Medgivande om överlämning av skolinformation och dokument till

2015-04-29
Medgivande om överlämning av skolinformation och dokument till
mottagande skola.
Jag, Namn och personnummer, samtycker till att SiS lämnar över information och
dokument till den skola som jag ska gå i.
Betyg/Bedömning/Omdömen
Individuell utvecklingsplan
☐
☐
Åtgärdsprogram
Individuell studieplan
☐
☐
Annat __________________________________________________________
Jag har förstått att informationen och dokumenten ska användas för planering av min
fortsatta skolgång.
_____________________________________
___________________
Vårdnadshavare underskrift
Datum
_____________________________________
Namnförtydligande
__________________________________
___________________
Vårdnadshavare underskrift (om fler än en)
Datum
_____________________________________
Namnförtydligande
_____________________________________
___________________
Elevens underskrift
Datum
Statens institutionsstyrelse
Besök
Adress
Lindhagensgatan 126
Box 30224
104 25 Stockholm
Telefon 010-4534000
Fax
010-4534050
E-post registrator@stat-inst.se
Internet www.stat-inst.se
Org-nr 202100-4508
2 [2]
Medgivande om överlämning av information och dokument om min
hälsa till den skola som jag ska gå i
Jag, Namn och personnummer, samtycker till att SiS lämnar över information och
dokument om min hälsa till den skola som jag ska gå i. Jag har fått information om och
förstått att mitt samtycke avser information och dokument som kan ha betydelse för
planeringen av min fortsatta skolgång.
_____________________________________
___________________
Vårdnadshavare underskrift
Datum
_____________________________________
Namnförtydligande
__________________________________
___________________
Vårdnadshavare underskrift (om fler än en)
Datum
_____________________________________
Namnförtydligande
_____________________________________
___________________
Elevens underskrift
Datum
Statens institutionsstyrelse
Besök
Adress
Lindhagensgatan 126
Box 30224
104 25 Stockholm
Telefon 010-4534000
Fax
010-4534050
E-post registrator@stat-inst.se
Internet www.stat-inst.se
Org-nr 202100-4508