Vårdprocess för omhändertagande av patienter med kroniskt

Vårdprocess för omhändertagande av
patienter med kroniskt obstruktiv
lungsjukdom (KOL). Från slutenvård till
öppenvård
Målgrupp
Målgrupp för vårdprocessen är patienter som har diagnosen kroniskt
obstruktiv lungsjukdom (KOL) och som får sin akuta sjukvård på
slutenvårdsavdelning på grund av försämrad andning. Det
strukturerade omhändertagandet har implementerats vid lung- och
allergisektionen, Sunderby sjukhus, men kan med fördel användas på
medicin/rehab-avdelningar och öppenvårdsmottagningar i länet.
Bakgrund
KOL är en folksjukdom som enligt WHO beräknas bli den tredje
vanligaste dödsorsaken i världen inom några år. Bland personer som
är 45 år och äldre är prevalensen av KOL ca 10-14 %. Sjukdomen
diagnostiseras med hjälp av lungfunktionsundersökning (spirometri),
men det finns en uttalad underdiagnostik då endast en tredjedel av
personer med KOL i befolkningen har en diagnos. Genom
spirometriundersökning kan sjukdomen klassificeras i fyra olika
sjukdomsstadier; lindrig (stadium 1), medelsvår (stadium 2), svår
(stadium 3) och mycket svår (stadium 4). Symtom från luftvägarna
och fatigue (trötthet) kommer ofta smygande i början av sjukdomen,
för att leda till sänkt hälsorelaterad livskvalitet redan vid medelsvår
sjukdom. Personer med medelsvår till mycket svår KOL kan ha
problem med återkommande exacerbationer (försämringstillstånd)
som kräver sjukvårdskontakt och/eller sjukhusvård. Vid KOL är det
även vanligt med samsjuklighet, speciellt hjärt- och kärlsjukdom
förekommer i hög utsträckning. En försämrad lungfunkton,
återkommande exacerbationer, samsjuklighet med hjärt- och
kärlsjukdom samt en sänkt hälsorelaterad livskvalitet är associerad
med ökad dödlighet vid KOL.
Socialstyrelsen har genomfört en nationell utvärdering angående
vården vid KOL. Med hjälp av data ur patientregistret visar
utvärderingen att i Norrbotten skedde över 200 slutenvårdstillfällen
per 100 000 invånare med huvuddiagnosen KOL under år 2012.
Vårdtiden var i genomsnitt 6 dagar per slutenvårdsinläggning och
återinskrivning efter 1-30 dagar var över 25 % [1]. Ett lokalt
analysarbete i Luleå och Piteå, angående gruppen mest sjuka äldre,
visar att KOL tillsammans med hjärtsvikt är de vanligaste
diagnoserna. Ca 200 mest sjuka äldre i Luleå och Piteå kommun
besöker NLL med diagnosen KOL varje år. Rapporten visar att KOL
är en patientgrupp som är intressant för ett förstärkt omhändertagande.
Huvudprocess
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Dirk Anton Ludwig Albrecht
Dirk Anton Ludwig Albrecht
1 av 8
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-4198
2015-05-15
1.0
Detta omhändertagande kan leda till ett förebyggande av undvikbara
slutenvårdstillfällen och minska antalet återinläggningar. Varje
oplanerad inläggning kostar ca 40 000 i vårdkostnader för landstinget
och innebär i genomsnitt sex dagars vårdtid för den äldre [2].
Målsättning
Målsättningen med en vårdprocess för patienter med KOL från
slutenvård till öppenvård, är att strukturera upp omhändertagandet av
denna patientgrupp. Programmet kan genom ökad vårdkontinuitet
stödja patienter i sin egenvård, främja välbefinnandet och öka känslan
av trygghet. Organisatoriskt sett är målsättningen att minska
försämringsperioder vilket ger en minskning av inläggningar i
slutenvården, inneliggande tid och återinläggningar på grund av
försämrad andning. Detta kan i sin tur leda till hälsoekonomiska
vinster. Ytterligare en målsättning är att möta Socialstyrelsens
rekommendationer angående vården av patienter med KOL [3].
Vårdkedja
Inom NLL sker den traditionella vården av patienter som har lindrig
och medelsvår KOL vid primärvården medan de med svårare sjukdom
(svår och mycket svår KOL) omhändertas via specialistvården. Vid
återkommande exacerbationer som kräver akut sjukvård och
inneliggande vård beslutar behandlade läkare på vilken vårdnivå
patientens uppföljning ska ske, oavsett svårighetsgrad av sjukdom.
Vårdprocessbeskrivning/Flödesschema
Två flödesscheman presenteras och beskriver det strukturerade
omhändertagandet av patienter med KOL inom slutenvård (Figur 1)
samt öppenvård sjuksköterskemottagning (Figur 2). En förutsättning
för KOL-sköterskemottagning inom öppenvården är en väl fungerande
organisationsstruktur [4]. Det bör råda ett fungerande teamarbete med
patientansvarig läkare. Vid akuta frågor ska bakjouren kunna
kontaktas. Sjuksköterskan bör även ha avsatt mottagningstid för
patientbesök samt för stödsamtal via telefon. Patienten ska ha
möjlighet att nå sjuksköterskan via telefon. Om patienten inte klarar
av att resa till sjukhus för återbesök, föreslås ett uppföljande
telefonsamtal samt kontakt med hemsjukvården för eventuella
insatser. Även samordnad individuell planering, SIP (Meddix
öppenvård) kan tas i beaktning.
Huvudprocess
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Dirk Anton Ludwig Albrecht
Dirk Anton Ludwig Albrecht
2 av 8
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-4198
2015-05-15
1.0
Figur 1. Flödesschema med åtgärder för patienter med KOL som
läggs in på slutenvårdsavdelning på grund av försämrad andning.
*Alltid enkla råd till rökstopp samt inhalationsteknik. **Registrering i
Luftvägsregistret sker i tre steg; vid inskrivning, under vårdtiden samt
vid utskrivning.
Huvudprocess
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Dirk Anton Ludwig Albrecht
Dirk Anton Ludwig Albrecht
3 av 8
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-4198
2015-05-15
1.0
Figur 2. Flödesschema med åtgärder för patienter med KOL som efter
utskrivning väntelistas till astma/KOL-sjuksköterskemottagning
öppenvård. *Patientutbildning sker utifrån Luftvägsregistrets mall (se
rubrik nedan: Patientutbildning och egenvårdsstöd).
Huvudprocess
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Dirk Anton Ludwig Albrecht
Dirk Anton Ludwig Albrecht
4 av 8
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-4198
2015-05-15
1.0
Dokumentation

Ansvarig läkare skriver in- och utskrivningsanteckning vid
slutenvårdsperiod, samt remitterar patienten vidare till
primärvård eller specialistvård. Väntelistas patienten till
specialistvård vid egen mottagning, sker detta i första hand till
astma/KOL-sjuksköterskemottagning. Om patienten kräver
läkarkontakt, väntelistas denne både till läkar- och
sjuksköterskemottagning. Ansvarig läkare ordinerar eventuella
prover/undersökningar som ska göras vid återbesöket
(exempelvis spirometri, 6-min gångtest, blodprover).

Sjuksköterskor registerera i luftvägsregistret samt
dokumenterar i patientjournal sedvanliga
omvårdnadsanteckningar, att registrering i luftvägsregistret
sker (JO2 adm ant) samt poäng från
symtombedömningsformuläret COPD assessment test (CAT)
(JO2 dag ant).

Sjukgymnast dokumenterar åtgärder som utförs, samt skriver
ut fysisk aktivitet på recept (FaR).

Övriga professioner dokumenterar åtgärder som utförs.
Luftvägsregistret som kvalitetsäkring
Kvalitetsäkring sker genom det nationella kvalitetsregistret
Luftvägsregistret (www.luftvagsregistret.se). Registret möjliggör
nationella jämförelser samt verksamhetsuppföljningen på enskild
klinik. Utvärdering bör utföras, dokumenteras och diskuteras på
arbetsplatsträff var tredje månad. Detta gynnar den kontinuerliga
kvalitetssäkringen på kliniken. Innan registrering påbörjas ska
patienten informeras om Luftvägsregistret samt ge muntligt
godkännande.
Vid slutenvårdsregistrering mäts parametrar som; svårighetsgrad av
skov, missfärgad sputa, rökning, stöd i att sluta röka, lungfunktion,
antal exacerbationer per år, antal vårdtillfällen per år, förekomst
hjärtsjukdom, längd/vikt/BMI, åtgärd om BMI <22,
sjukgymnastkontakt, NIV-behandling, läkemedel, syrgas och planerad
uppföljning.
Vid öppenvårdensregistrering mäts parametrar som; kroppsmått,
nutritionsstatus, rökvanor, lungfunktion, andfåddhetsgrad, livskvalitet
(CAT), fysisk aktivitet, exacerbation, saturation, blodgas, övriga
diagnoser, patientutbildning, paramedicinska kontakter, läkemedel och
vaccinationer.
Huvudprocess
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Dirk Anton Ludwig Albrecht
Dirk Anton Ludwig Albrecht
5 av 8
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-4198
2015-05-15
1.0
Åtgärder i relation till Socialstyrelsens
rekommendationer
Stöd till rökstopp
Enligt Socialstyrelsen bör hälso- och sjukvården erbjuda stöd i att
sluta röka till personer med KOL som röker [3]. Både inom slutenoch öppenvård bör alla personal kunna ge enkla råd i att sluta röka,
samt vid behov hänvisa patienten till primärvården, där utbildade
rökavvänjare finns som kan erbjuda kvalificerade råd i att sluta röka.
Patientutbildning/egenvårdsstöd
Patienter bör erbjudas patientutbildning och egenvårdsstöd, vilket
oftast ges av en sjuksköterska. Åtgärden ökar patientens kunskap om
KOL samt förmågan till egenvård och ADL. Åtgärden ger även
förbättrad livskvalitet, minskar antalet exacerbationer, vilket minskar
antalet akutbesök och sjukhusvistelser jämfört med traditionell vård
[3]. Enligt Luftvägsregistret består patientutbildning av:









Sjukdomskunskap - anatomi, fysiologi, patofysiologi
Farmaka – inhalationsteknik, kunskap/förståelse om den
förebyggande, respektive symtomlindrande medicinska
behandlingen
Råd om infektionsprofylax
Fysisk aktivitet, tränings råd, andnings- host – och
avslappningsteknik
Energibesparande teknik och hjälpmedel
KOL försämring - åtgärd, information. Kunskap om symtom
på begynnande exacerbation
Tobak förebyggande/reducerande åtgärder
Kostråd
Skriftlig behandlingsplan
Behandlingsplan
En skriftlig behandlingsplan innehåller information som ger patienten
möjlighet till dosjustering av läkemedel utifrån symtomvariation och
eventuella exacerbationer. Skriftlig behandlingsplan prioriteras högt
av Socialstyrelsen, eftersom åtgärden ökar möjligheten till egenvård
och bidrar till en tidigt upptäckt av exacerbation och insättning av
behandling. Detta minskar antalet sjukhusbesök jämfört mot
traditionell vård [3]. Behandlande läkare bör utforma den skriftliga
behandlingsplanen i samråd med patienten (personcentrerat).
Behandlingsplanen kan sedan följas upp och utvärderas av
sjuksköterskan tillsamman med patienten vid återbesök.
Interprofessionell samverkan
Socialstyrelsen priorieterar interprofessionell samverkan högt gällande
vården av personer med KOL. Vid interprofessionell samverkan kan
Huvudprocess
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Dirk Anton Ludwig Albrecht
Dirk Anton Ludwig Albrecht
6 av 8
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-4198
2015-05-15
1.0
teamets olika kompetenser utnyttjas utifrån patientens behov på ett
optimalt sätt. Åtgärden har visat sig ger förbättrad livskvalitet, ökad
fysisk kapacitet och minskad dyspne jämfört med traditionell vård [3].
Den beskrivna vårdprocessen kan leda till en ökad samverkan mellan
läkare, sjuksköterska, fysioterapeut/sjukgymnast, dietist,
arbetsterapeut och kurator. Genom att möjliggöra för Samordnad
individuell planering, SIP (Meddix öppenvård), kan även samverkan
mellan öppenvården och kommunens sjuksköterskor stärkas.
Fysisk kapacitet och inandningsmuskelträning
Personer med KOL som har nedsatt fysisk kapacitet eller som har haft
en exacerbation har en ökad risk för förtida död. I samband med en
exacerbation försämras den fysiska kapaciteten ytterligare vilket gör
att det är viktigt att påbörja ledarstyrd träning i direkt anslutning till
exacerbationen. Enligt Socialstyrelsen bör patienter med stabil KOL
och nedsatt fysisk kapacitet erbjudas kondition- och styrketräning.
Vidare bör patienter som haft en akut exacerbation erbjudas ledarstyrd
kondition- och styrketräning i direkt anslutning till den akuta
exacerbationen. Åtgärderna ökar funktionsförmågan och livskvaliten
och minskar risken för sjukhusinläggningar och förtida död jämfört
med ingen träning. Även inandningsmuskelträning bör erbjudas till
personer med KOL vid svag inandningsmuskulatur. Åtgärden kan
förbättra inandningsmuskelstyrkan vilket kan ha en positiv påverkan
på dyspne, livskvaliten och den fysiska kapaciteten. För att göra en
bedömning av den fysiska kapaciteten rekommenderar Socialstyrelsen
att 6-minuters gångtest utförs. Åtgärden kan identifiera personer med
ökad risk för dödlighet och sjukhusinläggningar samt ge underlag för
uppläggning av träningsprogram [3].
Fysisk aktivitet på recept (FaR)
Fysisk aktivitet på recept (FaR) är en skriftlig ordination av fysisk
aktivitet och ett komplement till ett rådgivande samtal. Enligt
Socialstyrelsen utgår FaR från ett patientcentrerat förhållningssätt och
det är patientens hälsotillstånd, riskfaktorer och förutsättningar leder
fram till den skriftliga ordinationen. All legitimerad hälso- och
sjukvårdspersonal kan skriva ut FaR och vilket syftar till att arbeta
med individens tillit till den egna förmågan att förändra sin fysiska
aktivitets grad. Den skriftliga ordinationen bör följas upp kontinuerligt
[5].
Nutritionsbehandling
Viktförlust och undernäring är vanligt vid KOL och ger en ökad risk
för död och infektionsbenägenhet samt en minskad muskelmassa och
muskelstyrka. Enligt Socialstyrelsen bör personer med KOL och ett
BMI på <22 erbjudas nutritionsbehandling. Åtgärden bedöms leda till
ökad vikt, ökat BMI samt ökad funktionell kapacitet jämfört med
ingen nutritionsbehandling [3].
Huvudprocess
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Dirk Anton Ludwig Albrecht
Dirk Anton Ludwig Albrecht
7 av 8
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-4198
2015-05-15
1.0
Symtombedömning
Symtombedömning kan utföras med hjälp av frågeformuläret COPD
Assessment Test (CAT) som är ett standardiserat och kvalitetssäkrat
formulär som består av åtta frågor som patienten själv fyller i.
Formuläret är avsett för att mäta sjukdomens inverkan på
välbefinnande och det dagliga livet. Socialstyrelsen prioriterar högt att
personer med KOL ska erbjudas symtombedömning med CAT.
Åtgärden har stor nytta för patienten genom att den ökar möjligheten
att kunna bedöma och följa sjukdomsutvecklingen samt att förebygga
exacerbationer. Som komplement till CAT kan även
symtombedöming göra med hjälp av mMRC-dyspne skalan [3].
Vid svårförklarad andnöd, när KOL inte verkar vara ensam orsak, bör
hjärtsviktsutredning prioriteras. Symtomen vid KOL och hjärtsvikt
kan vara likande och det är en hög samsjuklighet mellan dessa
sjukdomar [3].
Återbesök
Enligt Socialstyrelsens riktlinjer bör patienter med KOL kallas till
återbesök med uppföljning av symtom samt bedömning av fysisk
aktivitet. Hos rökare bör besöken även innehålla en
spirometriundersökning. Åtgärden kan öka möjligheten att följa
sjukdomsutveckling och optimera behandling vilket kan förebygga
framtida exacerbationer. Rekommendationen är att hälso- och
sjukvården bör erbjuda personer med KOL ett återbesök inom 6
veckor vid akut exacerbation och minst två gånger per år vid
exacerbationer [3].
Referenser
1. Socialstyrelsens utvärdering. Vård vid astma och KOL. 2014.
www.socialstyrelsen.se
2. Målgruppsanalys för Norrbottens Läns Landsting, Luleå
kommun och Piteå kommun. 2012.
3. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för vård vid astma och
KOL. Stöd för styrning och ledning. Remissversion. 2014.
www.socialstyrelsen.se
4. Kull et al. Astma/KOL-mottagningar i primärvården ger
effektivt omhändertagande. Läkartidningen. 2008; 42:2937-40
5. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för
sjukdomsförebyggande metoder. 2011. www.socialstyrelsen.se
Huvudprocess
Kronisk obstruktiv lungsjukdom
Dokumenttyp
Vårdrutin
Ansvarig
Processledare
Sida
Dirk Anton Ludwig Albrecht
Dirk Anton Ludwig Albrecht
8 av 8
Dokument-Id
Godkänt datum
Version
VARD-5-4198
2015-05-15
1.0