Riktlinje för social dokumentation inom verkställigheten med

RIKTLINJE
Version
Datum
Utfärdat av
Godkänt
1
2014-05-27
Kristina Privér, Socialt ansvarig
samordnare, Sas
Förvaltningsgruppen
2
2014-10-07
Therese Lindén, vik Socialt ansvarig
Förvaltningsgruppen
samordnare, Sas
3
2015-10-13
Therese Lindén, Socialt ansvarig
samordnare, Sas
Förvaltningsgruppen
1 (30)
Datum
Riktlinje för social dokumentation inom verkställigheten med
”Individens behov i centrum”, IBIC som modell
2015-10-13
KUB6062, v2.0, 2013-05-29
Vård & Omsorg, Kungsbacka kommun
Therese Lindén
Socialt ansvarig samordnare
Direkt 0300-83 51 94
therese.linden@kungsbacka.se
Kungsbacka kommun
Box 10409, 434 24 Kungsbacka
Besöksadress
Borgmästaregatan 5 A
Telefon 0300-83 40 00
Fax 0300-154 63
vard.omsorg@kungsbacka.se
www.kungsbacka.se
KUNGSBACKA KOMMUN
2 (30)
Innehåll
1. Styrdokument
4 2. Bakgrund
4 3. Syftet
6 4. Genomförandet
7 4.1 Magna Cura .......................................................................................................... 7 4.2 Hemdok ................................................................................................................. 7 4.3 Avbrott i verksamhetssystem ................................................................................ 7 4.4 Dokumentationens utformning .............................................................................. 7 4.5 Sekretess .............................................................................................................. 8 4.6 Insyn...................................................................................................................... 8 4.7 Samtycke .............................................................................................................. 9 4.8 Rättelse .................................................................................................................9 5 Dokumentationsprocessen
9 5.1 Beställning .......................................................................................................... 10 5.2 Individuell genomförandeplan ............................................................................. 11 5.3 Sociala anteckningar.......................................................................................... 13 5.4 Uppföljning och utvärdering ................................................................................ 13 5.5 Dokumentation vid korttidsverksamhet ............................................................... 14 5.6 HSL-spegling ...................................................................................................... 15 5.7 Övrig dokumentation som kan inkluderas i social dokumentation ...................... 15 Senior alert .................................................................................................... 16 BPSD 16 Palliativ omsorg ............................................................................................. 16 5.8 Levnadsberättelse............................................................................................... 17 6. Förvaring
20 7. Gallring och arkivering
20 8. Ansvarsfördelning
21 8.1 8.2 8.3 8.4 8.5 8.6 8.7 8.8 8.9 Socialt ansvarig samordnare, Sas ansvarar för att ....................................... 21 Verksamhetschef ansvarar för att ................................................................. 21 Enhetschef ansvarar för att ........................................................................... 21 Biståndshandläggare ansvarar för att ........................................................... 22 Dokumentationsansvarigt ombud ansvarar för att ........................................ 22 Kontaktperson ansvarar för att ...................................................................... 22 All omsorgspersonal ansvarar för att: ........................................................... 23 Magna Cura supporten ansvarar för att ........................................................ 23 Utbildare i Magna Cura ansvarar för att: ....................................................... 23 9. De olika livsområdena i ICF
24 Lärande och tillämpa kunskap (d1) ............................................................... 24 Allmänna uppgifter och krav (d2) .................................................................. 24 Kommunikation (d3) ...................................................................................... 24 Förflyttning (d4) ............................................................................................. 25 Personlig vård (d5) ........................................................................................ 25 Hemliv (d6) .................................................................................................... 25 Mellanmänskliga interaktioner och relationer (d7) ........................................ 25 Viktiga livsområden (d8)................................................................................ 25 Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv (d9)............................... 26 Känsla av trygghet (b1528) ........................................................................... 26 Personligt stöd till person som vårdar eller stödjer den enskilde (e398) ...... 26 10 Flikarna i Hemdok
27 KUNGSBACKA KOMMUN
3 (30)
11. Beställningsmall
28 12. Mall för genomförandeplan
29 12.1 INDIVIDUELL GENOMFÖRANDEPLAN .......................................................... 29 12.2 ÄBO GENOMFÖRANDEPLAN IBIC................................................................. 29 12.3 IBIC GENOMFÖRANDEPLAN ......................................................................... 29 KUNGSBACKA KOMMUN
4 (30)
1. Styrdokument






Socialtjänstlagen (2001:453), SoL
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2014:5)
dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och
LSS
Äldres Behov i Centrum – Vägledning för behovsinriktat och systematiskt
arbetssätt med dokumentation av äldres behov i centrum utifrån ICF,
Socialstyrelsen
Lagen om offentlighet och sekretess (1980:100)
Arkivlagen (1990:782)
Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9)
2. Bakgrund
Nämnden beslutade 28 augusti 2014 att arbetssättet ”Äldres behov i centrum”, ÄBIC
ska introduceras genom en förändrad arbetsmodell i enlighet med Socialstyrelsens
vägledning. För att kunna använda modellen gentemot en större målgrupp har
förvaltningen valt att benämna modellen ”Individens behov i centrum”, IBIC.
IBIC är ett behovsinriktat och systematiskt arbetssätt med strukturerad
dokumentation av behov, mål och resultat i handläggningen, genomförandet och
uppföljningen av vården och omsorgen.
En av de största vinsterna med en god dokumentation är att informationsöverföringen
mellan personal blir bättre, vilket gör att en insats kan hålla god kvalitet oavsett
vilken personal som arbetar för tillfället. Dokumentationen ger också förutsättningar
för rättssäkerhet, insyn, uppföljning och kvalitetssäkring både för den enskilde och
för verksamheten. Biståndshandläggarens utredning, beslut, beställning och löpande
anteckningar tillsammans med verkställighetens upprättade individuella
genomförandeplan och sociala anteckningar är det som utgör social dokumentation.
KUNGSBACKA KOMMUN
5 (30)
För att använda modellen behövs kunskap om koder för funktionstillstånd, ICF. ICF
står för ”klassifikation av funktionstillstånd, funktionshinder och hälsa”. ICF bygger
på en biopsykosocial modell, det vill säga den sociala och den medicinska modellen
kompletterar varandra för att förklara kroppens fungerande, delaktighet i livssituation
och en persons utförande av aktiviteter.
I modellen motsvaras livsföringen av de nio livsområden som beskrivs i ICF.
Ytterligare två områden ingår i modellen för att säkerställa att eventuellt behov av
trygghet eller stöd till person som vårdar eller stödjer den enskilde uppmärksammas.
Känsla av trygghet är en kroppsfunktion och personligt stöd är en omgivningsfaktor i
ICF.
SoL 4 kap. 1 §
Den som inte själv kan tillgodose sina behov eller kan få dem tillgodosedda på
annat sätt, har rätt till bistånd av socialnämnden för sin försörjning och för sin
livsföring i övrigt. Den enskilde ska genom biståndet tillförsäkras en skälig
levnadsnivå. Biståndet ska utformas så att det stärker hans eller hennes möjlighet
att leva ett självständigt liv
Kontextuella faktorer, dvs de relaterade faktorerna, är information om den enskildes
personlighet, boendemiljö och nätverk. Även uppgifter om produkter och teknik så
som till exempel rullstol, hörapparat, bil, färdtjänst kan inhämtas samt vilket
personligt stöd som finns runt den enskilde eller avsaknad, begränsningar i relationer.
KUNGSBACKA KOMMUN
6 (30)
3. Syftet
Socialtjänstlagen, SoL innehåller bestämmelser kring social dokumentation och
dokumentationsskyldigheten. ”Riktlinje för social dokumentation inom
verkställigheten Vård & Omsorg, Kungsbacka kommun” reglerar hur genomförandet
ska dokumenteras. Riktlinjen ersätter Riktlinje för social dokumentation inom
verkställigheten äldreomsorgen, Kungsbacka kommun som godkändes 2014-10-07.
Syftet med social dokumentation från olika perspektiv:
Den enskilde
Omsorgspersonal
Enhetschef
Biståndshandläggare
Utredning/
beställning och
beslut
Rättsäkerhet
Information
Rättsäkerhet
Information
Rättsäkerhet
Beräkningsgrund
för enhetens
omfattning
Underlag
Rättsäkerhet
Individuell
genomförandeplan
Delaktighet
Verksamhetsuppföljning
Uppföljning
av beslut
Delaktighet
Planeringsunderlag
Inflytande
Självbestämmande
Rättsäkerhet
Beskrivning av hur
och när insatsen ska
utföras
Säkerställer
arbetsmetoder och
tydliggör
förhållningssätt
Stärker
kontinuiteten i
insatserna
Planeringsunderlag
Måluppfyllelse
Budgetberäkning
Planeringsunderlag
för kompetensutveckling
Tydliggör behov av
Arbetsredskap
vardagsrehabilitering
och socialt innehåll i Uppföljning
dagen
Individuellt
Stärker kontinuiteten bemötande
Sociala
anteckningar
i insatserna
Underlättar
samordning
Rättsäkerhet
Arbetsledning
Behovsuppfyllelse
Helhetsbild
Information
Individuellt
bemötande
Följa utveckling
Arbetsredskap
Verksamhetsuppföljning
Skapa sammanhang
Uppföljning
Planeringsunderlag
för förändringar
inom enheten
Kontinuitet
Planering
Uppmärksamma
förändringar
Få information
Uppföljning
av beslut
KUNGSBACKA KOMMUN
7 (30)
4. Genomförandet
4.1 Magna Cura
Den sociala dokumentationen sker i det databaserade verksamhetssystemet Magna
Cura. Utdrag ur verksamhetssystemet samt viss HSL-dokumentation kan förvaras i
Hemdok. All personal som arbetar inom Vård & Omsorg och som har en
omsorgsrelation till enskilda brukare ska ha behörighet för att kunna dokumentera
social dokumentation i verksamhetssystemet. Särskilda manualer finns upprättade för
Magna Cura. I Magna Cura finns även hjälptexter som kan användas som stöd vid
formuleringar eller ställningstagande.
4.2 Hemdok
Hemdok är tillsammans med verksamhetssystemet, förvaltningens
dokumentationsverktyg. Hemdok utfärdas främst till de personer som har både
insatser av hemtjänsten och hemsjukvården. Hemdok ska inte lämna förvaltningens
verksamheter, bortsett från underlag som finns under grå flik ”Information till
ambulans och slutenvården”. Har den enskilde läkemedel som personalen på
dagverksamhet behöver känna till ska Hemdok följa med till dagverksamhet.
Hemdok ska inte plockas isär utan hållas komplett. Information om de dokument
som förvaras i Hemdok finns i kapitel 10, Flikarna i Hemdok.
4.3 Avbrott i verksamhetssystem
Då avbrott i verksamhetssystemet uppstår ska dokumentationen ske på papper. Namn
och personuppgifter på brukaren, datum och klockslag för händelsen/insatsen samt
fullständigt namn på dokumenterande personal ska finnas med i dokumentationen.
När avbrottet är avhjälpt ska dokumentationen så snart som möjligt skrivas in
ordagrant i verksamhetssystemet av tjänstgörande personal. Den personal som har
skrivit in dokumentationen gör även en hänvisning om att anteckningen är införd i
efterhand. ”Med anledning av avbrott i verksamhetssystemet har följande anteckning
gjorts på papper…..datum, tid och namn på personal som gjort anteckningen”. Namn
och dag på personal som fört in anteckningen sker automatiskt i
verksamhetssystemet.
Särskild blankett finns ”Anteckningar under avbrott i verksamhetssystem”.
4.4 Dokumentationens utformning
För att dokumentationen ska uppfylla sitt syfte är det viktigt att den innehåller
tillräcklig, väsentlig och korrekt information. Dokumentationen ska också vara lätt
att förstå. Används värderande omdömen ska det tydligt framgå vems uppfattning
eller upplevelser som dokumentationen redogör för, värderande omdömen ska alltid
formuleras respektfullt. Det är viktigt att det går att urskilja i dokumentationen vad
som är fakta och vad som är bedömningar, samt vems bedömning det är.
Enligt SOSFS 2014:5, 4 kap 1 § ska:
Handlingar som upprättas och gäller enskilda ska begränsas till att innehålla uppgifter
som bedöms vara tillräckliga, väsentliga och ändamålsenliga i förhållande till vad saken
gäller.
KUNGSBACKA KOMMUN
8 (30)

Tillräcklig
Ge nödvändig information om aktuella och planerade insatser, viktiga
aktiviteter och händelser som påverkat/påverkar den enskilde, relevant
information för att utföra och följa upp insatser.

Väsentlig
Endast innehålla uppgifter av betydelse för det fortsatta arbetet som visar hur
situationen för den enskilde utvecklar sig.

Korrekt
Dokumentationen ska vara saklig, bygga på ett korrekt underlag och det ska
framgå vem som har lämnat uppgifterna och när. Det ska även framgå vad
som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar samt vem som
gjort en viss bedömning.

Respektfull
Ta hänsyn till den enskildes integritet och inte innehålla ovidkommande
omdömen, nedsättande eller kränkande uppgifter eller formuleringar.
Dokumentationen ska skrivas på ett sådant sätt att den enskilde kan ta del av
dem.
4.5 Sekretess
De uppgifter som finns i social dokumentation ingår i de uppgifter som är
sekretessbelagda. Grunden är att det bara är den som är delaktig i utförandet av en
insats som har rätt att ta del av uppgifterna om en person.
All omsorgspersonal ansvarar för att:
 personliga lösenord inte kan bli tillgängliga för andra.
 datorer och andra informationsbärare, till exempel Hemdok, Intraphone och
iPads, som används i verksamheten inte lämnas utan att sekretessuppgifterna är
skyddade från obehörig åtkomst.
 endast ta del av uppgifter som behövs för att kunna utföra insatsen.
Den som bryter mot sin lagstadgade sekretess och tystnadsplikt kan dömas till
dagsböter eller fängelse. Brott mot sekretess och tystnadsplikt kan också medföra
uppsägning på grund av personliga skäl. Det sker regelbundet loggningar i systemet
för att säkerställa att endast behörig personal tar del av uppgifter om enskilda.
4.6 Insyn
Den enskilde har rätt till insyn i sin dokumentation och får ta del av dokumentationen
när detta efterfrågas. Den enskilde kan också uppge i ett samtycke huruvida anhöriga
får ta del av den sociala dokumentationen. Om inte samtycke ges gäller sekretess för
anhöriga och andra närstående.
Menprövning ska alltid göras innan dokumentation överlämnas. Om det finns en
osäkerhet kring vilken dokumentation som kan/ska lämnas ut ska personal alltid
hänvisa till närmsta chef. Närmsta chef kan kontakta socialt ansvarig samordnare för
vägledning. Legitimerad personal ansvarar kring begäran om att få ta del av hälsooch sjukvårdsdokumentation.
KUNGSBACKA KOMMUN
9 (30)
Begäran om att få ta del av social dokumentation ska dokumenteras och information
om vilka uppgifter som lämnats ut samt till vem dokumentationen har lämnats till ska
framgå i dokumentationen.
4.7 Samtycke
Samtycke från den enskilde inhämtas av biståndshandläggare. När insatser för
påbörjas ska kontaktpersonen följa upp att samtycke finns dokumenterat i
verksamhetssystemet under fliken ”Juridiska frågor”. Om det saknas uppgifter ska
kontaktpersonen omgående kontakta biståndshandläggare för åtgärd.
Det ska framgå under fliken ”Juridiska frågor” vad den enskilde ger samtycke till.
Den enskilde kan ge sitt samtycke i helhet eller i delar.
4.8 Rättelse
Uppgifter i dokumentationen får inte tas bort eller göras oläsliga. Om tillägg eller
rättelser i dokumentationen sker ska tidigare anteckning ändå vara läsliga, vilket sker
automatiskt i verksamhetssystemet när anteckningen signeras.
När en felaktig anteckning rättas ska det anges när rättelsen gjordes och vem som
gjort den. Både den felaktiga anteckningen och rättelsen ska synas i journalen. Detta
gäller både i den digitala journalen och i en eventuell pappersjournal.
Om den enskilde upplever att det finns anteckningar som är felaktiga ska detta
dokumenteras. Det felaktiga ska inte tas bort utan kompletteras med ett tillägg.
5 Dokumentationsprocessen
Det ska kunna gå att följa den enskildes behov i processen ansökan-beslutverkställighet-uppföljning. Det innebär att det ska finnas en rättsäker grund för
beslutet, en tydlig struktur för det praktiska genomförandet och en planerad
uppföljning av en beslutad insats.
KUNGSBACKA KOMMUN
10 (30)
Modellen IBIC används för både myndighetsutövningen och verkställigheten inom
förvaltningens verksamheter. Denna riktlinje syftar till att ge stöd och vägledning i
utförarledet, det vill säga i det praktiska arbetet med att dokumentera strukturerat och
att använda modellen som grund för utförandet av insatserna till de enskilda,
processtegen inringat med blått.
Biståndshandläggarna har, på delegation av nämnden, fått uppdrag att hantera
myndighetsutövningen gentemot de enskilda. Myndighetsutövningen och dess
ansvarsområde, processtegen inringat med grönt, beskrivs i ”Riktlinje för
myndighetsutövning med ”Äldres behov i centrum” som modell, i förvaltningen
benämnt ”Individens behov i centrum”, IBIC”.
5.1 Beställning
I verksamhetssystemet ansvarar biståndshandläggaren för att det framgå vilken
utförare som ansvarar för att verkställa insatserna och när uppdraget har lämnats till
utföraren. Finns det fler än en utförare ska det tydligt framgå.
Beställningen utgör den grund som utföraren upprättar en genomförandeplan utifrån.
I beställningen ska det framgå:




vilken bedömning som nämnden, genom delegation till biståndshandläggaren,
har gjort av den enskildes behov.
vad som ingår i uppdraget.
vilket eller vilka mål som gäller för insatsen.
former för uppföljning i det enskilda fallet.
KUNGSBACKA KOMMUN
11 (30)


vilken information som efter en prövning enligt bestämmelserna i
offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), 15 kap. 1 § SoL ska återföras
till nämnden i samband med att insatsen avslutas.
namn och kontaktuppgifter till ansvarig handläggare hos nämnden.
Om dessa uppgifter saknas i beställningen ska utföraren kontakta ansvarig
biståndshandläggare som ansvarar för att komplettera uppgifterna.
Beställningen är ett viktigt underlag för kontaktpersonen eftersom det i beställningen
framgår vilka behov den enskilde har, det bedömda funktionstillståndet samt det
avsedda funktionstillståndet. Information från biståndshandläggaren som framkommer i
beställningen utgör underlag för utförarens planering av genomförandet tillsammans
med den enskilde. Beställningen ger en beskrivning på vad det är viktigt att ta med i
planeringen när genomförandeplanen upprättas. Kontaktpersonen använder den
förklarande texten som stöd när beskrivning om hur insatsen ska utföras formuleras i
genomförandeplanen.
I beställningen framgår beskrivning av behov samt vilka beviljade insatser som ska
tillgodose behovet.
Beställningen är:
 underlag när genomförandeplanen upprättas
 används när kontaktperson och den enskilde utvärderar stödet
 underlag till uppföljningen
5.2 Individuell genomförandeplan
Upprättandet av genomförandeplaner är en del av den lagstadgade
dokumentationsskyldighet som finns i vår verksamhet. Det är viktigt att reflektera
över i vilket syfte individuell genomförandeplanen upprättas så att innehållet
begränsas till vad som är relevant i sammanhanget.
Den individuella genomförandeplanen ska upprättas utifrån den beställning som
skickas från biståndsenheten. Genomförandeplanen ska konkret beskriva hur insatsen
ska utföras och vilken målsättning som finns för insatsen.
Om den enskilde beviljas ett nytt bistånd, ny insats ska en ny genomförandeplan
upprättas.
Den enskilde ska ges möjlighet att vara delaktig och ha inflytande i planeringen och
utformningen av insatsen. Det ska framgå i genomförandeplanen på vilket sätt, hur,
den enskilde har utövat sitt inflytande och hur den enskilde har varit delaktig.
När stödet avser avlösning till den person som vårdar eller stödjer närstående är det
lämpligt, att med samtycke från den enskilde, både planera och följa upp tillsammans
med den som vårdar eller stödjer sin närstående.
KUNGSBACKA KOMMUN
12 (30)
I genomförandeplanen ska det dokumenteras om anhöriga eller annan person har
deltagit i upprättandet och uppföljningen. Kontaktpersonens medverkan ska också
dokumenteras.
Den enskilde har rätt att säga nej till att vara delaktig i att upprätta en individuell
genomförandeplan. Detta ska då tydligt dokumenteras i sociala anteckningar. Nytt
erbjudande om att vara delaktig i upprättandet ska ges kontinuerligt. Det är dock
viktigt att förankra hur insatsen ska verkställas i personalgruppen för att säkerställa
att den enskilde får en god kvalité på utförandet. Detta görs lämpligast i en
genomförandeplan där det tydligt framgår att den har upprättats utan den enskildes
delaktighet.
Förslag på formulering under sökordet ”Delaktighet”: Kontaktperson Maria har
frågat Sony vid hembesöket den 23 september/per telefon den 23 september om han
vill vara delaktig i upprättandet av hans genomförandeplan. Sony vill inte vara med.
Kontaktperson Maria beskriver hur insatsen/insatserna ska utföras för att säkerställa
en god kvalité. Sonys behovsområden som framgår i beställningen ligger till
underlag för upprättandet.
Den individuella genomförandeplanen ska påbörjas inom två veckor från det att
brukaren har fått ett biståndsbeslut samt upprättas inom en månad.
I den individuella genomförandeplanen ska följande delar finnas med;









när genomförandeplanen påbörjades
på vilket sätt den enskilde haft inflytande över planeringen och vilken
hänsyn som har tagits till hans eller hennes synpunkter och önskemål
vilka andra personer som har deltagit i arbetet med att upprätta
genomförandeplanen
kort information som är relevant för insatsens utformning
när och hur insatserna ska genomföras av omsorgspersonalen
vilket eller vilka mål som gäller för varje aktivitet, insats
vid behov, om den enskilde har stöd av hemsjukvården, hänvisningar till
eventuella omvårdnadsplaner och/eller rehabiliteringsplaner
när planen har fastställts
när och hur genomförandeplanen ska följas upp
Det är viktigt att tänka på att hur insatsen ska utföras kan behöva kompletteras med
exempelvis uppgifter från Senior alert-skattning, se vidare under kapitelet 5.6 Övrig
dokumentation som kan inkluderas i social dokumentation.
De individuella genomförandeplaner som upprättas för personer som bor på särskilt
boende-äldreboende har en struktur som innefattar livsområden. Det innebär att i
beställningen framgår behovskoder under respektive livsområde där den enskilde har
ett behov. I genomförandeplanen ska det beskrivas hur dessa behovsområden ska
tillgodoses, vad personalen ska göra och vad den enskilde klarar själv. När
uppföljning av biståndsbedömningen görs av biståndshandläggare hos personer som
KUNGSBACKA KOMMUN
13 (30)
bor på särskilda boenden kommer även insatser kopplas till de bedömda
behovsområdena. Det innebär att genomförandeplanen då kommer att inkludera även
de beslutade insatserna.
5.3 Sociala anteckningar
Sociala anteckningar är journalföring. De sociala anteckningarna ska visa hur
situationen för den enskilde utvecklas och avvikelser i relation till den individuella
genomförandeplanen och anledningen till avvikelsen. Vidare ska beslut och åtgärder
som vidtas i ärendet samt faktiska omständigheter och händelser av betydelse för den
enskilde och genomförandet av insatsen dokumenteras. Av dokumentationen ska det
framgå om det har tillkommit omständigheter eller inträffat händelser som har
medfört att insatsen helt eller delvis inte har kunnat genomföras som planerat. Det är
viktigt att det går att urskilja vad som är fakta och vad som är bedömningar i den
sociala journalen.
Följande ska dokumenteras som social anteckning;









när ny insats eller olika delar av insatsen har påbörjats
när individuell genomförandeplan har upprättats, följts upp och reviderats
om det har inträffat omständigheter som medfört att insatsen inte har kunnat
genomföras som planerat, särskilda åtgärder som vidtagits samt hur
situationen har utvecklats för den enskilde
om den som genomför insatsen har registrerat en social avvikelse
om den enskildes behov har förändrats och vilka kontakter som tagits
om brukaren anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig
om brukaren har framfört klagomål mot genomförandet av någon insats samt
hur klagomålet har åtgärdats
när en insats har avslutats och av vilka skäl
händelser av vikt
5.4 Uppföljning och utvärdering
Uppföljning av individuell genomförandeplan ska ske minst var sjätte månad,
uppföljning kan göras oftare vid behov. Det är kontaktpersonalen som ansvarar för
att erbjuda brukaren ett uppföljningsmöte. Om den enskilde tackar nej ska det
antecknas i sociala anteckningar.
Vid uppföljningen är det av vikt att kontaktpersonen använder beställningen som
underlag. I beställningen beskriv det avsedda funktionstillståndet och det är mot detta
mål som utvärderingen ska ställas.
Uppföljningen ska svara på:
Om insatserna har blivit utförda?
Utvärderingen ska svara på:
Om insatsen har lett till önskat resultat enligt överenskomna mål, det vill säga det
avsedda funktionstillståndet samt målsättning som biståndshandläggaren har satt med
insatsen/insatserna. Har den enskilde tillsammans med kontaktpersonen satt delmål
ska utvärdering göras även mot dessa delmål.
KUNGSBACKA KOMMUN
14 (30)
Beroende på vad uppföljningen visar kan nästa steg vara att antingen göra en ny
individuell genomförandeplan eller, om omständigheterna förändrats mycket, att
kontakta biståndshandläggare för en ny prövning.
Ny individuell genomförandeplan ska upprättas efter en uppföljning och den tidigare
planen ska avslutas.
5.5 Dokumentation vid korttidsverksamhet
Korttidsplats kan beviljas av olika anledningar och beroende på målsättningen krävs
olika resurser och förhållningssätt. Den sociala dokumentation som sker under
korttidsvistelsen skiljer sig till viss del från ”Riktlinje social dokumentation inom
verkställigheten Vård & Omsorg, Kungsbacka kommun”, detta med anledning av
insatsens karaktär och kortare ställtid för planering.
Ansvarsfördelning
Ansvarsfördelningen följer den som finns beskriven i riktlinjen förutom vissa
undantag:
Enhetschef ansvarar för att

Enhetschef kan utse annan personal än kontaktperson att upprätta
genomförandeplanen.
Kontaktperson, alternativt utsedd personal ansvarar för att



Individuell genomförandeplan upprättas inom sju vardagar.
Erbjuda den enskilde ett välkomstsamtal samma eller nästkommande dag som
insatsen startar.
Upprätta ett Hemdok för de som inte har ett Hemdok sedan innan. Om den
enskilde har/får beslut om hemtjänst alternativt beslut om särskilt boende ska
Hemdok skickas med den enskilde. Om inga pågående beslut finns efter
avslutad korttidsplats ska innehållet i Hemdok gallras och arkiveras enligt
riktlinjen.
I övrigt ska ansvarsfördelningen i riktlinjen tillämpas.
Dokumentation
Biståndshandläggarna ansvarar för att informera den enskilde och utföraren om
tilldelad korttidsplats och att beslut och beställning delges utföraren. Individuell
målsättning ska finnas med i beställningen och vara förankrad hos alla
yrkeskategorier inom korttidsenheten. Detta för att skapa en samsyn kring
målsättningen för den enskilde.
Uppgifter som ska ingå i den individuella genomförandeplanen, under sökordet
korttidsplats, kan inhämtas under välkomstsamtalet. Det kan även vara aktuellt för
verksamheten att hänvisa till andra upprättade individuella genomförandeplaner som
den enskilde har sedan tidigare, om den enskilde samtycker till att dessa används. I
KUNGSBACKA KOMMUN
15 (30)
andra upprättade planer kan det sedan tidigare finnas beskrivet hur t ex personlig
hygien ska utföras.
Om tillvägagångssättet är detsamma när den enskilde är på korttidsplats kan
hänvisning ske till annan genomförandeplan. Tydlig hänvisning ska då ske till
avsedd plan.
Individuell genomförandeplan ska upprättas snarast, inom sju dagar. Individuell
genomförandeplan behöver inte upprättas för de personer som vistas kortare tid än en
vecka. Dokumentationen görs då i löpande form i sociala anteckningar.
Den individuella genomförandeplanen är utgångspunkten för hur insatsen ska
verkställas. Löpande dokumentation görs sedan regelbundet beroende på
hälsotillstånd och annat som kan påverka dagsformen och avviker från den
individuella genomförandeplanen. Om dagsformen förändras markant under
korttidsvistelsen eller om korttidsvistelsens målsättning förändras ska ny individuell
genomförandeplanen upprättas.
Om den enskildes beslut förlängs utan att målsättningen förändras, till exempel om
planerad hemgång blir framflyttad förlängs även giltigheten för den individuella
genomförandeplanen. Vanligtvis ska varje nytt beslut genererar en ny individuell
genomförandeplan men denna typ av situation är ett undantag. Information om
förlängningen görs i löpande dokumentation, social anteckning.
Genomförandeplanen ska avslutas och dokumentationen ska gallras och arkiveras
enligt riktlinjen när den enskilde lämnar korttidsenheten.
5.6 HSL-spegling
All omsorgspersonalen har möjlighet till spegling av hälso- och sjukvårds
dokumentation. Det innebär att omsorgspersonalen har läsbehörighet till samtliga
omvårdnadsplaner och rehabiliteringsplaner. De får också möjlighet att skriva/spegla
information direkt i journalen till den legitimerade personalen. På motsvarande sätt
kan den legitimerade personalen skriva/spegla information till omsorgspersonalen
direkt i journalen. Om den enskilde vill ta del av sin hälso- och sjukvårdsjournal är
det legitimerad personal som hanterar frågan.
Dokumentation under sökordet ”HSL-iakttagelse” är en anteckning som blir
journalförd, det vill säga den sparas på samma sätt som en social anteckning. Text
som är av meddelandekaraktär ska skickas som meddelande och ska ej journalföras.
Exempel på vad som ska dokumenteras efter kontakt med legitimerad personal:
•
Förändrat hälsotillstånd hos den enskilde och vilka kontakter som tagits.
•
Om det händer något avvikande vid insatsens utförande.
•
När en hälso- och sjukvårdsavvikelse görs och vilken typ.
5.7 Övrig dokumentation som kan inkluderas i social dokumentation
För att dokumentation som görs i olika kvalitetsregister ska få någon bäring för den
enskilde är det av vikt att omsorgspersonalen använder sig av det som har
framkommit i de olika registerna. Det är därför viktigt att överföra information som
har betydelse för arbetets utformning, det vill säga hur insatsen ska genomföras, till
den individuella genomförandeplanen.
KUNGSBACKA KOMMUN
16 (30)
Både Senior alert, BPSD, palliativa registret och instruktion från legitimerad
personal som ej är kopplad till en omvårdnadsplan eller rehabiliteringsplan är
arbetsverktyg som används för att hitta det mest optimala sättet för personalen att
möta den enskilde på och hur insatsen på bästa sätt kan genomföras för att uppnå god
kvalité.
Hur insatsen ska genomföras ska beskrivas i den individuella genomförandeplanen.
Uppgifter kan hämtas från olika register men ska sammanfogas i den enskildes
individuella genomförandeplan.
Senior alert
Efter att en riskbedömning har genomförts ska planerade åtgärder kompletteras i den
enskildes individuella genomförandeplan om det finns insatser som redan utförs av
omsorgspersonalen. Till exempel om en person riskbedöms för undernäring och
han/hon har beslut om stöd vid måltidssituation ska anteckning föras in i pågående
genomförandeplan. Detta görs som en rättelse/tillägg. ”Vid eftermiddagstillsynen ska
personalen påminna Sony att äta mellanmål, lägg gärna fram en frukt.” Det ska även
ske en social anteckning om att den individuella genomförandeplanen har reviderats.
Vid tillfället för uppföljning inkluderas tillägget/tilläggen och blir till ordinarie
beskrivning i den individuella genomförandeplanen.
Om den enskilde inte har insatser beviljade som kan minimera risken ska den
enskilde hänvisas att söka bistånd hos biståndshandläggare.
Till exempel om den enskilde bedöms ha risk för undernäring men inga beviljade
insatser kring måltidssituation eller matdistribution ska kontaktpersonen uppmana
den enskilde att kontakta biståndshandläggaren. Detta ska dokumenteras i en social
anteckning.
”Har uppmanat Sony att ta kontakt med biståndshandläggaren för att prata om sina
behov kring matsituationen.”
BPSD
Registerutdrag som görs vid BPSD-skattning ska förvaras säkert, i ett låst
dokumentskåp. Det som ska användas som stöd till omsorgspersonalen i utförandet
av insatsen till den enskilde ska dokumenteras i den enskildens individuella
genomförandeplan, på samma sätt som för Senior alert.
Palliativ omsorg
När en brukare bedöms vara palliativ av läkare är det av särskild vikt att
kontaktpersonen går igenom den individuella genomförandeplanen tillsammans med
den enskilde och/eller anhörig. Detta för att kartlägga om den individuella
genomförandeplanen behöver revideras utifrån de behov som den enskilde kan ha
utifrån det förändrade hälsotillståndet. Riktlinjen ”God Vård & Omsorg vid livets
slut” ska användas som vägledning kring hur omsorgspersonalen ska agera kring de
insatser som ges till den enskilde.
KUNGSBACKA KOMMUN
17 (30)
Utdrag ur riktlinje ”God Vård & Omsorg vid livets slut”
Vård & Omsorg ska erbjuda en god och säker Vård & Omsorg för personer som
befinner sig i livets slut oberoende var brukaren vistas. Vård- och omsorgsarbetet ska
utformas individuellt vilket innebär att alltid lyssna in brukarens och anhörigas
önskemål och att försöka tillgodose dessa önskemål så långt det är möjligt.
Instruktion från legitimerad personal som ej är kopplad till en omvårdnadsplan eller
rehabiliteringsplan
Efter att en HSL-insats har avslutats kan informationen överföras till den individuella
genomförandeplanen. Till exempel om den enskilde har haft gångträning som en
ordinerad HSL-insats med tillhörande signeringslista och HSL-insatsen avslutas kan
instruktionen användas för beskrivning av hur förflyttning ska genomföras i den
individuella genomförandeplanen.
Handlingsplaner kring till exempel larmmattor, rörelselarm, dörrlarm.
Individuella larm som t.ex. larmmattor eller rörelsedetektorer kan användas med den
enskildes samtycke. Det är alltid enhetschefen som ansvarar för hanteringen, i
enlighet med riktlinje för skyddsåtgärder.
Om beslut fattas av enhetschef att använda individuella larm ska en handlingsplan tas
fram. Informationen i handlingsplanen ska föras in i genomförandeplanen då det
konkret beskriver hur insatsen, larm ska genomföras. För samtliga larm ska
riktlinjen för skyddsåtgärder följas.
5.8 Levnadsberättelse
Av 1 kap. 1 § tredje stycket socialtjänstlagen framgår det att verksamheten ska bygga
på respekt för människors självbestämmande och integritet.
Den nämnd som har ansvar för verksamhet inom socialtjänsten eller den som
yrkesmässigt bedriver enskild verksamhet bör beakta följande aspekter för att se till
att äldre personers privatliv och integritet respekteras:
– Personalen värnar om att den äldre personen får leva sitt liv i enlighet
med sin personlighet och identitet.
Bakgrund
Med IBIC får den enskilde och hans/hennes närstående ökade möjligheter att
medverka i utredning, planering och uppföljning av stödet i det dagliga livet.
Levnadsberättelsen kan användas som underlag för att omsorgspersonalen ska kunna
bemöta den enskilde på ett individuellt sätt och bidra till en individanpassad omsorg.
KUNGSBACKA KOMMUN
18 (30)
Omsorgspersonalen får genom, bland annat, levnadsberättelsen kunskap om vem
personen är och har varit.
Omsorgspersonalen får förståelse för hur de kan bemöta personen på bästa sätt,
stödja kvarvarande funktioner och planera dagen utifrån personens önskemål.
Levnadsberättelsen är frivillig att fylla i men erbjudandet ska ges till de pensionärer
som kommer i kontakt med Vård & Omsorg.
Levnadsberättelsen är personlig och tar upp olika egenskaper och vanor, både sådant
som har gett glädje och välbefinnande och händelser som skapat sorg och smärta. Att
skriva ner både positiva och negativa upplevelser är viktigt för att få en helhetssyn
och för att bättre kunna bemöta och förstå den enskilde.
Genom att ha god kunskap om den enskildes levnadsberättelse, kan omsorgspersonal
bättre stödja och trösta när minnet sviker och vardagen inte längre fungerar. I ett
professionellt bemötande handlar det om att kunna bekräfta de minnen personen
upplever, istället för att tillrättavisa och påpeka felaktigheter. Levnadsberättelsen får
en extra viktig funktion för omsorgspersonal som möter personer med
demenssjukdom. Med en god kännedom om personen bakom sjukdomen, kan
omsorgspersonal ofta genom att lyssna och prata om det som har varit, lotsa den
personen rätt genom minnena. Att tänka på eller tala omkring livserfarenheter, att
dela minnen och reflektera över det som hänt tidigare i livet kan medverka till att
bevara självkänslan.
Ansvarsfördelning
Socialt ansvarig samordnare, Sas ansvarar för att
 utfärda och revidera riktlinjer utifrån aktuell lagstiftning och rådande
föreskrifter
 ha en rådgörande funktion avseende levnadsberättelsens syfte och
användningsområde
Enhetschef ansvarar för att
 förmedla information om nyheter inom området till enhetens personal
 arbetsgruppen kontinuerligt diskuterar och utvecklar arbetet med
levnadsberättelse
Kontaktperson ansvarar för att
 ge den enskilde information om levnadsberättelsens syfte och hur den
används
 lämna ut levnadsberättelsen till den enskilde samt ta emot ifylld berättelse
 om det finns behov bistå den enskilde med att praktisk dokumentera
uppgifterna i berättelsen
 föra löpande dokumentation i sociala anteckningar i form av:
-
när erbjudande om levnadsberättelse har lämnats
när ifylld levnadsberättelse inkommer
om den enskilde vill återkalla sin levnadsberättelse
muntligt samtycke om uppgifter i berättelsen får delges berörd omsorgspersonal
och används som ett arbetsredskap
KUNGSBACKA KOMMUN
19 (30)


använda innehållet i levnadsberättelsen vid upprättande av
genomförandeplaner
använda innehållet i levnadsberättelsen vid till exempel planering av sociala
aktiviteter
All omsorgspersonal ansvarar för att:
 ge ett individuellt bemötande och förhållningssätt som säkerställer att stödet
anpassas till den enskilda personens behov, förutsättningar och önskemål
utifrån det beslut som den enskilde har fått.
Genomförande
Det är frivilligt att lämna en levnadsberättelse men alla pensionärer som kommer i
kontakt med Vård & Omsorg ska ges möjlighet att lämna en berättelse.
Levnadsberättelsen kan med fördel upprättas i ett tidigt stadie så att den enskilde så
långt som möjligt själv kan vara delaktig och svara på frågorna.
Inom Vård & Omsorg i Kungsbacka kommun finns en mall framtagen för
levnadsberättelse. Den ska användas inom samtliga verksamhetsområde och
levnadsberättelsen ska följa med den enskilde om hon/han byter insatsform eller
utförare, förutsatt att det finns ett samtycke för detta.
Personen kan behöva hjälp att förstå syftet och även praktisk hjälp med att skriva.
Anhöriga får gärna hjälpa till med detta. Denna bilaga kan lämnas ut till de enskilda
som efterfrågar mer information kring levnadsberättelsen syfte och verksamhetens
hantering. Om den enskilde och/eller anhöriga inte kan fylla i levnadsberättelsen kan
kontaktpersonen bistå med den praktiska hjälpen.
All personal som arbetar inom Vård & Omsorg har tystnadsplikt och den gäller även
för uppgifter som ingår i levnadsberättelsen. Levnadsberättelsen ingår i den sociala
dokumentationen och ”Riktlinje för social dokumentation inom verkställigheten
Vård & Omsorg, Kungsbacka kommun” gäller även för levnadsberättelserna.
Om levnadsberättelsen görs av den enskilde och/eller med stöd av dennes anhöriga
ska kontaktpersonen inhämta ett muntligt samtycke om levnadsberättelsen kan
används som ett arbetsredskap och om uppgifter i berättelsen får delges berörd
omsorgspersonal.
För de som har ett Hemdok ska levnadsberättelsen förvaras under grå flik. Om
personen inte har ett Hemdok ska levnadsberättelse förvaras i personakten. Om den
enskilde flyttar eller byter utförare är det viktigt att levnadsberättelsen, efter
samtycke från den enskilde, överlämnas till nästa utförare. Om den inte får lämnas
över ska den arkiveras i den enskildes personakt. Om den enskilde vill återkalla sin
levnadsberättelse ska detta ske och en social anteckning göras.
Innehållet i levnadsberättelsen ska beaktas vid mötet med den enskilde, vid
upprättande av genomförandeplaner och vid till exempel planering av sociala
aktiviteter, individuella och gemensamma.
Innehållet i levnadsberättelsen kan användas:
 för att hitta orsaker till ett visst beteende
 för att hitta lösningar på något som väcker oro hos den enskilde
 för att hitta samtalsämnen och återskapa minnen från förr
KUNGSBACKA KOMMUN
20 (30)



som grund för planering av aktivitetstid, social samvaro
vid upprättandet av genomförandeplan för den enskilde
aktivitetsplanering, utgå från de önskemål, intressen och hobbies som
beskrivs i levnadsberättelsen
6. Förvaring
I 11 kap. 5 § andra stycket SoL och 21 a § andra stycket LSS står att handlingar som
rör enskildas personliga förhållanden ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång
till dem. Den stränga sekretessen inom äldreomsorgen ställer höga krav på en säker
förvaring av handlingar. Det är också viktigt med hänsyn till den så kallade inre
sekretessen. Inre sekretess innebär att det finns ”sekretessområde” även inom
förvaltningen och endast den som deltar i omsorgen av en person eller av annat skäl
behöver uppgifterna för sitt arbete, har rätt att få tillgång till uppgifterna.
Social dokumentation ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till den. Behörig
är personal som har anledning att ta del av dokumentation för att kunna utföra sitt
arbete. Dokumenterade sekretessuppgifter ställer höga krav på säker förvaring av
dokumentation förd på papper och krav på adekvat behörighet i
verksamhetssystemet. För dokumentation som sker i verksamhetssystemet ska
personal vara noga med att dokumentera med sin egen inloggning i
verksamhetssystemet och logga ut när dokumentation inte längre ska göras.
För verksamheter som dokumenterar i Hemdok ska Hemdoken vara förvarad på ett
tryggt och säkert sätt, helst i ett skåp/låda som går att stänga i brukarens bostad. Om
det förekommer omständigheter som kräver att dokumentationen låses in ska
ansvarig enhetschef kontaktas för bedömning och vid behov rådfrågas socialt
ansvarig samordnare. I verksamhetens lokaler ska dokumentation om enskilda hållas
inlåst, och tydligt åtskilda, varje personens uppgifter i en separat mapp eller flik.
7. Gallring och arkivering
Uppgifter i en personakt som avses i lagen om behandling av personuppgifter inom
socialtjänsten/äldreomsorgen, ska gallras fem år efter det att sista anteckningen gjorts
i akten. Personer födda den femte, femtonde och tjugofemte ska undantas från
gallring och sparas för framtida forskningsändamål.
När ett ärende avslutas ska en slutanteckning göras där även skälet till att ärendet
avslutas ska anges. Hemdok och eventuell manuell personakt rensas och överlämnas
sedan från utförare till biståndsenheten. Endast dokument som är påskrivna av den
enskilde ska sparas i den manuella personakten. All dokumentation som finns kring
den enskilde brukare, utredning, beslut, individuell genomförandeplan och sociala
anteckningar, arkivhålls i verksamhetssystemet. En personakt kan bestå av en digital
del och en pappersdel, manuell akt.
Information om vilka uppgifter som finns arkiverade i den digitala delen ska uppges
på ett försättsblad i den manuella akten. ”Genomförandeplan och sociala
anteckningar under perioden X-X finns i Sony Ericsons manuella akt.”
Det är av vikt att utföraren skyndsamt lämnar in de uppgifter som finns i
pappersform och som ska arkiveras. Senast två veckor efter att ärendet har upphört
ska eventuell manuell akt överlämnas till biståndsenheten. Den manuella akten ska
rensas innan överlämning till biståndsenheten.
KUNGSBACKA KOMMUN
21 (30)
I de fall den enskilde har haft ett Hemdok ska dokumentation under gul flik lämnas
av kontaktperson/omsorgspersonal till ansvarig kommunsjuksköterska för arkivering.
I de fall den enskilde har haft ett Hemdok ska dokumentation under grön flik lämnas
av kontaktperson/omsorgspersonal till ansvarig arbetsterapeut eller fysioterapeut för
arkivering.
Innan arkivering:



Rensa och gallra, ta bort minneslappar, kopior och dubbletter
Plocka bort gem, häftklammer, plastregister, plastfickor, post-itlappar och dyl
Märk upp kuvert som journalhandlingarna ska ligga i
Arkivkuvertet ska vara märkt med följande:





Vård & Omsorg SoL
Namn
Personnummer
Datum då ärendet upphörde
Anledning till att handlingarna ska arkiveras
- Avliden
- Flyttat från kommunen
- Insatsen/insatserna upphör
8. Ansvarsfördelning
8.1 Socialt ansvarig samordnare, Sas ansvarar för att
 utfärda och revidera riktlinjer utifrån aktuell lagstiftning och rådande
föreskrifter
 enligt internkontrollplanen följa upp och granska den sociala
dokumentationen inom förvaltningen
 ha en rådgörande funktion avseende dokumentationen och kvaliteten av den
 utbilda dokumentationsombud inom förvaltningen
 tillsammans med granskningsgruppen, följa upp och värdera enheternas
sociala dokumentation
8.2 Verksamhetschef ansvarar för att
 kontinuerligt hålla sig uppdaterad och säkerställa att verksamheten följer sitt
dokumentationsansvar, genom att hålla sig förtrogen med kontinuerliga
granskningsrapporter och årliga sammanställningar
 upprätta handlingsplan om dokumentation inte följer gällande riktlinje inom
verksamhetsområdet
8.3 Enhetschef ansvarar för att
 anmäla personal till introduktionsutbildning i dokumentation alternativt
grundkursen i dokumentation
 arbetstid avsätts för att omsorgspersonal och dokumentationsombud ska
kunna utföra sina dokumentationsuppgifter
KUNGSBACKA KOMMUN
22 (30)








omsorgspersonalen får handledning och utbildning i dokumentation samt
användandet av verksamhetssystemet
tillsammans med dokumentationsansvarigt ombud upprätta och tillhandahålla
en orginalpärm för Hemdok på arbetsplatsen och uppdatera informationen i
denna
förmedla information om nyheter inom området till enhetens personal
arbetsgruppen diskuterar och utvecklar arbetet med den sociala
dokumentationen
det sker en regelbunden uppföljning av dokumentationen
omsorgspersonalen följer gällande riktlinjer
utse dokumentationsombud
upprätta handlingsplan om dokumentation inte följer gällande riktlinje inom
enheten
8.4 Biståndshandläggare ansvarar för att
 inhämta samtycke från enskilda gällande informationsöverföring och
dokumentera samtycket
 beställning utifrån beviljat beslut översänds till verksamheten som underlag
för verkställighet av beslut
 uppföljning av beslut
 insatser och omsorgsnivå är korrekt inlagda i verksamhetssystem
 säkerställa arkivering för journal för personer födda dag 5, 15 och 25
 ta emot journalhandlingar som ska arkiveras från utförare
8.5 Dokumentationsansvarigt ombud ansvarar för att
 aktuell riktlinje kring social dokumentation finns på arbetsplatsen och att
aktuellt material finns tillgängligt
 tillsammans med enhetschef förmedla nyheter inom området till
personalgruppen
 upprätta en orginalpärm för Hemdok på arbetsplatsen
 kontinuerligt stödja kollegor i social dokumentation enligt riktlinjen och i
användning av verksamhetssystemet
 följa upp dokumentationen och signalera till enhetschef vid otillräcklig
dokumentation eller när riktlinjen kring sociala dokumentationen inte följs
 genomföra regelbunden granskning av dokumentation enligt framtagen mall
för egenkontrollen
 närvara vid träffar för dokumentationsombud
8.6 Kontaktperson ansvarar för att
 upprätta individuell genomförandeplan, ska påbörjas inom två veckor, efter
att verkställigheten har startat
KUNGSBACKA KOMMUN
23 (30)








om kvalitetsregister är aktuellt ansvara för att komplettera den individuella
genomförandeplanen med uppgifter som är relevanta för insatsens utformning
informera brukaren om dokumentationens syfte och dennes rätt att ta del av
dokumentationen
upprätta en korrekt och aktuell Hemdok- pärm för de brukare där Hemdok
används
följa upp den individuella genomförandeplanen minst en gång var sjätte
månad och/eller vid uppföljning av beslut eller vid andra förändrade
förhållanden
kontakta biståndshandläggaren om biståndsbeslut behöver revideras eller
kompletteras för att brukarens behov ska tillgodoses
när biståndet avslutas göra en slutanteckning i sociala anteckningar
avsluta den individuella genomförandeplanen när biståndet upphör, flyttar
brukaren inom kommunens verksamheter överlämnas ansvaret till den nya
enheten
gallra inaktuella dokument för arkivering, se kapital Arkivering. Hälso- och
sjukvårdsdokumentation, till exempel signeringslistor ska lämnas till HSLpersonal
8.7 All omsorgspersonal ansvarar för att:
 vara påläst om den enskildes behov och aktuella insatser, så att en kontinuitet
i utförandet skapas för brukaren
 innan arbetsdagen avslutas dokumentera nödvändig information rörande
enskilda personer
8.8 Magna Cura supporten ansvarar för att
 efter anmälan från enhetschef registerar och skapa behörighet för personal.
 bemanna supporten måndag-fredag 8-12
 informera om verksamhetssystemet på verksamheternas APT och planeringar
 informera om driftstopp i verksamhetssystemet
 vara telefonsupport till användare av Magna Cura
 byta lösenord för användare
 genomföra mindre strukturförändringar i verksamhetssystemet efter beslut i
DRUG
8.9 Utbildare i Magna Cura ansvarar för att:
 i samarbete med socialt ansvarig samordnare Sas, ansvara för att planera
innehåll och upplägg av utbildning i social dokumentation för
omsorgspersonal
 tillhandahålla utbildningen regelbundet under året, ”Introduktionsutbildning
för timanställda och semestervikarier” samt ”Grundutbildning i
dokumentation för tillsvidareanställda och månadsanställda”
 efter genomförd utbildning tillhandahålla den anställda ett intyg
KUNGSBACKA KOMMUN
24 (30)






vid behov ge information om social dokumentation på arbetsplatsträffar
vid behov medverka vid träffar med dokumentationsombuden och personal
på arbetsplatser
vid efterfrågan från enhetschef medverka på arbetsplatsers planeringsdagar
punktinsatser, specifika frågor i en arbetsgrupp
medverka på ombudsträffar med dokumentationsombuden
efter förfrågan från enhetschef eller dokumentationsombud arrangera träffar
med arbetsplatsernas dokumentationsombud
9. De olika livsområdena i ICF
Lärande och tillämpa kunskap (d1)
Koder som ingår är de på 100, tex d110-att se, d175- att lösa problem, d177-att fatta
beslut.
I livsområdet beskrivs lärande, tillämpning av kunskap som är inlärd, tänkande,
problemlösning och beslutsfattande. Det handlar främst om problemlösning och
beslutsfattande.
Exempel:
• Att lösa problem som uppkommer i vardagen som till exempel hur man
hanterar utspillt kaffe, göra val av kläder för dagen, byta batteri i
fjärrkontrollen. Frågeställningarna kan handla om den enskilde vet vart man
vänder sig om man behöver hjälp, om man aktivt söker upp hjälp vid olika
situationer?
Allmänna uppgifter och krav (d2)
Koder som ingår är de på 200, tex d230 att genomföra en daglig rutin, d240-att
hantera stress.
I livsområdet beskrivs förmågan att genomföra enstaka eller mångfaldiga uppgifter,
organisera arbetsgång och hantera stress. Det handlar främst om att kunna planera,
hantera och fullfölja vad den dagliga livsföringen kräver.
Exempel:
•
Att äta regelbundet, följa en medicinsk ordination eller passa en avtalad tid.
Det kan också vara att följa dygnsrytmen, att kunna hantera dagen genom
egna rutiner eller att genom framförhållning och information om
olika aktiviteter kunna minimera stress.
Kommunikation (d3)
Koder som ingår är de på 300, tex d335-att skriva meddelande, d350konvensation.
I livsområdet beskrivs kommunikation genom tecken, språk och symboler.
Det innefattar att ta emot och förmedla budskap, att genomföra samtal och att
använda olika kommunikationsmetoder. Området handlar här främst om att kunna
göra sig förstådd eller att ta emot information.
Exempel:
 Att kunna höra och förstå tal, se och förstå text, kunna göra sig förstådd på
svenska och att använda telefon, larm eller dator.
Frågeställningarna kan handla om behov av hjälp med att
föra ett samtal, skriva kort/brev till anhöriga eller hjälp
med att ringa.
KUNGSBACKA KOMMUN
25 (30)
Förflyttning (d4)
Koder som ingår är de på 400, tex d450-att gå, d460-att röra sig på olika platser.
Livsområdet beskrivs som förmågan att kunna ändra kroppsställning, förflytta sig
från en plats till en annan, att bära, flytta eller hantera föremål, gå, springa eller att
använda olika former av transportmedel.
Exempel:
• Att resa sig ur en stol eller säng, plocka upp en penna, ta sig mellan olika
våningar, ut på balkong eller fram längs gator i grannskapet.
Frågeställningarna kan handla om att ändra kroppsställning
under natten, att kunna ta med sig tidningen från ett rum till
ett annat eller att lyfta kaffekoppen.
Personlig vård (d5)
Koder som ingår är de på 500, tex d510-att tvätta sig, d540-att klä sig, d550-att äta.
I livsområdet beskrivs egen personlig vård, att tvätta och torka sig själv, ta hand om
sin kropp och kroppsdelar, klä sig, äta och dricka samt sköta sin egen hälsa.
Exempel:
• Att kunna tvätta sig, klippa naglar, kamma hår, borsta tänder, att
äta varierat eller följa hälsoråd.
Hemliv (d6)
I livsområdet beskrivs husliga och dagliga sysslor och uppgifter. Det innefattar att
skaffa bostad, mat, kläder och andra förnödenheter, hålla rent, att ta hand om
personliga och andra hushållsföremål samt att hjälpa andra. Området handlar främst
om att kunna laga mat, handla, uträtta ärenden eller annat hushållsarbete.
Exempel:
 Att städa, handla livsmedel, att laga och servera mat, samla ihop och
kasta sopor, tvätta kläder, bädda sängen, underhålla hjälpmedel, ta
hand om växter eller djur.
Mellanmänskliga interaktioner och relationer (d7)
I livsområdet beskrivs handlingar och uppgifter som behövs för interaktioner med
människor på ett i sammanhanget lämpligt sätt. Området handlar här främst om att
kunna ha kontakter med andra personer i privata eller formella
sammanhang.
Exempel:
• Informell kontakt med familj, släktingar, vänner, grannar
• Formella kontakter med myndigheter/organisationer, vårdcentral, frisör eller
fotvård.
Är det främst formella sammanhang som behoven finns inom kan det vara aktuellt att
anmäla till överförmyndaren, uppdrag att sörja för person.
Viktiga livsområden (d8)
I livsområdet beskrivs förmågan att engagera sig och utföra sådana handlingar som
krävs vid utbildning, arbete, anställning och ekonomiska transaktioner.
Exempel:
 Att kunna betala räkningar eller hantera pengar vid inköp.
KUNGSBACKA KOMMUN
26 (30)
Det är viktigt att ta med i bedömningen att hantering av kontanter hos utföraren ska
så långt möjligt undvikas. Är den enskilde i behov av stöd kring sin ekonomi ska
anmälan göras till överförmyndaren.
Samhällsgemenskap, socialt och medborgerligt liv (d9)
I livsområdet beskrivs förmågan till handlingar som krävs för att engagera sig i
organiserat socialt liv utanför familjen.
Exempel:
• Att delta i föreningsliv, utöva ett intresse, besöka
kyrkan/synagogan/moskén
• Att kunna rösta vid allmänna val
• Att delta i social samvaro
Känsla av trygghet (b1528)
I livsområdet beskrivs den enskildes känsla av trygghet eller avsaknad av trygghet.
Exempel:
 Den enskildes känsla av otrygghet inför att bo själv, att gå
utomhus själv, att sova själv på natten, oro för att ramla
eller rädsla för att glömma något viktigt.
Personligt stöd till person som vårdar eller stödjer den enskilde (e398)
I livsområdet beskrivs de anhörigas behov av stöd och avlastning, i de fall den
enskilde har en anhörig som vårdar eller stödjer personen.
Exempel:
 Att en maka/make eller förälder har svårt med
nattsömnen och har behov av avlastning då den
enskilde är vaken stor del av natten.
 Att en anhörigvårdare behöver resa bort under en
period.
KUNGSBACKA KOMMUN
27 (30)
10 Flikarna i Hemdok


Information om dokumentation och Hemdok
Signaturförteckning




Brukarkort
Huvudbild
Genomförandeplan
Kartläggning av omsorgsinsats




Ordinationshandling
Signeringslista för läkemedel
Kontrollistor (vid behovsmedicin, narkotikaklassade läkemedel, p-glukos,
etc.)
Omvårdnadsplan inklusive signeringslista






Rehabiliteringsplan inklusive signeringslista
Träningsprogram
Utprovningsprotokoll för hjälpmedel
Bruksanvisning till hjälpmedel
Hjälpmedelslista
Rengöring av hjälpmedel




Information till ambulansen och slutenvården
Tandvård
Hörselvård
Levnadsberättelse
KUNGSBACKA KOMMUN
28 (30)
11. Beställningsmall
Val av utförare
Namn och kontaktuppgifter till ansvarig biståndshandläggare hos nämnden ska
finnas samt uppgifter om vilken information som efter en prövning enligt
bestämmelserna i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400), 15 kap. 1 § SoL ska
återföras till nämnden i samband med att insatsen avslutas.
BESTÄLLNING
Inhämta fakta
Relaterade faktorer
Personfaktorer
Omgivningsfaktorer
Kroppsfunktion/Kroppsstruktur
Uppgifter från den enskilde
Uppgifter från anhörig(dokumenterat samtycke)
Uppgifter från andra
Handläggarens iakttagelse
Bedömning och behov av insatser
Livsområde
Bedömningsfaktorer
Bedömt funktionstillstånd
Behovet tillgodoses stödjande/tränande, kompenserande
Avsett funktionstillstånd
Under varje livsområde
Förklarande text (kort info om resurser och begränsningar)
Bedömning
Den enskilde har enligt Socialtjänstlagen rätt till bistånd för
sina behov om dessa inte kan tillgodoses på annat sätt.
Biståndet ska tillförsäkra den enskilde en skälig levnadsnivå.
Inhämtandet av uppgifter till utredningen har skett med stöd
av bedömningsverktyget BAS och utredning och bedömning
har skett enligt modellen Äldres behov i centrum.
Undertecknad handläggare bedömer att … // motivering,
prövning om behovet kan tillgodoses på annat sätt, skälig
levnadsnivå.
Behoven XX tillgodoses genom insats….
Målsättning
Övergripande målsättning
Beslut
(dokumenterat samtycke)
KUNGSBACKA KOMMUN
29 (30)
12. Mall för genomförandeplan
12.1 INDIVIDUELL GENOMFÖRANDEPLAN
Individuell genomförandeplan används inom kvarboende när den enskilde inte har
fått en bedömning som utgår från IBIC.
INDIVIDUELL GENOMFÖRANDEPLAN
Kort information
Aktuella insatser
Delaktighet
Planen påbörjades
Planen fastställdes
Deltagare
Insats
Hur och när
Mål
Planerad uppföljning
Datum för uppföljning
Uppföljning och utvärdering
12.2 ÄBO GENOMFÖRANDEPLAN IBIC
ÄBO genomförandeplan IBIC används inom äldreboende för de personer som har
fått en biståndsbedömning som bygger på IBIC och där bedömningen endast visar
behovsområdena.
ÄBO GENOMFÖRANDEPLAN IBIC
Relaterade faktorer
Delaktighet
Planen påbörjades
Planen fastställdes
Deltagare
Livsområde, bedömning och insatsplan
Planerad uppföljning
Datum för uppföljning
Uppföljning och utvärdering
12.3 IBIC GENOMFÖRANDEPLAN
Används för samtliga personer som har fått en IBIC-bedömning och där
biståndshandläggaren har bedömt vilka insatser som ska tillgodose de olika behoven.
IBIC GENOMFÖRANDEPLAN
Delaktighet
Planen påbörjades
Planen fastställdes
KUNGSBACKA KOMMUN
30 (30)
Deltagare
Relaterade faktorer
Kort information
Aktuella insatser
Insats
Stödjande/tränande eller kompenserande:
Hur och när:
Målsättning:
Planerad uppföljning
Datum för uppföljning
Uppföljning och utvärdering