Inackorderingsblankett_2015

Ansökan om kommunalt inackorderingsbidrag
Uppgifter om eleven:
Förnamn:
Efternamn:
Personnummer:
Folkbokföringsadress:
Postnummer:
Ort:
Inackorderingsadress:
Postnummer:
Ort:
Uppgifter om studierna och studieorten:
Skolans namn:
Utbildning (program):
Årskurs/skolår:
Ange studiernas omfattning (heltid eller deltid):
Konto som pengarna önskas insatta på:
Kontoinnehavarens namn och telefon:
Bankens namn:
Clearingnummer:
Kontonummer:
Underskrift av vårdnadshavare eller myndig elev:
Datum
Namnteckning
Namnförtydligande
Härmed intygas att ovanstående uppgifter är sanningsenliga. Jag intygar även att jag tagit del av informationen att Nacka
kommun snarast ska meddelas om eleven avbryter sin skolgång på studieorten eller byter folkbokföringsadress samt att
bidrag som utbetalats på felaktiga grunder ska återbetalas.
Skolans bekräftelse att ovanstående elev bedriver studier vid skolan
Härmed bekräftas att ovanstående person är elev vid skolan den 15 september 2015:
Skolans namn:
Skolans kommun/
landstingskommun:
Elevens utbildning (program):
Elevens årskurs/skolår:
Ange studiernas omfattning (heltid eller deltid):
Datum:
Uppgiftslämnarens namn:
Uppgiftslämnarens telefonnummer:
OBS! Blanketten återsänds till Nacka den 15 september.
POSTADRESS
BESÖKSADRESS
TELEFON
E-POST
SMS
WEBB
ORG.NUMMER
Nacka kommun, 131 81 Nacka
Stadshuset, Granitvägen 15
08-718 80 00
info@nacka.se
716 80
www.nacka.se
212000-0167