docKlicka här för att läsa patientsäkerhetsberättelse 2014
download 
Report Transcription
Klicka här för att läsa patientsäkerhetsberättelse 2014
ARBETSMARKNADS- OCH SOCIALFÖRVALTNINGEN Vuxenavdelningen Karlstad 2015-01-20 Medicinskt ansvarig sjuksköterska, Katarina Mithander, 054 – 540 52 55 katarina.mithander@karlstad.se Patientsäkerhetsberättelse 2014 Postadress: Arbetsmarknads- och socialförvaltningen, 652 26 Karlstad Besöksadress: Köpmannagatan 2 karlstad.se Tel: 054-540 00 00 Fax: 054 -18 59 16 E-post: arbetsmarknads.socialförvaltningen@karlstad.se Org.nr: 212000-1850 Säte: Karlstad PlusGiro: 81 74-5 Bankgiro: 405-2213 sid 2 (34) Innehållsförteckning Sammanfattning .................................................................................................... 4 Övergripande mål för 2013 ................................................................................... 4 2. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet .................................................................... 5 2.1 Arbetsmarknads- och socialnämndens ansvar ............................................ 5 2.2 Verksamhetschefens ansvar ........................................................................ 5 2.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) ansvar .................................... 5 2.4 Enhetschefens ansvar .................................................................................. 5 2.5 Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar..................................................... 5 3. Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef, MAS/MAR och enhetschef........ 6 3.1 God och säker vård ..................................................................................... 6 3.2 Kvalitetssystem ........................................................................................... 6 3.3 Avvikelser –Lex Maria ............................................................................... 6 3.4 Läkemedelshantering .................................................................................. 7 3.5 Dokumentation ............................................................................................ 7 3.6 Kontakta läkare ........................................................................................... 7 3.7 Läkares ordination....................................................................................... 7 3.8 Informationsöverföring och samverkan. ..................................................... 8 3.9 Personalens kompetens ............................................................................... 8 3.10 Underrättelse om allvarligt försämrat tillstånd/dödsfall............................ 8 3.11 Medicintekniska produkter ....................................................................... 8 4. Övergripande mål och strategier ....................................................................... 9 5. Samverkan för att förebygga vårdskador .......................................................... 9 5.1 Samverkan med vårdcentralerna i karlstad kommun .................................. 9 5.2 Länsövergripande rutin för läkemedelsgenomgång .................................. 10 5.3 Samordnad vårdplanering ......................................................................... 10 5.3.1 IT – Samordnad vårdplanering .............................................................. 10 5.3.2 Avvikelser om vårdplanering till landstingets psykiatriska slutenvård från Vuxenavdelningen ................................................................................... 11 5.3.3 Avvikelser om vårdplanering till landstingets psykiatriska öppenvård från Vuxenavdelningen .................................................................................. 12 5.3.4 Avvikelser om vårdplanering från Landstingets psykiatri slutenvård till Vuxenavdelningen .......................................................................................... 12 5.4 Munhälsa ................................................................................................... 12 5.5 Nutrition .................................................................................................... 13 5.5.1 Livsmedel för medicinska ändamål ....................................................... 13 5.6 Avtal inkontinenshjälpmedel .................................................................... 14 5.7 Styrdokument för förskrivning av hjälpmedel i Värmland ....................... 14 5.8 Överenskommelse med smittskydd........................................................... 14 sid 3 (34) 5.9 Överenskommelse Vård- och omsorgsförvaltningen och Vuxenavdelningen, Arbetsmarknads- och socialförvaltningen ...................... 14 5.10 Överenskommelse personer med psykisk funktionsnedsättning............. 14 5.11 Styrdokument för socialtjänst och hälso- och sjukvård för personer med riskbruk, skadligt bruk, beroende i Karlstad ................................................... 15 5.12 Patientnämnden ....................................................................................... 15 5.13 Övrig samverkan ..................................................................................... 15 5.13.1 Samverkan med brukare och närstående .............................................. 15 5.13.2 Samverkan med medborgare i övrigt ................................................... 15 6. Struktur för uppföljning och utvärdering ........................................................ 16 6.1 Uppföljning av egenkontroll ..................................................................... 16 6.1.1 Flödesschema avvikelser........................................................................ 16 6.1.2 Avvikelser .............................................................................................. 17 Lex Maria- anmälan ........................................................................................ 18 6.2 Dokumentation .......................................................................................... 18 6.3 Delegation ................................................................................................. 20 6.4 Hygien ....................................................................................................... 23 6.5 Läkemedelsgranskning........................ Fel! Bokmärket är inte definierat. 6.6 Läkemedelsgenomgångar.......................................................................... 26 6.6.1 Läkemedelsanvändning .......................................................................... 26 6.6.2 Nulägesbeskrivning av läkemedelsanvändning ..................................... 26 6.8 Patientsäkerhetskultur ............................................................................... 27 6.8 Uppföljning av mål enligt ledningssystemet ............................................. 29 6.9 Uppföljning av föregående års förbättringsförslag ................................... 29 7. Hjälpmedel ...................................................................................................... 29 7.1 Hjälpmedel vid funktionshinder................................................................ 29 7.2 Medicintekniska hjälpmedel ..................................................................... 30 7.3 Avvikelser ................................................................................................. 30 8. Rehabilitering.................................................................................................. 30 9. Synpunkter och klagomål................................................................................ 30 9.1 Inkomna synpunkter och klagomål ........................................................... 31 10. Sammanfattning av förslagna förbättringar .................................................. 31 Förslag till förbättring ..................................................................................... 31 Ansvarig .......................................................................................................... 31 Uppföljning ..................................................................................................... 31 sid 4 (34) Sammanfattning Vårdgivaren ska enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) senast 1 mars varje år upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Berättelsen ska innehålla 1. Hur patientsäkerhetsarbetet har bedrivits under föregående år, 2. Vilka åtgärder som utförts för att öka patientsäkerheten, 3. Vilka resultat som uppnåtts Patientsäkerhetsberättelsen för 2014 visar att antalet avvikelser inom hälso- och sjukvården har minskat något. Personalen känner till rutinerna för avvikelser och läkemedelshantering. Det finns områden där patientsäkerheten och kvaliteten måste förbättras. Dessa områden är, • Sjuksköterskornas dokumentation • Vissa delar av hygienriktlinjerna måste bli kända hos personalen • Samma typ av läkemedelsgenomgångar som idag finns inom äldreomsorgen borde även genomföras för personer med psykiska funktionsnedsättningar • Patientsäkerhetskulturen Övergripande mål för 2014 1. Mätningen av patientsäkerhetskulturen 2. Hygienkontroller i samtliga personalgrupper inom vuxenavdelningen. 3. Läkemedelsgenomgång. 4. Kvalitetsgranskning av läkemedelshanteringen. 5. Uppföljning av sjuksköterskornas dokumentation. 6. Nulägesbeskrivning av läkemedelsanvändning sid 5 (34) 2. Ansvar för patientsäkerhetsarbetet 2.1 Arbetsmarknads- och socialnämndens ansvar Nämnden ska planera, leda och kontrollera verksamheten så att kravet på god vård enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) uppnås. Nämnden ska besluta om övergripande mål för det systematiska kvalitetsarbetet samt följa och utvärdera målen. 2.2 Verksamhetschefens ansvar Verksamhetschefen ska enligt hälso- och sjukvårdslagen ansvara för att patientsäkerheten är hög, att vården är av god kvalitet samt stödja kostnadseffektiviteten. Inom ledningssystemet ska verksamhetschefen ta fram, fastställa och dokumentera rutiner för hur kvalitetsarbetet ska bedrivas för att styra, följa upp och utveckla verksamheten 2.3 Medicinskt ansvarig sjuksköterskas (MAS) ansvar MAS ska tillsammans med verksamhetschefen bevara och utveckla verksamhetens kvalitet och säkerhet inom ramen för ledningssystemet för kvalitet och patientsäkerhet som finns för den kommunal hälso- och sjukvården. MAS utför ansvaret genom att planera, styra, kontrollera, dokumentera och redovisa arbetat med verksamhetens kvalitet och säkerhet. I ansvaret ingår bl.a. att se till att författningsbestämmelser och andra regler är kända och följs, att de riktlinjer och instruktioner som behövs finns, samt att personalen har den kompetens som behövs utifrån de krav som ställs på verksamheten. 2.4 Enhetschefens ansvar Enhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamhetschef och MAS bestämmer är väl kända i verksamheten samt att ny personal får den introduktion som behövs för att utföra sina hälso- och sjukvårdsuppgifter. 2.5 Hälso- och sjukvårdspersonalens ansvar Hälso- och sjukvårdspersonalen ansvarar för att hälso- och sjukvårdsarbetet följer vetenskap och beprövad erfarenhet samt medverkar i det systematiska kvalitetsarbetet. sid 6 (34) 3. Ansvarsfördelning mellan verksamhetschef, MAS/MAR och enhetschef 3.1 God och säker vård • Verksamhetschef: Övergripande ansvar för att verksamheten tillgodoser hög patientverksamhet, god kvalitet och kostnadseffektivitet. • MAS/MAR: Indirekt ansvar för att verksamheten tillgodoser krav på god och säker vård genom att ansvara för att utarbeta riktlinjer samt att följa upp att riktlinjerna följs. • Enhetschef: Direkt ansvar för att verksamheten tillgodoser krav på god och säker vård genom att se till att riktlinjer är kända och följs. Direkt ansvar för att fortlöpande se till att verksamheten svarar upp mot de krav som MAS/MAR ställer genom riktlinjerna. 3.2 Kvalitetssystem • Verksamhetschef: Övergripande ansvar för att det finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem för att fortlöpande styra, följa upp, utveckla och dokumentera kvaliteten i verksamheten för att nå kvalitetsmål och främja kostnadseffektivitet. Verksamhetschefen har ett direkt ansvar för att i samråd med MAS/MAR utveckla kvaliteten i verksamheten samt att se till att instruktioner utformas • MAS/MAR: Direkt ansvar för att det finns ett ändamålsenligt kvalitetssystem som motsvarar lagar och förordningar. Direkt ansvar för att utvärdera kvalitetssystem. Direkt ansvar för tillsyn genom årlig systematisk uppföljning, utredningar på förekommen anledning samt utredningar initierade av stab eller ledningsgrupp. • Enhetschef: Direkt ansvar för att se till att kvalitetssystemet är känt och följs. Ansvaret innebär att upprätthålla och utveckla kvalitet och säkerhet inom ramen för kvalitetssystemet. Det innebär också att planera, styra, kontrollera dokumentera och redovisa arbetet med verksamhetens kvalitet och säkerhet. 3.3 Avvikelser –Lex Maria • MAS/MAR: indirekt ansvar genom att utarbeta riktlinjer för avvikelserapportering/hantering. Direkt ansvar för att göra en bedömning om den inträffade avvikelsen enbart ska hanteras i det lokala säkerhetsarbetet eller om avvikelsen är så allvarlig att den ska, enligt delegation från nämnden, anmälas till inspektionen för vård och omsorg, IVO. Direkt ansvar för att en årlig sammanställning av avvikelser och anmälningar upprättas och rapporteras till nämnden. sid 7 (34) • Enhetschef: Direkt ansvar genom att se till att riktlinjer kring avvikelserapportering är kända och följs. Direkt ansvar för att MAS/MAR snabbt underrättas om avvikelser, samt ansvar för att följa upp och se till att avvikelser snabbt åtgärdas. 3.4 Läkemedelshantering • MAS: Indirekt ansvar genom att utarbeta riktlinjer samt för att följa upp att de följs. Direkt ansvar för att läkemedelshanteringen årligen kvalitetsgranskas. • Enhetschef: Direkt ansvar genom att se till att riktlinjer är kända och följs i den dagliga verksamheten, samt att personalen har rätt kompetens inom läkemedelsområdet. 3.5 Dokumentation • MAS/MAR: Indirekt ansvar för journalföring och dokumentation genom att utarbeta riktlinjer samt följa upp att riktlinjerna efterlevs. Direkt ansvar för att granska journalföringen, generellt som uppföljning och specifikt i enskilda ärenden. MAS/MAR ansvarar för utlämnande av handlingar avseende hälso- och sjukvårdsdokumentation. • Enhetschef: Direkt ansvar genom att se till att riktlinjer är kända och efterlevs. Direkt ansvar för att planera verksamheten så att tid avsätts för nödvändig dokumentation, samt att personalen dokumenterar i enlighet med lagstiftningen och riktlinjer. 3.6 Kontakta läkare • MAS/MAR: Indirekt ansvar genom att utarbeta riktlinjer för hur och när kontakt ska tas med läkare eller annan hälso- och sjukvårdspersonal samt att följa upp att riktlinjerna följs. • Enhetschef: Direkt ansvar för läkarkontakter genom att se till att riktlinjer är kända och följs, samt att avvikelser anmäls till MAS. 3.7 Läkares ordination • MAS/MAR: Indirekt ansvar genom att kontrollera hur läkarordinationer och anvisningar följs samt att hålla sig informerad via regelbunden kontakt med t ex vårdcentral. • Enhetschef: Direkt ansvar för att organisera och styra verksamheten inom den egna enheten på så sätt att läkares ordinationer blir utförda. sid 8 (34) 3.8 Informationsöverföring och samverkan. • Verksamhetschef: Övergripande ansvar för att skapa en fungerande struktur som rör samordning och samverkan, inom förvaltningen och gentemot andra vårdgivare. • MAS/MAR: Indirekt ansvar genom att utarbeta riktlinjer i samverkan med andra vårdgivare kring individuell planering och informationsöverföring samt att följa upp att riktlinjerna följs. • Enhetschef: Direkt ansvar genom att utifrån uppgjord struktur forma samordning och samverkan, inom förvaltningen och gentemot andra vårdgivare. Direkt ansvar för att följa slutna avtal med de vårdcentraler som rör enhetens verksamhet. Direkt ansvar för att se till att riktlinjer för vårdplanering är kända och följs. 3.9 Personalens kompetens • Verksamhetschef: Övergripande ansvar för att tillhandahålla tillräckliga resurser för att säkerställa nödvändig personalbemanning och kompetensutveckling. • MAS/MAR: Indirekt ansvar genom att påvisa utbildningsbehov. Indirekt ansvar genom att följa upp att bemanningen är adekvat och påtala för verksamhetschefen om behov av förändringar finns. • Enhetschef: Direkt ansvar genom att se till att det inom de ekonomiska ramarna finns den personal som behövs för att ge en god och säker vård. Direkt ansvar för att upprätta individuella kompetensutvecklingsplaner. 3.10 Underrättelse om allvarligt försämrat tillstånd/dödsfall • MAS: Indirekt ansvar genom att utarbeta riktlinjer för hur närstående ska kontaktas samt följa upp hur riktlinjer följs. • Enhetschef: Direkt ansvar genom att se till att riktlinjer är kända och följs. 3.11 Medicintekniska produkter • MAS/MAR: Indirekt ansvar för användning och hantering av medicintekniska produkter genom att utarbeta riktlinjer samt kontrollera att dessa efterlevs. Indirekt ansvar för avvikelsehantering och anmälan av allvarliga händelser eller tillbud med medicinteknisk produkt, genom att utarbeta riktlinjer och följa upp att de följs. Indirekt ansvar för att förskrivare av specialanpassade produkter har tillräcklig kompetens och kunskap. • Enhetschef: Direkt ansvar för att riktlinjer för hantering av medicintekniska produkter är kända och följs samt att personalen får sid 9 (34) utbildning i användning och hantering av produkterna samt ansvar för att information och bruksanvisningar görs tillgängliga och är kända. 4. Övergripande mål och strategier Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) ska ledningssystemet tydliggöra och synliggöra verksamhetens kvalitet och resultat för personal, brukare och övriga medborgare i kommunen. 5. Samverkan för att förebygga vårdskador En viktig del i patientsäkerhetsarbetet är hur samverkan med andra aktörer inom hälso- och sjukvården fungerar. Samverkan regleras i olika överenskommelser, rutiner eller styrdokument. • Överenskommelse med vårdcentraler i Karlstad kommun • Länsövergripande rutin för läkemedelsgenomgång • Rutiner för samordnad vårdplanering, SVP • Rutiner för samordnad individuell planering, SIP • Tandvård/munhälsa • Livsmedel för medicinska ändamål • Avtal inkontinenshjälpmedel • Styrdokument för förskrivning av hjälpmedel i Värmland • Överenskommelse med smittskyddsenheten • Överenskommelse Vård- och omsorgsförvaltningen • Överenskommelse personer med psykisk funktionsnedsättning i Värmland för barn, ungdomar, vuxna och äldre. • Styrdokument för socialtjänst och hälso- och sjukvård för personer med riskbruk, skadligt bruk, beroende i Karlstad • Patientnämnden • Samverkan övrigt 5.1 Samverkan med vårdcentralerna i Karlstad kommun Landstinget i Värmland har ansvar för läkarinsatser i de verksamheter som ligger inom kommunens ansvarsområden. Överenskommelser finns mellan samtliga vårdcentraler och Karlstad kommun. Överenskommelserna reglerar samarbetsformer och gemensamma mål. Samverkansmöten hålls varje år med samtliga vårdcentraler i Karlstad. På dessa möten informerar respektive huvudman om ev förändringar som gjorts eller är på gång i den egna verksamheten. Man går också i genom samverkansöverenskommelsen och har en dialog kring ev problemområden för att finna lösningar. För att öka patientsäkerheten ska planer för medicinsk vård för särskilda diagnoser/tillstånd utformas, dessa diagnoser/tillstånd är; • Diabetes, insulinordination vid behov • Smärta, smärtbehandling vid behov • Hjärtsvikt, diuretikabehandling vid behov sid 10 (34) • • • • • Palliativ vård, palliativa läkemedel vid behov, vård i hemmet Väntat dödsfall, vem konstaterar dödsfallet? Livsuppehållande åtgärder, dropp, nutrition, vård i hemmet Ställningstagande till att inte inleda eller inte fortsätta livsuppehållande behandling enligt SOSFS 2011:7 samt planering av brytsamtal och efterföljande anhörigsamtal Vid risk för självmord Alla dokument finns samlade under https://solsidan.karlstad.se/apps/symfoni/solsidan/solsidan.nsf/$all/D81B0743FD0 7A9E9C12579D10044BC3E 5.2 Länsövergripande rutin för läkemedelsgenomgång Det finns en rutin för läkemedelsgenomgång inom kommunens hälso- och sjukvården även personer inom den kommunala psykiatrin. Alla dokument finns samlade under http://www.liv.se/For-vardgivare-och-samarbeten/Lakemedel/Effektiv-och-sakerlakemedelsanvandning/ 5.3 Samordnad vårdplanering Vid samordnad vårdplanering överförs det medicinska ansvaret från en vårdgivare till en annan i samband med utskrivning från sjukhus. I Värmland finns gemensamt upprättade rutiner för samordnad vårdplanering mellan kommunerna och Landstinget i Värmland. Rutinerna beskriver bl.a krav på information till berörda enheter i samband med utskrivning från vården. Avvikelserapporter skickas vid de tillfällen som rutinerna inte följs. Alla dokument finns samlade under http://www.liv.se/Snabblankar/Samarbete/Vardgrannar/Vardplanering/ 5.3.1 IT/loggkontroll – Samordnad vårdplanering För samordnad vårdplanering används ett elektroniskt system av samtliga kommuner och Landstinget i Värmland. Loggkontroller i systemet genomförs 1g/månad på Vuxenavdelningen, Arbetsmarknads- och socialförvaltningen. Kontrollerna visar att ingen obehörig har haft tillgång till systemet. sid 11 (34) 5.3.2 Avvikelser om vårdplanering till landstingets psykiatriska slutenvård från Vuxenavdelningen Typ av avvikelser Berörda parter informeras ej inför utskrivning Felaktiga/ofullständiga ordinationer Ej kallat till vårdplanering Medicinsk epikris saknas efter utskrivning Bemötande Omvårdnadsepikris saknas Ej kallat till samverkansmöte Bristande underlag vid vårdplaneringsmöte Mediciner saknas vid utskrivning Ej meddelat byte av avd inför möte Felaktigt överlämnade läkemedel Ordinationer ej meddelade till sjuksköterska Inskrivningsmeddelande ej skickat Brukare har ej fått utlovad samtalskontakt Utebliven läkarbedömning Psykotisk och utåtagerande brukare Totalt År 2009 4 2010 1 2011 2 2012 2 2013 2014 1 1 1 1 1 1 2 1 3 7 6 1 2 1 3 3 1 2 1 2 1 1 3 4 2 1 2 1 1 14 8 20 1 9 1 1 1 2 1 9 10 sid 12 (34) 5.3.3 Avvikelser om vårdplanering till landstingets psykiatriska öppenvård från Vuxenavdelningen Typ av avvikelse Ingen kontakt i samband med villkorlig frigivning Ingen psykologkontakt Remissvar från öppenvården skickades till stadsbiblioteket, namnet vuxenavdelningen används på 2 ställen inom kommunen Deltog ej vid vårdplanering trots kallelse Ej medverkat till samordnad individuell vårdplan Förskrivning av stora mängder läkemedel till person med missbruk Otydlighet kring vem som har ansvar Totalt År 2011 2012 1 1 1 1 1 1 2 4 2013 2014 - - 0 1 1 2 5.3.4 Avvikelser om vårdplanering från Landstingets psykiatri slutenvård till Vuxenavdelningen Typ av avvikelse Följer inte vårdplaneringsrutiner, ej kvitterat inskrivningsmeddelande, kallelser, utskrivningsmeddelande Dokumenterar inte i vårdplaner Missad medicindelning Glömt avboka möte Totalt År 2011 2012 2013 2014 2 1 - 1 1 1 3 1 2 0 5.4 Samordnad individuell plan, SIP SIP ska upprättas när det finns behov av att samordna insatser av olika slag för att tillgodose enskildas behov genom hela vårdkedjan. När någon inom landstingets hälso- och sjukvård eller kommunal vård och omsorg uppmärksammar att en persons vård- och/eller omsorgssituation sviktar eller kan samordnas bättre, är man skyldig enligt HSL,SOL eller LSS att initiera en samordning. Syftet är att öka den enskildes inflytande och delaktighet över de insatser som den enskilda har eller planeras att få. Under 2014 har utbildning genomförts till personal inom Arbetsmarknads- och socialförvaltningen i samverkan med Vård- och omsorgsförvaltningen och öppenvården inom landstinget om SIP och det verksamhetssystem som finns, Meddix Öppenvård. sid 13 (34) 5.4.1Loggkontroller SIP Loggkontroller kommer att genomföras 1g/månad 5.4.2 Avvikelser SIP 1 avvikelse har Arbetsmarknads- och socialförvaltningen skickat till landstingets psykiatriska öppenvård. Avvikelsen gällde kallelse till SIP-möte som inte accepterades. 5.5 Munhälsa En god munhälsa är viktig för det allmänna välbefinnandet. Sjukdomar och funktionshinder kan innebära svårigheter att sköta den egna munvården och att själv söka tandvård. Vissa mediciner kan också ge biverkningar t.ex munntorrhet. Sjuksköterskorna inom vuxenavdelningen skriver underlag för intyg om nödvändig tandvård. Personalen bör ges möjligheter att delta i den utbildning om munhälsa som folktandvården ger. Det har inte förekommit utbildning i munhälsa till personalen under 2014 5.5.1 Förbättringsförslag för 2015 Utbildning till all personal om munhälsa 5.6 Nutrition Ett gott näringstillstånd är en förutsättning för att undvika eller övervinna sjukdom och återfå hälsa. Kosten som serveras till brukare på särskilda boenden och i daglig verksamhet ska vara anpassad efter de näringsbehov som brukarna har. Alla problem med nutritionen ska dokumenteras i patientjournalen. Rutinerna för nutrition reviderades 2013. Alla dokument finns samlade under https://solsidan.karlstad.se/apps/symfoni/solsidan/solsidan.nsf/$all/7B2E2A440A2 FA6E8C12579D10044C667 5.6.1 Livsmedel för medicinska ändamål För att kommuner och landsting ska använda samma produkter sker upphandlingen av livsmedel för medicinskt ändamål i samverkan mellan länets kommuner och landstinget. Alla dokument finns samlade under http://www.liv.se/sidkat/2802/%c3%b6vriga%20dokument/4.%20Avtal%20medicint ekniska-%20s%c3%a4rn%c3%a4rprodukter%202013.pdf sid 14 (34) 5.7 Avtal inkontinenshjälpmedel För att kommuner och landsting ska använda samma produkter sker upphandlingen av inkontinensprodukter i samverkan mellan länets kommuner och landstinget Alla dokument finns samlade under http://www.liv.se/For-vardgivare-och-samarbeten/Habilitering-ochhjalpmedel/Inkontinens/ 5.8 Styrdokument för förskrivning av hjälpmedel i Värmland Hjälpmedelsnämnden i Värmland beslutar inom sitt ansvarsområde för riktlinjer för förskrivning och vilka produktgrupper inom hjälpmedelsområdet som ska tillhandahållas. Personliga hjälpmedel till brukare i Värmland förskrivs enligt riktlinjerna från hjälpmedelsnämnden i Värmland. Riktlinjerna kommer att revideras under 2015. Alla dokument finns samlade under http://www.liv.se/For-vardgivare-och-samarbeten/Habilitering-ochhjalpmedel/Hjalpmedelsservice/Riktlinjer-for-forskrivning-av-hjalplmedel-vuxna/ 5.9 Överenskommelse med smittskydd Enligt avtalet åtar sig smittskyddenheten inom landstinget; - undervisning och information till vår personal. - hjälp vid utarbetande av metoder och anvisningar. - hjälp med utredning, rådgivning vid befarad eller konstaterad smittspridning. - hjälp med råd vid ombyggnation, inredning, utrustning av lokaler, - hjälp med råd vid upphandling av förbrukningsmaterial och nyanskaffning av teknisk apparatur. 5.10 Överenskommelse Vård- och omsorgsförvaltningen och Vuxenavdelningen, Arbetsmarknads- och socialförvaltningen Mellan Vuxenavdelningen Arbetsmarknads- och socialförvaltningen och Vård- och omsorgsförvaltningen finns en överenskommelse som tydliggör var och ens ansvar, men också när båda förvaltningarna har ett gemensamt ansvar och hur samarbetet ska bedrivas. https://solsidan.karlstad.se/apps/symfoni/solsidan/solsidan.nsf/($All)/A2162CF8D7 6FE8DAC1257677004F6378?OpenDocument 5.11 Överenskommelse personer med psykisk funktionsnedsättning Landstinget, främst psykiatrin, allmänpsykiatrin, habiliteringen och kommunerna i Värmland har arbetet fram en överenskommelse för människor med psykisk funktionsnedsättning som är i behov av vård och stöd från båda huvudmännen. Överenskommelsen gäller barn, ungdomar, vuxna och äldre. Målet är att tillsammans utveckla former för stöd till förbättrad social funktion, psykisk och fysisk hälsa. sid 15 (34) 5.12 Styrdokument för socialtjänst och hälso- och sjukvård för personer med riskbruk, skadligt bruk, beroende i Karlstad Landstinget och alla kommuner i Värmland har 2010 fattat beslut om att följa en gemensam överenskommelse kring vuxna (över 18 år) personer med missbruk och beroende. Med utgångspunkt från länsöverenskommelsen har även lokala överenskommelser formulerats, bland annat mellan Karlstad kommun och landstinget (allmänmedicin och psykiatri). Syftet med dokumenten är att personer i målgruppen ska få god vård och rätt hjälp. Samt att samarbetet mellan huvudmännen när det gäller personer med missbruk eller beroende ska bli bättre, detta bland annat genom att tydliggöra varje huvudmans ansvar för målgruppen. Alla dokument finns samlade under http://varmlandsvardforbund.se/kunskap-till-praktik/styrdokument/ 5.13 Patientnämnden Karlstad kommun har en överenskommelse med patientnämnden. Inga ärenden har skickats till eller inkommit från patientnämnden under 2014 angående hälso- och sjukvård. 5.14 Övrig samverkan 5.14.1 Samverkan med brukare och närstående Brukare och i förekommande fall närstående ska • Medverka vid upprättande av personliga planer • Bli informerade om när/om nationella studier genomförs • Bli informerade vid utredning av vårdskador • Bli informerade om vart man vänder sig för att framföra synpunkter och klagomål 5.14.2 Samverkan med medborgare i övrigt Verksamheten ska ha ett öppet förhållningssätt mot kommunens medborgare genom att • Ha en lättillgänglig information via telefon, besök och kommunens hemsida. • Till kontaktcenter kan kommunens invånare vända sig för att lätt få svar på olika frågor om all verksamhet inom kommunen. • Medverka vid information till brukarorganisationer, pensionärsorganisationer, etc. sid 16 (34) 6. Struktur för uppföljning och utvärdering Uppföljning och utvärdering sker på följande sätt • Egenkontroll • Uppföljning av mål enligt ledningssystemet • Uppföljning av föregående års förbättringsförslag 6.1 Uppföljning av egenkontroll 6.1.1 Flödesschema avvikelser Ansvarig Steg Aktivitet Anmärkning Delegerad hälso- och sjukvårdpersonal 1 Leg. hälso- och sjuk vårdpersonal 2 Avvikelserapportblankett Avvikelserapport Enhetschef MAS 3 4 Den personal som upptäcker eller är delaktig i avvikelsen kontaktar sjuksköterska och skriver avvikelserapport Sjuksköterska vidtar ev. omedelbara åtgärder om så krävs och tar ev läkarkontakt. Avvikelsen dokumenteras Kopia på avvikelserapporten går till enhetschefen. Kopia på avvikelserapporten går till MAS Enhetschef och sjuksköterska 5 Enhetschef 6 MAS 7 MAS 8 MAS 9 MAS 10 På APT gör enhetschef och sjuksköterska tillsammans med personalen händelseanalyser och riskanalys över inträffade avvikelser. Enhetschef dokumenterar händelseanalyserna/riskanalyserna och skickar dem till MAS MAS bedömer händelseanalyserna, riskanalyserna om en Lex Maria-anmälan ska göras Om Lex Maria-anmälan ska skickas gör MAS en kompletterande utredning Mas informerar socialdirektör, personal, brukare, i förekommande fall närstående och eller god man/förvaltare och informerar om möjligheten till yttrande Informerar arbetsmarknads- och socialnämnd, asn MAS 11 Diarieför Lex Maria-anmälan MAS 12 MAS 13 Skickar Lex Maria-anmälan till Inspektionen för vård och omsorg, Ivo Svar från Socialstyrelsen återkopplas till asn, berörd personal, brukare, närstående, god man, förvaltare Blankett Händelseanalys Riskanalys Blankett från Ivo sid 17 (34) 6.1.2 Avvikelser Vid varje avvikelse gör MAS en journalgranskning på att avvikelsen är journalförd och att åtgärder är planerade och/eller vidtagna. Rutinerna för avvikelsehantering reviderades 2014. Alla dokument finns samlade under https://solsidan.karlstad.se/apps/symfoni/solsidan/solsidan.nsf/$all/C4DE28537F64 7484C12579D0005288E2 Typ av avvikelser Helt utebliven dos Dubbel dos Felaktig dos Feldelad dos Fått annans läkemedel Läkemedel vi fel tidpunkt Olåst, öppet läkemedelsskåp Ej hämtat ut läkemedel Saknad dospåse Saknad dosrulle Recept saknas Glömde lämna dospåse Ej förnyad dosrulle Ofullständig dos Ej delad/feldelad dosett Fel dokumentation på dosett Bristande informationsöverföring Bristande dokumentation Fördröjd behandling Osignerad läkemedelslista Bristande hälso-sjukvårdsinsatser från personal Ej kontaktat sjuksköterska Feldelat från doscentrum Fall Fallskada, brutet finger Risk, pers upptäckte i tid att en dosett ej var delad Fel insulin Suicidhot/tankar Suicidförsök Lex Maria Totalt 2010 14 1 2 2011 6 0 1 0 2 1 3 2012 33 2 4 2013 11 2 3 1 2 3 2014 18 2 4 1 1 1 1 3 1 2 1 0 0 2 1 1 0 0 0 0 1 1 3 2 2 3 3 0 1 2 0 0 9 9 0 1 1 1 39 6 3 1 43 7 3 4 1 1 1 1 1 1 2 32 7 3 1 4 24 1 1 6 5 1 3 3 1 62 88 61 sid 18 (34) 6.1.3 Lex Maria- anmälan Ingen Lex Maria-anmälan har gjorts under 2014. 6.2 Dokumentation Enligt Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) ska vården som ges vara säker och av god kvalitet. Enligt Patientdatalagen (2008:355) ska informationshanteringen vara organiserad så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet. Vid vård av patienter ska det föras en patientjournal för varje patient. Journalen får inte vara gemensam för flera patienter. Skyldiga att föra patientjournal är legitimerade sjuksköterskor och arbetsterapeuter inom förvaltningen. Den som för patientjournal ansvarar för sina uppgifter i journalen Vid behov genomförs träffar mellan MAS, systemförvaltare, sjuksköterskor och arbetsterapeuter kring dokumentation och det dokumentationssystemet som används i verksamheten. Sjuksköterskorna dokumenteterar enligt Psyk/VIPS-modellen. Det är en sökordsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad. VIPS står för Välbefinnande, Integritet, Prevention och Säkerhet. Arbetsterapeuterna dokumenterar enligt ICF som är en internationell klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa. Syftet med patientjournalen är att journalen ska bidra till en god och säker vård. Patientjournalen är också en informationskälla för; • patienten, • uppföljning och utveckling av verksamheten • tillsyn och rättsliga krav, • uppgiftsskyldighet enligt lag, • forskning Patientjournalen ska innehålla de uppgifter som behövs för en god och säker vård; • uppgifter om patientens identitet, • väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården, • uppgifter om ställd diagnos och anledning till mer betydande åtgärder, • väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder, • uppgifter om den information som lämnats till patienten och om de ställningstaganden som gjorts i fråga om val av behandlingsalternativ och om möjligheten till en förnyad medicinskbedömning, • vem som gjort en viss anteckning och när anteckningen gjordes. Om en patient anser att en uppgift i patientjournalen är oriktig eller missvisande, ska det antecknas i journalen. En journalanteckning ska, om det inte finns synnerliga hinder, signeras av den som ansvarar för uppgiften. Journalhandlingar som upprättas ska vara skrivna på svenska, vara tydligt utformade och så lätta som möjligt att förstå för patienten. sid 19 (34) Var 6:e vecka genomförs en loggkontroll av Vård- och omsorgsförvaltningen i journalsystemet Treserva. Under 2014 finns ingen anmärkning. Resultatet delges vuxenavdelningen, arbetsmarknads- och socialförvaltningen. Rutiner för dokumentation finns på kommunens hemsida och är reviderade 2014. 2012- 2013 utfördes en journalgranskning av sjuksköterskornas och arbetsterapeuternas dokumentation. Mas och varje enskild sjuksköterska, arbetsterapeut har granskat fem slumpvis utvalda journaler hos respektive sjuksköterska, arbetsterapeut. 6.2.1 Resultat sjuksköterska Inom den kommunala psykiatrin skriver sällan sjuksköterskorna omvårdnadsdiagnoser– de arbetar mera med problembeskrivningar utifrån brukarnas funktionsnedsättningar. Följande framkom • Språket i journalerna är lättförståeligt. • Vedertagna förkortningar används inte. • Det saknades närståendeuppgifter, uppgifter på patientansvarig sjuksköterska och behandlingsansvarig läkare i ca hälften av de granskade journalerna. • Orsaken till att sjuksköterska kontaktas saknades helt eller delvis i en stor del av journalerna. • Enstaka vårdplaner finns. • Under sökordet Anamnes saknades oftast information om hälsohistoria, livsstil och social bakgrund • Det var svårt att läsa sig till om brukaren var delaktig i de beslut som var dokumenterade. • Medgivande från brukaren saknades i stort sett helt i de granskade journalerna. 6.2.2 Förbättringsförslag för 2015 • • • • • • • • • • Närståendeuppgifter ska om möjligt anges Patientansvarig sjuksköterska ska anges Behandlingsansvarig läkare ska anges Endast vedertagna förkortningar ska användas Anamnes ska dokumenteras Kontaktorsak ska anges Tydligare dokumentation om brukarens medverkan i omvårdnaden Öka användningen av vårdplaner Medgivande från brukaren ska finnas Årlig sammanfattning under sökordet epikris ska skrivas. sid 20 (34) 6.2.3 Resultat arbetsterapeuter För att förbättra och få en enhetlig dokumentation har arbetsterapeuterna arbetat fram en beskrivning över var och vad som ska dokumenteras under respektive sökorden i journalen. Det arbetet kommer att användas som en instruktion för dokumentation för arbetsterapeuter inom avdelningen. Arbetsterapeuter dokumenterar problembeskrivningar utifrån brukarnas funktionsnedsättningar i samtliga av de granskade journalerna. Uppgifter på ansvarig arbetsterapeut och kontaktorsak fanns i samtliga journaler. Språket i journalerna är lättförståeligt. Brukarens delaktighet framkommer i dokumentationen. Anamnes och vårdplaner fanns i ca hälften av de granskade journalerna. Arbetsterapeuterna skriver vårdplaner utifrån brukarnas problembeskrivning. Ej vedertagna förkortningar används. Medgivande från brukarna att arbetsterapeut får inhämta eller lämna information till andra vårdkontakter saknades i de granskade journalerna. De har ett muntligt medgivande att inhämta eller lämna information vidare. 6.2.4 Förbättringsområden 2015 - Anamnes, ev. utveckla ett samarbete med handläggare och sjuksköterskor för att få information som redan finns om brukaren. - Fortsätta utveckla arbetet med vårdplaner - Använda endast vedertagna förkortningar. - Dokumentera medgivande från brukaren att inhämta, lämna information till t ex annan vårdgivare. - Skriva en kort epikris när en brukare avslutas. 6.3 Delegation Legitimerad personal kan delegera arbetsuppgifter till reelt kompetent personal. En delegering ska vara skriftlig, personlig och tidsbegränsad. Delegeringarna ska regelbundet följas upp. Delegeringar får inte förekomma för att lösa personalbrist Varje sjuksköterska har ansvar att inom sitt verksamhetsområde delegera arbetsuppgifter till personalen. 2 sjuksköterska är dessutom huvudansvarig för utbildningen till vikarierande personal. Rutinerna för delegering reviderades 2014 Alla dokument finns samlade under https://solsidan.karlstad.se/apps/symfoni/solsidan/solsidan.nsf/$all/7A714151A466 2C40C12579D1004536B1 sid 21 (34) 6.3.1Utbildning inför delegering • • • • • Innan formell delegering kan erhållas av ansvarig sjuksköterska är det obligatoriskt att genomgå en utbildning inför delegering. Utbildningen genomförs av 2 sjuksköterskor som har uppdraget att undervisa och instruera. I samband med utbildningen utföres ett kunskapstest enskilt av den personal som ska få delegering på läkemedelshantering eller insulingivning. Kunskapstestet ska utföras under överinseende av sjuksköterska. Om delegaten har fel på några frågor ska sjuksköterskan försäkra sig om att delegaten ändå har fullgoda kunskaper inom frågans område. 6.3.2 Beskrivning av delegeringsprocessen • • • • • Hur delegering ska ske till personal ska klargöras i instruktion lokal arbetsordning för respektive enheter. Instruktion lokal arbetsordning för delegeringsprocessen upprättas av ansvarig chef och ska årligen revideras. Delegeringsprocessen ska innehålla en beskrivning hur personalen kan säkerställa en god och säker vård som avser den delegerade hälso- och sjukvården. Beskrivningen ska omfatta hur delegerad hälso- och sjukvård utförs och följs upp på ett säkert sätt. Dokumentet redovisas i den årligen upprättade patientsäkerhetsberättelsen. 6.3.3 Enhetens ansvar Som grund vid all delegering inom arbetsmarknads- och socialförvaltningen gäller: Riktlinje för delegering. Personalen skall alltid gå utbildning inför delegering innan delegerade hälso- och sjukvårdsuppgifter får utföras. Därefter ska personalen årligen erbjudas en repetitionsutbildning kring läkemedelshantering som är anpassad just till de speciella svårigheter som kan uppstå för personal som arbetar vid olika enheter. Personal som tjänstgör vid olika enheter ska ha en delegering för varje enhet som de arbetar på, om de ska utföra arbete på delegering. Det ska tydligt framgå i instruktion lokal arbetsordning hur respektive enhet hanterar delegeringsprocessen. En riskanalys ska ingå i beskrivningen hur verksamheten säkerställer en god och säker delegerad hälso- och sjukvård. 1. Enhetschefen på respektive arbetsplats ska snarast informera sjuksköterskan på den aktuella enheten när en personal ska introduceras på enheten för första gången. 2. Sjuksköterskan kontrollerar om personalen har tillräckliga kunskaper för uppgiften t.ex., läkemedelshantering eller insulingivning och ska vid behov ta in referenser från den som delegerat till personalen tidigare. sid 22 (34) 3. Om personalen saknar kunskaper ska sjuksköterskan genomföra en anpassad utbildning på enheten. 4. Före delegering ska sjuksköterskan ge personalen aktuell information om patienternas hälsotillstånd på den aktuella enheten, samt om delegeringen gäller läkemedelshantering, även om de lokala rutinerna för läkemedelshantering. 5. Sjuksköterskan ska göra en bedömning om personalen klarar av den delegerade uppgiften enligt riktlinje för delegering. Detta kan t.ex. göras genom att sjuksköterskan deltar när delegaten utför den insats som ska delegeras. 6. Personalen (delegaten) har ansvar för att själv bedöma om hon/han fått tillräckligt med kunskaper och har förmågan att klara av sin uppgift. 7. Sjuksköterskan skriver en delegering på den aktuella enheten och personalen undertecknar och har därmed ett eget ansvar. 8. Sjuksköterskan har ansvar för att följa upp enligt riktlinje för delegering. 9. Enhetschefen ansvarar för att delegeringsbeslutet förvaras i 10 år. 6.3.4 Följande frågor ska besvaras utifrån delegeringsprocessen: • • • • • Har enhetens personal gått utbildning inför delegering innan delegerade hälsooch sjukvårdsuppgifter ska utföras? Erbjuds enhetens personal årligen en repetitionsutbildning gällande läkemedelshantering, som är anpassad just till de speciella svårigheter som kan uppstå för personal som arbetar vid olika enheter? Har den personal (undantag är bemanningsenhetens personal) som tjänstgör vid olika enheter en delegering för varje enhet som de arbetar på, om de ska utföra arbete på delegering? Finns det en framtagen lokal arbetsordning som visar hur enheten hanterar delegeringsprocessen inklusive arbetsrutiner för återkallande av delegering? Finns det en riskanalys för hur verksamheten säkerställer en god och säker delegerad hälso- och sjukvård utifrån delegeringsprocessen? sid 23 (34) Delegerad sjuksköterskeuppgift Administrera brustabletter Administrera dosdipenserat läkemedel Administrera flytande läkemedel Administrera inhalationer, plåster Administrera insulin med penna till brukare med stabilt blodsocker Administrera läkemedel från dosett Administrera läkemedel från originalförpackning Administrera receptfria tarmreglerade läkemedel Administrera specifik subcutan injektion Administrera suppositorer/vagitorier/rectioler Administrera vid behovsmediciner efter kontakt med sjuksköterska Administrera ögon/örondroppar/salva Stomivård Totalt 2012 56 56 56 56 38 2013 176 177 178 178 77 2014 197 198 198 194 84 56 56 56 56 56 56 179 178 178 12 177 178 199 198 197 29 195 194 56 28 631 178 29 1895 195 30 2108 6.4 Hygien Den förebyggande smittspridningen är mycket viktig inom den kommunala hälsooch sjukvården. För att personalen ska kunna förebygga smittspridning vid omvårdnadstillfällena ska alla följa de basala hygienriktlinjerna som finns. Vid all omvårdnadskontakt är det också viktigt att använda de arbetskläder som finns. Enligt Socialstyrelsen föreskrifter (SOSFS 2007:19) om basal hygien inom hälsooch sjukvården ska personalen vid direktkontakt med patienter iaktta följande; 1. Arbetskläder ska ha korta ärmar. 2. Arbetskläder ska bytas dagligen, eller vid behov oftare. 3. Händer och underarmar ska vara fria från armbandsur och smycken. 4. Händerna ska desinfekteras med ett alkoholbaserat handdesinfektionsmedel, eller något annat medel med motsvarande effekt, omedelbart före och efter direktkontakt med en patient. 5. Händerna ska desinfekteras både före och efter användning av handskar. 6. Händerna ska, om de är synligt smutsiga, tvättas med vatten och flytande tvål innan de desinfekteras. 7. Vid vård av patient med magsjuka ska händerna alltid tvättas med vatten och flytande tvål före desinfektion. 8. Händerna som tvättas ska vara torra innan de desinfekteras. 9. Ett engångsförkläde ska användas av plast eller en skyddsrock ska användas, om det finns risk för att arbetskläder kommer i kontakt med kroppsvätskor. 10. Skyddshandskar för engångsbruk ska användas vid kontakt med eller risk för kontakt med kroppsvätskor. sid 24 (34) 11. Skyddshandskar ska tas av direkt efter ett arbetsmoment och bytas ut mellan olika arbetsmoment 12. Köksförkläde ska användas vid hantering av livsmedel. Hygienrutinerna reviderades under 2014. Alla dokument finns samlade under https://solsidan.karlstad.se/apps/symfoni/solsidan/solsidan.nsf/$all/012276E968893 E51C12579D100454AAA 6.4.2 Självskattning av basala hygienrutiner Under 2014 fick personalen en uppföljningsenkät Enkäten innehöll påståenden om de basala hygienrutinerna vid vårdtagarnära arbete. Syftet var att ta reda på om personalen känner till och följer de hygienrutiner som finns vid vårdtagarnära arbete. Målet är att all personal känner till och följer hygienrutinerna vid vårdtagarnära arbete. 6.4.3 Resultat 2013 Är hygienrutinerna kända Handsprit före och efter vårdtagarnära arbete Handsprit efter vårdtagarnära arbete Använder handskar vid vårdtagarnära arbete Använder plastförkläde vid vårdtagarnära arbete Använder kortärmad tröja vid vårdtagarnära arbete Tar av ring, klocka, armband vid vårdtagarnära arbete, kortklippta omålade naglar. Tar av klocka vid vårdtagarnära arbete Tar av armband vid vårdtagarnära arbete Har kort eller uppsatt hår vid vårdtagarnära arbete Använder köksförkläde vid hantering av livsmedel Finns kontinuerlig utbildning om hygien Ingår hygien i introduktion av personal Ja Nej Inget svar 25 31 27 18 28 20 8 2 6 13 4 12 2 1 1 30 30 27 2 2 5 1 1 1 2014 Ja Nej Inget svar/ vet ej 54 41 17 54 44 43 26 1 11 12 25 2 3 2 2 21 45 33 32 11 3 4 1 21 3 Ex på kommentarer från personalen Tar inte av ringar, armband, klocka. Viktigt att ha klocka i arbetet, att hålla tider. Armband stoppas ner i handske. Finns inget köksförkläde, har inte tänkt på att använda det, glöms bort Arbetskläder finns inte till alla. Använder egna kläder, jobbar inte brukarnära. sid 25 (34) Har arbetskläder som inte är kortärmade men de tvättas ofta. Har långärmade kläder vintertid. Går att dra upp armarna på långärmad tröja när så behövs. Beror på vilken mat som lagas om köksförkläde används eller ej. Hanterar aldrig livsmedel och lagar aldrig mat hos brukaren. Om mat lagas står jag bredvid, brukaren hanterar livsmedlen själv och lagar sin mat själv. Minns inte vad som ingick i introduktionen, var så länge sen. 6.4.4 Förbättringsområden 2015 Information om att ringar och klocka inte ska användas vid vårdtagarnära arbete samt att naglar ska vara omålade. När livsmedel hanteras ska ett köksförkläde användas. Personal uppgav att det saknades arbetskläder. Kortärmade arbetskläder ska användas vid brukarnära arbete. Handsprit ska användas efter brukarnära arbete De förbättringsområden som inte har åtgärdats under 2014 överflyttas till 2015. 6.5 Läkemedelsgranskning Grunden för läkemedelshantering inom den kommunala hälso- och sjukvården är att den ska vara individuellt anpassad till den enskildes sjukdom och personliga förutsättningar. Utgångsläget är att den enskilde själv svarar för omhändertagandet och förvaring av de läkemedel som ordinerats denne samt för den egna medicineringen. För personer med gravt nedsatt funktionsförmåga som på grund av ohälsa eller sjukdom inte själv kan omhänderta, förvara eller ansvara för sin medicinering övertas detta ansvar av sjuksköterska i samråd med den enskilde, behandlingsansvarig läkare och eventuellt närstående. Detta övertagande skall dokumenteras i omvårdnadsjournal och läkarjournal samt utvärderas vid behov. Rutinerna för Läkemedelshantering finns på kommunens hemsida och är reviderade 2014. Under 2014 genomfördes en läkemedelsgranskning på de enheter inom vuxenavdelningen som administrerar läkemedel. Vid läkemedelsgranskningen framkom att personalen känner till rutinerna kring läkemedelshantering och har bra rutiner när det gäller administrering av läkemedel till brukarna 6.5.1 Förbättringsförslag för 2015 • • • Regelbundna kvalitetsuppföljningar på APT-möten om inträffade läkemedelsavvikelser. Uppföljningarna görs av personalen, enhetschefen och ansvarig sjuksköterska. Protokoll från uppföljning skickas till mas. Revidering av lokal skriftlig arbetsordning är inte utfört av sjuksköterskan på några enheter. Lista med förtydligande av signatur ska revideras på några enheter. sid 26 (34) • • • • • • • Insulinpennor och ögondroppsförpackning ska datummärkas med brytningsdatum. Kontroll av narkotikajournal ska utföras enligt riktlinje. Lista för temperaturkontroll i kylskåpet där insulin förvaras. När allvarliga avvikelser händer, under vardagar, måste det alltid vara möjligt att nå en sjuksköterska. När personal hanterar läkemedel från burkar ska handskar användas. Inköp av ny termometer till kylskåp. Sjuksköterska ska skriva en epikris i samband med att en brukare flyttar till annan enhet med en ny ansvarig sjuksköterska. 6.6 Läkemedelsgenomgångar Läkemedelsgenomgångar enligt socialstyrelsens direktiv har inte utförts inom den kommunala psykiatrin 6.7 Läkemedelsanvändning I satsningen ”effektiv och säker läkemedelsanvändning i Värmland” har en arbetsgrupp tagit fram länsgemensamma riktlinjer för hantering av läkemedelslistan, läkemedelsgenomgång, läkemedelsavstämning och läkemedelsberättelse. Riktlinjerna följer Socialstyrelsens riktlinjer. Inom den kommunala psykiatrin utförs läkemedelsgenomgång oftast i samband med utskrivning från psykiatrisk vårdavdelning i samband med vårdplaneringen. Vid övriga läkarbesök går oftast läkaren igenom medicineringen med brukaren. Information om ändringar i medicineringen till kommunens sjuksköterska är bristfällig. Genomgång av läkemedel för somatiska sjukdomar förekommer sällan. 6.7.1 Nulägesbeskrivning av läkemedelsanvändning Nulägesbeskrivningen 2014 visar att förbrukningen av vissa läkemedel har minskat något. Anledningen är att antalet brukare minskat, några har fått eget läkemedelsansvar, några har fått sina läkemedel utsatta. Mätningen av användandet av Propavan tillkom 2013. Mätning läkemedelsanvändning Antal brukare i mätningen Antal personer med neuroleptika Antal personer med antidepressiva Antal personer med Litium Antal personer med NSAID Antal boende med lugnande eller sömnmedel Antal boende med samtidig ordination av 3 eller följande medel: neuroleptika, antidepressiva, lugnande eller sömnmedel Antal boende med laxantia 2011 92 82 39 2012 92 83 25 2013 65 59 21 64 50 52 31 37 19 2014 56 53 18 4 5 28 24 23 14 12 10 sid 27 (34) Mätning läkemedelsanvändning forts. Antal boende med fler än 10 ordinerade läkemedel Antal boende med fler än 20 ordinerade läkemedel Antal boende som får årlig läkemedelsgenomgång enligt länsgemensamma rutiner Propavan, olämpligt läkemedel till äldre, över 70 år, inte med i mätningen 2011, 2012 Antal personer över 65 år som har olämpliga läkemedel ex bensodiazepiner, tramadol smärta och/eller propiomazin sömn 2011 11 2012 4 2013 4 0 0 0 0 0 0 - - 9 2014 5 6 5+ev 11 6.7.2 Förbättringsförslag för 2015 • Öka antalet läkemedelsgenomgångar till personer inom den kommunala psykiatrin. 6.8 Patientsäkerhetskultur Med patientsäkerhetskultur menas det förhållningssätt och attityder som personalen har, som har betydelse för patientsäkerheten. Enligt patientsäkerhetslagen är vårdgivaren skyldig att driva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete och det arbetet ska integreras i ledningssystemet. För att brukarna ska uppleva att hälso- och sjukvården är trygg och säker måste det finnas en god patientsäkerhetskultur hos personalen. En god patientsäkerhetskultur kännetecknas av att personalen tror sig att rapportera när fel uppstår eller när de ser brister i verksamheten, utan rädsla för repressalier. Det måste också finnas ett bra samarbete mellan olika yrkesfunktioner. Avvikelser som inträffar i verksamheten ska rapporteras. Exempel på avvikelser är läkemedelsfel, fall, bristande omvårdnad, uteblivna behandlingar, brister i dokumentationen. Vid granskning av avvikelse, s.k händelseanalys, ska fokus ligga på systemnivå ex. brister i arbetsmiljö, rutiner, instruktioner, teknik, kompetens. Det är viktigt att personalen får snabb återkoppling på de avvikelser som sker, att det blir en naturlig del av arbetet. Om en brukare blivit skadad eller riskerar att bli skadad är det viktigt att brukaren själv och/eller närstående informeras och även får möjlighet att lämna synpunkter och förslag på förändringar. Syftet med att mäta patientsäkerhetskulturen är att göra en kartläggning av styrkor och svagheter i patientsäkerhetskulturen och lyfta fram förbättringsområden. Målet är att all personal har ett gott och öppet förhållningssätt och attityder till rapportering av risker och avvikelser inom hälso- och sjukvården. sid 28 (34) 6.8.1 Mätning av patientsäkerhetskulturen Under hösten 2013 genomfördes en undersökning av patientsäkerhetskulturen i samtliga personalgrupper inom den kommunala psykiatrin. Personalen fick svara på en enkät med frågor kring hur de upplever hur arbetet med avvikelser och uppföljning av avvikelser fungerar, bemötande från chefer och arbetskamrater kring avvikelser. Enkäten består av 9 påståenden. För varje påstående finns 5 svarsalternativ, från håller med alternativ 4 och 5 till håller inte med alternativ 1 och 2. Svarsalternativ 3 redovisas inte eftersom det inte ger ett tydligt ställningstagande. Svaren anges i procent. Påstående 1.Chefen lyssnar på mig och bryr sig om det jag tar upp avseende säkerhet År 2012 Håller med 81,8 Håller inte med 10,4 2013 87,3 0 2.Om jag tar upp förslag avseende säkerhet med min chef skulle dessa beaktas Håller med 75,4 Håller inte med 7,8 89,8 0 3.Jag uppmuntras av min chef att rapportera allt som jag lägger märke till, som kan innebära en risk för den enskilde individen Håller med 71,1 Håller inte med 9,2 76 5,6 4.Jag vet hur jag rapporterar avvikelser 5.Jag är alltid villig att rapportera avvikelser även om den enskilda individen inte tagit skada Håller med 94,8 Håller inte med 0 Håller med 88,3 Håller inte med 0 94,4 1,4 88,4 0 6.Jag blir inte negativt bemött på min arbetsplats om jag tar upp avvikelser eller diskuterar tillbud/risker Håller med 88,3 Håller inte med 2,6 85,9 2,8 7.Jag känner till hur många avvikelserapporter min arbetsplats har. Håller med 33,8 Håller inte med 37,7 38,5 30 8.På min enhet har vi mötesforum där vi tillsammans går igenom och lär av våra avvikelser Håller med 35,1 Håller inte med 33,8 38,6 25,7 9.Våra chefer kompromissar aldrig med säkerhetsfrågorna för att prioritera andra arbetsuppgifter Håller med 59,8 Håller inte med 14,3 72,4 4,3 sid 29 (34) 6.8.2 Slutsats/reflektion Det är viktigt att personalen känner till vilka avvikelser som inträffar på ”deras” enhet, att återkopplingen sker snabbt och att de själva är med och påverkar. Svaren på påståendena visar att personalen anser att deras chef lyssnar, beaktar och uppmuntrar dem att skriva rapporter när något hänt. Personalen känner till hur man rapporterar och är villiga att rapportera. Dom upplever inte att dem blir negativt bemötta om man vill prata om och diskutera tillbud/risker. Däremot har personalen dålig kännedom om hur många avvikelser som sker på enheten. Enligt personalen förekommer det inga möten där man aktivt tar upp och pratar om de avvikelser som inträffat. I de riktlinjer som finns står att denna typ av möten ska utföras av enhetschef och protokoll från mötena ska skickas till MAS. 6.8.3 Förbättringsåtgärder 2015 När en avvikelse inom hälso- och sjukvården har inträffat ska sjuksköterskan delta på APT-möten. Tillsammans med personalen och enhetschefen ska sjuksköterskan diskutera vad som hänt, varför det hänt, risker med händelsen och vilka eventuella åtgärder som kan vidtas för att det inte ska hända igen. Enhetschefen för protokoll över förbättringsförslagen och skickar en kopia till mig. Den årliga patientsäkerhetsberättelsen kommer att skickas ut till samtliga enheter. Ny mätning av patientsäkerhetskulturen genomförs 2015. 7 Uppföljning av mål enligt ledningssystemet Målet är att Karlstadsbornas hälsa ska bli bättre. Genom de egenkontroller som sker i verksamheten inom vuxenavdelningen tydliggörs de områden som måste förbättras för att brukarnas hälsa ska förbättras. 8 Uppföljning av föregående års förbättringsförslag Det återstår ett antal förbättringsförslag som skulle ha genomförts 2014. Dessa överförs till 2015. 9. Hjälpmedel 9.1 Hjälpmedel vid funktionshinder Vuxenavdelningen ska erbjuda personer med funktionshinder hjälpmedel för den dagliga livsföringen. Produkterna provas ut av arbetsterapeut eller sjuksköterska och dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Tydliga riktlinjer och instruktioner för hjälpmedelsanvändningen inom förvaltningen skall säkerställa att all personal har kännedom om vilket ansvar man har och hur hjälpmedel skall användas. Riktlinjerna för hjälpmedel vid funktionshinder reviderades 2013. Alla dokument finns samlade under https://solsidan.karlstad.se/apps/symfoni/solsidan/solsidan.nsf/$all/70A45A0AAC9 A852BC12579D10045609E sid 30 (34) 9.2 Medicintekniska hjälpmedel Medicintekniska produkter används inom Vuxenavdelningen. Dessa ska användas på rätt sätt, på rätt individ och av kunnig personal. Produkterna ska provas ut individuellt av paramedicinare eller sjuksköterska och dokumenteras i omvårdnadsjournalen. Övrig personal ska utbildas och instrueras i hur produkterna används. Det ska finnas bruksanvisningar på svenska vid produkterna och kontroll ska ske regelbundet av formellt tekniskt utbildad personal. Riktlinje för medicintekniska hjälpmedel finns på kommunens hemsida och reviderades 2014 9.3 Avvikelser Inga avvikelser rörande hjälpmedel har inkommit under 2014. 10. Rehabilitering Brukare som har behov av arbetsterapeutisk eller sjukgymnastisk träning skall erbjudas detta. Hjälpmedel ska utprovas individuellt av behörig personal. Vid behov ska ADL-bedömning göras. Insatserna ska dokumenteras i rehabjournalen. 11. Synpunkter och klagomål Förvaltningen har en rutin för synpunkter och klagomål. Synpunkter och klagomål dokumenteras via kommunens hemsida, dessa diarieförs. Om brukare eller närstående iakttagit allvarliga risker eller brister i förvaltningens hälso- och sjukvård bör i första hand verksamhetens ansvariga kontaktas eftersom direkta åtgärder kan behöva vidtas. Brukarna har också möjlighet att på husmöten, inflytanderåd och via föreningar lämna synpunkter på verksamheten och patientsäkerhetsarbetet. Närstående kan lämna synpunkter på verksamheten och patientsäkerhetsarbetet via synpunkter och klagomålshanteringen, nätverksmöten, med hjälp av anhörigkonsulenten eller personlig direktkontakt. När en synpunkt eller att klagomål inkommit utser avdelningschefen en handläggare av ärendet. Handläggaren ska inom 3 veckor meddela den som lämnat synpunkten, klagomålet vad som hänt i ärendet, hur det behandlats, alternativt kommer att behandlas. När utredningen av synpunkten, klagomålet är klar diarieförs utredningen. Alla dokument finns samlade under https://solsidan.karlstad.se/apps/symfoni/solsidan/solsidan.nsf/($All)/0F3015CAC DD4D1FEC1257ADB00452B74?OpenDocument och/eller https://solsidan.karlstad.se/apps/symfoni/solsidan/solsidan.nsf/($All)/A55411745B 4EB113C1257ADB0045446E?OpenDocument sid 31 (34) 11.1 Inkomna synpunkter och klagomål Under 2014 har det inkommit en synpunkt/klagomål på hälso- och sjukvård inom vuxenavdelningen. En brukare var missnöjd med läkemedelshanteringen. Brukaren ansåg sig få sina läkemedel för sent, inte enligt läkares ordinationer. Efter samtal med enhetschef, sjuksköterska, personal och brukaren ändrades rutinerna på enheten varvid brukaren ansåg sig få sina läkemedel i rätt tid. 12. Sammanfattning av förbättringar 2014 Förslag till förbättring Ansvarig Uppföljning Revidering av rutinerna för vårdplanering Arbetsgrupp inom länet Arbetsgrupp inom Karlstad kommun och landstinget Arbetsgrupper vof, vux.avd Arbetsgrupp i länet Gemensamma rutiner för avvikelsehantering Klart Folktandvården Kvarstår Enhetschef och sjuksköterska Påbörjat Närståendeuppgifter ska om möjligt anges Sjuksköterska Påbörjat Patientansvarig sjuksköterska måste anges sjuksköterska Påbörjat Behandlingsansvarig läkare måste anges Sjuksköterska Påbörjat Endast vedertagna förkortningar ska användas Sjuksköterska Påbörjat Anamnes ska dokumenteras Sjuksköterska Påbörjat Kontaktorsak ska anges Sjuksköterska Påbörjat Revidering av överenskommelsen mellan vårdcentralerna i Karlstad och Karlstad kommun Revidering av överenskommelse mellan Vof och Vuxenavdelningen kring samverkan gråzoner Gemensamma rutiner för avvikelsehantering mellan landstinget och kommunerna Utbildning i munhälsa till all personal Klart Klart Klart Avvikelser Ansvarig sjuksköterska med på personalens arbetsplatsmöten när en avvikelse inträffat. Sjuksköterska, enhetschef och personalen gör en händelseanalys över det inträffade och tar fram ev. förbättringsförslag. Dokumentation sid 32 (34) Tydligare dokumentation om brukarens medverkan Sjuksköterska Påbörjat Öka användningen av vårdplaner Sjuksköterska Påbörjat Medgivande från brukaren ska finnas Sjuksköterska Påbörjat Årlig sammanfattning under sökordet epikris Sjuksköterska Arbetsterapeuters Uppföljning av dokumentationsgranskning av dokumentation MAS Påbörjat Klart Instruktion för punktdesinfektion och tillvägagångssätt MAS Klart Rutiner vid ex calici, känd MRB, hepatit, HIV saknas. MAS Klart Uppföljning av följsamheten till hygienrutinerna Klart Arbetskläder, inte privata, bör användas i jobbet MAS Enhetschef Enhetschef Arbetskläder för vikarier bör finnas att tillgå Enhetschef Klart Klart Info till personalen var skriftliga rutiner finns Enhetschef Klart Instruktion för ytdesinfektion i tvättstugan Sjuksköterska personal Sjuksköterska Personal Sjuksköterska Klart Personal Kvarstår Lista med förtydligande av signatur ska revideras på några enheter Sjuksköterska Vid läkarbesök kan blanketten ”Läkarbesök” användas för att skriva ändrade ordinationer på. Blanketten lämnas till sjuksköterskan av personalen eller brukaren efter läkarbesöket. Sjuksköterska Klart Klart Hygien Instruktion vid städning/smittrening Ge personalen kunskap om användning av desinfektionsmedel ex LTcin eller Dax-ytdesinfektion Informera boende och närstående vid inflyttning om basala hygienrutiner Kvarstår Klart Läkemedelsgranskning När en brukare flyttar/byter till ny enhet bör personalen göra en skriftlig Enhetschef rapportering utöver den muntliga. Överlämnande sjuksköterskan Sjuksköterska ska skriva en epikris. Klart Inköp av termometer till kylskåp till de enheter Klart Enhetschef sid 33 (34) Låsen på läkemedelsskåpen på 2 enheter ska ses över. Enhetschef Klart Sjuksköterska Vårdcentralschef Kvarstår När en avvikelse inom hälso- och sjukvården har inträffat ska sjuksköterskan delta på APT-möten. Sjuksköterska Enhetschef Påbörjat Tillsammans med personalen och enhetschefen ska sjuksköterskan diskutera vad som hänt, varför det hänt, risker med händelsen och vilka eventuella åtgärder som kan vidtas för att det inte ska hända igen. Sjuksköterska Enhetschef Påbörjat Enhetschefen för protokoll över förbättringsförslagen och skickar en kopia till MAS. Enhetschef Påbörjat Enkätundersökning MAS Den årliga patientsäkerhetsberättelsen kommer att skickas ut till samtliga enheter. MAS Kvarstår Klart Förslag till förbättring Ansvarig Uppföljning Utbildning i munhälsa till all personal Folktandvården Enhetschef Läkemedelsgenomgång Läkemedelsgenomgångar även till brukare inom den kommunala psykiatrin. Patientsäkerhetskultur 13. Sammanfattning av förbättringsförslag 2015 Avvikelser Ansvarig sjuksköterska med på personalens arbetsplatsmöten när en avvikelse inträffat. Sjuksköterska, enhetschef och personalen gör en händelseanalys över det inträffade och tar fram ev. förbättringsförslag. Enhetschef och sjuksköterska Dokumentation Närståendeuppgifter ska om möjligt anges Sjuksköterska Patientansvarig sjuksköterska måste anges sjuksköterska Behandlingsansvarig läkare måste anges Sjuksköterska Endast vedertagna förkortningar ska användas Sjuksköterska sid 34 (34) Anamnes ska dokumenteras Sjuksköterska Kontaktorsak ska anges Sjuksköterska Tydligare dokumentation om brukarens medverkan Sjuksköterska Öka användningen av vårdplaner Sjuksköterska Medgivande från brukaren ska finnas Sjuksköterska Årlig sammanfattning under sökordet epikris Sjuksköterska Granskning av sjuksköterskornas dokumentation MAS Sjuksköterska Hygien Uppföljning förbättringsförslag från 2014 MAS Självskattning av följsamheten till hygienrutinerna MAS Instruktion för ytdesinfektion i tvättstugan Sjuksköterska personal Sjuksköterska Personal Personal Enhetschef Instruktion vid städning/smittrening Informera boende och närstående vid inflyttning om basala hygienrutiner Läkemedelsgranskning Regelbundna kvalitetsuppföljningar på APT-möten om inträffade läkemedelsavvikelser. Uppföljningen görs av personal, enhetschef och sjuksköterska När en brukare flyttar/byter till ny enhet bör personalen göra en skriftlig rapportering utöver den muntliga. Överlämnande sjuksköterskan ska skrivaepikris. Enhetschef Sjuksköterska Enhetschef Sjuksköterska Läkemedelsgenomgång Nulägesbeskrivning läkemedelsanvändning MAS Läkemedelsgenomgångar även till brukare inom den kommunala psykiatrin. Sjuksköterska Ansvarig läkare Patientsäkerhetskultur Mätning av patientsäkerhetskulturen MAS Den årliga patientsäkerhetsberättelsen skickas ut till samtliga enheter. MAS
