Bilagor Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014

Transcription

1 (14)
Avd Patientsäkerhet och kvalitet
2015-03-04
Kvalitetsbokslut / Patientsäkerhetsberättelse 2014
VO ANESTESI
1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård
Följsamheten till nationella riktlinjer inom berörda verksamheter är mycket god och vi kan
lyfta fram projektet Vårdprogram för elektiva ledplastiker. De flesta nationella riktlinjer och
SBU rekommendationer anges i våra vårdavtal och avrapporteras till beställarna.
Vi har under året implementerat nya vårdprogram inom området ortopedi.
• Förebyggande av njursvikt vid akut höftfraktur – fortsättningsarbete efter införande 2013.
• Hässleholmsmodellen med TCI narkos vid knäplastik
VO Anestesi deltar i samtliga för området tillämpbara nationella och regionala
kvalitetsregister. Kvalitetsregister för IVA är SIR där registreras alla patienter om de inte
motsäger detta;det som redovisas i detta register är mortalitet, kvalitetsindikatorer, Avlidna på
IVA, uppföljning livskvalitet, behandlingsstrategi, åtgärder inom intensivvården,
komplikationer. Täckningsgrad 100 % Länk till SIR
http://www.icuregswe.org/sv/Utdata/Utdataportal-Ny/
Operationsverksamheten har under 2014 börjat exportera uppgifter till Svenskt PeriOperativt
Register - SPOR. Alla värden kan extraheras ur Orbits databas och för varje operationstillfälle
exporteras totalt dryg 50 olika parametrar. Då SPOR är ett register under uppbyggnad är det för
tidigt att analysera hur våra data står sig jämfört med riksgenomsnittet. Preliminärt så har VO
Ane en högre träffsäkerhet avseende vård i rätt tid enligt planering, och lägre
strykningsfrekvens än riksgenomsnittet.
Kvalitetsindikatorer avseende kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård som särskilt ska
redovisas till HSF från verksamhetsområdet utgörs bland annat av Kvalitetsindikator 4 b,
andelen patienter med höftfraktur som opererades inom 24 timmar har successivt ökat under de
senaste åren och uppgår nu till över 85%, vilket är över målnivån (>83%). Detaljredovisningen
enligt tabell nedan:
Södertälje Sjukhus AB
152 86 Södertälje
Organisationsnr: 556775-9922
Styrelsens säte: Södertälje
Telefon: 08-550 240 00 vxl
Fax: 08-550 240 54
E-post: kontakt@sodertaljesjukhus.se
www.sodertaljesjukhus.se
Besöksadress: Rosenborgsgatan 6-10 (huvudentré), Lagmansvägen 15 (entré kanalsidan)
2
Samtliga patienter som
2014 inkommit till
sjukhuset på grund av
höftfraktur och opererats
Tot
140
K
102
M
38
Antalet patienter som
inkommit till sjukhuset på
grund av höftfraktur och som
opererats inom 24 timmar
efter ankomst
Tot
119
K
87
M
32
Andelen patienter med
höftfraktur som opererats inom
24 timmar efter ankomst, %
Tot
85,0%
K
85,3%
M
84,2%
Kvalitetsindikator 6 b, andelen operationer i slutenvård där WHO:s checklista för
säker kirurgi använts uppgår till 92,5%.
Avseende övrigt arbete med mätbara mål ur patientperspektiv kan nämnas att
VO Anestesi tillsammans med övriga berörda verksamhetsområden har jobbat hårt med att
förbättra precision i morgonstarter på operation. Vi har förbättrat våra resultat och når nu nära
70%.
Tillgänglighet mätt som verksamhetsrelaterade strykningar bevakas ständigt och årets resultat
ligger på 3,7% ackumulerat för helår 2014, ett mycket bra resultat sett i nationellt perspektiv.
Inom verksamhetsområdet har flera forsknings- och utvecklingsprojekt genomförts under året.
• Etablering av Hässleholmsmodellen för ledplastiker. Har inneburit en sänkning av
postoperativ medelvårdtid för alla ASA klasser med 30-50% samt eliminering av
postoperativa sårinfektioner.
• Uppföljning av den dagkirurgiska patientens välbefinnande avseende PONV, smärta,
vakenhet och eftervårdstid. Posterpresentation på Patientsäkerhetsdagen 2014. Förnyad
studie 2014 och accepterad poster till patientsäkerhetsdagen 2015
• Genomförande steg 2 av integrationsprojekt av T-DOC och ORM
• Fortsatt utveckling, uppdatering och anpassning av Orbit 5 utifrån lokala behov och
arbetssätt.
• Aktivt deltagande i det sjukhusövergripande Sårteamet med ett lokalt engagemang på
den Internationella Trycksårsdagen
Säker vård
Verksamhetsområdet arbetar med strategier och fortlöpande arbete med att stärka
patientsäkerhetskulturen i enlighet med SOSFS 2011:9.
• VO Anestesi har gemensamma strategier med sjukhuset avseende följsamhet till
hygienrutiner och klädregler för att minska risken för nosokomiela infektioner.
• Lokala ansvars- och utvecklingsgrupper som verkar internt och sjukhusövergripande
som årligen upprättar en aktivitetsplan och utvärderar denna vid årets slut. Dessa
grupper ansvara för att upprätthålla en god kvalitet, utveckla och anpassa
verksamheterna utifrån riktlinjer, vetenskap och beprövad erfarenhet.
Verksamhetsområdet har genomfört systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) inom
följande områden:
3
•
•
•
•
•
•
•
•
Styrkortet innehar ett antal utbildningar och fokusområden med tillhörande målnivåer
som stäms av kontinuerligt under året. Genomgång av miljö-, läkemedel- och
hygienutbildning.
Händelsevis är det avvikelsesystem som används inom verksamheten. Avvikelserna tas
upp och diskuteras på enheternas arbetsplatsträffar och kategorimöten, beroende på
avvikelsens art och inriktning.
Centuri handhar alla styrande och stödjande dokument som används inom
verksamheten för att kvalitetssäkra den patientnära vården mm. Centuri finns
tillgängligt via intranätet.
Lokala kvalitetsprojekt för att lokalisera och utvärdera vårdrelaterade risker är:
Uppföljning och utvärdering av den dagkirurgiska patientens välbefinnande avseende
PONV, smärta, postoperativ vårdtid och vakenhetsgrad. Samt Utvärdering av utfallet av
nytt vårdprogram ledplastiker (Hässleholmsmodellen).
Kompetensförsörjningen bearbetas genom rekrytering och utbildning via
uppdragsutbildning inom specialistsjuksköterskeutbildningarna IVA och operation.
Aktivt deltagande i utbildningar internt och externt utifrån kunskapsbehovet inom
enheterna.
Brandutbildningen genomförs kontinuerligt och operationsenheten förlade denna till
höstens studiedag i december.
Lokala ansvars- och utvecklingsgrupper som verkar internt och sjukhusövergripande
som årligen upprättar en aktivitetsplan och utvärderar denna vid årets slut. Dessa
grupper ansvara för att upprätthålla en god kvalitet, utveckla och anpassa
verksamheterna utifrån riktlinjer, vetenskap och beprövad erfarenhet.
Medicinsk teknik bevakas och förvaltas med hjälp av ansvarsgrupper på enheterna,
samt TILDA utbildning och kompetenskortsdatabas som förvaltas av enheternas
representanter. Medarbetarna ska genomföra de kompetenskort som är relevanta för
deras yrkesroll och verksamhet, deltagarstatistiken följs upp kontinuerligt.
Från Patientnämnden (PaN) har VO anestesi under 2014 emottagit 2 anmälningar (under rubrik
Vård och Behandling). För 2013 emottogs total 1sådan anmälan. Ärendena har hanterats och
besvarats av verksamhetschefen.
Totalt 4 (fyra) ärenden inkom från Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag (LÖF) under
året där de i samtliga fall önskade att få ta del av anestesijournal som skickades in enligt
begäran.
Avvikelserapportering sker i Händelsevis.Verksamhetsområdets vårdavvikelser har minskat
jämfört med föregående år (72 avseende år 2014 och 103 avseende år 2013). Minskningen
beror på tydlig nedgång i antal negativa händelser och tillbud. Antalet ”Fel på eller felaktigt
hanterande av medicinteknisk produkt” har halverats till 14 (år 2014) från 29 (år 2013).
Verksamhetsområdethar medverkat i en händelseanalys under 2014 som dock ej resulterat i
Lex Maria. Riskanalyser har gjorts för hela VO Anestesi innefattande såväl patientvård som
faktorer av administrativ, personalmässig och IT-relaterad karaktär.
VO Anestesi har initierat en Lex Maria under 2014 som beror på förväxling av skölj- och
diskmedel på Steriltekniska Enheten (STE). Omfattande intern utredning samt anmälan till
4
Läkemedelsverket har genomförts. Ingen patient har bedömts förorsakats skada. Resultatet av
anmälan har ännu ej inkommit. Förändringar i interna rutiner har genomförts.
Inom området läkemedelsbehandling och läkemedelshantering har olika aktiviteter genomförts
varvid kan nämnas:
• Vi har jobbat med att införa sjukhusgemensamma favoriter i TakeCare för att minska
fel vid flyttning av patienter mellan enheter (ej klar på IVA).
• Uppföljning av avvikelser i Händelsevis som involvera läkemedel- följs upp på
Läkemedelsråd.
• Infört sjukhusgemensamma rutiner för läkemedelshantering.
• Kvalitetsgranskning av läkemedelshantering utfört av Apoteket AB. Granskningen
utfallit utan anmärkning på operation/anestesi och med endast mindre avvikelse IVA.
• Läkemedelsservice från Apoteket AB på IVA ger god ordning i läkemedelsförråd. De
gör sortimentsanalys en gång per år.
Aktiviteter som läkemedelsavstämningar och läkemedelsgenomgångar är ej tillämpbart inom
Verksamhetsområde Anestesi.
Området remisshantering är tillämpbart för smärtmottagningen.
Bevakning och registrering av remisser sker dagligen av smärtsjuksköterska och sekreterare..
Remissbedömning sker varje vardag i samband med morgonmöte där hela smärtteamet deltar.
Om remiss accepteras bokas patienten direkt till smärtläkare. Om avvisad remiss skickas
remissvar med behandlingsförslag och/eller annan hänvisning.
För att minska risker för vårdrelaterade infektioner (VRI) sker en lång rad aktiviteter.
•
•
•
Basal hygien och klädregler: Ansvarsgrupper/utvecklingsgrupper finns på enheterna
IVA och operation/anestesi som samarbetar med Vårdhygien SLL. Vårdhygiens basala
webbutbildning är obligatorisk för alla medarbetare att genomföra och följs upp med
hjälp at styrkortet kvartalsvis. Basala hygienrutiner och klädregler följs upp och
observeras av de lokala hygiengrupperna, dessa resultat rapporteras slutligen
sjukhusövergripande till SKL. Vid PPM ht 2014 hade operation en följsamhet på 56%
och IVA på 20%.
VRI: Generellt för hela Södertälje Sjukhus ligger på 2,4 % enl data från det samarbete
SKL har med landsting och kommuner. För övrigt genomförs inga specifika
screeningar inom verksamhetsområdet avseende vårdrelaterade infektioner utom
odlingar relaterade till ett akut behandlingssyfte på IVA.
MRSA: provtagning på enheterna inom VO Anestesi sker mycket sällan, vid dessa
tillfällen efterföljs den handlingsplan som vårdhygien SLL har upprättat.
Handlingsplanen finns tillgänglig via Centuri på intranätet.
För ökad patientsäkerhet har verksamhetsområdet arbetat för att eliminera brister i
kommunikation/information inklusive såväl kommunikation mellan vårdpersonal som mellan
vårdpersonal och patient.
• Från ett tidigare initiativ har SBAR införts som rapporteringsmall/metod för
medarbetare på IVA och anestesisjuksköterskor.
5
•
•
Förtydligande och fastställda arbetssätt/rutiner avseende remisshantering mellan
smärtmottagning och intensivvårdsavdelningen.
Under 2014 har smärtmottagningen etablerat en särskild funktion för inneliggande
patienter och skapat ett nätverk med smärtombud på vårdavdelningarna. Enheten
bedriver förebyggande uppsökande verksamhet samt tar emot remisser för inneliggande
patienter med smärtproblematik.
Verksamhetsområdet arbetar systematiskt med kvalitetsfrågor avseende användning av
medicinteknisk utrustning (MTP).
• Första kvalitetskontrollen går via MT-avdelningen som säkerställer att produkten är
anpassad för och klarar av den aktuella verksamhetens krav och förutsättningar.
Kompetenskort genomförs av medarbetare på de enheter som berörs av MT-produkten,
följs upp via styrkortet 4 ggr/år.
• Utvecklingsgrupper med MT-ansvar finns på IVA och operation/anestesi, där en stor
mängd MT-utrustning är en nödvändig del av den patientnära vården.
• Årligen deltar medarbetare i utbildning och vid SAMTIT-konferenser för att uppdatera
sig och bevaka området.
• Specifika utbildningsbehov av avancerade MT-produkter har tillgodosetts
(Prismadialys på IVA, laparoscopistaplar operation, nya övervakningsmonitorer, nya
anestesiarbetsstationer demo från företag, utbildningskvällar mm).
Patientnära analyser (PNA) utförs på intensivvårdsavdelningen gällande blodgasanalyser, samt
blodglukos och Hb-värdet. Apparaterna är anslutna direkt till TakeCare och det finns
underhållsavtal med Karolinska universitetslaboratoriet för blodgasapparaten. Det finns även
superuser på avdelning som kan hjälpa till vid driftstörningar. Gällande blodglukos och Hb
görs interna kvalitetskontroller. Användare får utbildning innan dessa för behörighet att kunna
använda apparaterna.
PÅ VO Anestesi har under året ingen fallskada (patient) skett. Frågan är inte relevant på
operation eller smärtmottagningen och endast delvis relevant för intensivvården, men där
lämnas ingen patient oövervakad vilket innebär en tydlig strategi för att minimera risken för
fallskador (patient).
Andra åtgärder under året i syfte att öka patientsäkerheten utgörs av:
•
HLR-utbildning genomgås och uppdateras årligen inom verksamheten av
instruktörer som ansvarar för att utbilda medarbetarna i AHLR alt S-HLR.
•
Verksamhetens största vårdande enheter som IVA och OP ingår i det under
året etablerade sårteamet som är en sjukhusövergripande kompetensgrupp.
•
Schemaläggningen anses vara ett levande dokument som anpassas efter
verksamheternas behov och flera förändringar har gjorts av steriltekniska
enheten och operation/anestesienheten.
•
Pågående arbete med att utveckla och anpassa introduktionsprogrammet till
både yrkeskategori och enhet utifrån den nyanställdas tidigare kompetens
samt att säkerställa basal kunskap med hjälp av utbildningar och tidplaner
över inskolning och lämplighet för genomgång av utbildningar. Alla
nyanställda får erbjudande om mentor på enheten som då följer ett
6
•
mentorsprogram med planerade och dokumenterade samtal med jämna
mellanrum.
I styrkortet på verksamhetsområdet finns ett krav på att årligen upprätta ett
nytt MT-kompetenskort per enhet.
För att förebygga trycksår och undernäring arbetar intensivvårdsavdelningen med regelbunden
lagringsförändring av patienter, med tryckavlastande madrasser, med madrasser som vänder
patienterna själv i små rörelser för att minimera risk för trycksår. Nutritionsbedömning görs vid
varje rondtillfälle (en gång/dygn) och nutritionen anpassas till patientens aktuella tillstånd.
Tillämpningen av WHO´s checklista på operation är viktig.
Följsamheten för utförande av WHO checklista är god med totalresultat kompletta checklistor
(Föreberedelse+TimeOut+SignOut) på 93%. För riket ligger nivån under året på 82%.
Vi har återkoppling varje vecka vid lean tavelmötet på hur resultatet ser ut och om vi uppnått
de uppsatta målen. Varje medlem i operationsteamet tar ett ansvar att påminna varandra om att
WHO checklista ska utföras.
Under året har nya arbetssätt som haft betydelse för patientsäkerheten etablerats:
• Vårdprogram för förbättrad kvalitet vid ledplastiker enligt Hässleholmsmodellen
har införts. Det innebär bl.a en övergång från spinal till generell anestesi, rutin att
ej regelmässigt sätta KAD, tidig mobilisering och etablering av särskilda rutiner
för förbandsbyte vid tidiga återbesök. Resultat är en tydlig reduktion av antalet
vårddygn i genomsnitt från 4,6 till 3,2 samt att vi inte haft någon postoperativ
sårinfektion under 2014.
• Vårdprogram har också införts för att minska risken för njurskador vid operation
av höftfrakturer. Resultatet är en minskning av andelen patienter med allvarlig
postoperativ njursvikt från 23% till 4%. Arbetet belönades 2014 med
Reumatikerförbundets stora kvalitetspris.
• Processarbete med förbättrat omhändertagande vid dagkirurgi har också
presenterats som poster vid patientsäkerhetsdagen.
• Vårt införande av Orbit som operationsplaneringsprogram har på ett tydligt sätt
förbättrat patientsäkerheten. Minskad risk för missad väsentlig information samt
spårbarhet av alla vårdrelaterade aktiviteter.
Kvalitetssäkring av verksamhetens processer sker genom tydliga formuleringar i styrkort samt
kommunikation av detta till alla berörda medarbetare och kontinuerlig uppföljning av satta
mål.
De kvalitetsindikatorer avseende säker vård som särskilt ska redovisas till HSF från
verksamhetsområdet utgörs av:
• Avseende oplanerade återinläggningar inom 72 timmar till sjukhusets
intensivvårdavdelning (IVA) var andelen 1,5 % av antalet IVAvårdtillfällen, vilket ligger under riksgenomsnittet (2,2%). Motsvarande
siffra 2013 var 3,7%.
• Riskjusterad mortalitet IVA ligger för 2014 på 0,54 (riket 0,6)
• Täckningsgrad SAPS3 är 97,5% för år 2014 (riksgenomsnitt 83%)
7
•
•
Andelen identifierade avlidna möjliga donatorer på IVA av alla avlidna
möjliga donatorer: 0%
Basala Hygienrutiner och Klädregler (BHK) se särskild bilaga
3. Patientfokuserad vård
Verksamhetsområdet arbetar i enlighet med policyn för klagomål och synpunkter
Alla klagomål hanteras av verksamhetschefen som diskuterar med berörd personal och som
därefter responderar.
Alla klagomål och ärenden från PaN och IVO hanteras av verksamhetschefen som diskuterar
med berörd personal och som därefter responderar.
Under året har ett tiotal medarbetare avslutat alternativt påbörjat utbildningen i humanistisk
medicin. Effekterna av detta har inte aktivt värderat dock har kvalitetsprojekt inom SBAR
initierats bland annat.
Patientenkäten(Indikator) har inte varit relevant för VO Anestesi. Vi har på smärtmottagningen
däremot genomfört tre (3) egna kundenkäter som besvarats av totalt 78 personer (se bilaga).
Kundnöjdheten var mycket hög med 78% som anser att vården var utmärkt eller mycket bra.
83% skulle rekommendera mottagningen till andra, 85% ansåg att de blev bemötta med respekt
och hänsyn.
Skrifliga rutiner finns för postoperativ smärtlindring och dessa innefattar såväl postoperativ
vård som IVA. Under året har ett arbete påbörjats för omorganisation inom VO Anestesi i syfte
att förbättra konsultverksamheten avseende inneliggande patienter med smärta. Under hösten
2014 anställdes smärtsjuksköterska. Initalt med uppdrag att inventera och kartlägga rutiner på
vårdavd kring post op smärtlindring.
Med underlag i uppföljningen av den dagkirurgiska patientens välbefinnande december 2012 +
december 2013, gjordes förändringar i rutiner och handlingsprogram för att fortsatt anpassa
och kvalitetsäkra vården av denna kategori patienter.
4. Effektiv vård
VO Anestesi har medverkat i ett flertal sjukhusgemensamma Leanprojekt men även bedrivit
eget internt arbete för att förbättra vårdprocesserna. De väsentligaste forum för detta är
Ledningsforum KOUÖNH samt K-B samt Styrgrupp Operation. Bland insatserna under 2014
kan nämnas:
• Leanprojekt för planeringsprocessen elektiva operationer där en viktig del har varit att
öka patientens möjlighet att själv välja operationstid redan vid första besök då beslut om
operation fattas.
• Förbättrat dagkirurgiskt flöde
• Gående Patient till operation
8
•
•
•
•
•
•
•
•
Förändrat vårdprogram ledplastiker (Hässleholmsmodellen). Detta arbete har reducerat
medelvårdtiden och i en ekonomisk analys kan denna reduktion värderas till 1,1 mkr på
årsbasis.
Förbättrat omhändertagande av höftfrakturer
Gynekologiska operationer bl.a etablering av LAVH (laparoscopiskt Assiterad vaginal
Hysterectomi).
Systematisk förbättring av funktionalitet i Orbit bl.a förbättrade rutiner för
operationsanmälningar och prioriteringar akuta operationer.
Modernisering av anestesiarbetsstationer samt övervakningsutrustning UVA
Modernisering av apparatur för bedömning av hjärtfunktion på operation och IVA.
Förbättringar i rutiner för premedicinering
I ett samverkansprojekt med Karolinska Huddinge har en etablering av ERCP
verksamhet framgångsrikt implementerats från hösten 2013 vid operation StS AB.
Verksamheten är fast etablerad under 2014.
I arbetet med att förbättra (korta) ledtiderna kan redovisas:
• Införande av nytt vårdprogram för höftfrakturer har minskat antalet
intensivvårdskrävande vårdtillfällen.
• Införande av nytt koncept vid ledplastiker (knän) har signifikant minskat
postoperativ vårdtid. Detta gäller oavsett ASA klass och minskningen är
störst för ASA klass 3 med en minskning från 5,2 till 3,2 dagar.
• Införande av ”Gående patient till operation) har minskat ledtider och
vårdtid för dagkirurgiska patienter.
Arbetet med att undvika inställda operationer bedrivs strukturerat inom Styrgrupp operation
och baseras på noggrann verksamhetsplanering. Strykningsfrekvensen ligger sedan länge under
vår egen målnivå på < 4% avseende verksamhetsrelaterade strykningar. En vanlig orsak till
strykningar är patientens egna önskemål och här har vi under 2014 genomfört ett leanprojekt
för planeringsprocessen elektiva operationer där en viktig del har varit att öka patientens
möjlighet att själv välja operationstid redan vid första besök då beslut om operation fattas.
Strykningar <48 tim innan planerad op 2014
Arbetsställe
K
M
Total
Kirurgiprocessen
41
48
89
Ortopediprocessen
56
46
102
Urologiprocessen
6
25
31
ÖNH-processen
1
1
2
Gynekologiprocessen
21
0
21
BB- förlossning
0
0
0
Summa
125
120
245
Inom VO Anestesi är det endast smärtmottagningen som står för receptförskrivningen. Totala
receptkostnader har ökat med 76,8% jämfört med samma period 2013 detta förklaras endast
delvis av en ökning i antal skrivna recept.
Lyrica förskrivning står för det största ökning i kostnader samt antal receptposter.
9
Vi ser också en stor ökning i kostnader för Norspan, Palexia Depot och Oxykodon. Både
Lyrica och Palexia Depot är inte rekommenderade i Kloka Listan och därför betalar sjukhuset
50 % av kostnaderna för dessa. Följsamhet till Kloka Listan är lågt men detta kan förklaras av
att patienter som remitteras dit har redan provat rekommenderade läkemedel utan framgång.
Läkemedelskostnader för rekvisitionsläkemedel har minskat jämfört med samma period 2013.
DDD och antal förpackningar har minskat med 2,6 % resp. 3,4 % under samma period.
Topp 10 listan visa att Dexdor är nu i topp på kostnaderna och ökar mest.
Största besparing var på parenteral nutrition genom byte från Smofkabiven till Olimel som
gjordes under 2013.
VO Anestesi (IVA) har lagt 8 jourbeställningar under perioden jan-juni 2014 (tjänstekostnaden
ca 5000 kr/gång) detta är en ökning jämfört med 2013.
Verksamhetsområde
VO Anestesi
VO Geriatrik/Medicin
VO KOUÖNH
VO Kvinnor/Barn
VO Röntgen
VO Vård
Södertälje sjukhus
Hela SLL
Verksamhetsområde
VO Anestesi
VO Kvinnor/Barn
VO Röntgen
VO Vård
Hela SLL
Följsamhet till Kloka Listan (med tillägg) Receptförskrivning
DU90%
DC90%
2012
2013
2014
2012
2013
2014
61
62
65
29
37
43
91
90
92
74
69
78
87
88
86
54
52
43
87
87
85
82
80
67
91
96
94
31
8
13
78
81
88
51
52
72
88
89
89
67
66
66
84
52
50
Följsamhet till Kloka Listan (med tillägg) Rekvisition
DU90%
DC90%
2012
2013
2014
2012
2013
71
69
69
40
33
73
78
80
49
72
76
46
51
0
0
84
85
86
74
61
83
84
85
58
50
2014
22
67
0
63
49
83
86
85
87
86
51
29
27
23
Avseende de kvalitetsindikatorer avseende effektiv vård som särskilt ska redovisas till HSF
från verksamhetsområdet kan redovisas:
• Tillgänglighet till smärtmottagningen där vi hela året haft 100% tillgänglighet (vård
inom rätt tid).
• Data till SIR avseende intensivvården. Standard mortality ratio där vi ligger bättre än
rikssnittet och registreringar SAP och nattutskrivningar.
10
5. Jämlik vård
Tolkservice använd vid narkosmottagningen i förekommande fall. Ingen användning av
distanstolk.
Alla patienter som är i behov av intensivvård har rätt att få denna och inga andra prioriteringar
än medicinska görs. Den medicinska bedömningen avgör om patienten får intensivvård eller
inte. Finns patienter med särskilda behov är personliga assistenter oftast närvarande. Anhöriga
är en viktig del i omvårdnaden på intensivvårdsavdelning. Språkbarierer som finns kan oftast
överbryggas med intern hjälp eller med hjälp av tolk. Dessutom finns ett projekt för att komma
vidare med språkproblemantiken med hjälp av en tablettdator.
6. Vård i rimlig tid
Prioriteringsutredningen berör i första hand inte interna kapacitets och tillgänglighetsfrågor
utan adresserar patientgruppers problem. Detta ligger utanför VO Anestesis ansvarsområde.
För IVA finns det ibland kapacitetsproblem och vi har vid 1 tillfälle under 2014 tvingats
utnyttja avlastningsavtalet. Omedelbar tillgänglighet till IVA eller IMA plats kan aldrig
garanteras men VO Anestesi har alltid omedelbar tillgänglighet avseende anestesi och IVA
personal. Vid platsbrist har sådan vård erbjudits genom att utnyttja UVA eller vårdavdelning
med särskilt stöd från anestesi/IVA personal.
IVA har under sommar och semesterperioder reducerad kapacitet för att ta hand om s.k
platsbristpatienter. Sommartid personalmässigt viss reducerad IVA kapacitet (antalet samtidiga
respiratorpatienter).
Operationsavdelningen har året runt oförändrad kapacitet för akuta operationer men har
reducerad kapacitet (antalet operationslag) för elektiva operationer sommartid.
Full tillgänglighet (100%) har upprätthållits under hela 2014 för hela verksamhetsområdet..
Mina Vårdkontakter (MVK) infört under 2014 på smärtmottagningen.
1 (5)
VO Geriatrik Medicin
Florean Pietsch
Verksamhetschef
2015-01-28
Kvalitetsbokslut/Patientsäkerhetsberättelse 2014 för VO
Geriatrik Medicin
Innehåll
1. Sammanfattning
3. Säker vård
5. Effektiv vård
6. Jämlik vård
8. Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år
152 86 Södertälje
Telefon: 08-550 240 00 vxl
Fax: 08-550 240 54
2
1 Sammanfattning
Vi har särskilt fokuserat på de områden där det föreligger en förbättringspotential. Jämfört
med 2013 har genomgripande förbättringar genomförts avseende hantering, kommunikation
och uppföljning av våra kvalitetsregister. Det finns fortfarande behov av systematisk
återkoppling av resultaten från de kvalitetsregister vi deltar i från årsrapporter och öppna
jämförelser tillbaks till de processer de berör. De generella förbättringar vi ser avseende hur vi
hanterar kvalitetsparametrar och kvalitetsarbete kommer att fortsätta utvecklas samt omfatta
nya kvalitetsregister som är under införande. Inför nästa år får vi dessutom mer resurser till
vårt process- och kvalitetsarbete. Implementering av kortare door to needle tid vid stroke
utifrån förbättrade rutindokument misslyckades 2014. Avseende patientsäkerhetsarbetet gäller
det att fortsätta på den inslagna vägen med systematisk förbättring av nu initierade rutiner och
arbetssätt. Det är glädjande att både andelen avvikelser avseende risk och negativ händelse
minskat under året liksom antal ärenden från IVO, LÖF och Patientnämnden jämfört med
föregående år.
2 Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård
Inom geriatrik, medicin, ASIH och SPSV följs ett flertal nationella riktlinjer samt nationella
och regionala vårdprogram för hjärt- kärlsjukdom, KOL, diabetes, strokesjukvård,
inflammatorisk tarmsjukdom, tromboembolisk sjukdom, minnesutredning och
demenssjukdom samt osteoporos. Dessa uppdateras kontinuerligt och systematiskt av de
specialitetsansvariga läkarna och överläkarna verksamma inom specialitetsområdena.
Utvecklingen av lokala rutiner och behandlingsdokument sker i nära samarbete med det
arbete som görs inom SLL samt i de nationella specialistföreningarna. Genom aktivt
deltagande i nationella och internationella konferenser och kongresser samt via uppdateringar
från medicinsk vetenskaplig litteratur bedrivs dessutom ett kontinuerligt förbättringsarbete.
Vi har under året fortsatt att systematiskt utveckla, uppdatera och skapa nya rutindokument
för en bättre och säkrare sjukvård av högsta kvalitet. Verksamhetsområdet deltar i åtta
nationella kvalitetsregister. Demensdiagnoser registreras i SWEDEM via vår
minnesmottagning. Dödsfall inom SPSV, ASIH och geriatrisk slutenvård registreras i
Svenska Palliativ registret. Kranskärlssjukdom registreras i SwedHeart samt Sephia.
Hjärtsviktspatienter har börjat registreras i RiksSvikt. Diabetespatienter registreras i NDR.
Patienter som insjuknar i stroke registreras i RiksStroke. Vårdpreventiva insatser
dokumenteras i Senior Alert vars syfte är att förebygga skador och främja hälsa hos äldre
personer som har behov av vård och omsorg.
1. SWEDEM. Minnesmottagningen har genom ett systematiskt LEAN arbete påbörjat
förbättringar avseende resursutnyttjande och flöden. Andelen avslutade
minnesutredningar uppgick 173 stycken (målvärde 150) varav 75 demensdiagnoser
fastställdes. Registrering i registret har fungerat bra och vi klarade täckningsgraden.
Bara 32 % av minnesutredningarna påbörjades inom 30 dagar. Mediantiden från att
remiss inkommer till att diagnos ställs är lång jämfört med SLL & riket liksom tiden
från remiss inkommer till utredningsstart. Arbetet med att korta ned ledtiderna har
genomförts och förbättringar kunde ses under andra halvåret. Däremot är tiden från
utredningsstart till diagnos i paritet med länet och riket. Initiativ till stödinsatser i form
3
av biståndshandläggare, insatser i hemmet, stöd till anhöriga är numerärt lägre jämfört
med länet och riket orsakerna till detta bör analyseras.
2. Svenska Palliativ registret. Omfattande arbete har lagts ned på att förbättra
inrapportering vilket medförde att vi uppnådde täckningsraden avseende registrering
från geriatriska vårdavdelningar, SPSV & ASIH. Kvaliteten och resultaten från
registren har förbättrats märkbart inom SPSV och ASIH medan det på de geriatriska
avdelningarna fortsatt finns arbete att göra avseende registrering. Dels uppstår felaktig
registrering utifrån vad som är ett förväntat dödsfall. Det behöver per definition inte
omfatta ett palliativt omhändertagande enligt registerkraven om vårdtiden är mycket
kort och kan därför leda till falskt låga siffror vilket i sig inte behöver innebära låg
kvalitet i omvårdnad och behandling. Utrymme till förbättring ses avseende erbjudande
till eftersamtal, validerad smärtskattning och vid behovs behandling mot illamående.
Till flera av insatserna som mäts i registret föreligger svag medicinsk evidens.
4
Resultat palliativ vård i livets slut
Under perioden 2014:1 - 2014:4 Södertälje geriatriken
Totalt (66 pat)
Eftersamtal erbjudet
80
Läkarinformation till…
Läkarinformation till…
60
Lindrad från rosslig…
Uppfyllt önskemål om…
40
20
Lindrad från ångest
Munhäls bedömd
0
Lindrad från illamående
Målvär…
Resultat
Avliden utan trycksår
Lindrad från smärta
Mänsklig närvaro i…
Utförd validerad…
5
3. SWEDHEART. Vi har förbättrat följsamhet till riktlinjerna avseende
kranskärlsjukdom jämfört med föregående år. 135 patienter (varav 43 kvinnor) yngre
än 80 år registrerades med hjärtinfarkt som huvuddiagnos liksom 56 patienter
(varav 35 kvinnor) över 80 år. Vi uppnår nu fler av målen avseende
läkemedelsbehandling och får fem av sex poäng. Förbättringar avseende följsamhet
beträffande ACE hämmare gör att vi uppnår halversättning och andelen som insätts på
detta läkemedel har jämfört med föregående år ökat från 83 till 85 %. Avseende
lipidsänkare har vi ökat från 94 till 97 %. Avseende median tid för ST
höjningsinfarkter till reperfusionsintervention har vi en längre mediantid vilket är
kopplat till selektionen av atypiska patienter som diagnosticeras på sjukhuset. Alla
tydliga ST höjningsinfarkter omdirigeras i ambulans innan ankomst till sjukhuset för
reperfusionsbehandling på PCI enheter och medräknas ej i statistiken. I Swedheart
sker en viss efterregistrering varför siffrorna från kvalitetsbokslutet 2013 senare
uppgraderats.
6
Uppfyllnad av nationella riktlinjer
120,0%
100,0%
80,0%
60,0%
40,0%
20,0%
0,0%
96,1%
91,8%
ASA
Betabl
ock
Clopi
2013
83,0% 100,0% 89,2%
2014
85,4%
Riket
Axeltitel
97,4%
85,4%
93,7%
(5 av 6p)
96,7%
84,1%
75,8%
84,0%
Lipidsä
LMWH
nkare
Angio
stemi
Reperf
usion
Rid till
reperf
usion
95,5%
91,0%
93,9%
89,3%
75,9%
71,0%
96,1%
91,8%
93,7%
96,7%
84,1%
75,8%
84,0%
95,0% 100,0% 90,0%
95,0%
96,0%
94,0%
91,0%
89,0%
75,0%
ACE/"
97,4%
Halv ersättning
85%
90%
85%
85%
90%
90%
75%
80%
75%
Hel ersättning
90%
95%
90%
90%
95%
95%
80%
85%
90%
4. Sephia registret för sekundär prevention vid hjärtkärlsjukdom har under året
implementerats. 191 patienter med hjärtinfarkt har registrerats. Heltäckande resultat
föreligger ej men ett viktigt mått har varit redovisning av rökstatus vilket föreligger hos
91 % av patienterna med en intressant genus skillnad då status avseende rökning har
gjorts hos 100 % av männen men bara hos 76 % av kvinnorna (58 stycken) en siffra
som liksom totalantalet rökstatus på 91% uppvisar förbättringsutrymme.
5. RiksSvikt har under året införts och här föreligger fortfarande svårigheter att få till en
enhetlig och systematisk registrering. Under året uppnåddes bara 25 registreringar
framför allt från slutenvården. Hjärtsviktmottagningen i öppenvården är under
uppbyggnad. Totalt i länet registrerades 1096 patienter som jämförelse har Karolinska
Huddinge 109 patienter registrerade från slutenvården och 183 registrerade patienter på
sviktmottagningen.
6. RiksStroke. Andel individer med huvuddiagnos Stroke uppgick till 209 (varav 107
kvinnor) jämfört med 232 föregående år. 94 % av dem vårdades på strokeenhet. 12 %
(varav 14 % av kvinnorna) av patienterna under 80 år har fått trombolysbehandling.
Hos dessa 15 patienter var door to needle mediantiden 69 minuter vilket inte är en
tillräckligt bra siffra. Målet var att komma under 60 minuter. Trots att det under året
7
har tillsatts en multidisciplinär arbetsgrupp som tagit fram en ny algoritm för hur
processen skall utföras och ledtiderna kortas lyckades vi inte genomföra förbättringarna
i praktisk sjukvård. Genom att i läkargrupp, på akut och i arbetsgrupp i dialogform
diskutera varje enskilt fall samt införa ytterligare förbättringar som att t ex ge
behandling direkt efter svar på röntgen räknar vi med att nå målen 2015.
7. NDR (nationella diabetes registret) Antalet registrerade patienter har ökat från 167 till
184 patienter: Kopplat till öppna jämförelser ser vi att vår Diabetesmottagning
avseende andelen som uppnår målvärdet Hba1c <52 mmol vid typ 1 Diabetes ligger på
17 % vilket är ungefär i linje med övriga sjukhus i SLL. Avseende blodtrycks mål
130/80 respektive 140/85 så är det sistnämnda aktuellt att följa då rekommendationerna
generellt är 140/85. Här ser vi en förbättringspotential, vi ligger sämre till jämfört med
övriga sjukhus i SLL. En behandlingsregim med en kombination av
hypertoniläkemedel kan i högre utsträckning vara värt att pröva.
8
96 % av våra patienter med Diabetes typ 1 genomgår en ögonbottenundersökning vart
annat år vilket visar att vi har en välfungerande vårdkedja och siffran ligger är mycket
bra jämfört med övriga sjukhus i länet.
Diabetes/besök/NDR
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
798
741
437 401
434 397
184
516
528
167
Antal unika pat
Antal unika pat
Antal besök
Antal besök
2014
2013
2014
2013
Medicinmottagningen Läkare
437
434
516
528
Diabestesmottagningen SSK
401
397
741
798
Registrerade i NDR
184
167
8. Senior Alert registrerar vårdpreventivt arbete och fokuserar på omvårdnad och
riskbedömningar avseende fall, trycksår och undernäring. En förbättring avseende
registrering har skett under året, det föreligger dock fortsatt stora skillnader mellan
vårdavdelningarna avseende hur många patienter som medverkar vilket visar på
förbättringspotential. Dessutom föreligger fortfarande förbättringspotential avseende
förebyggande åtgärder och hur frågan ställs avseende medverkan i registret.
Senior alert Geriatriken
120%
Registrerade riskbedömningar
100%
Riskbedömningar där ingen risk
kunnat konstateras
80%
60%
Riskbedömningar där risk för
fall konstaterats
40%
trycksår konstaterats
20%
0%
Jan Feb Mar Apr Maj Jun Jul Aug Sep Okt Nov Dec År
undernäring konstaterats
9
Senior alert ASIH
120%
Registrerade riskbedömningar
100%
Riskbedömningar där ingen risk
kunnat konstateras
80%
60%
fall konstaterats
40%
trycksår konstaterats
20%
0%
undernäring konstaterats
Forsknings och utvecklingsprojekt jämfört med föregående år har vi nu tre disputerade
läkare inom vårt verksamhetsområde samt en som påbörjat forskningsutbildning. Ett projekt
avseende dehydrering på SÄBO är under publicering. Ett projekt avseende förmaksflimmer
och Waran behandling är under uppstart. Inom vårt VO har dessutom utvecklingsprojekt
avseende ökad delaktighet, transparens och sekond opinion skett tillsammans med forum för
välfärd.
Diagnostiskt Centrum ett treårigt pilotprojekt i samverkan med RCC som utvärderas
vetenskapligt har implementerats med fokus på att systematiskt och snabbt utreda patienter
med potentiellt allvarlig sjukdom utan tydliga signalsymtom.
Ett samarbete med Uppsala universitet avseende utplacering av kandidater för kliniks
utbildning inom akutsjukvård, endokrinologi och geriatrik har fallit mycket väl ut och
förlängs terminsvis sammanlagt var 20 kandidater placerade på vårt VO under året och
utvärderingarna av placeringarna har varit mycket positiva. Kompletteringsutbildningen från
KI för utlandsutbildade läkare hade dessutom 10 placeringar hos oss.
Övergripande fortgår arbetet under visionen från 2 kliniker till fjorton processer med
nedmontering av gamla klinikstrukturer och uppbyggande av teambaserade arbetssätt som
säkerställer hög kompetens i öppen och slutenvård samt möjliggör en proaktiv anslutning till
framtidens nätverksfokuserade hälso- och sjukvårdsplan i SLL.
3 Säker vård
I ledningsgruppen för verksamhetsområdet har vi utvecklat vårt balanserade styrkort som
bygger på sjukhusets värdegrund och är väl förankrat i det värdegrundsarbete som bedrivs
inom SLL. Vi har inordnat ledningsgruppens löpande arbetsuppgifter i ett visuellt årshjul för
att systematiskt och kontrollerat följa upp rapporter, avvikelsehantering, riskutvärdering och
därigenom skapa goda förutsättningar för egenkontroll. Genom att systematiskt sammanställa
underlag från olika källor underlättas möjligheten att få en korrekt bild av kvaliteten i
verksamheten. Ett arbetssätt för att systematiskt och fortlöpande säkra verksamhetens kvalitet
förenklas därigenom. Verksamhetens ledning kan genom planering, genomförande och
utvärdering av processer och aktiviteter bättre följa upp våra förbättringar och mål. I vår
10
ledningsgrupp samt i läkargrupperna och inom de två befintliga ledningsfora sammanställer vi
och identifierar avvikelser, risker, arbetssätt, kvalitetskrav och egenskaper relevanta för
verksamhetens innehåll. Proaktivt arbete för ökad kvalitet t ex delaktighet, dialog och ett
öppet klimat kring utvecklande av rutindokument och nya riktlinjer uppmuntras. Vi följer
sedan 2013 kontinuerligt kvalitetsindikatorerna månadsvis för att säkra resultat och följa upp
avvikelser.
Under året registrerades 44 vårdavvikelser i Händelsevis. En signifikant minskning jämfört
med föregående år. Såsom tidigare år så gällde de vanligaste bristerna vårddokumentation och
information (23 ärenden) följt av brister i läkemedelshantering (11 ärenden). De bedömdes
som riskavvikelser i 30 fall, tillbud i 11 fall och negativ händelse i tre ärenden. Riskanalyser
har under året gjorts i enstaka ärenden kopplat till avvikelsehantering i Händelsevis.
De allvarligaste avvikelserna och de mest förekommande händelserna har förutom att de
utretts och återrapporterats till dem det berör i form av personliga samtal även tagits upp på
läkarmöte för dialog och i enstaka fall även i ledningsfora för att minska risker för upprepning
och bidra med ökad insikt och förbättringskunskap. I enstaka fall har även nya rutindokument
författats utifrån resultat från avvikelsehanteringen. Avseende mer komplexa och allvarliga
ärenden har diskussion förts med chefläkare och andra verksamhetschefer för att rådgöra
avseende lämplig fortsatt utredningsnivå och åtgärd. Under året har ingen Lex Maria anmälan
skett. Då risk för mera allvarliga fel och brister i verksamheten uppmärksammats har
verksamhetschef med hjälp av ledningsgrupp alternativt specialitetsansvarig läkare initierat
och fullföljt utredningar i dialog med sjukhusets chefläkare, andra verksamhetschefer och
enskilt berörda läkare.
Under året har vi handlagt 9 ärenden från Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Utifrån
allvarlighetsgrad har ställning tagits till huruvida vi ska komplettera yttrandet med en enklare
eller fullständig händelseanalys. Efter att ärendet har avgjorts har vi återkopplat till dem det
berör samt i enstaka fall till hela läkargruppen när ärendet varit av mer övergripande intresse
eller av allvarligare art. Ingen Lex Maria anmälan har gjorts under året.
Två beslut på ärenden från 2014 har kommit från IVO där det framkommer att vi handlagt
ärendet enligt vetenskap och beprövad erfarenhet samt med god vård.
Tre beslut från IVO på Lex Maria ärenden från 2013 har inkommit. Enligt IVO har de utretts i
nödvändig omfattning och vi har vidtagit de åtgärder som behövts för att uppnå hög
patientsäkerhet framgent. Första ärendet gällde uteblivna blodsocker kontroller vid ASIH
vilket ej utförts i samband med en kortisonbehandling av en cancersjukpatient vilket fick
tillföljd att patienten under längre tid gick med för höga blodsockervärden. Det andra ärendet
gällde en fallskada avseende en 85-årig multisjuk patient som förutom bilaterala
subduralhematom även hade blodpropp i höger ben och bedömdes som icke operabel. IVO
gör bedömning att den aktuella händelsen har utretts i nödvändig omfattning. Det tredje
ärendet från 2013 avseende Lex Maria gäller en förväxling av två patienters identiteter på
akutmottagningen där IVO bedömer att den anmälda händelsen har utretts i nödvändig
omfattning och att vårdgivaren har vidtagit de åtgärder som krävts för att uppnå hög
patientsäkerhet.
11
Från 2012 har utlåtandet från ett Lex Maria ärende från IVO. Kritik riktas mot vård och
behandling samt dokumentation i patientjournalen avseende en patient som genomgåt en
knäoperation och därefter avlidit i infektioner i efterförloppet där ett flertal brister i
omhändertagandet har kunnat iakttas. Händelseanalys utfördes och efter detta infördes
MEWS, Modified early warning score, på hela sjukhuset. Efter svar från IVO har
patientärendet diskuterats i läkargrupp och i flera olika fora och föreslagna förändringar är
implementerade.
Från LÖF har svar på ett patientskadeärende inkommit där man gav avslag avseende
ersättningskrav för den anmälda skadan.
6 stycken klagomål och avvikelser har kommit från verksamheter utanför sjukhuset som ej
har Händelsevis som rapporteringssystem. Inget har varit av den allvarlighetsgraden att det
föranlett vidare åtgärder i form av händelseanalys.
5 stycken anmälningar till Patientnämnden har inkommit vilka framför allt varit relaterade till
kommunikation och bemötande. De har tagits upp med berörda parter samt i enstaka fall
diskuterats VO-övergripande och följts upp på läkarmöten i syfte att genomdialog förbättra
utveckla verksamheten.
9 stycken IVO-ärenden har handlagts under året, varav 7 kommer från medicin respektive
akutverksamheten. Ett ärende har avslutats och innehöll ingen kritik avseende vår
verksamhet.
Arbetet med en säker läkemedelsbehandling och läkemedelshantering har under året
upprepade gånger diskuterats i ledningsfora samt i läkargrupperna. Fokus har lagts vid att
säkerställa korrekt läkemedelslista vid inskrivning samt hantering av läkemedelsgenomgång
under vårdtiden samt upprätta en läkemedelsberättelse vid utskrivning.
ICD koden Y57.9 som omfattar ogynnsam effekt av läkemedel i terapeutiskt bruk har från att
bara förelegat i fyra vårdtillfällen 2013 ökat till 150 vårdtillfällen 2014 vilket är mycket
glädjande.
Fokus på en säker läkemedelsbehandling har under året återkommande lyfts upp och
bearbetats i dialog form i läkargrupper och ledningsfora. Processen avseende korrekt
läkemedelslista vid inskrivning och dokumentation av läkemedelsförändringar under
vårdtiden har prioriterats vilket sammanfattas i en läkemedelsberättelse som är
individanpassad vid utskrivning.
12
Avseende läkemedelsgenomgångar så har vi inom medicinprocessen under året förbättrat våra
siffror från 51 % till 56 %. Ackumulativt uppnåddes 47 % (43 % 2013).
Rutiner för remisshantering omfattar både VO Vård och VO Geriatrik-Medicin de har
fortlöpande diskuterats under året. Tidigare LEAN-projekt genomfördes 2012 och ett
förbättringsarbete försiggår. Uppdaterade rutindokument avseende hantering av remisser och
provsvar vid läkares frånvaro har gjorts. Ett större arbete kring remisshantering och flöden
utifrån ett mer teambaserat arbetssätt är under planering.
Punktprevalensmätning avseende korrekta klädregler och hygienrutiner inom vårt VO har
under vår och höst uppvisat klar förbättringspotential. Intensifierade mätningar planeras
sjukhusövergripande och vikten av detta kommuniceras regelbundet.
4 Patientfokuserad vård
Verksamhetsområdet har dels i ledningsfora samt internt i våra läkarmöten kontinuerligt tagit
upp frågan hur vi hanterar och bemöter klagomål och synpunkter i enskilda vårdärenden.
Under året har endast enstaka klagomål och synpunkter framförts direkt till
verksamhetschefen från patienter, anhöriga eller via medarbetare. Det har handlagts på samma
sätt när behov funnits som vid vår sedvanliga avvikelsehantering.
En läkare påbörjade programmet i Humanistisk medicin. Enstaka kollegor har tidigare
fullföljt programmet. Vi har övergripande börjat fokusera på att i våra processer göra
patienterna mer delaktiga i vårdens utförande. Vi har tillsammans med tankesmedjan Forum
för välfärd bearbetat frågan avseende ökad patientdelaktighet för patienter vid smärttillstånd
samt i projektet Diagnostiskt Centrum involverat patientföreträdare i utformning av
utredningsgången vid denna nya mottagning. Verksamhetschefen har deltagit i
sjukhusövergripande möten med patient och anhörigföreningar.
Patientsäkerhetskulturmätning utfördes under året. Svarsfrekvensen för hela sjukhuset var 62
%. Inom VO Geriatrik-Medicin var svarsfrekvensen för Geriatrik 83 % och Medicin 57 %.
Inom vårt verksamhetsområde ser vi förbättringsområden avseende benägenhet att rapportera
händelser. Öppenhet i kommunikation. Återföring av kommunikation kring avvikelser.
Information och stöd till personal vid negativ händelse, högsta ledningens stöd till
patientsäkerhetsarbetet samt att stärka en icke straff och skuldbeläggande kultur kring dessa
frågor. Innehållet i patientsäkerhetskulturmätningen har tagits upp och diskuterats i
ledningsgrupp, på läkarmöten och APT samt i ledningsfora för Geriatrik, Palliativ vård och
Medicin. Förbättringsarbetet bedrivs genom att frågorna återkommande tas upp på våra
läkarmöten och övriga gemensamma möten. Aktiviteter i form av morbidity och mortality
13
konferenser med intensivvården fortsätter att utvecklas samt en decentralisering av
avvikelsearbetet har skett till de specialitetsansvariga läkarna inom verksamhetsområdet för
att skapa ökad delaktighet och öka säkerhetsmedvetandet i organisation kring patientsäkerhet.
5 Effektiv vård
Vi bedriver generellt vård enligt LEON principen. Övergripande inom verksamhetsområdet
sker ett arbete med att särskilt avseende de multisjuka äldre patienterna hitta rätt vård för varje
enskilt vårdtillfälle samt öka direktinläggningen från akutmottagningen till geriatriken.
Direktintag via ambulans till geriatriska vårdavdelningar gäller dygnet runt och årets alla
dagar. Samarbetet mellan ASIH, mottagningen för de mest sköra äldre samt de geriatriska
vårdavdelningarna är mycket gott. Vårdtiderna för geriatriken skulle om man räknar bort de
medicinskt färdigbehandlade patienterna som under året uppgick till i genomsnitt 12 patienter
varav 11 var placerade på geriatriken ha minskat jämfört föregående år med över tre
vårddygn. Ökningen av medicinskt färdigbehandlade patienter inom geriatriken uppgick till
40 % trots upprepad och intensiv kontakt med kommunens representanter i frågan.
Administrativa trösklar inom verksamhetsområdet har minskat under året och samarbetet
avseende den högspecialiserade sjukvården vad beträffar hjärt- kärl och stroke sjukvård har
fortsatt att optimeras. Via våra mottagningsteam som idag omfattar osteoporos, geriatrik och
multisjukamottagning, minnesmottagning, diabetesmottagning, gastroenterologisk
mottagning, hjärtmottagning samt internmedicinsk mottagning har vi ett nära samarbete med
primärvården liksom inom geriatrik och ASIH.
Inom kardiologi har vi ett mycket väl utvecklat samarbete avseende reperfusionsbehandling
akut och subakut vid hjärtinfarkt och avseende pacemaker insättning med KS hjärtklinik. På
samma sätt fortsätter vårdkedjorna avseende akut stroke, trombolysbehandling samt
kompletterande neuroradiologisk intervention att förbättras. Tyvärr har vi dock inte lyckats
korta ledtiderna avseende door-to-needle tid för patienter i behov av akut
trombolysbehandling trots omfattande arbete.
Återinläggning efter utskrivning med samma huvuddiagnos från medicin har ökat avseende
sju dygn med 83 mot 69 patienter föregående år men är oförändrat avseende 30 dagars
resultat, 156 mot 157 dygn föregående år.
Inom geriatrik var antalet återinläggningar efter sju dygn med samma huvuddiagnos 20
patienter vilket är oförändrat jämfört med föregående års 22 patienter. Däremot ser vi en viss
minskning avseende återinläggning efter 30 dygn till 41 patienter jämfört med 49 patienter
2013. Utifrån den extrema platsbristsituation som periodvis förelegat framstår detta som
mycket bra siffror vilket också indikerar på ett gott samarbete med våra vård- och
omsorgsgrannar samt att ASIHs resurser ökat.
Läkemedelsförskrivning och följsamhet till Kloka Listan inom verksamhetsområdet har varit
mycket god vilket återspeglas i måttet Drug Utilization 90 % = DU 90 % och Drug Cost 90
%= DC 90 %. Måtten anger det antal läkemedel som motsvarar 90 % av användningen mätt i
definierade dygnsdoser respektive kronor & används för att beräkna följsamheten till kloka
listan. Avseende DU 90 % uppvisade vi en följsamhet på 92 % jmf med 91 % föregående år.
Avseende DC 90 % ökade vi till 78 % från 74 % föregående år. Avseende rekvisition
14
inhämtar vi resultatet för vår gemensamma vård- och mottagningsplattform och ser
väsentligen oförändrade DU uppgår till 85 % och DC utgör 49 %.
Avseende kvalitetsindikatorerna så fortsätter protonpumpshämmarförskrivningen mätt som
DDD att öka. Målet är en minskande förskrivning. Vi ser inte heller en ökning av
Humaninsulin vid insättning av basinsulin istället för Lantus och Levemir hos patienter över
40 år vilket vore önskvärt. Antalet receptposter antibiotika fortsätter att öka trots att målet är
en minskning. Trenderna är väsentligen likartade i SLL och vi kommer att fokusera på dessa
mål under kommande år.
6 Jämlik vård
Utifrån avvikelsehantering samt klagomålshantering har inget framkommit som skulle
indikera ojämlik vård. I personalgruppen är en stor del av medarbetarna utlandsfödda och
kommer från olika delar av världen. Vi deltar aktivt i ett kliniskt introduktionsprogram för
utländska läkare som administreras av Karolinska institutet. Det finns väl fungerande rutiner
för tolkservice inklusive telefontolk vid behov. Temat inkludering samt mångfald har
återkommande tagits upp i läkargruppen. Etiska problemställningar relaterade till arbetet
diskuteras regelbundet i våra läkargrupper samt i ledningsfora där även paramedicin och
sjuksköterskor deltar. Morbidity och mortality möten sker regelbundet med
intensivvårdsavdelningens läkare.
7 Vård i rimlig tid
Inom hela vårt verksamhetsområde finns en stark tradition och fokusering på att patienter med
allvarliga tillstånd ska få vård utan fördröjning vilket är väl förankrat i sjukhusets och SLLs
värdegrund. I slutenvården inom medicinprocessen kommer över 90 % av alla inläggningar in
via akutmottagningen. Door-to-door tiden på akuten nådde målvärdet vilket innebar att 78 %
var bedömda och kunde lämna akutmottagningen inom 4 timmar.
Det största problemområdet har liksom föregående år varit vårdplatsbristen som är starkt
kopplad till bristen på sjuksköterskor. Under semesterstängningar samt neddragningar under
året har prioriterad verksamhet kunnat bedrivas utan allvarliga incidenter.
Följsamheten till vårdgarantin inom akutsomatiken förbättrades under året avseende nybesök
och låg under hela året på över 98 %. På medicinmottagningen har väntetiden för nybesök
sjunkit under året och var under fjärde kvartalet i genomsnitt 27 dagar.
Andelen direktinläggningar till geriatriken ökade under året till 51 % jämfört med 46 % 2013.
Dock är det långt kvar till SLLs målvärde på > 60%.
8 Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år
Vi ser följande förbättringsområden:
1. Förbättra door-to-needle tiden vid trombolys.
2. Förbättra kvaliteten i våra hjärtregister framför allt avseende Rikssvikt och Sephia.
3. Införa SVIBREG. IBD register
4. Integrera HLR arbetet i verksamhetsområdet.
5. Dialog och förbättrad integration avseende kvalitetsregister och öppna jämförelser.
6. Fortsatt patientsäkerhetsarbete med ökad delaktighet och profilering på
läkemedelsgenomgång.
15
7. Teambaserad remisshantering och 100 % följsamhet till vårdgarantin
8. Förbättra basala kläd- och hygienrutiner.
Florean Pietsch
Verksamhetschef
VO Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH
2015-02-02
KVALITETSBOKSLUT
2014
1
2015-02-02
Kvalitetsbokslut 2014 – Innehållsförteckning
Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård ............................................................................................ 3
Nationella och regionala kvalitetsregister ......................................................................................... 3
Ljumskbråckskirurgi ......................................................................................................................... 3
Gallvägskirurgi .................................................................................................................................. 4
Obesitaskirurgi .................................................................................................................................. 4
Ledtid vid koloncancer ...................................................................................................................... 5
Registrering av cancersjukdomar ...................................................................................................... 5
Höftledsplastiker ............................................................................................................................... 6
Knäledsplastiker ................................................................................................................................ 7
Höftfrakturer...................................................................................................................................... 8
Tonsilloperation ................................................................................................................................ 9
Septumplastik .................................................................................................................................... 9
Säker vård .............................................................................................................................................. 9
Avvikelserapporter och händelseanalyser ....................................................................................... 10
Hygienrutiner och prevention mot vårdrelaterade infektioner ........................................................ 10
Medicinsktekniska produkter (MTP) och patientnära analyser (PNA) ........................................... 10
Läkemedelshantering ...................................................................................................................... 10
Rutiner för remisshantering och informationsöverföring................................................................ 11
Markörbaserad journalgranskning................................................................................................... 11
Patientfokuserad vård .......................................................................................................................... 12
Effektiv vård ........................................................................................................................................ 12
Läkemedelsförskrivning .................................................................................................................. 12
Vårdprocesser .................................................................................................................................. 12
Ledtid vid höftfraktur ...................................................................................................................... 13
Protesoperation vid höftfraktur ....................................................................................................... 14
Inställda operationer ........................................................................................................................ 14
Jämlik vård .......................................................................................................................................... 15
Vård i rimlig tid ................................................................................................................................... 15
Väntande till mottagning ................................................................................................................. 15
Väntande till operation/behandling ................................................................................................. 16
Handläggning på akutmottagningen................................................................................................ 16
Medianväntetid till första bedömning på akutmottagningen ........................................................... 17
Fokusområden under 2015 .................................................................................................................. 17
2
2015-02-02
Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård
Verksamhetsområdet (VO) tillämpar alla aktuella nationella riktlinjer, SBU-rekommendationer,
nationella och regionala vårdprogram. Verksamhetsområdet rapporterar till alla för VO gällande
nationella och regionala kvalitetsregister.
Nationella och regionala kvalitetsregister
Kirurgi:
Ortopedi:
Urologi:
ÖNH:
– Svenskt Bråckregister
– Obesitasregistret – SOReg
– Gallstensregistret – GallRiks
– Kolorektalcancerregister
– Bröstcancerregistret
– Nationellt register för esofagus- och ventrikelcancer
– Nationellt kvalitetsregister för cancer i lever, gallvägar och gallblåsa
– Svenska höftprotesregistret
– Höftdispensären
– Höftfrakturregistret – RIKSHÖFT
– Svenska knäplastikregistret
– Svenska korsbandsregistret
– Nationella FOTLEDSregistret
– Svenska Axel Artroplastikregistret
– Prostatacancerregistret
– Urinblåsecancerregistret
– Njurcancerregistret
– Kvalitetsregister för septumplastik
– Kvalitetsregister för tonsilloperation
Ljumskbråckskirurgi
Antal ljumskbråck och femoralbråck som
opererats
Tot
K
M
Andelen patienter som genomgått ljumskbråckkirurgi
som genomgått omoperation inom 3 år, % *)
Tot
K
M
295
29
266
2,3
–
–
Tidsperiod som mätningen avser: 2013-01-01 – 2013-12-31 (OBS inte 2014)
*) 2000-01-01 – 2012-12-31
Datakälla: Nationella bråckregistret
Täckningsgrad: 100 %
Datakvalitet/felkällor: Mycket god datakvalitet och registret revideras årligen. Svenska
bråckregistret är ett internationellt erkänt och högt respekterat register.
Riksgenomsnitt: 2,2 %
Analys: Resultaten ligger i nivå med riksgenomsnittet. Vi opererar en större andel
komplicerade ljumskbråck än riksgenomsnittet där det finns en högre risk för
omoperationer. Trots detta ligger vi i nivå med riksgenomsnittet. Detaljerad information
3
2015-02-02
från Svenska bråckregistret har ännu ej erhållits för 2014. Siffrorna från Svenska
bråckregistret går ej att få könsuppdelade.
Gallvägskirurgi
Komplikationer
Andelen av totala antalet patienter som genomgått gallvägskirurgi och där postoperativa
komplikationer uppstått inom 30 dagar från operationstillfället.
Galloperationer
Antal patienter som
genomgått planerad
gallvägskirurgi
Tot
K
M
Antal patienter som fått
postop komplikationer
inom 30 dagar
Tot
K
M
Andelen som fått postop
komplikationer inom 30
dagar, %
Tot
K
M
296
202
94
17
10
7
6
5
7
Tidsperiod som mätningen avser: Operationer 2014-01-01 – 2014-12-31, uppföljning
t o m 2015-01-31
Datakälla: GallRiks
Täckningsgrad: 99,3 % (296/298)
Datakvalitet/felkällor: Mycket god datakvalitet och registret revideras regelbundet
Riksgenomsnitt: 3,8 % kirurgiska komplikationer
Analys: Andelen kirurgiska komplikationer ligger något högre än genomsnittet i Sverige.
Resultaten varierar dock mycket över kvartalen beroende på att ett fåtal komplikationer
får ett stort genomslag. De komplikationer som registrerats i år kom huvudsakligen under
första kvartalet (8 av 17), vilket innebär att vi under de sista tre kvartalen ligger under
riksgenomsnittet för kirurgiska komplikationer.
Obesitaskirurgi
Sjukhusets resultat täckningsgrad, registrering i SOReg, alla patienter oavsett ålder
A. Totala antalet vårdtillfällen på sjukhuset under 2014 för patienter
som genomgått obesitasoperation
B. Antalet vårdtillfällen av dessa som rapporterats till SOReg
C. Andelen av vårdtillfällen som rapporterats till SOReg, % (C=B/A)
Tot
K
M
111
86
25
111
86
25
100
100
100
Sjukhusets resultat minskning av övervikt ett år efter operation, opererade 2013
Tot
K
M
D. Antal BMI enheter över 25 preoperativt (opererade 2013)
16,7
16,2
18
E. Skillnaden av antalet BMI enheter mellan preop och 1 år postop.
13,2
13,5
12,4
79
83
69
F. Förändringen i vikt för patientgruppen, % (F=E/D)
4
2015-02-02
Sjukhusets resultat minskning av övervikt två år efter operation, opererade 2012
Tot
K
M
G. Antal BMI enheter över 25 preoperativt (opererade 2012)
16,5
15,6
18,9
H. Skillnaden av antalet BMI enheter mellan preop och 2 år postop
12,9
12,8
13,1
78
82
69
I. Förändring av vikt för patientgruppen, % (I=H/G)
Tidsperiod som mätningen avser: 2014-01-01 – 2014-01-31
Datakälla: SOReg
Datakvalitet/felkällor: Mycket god datakvalitet
Riksgenomsnitt: 79 %
Analys: Våra resultat står sig mycket väl i förhållande till SOReg:s medelvärde för riket.
Antalet operationer under 2014 har minskat marginellt jämfört med 2013. Vi har åter ett
ökat inflöde av remisser för obesitaskirurgi och bör kunna bibehålla eller öka
operationsvolymen under 2015 med bibehållen kvalitet.
Ledtid vid koloncancer
Tid från diagnos (CT eller koloskopi) till behandlingsstart (operation
eller cystostatika). Medianväntetid i dagar
Antal patienter som ingår i beräkningen
Tot
K
M
31,5
34
29
26
15
11
Datakälla: Take Care
Riksgenomsnitt: Saknas
Analys: Ledtiden skiljer sig endast marginellt från tidigare år. Bra samarbete med röntgenklinik
och patolog underlättar en förkortning av ledtiden. Då samtliga patienter skall diskuteras i en
multidisciplinär konferens blir det dock en fördröjning. Denna fördröjning påverkar sannolikt
inte det onkologiska resultatet utan snarare förbättrar det.
Registrering av cancersjukdomar
VO:s verksamhet är kopplad till vårdprogram och kvalitetsregister baserade på dels regional
registrering och dels nationell registrering. Täckningsgraden i aktuella register redovisas nedan.
Kolorektal cancer
Antal patienter i registret
Totalt
Män
Kvinnor
39
16
23
Antal patienter registrerade i
cancerregister
Totalt
Män
Kvinnor
39
16
23
Täckningsgrad, %
100
Datakälla: Regionalt Cancercentrum, Kolorektalcancerregistret
Regiongenomsnitt: 100 %
Analys: Mycket god täckningsgrad.
5
2015-02-02
Prostatacancer
Totalt
Män
Kvinnor
82
82
-
cancerregister
Totalt
Män
Kvinnor
100
100
Täckningsgrad, %
-
82
Datakälla: Regionalt Cancercentrum Prostatacancerregistret
Analys: Täckningsgrad i underkant orsakad av bemanningsproblem på urologsektionen
under året.
Blåscancer
Totalt
Män
Kvinnor
10
10
-
cancerregister
Totalt
Män
Kvinnor
24
22
Täckningsgrad, %
2
42
Datakälla: Regionalt Cancercentrum, Blåscancerregistret
Analys: Dålig täckningsgrad orsakad av bemanningsproblem på
urologsektionen under året.
Njurcancer
Totalt
Män
Kvinnor
2
1
1
cancerregister
Totalt
Män
Kvinnor
2
1
Täckningsgrad, %
1
100
Datakälla: Regionalt Cancercentrum, Njurcancerregistret
Analys: Mycket god täckningsgrad.
Höftledsplastiker
Täckningsgrad
Täckningsgraden för inrapportering till Svenska höftprotesregistret. Avser alla patienter
(ASA 1-4) som opererats för total höftprotes.
Antalet patienter som opererats
för höftledsplastik
Tot
98
K
M
Antal av dessa registrerade i
Svenska höftprotesregistret
Täckningsgrad, %
Tot
K
M
Tot
K
M
92
–
–
95,9
–
–
Datakälla: Svenska höftprotesregistret.
Datakvalitet/felkällor: Mycket god.
6
2015-02-02
Riksgenomsnitt: 98
Analys: Resultaten är mycket goda och ligger strax under riksgenomsnittet. Siffrorna från
Svenska höftprotesregistret går inte att få könsuppdelade.
Resultat
Patienter som reopererats inom 2 år av de som har opererats för höftledsplastik
1. Reoperation inom 2 år
Antalet patienter som Antalet patienter som
opererats för
reopererats
höftledsplastik
Tot
K
M
Tot
K
M
Andel patienter som
reopererats, %
Tot
K
M
438
3,4
–
–
–
–
15
–
–
Tidsperiod som mätningen avser: 2010 – 2013 (OBS inte 2014)
Datakälla: Svenska höftprotesregistret
Riksgenomsnitt: 1,9 %
10-års protesöverlevnad på patienter opererade med höftledsplastik
Antalet patienter som Antalet patienter med
opererats för
10-års
höftledsplastik
protesöverlevnad
Tot
K
M
Tot
K
M
2. 10-års protesöverlevnad
–
–
–
–
–
–
Andel patienter med
10-års
protesöverlevnad %
Tot
K
M
88
–
–
Datakälla: Svenska höftprotesregistret
Riksgenomsnitt: Strax under 95 %
Analys: VO genomgick PRISS (ProtesRelaterade Infektioner Ska Stoppas) under 2012 och
blev därefter mycket mer aktiva att reoperera nyopererade patienter om det fanns en
infektionsmisstanke, därav en ökad reoperationsfrekvens. Vi ser i registret att vi två år efter
operationen inte har mer protesinfektioner eller högre luxationsfrekvens än riksgenomsnittet
men en högre andel reoperationer under kvoten övriga där den vanligaste diagnoskoden var
hematom. VO:s resultat i Svenska Höftprotesregistret 2013 avseende den tioåriga
protesöverlevnaden (2004-2013) är 88 % och en bit under riksgenomsnittet. 2009 hade vi en
tioårsöverlevnad på 77 % och genomförde därefter ett omfattande kvalitetsarbete. Resultatet
av detta analysarbete var utbildning i höftproteskirurgi av befintliga operatörer och alla
nyanställda får genomgå utbildning. Dessutom bytte vi protes från Spectron, som gått
mycket dåligt i registret, till Lubinus som har bra resultat i protesregistret. I takt med att
tioårsfönstret flyttas framåt ser vi också att våra protesöverlevnadssiffror förbättras.
Knäledsplastiker
Täckningsgrad
Täckningsgraden för inrapportering till Svenska knäplastikregistret. Avser alla patienter
(ASA 1 – 4) som opererats för total knäledsplastik.
7
för total knäledsplastik
Tot
K
M
87
2015-02-02
Antal patienter av dessa
registrerade i Svenska
knäplastikregistret
Täckningsgrad, %
Tot
K
M
Tot
K
M
87
–
–
100
–
–
Datakälla: Svenska knäplastikregistret
Datakvalitet/felkällor: God.
Riksgenomsnitt: 97,7
Analys: Täckningsgraden är mycket god. Patientregistret tar inte hänsyn till bilateralitet
vilket Svenska Knäprotesregistret gör. Det innebär att om en patient blir opererad i både
höger och vänster knä under samma år kommer patienten att registreras som två
operationer i Knäprotesregistret men bara en gång i patientregistret.
Resultat
Relativ revisionsrisk inom tio år för total knäledsplastik vid artros
Antal patienter som opererats
för total knäledsplastik vid
artros
Antal patienter av dessa som
genomgått en revision av
knäledsplastiken
Relativ revisionsrisk, %
Tot
K
M
Tot
K
M
Tot
K
M
1041
–
–
25
–
–
0,99
–
–
Datakälla: Svenska knäplastikregistret
Datakvalitet/felkällor: Mycket god
Analys: Den relativa revisionsrisken är 0,99 % och står sig sannolikt mycket väl med
riksgenomsnittet. Siffrorna från Svenska knäplastikregistret går inte att få könsuppdelade.
Höftfrakturer
Täckningsgrad
för höftfraktur
Tot
K
M
139
99
40
Antal av dessa som är
registrerade i Rikshöft
Tot
K
M
136
95
40
Täckningsgrad, %
Tot
K
M
98
96
100
Datakälla: Orbit
Analys: Någon täckningsgrad går ej att få fram från Svenska Höftregistret för 2014. Någon
täckningsgrad finns inte heller redovisad för riket i 2013 års rapport från Rikshöft som
precis publicerats.
8
2015-02-02
Tonsilloperation
Antal patienter
Tot
K
M
kvalitetsregister
Tot
K
M
154
---
Täckningsgrad %
Tot
K
--
M
--
209
98
111
74
Datakälla: Orbit, ÖNH kvalitetsregister
Analys: Registreringen av patienten görs i samband med operationsanmälan och alla
patienter som registrerats under 2014 har inte hunnit opererats samma år vilket kan vara en
förklaring till varför registreringen inte är fullständig. Likaså kan patienter som opererats
under 2014 vara registrerade under 2013 i registret.
Septumplastik
Antal patienter
Tot
K
M
kvalitetsregister
Tot
K
M
33
25
8
33
25
8
Datakälla: Orbit, ÖNH kvalitetsregister
Analys: Goda resultat då samtliga patienter registrerats.
Täckningsgrad %
Tot
K
M
100
100
100
Forsknings och utvecklingsprojekt
En av medarbetarna arbetar till största delen av sin tjänst med ett forskningsprojekt inom
inflammatoriska tarmsjukdomar via sjukhusets FoUU-enhet. En annan är i slutfasen av sitt
avhandlingsarbete inom samma projekt. Ytterligare ett par medarbetare är har pågående
avhandlingsprojekt.
Vi har under året inlett samarbete med diabetesforskarna på sjukhusets FoUU-enhet med fokus på
obesitaskirurgi och metabola förändringar.
Den traditionella nationella TEP-kursen hölls under året på sjukhuset i samverkan med Mora
Lasarett.
Kirurger under utbildning, KIRUB, höll sin årliga kongress – KIRUB-dagarna – i Södertälje i
arrangerad av verksamhetens företrädare. KIRUB-dagarna fick efter detta Svensk Kirurgisk
Förenings utbildningspris vid Kirurgveckan i Karlstad.
En vetenskaplig artikel är under året publicerad av en av medarbetarna, i samarbete med två andra
svenska sjukhus.
Säker vård
VO arbetar systematiskt med patientsäkerhet och kvalitet i enlighet med Socialstyrelsens
föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)
och sker i enlighet med patientsäkerhetslagen (SOSFS 2010:659). Arbetet sker kontinuerligt under
året genom balanserad verksamhetsstyrning, uppföljning av verksamhetens kvalitetsmått och
9
2015-02-02
avvikelser. VO:s resultat analyseras i jämförelse med resultat i nationella och regionala kvalitetsregister, SKL:s öppna jämförelser och den patientupplevda kvaliteten (PUK) i Nationell Patientenkät och analys sker vid återkoppling av ärenden från Patientnämnden, LÖF och Socialstyrelsen.
Avvikelserapporter och händelseanalyser
Under 2014 har avvikelsesamordnaren inom verksamheten handlagt 42 avvikelserapporter avseende
vårdavvikelser och 4 avvikelserapporter avseende arbetsmiljö.
Avvikelserapporterna avseende vårdavvikelser fördelades enligt följande:
Risk
Tillbud
Negativ händelse
Summa
Läkemedelshantering
14
Brister i vårddokumentation och
21
informationsöverföring
Fel på eller felaktigt hanterande av
medicinteknisk produkt
Bristande vård
Bristande tillgänglighet
0
4
3
Totalt
27
6
9
42
Samtliga inkommande ärenden bedöms och utreds varefter resultatet återkopplas till berörda
medarbetare inom och utom VO. Ärenden av viktigare och mer principiell natur diskuteras i VO:s
ledningsgrupp och återkopplas vid läkarmöten och arbetsplatsträffar.
Under 2014 har, liksom under 2014, inga avvikelser skett som föranlett utarbetande av nya riktlinjer,
däremot sådana som medfört påminnelse om sedan tidigare fastställda riktlinjer.
De fyra avvikelserna avseende arbetsmiljö rörde snedtramp, halka, sträck/vrid, två avvikelser, samt
stick (inklusive blodexponering), två avvikelser.
Hygienrutiner och prevention mot vårdrelaterade infektioner
Sjukhusets basala hygien- och klädregler är implementerade i verksamheten.
För att minska riskerna för spridning av vårdrelaterade infektioner tas MRSA- och VRE-odlingar
vid inskrivningsmottagningen på planerade patienter med riskfaktorer. Vid akuta inläggningar
utförs detta på akutmottagningen eller vid ankomst till vårdavdelning.
VO:s rutindokument rörande infektion är reviderade utifrån de nationella och regionala
riktlinjerna för antibiotikaanvändning. VO är aktivt delaktig i STRAMA:s punktprevalensstudier
två gånger om året där all antibiotikaanvändning registreras och granskas.
Medicinsktekniska produkter (MTP) och patientnära analyser (PNA)
Inom VO används MTP och verksamhetens medarbetare har tillgång till resultat från PNA.
Lokala instruktioner för MTP finns och kontaktpersoner för MTP respektive PNA-ombud
är utsedda på varje vårdenhet inom VO Vård.
Det har utarbetats en kvalitetssäkrad förteckning/lista över de läkemedel som används
där preparat, beredningar och doser är listade. Denna lista överensstämmer med de
läkemedelsfavoriter som arrangeras i Take Care. De listade preparaten ska, där det är
möjligt, vara upptagna på den lokala Kloka Listan.
10
2015-02-02
Rutiner för remisshantering och informationsöverföring
Registrering av digitala konsultationer/remisser sker automatiskt i TC medan konsultationer/
remisser på papper registreras i TC varje vardag på mottagningen (VO Vård). Remisser
bekräftas skriftligen till alla inremitterande enheter. Bedömning och prioritering av remisser
sker digitalt i TC dagligen vardagar av ansvariga läkare och besvaras digitalt till de enheter
som har TC journalsystem. Till enheter som inte använder TC besvaras remisser skriftligt.
Vid utskriften dokumenteras detta automatiskt i TC.
Skickade remisser bevakas i TC i en funktion kallad ”Beställningsstatus” där remitterande
enhet/läkare bevakar att patienten omhändertas inom rimlig tid ur medicinsk synpunkt.
Beställda provtagningar och undersökningar framgår i TC och inkommande svar kommer
till beställande läkares digitala inkorg, vilken läkaren regelbundet kontrollerar för bedömning och signering av svar. Det digitala systemet medför goda förutsättningar att bevaka
såväl enhetens som andra befattningshavares inkommande svar. Vid frånvaro ansvarar
ersättaren för bevakning av kollegans inkommande svar. Ersättare utses av den frånvarande
läkaren eller enligt rutindokument (Bevakning av post och provsvar). Slutliga svar på
radiologisk undersökning som avviker från preliminärsvar hanteras enligt särskild rutin
innan svaret skickas till beställande läkares digitala inkorg i TC. Bedömning av svar sker
kontinuerligt i enlighet med ovanstående rutiner. Signering av svar sker vid bedömningen
av svaret och detta innebär att signerande läkare tagit ställning till om någon åtgärd är
påkallad med anledning av svaret samt att läkaren tagit ansvar för att påkallade åtgärder
blir vidtagna.
Markörbaserad journalgranskning
Som en del av vårt patientsäkerhetsarbete använder vi oss av metoden Strukturerad journalgranskning. Genom denna metod kan skador och vårdskador identifieras samt typ och
allvarlighetsgrad kartläggas. För gradering av skadans svårighetsgrad används en modifierad
skala baserad på ”National Coordination Council for Medication Error Reporting and
Prevention (NCCMERP) index”.
Under 2014 har 15 slutenvårdsjournaler inom kirurgi, ortopedi respektive urologi slumpmässigt
granskats varje månad.
Skador inom slutenvården (kirurgi, ortopedi, urologi)
Skador
Jan Feb
Mar Apr Maj
Antal granskade journaler
15 15
0
2
81 112
15
2
59
Antal skador
Antal vårddagar
13
0
86
15
0
41
Jun Jul Aug Sep
15 15
3 0
48 57
15 15
2
0
48 42
Okt Nov Dec
15
2
84
15
5
42
15
5
64
Antal skador/1000 vårddagar
Antal skador/100 vårdtillfällen
Andel vårdtillfällen med skada
(%)
Tidsperiod som mätningen avser: Januari – december 2014, slutenvård kirurgi, ortopedi, urologi
Datakälla: Take Care (journalgranskning)
Datakvalitet: Mycket god
11
2015-02-02
Riksgenomsnitt: Saknas (genomsnitten internationellt är cirka 100 skador per 1 000 slutenvårdsdagar).
Analys: En komplett analys av antal skador per 1000 vårddagar och antal skador per 100
vårdtillfällen går inte att göra då det inte finns fullständiga data tillgängliga för
verksamhetsområdet. Dock finns ett resultat som är sjukhusövergripande gällande antal
skador per 1 000 vårddagar, detta resultat är dock beräknat på data från jan – aug 2014.
Antal skador: 10
Antal vårdskador: 7
Antal vårddagar: 707
Antal skador per 1 000 vårddagar: 14
Antal vårdskador per 1 000 vårddagar: 10
Patientfokuserad vård
Patientnämndsärenden inkommer till chefläkaren på sjukhuset och utredning sker inom berörda
verksamhetsområden. Utredningens resultat återkopplas till berörda medarbetare inom VO.
Ärenden av allvarlig eller mer principiell natur återkopplas till alla medarbetare inom VO vid
läkarmöten/arbetsplatsträffar. Under 2014 har VO handlagt 20 patientnämndsärenden men inte
något som föranlett nya riktlinjer, däremot har påminnelse om gällande riktlinjer har skett.
Under 2014 har 37 ärenden avgjorts av Patientförsäkringen LÖF 16 patienter har inte erhållit
ersättning och 21 har bedömts ha rätt till ersättning. Ingen av dessa fall har dock föranlett några
förändrade rutiner vid kliniken. Två allvarliga händelser inom VO har utretts under året men
ingen av dessa medförde någon anmälan enligt Lex Maria.
Effektiv vård
Verksamhetsområdet samarbetar med såväl Karolinska Universitetssjukhuset som Södersjukhuset
för utveckling av vårdprocesser och för att reducera väntetiderna inom SLL.
Läkemedelsförskrivning
Läkemedelsmodulen i TC används fullt ut inom verksamhetsområdet. Läkemedelsförskrivningen
i öppenvården sker till stor del med elektroniska recept. Statistiken på VO:s förskrivning baseras
på data hämtad från SLL:s webbplats för uppföljning och analys. Följsamheten till Kloka listan
för 2014 uppgår för recept till 86 % för DU90% (Drug Utilization 90 %, mätt i definierade
dygnsdoser) och 43 % för DC90% (Drug Cost 90 %, mätt i kronor).
Ett ständigt förbättringsarbete pågår för att ytterligare förbättra dessa siffror med och få lägre
kostnader för läkemedelsförskrivningen.
Vårdprocesser
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery) är nu väl etablerat inom kirurgin på VO. ERAS innebär
att patientens vård före, under och efter operationen optimeras med hjälp av multiprofessionella
team bestående av läkare, kontaktsjuksköterska, sjuksköterska, undersköterska, sjukgymnast,
arbetsterapeut, dietist, kurator med såväl förbättrat omhändertagande, högre kvalitet och kortare
vårdtid som följd. ERAS som modell introduceras nu successivt inom VO:s övriga specialiteter,
främst ortopedin.
12
2015-02-02
WHO:s checklista vid operationer används rutinmässigt vid alla ingrepp, både akuta och elektiva.
Denna checklista har ytterligare ökat säkerheten vid operationer inom VO.
Kirurgiska operationer där WHO:s checklista använts
Totala antalet kirurgiska
operationer i sluten vård och
dagkirurgi
Totalt
K
M
4270
2121 2149
Antalet kirurgiska operationer i
sluten vård där WHO:s checklista
för säker kirurgi använts
Totalt
K
M
4025
1996
2029
Andelen kirurgiska operationer i
sluten vård där WHO:s checklista
för säker kirurgi använts, %
Totalt
K
M
94
94
94
Som ett led i leanarbetet genomförs tavelmöten varannan vecka i varje specialitet. I dessa tavelmöten deltar även medarbetare från andra VO.
För att öka patientsäkerheten och kvaliteten används MEWS (Modified Early Warning Score)
som förbättrar övervakningen av patienternas vitalparametrar. För att säkerställa kommunikationen mellan alla yrkesgrupper vid överrapporteringar används SBAR (Situation, Bakgrund,
Aktuellt tillstånd, Rekommendation). Strukturerad journalgranskning utnyttjas för att upptäcka
okända felaktigheter i vården. Rökvanor efterfrågas hos alla patienter som planeras för elektiv
operation och rökavvänjning erbjuds via medicinmottagningen.
De veckovisa telemedicinska MDT- (multidisciplinära terapi)konferenserna har ökat
patientkvaliteten, ökat vår samverkan inom SLL och med Karolinska Universitetssjukhuset samt
förbättrat kunskapsnivån och arbetsmiljön (minskade transporter av personal till främst
Karolinska Universitetssjukhuset).
Ledtid vid höftfraktur
Totalt antal patienter med
höftfraktur
Antal patienter med
höftfraktur som opereras
inom 24 timmar efter
ankomst
Andelen patienter med
höftfraktur som opererats inom
24 timmar efter ankomst, %
Tot
K
M
Tot
K
M
Tot
K
M
142
93
49
119
81
38
84
68
32
Datakälla: Take Care, Orbit
Analys: Mycket goda resultat då vi mer än väl uppfyller kvalitetsmåttet på 83 % (84 %).
13
2015-02-02
Protesoperation vid höftfraktur
Samtliga förstagångsfall av
Antalet förstagångsfall av
cervikal höftfraktur ≥65 år som cervikal höftfraktur i åldern 65
opererades med halv- eller
år och äldre som opererades
helprotes eller behandlades med
med halv- eller helprotes
traditionell osteosyntes
Andelen förstagångsfall av
cervikal höftfraktur i åldern 65
år och äldre som opererades
med halv- eller helprotes, %
Tot
K
M
Tot
K
M
Tot
K
M
61
43
18
38
23
15
62
83
53
Tidsperiod som mätningen avser: 2014-01-01 - 2014-12-31
Datakälla: Orbit, Take Care
Analys: Goda resultat då vi uppfyller kvalitetsmåttet att 60-70 % av patienterna >65 år med
cervikal femurfraktur ska erhålla protes.
Inställda operationer
Andelen operationsplanerade patienter som fått operationen inställd inom 48 timmar före planerad
operation där orsaken är vårdgivarrelaterad och där operationen inte påbörjas 24 timmar efter den
planerade inställelsetiden. Andelen av dessa som beror på att akuta operationer får företräde
särredovisas. Definitionen är planerade operationer som utförs på operationsavdelningen.
Operationer inställda inom 48 timmar före planerad operation
Antal operationsplanerade
patienter totalt
Tot
K
M
Antal patienter som fått
operationen inställd <48 tim
före plan operation
Tot
K
M
Andelen patienter som fått
operationen inställd <48 tim
före plan operation, %
Tot
K
1841
911
930
89
41
48
4,83
4,50
1672
989
683
102
56
46
6,10
5,66
Ortopedi
461
95
366
31
1
30
6,72
1,05
Urologi
313
134
179
2
1
1
0,64
0,75
ÖNH
4287
2129
2158
224
99
125
5,23
4,65
Totalt
Operationer inställda inom 48 timmar där akuta operationer har fått företräde
Kirurg
Antal operationsplanerade
patienter totalt
Tot
K
M
Antal patienter som fått op
inställd <48 tim före plan op
pga akuta op
Tot
K
1841
911
930
36
19
1672
989
683
31
14
Ortopedi
461
95
366
8
0
Urologi
313
134
179
0
0
ÖNH
4287
2129
2158
75
33
Totalt
Datakälla: Orbit
Kirurg
14
M
5,16
6,73
8,20
0,56
5,79
Andelen patienter som fått op
inställd <48 tim före plan op
pga akuta op, %
M
Tot
K
M
17
17
8
0
42
1,96
1,85
1,74
0,00
1,75
1,03
0,84
0,00
0,00
0,77
0,92
1,02
1,74
0,00
0,98
2015-02-02
Analys: Bra resultat och strax över uppsatt målvärde om lägre än 4 %. Andelen inställda
operationer uppgick totalt för VO till 5,2 % varav 1/3 (1,75 %) orsakades av att akuta operationer
fått företräde.
Jämlik vård
Sjukhuset har en utarbetad policy för bemötande av patienter med olika sexuell läggning, olika
etnisk och religiös tillhörighet, funktionshinder och ålder vilken är implementerad inom
verksamhetsområdet.
Alla kvalitetsmått/indikatorer redovisas könsuppdelat där det är möjligt. Rutiner och policys för
användande av tolk (inkl hörseltolk) finns vid VO inklusive Videotolk.
Sammansättningen inom personalgruppen vid VO speglar väl den mångkulturella befolkningen
inom Södertälje sjukhus upptagningsområde.
Vård i rimlig tid
Patienter med icke livshotande och mindre allvarliga tillstånd planeras till mottagningsbesök
eller slutenvård/dagvård i enlighet med reglerna för vårdgarantin (nybesök till mottagningen
inom 30 dagar och till operation/behandling inom 90 dagar). Denna prioritering är helt
oberoende av kön, ålder, etnicitet, civilstånd och social tillhörighet etc.
Väntande till mottagning
Antal inkomna remisser, andel patienter som får tid inom 30 dagar
Kirurgi
Månad
Jan
Feb
Mars
April
Maj
Juni
Juli
Augusti
Sep
Okt
Nov
Dec
Totalt/Snitt
Ortopedi
Urologi
Andel
Andel
Inkomna tid inom Inkomna tid inom
remisser 30 dgr % remisser 30 dgr %
ÖNH
Andel
Andel
Inkomna tid inom Inkomna tid inom
remisser 30 dgr % remisser 30 dgr %
219
100
265
100
129
100
243
216
100
256
100
150
100
238
240
100
310
100
127
100
267
210
100
290
100
167
100
246
229
100
322
100
163
100
248
231
100
283
100
108
100
221
191
100
263
100
121
100
159
216
100
299
100
100
100
214
283
100
405
97
139
100
235
260
99
381
100
170
100
309
242
99
307
98
154
99
281
201
100
257
100
147
99
269
2738
99,8
3638
99,6
1675
99,8
2930
Tidsperiod som mätningen avser: 2014 (mätningar är gjorda varje månad under året)
15
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
100
2015-02-02
Analys: Verksamheten har fortsatt att fokusera på arbetet runt tillgänglighet under året. För
kirurgi ligger snittet på 99,8 % (2013 97 %), ortopedi 99,6 % (2013 94 %), urologi 99,8 %
(2013 89 %) och ÖNH 100 % (2013 92 %). Med beaktande av att antalet remisser till VO ökat
är resultatet mycket gott.
Väntande till operation/behandling
Specialitet
Kirurgi
Ortopedi
Urologi
ÖNH
Medeltid för väntande till operation/behandling, dagar 2014 (2013)
67,4 (65,8)
63,9 (74,5)
93,2 (46,7)
71,3 (83,8)
Tidsperiod som mätningen avser: 2014 (2013 års siffror inom parentes)
Analys: Tillgängligheten till operation och behandling har under året varit mycket god
utom inom urologin där vi haft brist på operatörer.
De patienter som får vänta längst på operation inom kirurgi och ortopedi är patienter i behov av
avancerad bukväggsrekonstruktion respektive avancerade (bak-)fotkirurgiska ingrepp.
Tillgängligheten till operation inom ÖNH är generellt mycket god.
Handläggning på akutmottagningen
Kvartal 1
Tot
K
M
Kvartal 2
Tot K
M
Kvartal 3
Tot K
M
Kvartal 4
Tot K
M
A. Antal patienter som inkommit till
akutmottagningen
3971
1890 2081 4795 2109 2686 4549 2046 2503 4137 1924 2213
B. Andelen patienter där door-todoor-tiden är ≤4 timmar
2988
1353 1635 3502 1474 2028 3490 1512 1978 3238 1439 1799
C. Andelen patienter där door-todoor-tiden ≤4 timmar, % (C=B/A)
75
72
Kvartal 1
Tot
K
79
M
73
70
Kvartal 2
Tot K
76
M
77
74
Kvartal 3
Tot K
79
M
78
75
81
Kvartal 4
Tot K
M
D. Antal patienter ≥80 år som
inkommit till akutmottagning totalt
299
172 127 425 252 173 355 196 159 377 215 162
E. Antal patienter ≥80 år där door-todoor-tiden ≤4 timmar
196
99
97
262 145 117 237 125 112 256 137 119
F. Andelen patienter ≥80 där door-todoor-tiden ≤4 timmar, % (F=E/D)
66
58
76
62
58
68
67
64
70
68
64
Analys: Det positiva är att vi når upp till målnivån bland manliga patienter samt klarar miniminivån
med råge. Den totala målnivån uppnås inte eftersom kvinnliga patienter har en längre door-to-door
16
73
2015-02-02
tid. När det gäller gruppen över 80 år ligger den under resultatet av den totala. Detta beror sannolikt
på att en större andel av dessa patienter läggs in i slutenvården. Under året har vi under lång tid haft
överbeläggningar på vårdavdelningarna vilket har inneburit väntan på akutmottagningen enbart för att
det ännu inte har hunnit beredas plats på en avdelning. Detta kan också vara en förklaring till att vi
inte når upp till målnivån totalt. Under 2015 kommer akutläkarfunktionen att förstärkas ytterligare
vilket sannolikt kommer att innebära ett bättre flöde totalt sett med förbättringar i resultatet som följd.
När det gäller vårdplatsresursen är det något som vi arbetar med sjukhusövergripande och kommer att
fortsätta med i ökad grad 2015.
Medianväntetid till första bedömning på akutmottagningen
Tid från ankomst till akutmottagning till första läkarbesök. Medianväntetid i
timmar
Antal patienter som ingår i beräkningen
Tot
K
M
0,85
0,9
0,81
17243
7965
9278
Analys: Det är önskvärt att det ska vara så kort väntetid som möjligt till första kontakten med läkare på
en akutmottagning. Det resultat som uppnåtts får tas som utgångspunkt för vidare kvalitetsarbete och
analys för att ytterligare förkorta vistelsetiden på akutmottagningen.
Fokusområden under 2015
Under det kommande året kommer arbetet med patientsäkerhet och kvalitet att vidareutvecklas
inom VO:s alla områden men med speciellt fokus på följande områden:
• Program för utbildning av nyanställda sjuksköterskor ska utvecklas tillsammans med VO Vård
• Tillgängligheten till VO:s alla mottagningar ska förbättras och vårdgarantin ska uppnås
• Andelen patienter som får operationer inställda ska minskas
• Rondarbetet ska struktureras i samverkan med VO Vård
• Den kolorektala verksamheten ska kvalitetssäkras genom certifiering av ytterligare
medarbetare via Svensk Förening för Kolorektal Kirurgi (SFKRK)
• Bemanningen av fast anställda urologspecialister ska öka
• Gallkirurgin ska genomföras med färre komplikationer
• Följsamheten till Kloka listan för recept och rekvisitioner ska förbättras
• Fortsatt implementering av enkel läkemedelsgenomgång och trygghetskvitton
• Digitala patientinformationsverktyg ska utvecklas
Kvalitetsbokslutet har utarbetats och sammanställts av medarbetare inom verksamhetsområdet och
på sjukhuset i samarbete med ledningsgruppen.
Sven Bringman
Verksamhetschef
17
1 (14)
VO kb, Sven Klaesson
2015-03-17 (ver 2.0)
Till
Avd Patientsäkerhet och kvalitet
Kvalitetsbokslut och patientsäkerhetsberättelse
2014
Verksamhetsområde Kvinnor-Barn
Innehållsförteckning
1.
Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård........................................................................ 2
2.
Säker vård .............................................................................................................................. 4
3.
Patientfokuserad vård ........................................................................................................... 9
4.
Effektiv vård......................................................................................................................... 10
5.
Jämlik vård ........................................................................................................................... 12
6.
Vård i rimlig tid .................................................................................................................... 13
7.
Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år ............................................... 14
152 86 Södertälje
Telefon: 08-550 240 00 vxl
Fax: 08-550 240 54
VO Kvinnor-Barn
Kvalitetsbokslut och patientsäkerhetsberättelse 2014
2(14)
1.0 processorienterad organisation i vårdteam
Verksamheten organiseras i tre olika processområden och 15 olika team (Figur 1) för att säkerställa att
kompetens bibehålls och utvecklas, ändamålsenlig vård erbjuds, riktlinjer uppdateras mm. För varje
huvudprocess finns en specialitetsansvarig överläkare utsedd. Ledningsgruppen har en särskild
utbildningsgrupp som bereder frågor, styr utbildningsinsatser, obligatoriska utbildningar,
introduktionsprogram mm. Verksamheten har en heltidsanställd process- och kvalitetssamordnare
anställd samt en utsedd studierektor på deltid som fr.a. stöttar ST-utbildningen (5 ST-läkare). Alla
medarbetare uppmuntras till olika former av vidareutbildning och flera möten i veckan syftar till att
utbilda och följa upp vården. Verksamheten är också representerad id verksamhetschefsmöten,
Spesak-möten och på olika möten som arrangeras av BLF (Barnläkarföreningen) och SFOG (Svensk
förening för Obstetrik och Gynekologi).
Figur 1: VO kb ledning- och processorganisation (team)
1.1 vårdprogram
Inom Barnsjukvården tillämpas de nationella och regionala vårdprogram som finns tillgängliga (bl.a.
astma/allergi, vaccinationer, Downs syndrom, celiaki, barnfetma och neuropsykiatri). På samma sätt
följs också ett flertal riktlinjer och program Inom kvinnosjukvården (bl.a. normal graviditet, förlossning
och eftervård, prevention, diagnostik och behandling av obstetriska sfinkterskador samt
bröstkomplikationer i samband med amning).
1.2 rapportering till patient och kvalitetsregister
Medicinska födelseregistret, MFR. Socialstyrelsens nationella medicinska födelseregister över
samtliga graviditeter som lett till förlossning. All förlossningsdata exporteras från journalsystemet.
Täckningsgraden är 100 % eftersom deltagande inte går att avböja.
Graviditetsregistret (en sammanslagning av mödrahälsovård-, fosterdiagnostik- och det obstetriska
registret). Registret togs i bruk 2014 och omfattar än så länge SLL och Gotland. En mängd data från
graviditet och förlossning överförs via journalsystemet Obstetrix. Deltagandet är frivilligt för
patienten. Systematiska rapporter förväntas under 2015/2016.
Cancerregistret. I förekommande fall
Svenskt neonatalt kvalitetsregister, SNQ (tidigare PNQ). All barndata från födda barn som vårdas på
neonatalavdelning någon gång inom 28 dagar från födseln exporteras, förutom i de fall mamman har
avböjt deltagande i registret.
VO Kvinnor-Barn
3(14)
Bristningsregistret. Ett nystartat register över sfinkterskador i samband med förlossning.
Verksamhetsområdet har under hösten 2014 inlett registreringar i registret. Några resultat har därför
ännu inte kunnat erhållas.
Fosterdiagnostikregistret. Avser (kombinerat ultraljud och biokemisk) KUB- undersökningar under
graviditet. Resultat tas fram inomSLL och redovisas bl.a. specialitetsrådet Obstetrik och Gynekologi.
IUFD-registret. Registrerar fall med intrauterin fosterdöd.
GKR (Gynekologiska Kvalitetsregistret)- ett regionalt SLL-register som även rapporterar vidare till det
Nationella Gynop-registret, Förutom de patienter som avböjer deltagande registreras samtliga
ingående benigna operationer och eventuella komplikationer i registret. För inkontinens- och
prolapsoperationer besvarar patienten enkäter angående hälsotillståndet före operationen och åtta
veckor respektive ett år efter operationen. För övriga operationer sker enkätuppföljning efter åtta
veckor vid intraabdominella operationer och 12 månader efter intrauterina operationer. Resultat följs
upp inom verksamheten och redovisas vid bl.a läkarmöten. Under 2015 kommer data analyseras även
utifrån nya kvalitetsparametrar inom Gynekologi som beslutats från HSF.
Luftvägsregistret. Barn med astmadiagnos. VO Kb anslöt till registret under 2014.
BORIS (Barnobesitasregistret i Sverige). Det nationella barnobesitasregistret. Alla barn som erhåller
behandling för barnfetma följs upp årligen. Resultat från Södertälje sjukhus redovisas regelbundet och
har också utvärderats vetenskapligt (artikeln in press, Journal of Obesity).
BUSA (Nationella registret för Behandlingsuppföljning av säkerställd ADHD).
1.3 HSF övergripande kvalitetsindikatorer
HSF övergripande kvalitetsindikatorer för Södertälje sjukhus; - endast en indikator är tillämplig på VO
kb. Dokumentation av patientens rökstatus inför elektiv vård och erbjudande om hjälp med rökstopp.
Journalsystemets funktionalitet medger inte att information om detta kan fås fram.
Inom Vårdval förlossning redovisar bl.a. följande kvalitetsindikatorer via öppna jämförelser:
Indikator
Resultat Kommentar
Andel bristningar grad 3 och 4 av totala
antalet vaginala förlossningar
2,7 %
En klar förbättring jämfört med 2013 (5,6 %).
Lägst andel inom SLL 2013 var 3,7 %. En av
årets fokusfrågor har varit profylax mot
sfinkterskador
Andel Apgar score <7 vid 5 min. Avser
fullgångna barn
0,9 %
Robson1 sectio. Andel fullgångna
förstföderskor med spontan
förlossningsstart och huvudbjudning
där förlossningen slutar med kejsarsnitt
8,2 %
Siffran varierar stort i landet, men <10 % är ett
mycket bra reslutat. Andelen inom SLL 2013
var 6,1 - 9,7 %.
Andel hänvisningar
1,0 %
Väldigt få patienter hänvisas från BB
Södertälje.
Ingen av dessa kvalitetsindikatorer är, för år 2014, målsatt av HSF
Övriga målsatta kvalitetsindikatorer inom Vårdval Förlossning:
Indikator
Resultat
Mål
Kommentar
Täckningsgrad i MFR
100 %
90 %
Exporteras från journalsystem
efter arkivsignering
Täckningsgrad i
graviditetsregistret
n.a. Patienter kan avböja,
okänt antal som gör detta.
90 %
Hämtas från Obstetrix
Täckningsgrad i PNQ
n.a. Patienter kan avböja,
men <1% gör detta.
90 %
Hämtas från Obstetrix
VO Kvinnor-Barn
4(14)
1.4 övriga mätbara mål i patientperspektivet
Inom VO kb prioriteras tillgängligheten inom vårdgarantin för både nybesök och behandling. Under
hela 2014 har denna legat på 98-100 %.
Förlossningspatienter ombeds att, vid utskrivningen, skatta sin förlossningsupplevelse på en skala
0-10, där bästa möjliga upplevelse anges som 10. De patienter som skattar ≤ 3 erbjuds uppföljande
samtal. 21 patienter, 1,3 %,(12 omföderskor och 9 förstföderskor), skattade sin upplevelse så pass
lågt. Motsvarande siffror för 2013 var 30 patienter, 1,8 %.
1.5 forsknings- och utvecklingsprojekt (2014)
• Studies of specific viruses from Guthrie cards and prognostic markers in bone marrow samples
from children diagnosed with leukemia. Avhandling 2014 från Karolinska Institutet. Av Emma
Honkaniemi, barnläkare, Södertälje Sjukhus
• Preoperativ vård och förberedelse. Gemensamt Leanprojekt med VO KOUÖ, VO Anestesi och VO
Vård.
• Samarbetsgrupp mellan VO Anestesi och obstetriken har medfört en del ändrade rutiner som i sin
tur har möjliggjort bättre följsamhet till planerad operationsstart för kejsarsnitten. Detta i sin tur
har medfört ett bättre flöde på op-avdelningen och därmed minskad förskjutning i op-program.
• Projekt SVK (sammanhållen vårdkedja barnfetma Stockholms län) i samverkan med Rikscentrum
och Överviktscentrum på uppdrag från HSN avslutades 2014. Projektet har under åren 2009-2013
arbetat med att etablera och utvärdera effekterna av vårdkedjan för barn med fetma enligt det
befintliga vårdprogram som beskrivs i HPÖ. Fokus har legat på ffa. yngre barn, 4-12 åå. Totalt har
11 BUMM inom SLL börjat arbeta enligt den sk. Södertäljemodellen.
• TOPP (Tonåringar med Obesitas ett pilotprojekt) har startat 2014 på två BUMM inom SLL
(Södertälje och Liljeholmen).
• Våga Väga (ett projekt för att förebygga och behandla fetma hos gravida genomförs via MHV i
Södertälje med visst stöd från VO kb).
2. Säker vård
2.1 verksamhetens arbete för att stärka kvalitet
Verksamheten är underställd Södertälje Sjukhus AB och leds av verksamhetschef. Kvalitets- och
säkerhetsarbetet baseras bl.a. på SOSFS 2011:9 och regelverket ”Beslutsbestämmelser för Södertälje
Sjukhus”. I sjukhusets processorienterade matrisorganisation krävs särskild anpassning av
sjukvårdsorganisationen (som tidigare byggde på en klinikstruktur). Verksamhetens ledningssystem
baseras på 3S (struktur, stödja, styra) och består av;
- Organisationsplan, styrkort som länkar olika nivåer (sjukhus> verksamhetsområde> vårdteam)
samt delegerat personligt ansvar för olika områden
- Kommunikation och struktur för möten (inkl korsningar i matrisorganisationen)
- Uppföljning och kontroll (bl.a. MUM, aktivitetslistor, protokoll, årsrapport)
- Riktlinjer och rutindokument (tillgängliga och uppdaterade via Centuri och länkar)
- Riskbedömningar (bl.a. MUM, M & M, avvikelserapporter)
- Avvikelsehantering
Alla beslut, utredningar och styrkort ska baseras på fyra perspektiv (patient, medarbetar, process och
ekonomi). Aktiviteter ska följas upp (P-D-C-A) vilket sker på månadsuppföljningar (MUM) tillsammans
med VD och återrapportering görs vid styrgrupper, ledningsforum samt ”tavelmöten”. En
verksamhetsrapport som kopplas till en ny verksamhetsplan, skrivs årligen.
VO Kvinnor-Barn
5(14)
2.2 verksamhetens arbete för att stärka patientsäkerhet och förebygga vårdskador
Verksamhetsområdet arbetar ständigt med att vidareutveckla den processorienterade vården som
utgår från självständiga team av vårdpersonal (se ovan Figur 1). All verksamhet ska utgå från
Nationella riktlinjer, SBU-rekommendationer, regionala och lokala vårdprogram samt sjukhusets
övergripande visioner och mål som ska brytas ned i tydliga mål för respektive team via balanserade
styrkort i fyra perspektiv (patient, medarbetar, process och ekonomi). Utvalda nyckeltal rapporteras
månadsvis, tertialsvis eller årsvis.
Verksamhetens P/Q-samordnare bistår verksamhetschefen i det fortlöpande arbetet genom att bl.a.
hantera olika uppföljningar och statistik i samarbete med ekonomicontroller, sammanställning av
kvalitetsdata månadsvis och till årliga kvalitetsbokslut samt kvalitetsgranskningar och systematiskt
analysera avvikelser (bl.a. genomföra händelseanalyser). Andra viktiga uppgifter är kontroll över
tillgängligheten till nybesök och behandling. P/Q samordnaren tar också ansvar för och organiserar
arbetet med kvalitetsregister samt är en del av sjukhusets kvalitetsråd som träffas två ggr/mån. Rådet
bevakar bl.a. kvalitetsindikatorer fastställda av HSF, representerar sjukhuset på olika möten och tar
fram styrdokument avseende sjukhusets kvalitets- och patientsäkerhetsarbete.
Liksom övriga SLL arbetar verksamheten förebyggande mot vårdskador genom bl.a. strukturerad
journalgranskning, analys av avvikelser och vårdrelaterade infektioner samt följsamhet till basala
hygienrutiner (trycksår och fallskador har mindre dignitet inom kvinno- och barnsjukvården). Det finns
dokumenterade rutiner för vårdhygien och rutiner för MRSA-odling. Inspektion av Vårdhygien
genomför regelbundet s.k. hygienrond på BB/Förlossningsavdelningarna. Verksamheterna deltar också
i punktprevalens-studien kring MRSA-screening, VRI och följsamhet till basala hygienrutiner. Det finns
en hög beredskap att rapportera avvikelser i sjukhusets avvikelsesystemet Händelsevis.
Patientsäkerhetskulturmätning genomfördes 2014 och ett flertal förbättringsområden identifierades.
Under 2015 kommer bl.a. samtliga medarbetare genomgå SLL’s nya patientsäkerhetsutbildning.
2.3 anmälningar till Patientnämnden (PaN)
Till PaN har 14 patienter inkommit med ärenden och i tio fall har verksamheten avgett yttrande.
Ärendena har varit av väldigt skiftande karaktär. Samtliga fall har återkopplats till verksamheten. Två
ärenden är anmälda till både PaN och IVO och ett till PaN, IVO och LÖF.
2.4 patientskadeärenden från LÖF (Landstingens Ömsesidiga Försäkringsbolag)
Under 2014 har verksamheten besvarat 9 ärenden från LÖF. Av dessa har fyra stycken även hanterats
som patientärenden i PaN och/eller på IVO. Av patientförsäkringsärendena har två blivit avgjorda och i
bägge fallen har ersättning beviljats.
2.5 avvikelserapportering
Totalt har 19 patienter inkommit med anmälan till IVO, PaN eller LÖF under 2014. Sju av dessa
patientärenden har inkommit från IVO (tre av dessa är även anmälda till PaN). Tre av fallen till IVO har
blivit avslutade. Ett fall gällde en begäran om journalförstöring, vilket beviljades. I ett fall ville
patienten, via sin skrivelse till IVO, att berörd personal skulle delges hennes synpunkter. I övrigt var
patienten nöjd med den uppföljning och handläggning som verksamheten genomfört. Det tredje fallet
avslutades med bedömningen att IVO inte fann något skäl för kritik.
Under 2014 har till verksamheten dessutom inkommit 54 vårdavvikelser (registrerade i HändelseVis).
Vårdavvikelserna berör i 22 fall brister i vårddokumentation och informationsöverföring, i 19 fall
bristande vård. Verksamheten har under de senaste åren arbetat med att förändra, förbättra och
implementera rutinerna kring läkemedelsordinationer vid elektiv vård. Anmälda avvikelser
beträffande läkemedelshantering synes ha en nedåtgående trend. Nio negativa händelser, tre inom
gynekologi, tre inom obstetriken och en inom barnsjukvården, har identifierats. Övriga händelser
fördelar sig enligt följande: 25 tillbud och i 20 fall har en risk uppmärksammats.
VO Kvinnor-Barn
6(14)
Återkoppling av vårdavvikelser sker regelbundet på APT, ledningsforum, läkarmöten och andra möten
för berörda verksamheter. Två vårdavvikelser har berört felaktig id-bandsmärkning av patienter. Dessa
händelser har medfört att riktlinje och rutiner kring id-kontroll och id-bandsmärkning av patienter har
aktualiserats och skärpts.
2.6 händelse- och riskanalyser
Under 2014 har två förenklade händelseanalyser1 utförts inom VO kb. Dessa har återrapporterats till
chefsläkare men ingen av dessa ärenden föranledde någon LM-anmälan.
2.7 Lex Maria-ärenden
Inga LM-anmälningar gjordes i verksamheten 2014. Två LM-anmälningar från 2012 besvarades
(avslutades) under 2014. I det ena fallet gör IVO bedömningen att vårdgivaren har utrett händelsen i
nödvändig omfattning och avslutar därmed ärendet. IVO avslutar även det andra ärendet med att
konstatera att vårdgivaren har vidtagit adekvata åtgärder för att förhindra upprepning av liknande fall
och finner att de vidtagna åtgärderna bidrar till att hör patientsäkerhet kan uppnås. Dock riktas en viss
kritik mot att journaldokumentationen är något ofullständig.
2.8-9 avvikelser i läkemedelsbehandling/hantering
Verksamheten är representerad i sjukhusets läkemedelskommitté och deltar i arbetet med
läkemedelsavstämningar och läkemedelsgenomgångar. Stickprov görs på de journaler som är uttagna
för journalgranskning enligt MJG (se nedan). Läkemedelsgenomgångar genomförs vid merparten av
inläggningarna inom gynekologin, dock saknas full implementering vad gäller användning av sökordet
Läkemedelsgenomgång (journalsystemet TC). Ingen patient inom VO kb har fått diagnoskoden
ogynnsam effekt av läkemedel (ICD Y 57.9).
2.10 remiss- och provsvarshantering
Verksamheten har fungerande rutiner för hantering och bevakning av remisser och provsvar. Inga
risker eller avvikelser har identifierats under året. Remissrutinerna arbetas f.n. om i ett pågående
leanprojekt (syftet är att effektivisera och ännu bättre utnyttja ”elektroniska system” i processen).
Rutiner finns för att bevaka remisser och även provsvar vid frånvaro och neddragningar i
verksamheten under semesterperioder.
2.11 vårdrelaterade infektioner (VRI) och basala kläd- och hygienrutiner
Verksamhetens representeras i sjukhusets hygienråd och hygienrutiner följs upp i de mätningar som
genomförs på sjukhuset. Läkare inom kvinnosjukvården har en förbättrad följsamhet (80 % vid senaste
mätningen). Däremot har läkare inom BUMM dålig följsamhet (0 %); - ett resultat som nu analyseras
och som delvis kan förklaras av de annorlunda förutsättningar som råder inom öppenvården på
barnmottagningen. Rapporter kring antibiotikaanvändning redovisas i verksamheten.
2.12 kommunikation, information och remisshantering
Kommunikationsbrister är en av de viktigaste orsakerna kring klagomål och andra avvikelser. Inom
verksamheten används SBAR. Avvikelser och klagomål analyseras och återförs systematiskt till både
personal, patienter och andra vårdgivare utifrån analys av varje enskilt fall.
1
Förenklad händelseanalys: En förenklad händelseanalys ger en utförlig analys över en händelse och ett förlopp
med en avsevärd mindre tids- och arbetsinsats. Detta utan att analyskvalitén påverkas negativt, då analysen i regel
kan utföras i direkt anslutning till händelsen och därmed är aktuell. Analysen har fr.a. använts för att ge en
vägledning inför beslut om Lex Maria-anmälan bör göras eller ej.
VO Kvinnor-Barn
7(14)
2.13-14 medicinteknisk utrustning och patientnära analyser (PNA)
Utrustning byts ut kontinuerligt enligt upprättade planer i samverkan med MTA (medicintekniska
avdelningen). Det finns rutiner för utbildning av personal som använder medicinteknisk apparatur och
mottagningar/avdelningar har skriftliga rutiner för medicinteknisk utrustning och som uppdateras
årligen. PNA hanteras av särskilda ombud som utövar tillsyn av mottagningens och förlossning/BBs
apparater (ex CRP, Hb, urinsstickor, B-glukos, blodgasanalyser). Ombuden har kontakt med Klinisk
kemi, KUL och PNA ambassadör. De bevakar också att personal får utbildning i apparatur och metoder.
2.15 fallskador
VO kb har inga särskilda aktiviteter kopplat till denna risk utifrån aktuell patientkategori som vårdas.
2.16 utbildningar relaterade till patientsäkerhet
HLR-utbildningar hålls kontinuerligt för alla inom VO K-B.
Utbildning i akutobstetrik med praktiska övningar med hjälp av dockor och fantom genomförs av
samtliga barnmorskor och läkare enligt ett rullande schema (upprepas minst v2år).
Neo-HLR, i samarbete med Simulatorcentrum Karolinska Huddinge, för barnläkare, gynekologer,
anestesiologer, barnmorskor och undersköterskor. Utbildningen upprepas minst vartannat år för alla.
Utbildning i dokumentation, journalregler mm hålls inom obstetriken fyra gånger per år.
Barnmorskor och läkare deltar.
2.17 identifikation av kvinno- och barnmisshandel
Dessa frågor är (självklart) ett fokus inom kvinno- och barnsjukvård. Särskilda rutiner finns som bygger
på Socialstyrelsens riktlinjer och verksamheten arbetar aktivt på olika sätt och i nära samverkan med
sjukhusets kuratorer, kommunernas socialtjänst och polismyndighet samt åklagare när direkta
misstankar uppstår.
2.18 trycksår och undernäring
VO kb har inga särskilda aktiviteter kopplat till dessa risker utifrån aktuell patientkategori som vårdas.
2.19 WHO’s checklista på operation
Följsamheten bedöms som god och rapporteras till 92 %.
2.20 strukturerad journalgranskning och hantering av vårdskador
Med hjälp av strukturerad journalgranskning har Inom obstetriken har 60 journaler granskats. Tre fall
av vårdskador, av olika typ, har identifierats, varav en var sannolikt undvikbar. Samtliga fall är
handlagda under vårdtiden. Även inom gynekologin har 60 journaler granskats. Tio patienter har
befunnits fått sammanlagt 15 vårdskador. Fyra av dessa bedöms som sannolikt undvikbara.
Patienternas skador har i samtliga fall identifierats och handlagts under vårdtiden eller, i en del fall, då
patienten tagit ny kontakt med vården.
Avvikelser rapporterade i Händelsevis, sammanställs och återförs till verksamheten i lämpliga forum
månatligen. Alla patientsäkerhetsärenden underställs specialitetsansvariga öl (gynekologi, obstetrik
och barn) som återrapporterar valda fall till personalgrupper vid valda möten (kategorimöten, APT,
läkarmöten, samverkansmöten och Lf) eller vid M & M konferenser/perinatalmöten. Allvarligare
händelser diskuteras i samverkans- och ledningsgruppsmöten och rapporteras vidare för bedömning
av chefsläkare.
VO Kvinnor-Barn
8(14)
Då vårdplatser saknas för nyfödda barn på Södertälje sjukhus är det neonatala omhändertagandet av
särskild betydelse. Patientsäkerhet och kvalitet på förlossning/BB upprätthålls med barnjour 24:7 med
stöd av neo-bakjour från Karolinska Huddinge och alla inblandade personalkategorier genomgår
regelbunden simulatorträning i Neo-HLR (se ovan). Under året har ca 11 % av barnen som fötts på
Södertälje sjukhus behövt neonatal vårdinsats (ex prematuritet, hypoglykemi och ljusbehandling p.g.a.
hyperbilirubinemi). Dessutom har flera barn övervakats p.g.a. övergående andningsstörningar (NAS)
och/eller som infektionsobs (CRP-stegring, tackypnoe). Totalt har 53 st. (3,1 % av alla nyfödda barn)
skickats vidare för mer avancerad vård på barnsjukhus (andelen transporterade barn från BBSödertälje är relativt konstant 3-5 % per år).
2.21 förbättringsarbeten för att utveckla vården och stärka patientsäkerheten
Inom förlossningsvården de senaste åren har fokus legat på att minska antalet sfinkterrupturer (grad
tre och fyra) oavsett om man ser på spontana eller instrumentella förlossningar genom att tillämpa
gällande vårdprogram (2008). En annan viktig parameter som också följs upp nationellt i öppna
jämförelser är kejsarsnittsfrekvensen (speciellt hos fullgånga förstföderskor med spontan
förlossningsstart och huvudbjudning). Båda dessa pararmetrar rapporteras särskilt och följs upp
nationellt i öppna jämförelser. Verksamheten har jämförelsevis goda resultat.
Södertälje sjukhus var först i länet (feb 2014) att öppna mottagning för psykisk hälsa hos barn och
ungdom utifrån det nya vårdvalet som HSF beslutade att införa 2013. De två nyanställda
barnpsykologerna har under året på ett framgångsrikt sätt etablerat verksamheten som arbetar i nära
samverkan med barnläkarna. Ca 40 % av nybesöken under 2014 är patienter från BUMM. Övriga har
sökt själva eller blivit hänvisade från skola eller BUP. Med varierad framgång har BUMM också försökt
etablera samverkan med de nya vårdvalsenheterna inom primärvårdrehabiliteringen (fr.a. dietist och
sjukgymnastresurser).
Inom Kvinnosjukvården har ett nytt team etablerats för att hjälpa patienter med vulvaproblem samt
en särskild SESAM mottagning (Sex och samlevnadsmottagning). Verksamheterna har också skapat en
bättre samverkan kring de kvinnor som drabbas av besvär p.g.a. bristningar vid förlossningen. En
gemensam bäckenbottenmottagning (förlossning och gynmottagn) har etablerats för att både hantera
akuta besvär som uppstår men även förebygga och behandla långvariga komplikationer och besvär.
Inom förlossningsvården har ett förslag tagits fram under hösten för att anpassa verksamheten till en
lägre efterfrågan till följd av minskat behov av att hänvisa patienter när BB Sophia öppnat. Det
kommer bl.a. innebära en minskad personalstyrka samt att BB etablerar 2-4 vårdplatser som även kan
utnyttjas för andra patienter inom kvinnosjukvården och även för andra patientkategorier vid
vårdplatsbrist. De obstetriska öppenvårdsresurserna kommer också samlokaliseras med slutenvården.
2.22 systematisk uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring
Verksamheten följs upp och utvärderas fr.a. med hjälp av olika kvalitetsregister (se punkt 1.2 ovan)
men flera är under uppbyggnad och har ännu inte kvalitetssäkrat sina rapporter. Verksamheten står
inför att etablerade rutiner för att systematiskt följa upp de data som nu kommer börja rapporteras.
HSF utvärderar Förlossningsverksamheten regelbundet utifrån fastställda kvalitetsmått (se ovan). Ett
arbete pågår för att ytterligare kvalitetssäkra data som hämtas från journalsystemen inför en planerad
övergång i framtiden till en ny värdebaserad nationell ersättningsmodell. från HSF har man också
under 2014 inlett en ”benchmarking” i syfte att jämföra länets olika förlossningsenheter ur många
olika perspektiv. 2015 kommer HSF införa nya specifika kvalitetsindikatorer inom Gynekologi.
Rapportering och uppföljning av abortverksamheten, till SoS, har återupptagits (från jan 2014) efter
ett års uppehåll, men färre uppgifter ska rapporteras efter påpekande från Datainspektionen.
2.23 HSF Kvalitetsindikatorer avseende säker vård
Se punkt 1.3 ovan
VO Kvinnor-Barn
9(14)
3.1-2 klagomål och patientärenden
Alla patienter uppmanas inlämna klagomål skriftligt via särskild blankett. Patientärende via PaN, IVO,
LÖF etc. administreras centralt på sjukhuset via chefläkarkansliet. Oavsett hanteras alla klagomål
skyndsamt och besvaras alltid av verksamhetschef eller chefbarnmorska (ofta kompletterat av
yttranden från berörd personal i verksamheten).
Under 2014 har verksamheten tagit emot 13 klagomålsärenden via blanketten, e-post eller på annat
sätt (motsvarande siffra för 2013 var 12 st). 14 st. anmälningar inkom till Patientnämnden och
redovisas under punkt 2.3 ovan (motsvarande siffra för 2013 var 7 st). Antalet ärenden från LÖF
(punkt 2.4 ovan) var betydligt färre 2014 (9 st jämfört med 20 st 2013). Dessutom har verksamheten
själv analyserat 54 vårdavvikelser registrerade i Händelsevis (se punkt 2.5 ovan).
Alla klagomål, enskilda patientärenden och vårdavvikelser rapporteras i verksamhetens ledningsgrupp
och till respektive specialitetsansvarig öl (gynekologi, obstetrik och barn). Återkoppling sker till alla
inblandade och valda fall redovisas på APT, läkarmöten, samverkansmöten och andra möten för
berörda verksamheter. Dessutom hålls särskilda M & M konferenser/perinatalmöten. Allvarligare
händelser rapporteras alltid vidare för bedömning av chefsläkare.
3.3 medverkan i programmet Humanistisk medicin
En medarbetare deltar i programmet Humanistisk medicin (start ht14).
3.4 kontakt med patient- och anhörigföreningar
Föreläsningar och informationsträffar har genomförts i samverkan med ”Sundare Barn” (patienter
med övervikt och fetma)
3.5 informationsmaterial om patienternas rättigheter
Relevant information anslås eller finns i foldrar i verksamhetens olika väntrum. Det gäller bl.a.
information om Patientnämnden (PaN), Patientskadeförsäkringen (LÖF), information om
patientdatalagen och sammanhållen journalföring, kvalitetsregister m m. Vid avvikelser, klagomål eller
misstänkta vårdskador informeras alltid patienter om möjlighet att få stöd från PaN och/eller hjälp att
anmäla till LÖF.
3.6-7 patientenkäter
Någon patientenkät (Indikator) har ej genomförts 2014 men telefonmätningar genomförs
regelbundet; endast undantagsvis får patienter vänta >10 min i telefon.
3.8 smärtlindring
Verksamheten har etablerade och skriftliga rutiner och samverkar vid behov med sjukhusets
smärtmottagning. Inom den obstetriska verksamheten finns särskilda mottagningar för
förlossningsrädsla (aurora).
3.9 övriga mätbara mål gällande patientfokuserad vård
utgår från självständiga team av vårdpersonal. All verksamhet ska utgå från Nationella riktlinjer, SBUrekommendationer, regionala och lokala vårdprogram samt sjukhusets övergripande visioner och mål
som ska brytas ned i tydliga mål för respektive team via balanserade styrkort i fyra perspektiv (patient,
medarbetar, process och ekonomi). Utvalda nyckeltal rapporteras månadsvis, tertialsvis eller årsvis.
VO Kvinnor-Barn
10(14)
4. Effektiv vård
4.1 utvecklingsarbeten kring olika vårdprocesser (se även 2.21)
Liksom övriga sjukhuset har VO Kb under 2014 fortsatt arbetet med att etablera Lean Healthcare.
Gynekologiprocessen har deltagit i ett projekt tillsammans med VO Vård och VO Operation i syfte att
fr.a. hitta förbättringsåtgärder kring den dagkirurgiska verksamheten och tidig op-start. Tavelmöten
hålls 1ggr/vecka inom samtliga tre processer (gynekologi, obstetrik och barn) för att möjliggöra och
vidmakthålla Lean och arbetet med ständiga förbättringsåtgärder. Verksamhetens ledningsgrupp har
arbetat mycket med produktionsplanering, bemanningsfrågor (schemastruktur, anpassade arbetstider
och jourverksamhet), introduktionsprogram för nyanställda och kvalitetssäkring av DRG-registreringar.
På SLL nivå är verksamheten väl representerad i de frågor som berör kvinno- och barnsjukvård inom
ramen för FHS och inte minst i frågor rörande vårdval inom specialiserad vård.
4.2 samverkan med externa vårdgivare (se även 2.21)
Inom förlossningsvården inom SLL har utvecklade rutiner för hänvisning av förlossningspatienter
mellan enheterna. Södertälje sjukhus tar emot relativt många (ca 15-20 % av sjukhusets förlossningar
är hänvisade).
Inom både kvinno- och barnsjukvården är patientflöden och vårdkedjor i samverkan med
primärvården viktiga och väl utvecklade (ex MVC-förlossning/BB-BVC-barnmottagning). Via HSF
bekostas mhöl/samba som samordnar utbildning för barnmorskor och läkare och annan verksamhet
inom MHV samt deltar i olika utvecklingsprojekt inkl psyksamrådsgruppen i Södertälje. Majoriteten av
omgivande MVC och BVC har konsultläkare anställda från STS. Patientflödet och fördelningen av
patienter mellan primärvård – specialistvård (STSAB) och högspecialiserad vård på Karolinska görs
enligt LEON-principen.
I BUS-avtalet (en ny version har undertecknats 2014) regleras samverkan kring barn och ungdomar
som behöver särskilt stöd från såväl kommun som landstinget. Barnmottagningen deltar i de centrala
samverkansgrupperna och barnläkare kan adjungeras till de lokala BUS grupperna som arbetar med
specifika patientärenden. En viktig princip är användandet av verktyget Samordnad Individuell plan.
Socialtjänsten medverkar ofta vid SIP möten. Via BUS regleras också ett gemensamt
remissbedömningsteam (barnmottagningen och BUP) där svåra neuropsykiatriska bedömningar
hanteras. Det nya PHB-teamet inom barn (psykisk hälsa barn) ställer särskilt höga krav på samverkan
speciellt med BUP och mottagningen för unga samt med skolhälsovårdens sköterskor och kuratorer.
MHV/Mhöl/Samba: Verksamheten har avtal för läkarkonsult vid MVC Wasa, Hovsjö, Järna, Luna,
Salem, Nynäshamn och MVC Norra Botkyrka (Fittja). I verksamheten finns Mhöl
(mödrahälsovårdsöverläkare 40 %) och Samba (sambandsbarnmorska 40 %). Samba har stöttat med
utbildningsdagar, information om rutiner för barnmorskor och läkare samt haft regelbundna möten
med läkare, chefer och samarbetspartners. Mhöl/Samba har också deltagit i regionala, nationella och
internationella konferenser och möten, reviderat basprogram, regelbok och lokala handlingsplaner
samt deltagit i psyksamrådsgruppen i Södertälje genom utbildningar. Vid MVC drivs också Våga Väga
projektet som syftar till att minska övervikt/fetma hos gravida kvinnor.
4.3 vårdtider/ledtider
utgår från självständiga team av vårdpersonal. Under 2014 har särskilda satsningar gjorts bl.a. för barn
med magsmärtor, kvinnor med urininkontinens, en vulva och sesammottagning har etablerats och
verksamheten strävar efter att poliklinisera allt fler gynoperationer.
4.4 inställda operationer (strykningar)
Andelen verksamhetsrelaterade strykningar på sjukhuset är låg (3,6 %) och under målet på 4 %.
VO Kvinnor-Barn
11(14)
4.5 läkemedelsförskrivningen och följsamhet till Kloka listan
Följsamhet till Kloka listan (med tillägg)
DU90%
Recept
DC90%
2012
2013
2014
2012
2013
2014
VO Kvinnor/Barn
87
87
85
82
80
67
88
89
89
67
66
66
Hela SLL
84
86
87
51
52
50
Rekvisition
DU90%
DC90%
VO Kvinnor/Barn
73
78
80
49
72
67
83
84
85
58
50
49
Hela SLL
83
85
86
29
27
23
Kostnaden för receptförskrivningen inom gynekologin har ökat med 5,5 % jämfört med 2013 (en
markant ökning)som bl.a. kan förklaras av en ökad förskrivning av medel mot urinträngningar
(föreskrivna preparat finns inte med på kloka listan men alternativ finns vilket ger en möjlig
förbättringspotential). Totala antal antibiotikarecept visar en minskning jämfört med 2013 (men
användandet av kinoloner för UVI till kvinnor oförändrat trots att målsättnigen är att de ska minska).
Inom barn har totala receptkostnader 2014 ökat med 28,5% jämfört med 2013. Detta mest på grund
av ett ökat antal skrivna recept. Största ökning i kostnader är för näringspreparat (har mer än
dubblerat sedan 2013). Följsamhet till Kloka listan DU90% har ökat lite sedan 2013 men DC90% har
minskat. Totala antal antibiotikarecept minskar lite jämfört med 2013 och andel PcV av alla
luftvägsantibiotika till barn 0-6 år har ökat lite vilket är en målsättning).
Läkemedelskostnader för rekvisitionsläkemedel på den gynekologiska mottagningen har minskat
med 34,6 % jämfört med 2013. Däremot ökar läkemedelskostnader för rekvisitionsläkemedel på
barnmottagningen med 33,0% jämfört med 2013. Allergitesterna står för det mesta av kostnaderna
och ökar både i användning och också kostnad. Följsamhet till Kloka listan fortsätter att minska då
allergitesterna inte finns med i denna . Inom förlossningsvården har läkemedelskostnaderna för
rekvisitionsläkemedel har minskat med 9,7 % jämfört med samma period 2013.
Övrigt: Esmya och Betmiga är nya läkemedel som introducerats inom gynekologin. De är kliniskt
värdefulla och till gagn för patienterna, men ingår (ännu) inte i Kloka listan. Vesicare utgick från Kloka
listan 2014, ett faktum som kanske inte uppmärksammats av alla förskrivare. Totala antalet recept
inom barnmedicin har ökat analogt med ökat antal besök, vilket delvis förklarar kostnadsökningen.
Planerade åtgärder: HSF genomför en särskild kvalitetsuppföljning kring förskrivning av
öppenvårdsläkemedel år 2014. Verksamheten har redovisat följande aktivitetsplan utifrån
ovanstående resultat.
Läkemedel
Avvikelse
Planerad Åtgärd
Medel mot urinträngningar
Ökade kostnader inom kvinnosjukvården,
alternativ finns på Kloka listan men förskrivs ej
Välja preparat från Kloka
listan i större utsträckning
Ökad följsamhet till
Kloka listan, lägre
kostnader
Kinoloner mot
UVI
Totala antalet antibiotikarecept minskar
men användandet av kinoloner för UVI är
oförändrat
Ökad följsamhet till
riktlinjer för behandling av
UVI hos kvinnor
Minskad
förskrivning
Näringspreparat
stor ökning av kostnader Inom barnmedicin
Översyn av rutiner för när
preparat ska ordineras
Minskad
förskrivning
4.6 HSF Kvalitetsindikatorer avseende effektiv vård
se punkt 1.3 ovan
Målsättning
VO Kvinnor-Barn
12(14)
5. Jämlik vård
5.1. strategier och aktiviteter för att säkerställa en jämlik vård
I vårt mångkulturella upptagningsområde ställs stora krav på jämställdhetsarbetet och mottagningar
och avdelningar arbetar regelbundet med mångfaldsfrågor. Inom kvinnosjukvården är frågan om kön
ständigt aktuell. Så långt som möjligt försöker verksamheten tillfredställa kvinnors önskemål att träffa
en manlig eller kvinnlig gynekolog. Inom obstetriken vore det önskvärt att införa ett generellt
erbjudande om KUB-undersökning under graviditet då oro är ett mångfasetterat begrepp som skiljer
sig åt i olika kulturer (enligt nuvarande regelverk erbjuds enbart blivande mödrar >35 år, men i
praktiken görs KUB-undersökning för alla som så önskar).
Vid en barnmottagning är det viktigt att olika åldersgrupper tas om hand på ett adekvat sätt.
Utrustning, undersökningsmetoder etc. skall och är åldersanpassade. Utsmyckning mm är också
anpassat för att ge en barnvänlig miljö. Hos vuxna är patientens rättssäkerhet, autonomi och
självbestämmande/integritet en självklarhet. I arbetet med barn och ungdomar däremot uppstår
ständigt etiska konflikter. Ex kan vara en 3-åring som skrikande hålls fast med våld för undersökning,
en 7-åring ”vill inte gå till doktorn” eller ett blodprov tas med våld på en stickrädd 13-åring. På samma
sätt måste alltid föräldrars oro och behov vägas mot det enskilda barnets rättigheter. Personalen har
en stor medvetenhet kring barn som far illa och ibland görs anmälningar till socialtjänsten när
missförhållanden misstänks. Verksamheterna har beaktat Handlingsplan för arbetet med
Barnkonventionen (Landstingsfullmäktige 2005).
5.2 klagomål och avvikelser relaterade till ojämlik vård
Tillgängligheten av tolkar försämrats och avvikelser har rapporteras särskilt till HSF.
5.3 rutiner för tolk
Målsättning är att tolk ska användas när så behövs. I praktiken kan det i akuta lägen vara svårt att
uppnå detta och ibland avvikelser då tolk ej kommer som avtalat. Telefontolk utnyttjas allt mer. En
styrka är vår mångkulturella personal som ofta möjliggör en bra och uppskattad hjälp för
direktkommunikation.
5.4 anmälan till socialtjänsten vid misstanke om att barn far illa
Barnverksamheten har etablerade och välfungerande rutiner men samverkan med socialtjänst är
ibland under all kritik. Verksamheten gör orosanmälningar enligt lag men får dålig eller ingen
återkoppling. Socialtjänsten ringer ibland upp vid utredningar när de vill ha kontakt. Det förekommer
relativt ofta att medarbetare kallas som vittnen till rättegångar fr.a. gällande vårdnadstvister.
5.5 utbildningsinsatser med inriktning mot ökad kulturkompetens och mångfald
Några särskilda insatser har inte gjorts inom verksamheten men frågan om jämställdhet är alltid
aktuell, speciellt inom VO kb.
5.6 anpassning till ålder och funktionsnedsättning
Åldersanpassning en självklar och central fråga inom barnsjukvården. Neuropsykiatriska
funktionshinder en stor patientgrupp på BUMM vilket verksamheten är anpassad för. Vad gäller
fysiska funktionshinder är alla lokaler anpassade enligt de krav som ställs för tillgänglighet.
5.7-8 etiska problem/perspektiv
Aktuella frågor diskuteras ofta inom personalgrupperna (se även punkt 5.1). En diskussion under 2014
har uppstått utifrån ”en omvänd diskriminering” som vårdpersonal utsätts för. Vad gäller för
patientens rätt att välja läkare eller annan personal? En fråga som diskuterats tidigare men som blir
VO Kvinnor-Barn
13(14)
ännu mer aktuell utifrån nya patientlagen. Vad går gränsen för diskriminering? Vilka skyldigheter har
verksamheten att tillfredsställa patientens olika ”behov”, t.ex. i vilken utsträckning kan patient välja
läkare utifrån kön, eller utgå från enbart namnet på läkaren (då det lämnas önskemål om att ha en
läkare med svenskt namn). Frågan har nu lämnats vidare till sjuhusets etikråd.
5.9 könsuppdelade resultat beträffande HSF kvalitetsindikatorer
Ej helt relevant vad avseende kvinnosjukvården ☺
6.1 prioriteringsutredningens riktlinjer för bl.a. patienter med livshotande sjukdomar
Denna typ av prioriteringar görs inte inom verksamheten
6.2 triage-funktionen på akutmottagningen
Akuta gynekologiska patienter bedöms och triageras via sjukhusets akutmottagning. Därefter hanteras
de flesta under kontorstid via gynmottagningen, övrig tid via sjukhusets akutmottagning (gynekolog
jour finns tillgänglig 24:7). Antalet gynekologiska patienter som söker akut har ökat med 7 % under
2014 (3207 vs 2985).
6.3 öppettider och semesterstängningar/neddragningar
Inom kvinnosjukvården minskar behovet av elektiv kirurgi under sommarmånaderna. Även inom
barnsjukvården betydligt minskat behov under sommaren. Verksamheterna anpassas utifrån behoven
och barnmottagningen stänger helt i 3-4 veckor sommartid (barnläkare finns alltid på plats 24:7 för
förlossnings/BB-verksamhet och barn på akuten). Mottagningen i Nynäshamn stängs också 3-4 veckor
varje sommar och patienter hänvisas då vid behov till Södertälje sjukhus.
6.4-5 tillgänglighet
Under 2014 har 100 % tillgänglighet enligt vårdgarantin uppnåtts. Alla får nybesök inom 30 dagar och
alla erhåller behandling inom 90 dagar.
Verksamhetens mottagningar är anslutna till Mina Vårdkontakter. Gynmottagningen har telefontid 4
timmar/dag för frågor och bokningar (Tele Q). För sjukvårdsrådgivning i allmänhet hänvisas alltid till
Vårdguiden/1177. Av och ombokningstelefonen är öppen kl 08.00-15.00 (lunchuppehåll).
Sjuksköterskor och barnmorskor har särskilda mottagningar för patienter med urininkontinens och för
patienter med prolaps som behandlas med ring, samt särskilda mottagningar för de medicinska
aborterna.
Barnmottagningen är tillgänglig (för patienter) per telefon under öppettider, vardagar kl 08.00-17.00.
Övrig tid finns telefonsvarare där det framgår öppettider etc. samt hänvisning vidare vid akuta
ärenden. Telefonrådgivning (ssk) erbjuds med stöd av Tele Q, kl. 07.45-12.00 och är i första hand tänkt
för redan inskrivna patienter (t.ex. behov av recept, råd etc.). Barnmottagningen har också sedan 2 år
en uppskattad elektiv kvällsmottagning för 4-5 patienter på vardagar, måndag till torsdag. Vid
barnmottagningen avsätts också tider för akutfall varje dag, dessa bokas via sjuksköterskornas
telefonrådgivning. Om vård inte kan erbjudas akut på enheten hänvisas föräldrar/barn till primärvård,
alternativt akutmottagningar på barnsjukhusen. Sköterskorna på mottagningen erbjuder besök till
egna mottagningar för kontroller av astma/allergi/eksem, barnfetma, gastro, ADHD och uroterapi.
Barnläkare finns tillgänglig 24:7 för vården av de nyfödda barnen på BB samt som konsultativ jour.
Förlossning/BB är öppen dygnet runt och endast vid enstaka tillfällen har man tvingats hänvisa
patienter till annan förlossningsenhet. Inom den obstetriska verksamheten finns särskilda
mottagningar för förlossningsrädsla (aurora), spec-MVC, förlossnings- och amningsmottagning.
VO Kvinnor-Barn
14(14)
Prioritering av nybesök medför alltid viss risk för förskjutning och minskad tillgänglighet för återbesök.
Under våren, sommaren 2014 led dessutom verksamheten brist på läkare inom gynekologi. Detta
medförde kö till mottagningen. Under ht14 genomfördes extra mottagningar och läkartillgången nu
bättre. Det finns en upparbetad plan för hur situationen ska hanteras om den uppstår igen i framtiden.
Mottagningarna har också under året arbetat med att optimera hantering av väntelistor,
remisshantering och telefonrådgivning.
6.6 telefontillgängligheten (inkl uppföljning patientenkäten)
Se punkt 3.6 och 6.4 ovan
6.7 handikappanpassade lokaler, skyltning
Alla verksamheters lokaler uppfyller SLL krav
6.8 HSF Kvalitetsindikatorer avseende vård i rimlig tid
Alla verksamheter inom VO kb bedöms uppfylla kraven. Door-to door akuten gyn = 96 %.
Inom Förlossning/BB kommer ett åtgärdspaket genomföras 2015 p.g.a. intäktsbortfall motsvarande
200 vtf (minskat behov av hänvisningar p.g.a. etableringen av BB Sophia). För att hantera situationen
kommer vårdplatser för gynpatienter etableras på BB. Personaltätheten minskas (minskade
personalkostnader) och en samlokalisation av öpv med slv planeras.
Inom gynekologin planeras för fortsatt poliklinisering och anpassning av resurser för att möta ett ökat
behov av öpv och minskat slv-behov/operationer. Sesam-mottagningen ska kompletteras med en
venerologisk konsult.
Inom barnsjukvården ska neuropsykiatriska utredningar återupptas med hjälp av upphandlade
underleverantörer och PHB teamet ska ytterligare utvecklas. Samverkan med Primärvårdsrehab ska
stärkas både vad avser stöd till Barnfetmateamet, dietist till Gastroteam samt generellt stöd för
samverkan med all barnverksamhet.
Ledningsgruppen har beslutat att under 2015 ska alla verksamheter fokusera på en förbättrad
patientsäkerhet och kvalitetsuppföljning.
1 (6)
VO Medicinska sekreterare
2015-02-06
Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse
2014
152 86 Södertälje
Telefon: 08-550 240 00 vxl
Fax: 08-550 240 54
2 (6)
Sid
1. Kunskapsbaserad vård
3
2. Säker vård
3-4
5
4. Effektiv vård
5
5. Jämlikvård
5
6.Vård i rimlig tid
6
6
3 (6)
Inte aktuellt för VO Medicinska sekreterare
2. Säker vård
2.1 Strategier och fortlöpande arbete för att stärka patientkulturen gör vi genom arbete med
interna rutiner gällande saknade diktat vid vårdtillfällen och besök för patienterna. Ett annat
arbete vi gör är att kompetenshöja arkivpersonalen i regelverk för journalutlämning till
patienter, anhöriga och myndigheter. Vi har tydliga skriftliga rutiner gällande journalutlämning
för att säkerställa att det sker korrekt och av oss i arkivet.
2.2 Regelbundet följer vi internt upp att vi följer föreskrifter i kvalitetsarbete kring arkivering
av restjournaler och utlämning av journalkopior till patienter, anhöriga och myndigheter. Det
gör vi genom att regelbundet följa upp efterlevnanden av våra rutindokument. Då det gäller
kvaliteten på journalutskrifter så gör vi månadsvis slumpmässigt utvalda kontroller.
2.5 Våra vårdavvikelser i Händelsevis handlar oftast om brister i diktat och patientsäkerhet
med t.ex. feldiktat på fel patient. Dessa avvikelser överlåter vi till ansvarig inom processerna
som är ansvariga för läkarna och att de följer de rutiner och föreskrifter som finns. Vi har i år
haft betydligt färre sådana avvikelser.
2.10 Den del där vi är delaktiga i remisshanteringen är när patienten varit på nybesök. Då
skriver vi remissvar till den som har remitterat patienten och avslutar remissen i vårt system
enligt rutin. Då det gäller akuta remisser så går vi rutinmässig in regelbundet och ser över de
remisser som ligger där och de som inte är avlutade kontrollerar vi upp om patienten fått vård.
Det finns en sjukhusövergripande rutin avseende remissvar till remittent som infördes i
samband med att man införde aktiva val. Rutinen handlar då om att vi säkerställer att patienten
samtycker till att vi hänvisar till journalanteckning i Take Care som remissvar.
2.21 Ett arbetssätt och rutin vi är att vi regelbundet veckovis genom vårt journalsystem
kontrollerar att varje patient har en journalanteckning kopplat till sitt besök eller vårdtillfälle.
Vi återkopplar direkt i anslutning till besök eller vårdtillfälle till läkare om saknat diktat. Nu
när vi arbetar mer aktivt med det så hanterar vi det snabbare så patienten får ett diktat i nära
anslutning till sitt besök eller vårdtillfälle. Tidigare gjorde vi det inte lika aktivt utan oftast i
slutet på året och då var chanserna mindre att patienten fick en korrekt och aktuell
journalanteckning.
Då det gäller våra utskriftstider så har vi under året lyckats hantera våra inflöden snabbare och
har under året mestadels haft korta utskriftstider och en acceptabel nivå på diktat. Det har vi
lyckats med genom att intern resursfördela utifrån det aktuella patientflödet som ibland varierar
stort inom akutsomatiken.
4 (6)
Resultatet i år blev att alla patienter som vårdats i slutenvården hade ett diktat till vårdtillfället
och i öppenvården halverades antalet som inte har ett diktat kopplat till besöket i slutet på året.
Se tabell nedan.
Oregistrerade besök ÖV som saknar diktat akutsomatiken och geriatrik 2013
Kvinnor-Barn
Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH
Medicin-geriatrik
Totalt månadsvis
Jan
Feb
Mar
Apr
Maj
Jun
Jul
Aug
Sep
Okt
Nov
Dec
Totalt 2013
0
1
0
1
0
2
0
2
0
0
0
0
0
3
0
3
0
1
0
1
0
2
1
3
0
3
1
4
0
1
6
7
2
5
1
8
7
0
12
19
0
7
10
17
5
0
8
13
14
25
39
78
Oregistrerade besök ÖV som saknar diktat akutsomatiken och geriatrik 2014
Mars
April
Maj
Juni
Juli
Oktober
Nov
Dec
Totalt/process 2014
Kvinnor-Barn
Kirurgi-Ortopedi-Urologi-ÖNH
Medicin-geriatrik
Januari Februari
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
0
3
0
0
3
0
2
0
0
2
2
Augusti September
0
0
0
0
2
2
0
1
3
0
2
6
2
2
8
Totalt månadsvis
1
0
1
3
3
2
4
0
4
4
8
12
2
11
29
42
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Januari
Februari
Mars
April
Maj
Kvinnor-Barn
Juni
Juli
Kirurgi-Ortopedi- Urologi- ÖNH
Augusti
September
Oktober
Medicin-geriatrik
Punkter 3, 4, 6, 7-9, 11-20 och 22-23 inte aktuella för VO Medicinska sekreterare.
Nov
Dec
5 (6)
3.1 Då vi inte arbetar direkt i vården och med patientkontakten så de klagomål som kommer till
oss ser vi till att det hamnar hos ansvarig verksamhet.
3.2 De klagomål som kommer till oss direkt löser vi snabbt och smidigt i samband med
händelsen. De klagomål som vi får, oftast på telefon handlar om journalutlämning och där
hanterar vi det utifrån situation och följer regelverk från socialstyrelsen om vilka regler som
gäller.
3.3 Då vi inte arbetar inom den direkta patientvården så har vi tidigare ordnat en light version
av sjukhusets hela program för Humanistisk Medicin där då alla medarbetare medverkat. Nu
har vi haft en del personalomsättning och har en del nya medarbetare där några erhållit plats i
Humanistisk Medicin för administratörer.
Punkter 4-9 inte aktuella för VO Medicinska sekreterare.
4. Effektiv vård
Inte aktuellt för VO Medicinska sekreterare.
5. Jämlik vård
5.5 En enhetschef har 2013 gått Certifierad jämlikhets- och jämställdhetsutbildning för chefer
som landstinget arrangerar. På de respektive APT inom verksamheten så spelar vi regelbundet
Jämställdhetsspelet.
5.7 Inom sjukhusets arkiv så uppstår det ibland en del etniska problem då journalutlämning ska
ske. Det handlar ofta om språksvårigheter då vi hanterar allt via telefon och inte i direkt
patientkontakt. Vi hanterar det genom att regelbundet se över rutiner för att säkerställa att vi
kan bemöta de olikheter som finnas.
5.8 Problemområden inom VO Medicinska sekreterare är oftast vid journalutlämning där det
kan uppstå kommunikationssvårigheter. Där har vi svårt att säkerställa en rutin för att det ska
fungera då det inte är en planerad telefonkontakt vilket omöjliggör medverkan av tolk. Vi
arbetar utifrån en prioritering oberoende av kön, ålder, etnicitet, civilstånd och social
tillhörighet.
Punkter 1-4, 6 och 9 inte aktuella för VO Medicinska sekreterare.
6 (6)
6.3 Vi har vår verksamhet bemannad måndag-fredag under kontorstid och på helger är vi
bemannade med en person för att då hantera att skriva alla inläggningar och akuta operationer.
Under semesterperioden som är 8 veckor så halverar vi bemanningen.
6.4 Då det gäller tillgänglighet för behandling så kan vi inte påverka den men det vi gör är att
regelbundet veckovis följa upp att vi avslutar de vårdplaner på patienterna som fått behandling.
De patienter som inte fått behandling återkopplar vi till vårdplanerarna. Vi är regelbundet med
på möten tillsammans med processerna för att följa upp tillgängligheten.
Punkter 1-2 , 7-8 inte aktuella för VO Medicinska sekreterare
7 Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år
Under kommande år kommer vi att utveckla arbetet med kvalitetsgranskning av våra
journalutskrifter. Det har vi redan gjort genom att upprätta interna kontroller. Vi har även
förbättrat samverka med processerna för att få bättre kvalitet på diktaten för att säkerställa
kvaliteten och patientsäkerheten i patientens journal. Vi följer tätare upp produktionen så vi
kan fördela och anpassa våra resurser för att hantera utskrifter av dikterade ljudfiler så snabbt
som möjligt. Vi har även ett nytt mål för utskriftstider på akutmottagningens anteckningar som
är normalprioriterade. Det för att besöken på akutmottagningen har ökat och en del patienter
får återbesök snabbt.
Verksamhetschef
Lena Kumlin
1 (6)
VO Paramedicin
Patientsäkerhetsberättelse
2014
2 (8)
Vårdprogram och Nationella riktlinjer som används inom verksamheten är:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom, 2010
Regionalt vårdprogram demens, SLL
Nationella riktlinjer för strokesjukvård, Socialstyrelsen, 2013.
Regionalt vårdprogram för stroke
Regionalt vårdprogram nutrition, SLL
Socialstyrelsens riktlinjer för kost till diabetiker
Nationella riktlinjer för diabetesvården, Socialstyrelsen, 2010
Regionalt vårdprogram för diabetesvård, SLL
Regionalt vårdprogram: Prevention, diagnostik och behandling av obstetriska
sfinkterskador, SLL, 2008.
Riktlinjer för sjukgymnastisk behandling av patienter med obstetrisk analsfinkterruptur,
LSR, 2013.
Nationellt vårdprogram mot lymfödem, Riksplaneringsgruppen mot lymfödem, 2003
(under bearbetning).
SBU Behandling av astma och KOL
Nationellt vårdprogram om KOL-slmf.se
Regionalt vårdprogram - Respiratorisk insufficiens. Stockholm läns landsting
Nationellt vårdprogram för palliativ vård, Svensk Förening för Palliativ Medicin, 20122014.
Handlingsplan för omhändertagande av våldsutsatta kvinnor
Nationell konsensusmodell för dyslexiutredningar.
Lokala utvecklingsprojekt:
• En fysioterapeut och två logopeder har genomfört två LEAN utbildningar för
personalen inom VO Paramedicin där totalt 10 av personalen deltog. Programmen
avslutas i med att alla deltagare ska göra ett verksamhetsnära lean-projekt.
•
Under hösten 2013 gjordes en ansökan till Arbetsmiljölyftet för att utbilda personalen
på STSAB i Ergonomi- och förflyttning. Ansökan beviljades och VO Paramedicin fick
1,2 milj. kr för åren 2014 och 2015. En projektgrupp tillsattes med två fysioterapeuter
och en arbetsterapeut för att genomföra utbildningarna. Ett första steg var att
projektledarna fick en fördjupad utbildning på sju dagar vardera i förflyttningsteknik
och två arbetsterapeuter fick utbildning i handhavande av lyftselar.
•
Två arbetsterapeuter har under året planerat och genomfört en intern stroke utbildning
med tolv utbildningstillfällen á en timme.
3 (8)
Säker vård
Evidensbaserade rutiner
För att stärka arbetet med patientsäkerheten har ett dokument utarbetats 2013 med instruktioner
för hur man ska gå till väga för att evidensbasera en rutin. Arbetet med att uppdatera och
evidensbasera behandlingsrutiner har fortsatt under året samt införandet av dokumenten i
Centuri.
Följande rutiner har evidensbaserats under året:
• Knäplastik - sjukgymnastiska åtgärder.
• Höftplastik, sjukgymnastiska åtgärder.
• Obstetriska sfinkterskador - sjukgymnastiskt omhändertagande.
• Hjärtrehabilitering - träning av patienter med kranskärlssjukdom.
• Rutin för fallprevention på geriatriken
• Rutin för bedömning och behandling av handödem
• Arbetsterapeutens arbete med stroke rehabilitering
• Rutin för uppföljning av trafikskadade på akutmottagningen
• Rutin för god man och förvaltare
• Rutin för omhändertagande av våldsutsatta kvinnor har reviderats
• LSVT - Leed Silverman Voice Treatment
• Lidcombebehandling av stamningspatienter
• Läs- och skrivutredning
Avvikelser
Uppkomna avvikelser inom verksamheten hanteras genom att chefer på APT tar upp
avvikelserna och diskuterar vad som ska göras för att undvika att det händer igen.
•
Flera handlar om att ortopederna inte angivit mobiliserings- och belastningsrestriktioner
efter operation/bedömning av ortopediska skador hos geriatriska patienter. Ortopederna
är vidtalade.
•
Två handlar om att biståndsbedömarna gjort egna tolkningar av bedömningar som inte
varit överensstämmande med bedömning och hembesök som var genomförda av
fysioterapeut och arbetsterapeut. Kontakt har tagits med biståndshandläggarnas chef.
•
Ett flertal ang tolkar: förseningar, dåligt bemötande samt kunskapsbrister i språket som
ska tolkas Avvikelser är skrivna till aktuell språktolkförmedling (Transvoice) med
förbättringsförslag gällande bokningsförfarande samt upprepade önskemål om
kompetenshöjning av tolkar som anlitas av språkförmedlingen. Samtal har även förts
med företrädare för Transvoice med önskemål om samarbete kring tolkfrågor i
samband med språkliga utredningar. Inget av förbättringsförslagen samt önskemål om
samarbete har lett till några konkreta aktiviteter.
4 (8)
Basala kläd- och hygienrutiner
För att minska risker för vårdrelaterade infektioner (VRI) ska all personal arbeta enligt basala
kläd- och hygienrutiner. För att säkerställa följsamheten till dessa rutiner deltar personalen i de
sjukhusövergripande observationsstudier som genomförs och VO Paramedicin har under 2014
haft 100 % korrekt uppförande både avseende kläd- och hygien rutiner.
Utbildningar
Ytterligare åtgärder som genomförts i syfte att öka patientsäkerheten är utbildningar enligt
nedan:
• Av paramedicins personal har 48 % genomfört HLR-utbildning 2014 samt totalt sett
har 87 % av all personal genomfört HLR-utbildning de senaste tre åren.
•
74 % har genomfört den webbaserade utbildningen för klädregler och hygien rutiner
•
82 % har genomfört miljöutbildningen
•
Alla grupper inom Paramedicin har fått utbildning i hur man skriver avvikelser i
Händelsevis.
Samarbete med externa aktörer
•
En kurator från Paramedicin är representerad i projektet ”Våld i nära relationer
”tillsammans med representanter för Polisen, Södertörns Åklagarkammare,
Socialkontoret, sjuksköterska från akutmottagningen och sjuksköterska från VO
kvinnor och barn. Projektet syftar till att ta fram ett förslag om hur arbetet mot våld i
nära relationer kan utvecklas.
•
Tillsammans med kommunen har riktlinjer för att arbeta med hemlösas situation tagits
fram. Chefssjuksköterska, kurator och chef för biståndsbedömare har deltagit i detta
arbete. Under 2015 ska denna rutin implementeras på STSAB: s avdelningar.
•
Kuratorer har deltagit vid två tillfällen vid Brottsofferjourens volontärers utbildning i
Stockholms län. Innehållet föreläsning har varit psykologisk och psykosocialt
omhändertagande vid akuta kriser och hur vi på STSAB arbetar med dessa frågor.
•
En föreläsning kring psykologiskt och psykosocialt omhändertagande vid kriser har
även utförts för medlemmar i POSOM (kommunernas motsvarighet till PKL) i Salems
och Södertälje kommun.
•
Kurator och chefssjuksköterska har tillsammans med Södertälje kommun och Nestor
FoU-center arbetat fram ett lokalt vård och omsorgsprogram ”Vård och omsorg vid
demenssjukdomar i Södertälje.”
5 (8)
Nya arbetssätt för att öka patientsäkerheten är:
•
För att utvärdera effekten av träningsperioden i öppenvården, har sjukgymnasterna
inom lung- och hjärtrehabiliteringen infört nybesök och utskrivningssamtal med test av
kondition, styrka och livskvalitet, för samtliga nyremitterade patienter.
•
För att stärka kvaliteten vid utvärdering av styrka i bäckenbottenmuskulatur har
FemiScan, biofeedbackapparatur för mätning av bäckenbottenfunktion, köpts in och
kommer att tas i bruk under år 2014.
•
Arbetsterapeuterna på ortopeden har utarbetat en rutin för behandling av
handledsfrakturer med syfte att minska prevalensen av CRPS (Complex regional pain
syndrome).
•
Dietisterna har infört ny dokumentationsrutin där nutritionsdiagnos skrivs enligt en
bestämd struktur. Nutritionsproblemet tydliggörs samt vilka parametrar som ska följas
för att utvärdera nutritionsbehandlingens effekt.
•
Två arbetsterapeuter går en handledningskurs vid prioriteringscentrum, Linköpings
universitet, och arbetar med att skapa rutiner för prioriteringar i arbetsterapeutgruppen.
Syfte med prioriteringsarbete är att skapa en prioriteringslista som säkerställer att
arbetsterapeuter genomför åtgärder enligt en rangordning där mer resurser fördelas till
den/de personerna med de största behoven jämfört med den/de med låg prioritet.
•
Under året har elektroniskt program för utformning av träningsprogram bytts ut från
Mobilus till PhysioTools. Utredning av möjligheterna att koppla PhysioTools till
patientjournal i Take Care är påbörjad.
•
En ny patientgrupp som tidigare inte kunnat ges insatser på sjukhuset har under året
kunnat erbjudas bedömning och behandling vid röståkommor.
•
TAKK (alternativ kommunikation med tecken)-kurser har även börjat ges till
barnpatienter och deras anhöriga Utvärderingarna har varit goda.
6 (8)
Patientsäkerhetskulturmätning
En enkät till personalen skickades ut under våren 2014 för att mäta personalens uppfattningar
angående verksamhetens och sjukhusets patientsäkerhetskultur. Samma enkät genomfördes
även 2011. Jämfört med 2011 hade resultaten förbättrats på alla frågor utom på tre av frågorna.
100
50
2011
0
2014
För de frågor där resultaten hade försämrats upprättades en handlingsplan med åtgärder för att
öka patientsäkerheten. Åtgärderna är genomförda enligt plan och om de gett avsedd effekt
kommer att utvärderas vid nästa patientsäkerhetskulturmätning.
Enkätfråga
Resultat
2014
Planerade åtgärder
Benägenhet att
rapportera händelser
Öppenhet i
kommunikation
33
Återföring och
kommunikation
kring Händelser
53
Genomgång av hur man rapporterar
i Händelsevis
Uppmuntra vår personal att delta på
tavelmöten på
avdelningarna/mottagningarna
Ta upp avvikelser och vilka åtgärder
som är vidtagna på APT.
59
Klart
Datum
141231
Resultatmål
som ska uppnås
efter åtgärd
50
Ansvarig
Enhetschef
141231
65
Enhetschef
141231
65
Enhetschef
Humanistisk Medicin
Humanistisk Medicin är en del i sjukhusets arbete med en gemensam värdegrund. Totalt har
16 medarbetare genomgått programmet Humanistisk medicin och under 2014 har fyra
medarbetare utbildats. Innehållet har varit uppskattat men effekter av programmet är svårt att
utvärdera. Ett problem är att det är svårt att utbilda fler medarbetare än fyra per år då
programmet är omfattande och även andra utbildningar måste prioriteras.
7 (8)
Patient- och anhörigföreningar
Patient- och anhörigföreningar är viktiga samarbetspartners. Kuratorer, arbetsterapeuter och
psykolog har under året genomfört på kvällstid två grupper (á fem träffar) för anhöriga till
patienter med minnesstörningar med syfte att ge kunskaper om demenssjukdom samt ge
deltagarna stöd och möjlighet att byta erfarenheter. Utvärdering visar att deltagarna var
mycket nöjda och anhöriggrupperna kommer att fortsätta genomföras med en eventuell
utökning med ytterligare en träff där också demenssjuksköterska ska delta.
Patientenkät
VO Paramedicin genomförde under våren en patientenkät inom öppenvården. Resultatet för två
av frågorna har tagits fram för hela verksamhetsområdet och redovisas nedan:
5. Hur värderar du som helhet insatserna för dig under
besöket på denna enhet?
120
100
80
60
40
20
0
Serie1
Utmärkt
Mycket bra
Bra
Någorlunda
Dålig
Inget svar
102
50
6
1
0
3
6. Skulle du rekommendera VO Paramedicin på
Södertälje sjukhus till andra med liknande
sjukdom/besvär som du har?
200
150
100
50
0
Serie1
Ja
Delvis
Nej
Inget svar
154
5
1
2
8 (8)
Respektive yrkeskategori har arbetat med sina resultat och följande förbättringsåtgärder är
vidtagna:
•
•
•
•
•
Skriftlig kontaktuppgift lämnas till patienter, t ex visitkort
Patienterna erbjuds skriftliga ortos- och träningsprogram
Tillsammans med patienten formulera och konkretisera mål för behandling
Avstämning tillsammans med patienten avseende måluppfyllelse av behandling.
Fråga patienterna vilka förväntningar de har på behandlingen.
Effektiv vård
I syfte att förbättra samarbetet med kommun och primärvården deltar en kurator i en
arbetsgrupp för utformning av Lokalt vård- och omsorgsprogram för personer med
demenssjukdom i Södertälje. Syftet med projektet är att formulera ett lokalt vård- och
omsorgsprogram för Södertälje kommun som beskriver hur hälso- och sjukvården och
kommunalt finansierad äldreomsorg ska arbeta för att uppnå de rekommendationer som
beskrivs i de nationella riktlinjerna för vård och omsorg vid demenssjukdom.
Vård i rimlig tid
Verksamheten har delvis varit neddragen under sommaren men samordnats med övriga
stängningar på sjukhuset. Tillgången på paramedicinska resurser har bedömts vara i nivå med
övriga verksamheters behov.
För att förbättra tillgängligheten inom logopedverksamheten har ett intensivt arbete gjorts för
att minimera tomma tider på öppenmottagningen vilket resulterat i ökad produktion och kortare
väntetider. I början av året var väntetiden 57,5, 7 dagar och i slutet av året 44,6 dagar.
Maria Undén
Verksamhetschef
VO Paramedicin
1 (9)
VO Röntgen
Verksamhetschef Anna-Sophie Westman
2015-02-02
KVALITETSBOKSLUT
2014
152 86 Södertälje
Telefon: 08-550 240 00 vxl
Fax: 08-550 240 54
(1
1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård vid VO
Röntgen
1.1 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet
1.2 Vårdkedjor och samarbete
1.3 Evidensbaserad vård
1.4. Kvalitetsregister
1.5 Verksamhetsspecifika kvalitetsindikatorer
2. Säker vård vid VO Röntgen
2.1 Patientsäkerhetskultur
2.2 Gemensamma elektroniska journalsystem
2.3 Medicinteknisk utrustning
2.4 Säkerhetsutbildning
2.5 Patientnära analyser
2.6 Remisshantering
2.7 Vårdhygien
2.8 Informationsöverföring
2.9 Informationssäkerhet
2.10 Avvikelsehantering
2.11 Händelseanalyser och riskanalyser
2.12 Patientskadeärenden från LÖF (Landstingens Ömsesidiga
Försäkringsbolag)
2.13 Anmälan till HSAN
2.14 Anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria
3. Patientfokuserad vård vid VO Röntgen
3.1 Synpunkter och klagomål
3.2 Humanistisk Medicin
3.3 Patienträttigheter
3.4 Smärtlindring
4. Effektiv vård vid VO Röntgen
4.1 Vårdprocesser
4.2 Läkemedelsförskrivning
5. Jämlik vård vid VO Röntgen
5.1 Värdegrund
5.2 Mångkulturell vård
5.3 Rutiner för användandet av tolk
5.4 Anpassning till patientgrupper med särskilda behov
6. Vård i rimlig tid på VO Röntgen
6.1 Prioriteringar
6.2 Öppettider
(1
6.3 Väntetider
6.4 Antal väntande elektiva undersökningar
6.5 Tillgänglighet per telefon
(1
1. Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård vid VO
Röntgen
1.1 Ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet
VO Röntgen arbetar med att inom ramen för STS ABs
kvalitetsledningssystem fastställa och registrera klinikens
ledningsdokument och patientprocesser. Samtliga rutindokument revideras
och publiceras via Centuris elektroniska dokumenthanteringssystem på
Intranätet.
1.2 Vårdkedjor och samarbete
VO Röntgen är representerade i den arbetsgrupp som satts ihop för att
effektivisera rutiner kring omhändertagandet av patient som kommer till
Södertälje sjukhus med misstänkt stroke och som kan bli föremål för
behandling med trombolys. Målet har varit att förbättra samarbetet och
patientflödet och därmed förkorta tiden mellan diagnos och behandling.
1 september 2014 startade Diagnostiskt Centrum på Södertälje sjukhus.
Ett projekt initierat av Regionalt Cancer Centrum Stockholm/Gotland där
VO Röntgen tillsammans med VO Med/Ger startat ett nytt arbetssätt för
att fånga upp svårt sjuka patienter som remitteras från öppenvården.
Patienten garanteras röntgenundersökning senast två dagar efter
läkarbesök på vårdcentralen och utredningen drivs sedan vid behov vidare
tillsammans med Medicinmottagningens personal på Diagnostiskt
centrum. Målet är att patienten ska vara färdigdiagnostiserad på 16 dagar
från första besöket i öppenvården. Projektet löper på 3 år.
En satsning för att höja kompetensen när det gäller barnundersökningar
genomfördes under 2014. Utbildning av samtlig personal i bemötandet av
barn, harmonisering av undersökningsmetoder med barnröntgen på ALB
samt uppdatering av exponeringsparametrar för högre bildkvalité
1.3 Evidensbaserad vård
VO Röntgen tillämpar Nationella riktlinjer, SBU-rekommendationer och
regionala vårdprogram inom de områden där sådana finns. Målet är att
tillgodose klinikernas behov av adekvata radiologiska utredningar. I de fall
den önskade undersökningen inte är optimal för att besvara
frågeställningen utifrån de senaste rönen, vilka finns beskrivna i aktuella
vårdprogram och/eller i vetenskapliga tidskrifter, ändrar vi hur
undersökningen skall utföras så att frågeställningen kan besvaras på bästa
möjliga sätt.
1.4. Kvalitetsregister
Inom den svenska radiologin finns ännu inga kvalitetsregister.
(1
1.5 Verksamhetsspecifika kvalitetsindikatorer
Våra kvalitetsindikatorer kan dessvärre bara påvisa olika tidsintervall som
förflyter mellan remissdatum och själva undersökningen samt hur länge
patienten vistas på röntgen (i väntrummet, på undersökningsrummet och
hur lång tid det tar innan patienten får gå hem efter utförd undersökning).
Detta gör att de data som skulle kunna vara relevanta under denna rubrik
inte finns som enskilda data på VO Röntgen.
Under 2013 har vi fått möjlighet att hämta ut data med hjälp av Qlickview.
Denna programvara ger oss ytterligare information, som är av värde för
kvalitetsarbetet mellan remitterande enheter och VO röntgen.
2. Säker vård vid VO Röntgen
2.1 Patientsäkerhetskultur
Medvetenheten kring patientsäkerhet bland de anställda är god. Vi arbetar
för att förebygga och minska riskerna för vårdrelaterade skador, bland
annat genom att aktivt försöka minimera riskerna för kontrastmedelsutlöst
njurfunktionspåverkan. Patienter med hög risk för njurfunktionspåverkan
undersöks i första hand med metod som inte kräver jodkontrastmedel. Då
jodkontrastmedel av diagnostiska skäl måste användas, anpassas all
dosering till den enskilde patienten. Analysprogrammet Omnivis beräknar
vilken diagnostisk dos som undersökningen kräver och vilken dos som
patientens aktuella njurfunktion tillåter.
Vi tar hänsyn till riskerna med joniserande strålning. För att minimera
stråldoserna till patienterna väljer vi därför, när så är lämpligt, att utföra
undersökningarna med annan metod än den begärda, tillexempel ultraljud
eller MR.
2.2 Gemensamma elektroniska journalsystem
VO Röntgen tar emot remisser och levererar svar via TakeCare från
samtliga verksamheter inom STSAB samt från Primärvården.
Personal vid datortomografen och magnetkameran hämtar uppgifter ur
TakeCare om kreatininvärde hos de patienter som skall genomgå
kontrastmedelsundersökning om värdet inte redan angivits i remissen.
2.3 Medicinteknisk utrustning
VO Röntgens journalsystem RIS har uppgraderats från version 12 till
version 15. Bildhanteringssystemet, PACS, uppgraderas och migreras till
ny plattform från UNIX till Windows.
Ny mjukvara i magnetkameran har installerats. Den ny mjukvaran ger oss
möjlighet att förkorta undersökningstiderna i magnetkameran. Det är en
fördel för patienterna då undersökningar i magnetkamera tar relativt lång
(1
tid samt att det ger utrymmer för bokning av fler patienter per dag.
Mjukvaran ger även möjlighet att utföra nya typer av undersökningar inom
ffa. bukdiagnostik.
Under hösten har två nya ultraljudsutrustningar ersatt den tidigare
utrustningen som bytts ut av åldersskäl.
2.4 Säkerhetsutbildning
Samtliga medarbetare genomgår utbildning i Brandsäkerhet och hjärtlungräddning enligt sjukhuset fastställda plan.
Strålskyddsutbildning genomförs regelbundet enligt anvisningar från
strålskyddsmyndigheten SSM.
Körkort för de olika radiologiska utrustningarna finns på avdelningen.
2.5 Patientnära analyser
VO Röntgen använder PNA-apparatur för patientnära analys av Pkreatinin om provsvar ej föreligger i TakeCare.
2.6 Remisshantering
Remissöverföring mellan VO Röntgen och övriga vårdgivare sker genom
det sammanhållna journalsystemet Take Care. Det finns även väl
fungerande rutiner för pappersremiss från vårdgivare som ej använder
Take Care.
Bild- & Demo enheten har det övergripande ansvaret för den analoga
remisshanteringen, svarsdistribution och länkning av bilder till andra
sjukhus.
Remittenten får bekräftelse/kallelse per post när patienten bokats in för
undersökning vid VO Röntgen.
Patient som skall genomgå magnetkameraundersökning får bekräftelse per
post på att remissen inkommit till VO Röntgen.
2.7 Vårdhygien
Personalen följer sjukhusets klädpolicy och basala hygienrutiner.
Som ett led i arbetet med att förebygga smittspridning har en
handspritsautomat monterats i väntrummet. Utöver de sedvanliga
handspritspumparna som finns vid varje tvättställ har handspritspumpar
monterats på strategiska ställen såsom i Granskningsrummet och utanför
personalrummet.
2.8 Informationsöverföring
Strukturerad informationsöverföring enligt SBAR praktiseras i samband
med patientrapportering.
(1
2.9 Informationssäkerhet
Nyanställda informeras om tystnadsplikt och sekretessregler. De får även
instruktion om att de ska genomgå informationssäkerhetsutbildningen
DISA.
VO Röntgens samtliga datorer har kortläsare för e-tjänstekort.
2.10 Avvikelsehantering
Verksamhetschefen och enhetschefen går gemensamt igenom
händelser/rapporter av negativ art, som drabbat patient eller där risken för
att en patient skulle drabbas.
Detta hjälper oss i arbetet med att eliminera alla sådana processer i vår
verksamhet eller förändra rutinerna för att förhindra upprepning.
Händelser/avvikelser tas upp och diskuteras med inblandade/ansvariga
personer samt diskuteras i personalgrupper (APT, kategorimöten etc.).
Incidentrapport riktade mot VO Röntgen gås igenom på våra APT.
Under året rapporterades totalt 45 avvikelser i Händelsevis. Risk 13 st.,
Tillbud 21 st. Negativ händelse 11 st. Merparten av rapporterna handlar
om kommunikationsbrist och att man inte följer fastslagna rutiner. Några
få rapporter handlar om fel sidoangivelse eller annan viktig upplysning
som saknas i remissen.
Incidentrapport riktade mot VO Röntgen gås igenom på våra APT.
2.11 Händelseanalyser och riskanalyser
VO Röntgen deltog i den sjukhusövergripande riskanalysen avseende
ITsäkerheten på Södertälje sjukhus.
VO Röntgen har inte utfört eller deltagit i någon händelseanalys under
2014.
2.12 Patientskadeärenden från LÖF (Landstingens Ömsesidiga
Försäkringsbolag)
VO Röntgen har varit inte varit föremål för någon utredning under 2014.
2.13 Anmälan till HSAN
VO Röntgen har inga ärenden som anmälts till HSAN under 2014.
2.14 Anmälan till Socialstyrelsen enligt Lex Maria
VO Röntgen har inga ärenden som anmälts enligt Lex Maria under 2014
(1
3. Patientfokuserad vård vid VO Röntgen
3.1 Synpunkter och klagomål
Informationsblanketter finns tillgängliga för patienterna i väntrummet.
Synpunkter som lämnas in diskuteras i personalgruppen om det anses
relevant. Den som lämnat in ärendet får återkoppling om så önskas.
3.2 Humanistisk Medicin
Flera medarbetare vid kliniken har deltagit i programmet Humanistiskt
Medicin. Målet är att samtliga medarbetare ska få chans att delta. Den
ökade medvetenheten om vikten av kvalitet i mötet med patienten hos
deltagarna sprider sig till övriga medarbetare och höjer därigenom
patientsäkerheten.
3.3 Patienträttigheter
Informationsmaterial finns tillgänglig för patienten i väntrummet.
3.4 Smärtlindring
Patienten ska vara adekvat smärtlindrad när han/hon kommer för
röntgenundersökning.
Om så inte är fallet kontaktas aktuell avdelning för åtgärd. Målet är att
varje röntgenundersökning ska utföras med minsta möjliga obehag eller
smärta för patienten.
4. Effektiv vård vid VO Röntgen
4.1 Vårdprocesser
Under året har ett stort antal förändringar i de interna processerna
genomförts på kliniken för att öka tillgängligheten och centralisera det
administrativa arbetet till färre personer.
Införandet av nya scheman för röntgensköterskor och undersköterskor har
öppnat nya möjligheter för bokning av patienter även under kvällar och
helger för att på så sätt hålla väntetiderna nere och möta patienternas
önskemål om undersökningstider även utanför kontorstid.
1 september 2014 startade Diagnostiskt Centrum på Södertälje sjukhus.
Ett projekt initierat av Regionalt Cancer Centrum Stockholm/Gotland där
VO Röntgen tillsammans med VO Med/Ger startat ett nytt arbetssätt för
att fånga upp svårt sjuka patienter som remitteras från öppenvården.
Patienten garanteras röntgenundersökning senast två dagar efter
läkarbesök på vårdcentralen och utredningen drivs sedan vid behov vidare
tillsammans med Medicinmottagningens personal på Diagnostiskt
(1
centrum. Målet är att patienten ska vara färdigdiagnostiserad på 16 dagar
från första besöket i öppenvården. Projektet löper på 3 år.
4.2 Läkemedelsförskrivning
Läkemedelsförskrivningen vid VO Röntgen är av ringa storlek. Den är
nästan uteslutande riktad mot patienternas förberedelser inför radiologiska
undersökningar. I de undantagsfall då andra typer av läkemedel skrivits ut
har man så långt som möjligt hållit sig till Kloka Listan.
All läkemedelsförskrivning sker via läkemedelsmodulen i TakeCare.
5. Jämlik vård vid VO Röntgen
5.1 Värdegrund
VO Röntgen bedriver vården i enlighet med sjukhusets värdegrund.
Vården vid VO Röntgen tillhandahålls och fördelas på lika villkor för alla.
Målet är att alla medarbetare på sikt ska beredas möjlighet att delta i
utbildningsprogrammet Humanistisk Medicin.
5.2 Mångkulturell vård
VO Röntgen har en stor andel personal med mångkulturell kompetens
vilket ger oss goda möjligheter att möta patienter med olika kulturell och
språklig bakgrund.
5.3 Rutiner för användandet av tolk
När det av remissen framkommer att patienten har ett tolkbehov, så
beställs tolk per automatik till undersökningstillfället om det finns
tillräckligt tidsspann för att hinna ordna detta.
5.4 Anpassning till patientgrupper med särskilda behov
Vi utför undersökningar på barn under förutsättning att vi inte behöver
vidta speciella åtgärder i form av sedering eller övervakning. På
avdelningen finns en mobil lift som underlättar förflyttning av
rullstolsburna patienter. Avdelningen är i övrigt handikappanpassad i den
utsträckning det är möjligt med hänsyn till radiologisk utrustning.
Vi försöker visa särskild omsorg om personer med bristande autonomi och
språkproblem.
6. Vård i rimlig tid på VO Röntgen
6.1 Prioriteringar
Prioriteringsutredningens riktlinjer följs, så att patienter med livshotande
sjukdomar och allvarliga tillstånd får vård utan fördröjning. Detta har lösts
(1
genom ett journummer där radiolog kan nås dygnet runt. Triagefunktionen har fungerat inom höftprocessen, där röntgen varit involverad.
Patienter med befarad höftfraktur prioriteras högt då målet är att dessa
skall opereras inom 24 timmar.
Vår prioritering sker oberoende av kön, ålder, etnicitet, civiltillstånd,
social tillhörighet och sexuell läggning
6.2 Öppettider
VO Röntgen är bemannat dygnet runt. Mellan kl.22.00 och 07.00 granskas
akuta undersökningar av radiologer hos TMC TeleMedicinClinic som har
sitt säte i Sydney Australien. Radiologerna har under jourtid beredskap i
hemmet med inställelsetid om 30 minuter i händelse av katastrof eller
större olycka. Samtliga specialistkompetenta radiologer kan jourtid
granska undersökningar hemifrån vilket leder till minskade svarstider.
6.3 Väntetider
Målet för icke akuta undersökningar är att tiden mellan det att remissen
inkommer till röntgen och registreras hos oss till det att undersökningen är
utförd skall vara mindre än tre veckor. Under året har det tidvis varit
längre väntetid på DT och MR, mycket på grund av att efterfrågan på båda
modalitetstyperna ökat med 9%.
Merparten av patienterna som inte undersöks inom tre veckor gör det pga.
att de ingår i något uppföljningsprogram med fasta tidsintervall som
överstiger tre veckor. Tillgängligheten har förbättrats genom utökade
öppettider på kvällar och helger som i sin tur ger bättre
bokningsmöjligheter och därigenom kortare väntetider för patienterna.
6.4 Antal väntande elektiva undersökningar
Antal väntande på undersökning december 2014
Totalt antal
väntande
MR Hjärna
MR Ländrygg
MR Knä
DT Hjärna
16
44
21
12
Antal väntande >30
dagar
Antal väntande >90
dar
0
1
0
0
0
0
0
0
6.5 Tillgänglighet per telefon
Tillgängligheten är god. Under kontorstid når patienterna oss via
sjukhusets växel. Under jourtid är jourhavande radiolog och
röntgensköterska alltid tillgänglig via jourtelefon.
(1
Patienter som fått kallelse till Magnetkameran får direktnummer dit så att
de lätt kan komma i kontakt med personalen för eventuella frågor och
bokningsärenden.
I tjänsten
Verksamhetschef
Anna-Sophie Westman
KVALITETSBOKSLUT/
PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE
Verksamhetsområde Vård (VO Vård) 2014
152 86 Södertälje
Telefon: 08-550 240 00 vxl
Fax: 08-550 240 54
2
Kunskapsbaserad och ändamålsenlig vård................................................................................... 3
Säker vård .................................................................................................................................... 3
Läkemedelshantering ............................................................................................................... 4
BHK (Basala hygienrutiner och klädregler) och VRI (Vårdrelaterade infektioner)................ 4
Kommunikation ....................................................................................................................... 5
Patientnära analyser ................................................................................................................. 5
Utbildning och utveckling........................................................................................................ 5
MRSA, VRE och ESBL........................................................................................................... 5
Vårdrelaterade infektioner ....................................................................................................... 6
Fall ........................................................................................................................................... 6
Trycksår ................................................................................................................................... 6
Undernäring ............................................................................................................................. 7
Kvalitetsregister ....................................................................................................................... 7
Patientsäkerhetskulturmätning ................................................................................................. 8
Patientfokuserad vård................................................................................................................... 9
Klagomål och Synpunkter........................................................................................................ 9
Information .............................................................................................................................. 9
Telefontillgänglighet ................................................................................................................ 9
Mina Vårdkontakter ................................................................................................................. 9
Patientenkäter ......................................................................................................................... 10
Effektiv vård .............................................................................................................................. 11
Lean och vårdprocesser.......................................................................................................... 11
Beläggning, utlokaliserade - och utskrivningsklara patienter ................................................ 11
Jämlik vård ................................................................................................................................. 12
Etikråd .................................................................................................................................... 12
Vård i rimlig tid ......................................................................................................................... 12
Triage på akutmottagning ...................................................................................................... 12
Vårdplatser ............................................................................................................................. 13
Vårdgaranti ............................................................................................................................ 13
Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år ....................................................... 13
3
Verksamhetsområdet arbetade under året med de regionala vårdprogrammen, Trycksår-Prevention
och behandling, Nutrition med inriktning undernäring. Implementering av vårdprogram samt nya
rutiner för riskbedömning gjordes.
Verksamhetsområdet uppmärksammade trycksårsdagen för patienter och anhöriga med inbjudna
företag och utställningar av medarbetarna. Syftet var att sprida information och ge råd om hur vi
arbetar för att förebygga trycksår.
En gemensam sårvårdsjournal har tagits fram för verksamhetsområdet tillsammans
medverksamhetsområdets dokumentationsgrupp. Vi har uppmärksammat trycksår i verksamheten
bland annat genom att PUCLAS-utbildning är obligatorisk vid nyanställning. Resultaten från mätningar
publiceras i ledningsgrupp och på verksamheternas leantavlor.
Även handlingsprogram MRSA, VRE, ESBL används aktivt. Tillsammans med Vårdhygien har en specifik
utbildning tagits fram ”Handlingsprogrammen i praktiken”. Hygienkörkort fortsätter att vara en
obligatorisk utbildning i för fortsatt god hygien.
Säker vård
Verksamhetsområdet satsade extra på gemensamma utbildningar och möten för ett ökat lärande
inom organisationen, exempelvis är sjukhusets sårvårdsteam och verksamhetsområdets
dokumentationsgrupp. Under året har samarbetet mellan avdelningarna och mottagningarna aktivt
ökats. Detta för att minska risken för att någon patient skall ”falla mellan stolarna”.
Chefer och ledningsgrupp stödjer medarbetare att rapportera brister och avvikelser i vården, men
resultaten på Patientsäkerhetskulturmätningen visar att benägenheten att rapportera händelser
minskar.
Verksamhetsområdet skriver riskanalyser vid överbeläggningar och verksamhetsförändringar.
Riskanalyser skrivs av verksamhetschef eller enhetschef/personal. Analyser läggs fram och diskuteras i
Vårdsam och/eller ledningsgrupp för verksamhetsområdet.
Verksamhetsområdet hanterade ca 500 avvikelser 2014. Antalet avvikelser har minskat de senaste
fyra åren. Det är stora skillnader hur många avvikelser enheterna hanterar. Avvikelser hanteras av
respektive chef. Åtgärder initieras av chef eller medarbetare. Avvikelser diskuteras på
arbetsplatsträffar (APT) eller specifika personalmöten. Vissa avvikelser diskuteras enbart mellan chef
och medarbetare.
580
560
2011
540
2012
520
2013
500
480
Figur 1. Antal hanterade ärenden inom verksamhetsområde Vård 2011-2014
2014
4
Inom verksamhetsområdet rapporterades flest ”patientolycksfall” (207 st.), uteslutande fallolyckor på
de geriatriska avdelningarna. Näst största avvikelseområde är ”Brister i vårddokumentation och
informationsöverföring (104 st.). Tredje största avvikelseområde är ”Bristande vård” (81 st. avvikelser)
följt av ”Brister i läkemedelshanteringen” (59 st. avvikelser).
267 av avvikelserna är rapporterade som tillbud och 123 som risker. Halvårsvis rapporteras
övergripande statistik angående avvikelser till ledningsgruppen för verksamhetsområdet.
Mål och resultat – följs upp via uppföljningsmöten (MUM), för respektive enhet inom
verksamhetsområdet via så kallade mini-MUM, för att på VO-nivå sedan följs upp vid sjukhusets
MUM. Resultat följs upp via ledningsgrupp, leantavlor på enheterna och i verksamhetens mål.
Åtgärder implementeras på respektive enhet av respektive chef. Övergripande åtgärder utförs och
planeras via ledningsgrupp, vårdutvecklare, kvalitetssamordnare eller i arbetsgrupper.
Fyra anmälningar till Patientnämden beträffande Bristande kommunikation, dåligt bemötande,
trycksår under vårdtid och förväxling av kanyler. Ovan nämnda anmälningar var också ärenden för
IVO, Inspektionen för Vård och omsorg. Ärenden och anmälningar har utretts genom en så kallad
förenklad händelseanalys där avvikelse i Händelsevis, chefs/sjuksköterskas/undersköterskas skriftliga
berättelse och verksamhetschefens berättelse ligger till grund. Redogörelse lämnas till vederbörande
chef samt redogörs i verksamhetsområdets möte med fackanslutna ombud, Vårdsam. Förbättringar
initieras löpande under utredningen. En anmälan till Patientförsäkringen LÖF gällande fallskada.
I år har fyra stycken Lex Maria anmälningar gjorts, anmälningar beträffande fallskador och förväxling
av identitet i samband med injektion.
Under året har läkemedelsautomater införts på avdelning 8. Under nästa år införs läkemedelsautomat
på ASIH, avancerad sjukvård i hemmet.
Införande av läkemedelsvagnar har gjorts på flera enheter.
Vid årsskiftet 2014-2015 organiserades läkemedelsrummet om ASIH på, enligt ATC-koder, i syfte att
kvalitetssäkra läkemedelshanteringen.
En inventering av antibiotikasystem på avdelningarna har gjorts samt en uppdatering av kontrollistor
för läkemedelshantering på avdelningar och mottagningar.
BHK (Basala hygienrutiner och klädregler) och VRI (Vårdrelaterade
infektioner)
I samarbete med Vårdhygien har personalen utbildats i ”Hygienkörkort” (BHK) och
”Handlingsprogrammen i praktiken”(MRB). Resultat i mätningar följs upp i verksamhetsområdets
ledningsgrupp och på enheternas förbättringstavlor. Åtgärder tas fram på både områdes- och
enhetsnivå. Under hösten har även ett utbildningsprogram för VRI och med speciell inriktning på
kateter tagits fram med hjälp av vårdhygien.
Föreläsningar om kärlkateterrelaterade infektioner i samarbete mellan VO Vård, VO Anestesi och
Vårdhygien. Personalutbildning via Janusinfo om katetrar har gjorts under året.
Under våren och hösten gjordes punktprevalensmätningar i följsamhet till BHK, mätningarna visade på
ett resultat på 61 % respektive 82 %. Resultaten följs upp i ledningsgrupp och på enheterna. Enheterna
följer upp via sina hygienombud på arbetsplatsträffar och leantavlor. Insatser till att öka följsamheten
beträffande att ”Sprita före” man går in till patienten har utvärderats och åtgärdats genom förändring
av spritflaskornas placering på enheterna och förtydligande i protokollet för mätningen.
5
Kommunikation
Planering och översyn av vårdplaneringsmöte tillsammans med kommun i samband med förberedelse
av införandet av videolänk. Att kommunicera via videolänk ger anhöriga en möjlighet att delta digitalt
och att delta i vårdplaneringsmötet fast man bor på annan plats.
Överrapportering av SBAR är införd och uppmuntras. Det finns skillnader i användandet SBAR mellan
enheterna vilket kan bero på bristande kunskaper och bristande implementering av verktyget.
Samtliga enheter har posters med SBAR uppsatta vilket underlättar användandet av verktyget. En ny
utbildningsinsats behövs under följande år för nyanställda.
Nästan alla av verksamhetsområdets mottagningar använder e-tjänsten Mina Vårdkontakter för en
förenklad eller alternativt sätt att kommunicera med patienterna.
Patientnära analyser
Samtliga enheter har godkända PNA-apparater enligt krav från Karolinska Universitetslaboratoriet.
Akutmottagningen har utrustning uppkopplad direkt till Take Care. Speciellt utsedda PNA-ombud på
enheterna utbildar övrig personal inom den egna enheten. På grund av ett virus i sjukhuset
datasystem försvann allt samlat material runt PNA tidigare under året. Det har tagit tid att återskapa
materialet och arbetet är inte fullständigt vid årets slut. Beslut om att koppla upp resterande enheter
har inte tagits av sjukhusets ledning.
Utbildning och utveckling
HLR-utbildning enligt sjukhusets övergripande rutin och arbetssätt.
Verksamhetsområdets sårteam har som uppgift att föra ut riktlinjer för en standardiserad sårvård och
dokumentation
Verksamhetsområdets kvalitetssamordnare och Vårdutvecklare gick landstingets
patientsäkerhetsutbildning under året.
Dokumentationsgruppen säkerställer en patientsäker dokumentation och arbetar med
standardiserade ”att göra listor”, individuella och standardiserade vårdplaner och mätvärden.
Översikt av de olika avdelningarnas introduktionsprogram, omfattning och innehåll etc.
Projekt med utökad introduktion under första året för nyutexaminerade sjuksköterskor
Intern utbildning i medicinsktekniska moment för nyanställda undersköterskor. Detta för att möta
behov som uppstått pågrund av förändrad utbildning i vård och omsorgsutbildningarna.
En systematisk användning av Vårdhandboken uppmuntras.
MRSA, VRE och ESBL
Under året har en rutin för MRB (Multiresistenta bakterier) införts. Rutinen visar och förklarar hur
patienter skall riskbedömas, provtagningar och hur uppföljning skall utföras. Rutinen är inte tillräckligt
implementerad i verksamheten vilket kan bero på hög personalomsättning.
En inventering gjordes under året för alla VO Vårds enheter avseende underlättande faktorer för
korrekt följsamhet av basala hygienrutiner, som rätt placering av spritflaskor och tillgång till
skyddsutrustning etc. Målet för kvalitetsindikatorn är 90 % vilket inte är uppnått.
Totalt
Kvinnor
Män
Antal riskpatienter för MRSA totalt. En och samma patient kan ha
flera riskfaktorer. Ange antal patienter som har minst en riskfaktor
enligt ovan.
73
35
38
Antal riskpatienter för MRSA där komplett MRSA-odling tagits
59
27
32
81 %
77 %
84 %
Andel riskpatienter för MRSA där komplett MRSA-odling tagits, %
6
Vårdrelaterade infektioner
Totalt antal patienter
Totalt
Mätning Mätning
Vt
Ht
146
154
Kvinnor
Mätning Mätning
Vt
Ht
89
73
Män
Mätning Mätning
Vt
Ht
57
81
Antal patienter med förvärvat VRI
8
3
6
2
2
1
Andelen patienter med förvärvat
VRI, %
5%
2%
7%
3%
4%
1%
Resultaten ligger något bättre än de nationella resultaten, men på grund av olika
patientsammansättningar på de olika sjukhusen lämpar sig metoden inte för jämförelser.
Verksamhetsområdet arbetar efter landstingets nollvision. Under 2015 fortsätter utbildningen
Hygienkörkort samt att det görs en temautbildning om in- och utfarter med speciellt fokus på KAD.
Dokumentationsgruppen inför ett gemensamt sätt att skriva In & Utfarter i mätvärden i syfte att
minska VRI och underlätta anslutning till infektionsverktyget.
Fall
Antalet fall rapporterade i Händelsevis ökade med 10 % jämfört med föregående år, från 168
rapporterade fall till 187 stycken. De allra flesta fallen sker inom geriatriken. Larmmattor och extra
låga sängar har inhandlats under året. En analys av fall och planering av fallförebyggande åtgärder har
påbörjats. Syfte att se över arbetssätt och metoder för att förhindra fall på vårdenheterna.
Trycksår
Totalt
Mätning
1
Totalt antal patienter
Antal patienter med förvärvade
trycksår grad 2-4
Andelen patienter med förvärvade
trycksår grad 2-4, %
Kvinnor
Män
Mätning Mätning Mätning Mätning Mätning
2
1
2
1
2
151
117
83
66
68
51
5
0
3
0
2
0
3,3 %
0,0 %
3,6 %
0,0 %
2,9 %
0,0 %
Verksamhetsområdet inför PUCLAS-utbildning för samtliga medarbetare. Sårteamet fortsätter att
utvecklas och ingår samarbete med dokumentationsgruppen. Verksamhetsområdet köper endast in
förebyggande madrasser.
Årets punktprevalensmätningar i trycksår visade att egenförvärvade trycksår var 3,3 % respektive 0 %.
Antalet riskbedömningar var 68 % respektive 90 %. Ett sårvårdsteam har skapats med syfte att öka
kunskaper hos vårdpersonalen, erbjuda patienter lika behandling på de olika enheterna samt att skapa
en gemensam syn på dokumentation av sår och trycksår.
7
Undernäring
Totala antalet patienter som varit
inskrivna i 24 timmar eller längre
Antalet patienter som
nutritionsbedömts inom 24 timmar
efter inskrivning till första
vårdavdelning på sjukhuset
Andelen patienter som varit
inskrivna i 24 timmar eller längre
som har nutritionsbedömts, %
Totalt
Mätning
Vt
Mätning
Ht
Kvinnor
Mätning
Vt
Mätning
Ht
Män
Mätning Mätning
Vt
Ht
100
128
57
62
43
66
65
50
43
31
22
19
65 %
39 %
75 %
50 %
51 %
29 %
Andelen nutritionsbedömda inom 24 timmar var vid årets mätningar 65 % respektive 39 %. I slutet av
året anställdes en nutritionssjuksköterska med syfte att implementera rutiner, vårdprogram samt
sprida kunskaper inom verksamhetsområdet. Skillnaden mellan hur män och kvinnor riskbedöms är
signifikant och kommer att följas upp under 2015.
Största svårigheten 2014 har varit att utföra BMI. Enheterna ser på att förändra arbetssätt 2015 för att
kunna utföra BMI inom 24 timmar. Målnivån på 70 % nutritionsbedömningar nåddes inte vid någon
mätningarna under året.
Kvalitetsregister
De geriatriska avdelningarna samt ASIH deltar i kvalitetsregistret Senior Alert. Under 2014 tillfrågades
95 % av patienterna vid inskrivning om de ville delta i registret. Antal deltagandet patienter är lågt.
1. Senior Alert registrerar vårdpreventivt arbete och fokuserar på omvårdnad och
riskbedömningar avseende fall, trycksår och undernäring. En förbättring avseende registrering
har skett under året, det föreligger dock fortsatt stora skillnader mellan vårdavdelningarna
avseende hur många patienter som medverkar vilket visar på förbättringspotential. Dessutom
föreligger fortfarande förbättringspotential avseende förebyggande åtgärder och hur frågan
ställs avseende medverkan i registret.
Senior alert Geriatriken
150%
Registrerade
riskbedömningar
100%
50%
Riskbedömningar där ingen
risk kunnat konstateras
0%
8
Senior alert ASIH
150%
Registrerade
riskbedömningar
100%
50%
Riskbedömningar där ingen
risk kunnat konstateras
0%
Personal från verksamhetsområdet registrerar också i följande register:
2. BORIS, BarnObesitasRegister
3. GKR, Gynkvalitetsregister
4. Strokeregistret.
5. Gallriks, register för gallstenskirurgi
6. Swedheart-RiksHIA
7. Hjärtsviktsregister
Patientsäkerhetskulturmätning
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
2011
2014
Bild. Antal handlagda avvikelser fördelat per område.
Patientsäkerhetskulturmätningen skickades ut till 232 medarbete, 232 svarade (57,7%).
Mätningen visar att sju områden får sämre resultat jämfört med 2011 och åtta områden får bättre.
Områden som ökar mest är ”Min närmsta chefs agerande kring patientsäkerhet”, ”En icke straff- och
skuldbeläggande kultur”, ”Information och stöd till patient vid negativ händelse” och ”Information och
stöd till personal vid negativ händelse”. Prioriterade områden att arbeta med för verksamhetsområdet
är ”Högsta ledningens stöd till patientsäkerhetsarbete”, ”Arbetsbelastning och personaltäthet”,
”Benägenhet att rapportera händelser” och ”Självskattad patientsäkerhetsnivå”. Områden som vi
upplever som mest välfungerande är ”Samarbete inom vårdenheten”, ”Min närmsta chefs agerande
kring patientsäkerhet, ”Öppenhet i kommunikation” och ”Återföring och kommunikation kring
avvikelser”.
9
Klagomål och Synpunkter
Klagomål och Synpunkter som inkommer till verksamheten besvaras i första hand av respektive
avdelning eller mottagning. Övergripande åtgärder besvaras av verksamhetschefen. Antal ärenden
rapporteras årligen i årsberättelsen. 2014 var de fördelade enligt:
• Bemötande (7 st.)
• Insatser (3 st.)
• Tillgänglighet (2 st.)
• Information (2 st.)
• Kommunikation (1 st.)
• Deltagande/Inflytande (1 st.)
Synpunkter och Klagomål återkopplas via APT, arbetsplatsträffar.
Ärenden från IVO, Inspektionen för vård och omsorg samt Patientnämnden utreds av verksamhetschef
i samarbete med chefssjuksköterska på respektive enhet. Samtal och intervjuer sker med eventuell
berörd personal. Chefssjuksköterska och läkare på enheten informerar patienten och anhöriga.
Eventuella åtgärder i exempelvis rutiner eller arbetssätt ansvarar verksamhetschef och
chefssjuksköterska för att implementera.
På försök har en så kallad ”Tyck-till-om-oss”-apparat använts på mottagningarna. Utfallet har varit
varierande beroende på frågornas utformning, apparatens placering och tidsåtgång för patienten att
svara på frågorna. Apparaten kommer att testas på fler enheter under nästa år.
Information
Information om patienternas rättigheter, vårdgarantin, kvalitetsregister, biobank och journalföring
finns på utplacerade i väntrum och på avdelningarnas informationstavlor för patienter och anhöriga.
Informationen skickas även ut i samband med patientens första besök till mottagning. En ny
informationsblankett togs fram under året som bl. a innehåller information om vart man kan vända sig
för råd vid klagomål och synpunkter.
Externa nätet ger information om vart patienten kan vända sig vid Synpunkter eller klagomål.
Telefontillgänglighet
Mottagningarna använder TeleQ som är en telefontjänst där patienten först ringer upp för att boka en
tid och personal från sjukhuset ringer upp. Statistik från TeleQ utvärderas regelbundet för att minska
väntetiden och risken för att patienter blir utan telefontid
Ständiga genomlysningar av statistik från TeleQ. Förbättringar för att förhindra att patienter inte når
fram till enheterna görs kontinuerligt under året.
Mina Vårdkontakter
Via e-tjänsten Mina vårdkontakter har mottagningarna eller enheterna möjlighet att kommunicera
med invånarna via internet. Patienterna kan använda sig av tjänsterna:
- Av/omboka tid0
- Beställ tid
- Kontakta mig
- Begär intyg (Palliativa avdelning och ASIH)
- Beställ journalkopia (Palliativa avdelning och ASIH)
Några enheter har utökat sina ärendetyper med exempelvis ”Beställa tolk”. Antal inkomna ärenden i
Mina Vårdkontakter inom verksamhetsområdet var 671 stycken år 2014.
10
Öron-, Näsa- och Halsmottagning
Urologmottagning
Palliativ avdelning
Osteoporosmottagning
Ortopedmottagning
Mottagning för multisjuka
Medicinmottagning
Kirurgmottagning
Gynekologisk motttagning
Gynekologisk mottagning, Nynäshamn
Geriatrikmottagning
Diabetsmottagning
Barnmottagning
ASIH
0
50
100
150
200
Bild.
Antal inkomna ärenden i Mina Vårdkontakter 2014.
Antalet inkomna ärenden förväntas öka varje år. Verktyg för direktbokning i ’Mina Vårdkontakter
kommer att testas på utvalda enheter inom SLL under 2015 även om det har funnits hos några
enheter tidigare så har det inte fungerat tillfredställande och stora administrativa insatser har
behövts. Fortsatt information till patienter på mottagningar, avdelningar och i broschyren för nybesök.
Patientenkäter
Patientenkäten 2014 skickades till 590 patienter, 306 patienter svarade (51,9%). Enkäten visar flera
förbättringsområden:
Information
- Information vid ankomst till avdelning angående måltider och rutiner.
- Information om sjukdom, besvär och tillstånd
- Information vid fördröjning och väntan
- Rutin för att säkerhetsställa att patienten har förstått provsvar
Delaktighet
- Ökad delaktighet för patient och dess vård och behandling
Smärt
- Rutin för smärtskattning och smärtlindring
Bemötande
- Avskildhet i samband med patientsamtal
Samtliga områden kommer att utvecklas och implementeras under 2015.
Från föregående patientenkät har arbeten gjorts kring bemötande,
• Tillgänglighet – Stort sjukhusövergripande tillgänglighetsprojekt. Information till personal om
tillgänglighet och regelbundna arbetsmöten och uppföljningar av tillgängligheten. Speciellt
framtagna arbetsverktyg (ringlistor och vårdgarantisnurra) för att öka tillgängligheten och ge
patienten tid inom vårdgarantin gränser. Verksamhetsområdet har ökat antal mottagningar
med Mina Vårdkontakter och ser ständigt över information på sjukhusets hemsida, 1177 och
Mina Vårdkontakter för att det skall vara aktuellt. Under året har en ”Tyck till om oss”-apparat
använts på mottagningarna. Utvärdering pågår.
11
•
•
•
Information – Ökad information om avdelningsrutiner, mottagningsrutiner, inför nybesök, om
vårdgaranti, vart man kan vända sig vid synpunkter och klagomål, kvalitetsregister och
patientens journal.
Bemötande – Humanistisk medicin
Delaktighet - Nytt rondsystem testas på avdelning 10 och 20 för att göra patienten mer
delaktig i vården.
Effektiv vård
Lean och vårdprocesser
Verksamhetsområdet har under året deltagit i sjukhusövergripande projekt för att förbättra
tillgängligheten samt samarbetat med kommun i gemensamma leanprojekt och förbättringsarbeten.
Beläggning, utlokaliserade - och utskrivningsklara patienter
Bild. Beläggning per månad för alla avdelningar exklusive avdelning 14.
Brist på personal under året har lett till neddragningar av vårdplatser. Tillsammans med ett högt antal
utskrivningsklara patienter speciellt inom geriatriken har lett till en hög beläggning och ökad
arbetsbelastning.
Bild. Antal utskrivningsklara per månad.
12
Jämlik vård
Värdegrund diskuteras på APT på samtliga enheter inom verksamhetsområdet. Verksamhetsområdet
har deltagare i etikråd samt etikombud på enheterna. Sjukhusets jämställdhet- och mångfaldhetsplan
är känd för ledningsgrupp och personal inom verksamhetsområdet. Verksamhetschefen ansvarar för
att implementera planen i samråd med ledningsgrupp. Chefssjuksköterskor ansvarar för att främja
mångfald och jämställdhet och en god arbetsmiljö för alla. Alla medarbetare ansvarar för att arbeta
för mångfald och jämställdhet på den egna arbetsplatsen. Flera chefsjuksköterskor har gått
jämställdhetsutbildning och gjort examensarbeten kring detta, vilket har redovisats på
ledningsgruppens APT. Man har bland annat tittat på hur tunga patienter tas om hand i vården och
vilka resurser som finns till den patientgruppen.
Verksamhetsområdets kvalitetsindikatorer följs upp genom könsfördelning. Skillnader finns i hur män
och kvinnor bedöms vid risk för undernäring vilket även kommer att följas upp på mätningar 2015.
Under året har ett flertal chefsjuksköterskor har gått certifierad jämställdhetsutbildning under 2014.
Sjukhuset erbjuder flera verktyg för att öka förståelsen för jämställdhet och mångfald.
Ledningsgruppen har under året använt ”kortleken”. Enheterna använder själva de verktyg de anser
mest användbara.
Brister avseende kulturskillnader eller språkförståelse är 6 avvikelser och alla berör tolkservice,
utebliven tolk eller tolk ej beställd.
Telefontolk används regelbundet. Alla patienter eller anhöriga som önskar tolk får det förutsatt att
tolk för patienten språk finns och att tolken kan komma tillbesöket. Videotolk används undantagsvis.
Humanistisk medicin stärker inriktningen mot jämlik vård. Önskemål finns att utbilda fler.
Etikråd
Etikrådets syfte och uppdrag vilar på sjukhusets värdegrund samt de medicinsk-etiska principerna;
autonomiprincipen, principen att inte skada, godhetsprincipen och rättviseprincipen. Vidare är syftet
att synliggöra värdegrunden i alla led i organisation och verksamhet. Etikrådet ska erbjuda stöd i
arbetet med avvikelser, i de fall där etiska frågeställningar ingår. Etikrådets medlemmar har till
uppdrag att belysa, medvetandegöra och tydliggöra etiska dimensioner och dilemman i verksamheten,
samt stötta personalen i detta. Etikrådets medlemmar ska uppmärksamma, delge och lära av varandra
det som händer inom och utom Södertälje sjukhus när det gäller ämnesområdet etik.
Samtliga enheter har utbildade etikombud. Övriga platser där etiska diskussioner tas är APT,
arbetsplatsträffar får både enheterna och verksamhetsområdets ledningsgrupp. Etiska diskussioner
sker också i samband med speglingar och reflektioner på avdelningarna
Vård i rimlig tid
Triage på akutmottagning
Planering för ny triagefunktion håller på att implementeras. Triageteamet kommer att vara patientens
första kontakt till skillnad mot nu då undersköterskan i kassan är första personal som patienten träffar.
Sjuksköterska och undersköterska i triageteamet som ”spot-checkar” patienten. Då har sjuksköterskan
13
möjligheter att fortsätta ta parametrar och information enligt SBAR eller RETTS eller möjlighet till
direkt läkarkontakt.
Vårdplatser
Brist på sjuksköterskevikarier under sommaren tvingade verksamhetsområdet till neddragningar och
stängningar av enheter.
Vårdgaranti
Följsamheten till vårdgarantin inom akutsomatiken förbättrades under året avseende nybesök och låg
under hela året på 99 %. Verksamhetsområdet har deltagit i sjukhusets övergripande projekt
angående vårgaranti. Vårdgarantin följs upp kontinuerligt.
Representanter från mottagningarna har deltagit i Vårdgarantirådet. Under året har
verksamhetsområdet använt så kallade ”ringlistor” för att minska väntetiden för patienten och för att
kunna ge samtliga patienter tid inom vårdgarantin. Representanter har deltagit i processmöten under
året.
Fokusområden rörande strategi och mål för kommande år
-
-
-
Nutrition – En nutritionssjuksköterska har anställts till verksamhetsområdet. Spridning och
implementering av riktlinjer.
Basala hygienrutiner och klädregler – Fortsatt Hygienkörkort, Handlingsprogram i
praktiken samt ett nära och utökat samarbete med Vårdhygien. Regelbundna
utbildningsinsatser kring vårdhygien sker under året
Fall – Projektgrupp kring fallskador, Fler inköp av låga sängar.
Dokumentation – Dokumentationsansvariga kommer att utbildas 3 dagar av Cathrin
Björvell Karolinska sjukhuset. Ökat fokus på att dokumentera lika inom sjukhuset.
Översyn av operationsprocessen tillsammans med Vo KOUÖNH
Öka patientens/anhörigas delaktighet i vården
Mycket fokus kommer att läggas på ny- och ombyggnation av Södertälje sjukhus, t ex
deltagande i olika projekt- och arbetsgrupper. Särskilt utvecklingsarbete pågår kring
akutmottagningen genom att utveckla nya arbetssätt och förbättring av flödet.
Satsningen på investering av extra låga sängar har pågått under 2014 och fortsätter även
under 2015 för att förebygga fallskador.
Webbaserad livsmedelshygienutbildning.

Bilagor Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse 2014

Transcription

Similar documents

Nationella Kvalitetsregistersatsningen 2012-2016

Lönestatistik per befattning Göteborgs stad (grupper med fler än 10)

Praktikertjänst Röntgen Handen ligger i Handens Närsjukhus

Delar av lokalt vårdprogram

Hitta till oss på Unilabs Hälsans Hus Röntgen Skövde

Praktikertjänst Röntgen Hötorget ingår i det medicinska centret

Valfri höjd Rastaborg 2015-01-30

Hitta till oss på Unilabs Globen Röntgen