här - Previa
Transcription
här - Previa
Checklista inför vaccination Namn Personnummer Telefonnummer Vaccinationsfrågor: Känner du dig frisk? Ja Nej Kommentar: Är du gravid? Ja Nej Kommentar: Har du någon allergi? Ja Nej Kommentar: Har du cancer eller någon immunologisk sjukdom? Ja Nej Kommentar: Får du strålbehandling? Ja Nej Kommentar: Tar du några mediciner? Ja Nej Kommentar: Har du fått någon reaktion på tidigare vaccinationer? Ja Nej Kommentar: Vart ska du resa? När ska du resa? Hur länge ska du vara borta? Stadsmiljö? Ja Nej Bad- och turistort? Ska du spendera mer än ett dygn på landsbygden eller i djungel utan tillgång till adekvat sjukvård? Ja Nej Ja Nej OBS! Checklistan ska fyllas i och skickas via e-post till sandviken@previa.se. När din checklista har inkommit till Previa kontaktar vid dig för tidsbokning. Vaccinering är en avropstjänst och innebära att beställning ska göras i ditt bolags inköpssystem innan vaccinationen kan genomföras. Om möjligt, ta gärna med ditt vaccinationskort vid ditt besök. Sid 1 (2) Vaccinationsordination Preparat Stelkramp + Difteri (diTE Booster) Gula Febern (Stamaril) Hepatit A (Havrix, Avaxim, Epaxal) Hepatit B (Engerix-B) Hepatit A + B (Twinrix, Ambirix) Japansk B-encefalit Kolera (Dukoral) Malaria Info om förebyggande åtgärder Polio (Imovax) Tyfoid (Vivotif) Övrigt: Sid 2 (2) Datum för ev. tidigare vaccination Ordinerad dos (ifylles av företagshälsan)