Blankett för ansökan om extra stöd

Ansökan om tilläggsbelopp/bidrag till verksamhetsstöd vt 2016
(för förskoleklass, grundskola, fritidshem och introduktionsprogrammet)
Datum:
Ansökande skola, fritidshem
Ansökan avser:
□ Grundskola/förskoleklass
Postadress (box, gatuadress, postnummer, ort)
Grundskoleområde
Rektor/verksamhetsansvarig
e-postadress
Elevens namn
Personnummer
Folkbokföringskommun
Årskurs
□ fritidshem
Vistelsetid fritidshem (timmar/vecka)
A. Beskrivning av elevens svårigheter, behov och situation i skola och fritidshem.
Görs av skolans elevhälsa.
Bakgrund
t.ex. skolbyten, sjukdomsperioder, flyttat från annat land, tidigare och nuvarande frånvaro
VK100S v1.0 040416, 2015
Blankett ansökan Tilläggsbelopp
Verksamhetsbidrag
Socialt samspel
Hur fungerar eleven med andra i sin omgivning?
Barn- och utbildningsförvaltningen
Vingåkers kommun, 643 80 Vingåker • Parkvägen 8 • Tel vx 0151-191 00 • Fax 0151-191 34
E-post: bou@vingaker.se • www.vingaker.se • Pg 95 81-0 Bg 624-8371
1 (4)
2 (4)
Beteende
Beskriv värdeneutralt elevens beteende. Gärna hur ofta, hur länge i vilka sammanhang osv ett beteende pågår.
Vardagssituationer
Hur fungerar eleven i vardagssituationer? T.ex. mat, toalett, på - och avklädning, hitta i lokalerna, ta sig till och
från skolan.
Kunskapsutvecklingen
Ge en sammanfattande bedömning av elevens förutsättningar att nå grundskolans kunskapskrav
Eventuell funktionsnedsättning
Har eleven en diagnos? Isf var och när utreddes eleven? Bifoga utredningen
B. Beskrivning och utvärdering av åtgärder, extra anpassningar och särskilt stöd
som gjorts för att anpassa verksamheten till elevens behov och stödja dess
utveckling.
För ännu ej mottagen elev, bifogas handlingsplan (som innehåller både extra anpassningar och
särskilt stöd)
Extra anpassningar
Särskilt stöd (åtgärdsprogram bifogas alltid)
Resultat av utvärdering
C. Övrig information
T.ex. stödinsatser på föregående skolor, disciplinära åtgärder, insatser från andra
myndigheter/instanser som påverkar elevens situation
Ansvarig speciallärare/-pedagog:
Vilka övriga kompetenser inom
Elevhälsan har medverkat i denna
Ansökan?
Namn:
□ skolpsykolog
□ skolkurator
□ skolsköterska
□ skolläkare
_____________________________________________
Underskrift av rektor/verksamhetsansvarig för fristående fritidshem
Skickas till:
Barn och utbildningsförvaltningen
Barbro Pettersson
Sävstaholms slott
64392 Vingåker
3 (4)
4 (4)
Inkomna handlingar sekretessbeläggs och eftersom handlingarna ska registreras och senare
även arkiveras är det viktigt att tänka på:




Att handlingarna är ovikta och inte hopnitade
Att handlingarna bör vara enkelsidiga
Att handlingarna är läsliga kopior
Att handlingarna inte är skrivna med blyerts
Följande handlingar ska ingå i en ansökan
1. Ifylld ansökningsblankett undertecknad av rektorn..
2. Ansökningsblankettens frågor är utformade på ett sådant sätt att den utredning
som ska finnas för en elev i behov av särskilt stöd kan klistras in i blanketten.
Därför behöver utredningen inte bifogas.
3. Aktuellt åtgärdsprogram. Om ansökan avser en elev som skolan ännu inte har
påbörjat sitt arbete med kan åtgärdsprogrammet ersättas av en detaljerad
handlingsplan.