Bl-589 reseräkningsblankett

RESERÄKNING förtroendevald
Personnummer
Namn
Datum
Adress
Telefon dagtid
Postnummer och ort
Utbetalning till Bankkonto
Clearing och kontonummer
Bankens namn
Kostnadsställe
Resans ändamål/ort
Delområde
Friobjekt
Datum och klockslag
Påbörjad
Avslutad
Klockslag
Datum
Land
Datum
Inom 5-milsgränsen
Klockslag
Till ort
Antal km (vid milersättning)
Från ort
Medpassagerare - antal
Namn medpassagerare
Måltidsavdrag
Datum
Frukost Lunch Middag
Datum
Datum
Frukost Lunch Middag
Frukost Lunch Middag
Utlägg och avdrag
Valuta
Belopp
Notering
Hotell
Buss/Taxi/Parkering
Tåg
Flyg
Övriga utlägg
Privat övernattning
Antal
Avgår reseförskott
Arvode
Förlorad arbetsförtjänst
Omfattas du av ITP 1 - kryssa här
Bl 589 15.09
Underskrift
Glöm inte bifoga av arbetsgivaren undertecknat
ledighetsintyg om du begär ersättning för
förlorad arbetsförtjänst, samt ev. kvitton.
Granskat
Attest