen vilket gör resektionen säker [50]. En annan fördel är att
man undviker den expansion av polypen som injektionen i
submukosan orsakar. Dessutom har vi observerat att mukosan utan submukosal injektion behåller sin normala elasticitet efter resektionen (Figur 5D), vilket underlättar behandling med clips vid eventuell blödning eller perforation. Undervattens-EMR har stor potential att underlätta behandling av
mellanstora (1,5–3 cm) polyper, men bör införas på ett ordnat
och säkert sett. Oavsett metod bör man överväga att stänga
såret med ett hemoclips efter resektion av polyper större än 1
cm i höger kolon för att minska risken för sen blödning (Figur
5E).
Det behövs mer forskning på det här området för att fastställa optimal behandling av avancerade sågtandade polyper i
kolon och rektum. Kirurgi behövs sällan för att hantera patienter med sågtandade polyper. Undantag är om polypen inte
går att ta bort endoskopiskt eller om många utspridda polyper
gör endoskopisk behandling opraktisk, såsom vid sågtandat
polypossyndrom.
Uppföljning
En nyckelfråga är hur patienter med sågtandade polyper ska
följas upp. Relativt nya europeiska och amerikanska rekommendationer förespråkar förnyad koloskopi 1–5 år efter komplett resektion beroende på antal, storlek och förekomst av
dysplasi, Fakta 2 [51, 52]. En del förespråkar att uppföljning av
dessa lesioner ska göras med narrowband imaging och/eller
traditionell kromoendoskopi för att öka precisionen. Vid in
komplett resektion (endoskopiskt eller patologiskt) eller så
kallad piecemealresektion av större bredbasigt sågtandat
adenom/polyp eller bredbasigt sågtandat adenom/polyp med
dysplasi bör koloskopi göras om inom 3–6 månader. För pa
tienter med sågtandat polypossyndrom rekommenderas täta
re kontroller med ett intervall på 1 år. Förstagradssläktningar
till personer med sågtandat polypossyndrom rekommende
ras koloskopiscreening från 40 års ålder. Det finns också en
diskussion om att förlänga uppföljningen bortom 75 års ålder
med tanke på att bredbasigt sågtandat adenom/polyp kan
progrediera snabbt till cancer.
Riktlinjerna för uppföljningen av patienter med sågtandade
polyper kommer säkerligen att ändras i takt med att vi lär oss
mer om de här lesionernas biologi och naturalförlopp.
RE F E RE NSE R
2. Huang CS, Farraye FA, Yang S, et
al. The clinical significance of ser
rated polyps. Am J Gastroenterol.
2011;106:22940.
4. Jass JR. Classification of colo
rectal cancer based on correlation
of clinical, morphological and mo
lecular features. Histopathology.
2007;50:11330.
5. Snover DC. Update on the serrated
pathway to colorectal carcinoma.
Hum Pathol. 2011;42:110.
7. Carr NJ, Mahajan H, Tan KL, et al.
Serrated and nonserrated polyps
of the colorectum: their prevalen
ce in an unselected case series and
correlation of BRAF mutation
analysis with the diagnosis of ses
sile serrated adenoma. J Clin Pat
hol. 2009;62:5168.
12. Williams AR, Balasooriya BA, Day
DW. Polyps and cancer of the large
bowel: a necropsy study in Liver
pool. Gut. 1982;23:83542.
15. Tadepalli US, Feihel D, Miller KM,
et al. A morphologic analysis of
sessile serrated polyps observed
during routine colonoscopy (with
video). Gastrointest Endosc.
2011;74:13608.
16. Lash RH, Genta RM, Schuler CM.
Sessile serrated adenomas: preva
lence of dysplasia and carcinoma
in 2139 patients. J Clin Pathol.
2010;63:6816.
17. Jass JR. Serrated adenoma of the
colorectum and the DNAmethyla
tor phenotype. Nat Clin Pract On
col. 2005;2:398405.
23. Rosty C, Buchanan DD, Walsh MD,
et al. Phenotype and polyp lands
cape in serrated polyposis syndro
me: a series of 100 patients from
genetics clinics. Am J Surg Pathol.
2012;36:87682.
26. Boparai KS, MathusVliegen EM,
Koornstra JJ, et al. Increased colo
rectal cancer risk during followup
in patients with hyperplastic poly
posis syndrome: a multicentre
cohort study. Gut. 2010;59: 1094
100.
29. Waldock A, Ellis IO, Armitage NC,
et al. Histopathological assess
ment of bleeding from polyps of
the colon and rectum. J Clin Pat
hol. 1989;42:37882.
35. Hazewinkel Y, LópezCerón M,
East JE, et al. Endoscopic features
of sessile serrated adenomas: vali
dation by international experts
Konklusioner
Sågtandade polyper och framför allt bredbasigt sågtandat
adenom/polyp utgör en stor utmaning i kampen för att redu
cera incidensen av kolorektal cancer. Ökad medvetenhet och
kunskap om sågtandade polyper bland endoskopister och pa
tologer är nödvändiga för att förbättra diagnostiken, behand
lingen och uppföljningen av de här tumörerna. Mer forskning
behövs för att öka förståelsen av sågtandade polypers patofy
siologi, epidemiologi, naturalförlopp, diagnostik, behandling
och uppföljning som led i att reducera antalet personer som
drabbas av kolorektal cancer.
n Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
läs mer Fullständig referenslista och engelsk sammanfattning
Läkartidningen.se
38.
40.
42.
48.
49.
using highresolution whitelight
endoscopy and narrowband ima
ging. Gastrointest Endosc.
2013;77:91624.
Hewett DG, Kaltenbach T, Sano Y,
et al. Validation of a simple classi
fication system for endoscopic
diagnosis of small colorectal po
lyps using narrowband imaging.
Gastroenterology. 2012;143:599
607.
Singh H, Bay D, Ip S, et al. Patholo
gical reassessment of hyperplastic
colon polyps in a citywide patho
logy practice: implications for po
lyp surveillance recommenda
tions. Gastrointest Endosc.
2012;76:10038.
Pohl H, Srivastava A, Bensen SP, et
al. Incomplete polyp resection
during colonoscopyresults of the
complete adenoma resection
(CARE) study. Gastroenterology.
2013;144:7480.
Thorlacius H, Uedo N, Toth E. En
doskopisk dissektion av submuko
sa vid kolorektala polyper. Lovan
de minimalinvasiv teknik som
medger större resektioner. Läkar
tidningen. 2012;109:201923.
Uedo N, Nemeth A, Wurm Johans
son G, et al. Underwater endos
copic mucosal resection of large
colorectal lesions. Endoscopy.
2015;47:1724.
50. Binmoeller KF, Weilert F, Shah J,
et al. »Underwater« EMR without
submucosal injection for large
sessile colorectal polyps (with vi
deo). Gastrointest Endosc.
2012;75:108691.
51. Lieberman DA, Rex DK, Winawer
SJ, et al; United States MultiSo
ciety Task Force on Colorectal
Cancer. Guidelines for colonos
copy surveillance after screening
and polypectomy: a consensus
update by the US MultiSociety
Task Force on Colorectal Cancer.
Gastroenterology. 2012;143:844
57.
52. Hassan C, Quintero E, Dumonceau
JM, et al; European Society of
Gastrointestinal Endoscopy.
Postpolypectomy colonoscopy
surveillance: European Society of
Gastrointestinal Endoscopy
(ESGE) Guideline. Endoscopy.
2013;45:84251.
Nytt namn – samma goda dialog
Praktikertjänst Röntgen (f d Medicinsk Röntgen) erbjuder radiologisk service med hög kvalitet och snabba svar. Vi är sedan
länge ett av Sveriges ledande privata röntgenföretag och vår
strävan är att ständigt utveckla vårt kunnande och våra tjänster.
Läs gärna mer på www.ptjrontgen.se. Välkommen att (fortsätta)
remittera till oss!
LKT1534a001_PTJrontgen.indd 1
2015-08-04 08:33
1405
■ klinik & vetenskap originalstudie
Utrikesfödda
rapporterar mer
problem efter
total höftprotes
än svenskfödda
Oklart varför, men bättre information
och välutbildade tolkar kan behövas
FERID KRUPIC, med dr, leg anestesisjukskötare
ferid.krupic@gu.se
JOHAN KÄRRHOLM, professor,
överläkare; båda avdelningen
för ortopedi, institutionen för
kliniska vetenskaper, Sahlgrenska akademin, Göteborgs
universitet
En växande mångkulturell befolkning innebär en stor utmaning för vårdpersonal med ambition att erbjuda en vård som
baseras på individens behov och varje persons behov av autonomi [1-4]. Hög kunskapsnivå krävs av sjukvårdspersonal om
alla patienter ska garanteras grundläggande rättigheter, rättvisa, jämlikhet och opartiskhet [5, 6]. Enligt svensk officiell
statistik från 2013 hade 23,3 procent av den svenska befolkningen på 9,7 miljoner utländsk bakgrund, och 15,4 procent
var födda utanför landet [7].
Under de senaste tio åren har arbetskraftsinvandring i
samband med EU:s regler också ökat. Under 2013 invandrade
115845 personer till Sverige. Samtidigt utvandrade ca 51000
personer, vilket ger en nettoinvandring av 65000. Under 2014
steg nettoinvandringen till >75000 personer, varav mer än
hälften var män (57 procent). Personer födda utanför Sverige
representerade 171 nationaliteter [7, 8].
Många utrikesfödda lider av eller kommer att drabbas av
höftledssjukdom, vilket för en del kommer att innebära operation med total höftprotes. För att maximera förutsättningarna för lyckade behandlingsresultat krävs god preoperativ
information, adekvat smärtbehandling och förebyggande av
komplikationer samt åtgärder för optimal rehabilitering, där
patientens eget deltagande är av största vikt.
Kunskapsläget är svagt
Tidigare studier har visat förekomst av etniska skillnader i utnyttjandegrad av operation med total höftprotes så till vida
att utländska patienter tycks vara mindre benägna att genomgå operation och mindre villiga att betala för den. I de länder
där studierna genomfördes opererades således färre utländska patienter. Även nöjdheten med resultatet av operationen
skiljde sig [9-11].
I en tidigare studie kunde vi inte påvisa någon säker skillnad beträffande risk för reoperation inom 2 år eller revision
inom 14 år efter operation med primär höftprotes mellan patienter födda i Sverige och patienter födda utanför Sverige
[12]. Kunskapsläget vad gäller huruvida effekten av höft1406
Citera som: Läkartidningen.2015;112:DH36
»I studien ingick 151837 patienter,
varav 63,5 procent kvinnor, som
genomgått primär höftprotesoperation
mellan 1992 och 2007.«
protesoperationer och andelen tidiga såväl som sena komplikationer skiljer sig åt mellan patienter beroende på födelseland är svagt.
Syftet med denna studie var att undersöka om det finns något samband mellan patientupplevt resultat efter primär total
höftprotesoperation och patientens födelseplats (i eller utanför Sverige) och socioekonomiska faktorer.
MATERIAL OCH METOD
I studien ingick 151837 patienter, varav 63,5 procent kvinnor,
som genomgått primär höftprotesoperation mellan 1992 och
2007. Patienterna delades in i olika grupper beroende på födelseplats (Tabell I). För att ingå i respektive grupp krävdes
att patientens föräldrar skulle vara födda i Sverige respektive
utomlands. Patienter med en svensk- och en utlandsfödd förälder exkluderades. Demografiska data, uppgifter om det kirurgiska ingreppet och patientrapporterade data före och 1 år
efter operationen hämtades från Svenska höftprotesregistret.
Patientrapporterad information bestod av EQ-visuell analog skala (VAS) för smärta, VAS för tillfredsställelse och EQVAS. Samkörningar skedde med Patientregistret och Statistiska centralbyrån för att inhämta information om patientens
övriga sjukdomar, civilstånd, utbildningsnivå, inkomst och
födelseland.
Statistisk analys
För att utvärdera om någon av de fem underkategorierna i
EQ-5D-formuläret (rörlighet, egenvård, vanliga aktiviteter,
smärta och oro/nedstämdhet) skiljde sig mellan patienter
födda i Sverige och patienter födda utanför Sverige dikotomiserades svaren till antingen inga eller måttliga respektive svåra problem för varje underkategori. Eventuellt inflytande av
demografiska och socioekonomiska variabler utvärderades
med χ2 -test och med logistisk regressionsanalys där en oddskvot som låg statistiskt signifikant över 1 innebar att utrikesfödda hade ökad sannolikhet att rapportera problem.
De variabler som ingick i modellen visas i Tabell I. Preoperativ smärta enligt EQ-5D utvärderades inte med regressionsanalys, eftersom nästan alla patienter rapporterade måttliga
eller svåra smärtproblem före operationen. Vid 1-årsuppföljning inkluderades det preoperativa värdet i regressionsanalyserna för var och en av de fem dimensionerna i EQ-5D. VAS för
smärta, VAS för tillfredsställelse och EQ-VAS analyserades
med användning av variansanalys (ANOVA) och t-test. Dessa
parametrar analyserades också i en multipel linjär regres■■■sammanfattat
Många som invandrat till Sverige
lider av eller kommer att drabbas
av höftledssjukdom, vilket kan
leda till operation med total
höftprotes.
Före operation rapporterar
utrikesfödda mer problem med
egenvård, dagliga aktiviteter och
ångest/depression och högre
grad av smärta än patienter
födda i Sverige.
Postoperativt rapporterar
utrikesfödda mer problem i alla
dimensioner av skattningsverk-
tyget EQ-5D efter 1 år.
Skillnaden kan bero på att
utrikesfödda opereras i ett
senare skede, har olika krav och
förväntningar samt kommunikationssvårigheter.
Tydligare patientinformation,
bättre utbildning av sjukvårdspersonal och ökad tillgång till
tolkar skulle kunna underlätta
dessa patientgruppers kontakt
med sjukvården och bidra till
bättre behandlingsresultat.
TABELL I. Patientdata i förhållande till födelseland (siffrorna anger antal).
Född i Norden
exklusive Sverige
Född i Europa exklusive
Norden och f d Sovjetunionen
Född utanför Europa
inklusive f d Sovjetunionen
56 480 (40,3)
83 819 (59,7)
2 029 (31,7)
4 367 (68,3)
1 416 (35,3)
2 597 (64,7)
417 (36,9)
713 (63,1)
69,7 (69,7–69,8)
5 864
17 798
38 468
52 690
25 479
67,8 (67,6–68,1)
298
955
2 102
2 355
686
67,1 (66,8–67,5)
288
593
1 250
1 424
458
61,4 (60,5–62,4)
298
168
225
304
135
108 966
5 275
18 032
2 212
4 297
1 517
4 925
283
817
121
201
49
3 221
131
363
146
116
36
732
51
125
126
73
23
Sammanlevande
Ja
Nej
81 319
58 980
3 439
2 957
2 267
1 746
621
509
Utbildning ISCED 97b
Låg
Medel
Hög
94 331
32 188
13 780
4 188
1 688
520
2 126
1 264
623
667
272
191
Samsjuklighetc
Elixhauser 0
Elixhauser 1
100 065
39 808
4 385
1 984
2 864
1 139
817
309
Typ av fixationd
Cementerad
Ocementerad
Hybrid
Omvänd hybrid
Ytersättningsprotes
124 502
6 120
5 557
3 004
761
5 538
380
269
179
15
3 370
292
186
122
29
777
182
68
80
16
Variabler
Kön
Man (procent)
Kvinna (procent)
Ålder, åra
<50
50–59
60–69
70–79
≥80
Diagnos
Primär osteoartrit
Inflammatorisk ledsjukdom
Fraktur
Pediatriska sjukdomar
Idiopatisk avaskulär nekros
Övriga (ej tumör)
Född i Sverige
a
Medelvärde, 95 procents konfidensintervall för medelvärdet anges inom parentes.
b
International standard classification of education 1997.
c
Ingen samsjuklighet (0) eller ≥1 typ av samsjuklighet enligt Elixhauser. Data saknas för 0,3 procent av studiedeltagarna.
d
Data saknas för 0,3 procent av studiedeltagarna.
sionsmodell med hjälp av variablerna ålder, utbildning och
preoperativ utvärdering av smärta vid 1-årsuppföljningen.
Vid utvärdering definierades tre grupper av utrikesfödda;
födda i Norden, födda i Europa utanför Norden och födda utanför Europa inklusive före detta Sovjetunionen, vilka i vissa
analyser kondenserades till en grupp för att minska antalet
statistiska test. Patienter födda i Sverige utgjorde referensgruppen. Avvikelsen från normalfördelningen bedömdes vara
inom acceptabla gränser. EQ-5D-data presenteras för samtliga fyra patientgrupper. Signifikansnivån sattes vid P<0,05.
SPSS version 19.0 och 20.0 användes för analyserna.
RESULTAT
Utrikesfödda som opererades med höftprotes var generellt
sett yngre och fick oftare en ocementerad protes. Den relativa
andelen med sekundär artros var endast högre i gruppen födda i länder utanför Europa. Pediatriska höftsjukdomar och
»Generellt sett var resultaten efter
höftprotesoperation inte lika goda
för utrikesfödda patienter som för
svenskfödda patienter.«
avaskulär kaputnekros var något vanligare bland patienter
födda utanför Europa.
Före operation rapporterade alla grupper utrikesfödda mer
problem med egenvård (P≤0,02). Vissa grupper utrikesfödda
tenderade att ha mer problem med dagliga aktiviteter
(P≤0,05), och patienter födda i Europa respektive utanför
Europa rapporterade oftare problem med ångest/depression
(P≤0,005). Utrikesfödda rapporterade högre smärtpoäng
(skillnad i medelvärde: 2–4 steg, P<0,001) än födda i Sverige.
Ett år efter operation angav utrikesfödda mer problem i alla
EQ-5D-dimensioner. Efter justering för kovariater, inklusive
det preoperativa ingångsvärdet, återstod de flesta av dessa
skillnader med undantag för dimensionerna smärta och ångest/depression i gruppen födda i övriga nordiska länder. Ett år
efter operationen hade smärta enligt VAS minskat betydligt i
alla grupper. Utrikesfödda rapporterade mer smärta (skillnad
i medeltal 3–9 steg) och sämre psykiskt mående än födda i
Sverige, både före och efter justering för eventuell samvariation (P<0,001, ANOVA).
DISKUSSION
Generellt sett var resultaten efter höftprotesoperation inte lika
goda för utrikesfödda patienter som för svenskfödda patienter.
En möjlig förklaring skulle kunna vara att utrikesfödda patien1407
»Patientrelaterade faktorer som att inte
behärska det inhemska språket och/eller
kulturell och socioekonomisk bakgrund
kan vara av betydelse.«
ter opereras i ett senare skede av sjukdomsförloppet eller att de
på grund av kulturella eller religiösa skäl ställer högre krav på
sin egenvård. Förekomst av mer ångest/depression, sämre tillfredsställelse och mer kvarstående smärta hos patienter födda
utanför Norden skulle delvis kunna ha samma orsak.
I en tidigare studie omfattande patienter opererade i Göteborgsregionen observerade vi sämre patientrapporterat utfall
hos utrikesfödda patienter såväl preoperativt som vid 1 års
uppföljning [13]. Tidigare studier har visat att patienter skattar smärta annorlunda beroende på etnicitet och kultur.
Smärtan tycks kläs i olika känslor, och smärtreaktionerna
kan innehålla mer eller mindre dramatik [14-16].
I en studie jämfördes hälsorelaterad livskvalitet bland hemlösa personer födda utanför Sverige med en oselekterad befolkningsgrupp från Stockholmsområdet [17]. Instrumentet
HRQoL användes för skattning av hälsorelaterad livskvalitet.
Efter justering för kovariater observerades ett lägre EQ-5Dindex för personer födda i länder utanför Europa än för personer från Sverige.
I denna studie observerade vi också mer ångest och/eller
depressiva besvär preoperativt i alla grupper utrikesfödda
samt lägre EQ-5D-index. Lägst EQ-5D-index hittades hos patienter födda utanför Europa i analogi med tidigare nämnda
studie [18]. En tidigare genomgång visade att HRQoL inte bara
beror på ålder och kön utan även på socioekonomisk status,
som varierar mellan olika grupper av sjukdomar [13]. Valet
mellan de olika alternativen i EQ-5D-formuläret skulle således också kunna vara föremål för variationer relaterade till
kulturell bakgrund.
Förmodligen hade de flesta utrikesfödda patienter inte helt
samma bakgrund som i tidigare studier. De flesta av de utrikesfödda patienterna i denna studie, och särskilt de som var
födda utanför Europa, tenderade att vara yngre och ha högre
utbildningsnivå än referensgruppen. De patienter som var
födda i länder utanför Europa var dessutom oftare män, hade
större andel sekundär artros och fick oftare ocementerade
implantat [12].
Indelning beroende på etnicitet är vanlig i studier från tex
USA. Den är dock enligt vår uppfattning mindre relevant på
grund av svåra eller omöjliga gränsdragningar och motsvaras
inte heller alltid av kulturella skillnader. Vi hade information
om födelseland men tvingades slå ihop dessa till större regioner för att erhålla tillräcklig statistisk säkerhet. Denna indelning blev relativt grov, och störst heterogenitet kan sannolikt
förväntas inom gruppen födda utanför Europa inklusive före
detta Sovjetunionen. Detta utgör en begränsning med vår studie.
Problem att förstå det svenska språket kan också ha påverkat resultatet. Språkproblem kan ha inneburit att fler utrikesfödda patienter än svenskfödda fick hjälp av släktingar eller
vänner att fylla i frågeformuläret. Bristen på kunskap i svenska kan också förklara att bortfallet i gruppen utrikesfödda var
något högre än i gruppen svenskfödda. En annan möjlig begränsning med vår studie är att vi använde den brittiska
EQ-5D-tariffen för att konvertera svaren till ett numeriskt
värde. Den brittiska tariffen är eventuellt något bättre anpassad till en svensk befolkning än till utrikesfödda patienter,
speciellt patienter födda i länder utanför Europa.
KONKLUSION
Vi fann att utrikesfödda svenskar rapporterar mer problem
1408
före och efter operation med total höftprotes i flera dimensioner av EQ-5D än patienter födda i Sverige. Patientrelaterade
faktorer som att inte behärska det inhemska språket och/eller
kulturell och socioekonomisk bakgrund kan vara av betydelse. Skillnader i indikationer kan också föreligga men kräver
ytterligare studier. I dag vet vi inte om utrikesfödda patienter
opereras i samma sjukdomsstadium som patienter födda i
Sverige.
Förbättrad patientinformation både före och efter operation, bättre utbildning av sjukvårdspersonal i invandrares sociala situation och villkor, bättre tillgång till välutbildade tolkar och även andra riktade åtgärder skulle sannolikt kunna
underlätta och förbättra utrikesfödda patienters kontakt med
sjukvården, rehabilitering och resultat efter höftprotesoperation.
läs mer Medicinsk kommentar sidan 1392
Engelsk sammanfattning Läkartidningen.se
kommentera denna artikel på Läkartidningen.se
REF ERENSER
1. Taylor G. Migration and refugees.
In: Papadopoulos I (editor). Transcultural health and social care:
development of culturally competent practitioners. London: Churchill Livingstone Elsevier Publishing; 2006. p. 45-63.
2. Purnell LD, Paulanka BJ. Transcultural health care: a culturally
competent approach. 2nd ed. Philadelphia: FA Davis Publishing;
2003.
3. Fishman J. Ethnicity as being,
doing and knowing. In: Hutchinson J, Smith AD (editors). Ethnicity. New York: Oxford University
Press; 1996. p. 62-8.
4. Taylor G, Papadopoulos I, Dudau
V, et al. Intercultural education of
nurses and health professionals in
Europa (IENE). Int Nurs Rev.
2011;58(2):188-95.
5. Wilow K. Författningshandbok.
Stockholm: Liber; 2003.
6. Basic documents. 43rd ed. Geneva:
World Health Organization; 2001.
7. Statistiska centralbyrån. Folkmängd i riket, län och kommuner
31 december 2012 och befolkningsförändringar 2012. http://
www.scb.se
8. Sveriges officiella statistik. Statistiska meddelanden. Migration
2003. In- och utvandring och asylsökande. Stockholm: Statistiska
centralbyrån; 2004. BE 68 SM
0401. Tabell 4a–c.
9. Ibrahim SA. Racial variations in
the utilization of knee and hip
joint replacement: an introduction
and review of the most recent literature. Curr Orthop Pract.
2010;21:126-131.
10. Ibrahim SA, Stone RA, Han X, et
al. Racial/ethnic differences in
surgical outcomes in veterans following knee or hip arthroplasty.
Arthritis Rheum. 2005;52:314351.
11. Nwachukwu BU, Kenny AD, Losina E, et al. Complications for racial
and ethnic minority groups after
total hip and knee replacement: a
review of the literature. J Bone
Joint Surg (Am). 2010;92:338-45.
12. Krupic F, Eisler T, Eliasson T, et al.
No influence of immigrant background on the outcome of total hip
arthroplasty. 140,299 patients
born in Sweden and 11,539 immigrants in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta Orthop.
2013;84(1):18-24.
13. Krupic F, Eisler T, Garellick G, et
al. Influence of ethnicity and socioeconomic factors on outcome
after total hip replacement. Scand
J Caring Sci. 2013;27:139-46.
14. Staton LJ, Panda M, Chen I, et al.
When race matters: disagreement
in pain perception between patients and their physicians in primary care. J Natl Med Assoc.
2007:99:532-8.
15. Zola IK. Culture and symptoms –
an analysis of patients’ presenting
complaints. Am Sociol Rev.
1966;3:615-30.
16. Green CR, Anderson KO, Baker TA
et al. The unequal burden of pain:
confronting racial and ethnic disparities in pain. Pain Med.
2003;4:277-94.
17. Sun S, Irestig R, Burström B, et al.
Health-related quality of life (EQ5D) among homeless persons compared to a general population
sample in Stockholm County.
Scand J Public Health.
2012;40:115-25.
18. Burström K, Johannesson M, Diderichsen F. Health-related quality of life by disease and socio-economic group in the general population in Sweden. Health Policy.
2001;55:51-69.
Läkartidningens
symposier 2015
Under 2015 planerar Läkartidningen
följande symposier:
n Förmaksflimmer
Stockholm 9 september
n Träffa experterna – Akut hjärtsvikt
n Psykotiska syndrom
n Artros
Stockholm 30 september
Stockholm 14 oktober
Göteborg 4 november
n Neuropsykiatri
Göteborg 5 november
n Fysisk aktivitet vid sjukdom
n Verktyg för klinisk forskning
n Gynekologisk cancer
Stockholm 18 november
Stockholm 25 november
Stockholm 8 december
Välkommen!
2
Preliminära datum. Uppdaterad information kommer
i tidningen och på Läkartidningen.se/events
läkartidningen nr XX 2013 volym 110
■■ klinik & vetenskap läkemedelsfrågan
Oklart vilket antidepressivt
läkemedel som ger lägst kramprisk
?
Vilket antidepressivum
medför lägst risk för
krampanfall?
En deprimerad man i
30-årsåldern som behandlas med sertralin
har drabbats av ett grand
mal-anfall. Efter utredning
har anfallet bedömts vara läkemedels
orsakat och man vill nu byta antidepressivum till amitriptylin, venlafaxin,
mirtazapin, bupropion eller duloxetin.
SVAR: JONATAN LINDH, Karolic (Huddinge),
september 2014
Drugline nr: 24515
Kramper anses vara en koncentrationsberoende biverkan av antidepressiva i
allmänhet [1]. Det finns dock indikationer på att risken kan vara extra hög för
klomipramin och bupropion, och det
senare läkemedlet är formellt kontraindicerat hos patienter som tidigare haft
krampanfall [2, 3]. I en brittisk registerstudie på äldre (> 65 år) deprimerade
var risken för krampanfall väsentligen
oförändrad hos patienter som fått tricykliska antidepressiva (TCA) jämfört
med dem som inte fått några antidepressiva, fördubblad hos användare av
selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI) och 2,3-faldigt ökad hos
dem som fått andra antidepressiva
(vanligen venlafaxin eller mirtazapin).
Bland de enskilda substanserna var risken för krampanfall högst för venlafaxin och näst högst för sertralin. I studien
korrigerades för bland annat känd
krampsjukdom, men den observationella designen innebär ändå risk för oli-
n Under vinjetten »Läkemedelsfrågan«
ubliceras ett urval av de frågor som
p
behandlats vid någon av de regionala
läkemedelsinformationscentralerna (LIC),
som hjälper sjukvårdspersonal, apotek
och läkemedelskommittéer när medicinska
läkemedelsproblem uppstår i det dagliga
arbetet. Frågorna har sammanställts vid
Karolinska universitetssjukhuset av docent
Mia von Euler och informationsfarmaceut
Marine Andersson, avdelningen för klinisk
farmakologi. Svaren, som är evidensbaserade och producentobundna, publiceras även i
databasen Drugline. Frågor kan ställas till regionala LIC – telefonnummer finns på http://
www.lic.nu.
Drugline finns numera som öppen databas
på adressen http://www.drugline.se. Frågor
och svar publiceras där i sin helhet.
1410
Det har föreslagits att antidepressiva har krampförebyggande effekter vid terapeutiska
koncentrationer, medan risken att utlösa kramper främst är ett problem vid överdosering.
Oavsett läkemedelsval bör man dosera och dosöka med försiktighet och gärna utnyttja
koncentrationsbestämningar för att undvika överdosering.
Foto: Peter Hermes Furian/Fotolia IBL
ka typer av bias [4]. Även vid överdoseringar har venlafaxin utmärkt sig med
en extra hög risk för kramper jämfört
med SSRI och TCA [5].
Bilden av att antidepressiva ökar risken för kramper utmanas av ett stort
antal prekliniska studier, där antidepressiva (inklusive bupropion och klomipramin) tvärtom visats ha krampförebyggande effekter [6]. Flera kliniska
studier har också visat minskad krampfrekvens hos epileptiker som behandlats med olika antidepressiva, även om
dessa studier varit små och av varierande metodologisk kvalitet [6-10]. Baserat
på dessa fynd har det föreslagits att
antidepressiva har krampförebyggande
effekter vid terapeutiska koncentrationer, medan risken att utlösa kramper
främst är ett problem vid överdosering
[6]. Plasmakoncentrationsmätning av
det antidepressiva läkemedlet kan vara
ett värdefullt verktyg för att undvika
överdosering.
Bilden kompliceras ytterligare av att
depression i sig kan öka risken för
kramper, samtidigt som risken för depression är förhöjd hos epileptiker [6,
11]. Dessa associationer skulle kunna ge
upphov till ett skensamband mellan
antidepressiva och krampanfall.
En Cochraneanalys som syftar till att
undersöka effektivitet och säkerhet
(med fokus på kramper) vid depressionsbehandling hos epileptiker har på-
börjats men inga resultat finns tillgängliga i nuläget [12].
Sammanfattningsvis är det oklart vilket antidepressivt läkemedel som ger
lägst risk för kramper, även om bupropion (som är kontraindicerat) och
venlafaxin inte bör betraktas som förs
tahandsval. Risken för krampanfall är
koncentrationsberoende, och oavsett
läkemedelsval bör man därför dosera
och dosöka med försiktighet och gärna
utnyttja koncentrationsbestämningar
för att undvika överdosering.
REF ERENSER
4. Coupland C, Dhiman P, Morris R, et al. Antidepressant use and risk of adverse outcomes in
older people: population based on cohort study.
BMJ. 2011;343:d4551.
5. Gartlehner G, Thieda P, Hansen RA, et al. Comparative risk of harms of second-generation
antidepressants: a systemic review and meta-analysis. Drug Saf. 2008;31(10):851-65.
6. Alper K. Do antidepressants improve or worsen
seizures in patients with epilepsy? In: Psychiatric controversies in epilepsy. New York: Elsevier; 2008. p. 255-67.
8. Specchio LM, Iudice A, Specchio N, et al. Citalopram as treatment of depression in patients
with epilepsy. Clin Neuropharmacol.
2004;27(3):133-6.
12. Maguire MJ, Pulman J, Singh J, et al. Antidepressants for people with epilepsy and depression (Protocol). The Cochrane Collaboration,
John Wiley & Sons; 2013. p. 1-2.
läs mer Fullständig referenslista
Läkartidningen.se
Arrangörer
24 oktober, kl 8:00–15:30, Svenska Mässan
Karriärmässa i Göteborg
Nu är det dags att boka in karriärmässan för läkare i Göteborg. På karriärmässan kommer läkare att berätta
om sin väg genom karriären. I pauserna träffar du potentiella arbetsgivare och får information om möjliga
karriärvägar. Vi bjuder på lunch, fika och mingel med kollegor. Varmt välkommen!
Preliminärt program
08:00 – 09:00 Registrering, kaffe och smörgås
09:00 – 09:15 Inledning och dagens moderator, Karin Båtelson
09:15 – 10:00 Om att kombinera olika uppdrag: forskning, klinisk verksamhet och författarskap, Ullakarin Nyberg
10:00 – 10:30 Läkare på olika arenor, Christina Keen
10:30 – 11:00 Kaffe och träffa utställare
11:00 – 12:15 Chef och ledarskap. Malin Wallberg och Mattias Bjarnegård
12:15 – 13:15 Lunch och träffa utställare. Vi bjuder på en lättare lunch.
13:15 – 13:45 Prehospital sjukvård – en framtid som redan är här. Joacim Linde
13:45 – 14:15 Om att starta och driva eget. Martin Öst
14:15 – 14:40 Kaffe och kaka
14:40 – 15:30 Internationellt arbete. Föreläsare meddelas inom kort
Fullständigt program på www.lakartidningen.se/events
Anmäl dig på www.lakartidningen.se/events
Karriärmässan är exklusivt för medlemmar i Läkarförbundet och deltagandet är kostnadsfritt.
Anmäl dig redan nu till denna inspirerande kväll.
Karriärmässans utställare
Skandinavisk
Hälsovård ab
■ debatt & brev
Redaktör: Ewa Knutsson 08-790 34 83
ewa.knutsson@lakartidningen.se
Psykiatriska föreningen godtar
antroposofisk homeopati
I remissrundan kring Läkemedelsverkets olika förslag
till eventuell särlagstiftning
för antroposofiska preparat
[1], många av dem homeopatiskt utspädda, har alla tunga
remissinstanser varit skeptiska. De har antingen helt
avvisat specialbehandling av
antroposofisk medicin, eller
förordat det mest restriktiva
alternativet där bara receptfria medel för egenvård av
harmlösa krämpor godtas.
Men det finns ett undantag.
Svenska psykiatriska föreningen är den enda specialitetsförening, förutom Läkarföreningen för antroposofiskt orienterad medicin, som
rekommenderar att homeopatiska injektioner ska kunna
förskrivas på recept [2].
»SPF ansluter sig till Läkemedelsverkets bedömning att
huruvida artikel 16.2 ska införlivas i svensk lagstiftning i
första hand är en politisk fråga och inte en vetenskaplig
fråga. Möjligheten att använda homeopatiska läkemedel
bör enligt vår mening komma
i fråga för egenvård. … [det
ter] sig orimligt att begära att
legitimerad sjukvårdspersonal ska rekommendera eller
behandla med homeopatiska
preparat. … SPF rekommenderar särskilt förslag 4 som
utesluter möjligheten att registrera ett läkemedel i Fass
med angivelse av en särskilt
indikation där det inte finns
något vetenskapligt stöd för
MATS REIMER
barnläkare, Göteborg
reimer@telia.com
1412
att läkemedlet är verksamt
för denna indikation.«
Alternativ 4 (fakta) skulle
enligt Läkemedelsverket [1]
innebära att »homeopatiska/
antroposofiska läkemedel
görs tillgängliga för allmänheten inom egenvårdsområdet, med /…/ övriga produkter
tillgängliga, utan angiven specifik terapeutisk indikation,
för antroposofiskt/homeopatiskt verksamma läkare«. Den
stora mängd homeopatiska
injektionsläkemedel som finns
i företagen Walas och Weledas
kataloger skulle med detta alternativ fortsatt kunna ordineras på Vidarkliniken och
förskrivas på recept. För att ge
en bild av hur psykiatriska
sjukdomar har behandlats på
Vidarkliniken vill jag referera
en intressant fallbeskrivning
[3] som de antroposofiska län läkemedelsverkets
alternativ
Alternativ 1: Produkterna
föreslås kunna godkännas
med angivande av specifika
terapeutiska indikationer.
Alternativ 2: I strikt analogi
med regelverket för traditionella växtbaserade läkemedel
omfattar alternativ 2 endast
produkter med terapeutiska
indikationer lämpliga för
egenvårdsområdet.
Alternativ 3: Produkterna
föreslås inte kunna godkännas med angivande av någon
specifik terapeutisk indikation. Istället föreslås en generell indikation för samtliga
godkända produkter.
Alternativ 4: Som alternativ
4 föreslås en kombination
av alternativen 2, 3 och
nuvarande lagstiftning på
följande sätt: För produkter
avsedda att marknadsföras
till allmänheten, det vill
säga för egenvårdsområdet,
tillämpas alternativ 2 och
för alla andra produkter
tillämpas alternativ 3 eller
nuvarande lagstiftning för
konventionella läkemedel.
(Fakta: Rapport från Läkemedelsverket 2014-10-30)
n
fallbeskrivning
En kvinna som i barndomen haft OCD-symtom och i sena tonåren anorexia drabbades som ung vuxen av hjärtklappning, yrsel,
rädsla att vara ensam, rädsla för att dö, oro för cancer, illamående, smärta och stickningar i huden. Vid undersökning på
akutmottagningen fann man inga tecken till kroppslig sjukdom
och kvinnan sökte hjälp på Vidarklinikens vårdcentral.
Patienten sjukskrevs och behandlades med rytmiska insmörjningar och homeopatiska preparat: Cardiodoron (ulltistel,
bolmört och gullviva), pulver Aurum D10/Stibium D8 (laktos med
homeopatiskt utspätt guld och antimonsulfid), droppar Arnica
(slåttergubbe) D3. (Siffran efter bokstaven D anger utspädningen
i tiopotenser; D10 är en utspädning på en till tio miljarder.)
Denna utspädda polyfarmaci verkade inte hjälpa. Efter några
månader, när ökad ångest hindrade patienten från att ens lämna
hemmet, ändrades behandlingen
till droppar Bryophyllum Argento
culta (extrakt av växten öronkalankoe odlad i silverbehandlad jord)
och injektioner av Argentum D6 +
Conchae D7 (homeopatiskt utspätt
silver respektive ostronskal). Hon
fick också kontakt med kurator på en
psykiatrisk öppenvårdsmottagning.
Kvinnans antroposofisk–medicinska diagnos var stressorsakad
ångest på basen av störning i »det juvenila rytmiska systemet«,
och man adderade eurytmi, antroposofisk rörelsebehandling.
De veckovisa behandlingarna föregicks av rytmisk insmörjning av
njurarna (sic) med kopparsalva. En diplomerad eurytmiterapeut
fann »inandning-uppåtsyndrom« vilket ansågs stämma med en
störning i det rytmiska systemet.
De eurytmiska bokstavsgester som denna patient ansågs ha
särskild nytta av var först I-A-Å och B. Senare lades R och M till,
och efter en månads behandling kunde patienten börja arbeta
halvtid. Den homeopatiska injektionsbehandlingen ersattes av
droppar Hypericum Auro culta (extrakt av johannesört odlad i
guldbehandlad jord). Förbättringen fortsatte och patienten kunde
återgå i fullt arbete.
Ett par år senare återföll patienten i ångest, och även om ett halvårs förnyad eurytmibehandling upplevdes nyttig sökte patienten
vidare till den vanliga psykiatrin. Där fick hon diagnosen tvångssyndrom och mer evidensbaserad behandling med SSRI och KBT.
karna själva publicerat i tidskriften Alternative therapies
in health and medicine.
aspekter av antroposofisk medicin
i flera rikstäckande medier.
Fallbeskrivningen ger en sällsynt inblick i hur skattefinansierad antroposofisk medicin
bedrivits av legitimerade
läkare i Sverige under 2000talet. Är det verkligen denna
sorts kvacksalveri som Svenska psykiatriska föreningen
indirekt vill ge sitt stöd?
1. Förutsättningar för och konsekvenser av att införliva artikel 16.2
i läkemedelsdirektivet (2001/83/
EG) i svensk läkemedelslagstiftning. Rapport från Läkemedelsverket 2014-10-30.
2. Rapport från Läkemedelsverket
2014-10-30. Remissvar från
Svenska psykiatriska föreningen.
Sundsvall 20 maj 2015.
3. Kienle GS, Hampton Schwab J,
Murphy JB, et al. Eurythmy
Therapy in anxiety. Altern Ther
Health Med. 2011;17(4):56-63
n Potentiella bindningar eller
jävsförhållanden: Författaren
är uttalad anhängare av vetenskapsbaserad medicin och har
tidigare skrivit kritiskt om olika
Foto: Colourbox
Svenska psykiatriska
föreningen är den enda
specialitetsförening som
godtar att homeopatiska
injektioner ska kunna förskrivas på recept, konstaterar Mats Reimer, efter att ha
läst SPF:s svar på Läkemedelsverkets remiss gällande
antroposofiska preparat.
REF ERENSER
läs repliken på nästa sida.
■ debatt & brev
replik, svenska psykiatriska föreningen:
Det handlar om patientsäkerhet
Läkemedelsverkets
remiss handlar om patientsäkerhet, inte om hur vi
ställer oss till alternativmedicinska behandlingsmetoder, skriver Hans-Peter
Mofors, ordförande i Svenska psykiatriska föreningen.
Regeringen har gett Läkemedelsverket i uppdrag att utreda förutsättningar för införlivandet av EU:s artikel 16.2
i svensk läkemedelslagstiftning. Artikel 16.2 ger medlemsstater möjlighet att införa nationella bestämmelser
om prekliniska studier och
kliniska prövningar för godkännande av homeopatiska
läkemedel. Bestämmelserna
ska vara i enlighet med de
principer och särdrag som
sedan tidigare utmärker
homeopatin i landet. Under
vissa förutsättningar ska
även antroposofiska läkemedel behandlas som homeopatiska läkemedel.
Med införandet av detta
skulle legitimerad hälso- och
sjukvårdspersonal ges möjlighet att förskriva homeopatiska och antroposofiska
läkemedel.
Detta är inte oproblematiskt, eftersom behandling
med sådana står i strid med
svenska krav på hälso- och
sjukvårdspersonal att utföra
sitt arbete i enlighet med vetenskap och beprövad erfa-
renhet. Därför har Läkemedelsverket föreslagit följande.
• Behandling med homeopatiska/antroposofiska
läkemedel får endast ske på
patientens initiativ.
• Gängse terapi ska erbjudas
patienten i första hand.
Behandling med homeopatiska/antroposofiska
läkemedel ska föregås av
eller ges parallellt med
gängse terapi, såvida patienten inte uttryckligen
sagt nej till sådan.
• Patienten ska informeras
om läkemedlets homeopatiska/antroposofiska
karaktär och dess relation
till gängse terapi.
• Behandlande läkare bör ha
erfarenhet av användning
av homeopatiska/antroposofiska läkemedel.
• Frågeställningen i remissen från Läkemedelsverket
handlar inte om huruvida
injektionsbehandling med
homeopatiska eller antroposofiska preparat ska vara
tillåten eller ej. Remissen
handlar inte heller om
finansiering av dessa preparat.
Hur kommer det sig att
Svenska psykiatriska föreningen (SPF) valt att landa på
alternativ fyra? Alternativet
innebär möjlighet att göra
homeopatiska/antroposof-
iska läkemedel tillgängliga
för allmänheten inom egenvårdsområdet. Därutöver ges
möjlighet för att göra dessa
produkter tillgängliga, utan
angiven specifik terapeutisk
indikation, för antroposofiskt/
homeopatiskt verksamma läkare.
»I frånvaro av en
reglerad förskrivning
saknas möjlighet för
systematisk uppföljning av biverkningar.«
På flera håll i vårt land
finns det vårdgivare som
förskriver och administrerar
alternativmedicinska preparat, inte minst för behandling
av somatisk sjukdom. Detta
är inte något nytt, utan har
pågått i decennier. I frånvaro
av en reglerad förskrivning
saknas möjlighet för systematisk uppföljning av biverkningar. Detta uppfattar vi
som en brist.
Med reglering av dessa preparat ges möjlighet till biverkningsrapportering, vilket kan förmodas bidra till
ökad patientsäkerhet. Det är
just detta vi tar fasta på i vårt
ställningstagande, vilket på
intet vis är att tolkas som en
positiv attityd till alternativmedicinsk behandling. SPF
skriver i sitt remissvar:
»Enligt vår mening bör
man generellt ha en restriktiv
inställning till behandling
som inte bygger på vetenskap
och beprövad erfarenhet.
Risker för felbehandling, inadekvat behandling och att
tillstånd förvärras bör vägas
in i ett kommande scenario.
SPF har förståelse för att patienter med svåra tillstånd
söker alternativa behandlingsmetoder, men anser att
risken för att personer förleds
att satsa på meningslösa och
dyra behandlingar bör vägas
in.«
SPF står således självklart
inte bakom de behandlingsavarter som Mats Reimer
rapporterar om.
Svenska psykiatriska föreningen verkar för utveckling
av svensk psykiatri. Vi värnar
om en patientsäker och evidensbaserad vård. Nya behandlingsmetoder ska självklart utvärderas enligt gängse vetenskapliga principer.
Vårt ställningstagande ska
endast tolkas utifrån föreställningen att reglering av
förskrivning möjliggör systematisk uppföljning och därmed ökad patientsäkerhet.
Hans-Peter Mofors
ordförande i Svenska
psykiatriska
föreningen
hans-peter.mofors@sll.se
Foto: Colourbox
Vem hjälper patienter med
näsblödning nu för tiden?
Näsblödning ska väl nästan
alla läkare kunna hantera nu för
tiden, skriver Arne Kleberg.
Näsblödning är något som
nästan alla läkare ska kunna
hantera, anser Arne Kleberg.
Han är därför förvånad över
att möta jourläkare på akutmottagningar som inte anser
att de ska ta hand om patienter som blöder från näsan.
Som gammal doktor, mestadels öron-, näs- och hals-
lä kare, har jag arbetat från
Kiruna i norr till Ystad i söder. Att möta personer med
näsblödning är inte ovanligt,
dag som natt. På många håll
finns ÖNH-läkare som är
särskilt lämpade att ta sig an
personer som blöder från näsan. ÖNH-läkare finns dock
inte på alla ställen, eller alltid
till hands på natten. Därför
har det funnits andra läkare
som inte ifrågasatt att man
ska hjälpa dessa patienter.
I flertalet fall blöder patienten från den främre delen av
näsan, och blödningskällan
kan avslöjas vid inspektion.
I dessa fall finns enkla metoder att stilla blödningen, och
jag tror nog att det finns både
1413
■ debatt & brev
kunskap och erfarenhet på
vårdcentraler och akutmottagningar om detta.
Ibland blöder det dock från
bakre delen av näsan, och
blödningskällan är inte synlig. Då får man ta till metoder
för att tamponera näsan. Med
åren har det utvecklats flera
nästamponader, exempelvis
EpiStat och RapidRhino, som
är ganska enkla att applicera
och relativt bekväma för patienten jämfört med gamla
tiders packning i näsa–epifarynx. Jag har ändå på senare år upplevt en förvånande oförmåga vad gäller att ta
hand om näsblod.
Jag har i flera år periodvis
arbetat i ett landsting norrut
i landet. Nyligen fick jag under
en arbetsvecka en förfrågan
från akutmottagningen angående en patient som kom från
en vårdcentral. Man hade där
tamponerat (RapidRhino)
patientens näsblödning eftersom den bedömts komma från
bakre delen av näsan.
Blödningen hade avstannat men eftersom patienten
bodde några mil från sjukhuset bedömde man på vårdcentralen att patienten inte
borde åka hem utan erbjudas
en vårdplats. Mitt svar som
dagarbetande ÖNH-läkare
var att personen borde få
stanna kvar över natten, och
jag erbjöd mig att hjälpa till
med att avlägsna tamponaden nästa dag.
På akutmottagningen
nöjde man sig inte med detta
utan beställde ambulans för
transport till regionsjukhuset 12 mil bort. Där vägrade
dock ansvarig personal att ta
en ambulans i anspråk för en
sådan transport. Valet blev
i stället att beställa ambulanshelikopter.
Patienten fördes alltså med
helikopter till regionsjukhuset, där han (utan läkarundersökning) direkt fördes
till lättvårdsavdelning för
sängplats under natten. Hur
hemtransporten ordnades
känner jag inte till.
Jag har i minnet en annan
episod från samma plats.
Den gången tittade jag på en
måndag till en gammal man
som var inlagd på medicinavdelning. Mannen hade
under helgen blött från
näsan och fått en tamponad
(RapidRhino), men bedömdes inte ha fått en fullständig
blodstillning.
I det fallet beställdes också
helikoptertransport till regionsjukuset. Vid framkosten
förelåg ingen blödning och
patienten sändes direkt tillbaks med helikoptern. Jag
fann på måndagen inget avvikande vid undersökningen
(och på min fråga om helikopterresan varit intressant svarade patienten nej).
Det är anmärkningsvärt att
man i denna region inte anser
sig ha ansvar för att ta hand
om personer som söker för
näsblödning på sjukhus. På
det sjukhus där jag tjänstgjort, liksom på ett annat
sjukhus i området, menar
akutläkarna att ansvaret inte
ligger på dem. Finns det en
allmänläkare på plats anses
denna ha kompetens att behandla patienten.
Jag har flera gånger under
dagtid tagit hand om patienter med näsblödning (som
ibland fått tamponering) och
har då inte fått acceptans för
att patienten ska få sängplats
över natten. (Det har då oftast löst sig genom att intensivvården ställt en sängplats
till förfogande.)
Näsblödning ska väl nästan
alla läkare kunna hantera?
Jag är särskilt förvånad över
att jourläkare på akutmottagningar anser att de inte
ska ta hand om patienter med
näsblod! Man kanske ska se
det som en utbildningsfråga?
Finns samma mönster i andra landsdelar?
Arne Kleberg
ÖNH-läkare, pensionerad
men verksam, Helsingborg
a.kleberg@klemed.se
HRG’s Utbildningsdag
Stockholm - 6/10 Lund - 8/10
Umeå - 21/10
Nationella riktlinjer för arytmivården 2015
•
Hur går prioriteringsarbetet till? Vad jämför vi med?
•
Strokeprevention vid förmaksflimmer och andra tillstånd
•
Devicebehandling vid hjärtsvikt, förebygga plötslig död
•
Kammararytmier, ICD och Ablationsbehandling
•
Hur kan vi ge våra arytmipatienter bästa vården?
Kunskapsluckor, geografiska och demografiska skillnader,
horisontella och vertikala prioriteringar
•
Kompetenskrav och Standardisering för arytmiablation och
arytmiimplantat
För mer information se: http://kardio.se
LKT1534a004_HRG.indd 1
1414
2015-08-12 11:44
■ kultur
Redaktör: Gabor Hont 08-790 34 80
gabor.hont@lakartidningen.se
»SPANSKA
SJUKHUSET«
i Gamla läroverkets gymnastiksal, Östersund,
1918.
Foto: TT
»Skulle jag komma fram i tid, eller skulle
sjukdomen redan hava uträttat sitt värv?«
»
Provinsialläkaren kämpade mot spanska sjukan i Jämtlands skogsbygder
n överlevde spanska sjukan
och bjöds in till selmas kalas
Provinsialläkaren Gerhard Åberg utövade
sin doktorsgärning under 1900-talets
första decennier. Han växte upp på
Blommeröd, Öveds Kloster, i Skåne och
tog studenten i Lund. Han studerade
medicin i Stockholm och blev sedan stationerad i Stugun, Hoverberg och Sunne.
På den sistnämnda orten hade han författaren och Nobelpristagaren Selma Lagerlöf i sitt provinsialläkardistrikt. De var bekanta redan, doktorn hade
som barn träffat Selma helt flyktigt. På det Lagerlöfska 75-årskalaset var han inbjuden och blev även
omnämnd i tidningsreferaten från tillställningen som
»den gamle doktor Åberg«, fast han var 10 år yngre
än födelsedagsbarnet.
Gerhard Åberg var provinsialläkare i jämtländska
Hoverberg när spanska sjukan kom. Han beskrev
sina insatser under epidemin i ett tal han höll 1938
»för 1868 års män«, betitlat »Ödesglimtar från min
läkarverksamhet i Jämtlands skogsbygder (1905–
1921)«. Artikeln här intill är en återgivning av talet,
inskickat i utskrift till Läkartidningen av Gerhard
Åbergs sonson, Björn Åberg, själv läkare.
DJUPA
SKOGAR
Vägen till närmaste patient
kunde vara lång
för provinsialläkaren Gerhard
Åberg.
Foto: Colourbox
D et var en kall vinternatt. Jag satt i
släden på väg till någon sjuk, som väntade på läkarhjälp borta i en avlägsen
skogsby. Ödsliga skogsvägar, mil efter
mil. Natten var stilla, men hela himlavalvet var upplyst av ständigt rörliga
norrskensflammor. Ett underbart vackert skådespel, en naturens lek. Det liksom sprakade i den tysta
natten, men ändå hördes intet ljud, annat än hästpinglans klämtande och slädmedarnes knarr mot
snön. Gästgivarhästen lunkade vägen framåt, och tiden skred långsamt. Skulle jag komma fram i tid, eller skulle sjukdomen redan hava uträttat sitt värv?
Vi vandrade på stigar i den milsvida skogen, gästgivardrängen och jag. Det regnade, och trädrötterna
på stigen voro slippriga, förrädiska nog. Drängen
halkade omkull, dock utan att nämnvärt skada sig.
Vi hade åkt hästskjuts tre fjärdingsväg och rott uppför älven ytterligare en. Nu hade vi nära en mil att gå
till en skogsby, till vilken inga bättre färdvägar funnos. Den var bebodd mest av fattiga bolagsarrendatorer. De gamla självägande bönderna, som först sålde skogen och senare gårdarne till bolaget, voro
längesedan avflyttade. Här hade en epidemi av barnförlamning utbrutit. Flera gånger fick jag för den
skull färdas dit, och vid hemvandringen, fördröjd
1415
▶
tills höstnatten spridit sitt mörker i skogen, måste
ibland stigen letas med lykta i hand. Intet störde nattens ödslighet, ej ens en nyfiken rödtjuxa [lavskrika]
kom fram för att beskåda nattvandrarne. Men hon
får nog sitta i lugn och ro under nätterna.
Jag satt och skakade i kärran på landsvägen. Fyra
mil bort i en annan skogsby hade en ung kvinna insjuknat. Hon var ute på en fotvandring, då sjukdomen kom. De sista två milen hade jag att färdas på en
mycket dålig skogsväg med djupa hjulspår och ganska stora stenar i vägbanan. Det blev sent på afton
innan jag hann fram till den sjuka. Lunginflammationen hade redan tagit en elak vändning, och intet
kunde hindra det snart inträdande slutet. Efter ledsam och bekymmersam natt med föga sömn anträdde jag hemfärden tidigt följande morgon.
Jag körde själv, och, då jag befann mig i början av
en lång utförsbacke, där vägen var som sämst, brast
hästens bukgjord. Hästen, som var ömtålig för beröring av skaklarne, fick nu vagnen på bakbenen, tog i
sken och slog bakut, så att framskärmen tillbucklades och skon på ena bakfoten slets bort. Jag kunde ej
släppa tyglarne, sökte hejda farten så gott, som sig
göra lät. Snart nog hade hästen sparkat, så att båda
bakbenen voro utanför skaklarna. Åkdonet välte,
och där låg jag bredvid vägen tillsammans med vagnsitsarne mm. Hästen ryckte upp vagnen igen och
fick märkeligt nog åter bakbenen mellan skaklarne,
samt skenade vidare. Min första tanke var: ’Detta
gick ju bra’. Satt en stund begrundande situationen,
men myggorna blevo trots flere cigarretter besvärliga. Gick ett par km. Efter en långsam och besvärlig
hemfärd var jag emellertid vid hemkomsten ganska
måttligt pigg och fick sedan ligga närmare två veckor. Ingen möjlighet fanns att få vikarie, utan jag mottog patienterna i sängkammaren och, om sådant var
oundvikligt t ex vid en tandutdragning, fick jag försöka stå bredvid sängen.
H
östen 1918. Den svåra influensapandemi,
som fick benämningen ’Spanska sjukan’,
hade tidigt nått Hoverbergs provinsialläkardistrikt. Redan i september var den i
full gång och härjade våldsamt under ett par månader. En person från en by for till Östersund för att
skaffa någon homeopatisk medicin, som skulle skydda mot sjukdomen. Följden blev att han förde smittan till byn, och inom kort voro där, liksom i så
många andra byar, så gott som samtliga i byn boende
sjuka. Ibland fanns knappast någon kvar, som kunde
mjölka korna. Säkerligen överdriver jag ej, om jag beräknar att över 70 procent av distriktets omkring
10000 innevånare insjuknade. Det blev mycket att
göra, och jag räckte ej alls till, fastän jag genom kommunernas försorg fick en bil till mitt förfogande, ett
under rådande kristidsförhållande synnerligen dyrt
företag. Väl funnos inom distriktet några sjuksköterskor, men dessa räckte ej långt. Andra kommo till
hjälp. De två först ankomna infekterades och avledo.
Sedan kommo flere, ett 50-tal med mer eller mindre
fullständig sjuksköterskeutbildning. Sju extra läkare kommo till distriktet, dock sjuknade alla utom en,
och flere fingo efter kort tid lämna fältet för att sköta
sin egen hälsa. För sjuka sjuksköterskor måste upprättas en särskild provisorisk sjukstuga i en småskola. Provisoriska sjukstugor anordnades för övrigt i
nästan samtliga distriktets kommuner, och omkring
500 personer vårdades å dessa.
1416
Ur Dagens Nyheter den 21 november 1933
■ kultur
75-ÅRSKALASET
Dagens Nyheters förstasida
från den 21 november 1933.
Själv undgick jag infektioner, ehuru jag på intet
sätt iakttog några försiktighetsmått. Sådana hade
för övrigt varit fullständigt lönlösa, men min fru
lyckades skaffa tillräcklig och kraftig föda – ej så lätt
under rådande förhållanden – för att krafterna någotsånär skulle stå bi. På morgonen ringde telefonen
i ett, samtal om nya insjuknade, samtal med myndigheterna mm. Sedan åkning från det ena svåra
fallet till det andra, ibland från döende till döende,
och ändå räckte ej tiden till, utan många blevo utan
läkarbesök. De svåraste septiska komplikationer
uppträdde, och jag fick se mycket, som ej förut kommit för mina ögon. Slutligen fullständigt uttröttad
telegraferade jag till Medicinalstyrelsen och anhöll
om semester. Beviljades och extra läkarne förordnades i mitt ställe. Den som närmast kunde ifrågakomma var en kvinnlig läkare, nyligen kommen ur sängen och ännu med infektionen i kroppen, och som
kunde ej tillåtas träda i arbete. Hade hon fått försöka, något som hon själv energiskt ville, hade kanske
ännu en fått stupa på sin post. Den semesterledige
doktorn fick allt hålla på, och slutligen mojnade epidemien av. Trött var jag alltjämt, och det var ej i någon bättre stämning, som jag firade min 50-årsdag i
november.
V
erklig semester. Vandrade i Oviksfjällen,
samlade mossor. Härliga fjällvidder och
mossrika fjällbäckar. Vi gjorde en tur till V.
Arådalen och besteg Hundshögen, Oviksfjällens högsta topp. Uppkomna dit överraskades vi
av åskväder. Molnen svepte kring oss och blixtarne
syntes än på den ena sidan än på den andra. Ibland
klövs molnväggen, och solbelysta fjäll med vita snöfläckar visade sig i den mest underbara belysning.
Under vandringen ned från fjälltoppen kom häftigt
åskregn, och vi blevo fullständigt genomblöta. Men
en sådan blöta är ju intet märkeligt, lika litet som
mycket av det, jag ovan berättat. Alla läkare i Norrlands obygder få uppleva mycket, som är besvärligt
och ibland nog så äventyrligt. Det hör till tjänsten.
Dock har i senare tider genom biltrafikens utveckling och vägarnas förbättring avsevärd lättnad inträtt till stor förmån för de sjuka och lidande.«
Gerhard Åberg,
tidigare provinsialläkare, 1938
■ kultur
■ krönika
Döden är försenad
– men kommer snart
D
öden är försenad, och jag har
uppehållit honom. Vi är
många som hjälpts åt att försöka mota, avleda och förhindra det oundvikliga. Jag
vet inte hur den äldre mannen har levt
sitt liv som började strax efter första
världskriget, men jag är fullständigt
övertygad om att han inte skulle vilja
avsluta det på detta sätt.
Egentligen började det ganska bra:
han drabbades av en magblödning, sökte akutsjukvård, fick vård och lades in
på en avdelning. Nästa dag, eller om det
var under natten, genomgick han en
gastroskopi: en kamera fördes ned i
magsäcken och blödningen kunde identifieras och behandlas. Så långt allt väl.
Men sedan började det gå utför, inte
bara med patienten utan kanske mest
med hur vi handskades med situationen.
Efter en kort tid på intensiven skrevs
patienten åter ut till en vårdavdelning.
Några doktorer sammanfattade situationen och fattade det kloka beslutet att
ingen hjärt–lungräddning skulle påbörjas om patienten skulle försämras. Inte
heller skulle patienten tas över till intensiven eller respiratorbehandlas.
Kort och gott: vården skulle inte trappas upp ytterligare utan man skulle
sörja för god omvårdnad. Anhöriga informerades och verkade sorgsna, men
förstående. Någon dag var situationen
stabil, men sedan började döden återigen röra sig mot patientens rum, blödningen i magsäcken började igen på
Foto: Colourbox
Blödningen fortsatte och det gjorde
även vi. Patienten fylldes upp med blodtransfusioner i en ände och det rann ut i
en annan. Ytterligare en operation gjordes med tillfällig framgång. Men döden
försökte tränga sig på. Fler och fler av
den snart hundraårige mannens organsystem började svikta; njurarna slutade
producera urin, andningen blev rosslig
och hjärtat pumpade allt sämre, men
vården vägrade att ge upp. Mannen blev
förvirrad, och vem skulle inte blivit det
i den alltmer absurda situation han befann sig i? Vårt misslyckande, för det
var vad vi alla såg döden som, var inget
som vi ville acceptera. Än mindre välja.
och remisser skickades kors och tvärs
över sjukhuset.
Kunde vi inte bara ha enats om att
göra slutet om inte vackert så i alla fall
värdigt? Det är lätt att friskriva sig: jag
gjorde bara det som remittenten, den
patientansvarige läkaren, bad mig om.
Vi var så många inblandade, likt en stafettpinne skickades patienten mellan
olika läkare, jourhavande och avdelningar.
Ansvaret fördelas ut över många och
blir därför osäkert och diffust, men vi
är alla skyldiga till det ovärdiga. Och
skammen över att ha deltagit är också
min. Den förmåga vi har att förlänga
livet med allt som står oss till buds
medför även ansvaret att ibland låta bli.
»Någon dag var situationen stabil, men sedan
började döden återigen
röra sig mot patientens
rum, blödningen i magsäcken började igen på
morgonen. Transfusioner
startades och halmstrån
söktes.«
morgonen. Transfusioner startades och
halmstrån söktes. Döden är här igen,
hur kan vi få bort honom?
Det kloka beslutet som fattats bara någon dag tidigare, förankrat bland kollegor och anhöriga, kändes nu passivt. Vi
kan ju inte bara låta honom dö, sas det.
Fler och grövre slangar sattes in i den
gamla kroppen, telefonsamtal ringdes
Patienten dog naturligtvis, precis som
vi alla kommer att göra någon gång.
Men i stället för att få göra det lugnt och
stilla, omgiven av nära och kära, så som
många av oss skulle vilja dö, dog mannen omgiven av främmande sjukvårdspersonal. Människor
som i missriktad välvilja och desperation vägrade vara förnuftiga
och göra det rätta.
Jakob Ratz Endler
narkosläkare, Södersjukhuset,
Stockholm
@JakobEndler
■■■krönikebok
Jakob Ratz Endlers
krönikor från Läkartidningen finns
nu samlade i en
bok, utgiven av
författaren själv.
»Döden är försenad – berättelser
från en ofullkomlig vård« heter
boken, som
finns att köpa
via nätbokhandeln Bokus.
1417
Läkarkarriär.se
SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
Läkartidningen och Läkarkarriär.se är Sveriges ledande forum för lediga läkartjänster, stipendier och kurser. Här hittar du merparten
av de lediga läkarjobben i Sverige, sökbara på specialitet och geografisk placering. Listan följer Socialstyrelsens förteckning över
medicinska specialiteter. Om inte specialiteten framgår i annonsen, läggs tjänsten under Övriga läkartjänster/Övriga tjänster.
På www.lakartidningen.se finns all information om bokning av platsannonser. Annonser skickas till annonser@lakartidningen.se.
För mer information ring 08-790 35 60.
Annons i nr
INFEKTIONSSJUKDOMAR
Spec-läkare i akut infektionsmedicin, Capio S:t Görans sjukhus,
Stockholm
21/8
Ansökningstiden utgår
ALLMÄNMEDICIN
Spec-läkare, Söderdoktorn, Stockholm
Allmänläkare, Optimuskliniken, Upplands Väsby
26/8
Allmänläkare, Ödåkra Läkargrupp, Helsingborg
Husläkare, Sibyllekliniken, Stockholm
Läkare, Aleris Hälsocentral, Bollnäs
Spec-läkare, Drs. Nicolas ASP, Dubai, United Arab Emirates
Spec-läkare, Handengeriatrikens Minnesmottagning och
Rudans Vårdcentral, Praktikertjänst N.Ä.R.A, Handen, Stockholm
Spec-läkare, Kolbäcks Familjeläkarmottagning
15/9
Spec-läkare, Närhälsan Ekmanska vårdcentral
28/8
Spec-läkare, Sickla Hälsocenter, Nacka, Stockholm
Spec-läkare, Väsby Läkargrupp , Upplands Väsby
Spec-läkare, Åsö Vårdcentral, Stockholm
Spec-läkare/Teamledare, Vårdcentralen Tornet Skånevård
Sund, Landskrona
ANESTESI- OCH INTENSIVVÅRD
ST-läkarchef, Ane/Iva, Danderyds Sjukhus, Stockholm
Överläkare, Skånevård Kryh, Ystad
Överläkare/spec-läkare/enhetschef, algologi och/eller anestesi
och intensivvård, Skånes universitetssjukhus, Malmö, Lund
BARN- OCH UNGDOMSMEDICIN
Barnläkare, Lillugglans BVC, Göteborg
Spec-läkare, Skånes Universitetssjukhus, Lund
Öppenvårdsbarnläkare, barn- och ungdomskliniken Universitetssjukhuset, Örebro
Överläkare, Barn- och ungdomsmedicinsk mottagning, Region
Skåne, Landskrona
BARN- OCH UNGDOMSNEUROLOGI MED HABILITERING
Spec.läkare, Neurologi-Psykiatri-Habilitering, BUP öppenvård,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
29-31
32-33
29-31
29-31
34-35
29-31
32-33
29-31
34-35
32-33
29-31
32-33
BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRI
Barnpsykiater, Region Jämtland Härjedalen
Överläkare, BUP, Sollentuna, Stockholm
Överläkare, BUP, Täby, Stockholm
Överläkare, Stockholms Centrum för Ätstörningar, Stockholm
32-33
KIRURGI
Overlege, gastroenterologisk kirurgi, Sørlandet sykehus,
Arendal, Norge
Överläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
1/9
2/9
34-35
34-35
32-33
34-35
KLINISK FYSIOLOGI
Spec-läkare, Capio S:t Görans Sjukhus, Stockholm
20/8
29-31
29-31
KLINISK IMMUNOLOGI OCH TRANSFUSIONSMEDICIN
Avdelningsoverlege, Vestre Viken, Norge
Underläkare, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
25/8
2/9
32-33
34-35
KLINISK MIKROBIOLOGI
Spec-läkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Solna 19/9
34-35
34-35
32-33
32-33
32-33
32-33
32-33
34-35
ENDOKRINOLOGI OCH DIABETOLOGI
ST-läkare/Specialist, Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
15/9
32-33
ETABLERINGAR OCH ÖVERLÅTELSER
Ersättningsetablering Psykiatri Uppsala överlåtes, Uppsala
Ersättningsetablering, allmän psykiatri i Uppsala, överlåtes
30/9
31/8
29-31
32-33
FÖRETAGSHÄLSOVÅRD
Företagsläkare, SSAB, Borlänge
23/8
32-33
GERIATRIK
Överläkare/spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
30/8
32-33
KURSER / SYMPOSIER / SEMINARIER
Likarättsdagen, Region Skåne
Magisterutbildning i demensvård för läkare, Karolinska Institutet
Swedish-Ethiopian Course in Tropical Infections, Karolinska
Universitetssjukhuset, Stockholm
13/9
34-35
34-35
34-35
MEDICINSK GASTROENTEROLOGI OCH HEPATOLOGI
Överläkare eller Spec-läkare inom gastroenterologi/internmedicin, Hallands sjukhus, Halmstad
30/8
32-33
MEDICINSKA NJURSJUKDOMAR
Läkare, Skaraborgs Sjukhus
15/9
29-31
NEUROLOGI
Överläkare, Neurologmott./Medicinmott. Region Halland,
Kungsbacka
Överläkare/Spec-läkare Neurologi eller internmedicin, Region
Skåne, Helsingborg
Överläkare/Spec-läkare, Frölunda Specialistsjukhus, Göteborg
HEMATOLOGI
Professor/spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset, Uppsala
17/9
32-33
OBSTETRIK OCH GYNEKOLOGI
Överläkare/Spec-läkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Gynekolog, UltraGyn, Stockholm
Överläkare obstetrik/gynekologi, Uppsala
Överläkare/spec-läkare, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen,
Gotland
Spec-läkare/Överläkare i specialiserad onkologisk sjukvård i
hemmet, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
Spec-läkare/Överläkare, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
HUD- OCH KÖNSSJUKDOMAR
Överläkare/Specialistläkare, Södersjukhuset, Stockholm
Överläkare/Spec-läkare, Södersjukhuset, Stockholm
16/9
6/9
29-31
34-35
PALLIATIV MEDICIN
Överläkare/Spec-läkare, Skånevård Kryh, Helsingborg,
Ängelholm
1418
34-35
29-31
34-35
29-31
32-33
28/8
KARDIOLOGI
Kardiolog, Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Gotland
Spec-läkare/Överläkare, Höglandssjukhuset, Eksjö
32-33
1/11
34-35
29-31
29-31
1/9
INTERNMEDICIN
Overlege Medisinsk klinikk, Sykehuset Namsos, Norge
30/8
Senior Consultant/Adjunct Professor/Associate Professor in
Medicine (Neurosurgery), Oslo universitetssykehus, Oslo, Norge 25/9
Överläkare/Spec-läkare Neurologi eller internmedicin, Region
Skåne, Helsingborg
32-33
29-31
29-31
2/9
32-33
34-35
26/8
34-35
34-35
29-31
32-33
23/8
32-33
9/9
9/9
32-33
32-33
34-35
Karriär&Arbete SVERIGES LEDANDE ANNONSFORUM FÖR LEDIGA LÄKARTJÄNSTER
PLASTIKKIRURGI
Kirurg/Plastikkirurg, Devita AB, Stockholm
32-33
PSYKIATRI
Läkarchef, Vuxenpsykiatriska kliniken, Södra Älvsborgs Sjukhus,
Borås
31/8
Overlege, ø.hjelp rusteam/tverrfaglig team, Sykehuset Telemark
HF, Norge
Spec-läkare, allmänpsykiatrisk mottagning, Wemind,
Göteborg
Spec-läkare/Överläkare, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
Spec-läkare/Överläkare, Psykiatrimottagning, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Västra Frölunda, Göteborg
2/9
Överläkare (två) LUS, Beroendecentrum, Haninge, Sollentuna
11/9
Överläkare Vuxenpsykiatrimottag. Region Halland, Laholm
26/8
Överläkare, Beroendecentrum, Malmö
Överläkare, Kungälvs sjukhus, Stenungsund, Tjörn
27/8
Överläkare, Psykiatricentrum, Södertälje
31/8
Överläkare, Stockholms Centrum för Ätstörningar, Stockholm
Överläkare, Vuxenpsykiatriska mottagningen, Region Halland,
Falkenberg
Överläkare, Äldrepsykiatriska mottag. Psykiatricentrum,
Södertälje
31/8
Överläkare/spec-läkare, Kungälvs sjukhus
27/8
RADIOLOGI
Överläkare/spec-läkare, Västmanlands sjukhus, Köping
19/8
Avdelingsoverlege/medisinsk ansvarlig, Sykehuset Innlandet
HF, Lillehammer, Norge
25/8
Overleger, Radiologisk avdeling, Haukeland universitetssykehus,
Bergen, Norge
Spec-läkare/Bitr överläkare/Överläkare, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
20/8
Spec-läkare/Överläkare, Oskarshamns sjukhus, Oskarshamn 23/8
Överläkare, mammografi, Region Halland, Halmstad
REHABILITERINGSMEDICIN
Överläkare/specläkare, Södra Älvsborgs Sjukhus
8/9
32-33
29-31
29-31
34-35
34-35
32-33
29-31
34-35
32-33
34-35
34-35
32-33
34-35
32-33
29-31
34-35
29-31
29-31
29-31
34-35
32-33
SKOLHÄLSOVÅRD
Skolläkare, Elevhälsan i Helsingborg stad, Helsingborg
Skolläkare, Resursteamet, Nyköpings kommun, Nyköping
29-31
34-35
STIPENDIER / ANSLAG / BIDRAG
Forskn-anslag, Capios Forskningsstiftelse
Anslag, neurologisk forskning, Neuroförbundet
Forskn-anslag, Fredrik och Ingrid Thurings Stiftelse
Forskn-anslag, Reumatikerfonden
ST-TJÄNSTER
ST-läkare (två), geriatrik, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
ST-läkare i allmänmedicin, Krokoms hälsocentral, Krokom
ST-läkare i oftalmologi, S:t Eriks Ögonsjukhus, Stockholm
ST-läkare, allmänmedicin, Primärvården i Region Kronoberg
ST-läkare, allmänpsykiatrisk öppenvård, Region Örebro
ST-läkare, anestesi- och intensivvård, Kristianstad
ST-läkare, barn- och ungdomspsykiatriska kliniken, Länssjukhuset Ryhov, Jönköping
ST-läkare, fysiologiska kliniken, Capio S:t Görans Sjukhus,
Stockholm
ST-läkare, handkirurgi (LUS), Södersjukhuset, Stockholm
ST-läkare, klinisk kemi Laboratoriemedicin, Landstinget
Västmanland
ST-läkare, Neurologi, Region Skåne, Helsingborg
17/9
UROLOGI
Spec-läkare med bakjourskompetens, Skaraborgs Sjukhus,
Skövde
Spec-läkare/överläkare, Hallands sjukhus
31/8
32-33
29-31
22/8
32-33
32-33
VIKARIAT
Legevikariat, Kommunelege II, Lesja kommune, Norge
Läkare/spec-läkare, Nordic Medicare, Sverige, Norge,
Danmark
ÖGONSJUKDOMAR
Fellowship, barnögonsjukdomar och skelningskirurgi, S:t Eriks
Ögonsjukhus, Stockholm
Ögonläkare, Optalux, Stockholm
Ögonspecialist, Medsyn Ögonklinik AB, Stockholm
Överläkare/spec-läkare, Universitetssjukhuset, Örebro
ÖRON-, NÄS- OCH HALSSJUKDOMAR
Spec-läkare, Region Kronoberg, Ljungby, Växjö
Underläkare, ÖNH- och Käkkirurgisk klinik, NU-sjukvården,
Trollhättan
ÖVRIGA LÄKARTJÄNSTER
Flygläkare, Försvarsmedicincentrum, Linköping
Flygvapenöverläkare, Försvarsmedicincentrum, Göteborg
Kommuneoverlege/enhetsleder, Norddal kommune, Norge
Läkare intresserad av löneoptimering, Fieram AB
Läkare och Spec-läkare, Centric
Läkare, Läkarjouren, Sverige, Norge
Professor/spec-läkare/överläkare, Göteborgs Universitet,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Resursläkare, Dedicare Doctor AB, Sverige, Norge
Spec-läkare för samarbete eller anställning, Tudorkliniken,
Halmstad
Spec-läkare, Strokeenheten, Sundsvalls sjukhus, Sundsvall
Spec-läkare, Östermalms Specialistläkarmottagning,
Stockholm
Öppenvårdsbarnläkare, barn- och ungdomskliniken Universitetssjukhuset, Örebro
Överläkare/Avdelningsläkare, palliativ vård, NU-sjulvården,
Uddevalla
29-31
20/9
23/8
34-35
34-35
32-33
29-31
29-31
20/8
32-33
32-33
32-33
34-35
29-31
34-35
34-35
26/8
32-33
32-33
34-35
32-33
34-35
1/9
32-33
9/9
34-35
31/8
31/8
32-33
32-33
32-33
1/9
1/10
15/10
30/9
34-35
34-35
32-33
34-35
30/8
26/8
2/9
32-33
32-33
34-35
34-35
34-35
29-31
25/9
34-35
32-33
29-31
REUMATOLOGI
Verksamhetschef, Akademiskt Specialistcentrum i Reumatologi,
SLSO, Stockholm
30/8
SOCIALMEDICIN
Professor/spec-läkare, Uppsala universitet, Akademiska sjukhuset, Uppsala
ST-läkare, Rudans Vårdcentral, Praktikertjänst N.Ä.R.A, Handen,
Stockholm
ST-läkare/Specialist, Medicin, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
15/9
ST-studierektor, allmänmedicin, Norrköping-/Finspångsområdet,
Region Östergötland, Allmänmedicinskt Utbildningscentrum
(AMC)
31/8
29-31
20/8
6/9
29-31
34-35
7/9
32-33
32-33
ÖVRIGA TJÄNSTER
Verksamhetschef, thorax-kärlkliniken, Linköing
Vårdenhetschef, kirurgen, Region Gävleborg, Gävle
Chef till Medicinska uttagningssektionen, Försvarsmedicincentrum, Linköping
Divisionschef, Skånevård Kryh
Enhetschef, BUP Täby, Stockholm
Enhetschef, Neurologi-Psykiatri-Habilitering, Barnneuropsykiatri, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Länsverksamhetschefer, kirurgi, ortopedi, kvinnosjukvård,
radiologi, Region Örebro län
Områdeschef, Sjukhusledningen, Sahlgrenska universitetssjukhus, Göteborg
Utbildningschef på Karolinska Universitetssjukhuset/
Verksamhetschef för Kliniskt Träningscentrum (KTC),
Stockholm
Verksamhetschef, akutsjukvård, Akademiska sjukhuset,
Uppsala
Verksamhetschef, Urologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Göteborg
Verksamhetschef, ÖNH och käkkirurgisk klinik, NU-sjukvården,
Trollhättan
32-33
34-35
29-31
7/9
34-35
26/8
29-31
29-31
31/8
34-35
34-35
30/8
34-35
30/8
29-31
1419
Capios Forskningsstiftelse
Ny ansökningsomgång. Ansök senast 1 september.
Capios Forskningsstiftelse har till syfte att stödja och främja
patientnära forskning samt forskning som har relevans för
stora patientgrupper. Tvärprofessionell forskning med tydlig
patientnytta gynnas i bedömningarna av ansökningar.
Capios Forskningsstiftelse delade ut knappt 1 MSEK till
olika forskningsprojekt under 2014. Vanligtvis betalas
20.000-40.000 sek per beviljat anslag
Behöriga att söka anslag är personer som arbetar inom
hälso- och sjukvårdssektorn. Forskningsanslag kan sökas
för A: Vetenskapliga projekt, B: Start- och planering av
vetenskapliga projekt, C: Resor som sker 2016 för
forsknings- och utbildningsändamål med eget aktivt
deltagande såsom abstracts, post doc.
Ansökan får endast avse medel för maximalt ett år, därefter
fordras ny ansökan. Ett projekt kan få anslag i max 3 år.
Ansökan ska göras på särskilda ansökningshandlingar
som finns på www.capio.com/forskningsstiftelse/
Ansökan ska vara Capio tillhanda med post senast
2015-09-01 på adress Capios Forskningsstiftelse,
Box 8173, 104 20 Stockholm. Ofullständig eller för sent
inkommen ansökan behandlas ej.
Eventuella frågor kan ställas till Forskningsstiftelsens
sekreterare Jene Lindahl, jene.lindahl@capio.com eller på
tel 08-737 87 87.
Den 1 december 2015 beslutar Forskningsstiftelsens styrelse
om utdelning av anslag.
De sökande meddelas per mejl under december månad.
Capios Forskningsstiftelse
Alla som fick anslag år 2014 finns listade på www.capio.com/sv/forskningsstiftelse
Praktikertjänst söker
Specialister i allmänmedicin till
Kolbäcks Familjeläkarmottagning
Är du specialist i allmänmedicin och intresserad av att arbeta i privat regi?
Vi söker engagerade och positiva familjeläkare som tillsammans med oss vill fortsätta utveckla vår mottagning
till att vara en mycket omtyckt mottagning för både patienter och personal. Vi erbjuder en trivsam arbetsmiljö
och god stämning.
Kolbäcks Familjeläkarmottagning har cirka 5.200 listade patienter och är en välfungerande familjeläkarmottagning med läkarmottagning, distriktssköterskemottagning samt mödra- och barnhälsovård.
Mottagningen är en verksamhet i Praktikertjänst och ingår i Vårdval Västmanland.
Kvalifikationer: Specialist i allmänmedicin
Anställningsform: Tillsvidareanställning/provanställning i 6 månader som övergår till fast anställning om vi
trivs med varandra. Hel- eller deltid kan diskuteras. Tillträde enligt överenskommelse.
Ytterligare information lämnas av: Kristina Bengtsson, 070-789 37 15, kristina.bengtsson@ptj.se och
Lars Thyman, 070-789 39 64, lars.thyman@ptj.se
Välkommen med din ansökan senast 2015-09-15 till Kristina Bengtsson.
Läs mer om oss på vår hemsida www.kolbacksfamiljelakare.se
1420
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
SPECIALISTLÄKARE/ÖVERLÄKARE
till Klinisk mikrobiologi, virologi Solna
Klinisk mikrobiologi bedriver mikrobiologisk
diagnostik med stor bredd.
Inom virologi Solna arbetar vi framför allt med
molekylärbiologisk och serologisk diagnostik av
både virus och bakterier.
Malmö Arena 22 oktober, 2015
Du skall ha lätt att samarbeta och verka i arbetsgrupper med olika yrkesgrupper.
För närmare information kontakta
Maria Rotzén Östlund, tel. 08-517 735 67.
Refnr K-15-51376
Välkommen med din ansökan senast 2015-09-19.
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
..
.
..
.
En tvärprofessionell utbildningsdag kring
etik, mångfald och jämlikhet med fokus på
diskrimineringslagen.
ST-Kurs för delmål a2 enligt SOSFS 2015:8.
Teater Teamus – Ett härligt liv
Pär Johansson – I huvudet på en normalstörd
Claes Schmidt/Sara Lund
– Från man till människa
Utdelning av Stora Likarättspriset 2015
Politisk debatt – Jämlik vård
När regnbågen grånar, HBTQ och äldre ...
med flera färgstarka föredrag
www.slso.sll.se
Stockholms Centrum för Ätstörningar söker
Överläkare
Foto: PerTrané
i barn- och ungdomspsykiatri
Överläkare
INFO &
ANMÄLAN
i allmänpsykiatri
Sveriges största specialiserade ätstörningsklinik tar emot
patienter i alla åldrar. Vi har en heltäckande vårdkedja med
öppenvård, dagvård och heldygnsvård. Vi arbetar i multiprofessionella team med olika anpassade och evidensbaserade
psykoterapeutiska metoder.
Vi har en egen forskningsenhet där vi bedriver klinisk
utvärdering och forskning. Vi har ett nära forskningssamarbete med ledande internationella forskare inom området.
Som läkare hos oss har du stora möjligheter att utveckla
dina intressen på dessa områden.
www.likarätt.nu
Foto: Linda Axelsson
Ett Region Skåne-arrangemang
under ledning av Ola Björgell,
Jonas Ålebring och Karin Andersson.
Är du intresserad, läs vidare på vår hemsida:
www.stockholmatstorningar.se
1421
Vi är Västra Götalandsregionen
Varje dag görs 655 läkarbesök i NU-sjukvården.
Vårdavdelningen är inte en hospiceavdelning, utan en avdelning avsedd att snabbt
lösa de problem som vi inte klarar i hemmet, för att patienten sedan så snabbt som
möjligt ska kunna återgå till hemorten.
Vill du arbeta med
palliativ vård?
Just nu söker vi:
Den slutna vården innefattar utredning och
behandling av våra palliativa
patienters mycket varierande medicinska
problem, oftast av akut karaktär.
Överläkare/
Avdelningsläkare
NU-sjukvården, Uddevalla
Ref.nr: 2015/170
Palliativa enheten består av ett mobilt
team och en palliativ vårdavdelning med
17 vårdplatser.
Du ska ingå som erfaren läkare i vårdteamen på enheten. Arbetet ska bedrivas
på ett sätt som främjar teamkänsla och
delaktighet hos berörd personal.
Öppenvården är utformad som råd och
stöd till palliativa patienter inom ett geografiskt relativt stort område med varierande behandlingsansvar. Vi har en mottagnings/dagvårdsverksamhet samordnad med
vårdavdelningen.
Mer information och fler jobb hittar du på:
Din bakgrund kan vara specialist inom
palliativ medicin, onkologi, invärtesmedicin, kirurgi, gynekologi, allmänmedicin
eller likvärd specialistexamen. Vi erbjuder
möjlighet till palliativ vidareutbildning på
arbetstid.
Upplysningar:
Sektionsansvarig överläkare
Lena Lundorff,
tfn 010-435 00 00 vxl.
Verksamhetschef Maria Wiksten Ericsson,
tfn 010-435 00 00 vxl.
Olle Fridholm, AT-läkare, NU-sjukvården.
En av våra cirka 50 000 medarbetare.
Sista ansökningsdag: 2015-09-09
www.vgregion.se/jobb
PRIMÄRVÅRDEN I REGION KRONOBERG SÖKER
ST-LÄKARE I
ALLMÄNMEDICIN
MED FORSKNING I TJÄNSTEN
Vi erbjuder dig:
• Anställning med 20 % forskning i tjänsten
• En arbetsplats i kreativ forsknings- och utvecklingsmiljö
• Mycket god handledning av erfarna kollegor
• En arbetsplats där du blir betydelsefull, får växa i din yrkesroll och kan påverka
ST-läkarna har regelbundna gemensamma träffar och utbildningar.
Vårt allmänmedicinska kunskapscentrum borgar för att primärvården håller
god kvalitet och ständigt utvecklas.
Läs mer och sök tjänsten på www.regionkronoberg.se,
klicka på ”Jobb och utbildning” och ”Lediga jobb”.
1422
region halland söker
www.slso.sll.se
BUP Täby söker
Överläkare
till Vuxenpsykiatriska mottagningen, Falkenberg
Vi söker legitimerad läkare med specialistkompetens
i psykiatri, alternativt ST-läkare i psykiatri i slutfasen
av ST-utbildning.
Enhetschef
Se hela annonsen och sök jobbet här:
www.bup.se/lediga-jobb
Mer information om
tjänsten hittar du på
www.regionhalland.se/jobb
Södersjukhuset, söker
ST-läkare
Verksamhetsområde Handkirurgi (LUS)
Sista ansökningsdag 2015-09-06. Välkommen med din ansökan!
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
En vanlig dag utförs 150 timmar
teckentolkning för döva.
Just nu söker vi:
Överläkare/ specialistläkaÖverläkare/ specialistläka- re – Rehabiliteringsmedire inom psykiatri
cin
Kungälvs sjukhus
Psykiatriska kliniken, Öppenvårdsmottagning Stenungsund/Tjörn
Ref.nr: 2015/3493
Överläkare/ specialistläkare inom psykiatri
Kungälvs sjukhus,
Psykiatriska kliniken, Allmänpsykiatrisk
öppenvårdsmottagning
Ref.nr: 2015/3497
Underläkare
Sahlgrenska Universitetssjukhuset,
Klinisk Immunologi och Transfusionsmedicin
Ref.nr. 2015/3601
Södra Älvsborgs Sjukhus
Neurolog- och rehabiliteringskliniken
Ref.nr: 2015/3323
Enhetschef
Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Drottning Silvias barn- och ung-
domssjukhus, Neurologi-Psykiatri-Habilitering, Barnneuropsykiatri (BNK)
Ref.nr: 2015/3540
Specialist i allmän
medicin
Tiina Lindqvist, Legitimerad sjuksköterska,
Södra Älvsborgs Sjukhus.
Närhälsan Ekmanska vårdcentral
Ref.nr: 2015/3740
1423
Tillfälle för specialistläkare!
Tudorkliniken börjar med ett nytt koncept, en specialistklinik
med flera specialister samlade undet ett tak.
Idag har vi specialister inom gyn, sjukgymnasik, massageterapeut
samt en hudterapeut på plats.
Vår lokal ligger i centala Halmstad vid stora torg på Brogatan 6.
Det finns idag tre lediga rum samt tillgång till operation, konferans,
labb och sekreterare m.m.
Vi söker främst samarbete med specialistläkare men även dig
som arbetar inom ett område som skulle passa tillsammans med
nuvarande specialistklinik.
Har du någon specialitet som du tror skulle passa tillsammans
med oss så dra dig inte för att kontakta oss.
UltraGyns enhet för gynekologiska och
obstetriska ultraljudsundersökningar
startade 1991. Årligen utför våra läkare
och barnmorskor knappa 30000
ultraljudsundersökningar på remiss.
Vi är ett dotterbolag i Praktikertjänst AB. Vi
förbereder oss på kommande generationsväxling.
Därför söker vi både en gynekolog med gedigen
erfarenhet av gynekologiskt och obstetriskt
ultraljud men också dig som är mer nyfärdig
gynekolog, för en utbildningsplats där du skolas i
obstetriskt och gynekologiskt ultraljud inför mer
självständigt arbete hos oss.
Låter det intressant? Maila då vår
verksamhetschef på Anna.marsk@ultragyn.se
Läs mer om oss på www.ultragyn.se
nanda.i@tudorkliniken.se
www.tudorkliniken.se
Varje dag får ca 7 500 personer
vård på något av våra sjukhus.
Just nu söker vi:
Överläkare/ specialistläkare inom kirurgi
Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
Ref.nr: 2015/3570
Överläkare/ specialistläkare inom neurologi
Frölunda Specialistsjukhus,
Göteborg
Ref.nr: 2015/3571
Frölunda Specialistsjukhus bedriver planerad specialistsjukvård mådag-fredag inom
ett flertal specialiteter med tillgång till
operationsenhet och slutenvårdsenhet. Vi
värnar om att ha en förtroendefull dialog
med våra patienter, utvecklar ständigt våra
vårdprocesser och uppnår goda medicinska resultat. Som medarbetare erbjuds
du möjlighet att arbeta på ett litet och
trivsamt sjukhus som kännetecknas av
korta beslutsvägar och ett utvecklande
samarbete. Vid sjukhuset arbetar ca 240
medarbetare. Sjukhuset ligger i västra
Göteborg i anslutning till Frölunda Torg,
ett av Göteborgs största köpcentra, med
mycket goda kommunikationer.
Upplysningar lämnas av:
Reza Razaznejad, överläkare,
Frölunda Specialistsjukhus.
Verksamhetschef,
Matilda Berntsson tel: 070-0823686
Vårdenhetsöverläkare Kirurgmottagningen,
Gunnar Rimbäck, tel: 031-342 50 73
Överläkare Neurologmottagningen,
Christer Ewaldsson, tel: 031- 342 51 14
1424
Sök anslag för forskning hos Reumatikerfonden
…om du vill forska inom reumatologi/rörelseorganens sjukdomar
Vi ser positivt på projekt med forskningspartner – läs mer på www.forskningspartner.se
Läs mer på www.reumatikerforbundet.org/forskning
Sök senast 30 september
SÖKES!
LÄKARE OCH
SPECIALISTER
SOM INTE RÄDS
EN UTMANING.
DAGS ATT
PROVA PÅ
NÅGOT NYTT?
KONTAKTA OSS
PÅ CENTRIC!
Att jobba som konsult inom
vården har inte bara ekonomiska
fördelar. Du får även ett mer
utvecklande, flexibelt och
omväxlande jobb. Låter det som
en utmaning för dig? Kontakta
oss på Centric redan idag.
www.centric.eu/care
Reumatikerförbundet
Verksamhetschef
Akutsjukvård
Vill du leda utvecklingen av verksamhetsområde
akutsjukvård vid ett av Sveriges ledande universitetssjukhus?
Läs mer om tjänsten på vår hemsida, sök efter referensnummer AS149/2015.
WWW.AKADEMISKA.SE/ARBETA
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB vill ligga i topp inom vårdutveckling, vill du?
SPECIALISTLÄKARE SOM SÖKER VARIATION
Våra verksamheter växer och vi söker ny läkare. Vi erbjuder en kombinerad tjänst med ca 50% tjänstgöring inom
vardera verksamhet - Handengeriatrikens Minnesmottagning och Rudans Vårdcentral. Du hittar oss på Handens
Närsjukhus.
ST-läkare till Rudans Vårdcentral
Rudans vårdcentral söker underläkare med sikte på ST-tjänst
Information och ansökan:
Gregor Bergquist vårdcentralschef 08 6064175 gregor.bergquist@ptj.se
Välkommen att utvecklas tillsammans med oss! praktikertjanstnara.se
Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB är ett helägt dotterbolag i Praktikertjänst AB. Praktikertjänst N.Ä.R.A. AB
bedriver geriatrisk vård vid Handengeriatriken och Löwetgeriatriken, samt har ASIH-verksamheter i södra,
västra och norra delen av Stockholms län. Basal hemsjukvård, primärvårdsrehab, husläkarmottagning samt
två minnesmottagningar ingår i bolaget. Vi arbetar utifrån modellen patientnärmre vård, där vi lägger stor
vikt vid patientens delaktighet och som bygger på ett utvecklat teamarbete. Vi är HBT-certifierade och
förutsätter att du delar våra värderingar tillgänglighet, respekt, ansvar, kompetens och omtanke.
1425
Optalux ögonklinik söker ögonläkare på mottagningen i Stockholm på Östermalm. Landstingsansluten specialistvård inom ögonsjukdomar. Konkurrenskraftigt kompensationsarvode per patient.
Modern fullutrustad klinik med OCT, HFA, SLT /YAG med mera.
michael.tadjer@optalux.se eller 0707 633 204 www.optalux.se
Kontakt från rekryterings- och bemanningsföretag strikt undanbedes
VÄNLIGT MEN BESTÄMT!
Läkare i allmänmedicin
Läs mer på
aleris.se/jobb
Aleris Hälsocentral Bollnäs
Vi är den största hälsocentralen i region Gävleborg med ett
befolkningsunderlag på 16 600 listade patienter. Det vi saknar nu är en
specialist i allmänmedicin som kan ta fortbildningsansvaret i vårt härliga
team. Välkommen att utveckla framtidens vård och utbildning med oss!
Våra kontaktuppgifter:
Läs mer och sök tjänsten på www.aleris.se/jobb
Aleris är ett privat vård- och omsorgsföretag som erbjuder tjänster inom sjukvård,
äldreomsorg och psykisk hälsa i Sverige, Norge och Danmark.
www.aleris.se
- Trygghet når du trenger det mest
Sørlandet sykehus HF er regionens største
kompetansebedrift, med over 5000 ansatte fordelt på
ulike institusjoner i begge Agderfylkene. Vi har ansvar for
spesialisthelsetjenesten innen somatikk, psykiatri og
avhengighetsbehandling. Spesialisthelsetjenestens
hovedoppgaver er pasientbehandling, utdanning
av helsepersonell, forskning og opplæring av
pasienter og pårørende.
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Verksamhetschef
Område 5, Urologi
Ref nr: 2015/3763
Arendal
Overlege - gastroenterologisk kirurgi
Verksamhet Urologi tillhandahåller all offentlig urologisk
sjukvård till invånarna i Göteborg och har ett övergripande ansvar för hela Västra Götalandsregionen. Nu söker
vi dig som kan utveckla och driva verksamheten så att
vi kan möta morgondagens patientbehov. Vårt motto är
att vi ska överträffa patienternas, studenternas och de
anhörigas förväntningar. Detta ska vi göra genom kommunikativa, kompetenta och drivande chefer. Vi söker
därför en tydlig och synlig chef som genom öppenhet
och dialog, såväl internt som externt, kan driva ett
långsiktigt arbete. Du har visioner för framtiden och är
mål- och resultatinriktad. Är du den vi söker?
Vi har vi ledig 100 % fast stilling som overlege, spesialist i
gastroenterologisk kirurgi – gjerne med interesse for bariatrisk
kirurgi.
Sørlandet sykehus Arendal (SSA) har gjennom de siste årene
utviklet et meget godt tilbud innen fedmekirurgi. Vi utfører ca
100 inngrep/år, (gastric bypass og Sleeve). I tillegg utfører vi
gastrokirurgi på beningne tilstande som galle, brokk og
proktologi.
Opplysninger: Paula Axelsen, kst. avdelingsleder,
tlf. +47 37 01 42 26, Rene Wakker, medisinsk rådgiver,
tlf. +47 979 05 066
Upplysningar
Områdeschef Per Karlsson
tfn 076-768 38 94.
Søknad og CV registreres elektronisk i vårt søknadsprogram.
Informasjon og fullstendig utlysning innes på
www.sshf.no/jobb
Ønsker kun kontakt med søkere til stillingen.
1426
frantz.no
Søknadsfrist: 01.09.2015
Nyköpings kommun söker
Skolläkare.
Resursteamet i Nyköping söker skolläkare.
Läs mer på nykoping.se/ledigajobb
Vid kusten en timme från Stockholm ligger Nyköpings kommun.
Välkommen till en arbetsplats där möjligheterna växer.
Landstinget Västmanland söker
ST-läkare inom klinisk kemi
till Laboratoriemedicin Västmanland, som har ett
länsövergripande ansvar för all laboratorieverksamhet i
landstinget.
Välkommen med din ansökan, senast den 7 september!
Läs mer på www.ltv.se
Hjärtat mår som bäst,
där du behövs som mest.
ATT JOBBA INOM VÅRDEN ÄR ATT VARA BEHÖVD.
Ju mer du är behövd, desto viktigare blir du. Och där du behövs
som mest, är chansen också stor att du trivs som bäst.
Fjällbacka är bara en av orterna
vi bemannar i Sverige och Norge. Här
kan du låta solen lysa upp både sinnet
och karriären.
Helse Bergen, Haukeland universitetssykehus, har nærmere 12.000
ansatte som har som mål å gi best mulig behandling og pleie til
pasientene våre. Hvert år behandler vi nesten 600.000 pasienter og
bidrar i utdanningen av et par tusen helsearbeidere. Forskning er en
viktig oppgave, og vi er blant de fremste i landet innenfor dette feltet.
Les mer på www.helse-bergen.no eller facebook.
MED MER ÄN 25 ÅRS ERFARENHET har vi en kunskap och ett
nätverk som kan hjälpa dig att bli – och må – så bra som möjligt
i ditt jobb.
lakarjouren.se
Vi bemannar hela Sveriges och Norges sjukvård!
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Haukeland universitetssykehus, Radiologisk avdeling søker:
Overleger
Radiologisk avdeling har ca 250 flinke medarbeidere og i avdelingen
er det 60 leger hvorav 45 overleger. Vi har en moderne maskinpark
med 6stk CT, 3stk 1,5T MR og 3 stk 3T MR. Avdelingen har en stor og
økende virksomhet innenfor onkologi, brystdiagnostikk og
intervensjon. Vi skal i 2016 åpne en ny enhet i akuttmottak med CT,
ultralyd og røntgenlab. Senter for nukleærmedisin og PET er en
integrert enhet i Radiologisk avdeling og det er et tett samarbeid
mellom nukleærmedisiner og radiolog innen hybriddiagnostikk. Det
er gode muligheter til å drive forskning. Legegruppen er inndelt i 8
seksjoner.
Vi søker dyktige og engasjerte radiologer til våre seksjoner for
gastroradiologisk og onkologisk radiologi, muskel- og
skjelettradiologi og brystdiagnostikk.
Just nu söker vi:
Specialistläkare/Överläkare i
psykiatri
Område 2, Psykiatri Affektiva, Psykiatrimottagning
Västra Frölunda
Ref.nr: 2015/3639
Upplysningar
Läkarchef Antonio Gonzalez 070 764 33 99
Verksamhetschef Tobias Nordin 070 659 46 24
For mer informasjon om avdelingen og stillingene, ta kontakt med:
Avdelingsoverlege Kari Løhre Kuvås på telefon (+47) 55972620.
e-post: kari.lohre.kuvas@helse-bergen.no
For fullstendig utlysningstekst og søknadsskjema:
www.helse-bergen.no/JobbOgUtdanning/
Ønsker ikke kontakt med rekrutteringsbyrå eller annonseselgere.
Søknader utenom WebCruiter vil ikke bli behandlet
1427
Östermalms Specialistläkarmottagning söker
SPECIALISTLÄKARE
Åsö Vårdcentral på Södermalm i Stockholm
söker
Spec. i allmänmedicin
Vi söker specialistläkare som vill jobba på en helt
nyöppnad mottagning på Östermalm i Stockholm.
Ombyggda fräscha lokaler godkända för vårdval.
Plats för 8 kollegor. 75 m till T-bana och bussar.
P-platser utanför dörren.
Drivs av läkarägt bolag.
Kontakta oss på 0702 32 20 15 eller 0739 83 62 12.
Vänligen maila ansökan till Verksamhetschef
lisa.barnekow@asovardcentral.com
eller ring Lisa för frågor på nr 072-336 81 13.
Läs mer på www.asovardcentral.com
Region Örebro län söker
ST-läkare
till Allmänpsykiatrisk öppenvård, Örebro
Ansökan oss tillhanda senast 25 september 2015
www.regionorebrolan.se/jobb
regionorebrolan.se
Anslag för neurologisk forskning
Senior Consultant/Adjunct
Professor/Associate Professor
in Medicine (Neurosurgery)
Oslo University Hospital has a full me posion
(100 %) as Senior Consultant at the Department of
Neurosurgery, combined with a partme (20 %)
academic posion as Adjunct Professor or
Associate Professor of Neurosurgery at the Instute
of Clinical Medicine.
Contact info: Sissel Reinlie, Head of Department,
(+47) 992 16 424.
Ref.nr. 2735254882
Deadline for applica
on: 25/09/15
For fullstendig annonse se: www.oslouniversitetssykehus.no
Oslo universitetssykehus er lokalsykehus for deler av Oslos befolkning, regionssykehus for innbyggere
i Helse SørØst og har en rekke nasjonale funksjoner. Sykehuset er landets største med over
20 000 ansae og har et budsje på 20 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus står for
størstedelen av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge.
1428
frantz.no
Department of Neurosurgery, Oslo University Hospital / The Instute
of Clinical Medicine, Faculty of Medicine, University of Oslo
Vår forskningsfond, NHR-fonden, utannonserar
härmed årets anslag. Fonden skall stödja medicinskt
forsknings- och utvecklingsarbete om neurologiska
sjukdomar och/eller funktionsnedsättningar. Fonden
skall också stödja socialt och beteendevetenskapligt
forsknings- och utvecklingsarbete inom området.
Klinisk anpassad forskning som direkt kommer våra
medlemmar till gagn prioriteras.
Anslag skall i första hand utgå till projekt som ej
kan få stöd genom forskningsråden eller specialdestinerade fonder. Beviljade anslag utgår i regel för ett år i
taget och högst tre gånger för samma projekt. Redovisning av tidigare anslag är ett krav för beviljande av
nytt anslag. Anslaget belopp 2015 för 2016 är ca 3
miljoner kronor.
Ansökan ska ske på särskild blankett via hemsidan www.neuroforbundet.se och skickas elektroniskt
senast 17.00 den 1 oktober 2015. En ansökan i original med underskrifter, inkluderande forskningsplan
och CV, skall postas till Neuroförbundets kansli senast
1 oktober 2015.
Bestämmelser för utdelande av medel ur NHRfonden, kan laddas ner via www.neuroforbundet.se
Neuroförbundet, Box 49084, 100 28 Stockholm
Tel:08-677 70 10
www.neuroforbundet.se
Radiologiska kliniken
Oskarshamns sjukhus söker
Specialistläkare/
Överläkare
S:t Eriks Ögonsjukhus söker
ST-läkare
i oftalmologi
Sista ansökningsdag 23 augusti.
Läs mer och ansök på
Ltkalmar.se/lediga-jobb
Läs mer om tjänsten och ansök på www.jobb.sll.se
Se även vår webbplats www.sankterik.se
Patienten först – tillsammans skapar vi den bästa vården
Utbildningschef på Karolinska
Universitetssjukhuset /
Verksamhetschef för Kliniskt
Träningscentrum (KTC)
I uppdraget ingår att, tillsammans med Karolinska
Institutet och andra högskolor, driva utvecklingen av
verksamhetsförlagd utbildning på sjukhuset, inklusive
uppdragen avseende läkar- och specialistsjuksköterskeutbildning, så att Karolinska Universitetssjukhuset
erbjuder utbildning av högsta klass.
I tjänsten ingår vidare att vara verksamhetschef för
Kliniskt Träningscentrum (KTC) i Solna och Huddinge,
inklusive det nya KTC som skapas i NKS. Du har även
ett administrativt samordningsansvar för kliniska
undervisningsmottagningar (KUM) och kliniska
utbildningsavdelningar (KUA).
Du rapporterar direkt till sjukhusets FoU-direktör. Du
har relevant högskoleutbildning, doktorsexamen och
god erfarenhet av undervisning. Tjänsten kan kombineras
med upp till ca 30% forskning eller klinisk verksamhet.
Vi är positiva till att knyta tjänsten till en
akademisk lärarartjänst.
För närmare information kontakta
Professor/Utbildningssamordnare Kristina GemzellDanielsson, tel. 070-910 78 21
Professor/FoU-direktör Jan Inge Henter,
tel. 070- 633 35 57
Refnr K-15-33170
Verksamhetschef
Thorax-kärlkliniken, Linköping
T y c k er du om att leda en k omplex oc h
f ramgångsrik v erk samh et?
V älk ommen med din ansö k an senast
den 3 1 au gu sti 2 0 1 5 .
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
www.slso.sll.se
Beroendecentrum Stockholm söker
Två Överläkare, LUS
till mottagningarna i Haninge
och Sollentuna
Beroendecentrum Stockholm är landstingets organisation
för specialiserad beroendevård.
Specialistkompetens i allmänpsykiatri, erfarenhet
av beroendevård önskvärt.
Information om tjänsterna lämnas av sektionschef
Liselotte Sten 08-123 470 21 eller 0739-66 09 07.
Läs mer/ansök via
www.jobb.sll.se/SLSO-15-64863
www.jobb.sll.se/SLSO-15-64865
Välkommen med din ansökan senast 2015-09-11
Läs mer och ansök på www.karolinska.se/jobb
1429
Södersjukhuset, Hudkliniken söker
Överläkare/Specialistläkare
i dermatologi och venereologi
Sista ansökningsdag 2015-09-06. Välkommen med din ansökan!
Läs mer på sodersjukhuset.se/jobb
S:t Eriks Ögonsjukhus utlyser ett
Fellowship i
barnögonsjukdomar
och skelningskirurgi
under perioden 2016-01-01 – 2016-06-30
Läs mer om tjänsten och ansök på www.jobb.sll.se
senast 2015-09-20
Se även vår webbplats www.sankterik.se.
ST-studierektor i
allmänmedicin
Norrköpings-/Finspångsområdet,
Region Östergötland
T idsbegränsat deltidsu ppdrag.
A llmänmedic insk t U tbildningsc entru m ( A M C ) .
V älk ommen med din ansö k an senast den 3 1 ok tober 2 0 1 5 .
Läs mer på www.regionostergotland.se/jobb
Överläkare/
Specialistläkare
Kvinnokliniken, Länssjukhuset Ryhov,
Jönköping
Vi cyklar till Paris för att
Max ska få cykla till dagis
2014 skänkte vi 11 miljoner kronor till
Barncancerfonden. Med dig som sponsor
kan det bli ännu mer 2015.
Hos oss får du uppleva en positiv arbetsmiljö, där alla
känner alla och arbetar efter vår vision
"Ständigt bättre tillsammans för ett bra liv!"
STÖD OSS PÅ
team-rynkeby.se
Vi betalar själva för resa och omkostnader.
Ditt bidrag går oavkortat till Barncancerfonden.
1430
Magisterutbildning i
demensvård för läkare
60 hp, distans, start HT 2015
ki.se/uppdragsutbildning/demens
Specialist allmänmedicin
till vår mottagning
i Nacka
Sickla Hälsocenter är en trevlig, välfungerande privat vårdcentral som funnits i Sickla
köpkvarter sedan 2003. Vi har drygt 11000 listade patienter. Vi erbjuder en positiv och
modern arbetsplats med erfaren personal.
Välkommen med din ansökan till verksamhetschef
Göran Murvall, utveckla@sicklahalsocenter.se
KIRURG / PLASTIKKIRURG SÖKES
Devita AB söker kirurg/plasskkirurg sll feesugningsbehandlingar med lipomaticteknologi.
Tjänsten är delsd.
Tel 0700 400 251 • www.sicklahalsocenter.se
Norddal kommune i Norge søker
Kommuneoverlege/enhetsleder
REGION SKÅNE SÖKER
DIVISIONSCHEF
Overlege
Norddal kommune har ledig 100 % stilling som kommuneoverlege for snarlig
tilsetting. Stillingen kan etter avtale kombineres med kommunal ansettelse i del som
gjelder administrative funksjoner og offentlege legetjenester, og driftsavtale som fastlege.
Kontakt: Helge Svensvik, tlf 41 44 87 95.
Øyeavdelingn, Arendal/Kristiansand
Läs meir og ansök
www.legestillinger.no
Läs på
mer
på www.legestillinger.no
Specialiserad närsjukvård
Skånevård Kryh
ÖVERLÄKARE
Anestesi och intensivvård
VO Anestesi OP och IVA
Skånevård Kryh
Ystad
ÖVERLÄKARE/
SPECIALISTLÄKARE
HYR OPERATIONSSAL I LINKÖPING
Toppmoderna operationssalar
Kontakta oss
info@nordisktcentrum.se
0200 - 240 300
Palliativ vård och ASIH
Skånevård Kryh
Helsingborg/Ängelholm
SPECIALISTLÄKARE/
TEAMLEDARE
Allmänmedicin
Vårdcentralen Tornet
Skånevård Sund
Landskrona
Alla jobb hittar du på Skane.se/jobb
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen söker
Kardiolog
- Internmedicin
Välkommen till oss där avstånden till arbete och
fritid är korta och där både historia och
vacker natur är ständigt närvarande.
Läs mer på
www.gotland.se/ledigajobb
Gör skillnad. Varje dag.
Sista ansökningsdag 2015-11-01
Region Skåne ansvarar för hälso- och sjukvård, kollektivtraﬁk och en hållbar utveckling i hela Skåne. Vi främjar det regionala näringslivet, kulturen
och samarbeten med andra regioner, i och utanför Sverige. Region Skånes högsta beslutande organ är regionfullmäktige, som väljs direkt av invånarna i Skåne.
Hälso- och sjukvårdsförvaltningen
www.gotland.se/jobbahososs
1431
Swedish – Ethiopian Course
in Tropical Infections
Karolinska Huddinge 3v; nov -15
– jan -16.
Distansundervisning motsvarande totalt 1v.
Etiopien 2v feb -16.
Sista anmälan 13/9 -15 .
www.lipus.se nr 20150048,
www.tropcourse.se
Ögonspecialist
till privatmottagningar i Stockholm sökes. Mycket bra villkor.
Kontakt: Sebastian Desaga 070-680 63 11.
Medsyn Ögonklinik AB
Försäkringskassan söker
Flera läkare över hela landet till ett
varierat och utmanande arbete
Försäkringsmedicinska rådgivare arbetar för ökad rättsäkerhet,
kvalité i handläggningen och starka
relationer mellan vården och Försäkringskassan.
Försäkringskassan beﬁnner sig i en spännande fas där vi
arbetarmed ständiga förbättringar och att sätta människan i
centrum.
Ring 020-90 20 90
Vill du vara med och bidra? Vi erbjuder ett utvecklande arbete som
går att kombinera med klinisk verksamhet, men som också ger tid
för eftertanke.
Sista ansökningsdag 2015-08-23
Läs mer på www.forsakringskassan.se/ledigajobb
Försäkringskassans vision är ett samhälle där alla känner
trygghet om livet tar en ny vändning. Vi ansvarar för en stor
del av de offentliga trygghetssystemen i Sverige.
www.barncancerfonden.se
Etableringar och överlåtelser
Rubrik_4sp.indd 1
Ersättningsetablering Psykiatri Uppsala överlåtes
Etablering enligt nationella taxan. Utlyses för anbud hos landstinget i
Uppsala 1–30 September.
Läs på: http://www.lul.se/sv/Landsting--politik/Utveckling-och-ansvar/Upphandling/Hamta-forfragningsunderlag/
Mer information: Psykiater Malcolm Cederback på 0708-32 46 58
eller be.ce@swipnet.se
Sista anbudsdag: 15-09-30.
1432
2013-05-14 08:52
Allmän Psykiatri i Uppsala
Ersättningsetablering på »nationella taxan» överlåtes.
Information: Dr. Britt-Marie Axelsson
tel: 070-584 40 39,
bma.medic@gmail.com
■■ meddelanden
Redaktör: Carin Jacobsson
tel: 08-790 34 78
carin.jacobsson@lakartidningen.se
Sophia Risendal, Lukas Geary och Anna Nyberg tog emot studenternas pris vid en ceremoni den 9 juni.
Prisbelönta handledare
på Södersjukhuset i Stockholm
Studenterna på kursen i klinisk medicin vårterminen
2014/höstterminen 2014 på
Södersjukhuset i Stockholm
har utsett Sophia Risendal,
Lukas Geary och Anna Nyberg till bästa kliniska handledare.
De får priset för sitt stora
engagemang i den kliniska
handledningen av läkarstudenter. Kursen i klinisk
medicin, inriktning medicin,
är den längsta kursen under
hela läkarutbildningen vid
Karolinska institutet och
omfattar större delen av två
terminer. n
Avlidna
Nya docenter i Lund
Runo Ericsson, Västerås,
79 år, död 24 juni
Mats Falk, Växjö, 75 år, död
24 juni
Göran Gabrielsson, Stockholm, 84 år, död 11 juni
Jonas Högberg, Fjärås,
54 år, död 2 juni
Arnost Kralik, Nykroppa,
76 år, död 5 maj
Karsten Landgren, Växjö,
Bo Lundberg, Gävle, 84 år,
död 16 juni
Jan Erik Malmström,
Göteborg, 74 år, död 24 juni
Ida Meilgaard, Västerås,
85 år, död 15 maj
Anders Otterland, Falköping, 94 år, död 19 juni
Sigvard Runesson, Höganäs, 79 år, död 25 juni
Sven-Olov Sandström,
Solna, 85 år, död 16 juni
Christer Wahlgren, Jämshög, 69 år, död 28 maj
Katarzyna Weclewicz,
Solna, 60 år, död 21 juni
Carl Wellander, Höganäs,
68 år, död 5 juni
Josef Vigmo, Strömstad,
Vid Lunds universitet har
som docenter antagits Emily
Sonestedt i nutritionsepidemiologi och Martin Stafström i folkhälsovetenskap. n
n kalendarium
Chefsutbildning i patientsäkerhet, Stockholm, tre dagar
vid fyra tillfällen med start
1 eller 7 september för chefer
och/eller patientsäkerhetsansvariga med vårdavtal i
Stockholms läns landsting
Deltagaravgiften är 6 000 kr
(exkl moms)
För mer information och anmälan, se lartorget.sll.se
Obstruktiva lungsjukdomar
och allergi, symposium 4–5
september, sessionssalen,
Landstingshuset, Luleå, i
arrangemang av OLIN-studierna, Norrbottens läns landsting och Umeå universitet
Preliminärt program
Population studies of asthma,
COPD and allergy – their
importance in translational
research
Friday, September 4 (start
09.00 am)
Welcoming and introductory
session: The priority of medical research in Northern
Sweden
Session 1: The need of population-based research: a shadow of the past or a challenge
for the future?
Session 2: Asthma and allergy in childhood and teenage
Session 3: COPD – controversies and new knowledge
Session 4: The importance of
measuring lung function
Saturday, September 5 (start
09.00 am)
Session 5: Asthma and allergy among adults
Session 6: Environment and
risk factors for respiratory
diseases
Concluding remarks
Symposiet är kostnadsfritt
Ingen föranmälan krävs
Väst-SÄL, höstutflykt onsdagen den 9 september till Varberg
Program
09.00 Buss avgår från Gustaf
Adolfs torg
10.30 Guidning på Varbergs
museum
13.00 Lunch på Apelviken
14.15 Rundvandring med
guide
17.00–17.30 Beräknad hemkomst
Deltagaravgiften är 400 kr
Bindande anmälan görs senast 3 september till Malin
Lindh per e-post: malin.
lindh01@gmail.com eller tel
073-801 51 75
Hälsokommunikation med
migranter – framför allt nyanlända, konferens torsdagen
den 24 september, kl 09.00–
16.00, Lustikulla Konferens
& Event, Liljeholmsvägen 18,
Stockholm
Deltagaravgiften är 500 kr
(exkl moms)
För ytterligare information
och anmälan, se www.
transkulturelltcentrum.se
The P-I Brånemark memorial
symposium 2015, söndagen
den 27 september, Aula
Medica, Karolinska institutet, Stockholm
För information, program
och anmälan, se www.
branemark-symposium.com
■■ skicka in bidrag
Vi välkomnar bidrag till »Nytt om
namn« från våra läsare. Skriv
och berätta om personer på nya
jobb eller uppdrag, vilka som fått
utmärkelser, stipendier eller forskaranslag. Bifoga gärna ett foto.
Svenskt smärtforum 2015,
15–16 oktober, Quality Hotel
Globe, Stockholm
Tema: Vetenskap – utvärdering – omvärld
Arrangörer för mötet är
smärtklinikerna i Stockholm
i samverkan med Swedish
Pain Society
För mer information och preliminärt program, se
www.smartinformation.se
Smärta och smärtbehandling, kurs för ST-läkare och
specialister 19–22 oktober,
Göteborg
För mer information, kontakta Per Nellgård, e-post:
per.nellgard@vgregion.se
eller tel 0703-28 65 63
Stora Likarättsdagen 2015,
ST-läkare och specialistläkare välkomnas till en tvärprofessionell utbildningsdag
kring etik, mångfald och
jämlikhet med fokus på diskrimineringslagen, torsdagen den 22 oktober, kl 08.30–
16.30, Malmö Arena
Utbildningen arrangeras av
Region Skåne i samarbete
med Malmö stad
SK-kurs för delmål a2 enligt
SOSFS 2015:8
För mer information och anmälan, se www.likarätt.nu
Dermatologi och venereologi
inom allmänmedicin, kurs 30
november–4 december, Elite
Park Avenue Hotel, Göteborg
Kursen vänder sig till STläkare och specialister inom
allmänmedicin
För mer information, se
www.lipus.se (nr 20150074)
Anmälan görs senast den
31 augusti per e-post:
hudkursen@gmail.com
Frågor besvaras av Helena
Gonzalez, se e-post ovan
läs mer Möten och konferenser:
Läkartidningen.se/kalender
Aktuella disputationer:
Läkartidningen.se/disputationer
1433
medlem
t
s
ö
h
i
g
n
På gå
AT-mässan – för din framtid som läkare
AT-mässan är en unik chans för dig som studerar på de tre sista terminerna på läkarutbildningen,
att hitta din kommande AT-placering. På plats finns AT-rekryterare och representanter från flera arbetsgivare runt om i landet. Läkarförbundet föreläser om AT och dess innehåll samt om dina villkor ute på
arbetsplatsen. Vi berättar också om hur Läkarförbundet kan stötta dig som nybliven läkare. Arrangör är
Medicine Studerandes Förbund (MSF) i samarbete med Läkarförbundet och Läkartidningen.
Umeå 8/9 kl 17.00-20.00
Bergasalen, Norrlands universitetssjukhus
Uppsala 9/9 kl 17.00-20.00
Blåsenhus, von Kraemers Allé 1a
Stockholm 10/9 kl 17.00-20.00
Aula Medica, Karolinska Institutet
Campus, Solna
Göteborg 15/9 kl 18.00-21.00
Academicum, Medicinaregatan 13
Malmö 16/9 kl 18.00-21.00
Mässområdet utanför CRC aula
Linköping 17/9 kl 17.00-20.00
Nils-Holgersalen, Universitetssjukhuset
Välkommen!
Mingel vid 2014 års AT-mässa i Linköping
Karriärkvällar
med mingel
Vill du få inspiration av andra läkares
karriärval, mingla och knyta kontakter
med potentiella arbetsgivare? Välkommen att anmäla dig till någon av höstens
karriäraktiviteter.
Arrangör: Läkarförbundet och Läkartidningen.
1 oktober
24 oktober
12 november
Örebro – kväll
Göteborg – heldag
Gävle – kväll
Medlemsförmån:
Nya bokningsperioder släpps för populära fritidshus
Läkarförbundet erbjuder dig som
medlem attraktivt och prisvärt fritidsboende i Duved, Skanör och på Gran
Canaria.
Resmål
Skanör
Gran Canaria
Duved
Bokning öppnar
24/8 kl. 9.00
26/8 kl. 9.00
28/8 kl. 9.00
De olika boendena är mycket populära
och periodvis fullbokade under året.
Men snart släpps nya bokningsperioder,
inklusive attraktiva högsäsongsveckor!
Så häng på låset på webben enligt info
till höger. Detta om du vill kunna välja
boende relativt fritt under den nya bokningsperioden 27/8 2016 – 7/1 2017.
Boka här:
www.slf.se/Forbundet/Medlem/medlemsformaner/Fritidshus/
Testa även spännande lågsäsong
Genom att tänka lite utanför boxen kan
du/din familj garanterat få upplevelser
utöver det vanliga.
För program och anmälan:
www.lakarforbundet.se/karriarseminarier
08-790 33 00 • www.lakarforbundet.se • info@slf.se
Redaktör och ansvarig för sidans innehåll: Helen.Sjoberg@slf.se
1434
arrangerar
AKUT
HJÄRTSVIKT
Stockholm den 30 september 2015
Sophiahemmet Högskola, Valhallavägen 91, Stockholm
Detta seminarium belyser akut hjärtsvikt på sjukhus avseende akut handläggning, utredning, behandling och långsiktig uppföljning. Syftet är att ge en bättre förståelse för patofysiologiska mekanismer vid akut hjärtsvikt och de behandlingsmöjligheter som finns vid
ytterligare försämring och kardiogen chock. Seminariet riktar sig till alla som är inblandade
i vården av dessa patienter: kardiologer, internmedicinare, intensivister, thoraxkiruger,
fysiologer, intensivvårdssköterskor, akutsjuksköterskor m fl.
Preliminärt program den 30 september 2015
Registering och lättare lunch
12:00–13:00
Introduktion. Definition, patogenes och epidemiologi. Aktuella behand13:00–13:30
lingsriktlinjer avseende farmakologisk och devicebehandling. Med dr
Agneta Månsson Broberg, Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset
13:30–14:10
Bakåtsvikt. Definition, patofysiologi vid akut hjärtsvikt med bakåtsvikt,
problem och prognos. Principer och indikationer för behandling. Med dr
Laila Hubbert, Kardiologiska kliniken, Universitetssjukhuset i Linköping
14:10–14:40Kaffe
14:40–15:20
Framåtsvikt. Definition och patofysiologi vid kardiogen chock. Principer,
indikationer, problem och prognos vid VA-ECMO vid kardiogen chock.
ECMO vid hjärtstopp? Prof Jan van der Linden, Thoraxkliniken, Karolinska
15:20–16:00
Akut hjärtsvikt och därefter. Prognos och behandlingsmöjligheter efter det
akuta behandlingsskedet. Avancerad hjärtsviktsbehandling, transplantation/LVAD. Doc Lars Lund Hjärtkliniken, Karolinska universitetssjukhuset
16:00–16:20
Avslut och diskussion
Moderator
Doc Hans Persson, Danderyds sjukhus och med dr Agneta Månsson Broberg, Karolinska
Programansvarig
Läkartidningen
Pris
1495 kr + moms. Lättare förtäring och kaffe ingår. Anmälan är bindande men kan överlåtas
till kollega. Kontakta helene.engstrom@lakartidningen.se för mer information.
För program och anmälan: www.lakartidningen.se/events
Utställare
POSTTIDNING B-Economic
Returadress: LÄKARTIDNINGEN
S-114 86 STOCKHOLM
Till vuxna patienter med typ 2 diabetes
Januvia (sitagliptin)
För patienter som inte når behandlingsmål
med kost, motion och metformin
1
SIGNIFIKANT HbA1C Reduktion
Jämförbar HbA1C-sänkning sitagliptin +
metformin vs SU + metformin
(-0,67% i bägge armar, PP-analys)
VIKTNEUTRAL och låg risk
1
för hypoglykemi
Januvia + metformin vs SU + metformin
(5% vs 32% hypoglykemier p<0,001, samt
-1,5 kg vs + 1,1 kg p<0,001)
LSTYRELSEN:
IA
C
O
S
N
Å
FR
R
E
J
N
LI
RIKT
NYA UPPDATERADE
tidigare
h har flyttats upp från
2
arkare ställning oc
st
en
tt
få
r
ehandling
ha
sb
na
gg
ar
lä
m
til
m
so
h
oc
DPP-4 häm
i7 både som monoterap
prioritet 10 till prioritet
Nauck et al. Diabetes Obes Metab. 2007;9:194-205. (ref 1)
Nationella riktlinjer för diabetesvård 2015 (ref 2)
JANUVIA (sitagliptin) DPP-4-hämmare (Rx; (F) SPC sept 2014) tabletter 25 mg; 50 mg; 100 mg.
Indikationer: För vuxna patienter med diabetes mellitus typ 2, som tillägg till kost och motion, för att förbättra den glykemiska kontrollen • i monoterapi där metformin är olämpligt på grund
av kontraindikationer eller intolerans; samt i kombination med: • metformin, i de fall där metformin i monoterapi inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll; • en sulfonureid, i de fall där
maximal tolererbar dos av en sulfonureid i monoterapi inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll och för vilka metformin är olämpligt på grund av kontraindikationer eller intolerans; • en
sulfonureid och metformin, i de fall där kombinationsbehandling med en av dessa två läkemedel inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll; • en PPARγ-agonist (tiazolidindion) i de fall då
PPARγ-agonist i monoterapi inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll; • en PPARγ-agonist och metformin i de fall där kombinationsbehandling med en av dessa två läkemedel inte ger
tillfredsställande glykemisk kontroll;
Januvia är också indicerat som tilläggsbehandling till insulin (med eller utan metformin) i de fall där kost och motion tillsammans med en stabil insulindosering
inte ger tillfredsställande glykemisk kontroll. Kontraindikationer: överkänslighet mot den aktiva substansen eller mot något hjälpämne. Graviditet och amning: (B:3) I avsaknad av humandata bör JANUVIA inte användas under graviditet. JANUVIA bör inte användas under amning. Nedsatt njurfunktion: När man överväger användning av sitagliptin i kombination med andra
antidiabetesläkemedel, bör villkor för dess användning hos patienter med nedsatt njurfunktion kontrolleras. Till patienter med lätt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance ≥50 ml/min)
behövs ingen dosjustering av Januvia. Till patienter med måttligt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance ≥30 till <50 ml/min) är dosen av Januvia 50 mg en gång dagligen. Till patienter med
kraftigt nedsatt njurfunktion (kreatininclearance <30 ml/min) eller kronisk njursjukdom (ESRD, end stage renal disease) som kräver hemodialys eller peritonealdialys är dosen av Januvia 25
mg en gång dagligen. Januvia kan ges utan hänsyn till tidpunkten för dialys. Eftersom dosjustering baseras på njurfunktion rekommenderas att en bedömning av njurfunktionen görs före
påbörjad behandling med Januvia och därefter regelbundet.
JANUVIA ingår i läkemedelsförmånerna endast för patienter som först har provat metformin, SU eller insulin, eller där dessa inte är lämpliga.
Vid förskrivning och för aktuell information, förpackningar och priser se www.fass.se.
DIAB-1132306-0013 MARCH 2015
08-578 135 00

Ladda ner som PDF

Transcription

Similar documents

Läs artikel som PDF

Patientinformation Stämbands knottra och polyp

Minnesord Anders Forsman

KARDIOLOGI - Svensk Internmedicinsk Förening

Program Regiondag ÖNH fredag 16 oktober, 2015

Lärande luncher hösten 2012

Läs mer i kursinbjudan.

Oklar, solid fokalitet i icke-cirrotisk CEUS vid Hemangiom MR FNH

Hasselbacken - Philips Healthcare

Preliminärt program Kemi 150417