Teoretisk lab, Hematologi

Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
TEORETISK LAB
Hematologi
Läkarutbildningen
Termin 3
Reviderad HT 2012 av Julia Slezak, Frida Svensson, Anna Sandstedt och Sofia Ramström
1
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Instruktioner
Dessa hematologifall är tänkta att stimulera till befästande och utvidgande av dina kunskaper
om olika typer av anemier genom eget funderande, läsande av fallkommentarer samt genom
samtal med dina kursare och amanuenser. För optimalt nyttjande av detta tillfälle följer här
några tips:
Arbeta gärna två eller tre tillsammans så att ni kan samtala om de olika fallen.
Till varje fall hör en labblista. När du läser frågorna kommer du få veta när du ska titta på
labblistan. Tjuvtitta helst inte innan!
Varje fall har tillhörande kommentarer. Vänta gärna med att titta på kommentarerna tills du är
klar med hela fallet, så att du får försöka ordentligt själv först.
Se till att du har förstått det du vill förstå innan nästa fråga/fall angrips!
Ta hjälp av amanuenserna om du undrar något, kör fast eller vill ha något utvecklat!
2
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Fall H1
En 44-årig man söker företagsläkare p.g.a. stark trötthet och andfåddhet. I status noteras
systoliskt blåsljud på cor med PM över apex. I övrigt inget anmärkningsvärt.
Hb 54 g/L
Frågor
Redogör för vilka tre övergripande mekanismer som orsakar anemi.
Är patienten per definition anemisk? Vilka ytterligare frågor vill du ställa för att kunna göra
en riktad utredning?
EPK är 2,7x1012/L och EVF är 0,18 L/L. Beräkna MCV, MCH och MCHC och beskriv
utifrån dessa anemin. Se till att du verkligen förstår vad förkortningarna betyder innan du går
vidare!
Vid utvidgad anamnes förnekar patienten nyligen genomgångna infektioner, bröstsmärta eller
andra symptom. Dock framkommer att patienten det senaste halvåret besvärats av
förstoppning från och till samt sett rött blod på toalettpappret, vilket patienten tror kommer
från blödande hemorrojder. Vid denna uppgift hajar du till och ställer kompletterande frågor.
Du får fram att patienten inte haft någon viktnedgång, buksmärta eller illamående. Det
förekommer ingen ärftlighet för kolorektalcancer.
Vad tror du orsakar patientens anemi? Vilka prover och undersökningar vill du göra för att
fortsätta utredningen?
Titta nu i labblistan! Resonera och förklara avvikande värden.
Hur vill du behandla patienten?
3
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Labblista för Fall 1
Analysbeteckning,
system, komponent
Enhet
Ref.intervall
Fall 1
SR korr
mm
M<12
Kv<20
35
<10
<10
M 134-170
Kv 117-153
54
B-CRP
B-Hb
g/L
B-EPK
x10 /L
M 4,3-5,7
Kv 3,9-5,2
2,7
B-EVF
L/L
M 0,40-0,50
Kv 0,35-0,46
0,18
B-MCV
fL
82-98
67
B-MCH
Pg
27-33
20
B-MCHC
g/L
320-360
300
B-LPK
x10 /L
9
3,5-8,8
3,1
B-TPK
x10 /L
9
M 140-350
Kv160-390
370
S-Järn
µmol/L
M 15-35
Kv 10-30
4
S-Transferrin
g/L
1,9-3,3
4,8
S-Ferritin
µg/L
M 17-230
Kv 14-150
8
Mättnadsgrad TIBC
%
10-60
4
12
4
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Kommentarer till fall H1
Anemi definieras som en sänkt syrebindande förmåga i blodet och mäts med hjälp av
hemoglobinkoncentrationen. Det finns tre huvudsakliga mekanismer till att mängden
hemoglobin i blodet minskar: förlust, destruktion och hämning av produktionen. Förlust av
blod sker exempelvis vid kronisk gastrointestinal blödning. Benmärgens kompenserar genom
att öka hastigheten på erytropoesen och i ett blodprov ses ett ökat antal retikulocyter.
Destruktion uppkommer genom att erytrocyterna konsumeras t.ex. vid sickelcellsanemi,
sfärocytos, thalassemier och immunmedierad hemolys. Järnbrist och vitaminbrist (folat och
kobalamin) orsakar anemier då de påverkar produktionen av byggstenar för erytropoesen. Vid
vitaminbrist kan även en såkallad ineffektiv erytropoes förekomma och den består i att
förstadier till erytrocyter går sönder inne i benmärgen.
Patienten i detta fall har en järnbristanemi som troligen beror på en kronisk blödning. Det är
viktigt att utreda varifrån blödningen kommer och man måste utesluta malign tumör i kolon
och rektum. Även om patienten säger att blodet kommer från hans hemorrojder nöjer vi oss
inte med det. I primärvården genomförs en rekto- samt proktoskopi och beroende på resultatet
tas ställning till ytterligare undersökningar med röntgen alternativt koloskopi samt remiss till
kirurgen. Om man finner att hemorrojderna faktiskt är blödningskällan ska de opereras.
Den förhöjda sänkan förklaras av att man vid anemi får en större relativ mängd protein per
röd blodkropp vilket leder till ökad myntrullebildning, vilket i sin tur ger ökad
SänkningsReaktion (SR). Patientens anemi är som förväntat mikrocytär och hypokrom, vilket
man ser vid järnbrist. Detta ses via blodkroppskonstanterna samt vid bestämning av järn och
transferrin i serum. Vid utveckling av järnbristanemi sjunker ferritin först och sedan järn,
medan transferrin ökar. Sedan börjar Hb sjunka och sist minskar MCV. Vid beräkning av
transferrinets mättnadsindex används följande formel:
P-järn x 4,34
P-transferrin
Patienten skall behandlas med peroral järnsubstitution. Järnbehandlingen ska fortsätta i ca
fyra månader efter normaliserat Hb för att fylla på järndepåerna. Om Hb-värdet inte ökar trots
järnbehandling kan man misstänka att blödning fortfarande föreligger eller att han/hon har
defekt järnupptag. Man ser i det sistnämnda fallet ingen ökning av retikulocyter i blodet. Ett
ytterligare alternativ är att patienten inte tar sina mediciner!
Erytrocytindices, MCV (medelerytrocytvolymen), MCH (medelhemoglobininnehållet) och
MCHC (medelerytrocythemoglobinkoncentrationen), bestäms med cellräknare utifrån direkt
mätning av Hb, EPK (optisk och impedansmätning) och MCV (optisk mätning) och beräkning
av EVF, MCH och MCHC utifrån dessa variabler. Därför lämnas alla variabler ut med
automatik vid “blodstatus” även fast de inte alltid har stor klinisk användning. MCHC har
kanske egentligen störst värde för laboratoriet då det är en känslig parameter för kontroll av
cellräknarens tekniska kvalitet.
5
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Fall H2
En 58-årig man med ursprung i Irak remitteras till medicinska kliniken för utredning av
anemi. Patienten har, frånsett vanliga barnsjukdomar, tidigare varit väsentligen frisk. Under ca
tre månaders tid före intagningen har patienten känt en tilltagande trötthet, aptitlöshet och
huvudvärk. Han besväras också av sveda på tungan i samband med intagande av varm dryck
och har under sista månaden haft en diffus ”kuddkänsla” i fotsulorna. Före inkomsten hade
han av vikarierande distriktsläkare erhållit peroral järnbehandling utan effekt på Hb. I status
noteras inget anmärkningsvärt. Mjälten ej palpabel.
Hb 80 g/L
Frågor
Finns det något i patientens anamnes som gör att du misstänker en viss typ av anemi?
Beskriv anemin hos denna patient med hjälp av blodkroppskonstanterna som du hittar i
labblistan. Undvik tillsvidare att titta på övriga labbsvar. Vilka misstankar har du nu?
Vilka laboratorieundersökningar vill du utföra för att fortsätta utredningen? Titta i övriga
labblistan när du bestämt dig!
Vilka slutsatser kan du dra om anemin utifrån dessa svar?
Denna specifika typ av anemi kan ha olika orsaker. Vilka ytterligare undersökningar skulle du
kunna göra för att vidare utreda patogenesen i det aktuella fallet?
Hur kan man förvänta sig att de dominerande cellerna i ett utstryk från denna patients
benmärg skulle se ut?
Hur förklarar du patientens LD-, haptoglobin- och bilirubinvärden?
6
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Labblista för Fall 2
Analysbeteckning,
system, komponent
Enhet
Ref.intervall
Fall 2
SR korr
mm
M<12
Kv<20
15
<10
30
M 134-170
Kv 117-153
80
B-CRP
B-Hb
g/L
B-EPK
x10 /L
M 4,3-5,7
Kv 3,9-5,2
1,8
B-EVF
L/L
M 0,40-0,50
Kv 0,35-0,46
0,23
B-MCV
fL
82-98
128
B-MCH
Pg
27-33
45
B-MCHC
g/L
320-360
349
B-LPK
x10 /L
9
3,5-8,8
2,2
B-TPK
x10 /L
9
M 140-350
Kv160-390
108
S-Järn
µmol/L
M 15-35
Kv 10-30
26
S-Transferrin
g/L
1,9-3,3
2,6
S-Ferritin
µg/L
M 17-230
Kv 14-150
150
Mättnadsgrad TIBC
%
10-60
44
B-Ery-Retikulocyter
x10 /L
20-100
75
S-Haptoglobin
g/L
0,35-2,0
< 0.1
S-LD
µkat/L
18-70 åå <3,5
>70 åå <4,3
55
S-Bilirubin, totalt
konj.
µmol/L
3,0-20
<4
24
2
S-Kobalamin
pmol/L
180-700
23
fS-Folat
nmol/L
12-54
43
fP-Homocystein
µmol/L
5-18
55
S-Metylmalonsyra
µmol/L
0,15-0,37
3,9
S-Pepsinogen I
µg/L
20-80
Lågt
S-Gastrin
pmol/L
<50
Högt
12
9
7
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Kommentarer till fall H2
Utredningen startas som vanligt med bestämning av Hb, EVF, EPK samt beräkning av
blodkroppskonstanter. Man finner då att patienten har en makrocytär anemi. Vidare utredning
består av att utföra analyserna kobalamin, folat, LD och retikulocyter. Om man dessutom gör
ett blodutstryk ser man poikilocytos, ovalocytos och anisocytos samt hypersegmentering av
granulocyter, typiska fynd vid megaloblastanemi (högerförskjutning). I detta fall visade
bestämning av kobalamin och folat att patienten lider av kobalaminbrist. Kuddkänslan under
fötterna samt sveda på tungan är symtom som talar ytterligare för kobalaminbrist, då perifera
nerver (skada på dessa ger kuddkänsla) och snabbt delande celler (skada på slemhinneceller i
munhåla ger tungsveda) är de som i först drabbas. På samma vis ses ibland även leuko- och
trombocytopeni. Pancytopenin är dock sällan väldigt uttalad.
Utredningen avslutas med att eftersöka orsaken till kobalaminbristen genom att påvisa
förekomsten av antikroppar mot parietalceller, mot IF eller mot enzymet H, K-ATPas. Vidare
kan S-Gastrin analyseras, vilket kan förväntas vara högt, och S-Pepsinogen I, som kan
förväntas vara lågt. Sällan behöver man göra benmärgsundersökning men i den händelse detta
görs ses en benmärg fylld med megaloblastiska celler med mörkblå cytoplasma, en lucker
mannagrynsliknande kärna med ett luckert kromatinnät.
Det kan framhållas att anemi av megaloblastisk typ både beror på en syntesdefekt i
benmärgen samt ökad destruktion av erytrocyter i denna, så kallad benmärgshemolys. Detta
förklarar patientens starkt förhöjda LD, avsaknad av haptoglobin samt lätt förhöjt bilirubin.
Denna hemolyserande anemi skiljer sig tydligt från andra genom att inte inbegripa
retikulocytos. Dock skjuter retikulocyterna snabbt i höjden efter adekvat vitamintillskott.
Hb sjunker sent i förloppet vid utveckling av en megaloblastanemi. Vid osäkerhet om brist
föreligger kan fP-Homocystein bestämmas, vilket ökar vid både kobalamin- och folatbrist,
och/eller S-Metylmalonsyra, vilket endast ökar vid kobalaminbrist.
Kommentar till hemolysprover:
Haptoglobin är transportproteinet för heme och det man mäter i blodet är fritt haptoglobin.
Stora mängder hemoglobin frisätts då de röda blodkropparna hemolyseras varpå
haptoglobinet snabbt binds upp. Halten haptoglobin blir således ett mått på graden av
hemolys. Noteras bör att myoglobin som också innehåller heme dock inte transporteras av
haptoglobin.
Vid hemolys ökar omsättningen av erytrocyter och en frisk benmärg svarar med utsvämning
av retikulocyter. Den enda hemolys som inte medför retikulocytos är som ovan
megaloblastisk anemi där hemolysen sker inne i benmärgen redan pga. ineffektiv erytropoes.
Retikulocytosen gör också anemin makrocytär. Alla celler innehåller LD, och halten LD är
speciellt hög i bl. a. röda blodkroppar, varpå en ökning i serum sker vid hemolys pga
utsvämning från de hemolyserade erytrocyterna. Vid en hemolys ses även en ökning av
bilirubin vilket är slutprodukten av omhändertagande hemoglobin. Okonjugerat bilirubin
transporteras till levern där det konjugeras. Därefter utsöndras det konjugerade bilirubinet till
gallcanalikuli. Om hemolysen överskrider leverns förmåga att konjugera och kan man få en
ökad halt okonjugerat bilirubin.
8
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Fall H3
En 68-årig kvinna inkommer nu till sin ordinarie doktor på reumatologen med anamnes av
feberepisoder sista månaden utan uppenbara tecken på infektion. Hon har sedan 6 år en trolig
SLE (Systemisk Lupus Erytematosus)-diagnos med symtom från rörelseapparaten, visst
håravfall och positiv ANA med homogen fluorescens. Man har även noterat förekomst av
DNA-antikroppar vid flera tillfällen. I labprover ses SR som stigit från 34 till 81 samt
mikroskopisk hematuri och tillkomst av albuminuri. Förutom detta har patienten tappat i Hb
från 125 till 106 på mindre två veckor.
Titta nu i labblistan! Beskriv anemin utifrån blodkroppskonstanterna.
Vad är det för slags anemi och vad kännetecknar den? Vilken är alltså den rimligaste
förklaringen till patientens anemi?
Pat har tidigare haft misstänkt hemolytisk anemi. Hur kan detta uteslutas i det här läget?
Pat har lätt sänkt järn. Trots detta högt ferritin. Varför?
Pat utvecklar en membranös glomerulonefrit, en organmanifestation (i njuren) av SLE. Vid
nefrit kan njursvikt med kreatininstegring utvecklas vilket hände i detta fall. SLE-nefriter
behandlas oftast med cellgifter (sendoxan) och höga doser kortison. Under behandlingstiden
aggraverades patientens anemi. Varför? Föreslå minst två orsaker till detta (utöver orsaken till
hennes initiala anemi som syftas på i fråga 2)!
9
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Labblista för Fall 3
Analysbeteckning,
system, komponent
Enhet
Ref.intervall
SR korr
mm
M<12
Kv<20
81
<10
105
M 134-170
Kv 117-153
106
M 4,3-5,7
Kv 3,9-5,2
3,8
M 0,40-0,50
Kv 0,35-0,46
0,31
B-CRP
B-Hb
B-EPK
B-EVF
g/L
12
x10 /L
L/L
Fall 3
B-MCV
fL
82-98
82
B-MCH
Pg
27-33
28
B-MCHC
g/L
320-360
341
B-LPK
x10 /L
9
3,5-8,8
3,0
B-TPK
x10 /L
9
M 140-350
Kv160-390
155
S-Järn
µmol/L
M 15-35
Kv 10-30
4,8
S-Transferrin
g/L
1,9-3,3
1,9
S-Ferritin
µg/L
M 17-230
Kv 14-150
350
10-60
11
Mättnadsgrad TIBC
%
B-Ery-Retikulocyter
x10 /L
20-100
80
S-Haptoglobin
g/L
0,35-2,0
1,0
S-LD
µkat/L
18-70 åå <3,5
>70 åå <4,3
3,2
S-Bilirubin, totalt
konj.
µmol/L
3,0-20
<4
20
S-Kreatinin
µmol/L
M 70-115
Kv 50-100
64
9
U-Albumin
Arb. e.
0-1
1,5
U-Hb/Ery
Arb. e.
0
250
10
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Kommentarer till fall H3
Patienten i detta fall har ett pågående inflammatoriskt skov på grund av sin SLE. Den
mikroskopiska hematurin kan inte förklara anemin! Anemin är sekundär och normocytär, och
de prover man vill ta för att undersöka om hemolys föreligger är bilirubin, LD, haptoglobin,
retikulocyter och DAT. Ferritin är en akutfasreaktant och ökar vid inflammation, och är
således i det här fallet falskt högt. Svar på fråga nummer fem är att patienten har EPO-brist
pga njursvikt samt benmärgspåverkan p.g.a. cellgifter. Man kan också överväga att utesluta
ockult GI-blödning sekundär till kortisonbehandling.
Sekundär anemi eller anemi vid kronisk sjukdom har sannolikt flera komponenter. Cytokiner
och celler i retikuloendoteliala systemet (RES) orsakar förändringar i:
● Järnhomeostas
● Proliferation av erytroida progenitorceller
● Produktion av erytropoietin (EPO)
● Erytrocyters livslängd – pga ökad erytrofagocytos av inflammatoriska celler
Hepcidin är ett protein som bildas i levern och blockerar järnupptaget i tarmen genom att
degradera ferroportin – ett transportprotein lokaliserat i enterocyterna. Ferroportin finns även i
makrofagernas cellmembran och verkar där genom att frisätta järn lagrat i makrofagerna (dvs
RES). På så vis hämmas både järnupptaget från tarmen och frisättningen av järn från
makrofager. Konsekvensen blir lägre serumjärn (låg järnmättnad i plasma) tillgängligt för
erytropoes. Vid inflammation ses höga hepcidinnivåer eftersom dess syntes induceras av
interleukin-6. Förutom ovanstående finns uppgifter om att cytokiner nedreglerar uttrycket av
ferroportin. Labbmässigt ses alltså vid inflammatoriska tillstånd en anemi med
relativ/funktionell järnbrist och förhöjda ferritinnivåer (järn ackumulerat i makrofager).
Överkurs:Järn inducerar hepcidinsyntesen via cellytemolekylerna HFE, hemojuvelin och transferrinreceptor 2.
Mutationer i någon av dessa leder till hepcidinbrist och hereditär hemokromatos (järninlagring i lever, hjärta,
pankreas etc). Det järnöverskott som ses vid kronisk leversjukdom och alkoholöverkonsumtion anses bero på
minskad hepcidinsyntes i levern. Järnöverskott förekommer också vid insulinresistens, men där är orsaken
okänd. Vid obesitas kan fettväven bilda hepcidin, med sänkt serumjärn som följd.
Interferoner, interleukin 1 och TNF-α utövar inhibitorisk effekt på erytronets progenitorceller
(EPC). Man tror att detta görs genom induktion av apoptos. En annan effekt är att uttrycket av
löslig transferrinreceptor på cellmembranet påverkas negativt av inflammatoriska cytokiner.
Ovan nämnda cytokiner tros även hämma produktion av EPO. Ju mer inflammation, desto
mer EPO behövs för önskvärd effekt, sannolikt genom att cytokinerna nedreglerar EPOreceptorer på EPC. Pat med sekundär anemi har ofta en hypokrom, måttlig anemi med Hb
runt 100. Retikulocytantalet är lågt som uttryck för ineffektiv benmärgsfunktion. Vid
benmärgsundersökning ses depåjärn.
11
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Sekundär anemi
Järnbristanemi
Kombination
Minskad
Minskad
Minskad
Transferrin
Minskad till normal
Ökad
Minskad
Järnmättnad
Minskad
Minskad
Minskad
Ferritin
Normal till ökad
Minskad
Minskad till normal
Löslig transf rec
Normal
Ökad
Normal till ökad
Cytokinnivå
Ökad
Normal
Ökad
Järn
Den behandling som står till buds idag vid dessa tillstånd är intravenöst järn eller upprepade
blodtransfusioner men det medför en risk för alloimmunisering och hemolys på sikt.
Erytropoietin kan ges i sprutor och kandidater för denna behandling är oftast cancerpatienter,
njursviktspatienter och HIV-patienter (bromsmediciner hämmar benmärgen). Anemin vid
kronisk sjukdom är normokrom och kan inte hävas med peroral järntillförsel, eftersom
järnupptaget i tarmen är blockerat av den höga hepcidinaktiviteten.
Referenser
Läkartidningen nr 22 2007 Volym 104 (1696—1700)
New England Journal of Medicine 352;10 (1011—1023)
12
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Fall H4
En 86-årig dam med levaxinsubstituerad hypothyreos, lättare angina och utläkt polymyalgia
reumatika söker vårdcentralen med anledning av några veckors anamnes av tilltagande
trötthet. De senaste dagarna har hon dessutom haft andfåddhet vid minsta ansträngning samt
ökande anginösa besvär. I status på vårdcentralen noteras att patienten är blek. Hon har ingen
dyspné i vila och EKG visar inga aktuella förändringar som vid ischemi. Kapillär provtagning
visar normalt CRP men Hb på 77 varför patienten inremitteras till medicinakuten.
På akuten bekräftas status enligt ovan. Kompletterande prover kommer med akutsvar.
Hb 77 (117-153), MCV 99 (82-98)
Vad kan man grovt säga om patientens anemi med ledning av dessa provsvar?
Vilka olika tillstånd kan dölja sig bakom denna typ av anemi? Förutom blödning, vilken orsak
finns till förhållandevis snabb anemisering?
Pat behöver blod p.g.a. tilltagande angina och på sikt hotande hjärtischemi. Vilka prover kan
vara bra att ”säkra” innan blodtransfusion? Vilka övriga anemiprover bör man tänka på?
Titta nu i labblistan! Denna dam visade sig, förutom förhöjt ferritinvärde, ha ett normalt
järnstatus, liksom normalt kobalamin och folat. Däremot hade hon marginellt förhöjt LD och
bilirubin. Haptoglobin var sänkt och retikulocyterna förhöjda. Vad kan man misstänka då?
Varför såg provsvaren ut som de gjorde?
Vid kontroll innan transfusion visade sig patienten vara DAT positiv med monospecifika antiIgG och antikomplement. Dessutom fanns svag förekomst av irreguljära erytrocytantikroppar
av anti-Jk(a) typ.
13
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Labblista för Fall 4
Analysbeteckning,
system, komponent
Enhet
Ref.intervall
SR korr
mm
M<12
Kv<20
66
<10
<10
M 134-170
Kv 117-153
77
M 4,3-5,7
Kv 3,9-5,2
2,4
M 0,40-0,50
Kv 0,35-0,46
0,23
B-CRP
B-Hb
B-EPK
B-EVF
g/L
12
x10 /L
L/L
Fall 4
B-MCV
fL
82-98
99
B-MCH
Pg
27-33
33
B-MCHC
g/L
320-360
B-LPK
x10 /L
B-TPK
x10 /L
S-Järn
9
3,5-8,8
4,6
9
M 140-350
Kv160-390
214
M 15-35
Kv 10-30
15
µmol/L
S-Transferrin
g/L
1,9-3,3
1,90
S-Ferritin
µg/L
M 17-230
Kv 14-150
606
10-60
30
Mättnadsgrad TIBC
%
B-Ery-Retikulocyter
x10 /L
20-100
170
S-Haptoglobin
g/L
0,35-2,0
<0,10
S-LD
µkat/L
18-70 åå <3,5
>70 åå <4,3
6,4
9
S-Bilirubin, totalt
konj.
µmol/L
3,0-20
<4
27
S-Kobalamin
pmol/L
180-700
190
fS-Folat
nmol/L
12-54
50
14
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Kommentarer till fall H4
Patienten i detta fall har makrocytär anemi. Olika varianter av denna anemityp kan vara
kobalamin- och/eller folatbrist, hemolys med retikulocytos, alkoholism, myelodysplastiskt
syndrom m.m. Man bör innan transfusion åtminstone säkra järnstatus med ferritin, transferrin,
transferrinmättnad och järn för att utesluta järnbrist (t.ex. på grund av blödning). Dessa prover
kommer annars inte att kunna tolkas med säkerhet förrän efter ett par månader då
transfunderat blod annars interfererar med resultatet. Det bästa är dock att ta för vana att
kontrollera ALLA anemiprover inför en transfusion på en patient med nyupptäckt anemi.
Uttalad hemolys ger utöver vanliga anemisymtom även ikterus, hepato-splenomegali och
mörk urin. Snabb anemisering kan ske vid aktiv hemolys och detta bör alltid uteslutas då
dessa patienter kan bli akut dåliga. Som tidigare nämnts är lämpliga hemolysprover:
bilirubin, LD, haptoglobin, retikulocyter men i detta fall även DAT med tanke på det snabba
förloppet. Kobalamin och folat är också rimliga att ta vid makrocytär anemi, även om
bristanemier utvecklas relativt långsamt.
Vid hemolytisk anemi är retikulocyttalet ökat, även om det kan vara normalt i ett tidigt
debutskede. Ett lågt retikulocyttal vid samtidig hemolys talar i första hand för
parvovirusinfektion och aplastisk kris alt svår kobalaminbrist. I serum är okonjugerat bilirubin
förhöjt, liksom LD och ASAT. Haptoglobin som binder fritt Hb konsumeras och är lågt.
Haptoglobin kan vara falskt normalt om pat samtidigt har ett kroniskt inflammatoriskt
tillstånd eftersom haptoglobin är en akutfasreaktant. På blodutstryk kan man vid AIHA se
sfärocyter, polykromasi och autoagglutination av erytrocyter, det senare främst vid
köldhemolys. I urinen påvisas hemoglobin och urobilinogen.
Ett direkt antiglobulintest (DAT eller Coombs test) skall utföras tidigt i utredningsgången av
ett oklart hemolytiskt tillstånd, för att utesluta AIHA. För diagnosen AIHA fordras en kliniskt
(med nämnda prover) påvisbar hemolys, såväl som en positiv DAT, vilket aktuell patient
uppvisar. En positiv DAT, utan påvisbar hemolys, kan ibland förekomma hos
multitransfunderade patienter, vid andra autoimmuna sjukdomar eller hos framför allt äldre i
övrigt friska individer. DAT är en numera automatiserad screeningmetod som påvisar om
antikroppar och/eller komplement finns bundna till erytrocytens membran med ett antiserum
som består av antikroppar riktade mot IgG och C3d. Om DAT är positiv gör laboratoriet en
utvidgad utredning.
Immunmedierad hemolys klassificeras som:
● Autoimmun (AIHA; autoantikroppar – liknar andra autoimmuna tillstånd)
● Alloimmun (immunisering efter multipla blodtransfusioner, Rh-immunisering efter
partus etc)
● Läkemedelsutlöst
Autoimmun hemolytisk anemi (AIHA) karaktäriseras av produktion av antikroppar riktade
mot erytrocyterna. AIHA är ett förhållandevis ovanligt tillstånd med en incidens kring 1-3
fall/100 000 invånare/år och kan ses i alla åldrar och folkgrupper. AIHA klassificeras som
primär eller sekundär beroende på om den uppträder isolerat eller associerad till annan
sjukdom, exempelvis infektion, olika immunologiska sjukdomar eller så kallade
lymfoproliferativa sjukdomar som B-KLL och lymfom. Autoantikropparna vid hemolytisk
anemi är av IgG eller IgM-klass. Detta spelar viss roll huruvida hemolysen kommer ske intraeller estravasalt. Ifall en antikropp aktiverar complement effektivt så kan hemolys
åstadkommas intravasalt, annars binder makrofager med Fc-receptorer antikropparna antingen
15
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
i mjälten eller levern och orsakar extravasal hemolys. AIHA delas in i varm- och köldtyp
beroende på autoantikropparnas temperaturberoende affinitet till erytrocyter. Varmtypen är
den vanligaste, antikropparna har högst affinitet vid kroppstemperatur och är normalt av IgGklass. Vid köld-AIHA är antikropparna av IgM- eller ibland IgG klass och binder bäst vid
lägre temperaturer. Blandbilder av köld- och varmtyp kan förekomma. Varm hemolys varierar
mycket i svårighetsgrad från stillsam och i det närmaste kompenserad hemolys till livshotande
tillstånd.
Första linjens behandling vid AIHA är kortikosteroider; som regel används prednisolon 1-2
mg/kg kroppsvikt. Därefter följer snabb nedtrappning under tät provtagningskontroll. Andra
linjens behandling är fortfarande splenektomi då man med denna metod tar bort platsen för
själva hemolysen. Steroidrefraktära patienter eller patienter som behöver höga doser steroider
för effekt brukar kunna dra nytta av så kallade steroidsparande läkemedel. Dessa verkar
immunsupprimerande och inbegriper cyklofosfamid, azatioprin och ciklosporin A. På senare
år har man prövat monoklonala antikroppar (CD20 eller CD52) med god effekt. Dessa
fungerar särskilt bra om patienten har en lymfoproliferativ sjukdom i botten. En annan
behandlingsmetod är att lura immunsystemet genom att tillföra immunglobuliner som
autoantikropparna får ”sysselsätta sig med” istället för att angripa erytrocyterna.
16
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Fall H5
En tidigare frisk 15-årig yngling, med ursprung i f.d. Jugoslavien, remitteras till
medicinkliniken för utredning av anemi och misstänkt leversjukdom. Under de tre senaste
månaderna har patienten varit gul, känt sig trött och haft frysningar. Detta har debuterat efter
halsinfektion som krävt penicillinbehandling. I status noteras lätt ikterus samt lätt
splenomegali.
Hb 110 g/L, SR 10 mm
Frågor
Varför misstänker man leversjukdom?
Vad har du för differentialdiagnoser utifrån anamnes, status, Hb och SR?
Vilka prover vill du ta för att komma fram till rätt diagnos?
Titta nu i labblistan och sätt diagnos.
Försök förklara klinisk bild och labbsvar.
Hur går du vidare? Behandling?
17
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Labblista för Fall 5
Analysbeteckning,
system, komponent
Enhet
Ref.intervall
Fall 5
SR korr
mm
M<12
Kv<20
10
<10
15
M 134-170
Kv 117-153
110
B-CRP
B-Hb
g/L
B-EPK
x10 /L
M 4,3-5,7
Kv 3,9-5,2
6,2
B-EVF
L/L
M 0,40-0,50
Kv 0,35-0,46
0,38
B-MCV
fL
82-98
61
B-MCH
Pg
27-33
18
B-MCHC
g/L
320-360
289
B-LPK
x10 /L
9
3,5-8,8
8,6
B-TPK
x10 /L
9
M 140-350
Kv160-390
290
S-Järn
µmol/L
M 15-35
Kv 10-30
22
S-Transferrin
g/L
1,9-3,3
2,5
S-Ferritin
µg/L
M 17-230
Kv 14-150
200
Mättnadsgrad TIBC
%
10-60
39
B-Ery-Retikulocyter
x10 /L
20-100
150
S-Haptoglobin
g/L
0,35-2,0
0,2
S-LD
µkat/L
18-70 åå <3,5
>70 åå <4,3
4,9
S-Bilirubin, totalt
konj.
µmol/L
3,0-20
<4
65
8
S-ALP
µkat/L
<4,6
3,2
S-ASAT
µkat/L
0,2-0,8
0,6
S-ALAT
µkat/L
0,2-0,8
0,45
S-Kreatinin
µmol/L
M 70-115
Kv 50-100
75
P-PK-INR
INR
0,8-1,2
1,0
S-Kobalamin
pmol/L
180-700
600
fS-Folat
nmol/L
12-54
35
12
9
Hb-Elfores HbA2
Ökat
DAT (Coombs test)
Neg
18
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Kommentarer till fall H5
Anledningen till att misstänka leversjukdom är patientens ikterus. De enda tänkbara
differentialdiagnoserna till patientens gulfärgade hudkostym är överdrivet intag av grönsaker
alternativt hyperlipidemi. Har man misstanke om leversjukdom bör man bland annat beställa
bilirubin, ASAT, ALAT, GT, ALP och proteinprofil, samt vid hemolysmisstanke LD,
haptoglobin, retikulocyter. Differentialdiagnoser till patientens anemi är förutom järnbrist
bl.a. sideroblastanemi och aplastisk anemi. Vid dessa tillstånd är EPK sänkt, medan
heterozygot β-thalassemi kan gå med sänkt eller förhöjt värde.
Initialt bör anemiutredningen kompletteras med bestämning av EVF, EPK och
blodkroppskonstanter. Man ser då att patienten har en mikrocytär anemi. Ytterligare analyser
blir bestämning av järn och transferrin, vilka i detta fall båda låg inom referensområdet. När
man kommit så här långt kan man alltså utesluta järnbristanemi, en kronisk infektion samt
givetvis alla megaloblastiska anemier.
Orsakerna till ökning av okonjugerad hyperbilirubinemi är:
● Ökad bilirubinproduktion
● Nedsatt upptag av bilirubin i levern
● Nedsatt konjugeringsförmåga
Ökning av okonjugerat bilirubin samt ALAT och ALP inom referensområdet talar i detta fall
emot leversjukdom. Ökning av antalet retikulocyter, förhöjt LD samt sänkt haptoglobin talar
istället för hemolys som orsak till patientens gula hudkulör.
Då patienten härstammar i f.d. Jugoslavien, som ligger i det så kallade ”Thalassemibältet”, är
thalassemi något man bör misstänka. Det finns många olika sjukdomsgrader och klasser av
thalassemi. Detta kan man undersöka med Hb-elfores, vilket i den här patientens fall visade
ökning av HbA2, vilket talar starkt för β-thalassemi i heterozygot form (thalassemia minor).
Vid thalassemi beror anemin på att syntesen av β-kedjan är defekt, vilket ger en
kompensatorisk ökning av α-kedjor, vilka kan precipitera och orsaka hemolys. Hemolysen
kan ske i förstadier av hematopoesen, vilket därför kan göra att man inte har en så markant
retikulocytstegring. En kompensatorisk ökning av δ-kedjor förklarar ökningen av HbA2.
Viktigt är att en patient med thalassemia minor inte behandlas med järn, då detta i
kombination med hemolysen ger risk för att individen lagrar in överdrivna mängder järn, med
hemokromatos och levercirros, hjärtsvikt och gallsten som följd. Då sjukdomen inte tidigare
var känd inom familjen undersöktes även patientens anhöriga med Hb-elfores. Fadern och två
av bröderna visade sig ha thalassemia minor, men ingen av dem hade några subjektiva besvär.
Som ovan nämnt får man vid thalassemi inte bara en ineffektiv erytropoes och intramedullär
apoptos, utan även lättare intravaskulär hemolys. För att möta upp den ökade omsättningen av
röda blodkroppar utvecklar kroppen extramedullär blodbildning i lever, mjälte, periost,
sinoidalvävnad eller hud. För att förhindra denna process, som kan orsaka problem, baseras en
del av behandlingen på blodtransfusioner. En begränsning är dock att den ökade
järnbelastningen leder till kronisk intoxikation med järninlagring (hemosideros) i lever, hjärta,
pankreas och hypofys. Desferalbehandling (kelatbindare som medger utsöndring av järn via
urinen) med subkutan homepump kan till viss del motverka allvarlig hemosideros. Den enda
botande behandlingen av Thalassemi är allogen stamcellstransplantation, vilken måste
övervägas tidigt i sjukdomsförloppet då hemosiderosutveckling, men f.f.a. alloimmunisering
efter många blodtranfusioner, ökar risken för att behandlingen misslyckas.
19
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Fall H6
Du är AT-läkare på akutmottagningen och det kommer in en 23-årig man i ambulans. I
samband med tentamensläsning idag fick patienten plötsligt svåra magsmärtor, varpå han
kräktes en större mängd färskt blod samt blev blek och kallsvettig. En kursare ringde
omedelbart efter ambulans. Ur anamnesen framkommer att han har haft buksmärtor från och
till en längre tid, även sura uppstötningar. Han är läkarstudent och känner ofta stor press på
sig. För att balansera livet så spelar han ofta fotboll på fritiden. Han säger att han är frisk sen
tidigare och äter inga läkemedel förutom periodvis smärtstillande (NSAID) i samband med
idrottsskador.
Ur status på akuten, 30 minuter efter blodkräkning: Blek, kallsvettig man med puls 124 slag
/min och blodtryck på 75/55 mmHg. Vid palpation av buk ömmar patienten distinkt i
epigastriet. Hb 110 g/L (patienten minns att han vid mätning på blodlabben på T3 för ett år
sedan hade Hb 155 g/L).
Tolka Hb-värdet. Vad beror avvikelsen på tror du? Finns flera förklaringar?
Vilka labbundersökningar vill du beställa akut inför eventuell åtgärd?
Hur gör du för att säkra patientens vitalparametrar?
När du är klar med det akuta omhändertagandet av patienten återgår du till dina övriga
patienter. Tidigare under dagen hade en 89-årig dement kvinna inkommit efter att hemtjänsten
hittat henne på golvet på köket. Hemtjänsten valde att ringa efter ambulans eftersom det var
sannolikt att kvinnan legat på golvet hela natten och inte kunnat resa sig upp. Enligt uppgift är
patienten somatiskt frisk men har på sista tiden ätit och druckit allt sämre. När hon kom till
akuten var hon förvirrad och svag.
Ur status vid inkomst: Blek och konfusorisk kvinna med dålig hudturgor. Blodtryck 90/40
mmHg, puls 105 slag/minut, normal andningsfrekvens och väsentligen normalt EKG. Diffust
palpationsöm över rygg, axlar och bäcken. I övrigt inget anmärkningsvärt. Hb 159 g/L.
Tolka kliniken och Hb-värdet. Vad beror avvikelsen på tror du? Finns flera förklaringar?
20
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Vilka prover kan du ta för att bekräfta dina misstankar gällande patientens tillstånd?
Hur gör du för att säkra patientens vitalparametrar?
Du noterar båda patienternas provsvar i LabRos (titta i labblistan nu) och det slår dig att
båda har cirkulatoriska problem men av skilda orsaker och du bestämmer dig för att fundera
över skillnaderna och likheterna över en kopp kaffe.
Vilka rubbningar i blodbilden ser man i respektive patientfall?
Hur kompenserar kroppen rubbningarna?
Hur bör respektive patient lämpligen följas upp med hänsyn till blodbilden?
21
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Labblista för Fall 6 (prover tagna innan behandling)
Analysbeteckning,
system,
komponent
Enhet
B-CRP
Ref.intervall
Man 23 år
Kvinna 89 år
<10
<10
21
M 134-170
Kv 117-153
110
159
B-Hb
g/L
B-EPK
x10 /L
M 4,3-5,7
Kv 3,9-5,2
4,8
5,5
B-EVF
L/L
M 0,40-0,50
Kv 0,35-0,46
0,43
0,53
B-MCV
fL
82-98
80
88
B-MCH
Pg
27-33
26
28
B-MCHC
g/L
320-360
320
329
B-LPK
x10 /L
9
3,5-8,8
11
9,0
B-TPK
x10 /L
9
M 140-350
Kv160-390
460
254
S-Kreatinin
µmol/L
M 70-115
Kv 50-100
88
147
P-APTT
s
25-40
31
P-PK-INR
INR
0,8-1,2
0,9
S-Na
mmol/L
137-145
142
149
S-K
mmol/L
3,5-4,4
3,7
4,5
12
22
Klinisk Kemi, T3
Hematologi
Rev. HT 2012
Kommentarer till fall H6
Initialt vid stora blödningar får man en reduktion av blodvolymen, varpå kroppen reagerar
med att späda ut blodet med intra- och extracellulärvätska för att återställa volymen. Denna
utspädning går dock förhållandevis långsamt, och når sitt max efter ca 15-20 timmar.
Patientens låga Hb orsakas i detta fall alltså inte av den akuta blödningen, utan är troligen en
konsekvens av att hans magsår har blött under en längre tid.
Samtidigt som patienten undersöks ska anti-chockbehandling startas omgående med
intravenös vätsketillförsel, samtidigt bör blodgruppering och blod beställas. Man bör ta
kontakt med en kirurg som kan göra en gastroskopi. Vid en gastroskopi kan man lokalisera
blödningskällor och åtgärda dem. Skulle det inte gå behöver man göra en akut operation. Före
invasiva åtgärder är det rimligt att ta prover för blodstatus (TPK), APTT och PK för att påvisa
eller utesluta vanliga rubbningar i blodkoagulationen. I det akuta skedet kan fullständig
utredning inte göras då vissa koagulationsfaktorer ökar vid inflammatorisk reaktion, samt att
provtagningsresultaten inte kommer anlända innan åtgärd. Med tanke på att patienten får
mycket intravenös vätska och eventuellt ska opereras är det värdefullt att även ta prover för
kreatinin och elektrolyter.
Tecken till dehydrering kan vara minskad hudturgor, sänkt blodtryck, ökad puls samt förhöjda
Hb- och kreatininvärden, vilket vår äldre dam uppvisade. Hemoglobinvärdet speglar i detta
fall en reduktion av plasmavolym med bibehållen mängd av röda blodkroppar. Det är t om
möjligt att denna patient habituellt har ett lågt Hb som döljs av den akuta intorkningen. Med
tanke på patientens demens och dåliga kosthållning finns risk för anemi. Eventuell poliklinisk
utredning bör dock vidtas först efter att vätskebalansen normaliserats.
Akut handläggning blir även i detta fall tillförsel av intravenös vätska, dock med viss
försiktighet med tanke på patientens höga ålder och sköra tillstånd. Patienten kommer
kompensatoriskt att ha en låg timdiures och denna parameter bör följas för att utvärdera
vätsketerapin. Med tanke på patientens initiala kreatininvärde skulle man kunna luras att tro
att hon har en njursvikt. I detta fall är det viktigt att jämföra med tidigare värden då ett förhöjt
kreatinin helt enkelt kan vara en följd av dehydrering.
Vid uppföljning av respektive patient är det viktigt att kontrollera att det inte föreligger någon
dold anemi. Den unge mannen skulle mycket väl kunna ha en järnbrist (jämför med Fall 1)
vilket skulle medföra att blodbildningen i efterförloppet hämmas och den förväntade
retikulocytosen uteblir. Med tanke på den äldre kvinnans dåliga kosthållning är det inte
osannolikt med en underliggande anemi. Utan vidare utredning kan det vara svårt att värdera
om ett lågt Hb efter avslutad vätsketerapi beror på en underliggande anemi eller en
överbehandling med vätska.
23