Skadeanmälan PFF

Skadenummer (fylls i av PFF)
SKADEANMÄLAN
Patientförsäkringsföreningen (PFF)
Läs mer om PFF på www.pff.se.
1. Uppgifter om patienten
Efternamn, förnamn
Personnummer
Gatuadress
Postnummer och ort
Telefon (även riktnummer), arbete, bostad
Yrke/sysselsättning och arbetsgivare
E-postadress
Bank
Kontonummer inklusive clearingnummer
2. Vårdinrättning
Namnet på vårdgivaren (ex. vis. läkaren, tandläkaren) och vårdinrättning där skadan inträffade:
Vårdinrättningens postadress
Postnummer och ort
Har du behandlats på grund av den anmälda skadan vid någon annan inrättning?
⃝ Nej
⃝ Ja, var och när?
När inträffade skadan?
År
Månad
Sjukskriven?
⃝ Nej
⃝ Ja fr.o.m. - t.o.m.
3. Försäkringsfrågor
När skadan inträffade fick jag vård på grund av:
⃝ Trafikolycka
⃝ Arbetsskada
⃝ Annan orsak, ange vilken
Har anmälan gjorts till Trygghetsförsäkring vid arbetsskada
(AFA Försäkring)?
⃝ Nej
⃝ Ja
Har anmälan gjorts till trafikförsäkringsbolag?
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
⃝
Har anmälan gjorts till olycksfallsförsäkring för fritidsskada?
Har anmälan gjorts till annan försäkring, till exempel
läkemedelsförsäkring?
Nej
Ja, bolag?
Nej
Ja, bolag?
Nej
Ja, bolag?
4. Uppgifter om skadan
Vilken skada anmäls?
Fortsatt beskrivning av skadan kan ske på baksidan eller på separat bilaga
Underskrift inklusive samtycke till behandling av personuppgifter
enligt personuppgiftslagen
Ort och datum
Den skadades/vårdnadshavarens namnteckning
Ombud/god man/förvaltares namnteckning, om sådan finns (fullmakt alternativt tingsrättens beslut ska bifogas)
Genom underskriften lämnar du samtycke till att personuppgifter och uppgifter om den anmälda skadan får
behandlas av Patientförsäkringsföreningen (PFF), organisationsnummer 802402-7404. Samtycket ger även PFF rätt
att låta medicinsk rådgivare och vållande part/dennes ombud att få ta del av handlingarna. Vidare medger du att
personuppgifter som finns i ärendet får behandlas i handläggningen av ärenden om patientförsäkringsavgift och
återkrav av utgiven skadeersättning från oförsäkrad vårdgivare. All information behandlas konfidentiellt.
Uppgifterna måste registreras, behandlas och sparas för att PFF ska kunna handlägga din skadeanmälan.
Skadeanmälan skickas till:
Patientförsäkringsföreningen
Box 24127
104 51 Stockholm