INTYG FRÅN ARBETSGIVARE - 1 (1) OBEKVÄM

SOCIAL- OCH UTBILDNINGSFÖRVALTNINGEN
INTYG FRÅN ARBETSGIVARE OBEKVÄM ARBETSTID
1 (1)
Ifylld blankett sänds tillsammans med ansökan om
omsorg på obekväm arbetstid till Social- och utbildningsförvaltningen, Barnomsorgen, 771 82 Ludvika
Ifylls av arbetstagaren
För- och efternamn (arbetstagaren)
Personnummer (arbetstagaren)
Bostadsadress
Postnummer och ort
För- och efternamn (make/maka/sambo)
Personnummer (make/maka/sambo)
Ifylls av arbetsgivaren
Anställningsform
Fr o m
Tom
Tjänstgöringsgrad
Tillsvidare
Visstidsanställning
%
Härmed intygas att ovanstående arbetstagare endast kan erbjudas arbetsschema som EJ kan påverkas eller
förläggas till annan TID. (Bifoga arbetsschema)
JA __________________________
NEJ ________________________________
Härmed intygas att ovanstående arbetstagare endast kan erbjudas arbetsschema som EJ kan påverkas eller
förläggas till annan DAG eller byte av t ex helger (Bifoga arbetsschema)
JA __________________________
NEJ ________________________________
Företagets namn
Organisationsnummer
Adress
Postnummer och ort
Telefonnummer dagtid
E-postadress
Plats för stämpel
Underskrift
Namnförtydligande
Personuppgifter som lämnas på blanketten behandlas enligt PUL (Personuppgiftslagen 1998:204) av social- och utbildningsförvaltningen
i syfte att registrera och administrera lämnade uppgifter.
Intyg från arbetsgivaren - obekväm arbetstid_150910/1509mo
Social- och utbildningsförvaltningen
771 82 Ludvika
Besöksadress: Biskopsvägen 10, 4 vån, Marnäsliden
E-postadress: social.utbildning@ludvika.se
Telefon 0240-860 00 vx
Telefax 0240-866 72
Bankgiro 467-5088
Postgiro 12 45 30-7