Examensarbete

En undersökning av
symtomkluster hos
cytostatikabehandlade
patienter med cancer
- en litteraturstudie
A survey of symptom clusters among cancerpatients treated with chemotherapy.
- a literature study
Daniel Hall
Fredrik Karlsson
Fakulteten för Hälsa, natur- och teknikvetenskaper
Omvårdnad/Sjuksköterskeprogrammet
Grundnivå/15 hp
Handledare: Cecilia Olsson
Examinerande lärare: Maria Larsson
2015-05-19
SAMMANFATTING
Titel:
En undersökning av symptomkluster hos cytostatika behandlade
patienter med cancer - En litteraturstudie
A survey of symptom clusters among cancerpatients treated with
chemotherapy - A literature review
Fakultet:
Institution:
Ämne:
Fakulteten för hälsa, natur- och teknikvetenskaper
Institutionen för Hälsovetenskaper
Omvårdnad
Kurs:
Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, grundnivå
Författare:
Daniel Hall & Fredrik Karlsson
Handledare:
Cecilia Olsson
Sidor:
24 sidor
Nyckelord:
Cytostatika, cancer, symtomkluster
Cancer blir vanligare bland människor världen över och flera miljoner insjuknar varje år. En behandling
som vanligtvis används vid cancer är cytostatika. Denna typ av behandling medför ofta symtom av
olika slag, symtom som interagerar med varandra och på så sätt kan bilda kluster. Syfte: Att undersöka
symtomkluster bland cancerpatienter som behandlats med cytostatika. Metod: En litteraturstudie
baserad på Polit & Becks (2012) niostegsmodell. Sökningen genomfördes i tre databaser; CINAHL,
PubMed, PsycInfo. Artiklarna granskades kritiskt utefter dess syfte och metod, varpå tio artiklar
behölls. Dessa sorterades och organiserades till två teman. Resultat: Baserades på nio artiklar med
kvantitativ metod och en med kvalitativ metod. Första temat i resultatet blev psykologiskt, kognitivt
tema, det andra blev fysiskt tema. Totalt fann författarna 26 symtomkluster som placerades in i
respektive teman och bildade underkategorier. I Psykologiskt, kognitivt tema: Fysiska symtom som
påverkade psykiskt lidande, samt ångest- och depressiva besvär. I fysiskt tema: gastrointestinala
symtom och smärtrelaterade symtom. Slutsats: I det psykologiska temat sågs främst symtom som
sömnsvårigheter, depressiva besvär och fatigue som mest framträdande och dessa återfinns ofta i
kluster med andra symtom, ensamt eller tillsammans. I det fysiska temat sågs främst illamående,
sömnsvårigheter, smärta och fatigue som de mest återkommande och de symtom som mest påverkade
patienternas vardag.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION....................................................................................................................... 4
Cancer ...................................................................................................................................... 4
Cytostatikabehandling ............................................................................................................ 4
Symtom och symtomteori ....................................................................................................... 5
Problemformulering ............................................................................................................... 7
Syfte .......................................................................................................................................... 7
METOD........................................................................................................................................ 8
Litteratursökning .................................................................................................................... 8
Urval ....................................................................................................................................... 10
Databearbetning .................................................................................................................... 11
Etiska överväganden ............................................................................................................. 11
RESULTAT ............................................................................................................................... 12
Psykologiskt, kognitivt tema................................................................................................. 12
Fysiskt tema ........................................................................................................................... 14
DISKUSSION ............................................................................................................................ 17
Resultatdiskussion ................................................................................................................. 17
Metoddiskussion .................................................................................................................... 19
Klinisk betydelse.................................................................................................................... 20
Förslag till fortsatt forskning ............................................................................................... 20
Slutsats ................................................................................................................................... 21
REFERENSER .......................................................................................................................... 22
Bilaga 1 – artikelmatris............................................................................................................. 25
INTRODUKTION
Cancer är en av världens ledande orsaker till människors insjuknande och dödsfall idag
(World Health Organization [WHO] 2015). År 2012 insjuknade cirka 14 miljoner
människor världen över i någon form av cancer och ungefär 8,2 miljoner dog. Siffran
över insjuknande fall beräknas att stiga med 70 procent under de kommande 20 åren
(WHO 2015). Antalet cancerfall som rapporterades in till svenska cancerregistret uppgick
år 2011 till omkring 58000 stycken (Socialstyrelsen 2013). Det finns olika
tillvägagångssätt för behandling av cancer och en av de vanligaste är
cytostatikabehandling (Nome 2003). Cytostatika är en effektiv behandlingsmetod men den
medför också allvarliga biverkningar som för patienterna kan leda till besvärande
symtom. (Williams et al. 2006). Tidigare har forskning inriktat sig på att undersöka
enskilda symtom men eftersom de oftast uppträder samtidigt i så kallade kluster så har
forskningen under senare år ändrat riktning mot detta (Kim et al. 2005).
Cancer
Cancer är ett samlingsnamn för cirka 200 olika sjukdomar som i sin tur kan delas in i
betydligt fler undergrupper. De mest förekommande cancerdiagnoserna i Sverige är
prostatacancer, bröstcancer, tjock- och ändtarmscancer, hudcancer och lungcancer
(Einhorn 2013). Några av orsakerna till cancer är tobaksrökning, en felaktig kosthållning
och ärftlighet (Nome 2003). Den huvudsakliga innebörden av cancer är att kroppens celler
inte längre fungerar som de ska och att de har börjat växa okontrollerat vilket kan leda till
bildning av tumörer. Benigna eller så kallade godartade tumörer kan växa sig stora utan
att sprida sig till kringliggande vävnader då de förblir inkapslade. Maligna, även kallade
elakartade tumörer kan växa samman med närliggande organ och sedan sprida sig vidare
via lymfsystemet och blodomloppet. När detta sker bildas dottertumörer, så kallade
metastaser av den ursprungliga tumören på andra ställen i kroppen (Socialstyrelsen 2014).
Cancer behandlas vanligtvis med strålbehandling, kirurgi och/eller cytostatika, var för sig
eller i kombination. (Turgay et al. 2008). Av dessa behandlingar så har cytostatika en
fördel då den utöver ursprungstumören även når cancerceller som spridit sig via
blodomlopp och lymfa. Detta är en viktig anledning till att cytostatika används i så stor
utsträckning (Cancerfonden 2014).
Cytostatikabehandling
Cytostatika, även kallat cellgift är en slags grundpelare för behandling av cancer. Många
patienter oavsett cancerdiagnos får cytostatika någon gång under sitt sjukdomsförlopp
(Polivich et al. 2014). Det ges i syfte att bota cancer eller att lindra sjukdomens besvär
när kurativ behandling inte längre är ett alternativ (Varre 2003). Utöver tumörens skadliga
effekter så medför dess olika behandlingar flertalet biverkningar. Trots att
cytostatikabehandling ges i syfte att angripa cancerceller och förhindra att de ökar i antal
genom celldelning, så kan inte cytostatikan skilja cancercellerna från de friska cellerna.
Detta påverkar bland annat cellerna i mag- och tarmsystemet, benmärgen och hårsäckarna
(Kurt & Unsar 2011). Ett vanligt förekommande besvär vid cytostatikabehandling är
illamående, fatigue och håravfall, detta påverkar inte bara kroppen fysiskt utan även
psykiskt och socialt (Cancerfonden 2014). Cytostatikabehandlingen följer
diagnosspecifika vårdprogram. Vanligvis ges behandlingen under några timmar, en till
4
tre dagar i sträck, med upprepning var 14:e eller 21.e dag (Ockerby et al. 2013).
Administrationssätt sker intravenöst eller per os och ordineras utifrån hur det bäst har
effekt utifrån evidens, sammanställt i vårdprogram (Varre 2003). Det är vanligt att en
behandling pågår mellan fem till sex månader men det kan även pågå upp emot ett år
(Cancerfonden 2014). Behandlingen medför en stor påfrestning för kroppen och många
patienter upplever olika besvär som yttrar sig i form av symtom (Varre 2003).
Symtom och symtomteori
Forskning kring symtomkluster befinner sig fortfarande i ett tidigt stadie. Hittills har
några få olika teorier tagits fram men på grund av ämnets diffusa natur har man inte
kunnat fastställa en teori som är mer korrekt än övriga (Liu et al. 2009). Kim et al. (2005)
skriver att symtomkluster är grupper av sammanbundna symtom som yttrar sig minst två
i taget. Dodd et al. (2001) menar däremot att symtomen till antalet måste vara minst tre
för att räknas till gruppen kluster.
Symtom kan definieras som en subjektiv upplevelse som innebär obehag för den drabbade
men som också indikerar till sjukdom (Harver & Mahler 1990). Ett symtom är därför inte
något som kan tolkas av någon annan än patienten själv och därför är det viktigt att
sjuksköterskan inte blandar in sina egna värderingar i vad patienten uttrycker och känner.
Det är viktigt att ha en helhetssyn kring patienten då det kan öka förutsättningen att
tillgodose patientens behov, genom evidensbaserade och individuellt anpassade
omvårdnadsinterventioner (Ekman 2009).
Symtomen uppträder sällan enskilt och enligt Lenz et al. (1997) kan de i sig leda till
bildningen av nya. Ju fler symtomen är som interagerar med varandra, desto större och
starkare upplevelse får den drabbade uthärda. Lenz et al. (1997) menar att symtomen och
deras parallella inverkan på varandra, ofta tenderar till att upplevelser multipliceras
istället för att de adderas till den totala upplevelsen som individen utsätts för. Med detta
menas att lidandet kan öka drastiskt beroende på mängden symtom och således upplevas
som värre. Även yttre påverkan kan leda till vidare symtombildning (Lenz et al. 1997).
Enligt Lenz et al. (1997) så kan varje enskilt symtom upplevas flerdimensionellt. Detta
beskrivs enligt ”The middle-range theory of unpleasant symptoms: an update”, en modell
skapad av Lenz et al (1997). Den innefattar begreppen duration, distress, intensity, och
quality som beskrivs som olika dimensioner kring symtomet som påverkar upplevelsen.
Dessa dimensioner är fristående men de hör också samman. Här kommer en kort
presentation av respektive dimension:



I dimensionen duration beskrivs symtomet relaterat till varaktighet och tid för
uppkomst. Med varaktighet menas hur länge symtomet upplevs och med tid är det
tidpunkten eller anledningen till symtomets uppkomst det syftas på.
Distress beskriver omfattingen av hur patienten besväras av ett symtom. Symtom
upplevs olika starkt beroende på patientens erfarenheter men också beroende på
hur mottaglig var och en är för exempelvis smärta eller illamående.
Intensity är en dimension som mäter symtomets styrka och svårighetsgrad.
Genom att utvärdera symtomet från denna synvinkel så kan man exempelvis få
5

reda på hur ont en patient har som känner smärta. Detta är något som ofta mäts i
vården för att bedöma behovet av smärtstillande.
Dimensionen som beskriver quality beskriver på vilket sätt ett symtom yttrar sig.
Har man smärta så kanske den exempelvis känns ilande eller bultande med mera.
Utöver dessa dimensioner av symtom så har Lenz et al. (1997) funnit tre yttre påverkande
faktorer; physiological factors (fysiska), psychological factors (psykiska), och situational
factors (sociala). Den fysiska faktorn påverkas av patientens fysiska status, om patienten
är påverkad av en allmänt försämrad hälsa, har försämrad kondition med mera. Samtidigt
har alla människor olika fysiska förutsättningar oavsett om de är friska eller inte och den
grunden spelar en roll i hur symtomupplevelsen blir. Den psykiska faktorn påverkar
patienten och symtomupplevelsen eller symtomets intensitet, styrka etcetera på olika sätt,
för att patienter har varierande grad av känslighet eller sårbarhet för exempelvis
nedstämdhet. De kan också ha tidigare erfarenheter av sjukdom och behandling, både
positiva och negativa. Detta kan i sin tur påverka hur patienten hanterar symtomen. Den
sociala faktorn omfattar patientens sociala och fysiska miljö. Omgivningen och dess
förekomst av stöd eller frånvaron av densamma i hög grad påverkar hur patienten klarar
av sin vardag då hen drabbas av sjukdom. Performance eller prestationsförmåga hos
patienten, påverkas av symtomens sammantagna effekter och kan i sig självt ge effekt på
både de omgivande faktorerna, som på symtomens styrka, intensitet, duration och natur.
Alltså fungerar denna modell som ett sorts ”kretslopp”, där alla delar påverkar varandra.
Förändringar på någon del i kretsloppet, ger förändringar i helheten (Lenz et al. 1997).
Genom figur 1 illustreras modellen och dess funktion.
Figur 1. The middle-range theory of unpleasant symptoms (Lenz et al. 1997).
6
Problemformulering
Cancersjukdom och cytostatikabehandling påverkar såväl patientens sociala, psykiska
som kroppsliga tillstånd. Cancerpatienter som behandlas med cytostatika besväras ofta av
biverkningar och flera samtidigt förekommande symtom. Vissa av symtomen är
relaterade till sjukdom andra till cytostatikabehandling. Kunskap om symtomteori och
symtomförekomst vid cancersjukdom och behandling är därför en förutsättning för att
sjuksköterskan ska kunna vidta rätt åtgärder för att lindra och förebygga symtomen. En
undersökning av symtomkluster i samband med cytostatikabehandling kan hjälpa
sjuksköterskan att tidigt identifiera symtom och behov samt rikta individuellt anpassade
omvårdnadsinterventioner till patienter.
Syfte
Syftet med studien var att beskriva symtomkluster som uppstår hos cancerpatienter i
samband med cytostatikabehandling.
7
METOD
Metoden som användes var en litteraturstudie. Enligt Forsberg och Wengström (2008) så
innebär detta att forskarna kritiskt granskar artiklar vars studier berör det valda
ämnesområdet. Därefter analyseras kvarvarande artiklar för en sammanställning av
studiernas likheter och skillnader i data. Metoden som användes i denna litteraturstudie
utfördes enligt Polit och Becks (2012) niostegsmodell som presenteras i figur 2 nedan:
Steg 1. Formulering
av syfte och
frågeställning.
Steg 6.
Sortering/kodning av
artiklarnas
information.
Steg 7. Kritisk
granskning av
artiklarna.
Steg 2. Val av
sökningsstrategi,
databas och sökord.
Steg 5. Noggrann
genomgång av
utvalda artiklar.
Steg 8. Analysera
samt strukturera data
i teman.
Steg 3.
Databassökning efter
lämpligt material.
Steg 4. Avgör
artiklarnas relevans
för syftet.
Steg 9.
Sammanställning av
data. Diskussion.
Figur 2. Niostegsmodell för litteraturstudie, fritt översatt (Polit & Beck 2012).
Litteratursökning
Steg 1. I Polit och Becks (2012) niostegsmodell, formuleras i detta steg ett syfte och
eventuella frågeställningar till litteraturstudien.
Steg 2. I detta steg utformades sökord samt begränsningar utifrån Polit och Beck (2012)
för att finna en kombination i databassökningen som resulterade i artiklar relevanta för
studiens syfte. Sökningarna genomfördes i tre olika databaser; CINAHL, PubMed och
PsycINFO, som samtliga behandlar området omvårdnad. Utöver detta innehåller PubMed
och PsycINFO mer medicinskt inriktade artiklar samt att PsycINFO även innefattar
områden inom psykologi (Forsberg & Wengström 2008). Valet att använda tre databaser
gjordes för att få ett tillräckligt antal artiklar att bygga resultatet på. Cytostatika, cancer
samt symtomcluster togs fram som sökord. Inklusionskriterierna som begränsade antalet
8
träffar i sökningen var artiklar som publicerats mellan datumen 2005-01-01 till 2014-1231 och att artiklarna skulle vara skrivna på engelska, svenska eller norska. Ett annat
kriterium för denna studie var att sökta artiklar skulle vara ”Peer Reviewed”. När en
artikel är Peer Reviewed så innebär detta att någon behörig utomstående part har granskat
artikeln och bedömt den som väl strukturerad med relevant innehåll och av vetenskaplig
kvalitet (Polit & Beck 2012). Eftersökningar gjordes ett flertal gånger för att säkerställa
att artiklar som publicerats i efterhand inte missats.
Steg 3 (Polit & Beck 2012). Sökorden som användes i CINAHL var; ”Chemotherapy,
cancer” i Major Headings (MH) samt ”symptom* cluster*” i fritextsökning. Stjärnan efter
de två sista sökorden står för trunkering vilket betyder att alla böjelser samt tilläggsord
av begreppen kommer med i sökningen (Forsberg & Wengström 2008). I PubMed
användes sökorden; ”Chemotherapy” och ”neoplasms”, båda som Medical Subject
Headings (MeSH) samt sökorden ”symptom* cluster*” åter i fritext. I PsycINFO
användes samma sökord som i PubMed, dock i fritext. Skillnaden i sökningen mellan
databaserna uppstod eftersom orden; cytostatika och cancer ser olika ut när de används
som huvudinriktning för sökningen i de olika databaserna. De slutgiltiga sökningarna
kombinerades med AND för att smalna av resultatet till artiklar som behandlade samtliga
begrepp (Forsberg & Wengström). Ett förtydligande av sökningarna presenteras i
nedanstående tabeller (tabell 1, 2, 3, och 4).
Tabell 1. Sökning i databasen CINAHL.
Sökning #
Sökord
Träffar
Urval 1
S1
Chemotherapy, cancer
(MH)
887
S2
Symptom* cluster*
341
S3
S1 AND S2
17
Urval 2
11
Urval 3
3
3
(MH) = Major Headings.
Tabell 2. Sökning i databasen PubMed.
Sökning #
Sökord
S1
Chemotherapy [MeSH]
370497
S2
Neoplasms [MeSH]
818896
S3
Symptom* cluster*
5935
S1 AND S2 AND S3
S4
[MeSH] = Medical Subject Headings.
Träffar
Urval 1
28
Urval 2
9
Urval 3
4
4
9
Tabell 3. Sökning i databasen PsycINFO.
Sökning #
Sökord
Träffar
S1
Chemotherapy
S2
Neoplasms
S3
Symptom* cluster*
Urval 1
Urval 2
Urval 3
2402
19763
S1 AND S2 AND S3
S4
() = externa dubbletter.
7689
21 (8)
7
3
3
Tabell 4. Sammanställning av sökningsresultat från samtliga databaser.
Databas
CINAHL
PubMed
PsycINFO
Summa:
Urval 1
11
9
7
27
Urval 2
3
4
3
10
Urval 3
3
4
3
10
Urval
Steg 4. (Polit & Beck 2012) Sökningen i CINAHL resulterade i 17 artiklar och sökningen
i PubMed resulterade i 28 artiklar, helt utan dubbletter inom eller mellan databaserna.
Sökningen i PsycINFO gav 21 träffar med fem externa dubbletter i CINAHL samt tre i
PubMed. Enligt Polit och Becks (2012) fjärde steg så utfördes en första uteslutning av
artiklar genom att samtliga titlar och abstrakt lästes. De abstrakt som inte stämde in på
studiens syfte plockades bort och därefter återstod sammanlagt 27 artiklar, varav 11
stycken i CINAHL, nio stycken i PubMed samt sju i PsycINFO (Urval 1 i tabell 1, 2, 3
och 4). Ytterligare ett inklusionskriterium blev betydande för antalet bortfall i detta steg
och det var att artiklarna skulle handla om vuxna människor över 18 år.
Exklusionskriterier som användes var artiklar som innefattade studier på patienter som
genomgick någon form av samtidigt pågående kombinationsbehandling. Även artiklar
som undersökte olika behandlingsmetoder utan att särskilja dem i resultatet uteslöts då
litteraturstudiens syfte endast inriktat sig mot cytostatikabehandling vid cancersjukdom.
”Review-artiklar” uteslöts också då de precis som denna litteraturstudie, bearbetar redan
fastställd forskning (Forsberg & Wengström 2008).
Steg 5 och 6. I dessa steg utfördes en vidare bearbetning av artiklarna. Artiklarna lästes
och en granskning gjordes mot litteraturstudiens syfte med huvudinriktning på artiklarnas
metod och resultat enligt Polit och Beck (2012). Författarna granskade artiklarna, först
enskilt men sedan gemensamt för att säkerställa att ingen artikel felbedömts. En ständig
dialog fördes mellan författarna. Av de 27 artiklar från urval 1 så behölls 10 varav tre från
CINAHL, fyra från PubMed samt tre från PsycINFO (Urval 2 i tabell 1, 2, 3 och 4).
Artiklar som föll bort var antingen review-artiklar eller motsvarade inte litteraturstudiens
syfte vid närmare granskning. Därefter skedde kodning och sortering av information från
10
artiklarnas resultat enligt Polit och Beck (2012). Med kodning menas att viktiga,
resultatbärande meningar jämförs mellan artiklarna.
Steg 7. I Polit och Becks (2012) niostegsmodell innefattar detta steg en kritisk
kvalitetsgranskning av artiklarna från urval 2. Författarna granskade studierna både
enskilt och gemensamt enligt två specifika granskningsmallar; ”Guide to an Overall
Critique of a Qualitative Research Report” samt ”Guide to an Overall Critique of a
Quantitative Research Report” (Polit & Beck 2012). Efter detta kvarstod samtliga artiklar
från urval 2 och tillsammans utgjorde de ett sista urval (Urval 3 i tabell 1, 2, 3 och 4)
enligt Polit och Beck (2012). En av dessa artiklar var av kvalitativ design och nio av dem
var av kvantitativ design. Enligt Polit och Beck (2012) är det ett naturligt steg att gå
tillbaka något steg under processen, vilket också gjordes mellan steg 6 och 7.
Databearbetning
Steg 8. Enligt Polit och Beck (2012) är detta analyseringsfasen av data som författarna
funnit i artiklarna. Dessa data bestod av nyckelord och meningar, viktiga för studiens
syfte som författarna strukit under i samband med kodningen av artiklarnas resultat. Var
och en av dessa resultatbärande meningar skrevs därefter upp på lappar och markerades
med nummer från respektive artikel för att kunna skilja dem åt. Efter en genomgående
analys kunde teman identifieras varefter lapparna sorterades i undergrupper där de bäst
passade in. Uppdelningen har där skett efter hur forskarna beskrivit dessa som antingen
en belastning rent fysiskt eller en psykologisk/kognitiv påverkan.
Steg 9. En sammanställning av litteraturstudiens fullständiga resultat med tillhörande
diskussion presenterades i textform enligt Polit och Becks (2012) modell.
Etiska överväganden
Enligt Polit och Beck (2012) bör etiska överväganden alltid göras inför en systematisk
litteraturstudie. Det är viktigt eftersom att forskningen i sig syftar till att infria kunskap
och utveckling för såväl samhälle som för individen (Vetenskapsrådet 2002).
Lämpligheten av all forskning bör bedömas inför utförande, antingen genom ett
godkännande från en etisk kommitté eller genom att författarna grundligt överväger etiska
aspekter kring studien (Forsberg & Wengström 2008). Detta är något som noga har
kontrollerats i litteraturstudiens utvalda material. Samtliga artiklar som uppfyller studiens
inklusionskriterier och svarar på författarnas syfte måste också tas med för att uppnå ett
trovärdigt resultat (Forsberg & Wengström 2008). För att stärka trovärdigheten i
litteraturstudien ska även varje steg i metoden redovisas, detta för att studien ska kunna
upprepas (Vetenskapsrådet 2015). Av självklara anledningar så måste Vetenskapsrådets
(2015) riktlinjer angående fusk och plagiering också följas under arbetets gång. Till
författarnas egna etiska aspekter hörde att artiklarna granskades både enskilt och
gemensamt för att undvika feltolkningar eller att något av vikt skulle falla bort. För att
minska risken för feltolkning av texter användes lexikon.
11
RESULTAT
Sammanlagt hittades 26 symtomkluster i de 10 studier som varit föremål för studien. Av
dessa 26 kluster, kunde två teman framställas. Grunden till dessa teman var att klustren
hade tydliga likheter med varandra, där benämningen av klustren som gjordes av de olika
forskarna kunde skilja sig åt men symtomen som klustren innehöll, var av likartad natur
och förekomst. En del kluster benämndes inte överhuvudtaget inom studierna. De två
teman som framkom i analysen är:
1. Psykologiskt/kognitivt tema (Psykisk aspekt av lidande)
2. Fysiskt tema (Fysisk aspekt av lidande)
Psykologiskt, kognitivt tema innehåller 12 olika kluster, se tabell 5. Dessa kluster
kommer av åtta studier. Vanliga symtom som ingår i detta temats olika kluster är bland
annat depressiva besvär, oro, kognitiva störningar, smärta och fatigue. Av de åtta
studierna så behandlade fem av studierna ämnet bröstcancer, två studier berörde flera
olika cancertyper och en berörde lungcancer. Temat delades in i två delar där den första
delen handlar om kluster av symtom som är av fysisk natur men påverkar det psykiska
lidandet, samt att första studien (Suwisith et al. 2008) i temat beskriver två av forskarna
valda dimensioner (Lenz et al. 1997).
Fysiskt tema, se tabell 6, innehåller 14 olika kluster inom fem studier. Vanliga symtom:
fatigue, illamående, kräkningar, sömnsvårigheter och smärta. Detta tema delades in i tre
delar där den första delen handlar om gastrointestinala orsaker till symtomen, det andra
handlar om smärtrelaterade symtom och det tredje beskrivs som menopausala symtom.
Även här delas första studien i temat upp i två valda dimensioner.
Psykologiskt, kognitivt tema
I det psykologiska temat var symtomet fatigue starkt framträdande då det förekom inom
sju av 12 kluster, se tabell 5. Detta var ofta starkt förknippat med sömnsvårigheter, sju
av 12 kluster och depressiva besvär, sex av 12 kluster. Ångest förekom ofta med
depressiva besvär men angavs inte alltid som del av klustret då förekomsten av ångest
varierade under en behandlingstid. I Sanfords et al. (2013) studie om ett symtomkluster
hos bröstcancerpatienter, tydliggörs ångest som något starkt framträdande före
behandling, men som minskade när väl behandlingen startade och fortsatte vara lägre
under hela behandlingen. Övriga symtom förvärrades däremot under behandlingstiden
(Sanford et al. 2013).
Det beskrivs i en studie av Suwisith et al. (2008) hur klustren bör granskas ur flera
dimensioner och där har forskarna tittat på klustren utifrån två dimensioner som de kallar
”distress” och ”severity”. Dessa översattes till ”lidande” och ”svårighetsgrad”. Suwitish
et al. (2008) kunde se skillnader inom klustren utifrån dessa två dimensioner. Dels hur
klustren påverkade patienten men också i hur symtomen påverkade varandra. Studiens
forskare såg att patienten inte alltid upplevde ett större lidande av ”ett” starkt
framträdande symtom än det upplevda lidandet vid ett symtom som framträdde på en
medelsvår nivå. Däremot kunde lidandet påverkas mycket av hur symtomen sammanföll
12
med varandra. Dock verkade klustren som fanns i lidande-dimensionen vara större i antal
symtom som interagerade.
I två artiklar (Suwitish et al. 2008; Phligbua et al. 2013) visade forskarna på kluster som
innehöll symtom som förändrad kroppsuppfattning eller självbild och där dessa
symtom var signifikanta för patienternas lidande. Dock fanns det i majoriteten av
artiklarna som behandlade bröstcancer, ett inslag av en förändrad självbild även om dessa
inte räknades till klustren.
I två av studierna (Hoffman et al. 2007; Yamagishi et al. 2009) fann forskarna skillnader
mellan män och kvinnors upplevelser av symtomen. Män upplevde oftast smärta starkare
än kvinnor och hade i Yamagishi et al. (2009) en betydligt högre förbrukning av opioider.
Kvinnor däremot upplevde enligt Hoffman et al. (2007) betydligt svårare problem med
sömnen. I den senare studien framkom även att män, näst efter fatigue och smärta, främst
upplevde sömnsvårigheter, illamående och hosta som mest förekommande symtom i
motsats till kvinnor som förutom fatigue och smärta, upplevde sömnsvårigheter,
förstoppning och dålig aptit som de vanligaste symtomen.
Tabell 5. Presentation av psykologiskt/kognitivt tema.
Fysiska symtom som påverkar psykiskt lidande (sett utifrån två dimensioner).
Symtomkluster relaterat ”Severity” (Svårigetsgrad) “Distress” (Lidande)
Håravfall
Ömhet i mun
till [r/t]
Smakförändringar
Håravfall
kroppsuppfattning och
Ömhet i mun
Hudförändringar
självbild.
Suwisith et al. (2008).
Hudförändringar
Smakförändringar
Sväljsvårigheter
Sväljsvårigheter
”Jag ser inte ut som mig
själv”
Förstoppning
Muntorrhet
Känslorelaterade
”Severity”
”Distress” (Lidande)
Känsla av nervositet
symtomkluster.
(Svårighetsgrad)
Suwisith et al. (2008).
Känner sig ledsen
Koncentrationssvårigheter
Oro
Oro
Irritation
Känner sig ledsen
”Jag ser inte ut som mig
Domningar/stickningar
själv”
Irritation
Koncentrationssvårigheter Sömnsvårigheter
Sömnsvårigheter
Andfåddhet
Svettningar
Svullnadskänsla
Förstoppning
Svettningar
Smärta
Fysiska symtom som påverkar psykiskt lidande (sett utifrån två dimensioner).
”Känner inte igen mig”
Symtomkluster r/t självbild.
13
Phligbua et al. (2013).
Hudförändringar
Ångest- och depressiva besvär (sett utifrån förekomst).
Liu et al. (2009).
Fatigue
Smärta
Ångest
Depression
Jim et al. (2013).
Sömnstörningar
Fatigue
Depressiva besvär
Yamagishi et al. (2009).
Fatigue
Sömnlöshet
Psykologiskt lidande
Yamagishi et al. (2009).
Fatigue
Sömnighet
Liu et al. (2012).
Fatigue
Sömnsvårigheter
Sömnighet dagtid
Sanford et al. (2014).
Fatigue
Depression
Kognitiva störningar (PCI)
Hoffman et al. (2007).
Smärta
Fatigue
Sömnlöshet
(Kluster utan benämning namngavs ej i artiklarna)
Fysiskt tema
Fysiskt tema innehåller 14 olika kluster inom sex artiklar, se tabell 6. Vanliga symtom:
fatigue, illamående, kräkningar, sömnsvårigheter och smärta. Av dessa sex artiklar
behandlade hälften bröstcancer, alltså en jämnare fördelning än i det psykologiska temat.
Illamående förekom i kluster i fem av sex studier (Molassiotis et al. 2008; Suwisith et al.
2008; Yamagishi et al. 2009; Liu et al. 2012; Skerman et al. 2012) och är något som är
relativt allmänt känt när det talas om cytostatikabehandling. Illamående förekom främst
tillsammans med aptitlöshet och kräkningar. Andra symtom som förekom ihop med de
föregående symtomen i lite olika konstellationer var smakförändringar, svårigheter att
svälja, uppstötningar och ömhet i munnen. Sömnighet och/eller sömnsvårigheter
förekom i kluster i fyra av sex studier (Suwisith et al. 2008; Liu et al. 2012; Skerman et
al. 2012; Phligbua et al. 2013). Dessa symtom förekom tillsammans med energibrist eller
fatigue i fyra av 14 kluster. Smärta förekom i två av sex studier (Suwisith et al. 2008;
Yamagishi et al. 2009) och som en signifikant faktor som påverkade det dagliga livet på
ett negativt sätt. Det var allmänt förekommande i fler studier men räknades ej som
betydande under hela behandlingarna och därför föll symtomet ur klustren. Dock förekom
andra symtom som till exempel domningar, svaghet, ömma muskler och magont, både
tillsammans med smärta i kluster men också utan förekomst av smärta. Svettningar,
14
nattsvettningar och värmesvall förekom i kluster i två studier (Skerman et al. 2012;
Phligbua et al. 2013) och hade en koppling till menopausala funktioner hos patienterna.
Huvudvärk, yrsel och domningar korrelerade med detta kluster till en början men
räknades ej till klustret vid senare mättillfällen (Skerman et al. 2012). Övriga symtom
som framkom i varierande kluster under fysiskt tema var förstoppning, andfåddhet,
skakningar, öm strupe, muntorrhet, dålig matsmältning, stickningar, halsbränna,
rapande och dyspné.
I flera studier visar forskningen tydligt på att vissa symtom uppstår eller visar sig som
svårast i början av behandlingen, medan andra symtom visar sig vara svårare en bit in i
behandlingarna. Därför ändras också klustersammansättningen och symtomens påverkan
på varandra under behandling. Ett exempel är som tidigare nämnts symtomet ångest som
i de fall symtomet studerats som en del av ett kluster (Sanford et al. 2014), ofta upplevdes
värst innan eller i början av behandlingen. Ett annat exempel skulle kunna vara
sömnstörningar och depressiva besvär som ofta förvärras under behandlingstiden (Liu
et al. 2009; Liu et al. 2012; Jim et al. 2013; Phligbua et al. 2013; Sanford et al. 2014).
Fatigue var ett av de mest framträdande symtomen som korrelerade starkt med flera andra
symtom och alltså hamnade i flera kluster beroende på vilket perspektiv forskarna hade
på klustersammansättning (Hoffman et al. 2007; Molassiotis et al. 2008; Suwisith et al.
2008; Liu et al. 2009; Yamagishi et al. 2009; Liu et al. 2012; Skerman et al. 2012; Jim et
al. 2013; Sanford et al. 2014) och ofta som ett resultat av att patienterna fått utstå mer
eller mindre svår symtombörda under en tid.
Tabell 6. Presentation av fysiskt tema.
Gastrointestinala symtom (sett utifrån två dimensioner).
Gastrointestinal- och
Severity
Distress
Kräkningar
Illamående
fatiguerelaterade
Energibrist
Kräkningar
symtom.
Suwisith et al. (2008).
Aptitlöshet
Aptitlöshet
Sömnighet
Energibrist
Smakförändringar
Yrsel
Sömnighet
Gastrointestinala symtom (sett utifrån förekomst).
Gastrointestinalt kluster.
Skerman et al. (2012).
Gastrointestinalt, fatigue.
Phligbua et al. (2013).
Dålig aptit
Kräkningar
Illamående
Skakningar
Magont
Energibrist
Aptitlöshet
Sömnighet
Smakförändringar
15
Gastrointestinalt kluster, illamående
r/t cellgifter. Vanligast.
Molassiotis et al. (2008).
Illamående
Kräkningar
Illamående
Aptitlöshet
Förstoppning
Illamående
Gastrointestinalt kluster.
Liu et al. (2009).
Kräkningar
Andfåddhet
Domningar
Sömnighet
Dålig matsmältning
Övre gastrointestinalt kluster.
Skerman et al. (2012).
Halsbränna
Rapar
Smärtrelaterade symtom (sett utifrån förekomst).
Gastrointestinalt kluster.
Yamagishi et al. (2009).
Skerman et al. (2012).
Svårigheter att svälja
Öm strupe
Öm mun
Fatigue
Sömnsvårigheter
Ömma muskler
Svaghet
Domningar/stickningar
Smärtrelaterat obehag.
Suwisith et al. (2008).
Smärta
Muntorrhet
Yamagishi et al. (2009).
Smärta
Dyspné
Domningar
Menopausala symtom (sett utifrån förekomst).
Muscoskeletal.
Skerman et al. (2012).
Vasomotoriskt kluster.
Skerman et al. (2012).
Menopausal.
Phligbua et al. (2013).
Svettningar
Värmesvall
Nattsvettningar
Värmesvall
Svettningar
Nattsvettningar
(Kluster utan benämning namngavs ej i artiklarna)
16
DISKUSSION
Syftet med litteraturstudien var att kartlägga symtomkluster som uppstår i samband med
cytostatika behandlad cancer. Två teman av kluster identifierades; Psykologiskt/kognitivt
och ett fysiskt tema. Majoriteten av artiklarna berörde cytostatikabehandling vid
bröstcancer. Troligtvis är detta ett resultat av två faktorer; dels att mer forskning kan ha
bedrivits på bröstcancerpatienter det senaste decenniet då bröstcancer är en av de största
cancertyperna i världen idag (WHO 2015), dels på författarnas val av sökord i
databaserna.
Resultatdiskussion
Det finns tydliga skillnader och likheter mellan symtomklustren. De två teman som
skapades delades in efter hur forskarna (studierna) delade in symtomen i kluster. De
visade sig innehålla symtom och hela kluster som påminde en del om varandra. Det fanns
även ett flertal symtom som enskilt passade in i det ena temat men på grund av dess
sammansättning inom klustren samt sättet symtomet påverkade patienterna, istället fick
delas in det andra temat. Vad symtomkluster egentligen är diskuteras fortfarande i
forskarvärlden och det finns flera teorier om vad som egentligen är ett kluster (Dodd et
al. 2001). Litteraturstudiens resultat baseras på artiklar som använt sig av faktoranalyser
för att finna symtom. Artiklarna har använt sig av olika grundteorier kring symtomkluster.
De teorier som framkom var av bland annat av Lenz och Dodd. Forskning bedrivs för att
hitta en gemensam grund, en definition av hur symtomkluster ska analyseras fram.
Olikheterna i forskningen kan bero på att symtomens natur och intensitet varierar inom
olika typer av sjukdom, olika typer av behandling och att de förändras med tiden. De
korrelerar också olika mycket beroende på andra faktorer, varav en är patientens egen
uppfattning av symtomen och olika yttre påverkansfaktorer (Lenz et al. 1997).
Svårigheter finns i användandet av olika mätmetoder och resultaten kan också påverkas
av omgivningsfaktorer som differentierar. Exempelvis kan demografisk tillhörighet (kön,
ålder, kunskapsnivå etcetera), behandlingsmetoder och sjukdomsstadium skiljas åt och
påverka hur intensivt eller starkt symtomen upplevs av patienterna. Flera av studierna
visar på att vissa patientgrupper drabbas hårdare av vissa symtom i behandlingarna.
I litteraturstudiens resultat framkommer två teman som författarna själva kunnat motivera
genom att extrahera de omnämnda kluster som forskarna i studierna beskrivit. I dessa
teman ingick en mängd symtom som definierats i olika kluster av forskarna. Författarna
valde att dela in klustren i teman för att få en mer överskådlig bild av klustrens förekomst
och sammansättning. Klustren som presenteras är dock förenliga med sättet de definieras
i de olika studierna. Det antyds i några av studierna att de kluster som definieras, kan ha
undergrupper av symtom som har en högre samhörighet inom det bestämda klustret.
Anledningen till att två eller fler kluster kunde komma från en och samma studie var att
olika kluster i studierna ändå kunde härledas till likartade besvär, olika grad av tillhörighet
beroende på forskarnas avgränsningar eller att klustren bedömdes vara
undergrupperingar. Korrelationen mellan olika symtom bedömdes till viss del olika av de
olika forskarna då forskarvärlden ännu ej kunnat fastställa någon teori som är mer rätt än
övriga om hur ett kluster ska definieras. Ett exempel på detta var att forskarna i en studie
(Suwisith et al. 2008) fann två väldigt likartade kluster som där berodde på
utgångspunkten till klustersammansättningen. De utgick, som tidigare beskrivits från att
klustren kunde bestå och påverkas av flera dimensioner, i detta fall handlade de om
17
”symptom severity” och ”symptom distress”. Detta valideras av Lenz et al:s (1997)
modell som tidigare beskrivits. Båda klustren behandlade gastrointestinala symtom och
överensstämde med varandra till största delen men det tillkom ytterligare symtom i det
ena. Här kunde uttydas skillnader i sammansättning beroende på hur valet var att se på
fenomenet symtomkluster. Cramarossa et al. (2011) förklarar detta med sin modell
(PROC TREE) exempel på olika nivåer av klusterindelning. Beroende på vilken grad av
tillhörighet som kan anses acceptabelt, hamnar symtomen i ett stort kluster, två mindre
kluster eller rentav tre små kluster. Ju högre korrelation, desto mindre storlek på klustren
(Cramarossa et al 2011).
Symtomlindring som sätts in i ett tidigt skede för patienten kan påverka upplevelsen av
symtomet som lättare än det egentligen är, att symtomet aldrig hinner bli riktigt
besvärande eller svårt (Hoffman et al. 2007; Liu et al. 2009; Skerman et al. 2012; Jim et
al. 2013; Phligbua et al. 2013; Sanford et al. 2014). Dessutom går det sällan att vara helt
säker på varifrån ett symtom uppstår men eftersom de flesta mätningarna utförts både före
och strax efter behandlingstillfällen, har författarna kunnat se koppling till just
behandlingarna. Vårdpersonal bör lägga vikt vid att reagera med insatser mot kända
klustrande symtom vid upptäckt av ett enda symtom inom just det klustret (Hoffman et
al. 2007). Det existerar en viss osäkerhet gällande vad som kan vara den bakomliggande
orsaken till de symtom som uppträder. Diskussioner huruvida symtomen har uppkommit
på grund av själva sjukdomen, behandlingen, samverkande sjukdomar eller tillstånd, samt
kombinationen av dessa faktorer. Dock yttrar sig mönster i när, hur och var symtomen
visar sig och drar slutsatsen att de symtom som beskrivs inom klustren verkligen är till
största del eller enbart beroende av behandlingen som patienten utsätts för. I flera av
studierna beskrivs en del symtom eller hela kluster som fatigue-relaterade och de blir
således svåra hålla isär. Fatigue, sömnsvårigheter och depressiva besvär bildar kluster i
flera studier. Detta kluster beskrivs som vanligt förekommande hos cancerpatienter även
av Barsevick et al. (2006) i deras artikel om just symtomkluster. Svårigheter har funnits i
att ovanstående symtom eventuellt har beskrivits med andra ord. I flera studier beskrivs
energibrist, orkeslöshet och trötthet (ej sömnighet) som olika symtom men dessa skulle
mycket väl kunna vara det som andra forskare beskriver som fatigue. Symtomen har då
istället hamnat i ett fatigue-relaterat kluster. Många symtom i klustren inom det
psykologiska temat handlade om självbild eller kroppsuppfattning. I dessa fall var
andelen deltagande kvinnor betydande för resultatet då specifikt bröstcancer
dominerande. Det faktum att kvinnliga bröstcancerpatienter ofta får en förändrad
självbild samt avsaknad av sin kvinnlighet på grund av bland annat håravfall, genomförd
eller stundande mastektomi, förstärker antagligen de psykologiska effekterna och
påverkar kanske dessa patienter på det personliga planet med ökade depressiva besvär
som följd. Ångest visade sig ofta förekomma starkare före själva behandlingen hos
bröstcancerpatienter (Kurowecki & Fergus 2014). Detta beskrivs i Sanfords et al. (2013)
studie och valideras genom en referens till tidigare forskning av lungcancerpatienter
(Davis et al. 2004) där samma effekt visat sig. Ett vanligt symtom som bildade kluster i
främst det fysiska temat var illamående. Detta var som tidigare nämnt starkt korrelerat
med aptitlöshet och kräkningar. Här kunde också ses symtom som smärta i mun och svalg,
magont och halsbränna för att nämna några. Frågan är i vilka fall som symtomen är så att
säga uppkomna av behandlingen eller mer ett resultat av andra symtom. Och i vilken grad
påverkar de varandra? Forskarna har själva diskuterat detta i vissa fall men ändå valt att
18
använda symtomen som delar av kluster. I vissa fall har symtomen funnits själva, utan att
ha föregåtts av andra symtom som skulle ha kunnat vara orsak till dem. Även när orsaken
kunnat bestämmas, har de ändå upplevts av patienterna som egna symtom, därför har de
inkluderats.
Metoddiskussion
Syftet med litteraturstudien var att kartlägga symtomkluster vid cytostatikabehandlad
cancer. Eftersom detta är ett relativt nytt forskningsområde så användes tre olika
databaser för att säkerställa ett relativt omfattande resultat. Databaserna som användes i
litteraturstudien var CINAHL, PubMed och PsycINFO och nyckelorden; cytostatika,
cancer och symtomkluster. Eftersom databaserna använder olika MeSH Termer eller
Headings för respektive nyckelord/sökord så skilde sig dessa en aning mellan dem. Detta
skulle kunna ses som en stärkande faktor för litteraturstudiens validitet och detta gjordes
för att finna relevant material till resultatet. Likaså att sökorden i PsycINFO inte söktes i
MeSH Termer eller Headings, skulle kunna ses som en styrka i genomförandet av
litteraturstudien då detta ytterligare ökade chanser till fler artikelträffar. Således utfördes
sökningen i denna databas med sökorden i en så kallad frisökning.
Inledningsvis användes sökorden för studien tillsammans med ett antal inklusionskriterier
som begränsade antalet träffar. Dessa kriterier innefattade att artiklarna fick vara
publicerade inom en femårsperiod, samt att de exkluderade patienter under 18 år. Detta
resulterade i ett mindre antal träffar, vilket ledde till att begränsningarna ändrades.
Artiklarna som togs med i första urvalet fick således vara upp emot 10 år gamla samt att
åldersbegränsningen för studiernas deltagare slopades för att i ett senare steg tillsättas och
utföras manuellt vid artikelgranskningen. Den slutgiltiga sökningen i de tre databaserna
resulterade i 27 artiklar som tillsammans utgjorde ett första urval. Av dem svarade 10
artiklar på litteraturstudiens syfte och kriterier. Samtliga artiklar klarade
kvalitetsgranskningen. De artiklar som exkluderades från första urvalet undersökte
uppkomst av symtomkluster under eller efter kombinationsbehandlingar av cancer,
alternativt presenterade olika behandlingsmetoder utan att i resultatet särskilja vilka av
patienterna som behandlats med respektive behandling. Några artiklar exkluderades
också på grund av att de var review-artiklar. Symtomen i artiklarna har sedan översatts
till svenska efter att författarna dels slagit upp orden i uppslagsverk, samt diskuterat
vilken betydelse de har i sammanhanget. Litteraturstudien genomfördes som tidigare
beskrivits med hjälp av Polit och Becks (2012) niostegsmodell. Dock följdes inte stegen
till punkt och pricka. Stegen 6 och 7 flöt samman till viss del då granskning av studierna
förekom före kodning och sortering av innehållet.
Något som kan ha haft en inverkan på resultatet är att några studier handlade om antingen
kvinnliga bröstcancerpatienter eller hade en signifikant högre andel kvinnliga deltagare.
Andra orsaker kan till exempel också vara att patienterna i de studier där både manliga
och kvinnliga deltagare återfanns, också led av olika typer av cancer samt behandlades
med olika typer av cytostatika (Hoffman et al. 2007; Yamagishi et al. 2009).
19
Klinisk betydelse
Det kan vara bra för både patienten och sjuksköterskan att veta vilka symtom som
vanligtvis uppstår i samband med cytostatikabehandling och när de i regel uppstår eller
är som starkast/mest intensivt för att kunna sätta in rätt omvårdnadsåtgärder i rätt skede.
Grundlig utbildning inom symtomteori och om symtomkluster vid cytostatikabehandling
skulle kunna höja kompetensen hos vårdpersonal ytterligare. Det har observerats att
vårdpersonal genom tidig upptäckt och intervention av ett symtom inom ett känt kluster,
också har kunnat begränsa effekten av de andra symtomen som då brukar uppstå i
samband med det som upptäckts (Hoffman et al. 2007) (Sanford et al. 2013). Genom
information om och tidigt åtgärdande av symtom så kan onödigt lidande undvikas. En
annan aspekt av vikten av kännedom om de olika klustren som kan uppträda vid
cytostatikabehandling är som Molassiotis et al. (2008) beskriver, att information och
utbildning till patienterna kan hjälpa dem att förbereda sig för de svårigheter som kan
uppstå under behandlingen. Om patienten inte vet vilka svårigheter som de kan ställas
inför, kan också förväntningarna på behandlingen bli för höga och patienten riskerar att
bli frustrerad och kanske rent av nedstämd när symtomen träder in. Informationen till
patienten är viktig för att patienten ska känna till vad hen kan komma att uppleva under
behandlingen och hur detta skulle kunna förebyggas och lindras. Samtidigt finns
möjligheten att patienten inte i lika stor grad blir frustrerad och/eller besviken eller
depressiv när hen har mer kunskap om situationen från början. Om sjuksköterskan också
förstår hur symtomen interagerar i kluster så kan omvårdnadsinterventionerna
förhoppningsvis utföras på ett mer adekvat kliniskt evidensbaserat sätt. Till exempel har
flera studier påvisat hur graden av fatigue till stor del påverkas av hur svårt patienterna
upplever flera andra symtom. Med den vetskapen, kan alltså snabba
omvårdnadsinterventioner motverka patienternas upplevelse vid en alltför svår grad av
fatigue. Utöver själva upplevelserna av symtom, finns det också andra faktorer som
påverkar. De är också redan beskrivna (Lenz et al. 1997) och handlar om yttre
omständigheter- psykologiska, fysiologiska och sociala faktorer. Där skulle också en hel
del kunna göras.
Kanske skulle det vara förtjänstfullt att noggrannare utreda nya patienters
omgivningsfaktorer för att kunna hitta positiva och negativa faktorer som påverkar dem
under behandlingen och därigenom lättare kunna förebygga en del lidande? Kan
vårdpersonal förutse vilka svårigheter som troligtvis kommer att uppstå finns också
möjlighet att tidigt erbjuda någon form av extra stöd, till exempel kuratorssamtal för de
som har ett sämre socialt stöd eller större sårbarhet rent psykologiskt.
Förslag till fortsatt forskning
Forskning kring symtomkluster befinner sig i ett mycket tidigt stadie. Mycket vikt har
lagts på specifika cancersjukdomar som bröstcancer på grund av dess förekomst, vilket
tyder på att forskningen behöver breddas ytterligare. Ytterligare forskning kan också
förläggas inom begreppen ”symptom severity” och ”symptom distress” då dessa
dimensioner, som forskarna (Suwisith et al. 2008) valt att kalla det, kan ha olika effekt på
och för patienterna. Även andra delar i Lenz symtomteorimodell som de yttre faktorerna
(psykologiska, fysiska och sociala) skulle kunna vara högintressanta att studera närmare.
Därför skulle ytterligare forskning med en kvalitativ ansats kunna tillföra mycket till
20
förståelsen för symtomkluster. Författarna har också med det något smala materialet i den
här studien ändå kunnat se att de finns en del skillnader mellan hur män och kvinnor men
också patienter inom olika åldersgrupper, uppfattar symtomens påverkan. Ett förslag till
forskning kan alltså vara att noggrannare undersöka dessa fenomen ytterligare för att öka
förståelsen för symtombörda hos könen, samt skillnaderna för unga och äldre patienter.
Skillnader hos olika typer av cancer, olika cytostatika-preparat och hur
kombinationsbehandlingar påverkar patienters symtombild och upplevelser av lidande
och livskvalitet.
Slutsats
Cytostatikabehandling för cancerpatienter är komplex. Symtomen som uppkommer kan
härledas till både sjukdom och behandling. I denna studie har författarna försökt uttyda
kluster av symtom som uppkommer under cytostatikabehandling och två teman har
beskrivits- ett psykologiskt och ett fysiskt. Under dessa teman ställs ett antal
symtomkluster som forskare funnit i tio olika studier.
I det psykologiska temat ser vi främst symtom som sömnsvårigheter, depressiva besvär
och fatigue som mest framträdande och dessa återfinns ofta i kluster med andra symtom,
ensamt eller tillsammans. I det fysiska temat ser vi främst illamående, sömnsvårigheter,
smärta och fatigue som de mest återkommande och de symtom som mest påverkade
patienternas vardag. Sömnsvårigheter och fatigue var alltså de symtom som mest
signifikant förekom i kluster i båda teman och många gånger beskrevs som svåra.
Bröstcancer hade starkast koppling till det psykologiska temat medan det fanns en
jämnare fördelning av cancertyper inom det fysiska temat.
Sjuksköterskan behöver en god kännedom av hur symtomkluster fungerar och hur dessa
bör motverkas. Som beskrivits ovan behövs ytterligare forskning för att kunna utveckla
och förbättra omvårdnaden av cancerpatienter.
21
REFERENSER
* = Litteraturstudiens resultatartiklar.
Barsevick, A., Dudley, W. & Beck, S. (2006). Cancer-related fatigue, depressive
symptoms, and functional status. Nursing Research, 55 (5), 366-372
Cancerfonden.
(2014).
Cytostatikabehandling.
[Elektronisk].
Tillgänglig:
https://www.cancerfonden.se/om-cancer/cytostatikabehandling [2015-05-03].
Cramarossa, G., Chen, E., Khan, L., Zhang, L., Nguyen, J., Tsao, M., Danjoux, C.,
Barnes, E., Sahgal, A., Holden, L., Jon, F., Dennis, K. & Chow, E. (2011). Symptom
Clusters in Cancer Patients With Bone Metastases: Subanalysis of Patients Reporting
Exclusively Non-zero. World Journal of Oncology, 6 (2) 281-288.
Davis, K., Yount, S., Wagner, L. & Cella, D. (2004). Measurement and management of
health-related quality of life in lung cancer. Clinical Advances in Hematology Oncology,
2 (8), 533-540.
Dodd, M., Janson, S., Facione, N., Faucett, J., Froelicher, E. S., Humphreys, J., Lee, K.,
Miaskowski, C., Puntillo, K., Rankin, S. & Taylor, D. (2001). Advancing the science of
symptom management. Journal of Advanced Nursing, 33 (5), 668-676.
Einhorn, S. (2013). Så utvecklas cancer. [Elektronisk].
https://www.cancerfonden.se/om-cancer/vad-ar-cancer [2015-04-30].
Tillgänglig:
Ekman, I. (2009). Symtom och tecken på ohälsa. I Edberg, A-K. & Wijk, H. (red.)
Omvårdnadens grunder – Hälsa och ohälsa. Lund: Studentlitteratur. s. 208-233.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur & Kultur.
Harvey, A. & Mahler, D. A. (1990). The symptom of dyspnea. In Dyspnea
*Hoffman, A. J., Given, B. A., von Eye, A., Gift, A. G. & Given, C. W. (2007).
Relationships among pain, fatigue, insomnia, and gender in persons with lung
cancer. Oncology Nursing Forum, 34 (4), 785-792.
*Jim, H., Jacobsen, P., Phillips, K., Wenham, R., Roberts, W. & Small, B. (2013). Lagged
Relationships Among Sleep Disturbance, Fatigue, and Depressed Mood During
Chemotherapy. Health Psychology, 32 (7), 768-774.
Kim, H., McGuire, D., Tulman, L. & Barsevick, A. (2005). Symptom clusters: concept
analysis and clinical implications for cancer nursing. Cancer Nursing, 28 (4), 270-284.
Kurowecki, D. & Fergus, KD. (2014). Wearing my heart on my chest: dating, new
relationships, and the reconfiguration of self-esteem after breast cancer. PsychoOncology, 23 (1), 52–64.
Kurt, S. & Unsar, S. (2011). Assesment of symptom control in patients with cancer in
Northwestern Turkey. European journal of oncology nursing, 15 (2), 137-144.
Lenz, E.R., Pugh, L.C., Milligan, R.A., Gift, A. & Suppe, F. (1997). The Middle‐Range
Theory of Unpleasant Symptoms: An Update. Advances in Nursing Science, 19 (3), 1427.
22
*Liu, L., Fiorentino, L., Natarajan, L., Parker, B. A., Mills, P. J., Sadler, G. R., Dimsdale,
J. E., Rissling, M., He, F. & Ancoli-Israel, S. (2009). Pre-treatment symptom cluster in
breast cancer patients is associated with worse sleep, fatigue and depression during
chemotherapy. Psycho-oncology, 18 (2), 187-194.
*Liu, L., Rissling, M., Natarajan, L., Fiorentino, L., Mills, P. J., Dimsdale, J. E. & AncoliIsrael, S. (2012). The longitudinal relationship between fatigue and sleep in breast cancer
patients undergoing chemotherapy. Sleep: Journal of Sleep and Sleep Disorders
Research, 35 (2), 237-245.
*Molassiotis, A., Stricker, C. T., Eaby, B., Velders, L. & Coventry, P. A. (2008).
Understanding the concept of chemotherapy-related nausea: The patient
experience. European Journal of Cancer Care, 17 (5), 444-453.
Nome, O. (2003). Allmän onkologi. I Reitan, A-M & Schølberg, T. K. (red.) Onkologisk
omvårdnad: patient, problem, åtgärd. Stockholm: Liber s. 267-292.
Ockerby, C., Livingston, P., O'Connell, B. & Gaskin, C. (2013). The role of informal
caregivers during cancer patients' recovery from chemotherapy. Scandinavian Journal Of
Caring Sciences, 27 (1), 147-155.
*Phligbua, W., Pongthavornkamol, K., Knobf, T. M., Junda, T., Viwatwongkasem, C. &
Srimuninnimit, V. (2013). Symptom Clusters and Quality of Life in Women with Breast
Cancer Receiving Adjuvant Chemotherapy. Pacific Rim International Journal Of
Nursing Research, 17 (3), 249-267.
Polit, D. & Beck, C. (2012). Nursing research: generating and assessing evidence for
nursing practice. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
Polovich, M., Olsen, M. & LeFebvre, K. (2014). Chemotherapy and biotherapy
guidelines and recommendations for practice. Pittsburgh: Oncology nursing society.
*Sanford, S. D., Beaumont, J. L., Butt, Z., Sweet, J. J., Cella, D. & Wagner, L. I. (2014).
Prospective longitudinal evaluation of a symptom cluster in breast cancer. Journal of Pain
and Symptom Management, 47 (4), 721-730.
*Skerman, H. M., Yates, P. M. & Battistutta, D. (2012). Cancer-related symptom clusters
for symptom management in outpatients after commencing adjuvant chemotherapy, at 6
months, and 12 months. Support Care Cancer, 20 (1), 95-105.
Socialstyrelsen. (2013). Cancer i siffror 2013. [Elektronisk]. Tillgänglig:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/19108/2013-6-5.pdf
[2015-03-29].
Socialstyrelsen (2014). Cancerincidens i Sverige 2013. Stockholm: Socialstyrelsen.
*Suwisith, N., Hanucharunkul, S., Dodd, M., Vorapongsathorn, T., Pongthavorakamol,
K. & Asavametha, N. (2008). Symptom clusters and functional status of women with
breast cancer. Thai Journal Of Nursing Research, 12 (3), 153-164.
Thomsen, T. G., Rydahl-Hansen, S., & Wagner, L. (2010). A review of potential factors
relevant to coping in patients with advanced cancer. Journal Of Clinical Nursing, 19
(23/24), 3410-3426.
23
Turgay, A. S., Khorshid, L. & Eser, L. (2008). Effect of the first chemotherapy course on
the quality of life of cancer patients in Turkey. Cancer nursing, 31 (6), 19-23.
Varre, P. (2003). Problem vid cytostatikabehandling. I Reitan, A-M. & Schølberg, T. K.
(red.) Onkologisk omvårdnad: patient, problem, åtgärd. Stockholm: Liber s. 113-121.
Vetenskapsrådet.
(2002).
Forskningsetiska
principer:
samhällsvetenskaplig forskning. Stockholm: Vetenskapsrådet.
inom
humanistisk-
Vetenskapsrådet. (2015). Oredlighet i forskningen. [Elektroniskt]. Tillgänglig:
http://www.vr.se/etik/oredlighetiforskningen.4.9232df81081e742f7e800049.html [201503-02].
Williams, P., Piamjariyakul, U., Ducey, K., Badura, J., Boltz, K.D., Olberding, K.,
Wingate, A. & Williams, A.R. (2006). Cancer treatment, symptom monitoring, and selfcare in adults. Cancer Nursing, 29 (5), 347-355.
World Health Organization [WHO]. (2015). [Elektronisk].
http://www.who.int/cancer/detection/breastcancer/en/ [2015-03-26].
Tillgänglig:
*Yamagishi, A., Morita, T., Miyashita, M. & Kimura, F. (2009). Symptom prevalence
and longitudinal follow-up in cancer outpatients receiving chemotherapy. Journal of Pain
and Symptom Management, 37 (5), 823-830.
24
Bilaga 1 – artikelmatris
Författare, Årtal &
Land
Tidskskrift &
Titel
Syfte
Metod, Design & Urval
Huvudresultat
1. Hoffman, A. J.,
Given, B. A., von Eye,
A., Gift, A. G. & Given,
C. W.
(2007).
Oncology Nursing
Forum.
Att undersöka
sambanden mellan
symtomen smärta,
fatigue samt sömnlöshet
och samtidigt identifiera
om faktorerna; kön,
ålder, samsjuklighet och
cancer-stadie har någon
betydande inverkan på
patienter som nyligen
diagnostiserats med
lungcancer och som
genomgått
cytostatikabehandling
inom en 56
dagarsperiod.
Att undersöka skillnader
i fördröjda effekter
bland symtom orsakade
av platinum-baserad
cytostatikabehandling.
Kvantitativ metod. En
sekundär dataanalys från en
single-blinded, randomiserad
kontrollerad studie.
Symtomklustret som
identifierades var;
smärta, fatigue och
sömnlöshet. De mest
förekommande
symtomen var smärta
och fatigue och störd
sömn. Varken kön
eller ålder hade någon
inverkan på
symtomen.
USA
2. Jim, H., Jacobsen, P.,
Phillips, K., Wenham,
R., Roberts, W. &
Small, B.
(2013).
USA
Relationships among
pain, fatigue,
insomnia, and gender
in persons with lung
cancer.
Health Psychology.
Lagged Relationships
Among Sleep
Disturbance, Fatigue,
and Depressed Mood
During Chemotherapy.
Urval: Icke slumpmässigt.
Deltagare: 80 patienter (av 80
tillfrågade) som nyligen
diagnostiserats med lungcancer
och som startat behandling av
cytostatika.
Bortfall: Inga.
Kvantitativ metod. En statistisk Resultatet tyder på att
analys.
sömnbesvär, fatigue
och nedstämdhet
Urval: Icke slumpmässigt.
förekommer i ett
Deltagare: 78 kvinnor (av 80
kaskadliknande
tillfrågde) med gynekologisk
mönster i denna
cancer.
turordning. Tidiga
Bortfall: 2.
åtgärder vid
sömnbesvär kan alltså
förebygga övriga
symtom i klustret.
3. Liu, L., Fiorentino,
L., Natarajan, L.,
Parker, B. A., Mills, P.
J., Sadler, G. R.,
Dimsdale, J. E.,
Rissling, M., He, F. &
Ancoli-Israel, S.
(2009).
Psycho-oncology.
Att se hur ett specifikt
symtomkluster
(försämrad sömn,
fatigue och depression)
som identifierats före
cancerbehandling med
cytostatika förändras
under behandlingstiden.
Kvantitativ metod. En
prospektiv longitudinell studie.
Sleep: Journal of Sleep Att undersöka det
and Sleep Disorders
långsiktiga förhållandet
Research.
mellan fatigue och sömn
hos bröstcancerpatienter
The longitudinal
som genomgår
relationship between
cytostatikabehandling
fatigue and sleep in
genom både subjektiva
breast cancer patients
och objektiva
undergoing
mätningar.
chemotherapy.
Kvantitativ metod. En
prospektiv longitudinell studie.
Pre-treatment
symptom cluster in
breast cancer patients
is associated with
worse sleep, fatigue
and depression during
chemotherapy.
USA
4. Liu, L., Rissling, M.,
Natarajan, L.,
Fiorentino, L., Mills, P.
J., Dimsdale, J. E. &
Ancoli-Israel, S.
(2012).
USA
Datainsamlingen skedde vid 7
tillfällen före och under
behandlingstiden.
Urval: Icke slumpmässigt.
Deltagare: 76 kvinnor (av 132
tillfrågade) med bröstcancer
stadie 1-3.
Bortfall: 56.
Datainsamlingen skedde vid 7
tillfällen före och under
behandlingstiden.
Urval: Icke slumpmässigt.
Deltagare: 97 kvinnor (av 132
tillfrågade) som nyligen
diagnostiserats med
bröstcancer steg 1-3.
Bortfall: 35.
Alla kvinnor upplevde
sämre sömn, ökad
fatigue samt ökade
depressiva symtom
under behandlingen
jämfört med innan.
Dessa utgjorde
tillsammans ett
symtomkluster.
Fatigue hade en
signifikant association
till de subjektiva
rapporterna om dålig
sömn samt de
objektiva mätningarna
av daglig sömnighet,
men dock inte med
nattsömnen som
mättes med en
actigraphy. 2 symtom
kluster upptäcktes.
5. Molassiotis, A.,
Stricker, C. T., Eaby,
B., Velders, L. &
Coventry, P. A.
(2008).
UK & USA
6. Phligbua, W.,
Pongthavornkamol, K.,
Knobf, T., Junda, T.,
Viwatwongkasem, C. &
Srimuninnimit, V.
(2013).
Thailand
European Journal of
Cancer Care.
Understanding the
concept of
chemotherapy-related
nausea: The patient
experience.
Pacific Rim
International Journal
Of Nursing Research.
Symptom Clusters and
Quality of Life in
Women with Breast
Cancer Receiving
Adjuvant
Chemotherapy.
Att utforska upplevelsen
av cytostatika relaterat
illmående och
eventuella symtom som
kan associeras med
illamåendet.
Kvalitativ metod. En deskriptiv Ett antal symtom
studie.
associerade till
illamående kunde
Data samlades genom
identifieras där man
engångsintervjuer med
såg illamåendet som
deltagarna.
en del i ett potentiellt
symtomkluster.
Urval: Strategiskt urval.
Deltagare: 17 patienter. (av 21
tillfrågade) 10 män och 7
kvinnor som upplevt
illamående i samband med
cytostatikabehandling. Antal
per cancertyp; Lungcancer 9,
lymfom 2, bencancer 2,
bröstcancer 2,
huvud/halscancer 1, urologisk
cancer 1.
Bortfall: 4.
Att undersöka
symtomkluster och dess
inverkan på
bröstcancerpatienter
som genomgår
cytostatikabehandling.
Kvantitativ metod. En
prospektiv longitudinell studie.
Data samlades in före, under
och 1 månad efter
cytostatikabehandling.
Urval: Icke slumpmässigt.
Deltagare: 112 (av 117
tillfrågade) kvinnor med
I resultatet återfanns 5
symtomkluster varav
3 tenderade att vara
oförändrade genom
hela behandlingen
samt att vissa symtom
påverkade
livskvaliteten mer än
andra. Dock
upptäcktes vissa
7. Sanford, S. D.,
Beaumont, J. L., Butt,
Z., Sweet, J. J., Cella,
D. & Wagner, L. I.
(2014).
USA
8. Skerman, H., Yates,
P. & Battistutta, D.
(2012).
USA
Journal of Pain and
Symptom
Management.
Prospective
longitudinal evaluation
of a symptom cluster
in breast cancer.
Support Care Cancer.
Cancer-related
symptom clusters for
symptom management
in outpatients after
commencing adjuvant
chemotherapy, at 6
months, and 12
months.
bröstcancer som genomgick
cytostatikabehandling.
Bortfall: 5
Convinience
sampeling/Bekvämlighetsurval.
Att undersöka hur sömn, Kvantitativ metod. En
fatigue, ångest och
prospektiv longitudinell studie.
uppfattningen av
kognitiva försämringar
En sekundär analys av en
påverkades under
tidigare undersökt
behandlingstiden av
patientgrupp.
cytostatika.
Urval: Icke slumpmässigt.
Deltagare: 83 (av 261 lämpliga
deltagare) patienter med
bröstcancer som genomgick
cytostatikabehandling.
Bortfall: 181.
Att utreda hur
Kvantitativ metod. Prospektiv
symtomkluster beter sig longitudinell studie.
över tid för
symtomhantering hos en En sekundär analys av
patientgrupp som
cancerpatienters
genomgår
cytostatikabehandling.
cytostatikabehandling.
Urval: Icke slumpmässigt.
Deltagare: 202 (av 219
tillfrågade) patienter med en
cancerdiagnos minst 6 månader
tillbaka. Bortfall: 42
förändringar inom
klustren övertid och
att klustren uppträdde
dynamiskt.
Resultatet visade att
symtomen fatigue,
depression och
uppfattade kognitiva
försämringar bildade
ett kluster. Upplevd
ångest minskade med
behandlingen.
5 ofäränderliga
symtomkluster
identifierades till en
början. Ytterligare 2
stycken symtom
identifierades mot
slutet av
behandlingen. Man
fann att två specifika
symtom var extra
plågsamma sett över
hela behandlingen.
9. Suwisith, N.,
Hanucharunkul, S.,
Dodd, M.,
Vorapongsathorn, T.,
Pongthavorakamol, K.
& Asavametha, N.
(2008).
Thai Journal Of
Nursing Research.
Symptom clusters and
functional status of
women with breast
cancer.
Att utforska
symtomkluster genom 2
dimensioner och deras
påverkan på
funktionsnivån hos
kvinnor med
bröstcancer.
Kvantitativ metod. En
deskriptiv tvärsnittstudie
Två syften. 1. Att
identifiera ett sätt att
förebygga symtom och
dess intensitet bland
cancerpatienter som fått
cytostatika. 2. Att
beskriva
uppföljningsdata i en
longitudinell studie från
upprepade bedömningar
med Destress
thermometer.
Kvantitativ metod. En
longitudinell statistisk analys.
Urval. Icke slumpmässigt.
Deltagare: 320 kvinnor med
bröstcancer.
Bortfall: 0
Thailand
10. Yamagishi, A.,
Morita, T., Miyashita,
M. & Kimura, F.
(2009).
Japan
Journal of Pain and
Symptom
Management.
Symptom prevalence
and longitudinal
follow-up in cancer
outpatients receiving
chemotherapy.
Urval: Slumpmässigt.
Deltagare: 462 patienter med
lung, mage-tarm, pankreas,
bröst, äggstock, livmoder.
Bortfall: 10
Symtomen delades in i
två dimensioner; hur
plågsamma samt hur
allvarliga de var för
patienten. Inom
dimensionen
plågsamma symtom,
fann man tre kluster
och inom dimensionen
allvarliga symtom,
fann man fyra kluster.
4 olika symtomkluster
identifierades