docKvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Aleris Specialistvård
download 
Report Transcription
Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Aleris Specialistvård
2014 Kvalitets-, miljö- och patientsäkerhetsberättelse Specialistvård Bollnäs Ständig kvalitetsutveckling – vägen till fortsatt förtroende Alla vi som arbetar inom sjukvården är i en förtroendebransch. Människor ger oss förtroendet att ta hand om dem när de är sjuka och sårbara. Samhället ger oss förtroendet att handskas med våra gemensamma medel. Det finns mängder av saker som Aleris och våra medarbetare gör för att varje dag förtjäna detta förtroende. Vi ska i varje möte visa våra patienter respekt, lyssna på dem och se till att vi bidrar till att ge dem ett friskare liv. Vi ska arbeta enligt vetenskap och beprövad erfarenhet och ständigt vara beredda att förbättra oss och utveckla nya metoder och behandlingar. Om man ska sammanfatta allt det vi ska göra så är det att alltid sträva mot ökad kvalitet. Arbetet med att förbättra kvalitet, utveckla patientsäker vård och minska miljöpåverkan upphör aldrig. Den som slår sig till ro kommer snabbt att tappa mark och hamna längst ner i de mätningar som görs. Då är också rätten att vara i en förtroendebransch förbrukad. Vägen till bättre kvalitet går både genom kvalitetsoch miljöledningssystem, uppföljning av medicinska resultat och verksamhetens och de enskilda medarbetarnas engagemang och möjlighet att förändra och förbättra i stort och smått. De allra flesta av verksamheterna inom Aleris sjukvårdsdivision är kvalitets- och miljöcertifierade enligt ISO 9001 och ISO 14001, medan laboratorieverksamheterna är kvalitetsackrediterade. Målsättningen är att de verksamheter som inte är certifierade och ackrediterade så snart som möjligt ska nå denna status. Detta för att säkerställa att vi arbetar på ett strukturerat sätt och ständigt utvecklar och förbättrar vår verksamhet. I denna skrift kan du läsa mer om hur vi konkret arbetat med kvalitet, patientsäkerhet och miljö på Aleris Specialistvård Bollnäs. Jag vill speciellt lyfta fram utvecklingen av det systematiska kvalitetsarbetet genom införande av egenkontroller och åtgärdsplaner. Även miljöarbetet har utvecklats positivt med strukturerat arbetssätt och tydliggörande av roller. Dessutom har förskrivningen av antibiotika och olämpliga läkemedel till äldre minskat. Trevlig läsning! Karin Kaloczy, Chef Aleris Division Sjukvård Innehåll 4 Aleris – En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien 8 Kvalitet och miljö – Division Sjukvård 14 Division Sjukvård – Bollnäs 16 Mål och strategier 2014 18 Organisation och struktur av kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet 20 Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits 21 Uppföljningar genom egenkontroll 22 Riskanalys 23 Hantering av synpunkter och klagomål hos vårdpersonal 24 Samverkan 25 Hantering av inkommande klagomål och synpunkter 26Resultat 28 Mål och strategier 2015 30Miljöbokslut 35Sammanfattning Förstahandsvalet inom vård och omsorg Aleris En ledande kvalitetsaktör i Skandinavien Healthcare Aleris värdegrund är gemensam för hela Aleris. Den bygger på våra fyra värdeord: Aleris Division Sjukvård Specialistvård Primärvård Primärvårdsrehab Röntgen Medilab Fysiologlab Aleris Diagnostik 4 Kvalitetspolicy Aleris mål är att bedriva en God vård enligt Socialstyrelsens författning (SOSFS 2005:28). God vård som kännetecknas av att vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig, säker och patientfokuserad, jämlik och effektiv samt ges i rimlig tid. Vår kvalitetspolicy bygger på att vi arbetar med ständiga förbättringar och gör Aleris Sjukvård till det självklara valet. Vår omtanke gör skillnad Vårt engagemang gör skillnad • Alla som kommer i kontakt med vår verksamhet ska känna förtroende för oss • Vi ger våra patienter trygghet och det lilla extra • Patienter och arbetskamrater ska bemötas med respekt och hänsyn • Vi arbetar aktivt med FoU och utbildning • Våra kunder rekommenderar oss till andra • Vi strävar efter att överträffa förväntningarna hos patienter, remittenter och uppdragsgivare Vår professionalism gör skillnad • Vi har både bredd och spetskompetens • Våra kompetenta medarbetare bildar nätverk för ömsesidigt lärande och utveckling • Med fokus på kvalitet och patientsäkerhetsarbete bidrar vi till effektivt utnyttjande av samhällets resurser Vårt nytänkande gör skillnad • Vi utvecklar nya samarbetsformer i sjukvården • Med vårt kreativa förhållningssätt deltar vi i utvecklingen av ny diagnostik och nya behandlingsmetoder • Vi söker aktivt samarbete med vårdgrannar och uppdragsgivare Miljöpolicy Aleris division Sjukvård skall aktivt arbeta för en långsiktigt hållbar miljö genom att: För att uppnå detta krävs att vi: • ta miljöhänsyn i handlingar och beslut så att den negativa miljöpåverkan från vår verksamhet minskar • följer de miljölagar och krav som berör vår verksamhet • ta miljöhänsyn vid val av material, produkter, metoder och tjänster • ständigt förbättra vårt miljöarbete • följa de miljölagar och krav som berör vår verksamhet 6 • ställer miljökrav vid upphandling av varor och tjänster • utför miljökonsekvensbedömningar inför större beslut • utvecklar vår miljökompetens och vårt miljömedvetande • utvecklar rutiner för bästa riskhantering av avfallsprodukter • minskar föroreningar från läkemedel och transporter • väljer ekologiska och närproducerade produkter där så är möjligt • har miljömål som utvärderas, handlingsplaner som tas fram vid ej uppnådda mål och som sedan följs upp 7 Kvalitet och miljö – Division Sjukvård Kvalitetsutveckling genom planering, uppföljning och åtgärder. Inom Aleris arbetar vi ständigt med att erbjuda våra patienter och uppdragsgivare en högkvalitativ och säker vård som ges med hänsyn till miljön. Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter1 är kvalitetsackrediterade. De verksamheter som ännu inte certifierats arbetar efter en plan för att uppnå certifiering. Aleris rapporterar till de nationella kvalitetsregistren och vi jämför ständigt resultaten med dem som redovisas av övriga vårdgivare. Som komplement till detta har Aleris utvecklat ett eget komplika- tionsregister samt följer månadsvis upp ett antal gemensamma nyckeltal för kvalitet. Grunderna i kvalitets- och miljöarbetet inom Aleris uttrycks i företagets gemensamma kvalitets- och miljöpolicy, som gäller för samtliga sjukvårdsverksamheter inom Aleris i Sverige. Utifrån denna övergripande policy arbetar sedan respektive affärsområde fram verksamhetsspecifika och relevanta mål som också följs upp. Denna process beskrivs närmare längre fram i detta dokument. Majoriteten av Aleris sjukvårdsverksamheter är kvalitetscertifierade enligt ISO 9001 och miljöcertifierade enligt ISO 14001, medan våra laboratorieverksamheter är kvalitetsackrediterade. 1 8 Vi arbetar ständigt med att erbjuda en högkvalitativ och säker vård som ger hänsyn till miljön I den fortsatta framställningen omfattas även laboratorieverksamheten i begreppet Sjukvårdsverksamhet eller Sjukvårdsverksamheter 9 Avvikelsehantering NSP Avvikelsehantering är en grundläggande del i det systematiska förbättringsarbetet. Därför följer Aleris varje månad upp detta nyckeltal. Förmågan att ta hand om och åtgärda sina avvikelser mäts och redovisas som andelen avslutade avvikelser, se bild 2. 100 100 80 80 60 40 RESULTAT 40 100 2014 20 2014 20 0 60 JAN FEB MAR APR MAJ JUN RESULTAT JUL AUG SEP OKT NOV 0 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC 80 60 RESULTAT DEC 40 MÅL 20 0 2014 JAN FEB MAR APR MAJ JUN JUL AUG SEP OKT NOV DEC Bild 1. Utvecklingen av HoN mätt i NPS under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna Bild 2. Andel avslutade avvikelser under 2014 för de svenska sjukvårdsverksamheterna Genomsnittligt mål NPS 70 Uppnått mål NPS + 70 Patientnöjdhet Lex Maria Inom Aleris följer vi patientnöjdheten på våra sjukvårdsverksamheter genom HappyOrNot (HoN). Detta innebär att det står en elektronisk HoN-enhet på samtliga Aleris sjukvårdsenheter. På dessa enheter får patienterna frågan ”Kommer du att rekommendera Aleris verksamhet XX till andra?”. De fyra svarsalternativen sträcker sig från ”instämmer helt” till ”instämmer inte alls”. Utgångspunkten är att vårdskador, eller risk för vårdskador, inte ska förekomma i Aleris sjukvårdsverksamheter. När denna typ av händelser ändå inträffar anmäls dessa till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) enligt lex Maria. Att noggrant utreda det inträffade och ta fram åtgärder för att förhindra liknande händelser är en självklar del av patientsäkerhets- och kvalitetsarbetet. Samtliga lex Maria-anmälningar granskas och godkänns av chefsläkaren inom Aleris sjukvård. Under 2014 anmäldes sammanlagt sju händelser inom Aleris sjukvårdsverksamheter till IVO enligt lex Maria. Resultatet redovisas i Net Promoter Score (NPS) och respektive verksamhetschef kan följa sitt resultat timme för timme, dag för dag, vecka för vecka osv. Detta möjliggör kontinuerlig uppföljning under året och ger förutsättningar för direkta åtgärder i syfte att förbättra patientnöjdheten. Inför 2014 sattes ett gemensamt mål inom Aleris om att samtliga verksamheter skulle uppnå en genomsnittlig NPS på 70. Trenden har varit positiv, under årets fyra sista månader låg sjukvårdsverksamheterna genomgående över måltalet. 10 Patienter och anhöriga kan anmäla klagomål på fel i vården till IVO. Även dessa ärenden är en självklar del av vårt patientsäkerhets- och kvalitetsarbete för att göra vården ännu säkrare. Både lex Mariaanmälningar och klagomålsanmälningar följs upp kontinuerligt och rapporteras till ledningen för Aleris. 11 Öppna jämförelser Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet 61,5 % Öppna jämförelser (2013) Samtliga verksamheter inom division sjukvård som har nationella kvalitetsregister att rapportera till lämnar uppgifter till dessa. Därigenom kan verksamheterna värdera sina resultat i ett nationellt sammanhang och får möjlighet att ta del av liknande verksamheters erfarenheter av utveckling inom respektive område. Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) redovisar årligen ett urval av resultat från de nationella kvalitetsregistren i skriften ”Öppna jämförelser”. En jämförelse avseende 2013 som Aleris genomfört visar att mer än hälften (61,5 procent) av Aleris verksamheter når över riksgenomsnittet. Utöver de resultat som redovisas i ”Öppna jämförelser” rapporterar Aleris verksamheter till ytterligare ett antal kvalitetsregister, främst inom ortopedi men också inom andra specialiteter. Komplikationsregistrering Inom Aleris finns ett gemensamt system för att registrera, rapportera och följa upp komplikationer till följd av kirurgiska ingrepp. Därigenom kompletteras rapporteringen till de nationella kvalitetsregistren med en företagsintern fördjupad uppföljning av Aleris kirurgiska verksamheter i Sverige, Norge och Danmark. Syftet med detta är att kontinuerligt förbättra vården. Arbetet leds av Aleris medicinska direktör. 12 Vi strävar hela tiden efter att ytterligare förbättra och utveckla vår verksamhet genom planering, uppföljning och åtgärder Komplikationsregistrering RAPPORTERINGSRUTINER INTERN Fördjupad Uppföljning förbättra vården 13 Specialistvård med stor bredd Aleris Specialistvård omfattar 16 enheter med vårdutbud inom ett stort antal medicinska specialiteter, som ortopedi, gynekologi, öron-näsa-hals och ögon. Verksamheten omfattar såväl mottagning som öppen- och slutenvård. Aleris enheter inom specialistvården är i många fall ledande inom sina respektive områden och rankas högt i medicinska kvalitetsregister. Enheterna återfinns i Bollnäs, Söderhamn, Uppsala, Stockholm, Motala, Göteborg och på en mängd platser i Skåne. Hög service och kvalitet i innovativ primärvård Aleris primärvårdsenheter har stor bredd på sitt utbud och erbjuder bland annat läkarmottagning, distriktssköterskemottagning, psykosocial verksamhet, astma/KOL-mottagning samt förebyggande vård. Aleris primärvård arbetar i samverkan med specialistsjukvården. Vårdcentralerna utmärker sig med innovativa arbetssätt, bra service och en god tillgänglighet. Aleris Primärvård omfattar totalt 16 enheter i Uppsala, Stockholm och Norrköping. Primärvårdsrehab med starkt patientfokus Aleris primärvårdsrehab består av tio enheter belägna i Stockholmsområdet. Vid dessa erbjuds rehabilitering inom ramen för Vårdval Stockholm. Vårdutbudet är brett och omfattar bland annat arbetsterapi, dietetik, kiropraktik, logopedi, neurologisk rehabilitering och sjukgymnastik. Rehabvården bedrivs både som öppenvård och i patientens hem. Division Sjukvård Högklassig sjukvård från Bollnäs i norr till Malmö i söder Aleris sjukvårdsdivision finns representerad i stora delar av Sverige. Aleris Specialistvård Bollnäs, ett sjukhus som drivs på uppdrag av Region Gävleborg, är vår nordligaste enhet, medan Aleris Specialistvård Ögon i Malmö är den enhet som ligger längst söderut. 14 Landsomfattande diagnostik i toppklass Aleris Diagnostik omfattar radiologi, laboratoriemedicin och klinisk fysiologi. Inom Aleris Röntgen finns 17 enheter och här utför vi bland annat bentäthetsmätning, datortomografi, konventionell röntgen och magnetkameraundersökningar. Aleris Medilabs verksamhet är landsomfattande och innefattar provbunden laboratoriemedicinsk service inom klinisk kemi, immunologi och allergi, mikrobiologi, patologi och cytologi. Aleris Fysiologlab har fyra enheter i Stockholmsområdet. Verksamheten omfattar bland annat utredning, diagnostisk och behandling av hjärt-, kärl-, lung-, allergi- och sömnrelaterade sjukdomar. Aleris Specialistvård Bollnäs Sedan 2012 har Aleris Specialistvård Bollnäs ett avtal med Region Gävleborg om att bedriva medicinsk vård för invånare i södra Hälsingland samt bedriva planerad operativ verksamhet för invånarna i Gävleborgs län. Uppdraget uppdateras årsvis. Aleris Specialistvård Bollnäs har även ett avtal med Landstinget Värmland som innefattar viss ortopedisk kirurgi. Aleris Specialistvård Bollnäs driver två hälsocentraler inom ramen för Hälsoval Gävleborg. 15 Mål och strategier 2014 Målen är uppdelade i två tabeller; en för patientsäkerhetsmål, tabell 1 och en för kvalitetsmål, tabell 2. Patientsäkerhetsmålen om de mest sjuka äldre utgår från överenskommelserna mellan staten, Sveriges kommuner och landsting (SKL), Patientsäkerhetssatsningen 2014 och Sammanhållen vård och omsorg. Tabell 2. Kvalitetsmål för 2014 Kvalitetsmål Indikator – delaktighet • Slutenvård > 80 Tabell 1. Patientsäkerhetsmål 2014 Patientsäkerhet 16 Följa handlingsplan. Månadvis egenskattning av följsamheten till BHK. Egenkontroll. Fördjupad hygienrond med hygiensjuksköterska. Ledningsgrupp & APT 1. Följa rutin för Läkemedelsansvarig 2. Upprätta struktur för uppföljning 3. Upprätta handlingsplan Ledningsgrupp Patientsäkerhetskultur God vård Tydliggöra innebörden i begreppet patientsäkerhet. Följa handlingsplan. Ledningsgrupp & APT Trycksår God vård Följa handlingsplan Ledningsgrupp & APT Markörbaserad journalgranskning Säker vård Under året granska 20 journaler/mån inom sjukhuset Ledningsgrupp Överbeläggning Säker vård Ta fram, införa och följa handlingsplan Ledningsgrupp & APT 100% God vård i livets slutskede God vård Följa handlingsplan Ledningsgrupp & APT Preventivt arbetssätt, 85% God vård Följa handlingsplan Ledningsgrupp & APT God vård vid demenssjukvård God vård Följa handlingsplan Ledningsgrupp & APT Sammanhållen vård och omsorg, minska andel återinskrivna med 10% Säker vård Förbättrad utskrivningsprocess Följa SBAR Följa rutin för fokuspatienter Ledningsgrupp God läkemedelsbehandling av äldre God vård Följa handlingsplan Ledningsgrupp & APT Vårdrelaterade infektioner Säker vård Införa Infektionsverktyget Minskad antibiotikaanvändning Ledningsgrupp & APT Händelseanalys Säker vård Fortsätta arbetet med att vid allvarliga tillbud genomföra händelseanalyser Ledningsgrupp & APT Riskanalys Säker vård Fortsätta arbetet med att inför förändring göra riskanalyser Ledningsgrupp & APT Nöjda patienter Säker vård Uppföljning Bra resultat Läkemedelsanvändning Säker vård Aktivitet Sund Ekonomi Basala hygienrutiner och klädregler (BHK) Syfte Aktivitet Uppföljning Mycket nöjda patienter Följa upp resultaten på detaljerad nivå och åtgärda de förbättringsområden som framkommer Följa upp resultatet och jämföra med andra verksamheter Indikator – bemötande • Slutenvård > 93 • Öppenvård > 93 Mycket nöjda patienter Följa upp resultaten på detaljerad nivå och åtgärda de förbättringsområden som framkommer Följa upp resultatet och jämföra med andra verksamheter Happy or Not > 70 NPS Mycket nöjda patienter Följa upp resultaten månadsvis Månadsvis uppföljning och jämförelse av egna resultatet med övriga Aleris enheter Goda medicinska resultat, 90 % av patienterna handläggs enligt best practice God medicinsk kvalitet Uppmuntra till uppföljning och lyfta fram resultaten till personalen. Utbildning i uttag av rapporter från kvalitetsregister. Genomgång av arbetssätt utifrån resultat från kvalitetsregister. Utbildning i munhälsa enligt Senior alert. Resultaten samlas på styrkort. Månadsvis uppföljning vid ledningsgrupp och APT Hälsofrämjande arbete > 90 % tillfrågas om tobaksbruk Förebyggande hälsovård Ta fram rutin för hälsofrämjande arbete. Utbilda personal med patientkontakt i de nya nationella riktlinjerna. KVÅ koder Veckovis uppföljning Åtagna uppdrag 100 % uppfyllnad Vara en tillförlitlig avtalspartner Kontinuerlig uppföljning av produktionstal för varje avtal Uppföljning på ledningsgrupp Tillgänglighet besök • Specialistvård > 70 % • Primärvård < 7 dagar • Akutmottagning 90 % Uppfylla kömiljarden Följa faktisk väntetid med hjälp av Cyklop Månadsvis uppföljning Tillgänglighet åtgärd/operation > 70 % Uppfylla kömiljarden Följa faktisk väntetid med hjälp av Cyklop Månadsvis uppföljning Ekonomi i balans Nå eller överträffa budget Nå eller överträffa budget Följa inköps- och ekonomirutiner Effektiv verksamhetsplanering Regelbunden ekonomiuppföljning med controller Medarbetarnöjdhet ESI > 90 Nöjda medarbetare Medarbetarundersökning och tillhörande arbetsuppgifter Aktiviteter för utvecklingsarbete Medarbetarsamtal för all personal Följa upp resultatet och upprätta handlingsplan Ledarindex LSI > 76 Bra ledare Ledarskapsutveckling. Nominera chefer till Aleris ledarprogram. Följa upp resultatet för Ledarskapsundersökning < 3 % Sjukfrånvaro Friska medarbetare Utbildnings- friskvårds- och sociala aktiviteter. Medarbetaravstämningar. Månadsvis uppföljning av andel sjukskrivna • Öppenvård > 81 Nöjda medarbetare Patientsäkerhetsmål Syfte 17 Organisation och struktur av kvalitetsoch patientsäkerhetsarbetet Stödfunktioner för kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet Aleris Specialistvård Bollnäs har organiserat kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet så att sjukhuschefen har det yttersta ansvaret för arbetet. Till sitt stöd har sjukhuschefen medicinskt ansvariga läkare, verksamhetschefer, verksamhetsutvecklare och en kvalitetsgrupp bestående av kvalitetsutvecklare. Sjukhuschef • Har det övergripande ansvaret för sjukhusets verksamhet. • Planerar, leder och kontrollerar verksamheten så att kravet på god vård tillgodoses. • Planerar, leder och kontrollerar så att patientsäkerhetsarbetet bedrivs enligt fastställda styrdokument och direktiv. • Fastställer sjukhusövergripande direktiv, handlingsplaner och rutiner. • Fastställer årligen sjukhusets övergri pande kvalitets- och patientsäkerhetberättelse. • Ansvarar för att ledningens genom gång genomförs minst en gång/år. Verksamhetschef • Formulerar mål för verksamhetens patientsäkerhetsabete. • Ansvarar för att det finns aktuella rutiner. • Följer upp verksamhetens förbätt ringsarbete, analyserar resultat och förbättringsåtgärder samt utvärderar dess effekter. • Ansvarar för att patient/närstående erbjuds delaktighet i verksamhetens patientsäkerhetsarbete. • Ger information till patient/närstående vid vårdskada. • Samarbetar vid vårdskada med utsedd anmälningsanvarig person. • Fastställer verksamhetsområdets kvalitets- och patientsäkerhetsberättelse. Verksamhetsutvecklare • Ledningens representant för patientsäkerhetsarbetet. • Bidrar till att affärsområdet anpassas till bolagets kvalitet. • Har det övergripande ansvaret för att samordna patientsäkerhetsarbetet inom och mellan verksamhetsområden. 18 • Samverkar med divisionens kvalitetschef. • Säkerställer att de processer som erfordras upprättas, införs och under hålls samt dokumenteras. • Rapporterar till sjukhusledningen om kvalitetsledningssystemets funktion och behov av förbättring. • Planerar och leder regelbundna kvalitetsmöten. • Kontaktperson gentemot landstinget i patientsäkerhets- och kvalitetsfrågor. • Säkerställer att det finns övergripande arbetssätt, metoder och verktyg för intern kontroll. • Samordnar utbildning och kompetens utveckling inom området patient- säkerhet. • Gör på uppdrag av sjuhuschef upp följningar och redovisningar. • Upprättar den årliga kvalitets- och patientsäkerhetsberättelsen för Aleris Specialistvård Bollnäs. Medicinskt ansvarig läkare Är verksamhetschefens stöd i patientsäkerhetsarbetet. Kvalitetsgrupp Har uppdrag från sjukhuschef att arbeta med det övergripande kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet. Kvalitetsutvecklare • Deltar i kvalitetsmöten. • Deltar vid ledningens genomgång. • Driver kvalitetsarbete inom det egna verksamhetsområdet. • Är verksamhets- och enhetschefens stöd i patientsäkerhetsarbetet samt vid arbetet med dokument och rutiner. • Tar fram underlag inför planering, uppföljning och utvärdering. • Slutgranskar verksamhetsområdets dokument. Enhetschef • Ansvarar för att fastställda övergri pande styrdokument blir implemen terade och tillämpade. • Medverkar i framtagande, tillämpning och vidareutveckling av metoder. • Ansvarar för enhetens arbete med avvikelser. • Ansvarar för att tid avsätts vid riskan alys och händelseanalys. • Följer upp och redovisar resultat av insatta åtgärder efter analysarbete. • Informerar medarbetarna om vårdgivarens beslut samt ansvarar för genomförande. Medarbetare • Varje enskild individ ansvarar för kvaliteten i sitt eget dagliga arbete. • Följer gällande lagstiftning, avtal, fastställda dokument samt vårdgiva rens beslut. • Arbetar utifrån Aleris regelverk. • Medverkar i förbättringsarbetet genom att anmäla observerade risker och registrerar avvikelser i avvikelsehanteringssystemet. • Medverkar i utvecklingsarbetet av patientsäkerhetsområdet inom vårdenheten. • Utifrån uppdrag medverkar som teammedlem i riskanalys och händelseanalys. • Medverkar i uppföljningar av insatta förbättringsåtgärder. Hygienombud • Är enhetschefens stöd när det gäller mätning, registrering och samman ställning av basala hygienrutiner och klädregler. • Kontaktperson för respektive vård enhet när det gäller vårdhygien. Utöver Aleris Specialistvård Bollnäs organisation finns stödfunktioner centralt på Aleris Sjukvård och inom Region Gävleborg (RG). Kvalitetschef Aleris sjukvård Patientnämnd Övergripande ansvar för kvalitetsarbetet inom Division sjukvård. Bidrar med erfarenheter från analys av patientsynpunkter. Kvalitetsamordnare Aleris Division Sjukvård Stramagrupp Det finns två övergripande samordningsfunktioner. En med inriktning mot specialistvård och en med inriktning mot diagnostik. Verksamhetsutvecklare Aleris Division sjukvård Strategigrupp för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens. Vårdhygien Stödjer verksamheterna i det lokala arbetet med god hygien. Övergripande ansvar för verksamhetsutveckling inom divisionen. Smittskydd Gävleborg Chefsläkare Aleris sjukvård Samhällsmedicin Gävleborg Rådgivande funktion vid anmälning enligt lex Maria. Genomför utbildning i bl.a. levnadsvanor. Stöd vid redovisning av patientenkät från Indikator. Arbetar utifrån lagstiftning. Utvecklingsmotorer (RG) Utvecklingsmotor Region Gävleborg (RG) utgör stöd i utvecklingsarbetet för vård av de mest sjuka äldre. Patientsäkerhetsavdelning (RG) Kontaktperson mot SKL. Direktiv skickas ut för årlig redovisning av patientsäkerhetsarbetet. 19 Uppföljningar genom egenkontroll Hur kvalitets- och patientsäkerhetsarbetet har bedrivits Checklistor för egenkontroll inom ett flertal områdena har införts, se tabell 5 nedan. Datum för när egenkontrollerna ska vara utförda fastställs årsvis. Handlingsplaner utifrån avvikelser har upprättats och uppföljning planeras 2015. Tabell 5. Områden för egenkontroll vid Aleris Specialistvård Bollnäs Verksamhetschefer och enhetschefer bearbetar och implementerar Aleris vision, vårdfilosofi, värderingar och ser till att all personal får samma grund och målbild. De initierar riskanalyser i samband med större förändringar. Verksamhetschefer och medicinsk chef formulerar och ger uppdrag för händelseanalyser. Avvikelser, patientnämndsärenden, enskilda klagomål och förslag på åtgärder efter händelseanalyser följs upp/ tas upp i ledningsgruppen. Nya aktiviteter upprättas utifrån resultat. Mått och mål i styrkortet följs upp och återkopplas regelbundet på ledningsgrupper, arbetsplatser och styrtavlor. Under året har ett flertal genombrotts- och processkartläggningsarbeten genomförts med representanter från olika verksamhetsområden, exempelvis för ökad tillgänglighet och förbättrat vårdflöde för patienten. Majoriteten av alla medarbetare 20 med patientkontakt har genomgått utbildning i smittspridning. Vi har ett nära samarbete med hygiensjuksköterska som efter enheternas egenkontroll har genomfört fördjupade hygienronder. Utbildning i handläggning av patienter med Ebola har genomförts för berörd personal. Planering och start av utbildningsserie för undersköterskor med målsättningen att öka kompetensen och införa körkort/certifikat för specifika arbetsuppgifter. Vi registrerar i ett tjugotal kvalitetsregister och har påbörjat ett arbete med årliga verksamhetsuppföljningar där resultaten presenteras och diskuteras. Upprättade dokument uppdateras årsvis. En påminnelse för när detta är aktuellt kommer med automatik från dokumenthanteringssystemet. Internrevision i kvalitetsfrågor har under året genomförts inom sjukhuset för att kartlägga var vi befinner oss i vårt kvalitetsarbete för att bättre kunna planera det fortsatta arbetet. En sammanställning av revisionerna är lämnad till sjukhusets ledningsgrupp. Extern revision har genomförts av Deloitte vad gäller efterlevnad av sjukhusavtalet, tillgänglighet och medicinsk kvalitet från Hälsovalskontoret samt har revision av Intertek genomförts vid sterilcentalen. Under året har en kvalitetsmanual som bygger på Ledningssystem Rökstopp har införts för patienter för systematiskt kvalitetsarbete (SOSFS 2011:9) samt Svensk som ska genomgå rygg- och standard (SS-EN 15224:2012) plastikoperationer och inför utarbetats som stöd i det övriga operationer får patienten rekommendationen att sluta röka. dagliga kvalitetsarbetet. Område Omfattning Källa Analys BHK 10 observationer/mån Databas Resultatet diskuteras regelbundet på APT VRI Två mätningar under året Manuell sammanställning Resultatet diskuteras regelbundet på APT Trycksår Kontinuerliga mätningar Manuell sammanställning Resultatet diskuteras regelbundet på APT Markörbaserad journalgranskning 20 slumpvis utvalda journaler granskas/månad SKL databas Genomgång med VC medicin och operation Antibiotikaförskrivning Månadsvis statistik för förskrivning (PAR) Läkemedelsenheten Regelbunden diskussion på APT Senior Alert Täckningsgrad kontrolleras varje månad Senior Alert Månadsvis uppföljning Palliativa registret Täckningsgrad kontrolleras varje månad Palliativa registret Månadsvis uppföljning Avvikelsehantering Antal avvikelser, antal startade inom 7 dagar samt avslutade inom 90 dagar. Cyklop Månadsvis uppföljning Hygienrond Genomförs en gång/år tillsammans med hygiensjuksköterska Vårdhygien Uppföljning på enheten HappyOrNot Vecko-/månadsredovisning av patientnöjdhet HappyOrNot Regelbunden utvärdering av resultatet. Kompletterande patientenkätundersökning har genomförts. Nationella patientenkäten – Indikator Genomförs en gång/år Årsrapport från Indikator Utvärdering och upprättande av handlingsplaner/enhet Läkemedel Genomförs en gång/år Årshjul Uppföljning på enheten Kök Månadsvis, egenkontroll en gång/år Årshjul Uppföljning på enheten Brand Genomförs en gång/år Årshjul Brandkontroller WHO -checklista för säker kirurgi- månadsvis Daglig registrering Provisio Analys på APT och styrkort Komplikationsregistrering Alla opererade Telefonsamtal, Journal Månadsvis uppföljning på enheten Miljö Genomförs en gång/år Årshjul Uppföljning på enheten 21 Hantering av synpunkter och klagomål hos vårdpersonal I slutet av 2014 gjordes en överenskommelse med de fackliga organisationerna om en gemensam rutin för riskanalys ur patientsäkerhetsoch arbetsmiljöperspektiv. Den metod som används för riskanalys är den metod som beskrivs i ”Riskanalys och händelseanalys – handbok för patientsäkerhetsarbete”. Service Vårdprocesser Övrigt 22 Rapporterade Startade Startade inom 7 dagar Avslutade Avslutade inom 90 dagar Pinnstatistik Övrigt 24 24 23 14 14 0 Belastningsergonomi Fallolyckor Kränkningar och Särbehandlingar Stick och Skärskador Våld och Hot Övrigt 2 1 2 1 2 1 2 0 2 0 0 0 1 1 0 1 0 0 11 12 3 11 12 3 10 8 2 11 11 2 11 11 2 0 0 0 Produkter/Varor 2 2 2 2 1 0 Avfallshantering Farlig godshantering Övrig miljöhantering Bemötande Leverans 9 1 1 2 3 9 1 1 2 3 9 1 1 2 1 9 1 1 1 2 9 1 1 1 1 0 0 0 0 0 Avvikelser Miljö Exempel på genomförda riskanalyser är vid byte av journalsystem, införande av kataraktoperationer och organisationsförändringar för specialistmottagning. ska få en återkoppling på sin avvikelse. Avvikelserna tas upp på APT och i ledningsgrupper för att öka kunskapen om vad som händer eller kunde ha hänt så att vi kan förbättra våra rutiner. Sammanställning av 2014 års avvikelser ses i tabell 6. Tabell 6. Helårsrapport för avvikelser 2014 vid Aleris Specialistvård Bollnäs Adm. I patientsäkerhetsplanen för 2014 var ett av målen att vid förändringar fortsätta arbetet med riskanalyser, vilket resulterat i att det finns en större medvetenhet om detta idag. Arbetsmiljö Risker beaktas kontinuerligt i samband med förändringar och identifieras via avvikelserapporter samt synpunkter från patienter och samverkanspartners. All personal är informerad om vikten av att anmäla icke önskvärda händelser i det elektroniska avvikelsesystemet Platina. Avvikelser som anmälts ska av närmaste chef startas inom 7 dagar och avslutas inom 90 dagar. Medarbetaren som skrivit avvikelsen Inköp Riskanalys Övrigt 1 1 1 1 1 0 29 6 26 70 8 29 6 26 70 8 24 3 21 49 5 27 5 16 54 6 19 4 14 43 5 0 0 0 0 0 173 173 138 118 93 0 109 16 13 109 16 13 94 9 12 99 12 12 89 10 12 0 0 96 Övrigt 7 7 7 6 6 55 Totalt 530 530 425 413 350 151 Bemötande Identitet Läkemedelshantering Samverkan Tillgänglighet Undersökning, Vård, Behandling Vårdadministration Övrigt Säkerhet 23 Samverkan Samverkan med andra intressenter Ett flertal samverkansforum har skapats tillsammans med uppdragsgivaren Region Gävleborg, Vårdhygien, Smittskydd, Hälsovalskontoret, och de olika divisionerna. Välfärdsgruppen är en samverkansgrupp som utgörs av representanter från regionen, kommunerna och andra privata vårdgivare. Syftet med gruppen är att utveckla samverkans- och samarbetsformer utifrån politiskt fattade beslut om gemensamma utgångspunk- ter för barn och ungdomar, vård och omsorg om äldre, folkhälsa, personer med psykisk funktionsnedsättning och palliativ vård. Ledningskraft är en samverkansgrupp för ett bättre liv för våra mest sjuka äldre. Därutöver har Aleris Specialistvård Bollnäs deltagit i olika vårdnätverk. Samverkan med patienter och närstående Enligt bestämmelse i patientsäkerhetslagen ska patienten och närstående ges möjlighet att medverka i patientsäkerhetsarbetet. Patienter och närstående har bjudits in att medverka i händelseanalyser. Samverkan med patienten är ett utvecklingsområde för oss. Hantering av inkommande klagomål och synpunkter Inkommande klagomål från patient, anhörig eller patientnämnd betraktas som avvikelse och läggs in i avvikelsesystemet Platina och hanteras på samma sätt som övriga avvikelser. Aleris avvikelsehantering avvikelse OCH klagomål Avvikelsesystem åtgärd och förbättring Genom att systematiskt ta hand om våra avvikelser och klagomål kan vi sträva efter ständig förbättring 24 Patientnämnden skickar månadsvis en sammanställning av inkomna ärenden till verksamhetschef. Skrivelser från patient via Patientnämnden hanteras av verksamhetschef. Anmälan om fel i vården via Inspektionen för vård och omsorg (IVO) tas emot av verksamhetschef som fattar beslut om internutredning och i förekommande fall om händelseanalys samt skickar begärda handlingar till IVO. Händelseanalys Händelseanalyser genomförs vid allvarligare händelser. Vi använder oss av IT-stödet NITHA och under 2014 har vi redovisat alla analyser för chefsgruppen. 25 Resultat Tabell 8. Resultaten för 2014 års patientsäkerhetsmål vid Aleris Specialistvård Bollnäs Aleris Specialistvård Bollnäs uppnådde cirka hälften av de kvalitetsmål som sattes upp för 2014, se tabell 7. Det viktigaste resultatet som uppnåtts under 2014 är en förändring i det systematiska kvalitetsarbetet genom införande av egenkontroller och åtgärdsplaner. Generellt så uppnådde verksamheten de flesta målen Patientsäkerhetsmål Tabell 7. Resultaten för 2014 års kvalitetsmål vid Aleris Specialistvård Bollnäs Sund ekonomi Basala hygienrutiner och klädregler 100 % Resultaten på enhetsnivå har varierat mellan 0-100 % Läkemedelsanvändning Läkemedelsanvändning Rutinen för enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång och läkemedelsberättelse har implementerats Patientsäkerhetskultur Patientsäkerhetskultur Dialog har förts om patientsäkerhetskultur och patientsäkerhetslagen. Mätning av samverkan inom enheterna och mellan enheterna har skett i ett genombrottsarbete. Genomgång av riskanalyser för chefer och fackliga representanter. Utbildning av VC/EC i avvikelsemodulen. Genomgång av händelseanalyser för chefer och kvalitetsansvariga. Revisioner har genomförts av interna och externa revisorer. Värdegrundsarbete utifrån OPEN. Tryckskador 0 %-vision Minska tryckskador Alla slutenvårdsenheter har förebyggande madrasser i sängarna. Bäddning görs så att madrasserna får full effekt. Inköp har gjorts av hälavlastande hjälpmedel. Utbildning av undersköterskor i riskförebyggande arbete. Utbildning av undersköterskor för att granska trycksår. Mellan 11-16 % av granskade patienter har tryckskador. Markörbaserad journalgranskning (MJG) av vårdskador 20 st. slumpvis utvalda journaler granskas/månad Sjukhusgemensamma granskningarna är genomförda och inmatade i SKL:s databas och resultatet är redovisat för verksamhetscheferna. 2013 års resultat visar 12,1 % skador varav 5,8 % är klassificerade som vårdskada. Blåsöverfyllnad och infektion var den vanligaste skadan. Under 2014 (9 månaders resultat) är fallskada och trycksår den vanligaste skadan. Blåsöverfyllnad ses inte längre som en skada sedan indikatorn för att bedöma som skada ändrades. 27 vårdtillfällen med fall har granskats retrospektivt på en vårdavdelning. Resultat 2014 Slutenvård > 80 Öppenvård > 81 Slutenvård 82 Öppenvård 81 Indikator – bemötande Slutenvård > 93 Öppenvård > 93 Slutenvård 95 Öppenvård 93 HappyOrNot Happy or Not > 70 NPS NPS 61 Medicinska resultat i framkant Goda medicinska resultat, 90 % av patienterna handläggs enligt best practice Se utfall i årsrapport för respektive register Hälsofrämjande arbete Hälsofrämjande arbete > 90 % till frågas om tobaksbruk 93 % Tillgänglighet besök Tillgänglighet besök Specialistvård > 70 % 79 % • Primärvård Primärvård < 7 dagar > 95 % Målet ej uppnått • Akutmottagning Akutmottagning 90 % inom 4 timmar Målet ej uppnått Överbeläggning Antal överbeläggningar kl. 06.00 Antalet överbeläggningar har minskat Tillgänglighet åtgärd/operation Tillgänglighet åtgärd/operation > 70 % 74 % God vård i livets slutskede 100 % 100 % 93 % Ekonomi i balans Nå eller överträffa budget Målet uppnått Preventivt arbetssätt (Senior Alert) 85 % Uppfyllnad av befintliga avtal ESI > 90 82 God vård vid demenssjukvård Öka antalet demensutredningar och antalet registrerade i SweDem Målet är uppnått Medarbetarnöjdhet (ESI) Ledarindex (LSI) LSI > 76 71 Sammanhållen vård och omsorg Minska andelen återinskrivna med 10 % Målet är uppnått Sjukfrånvaro • Kort • Lång < 3 % Sjukfrånvaro 6,09 % God läkemedelsbehandling av äldre Medarbetarsamtal 100 % 90 % Minska antalet olämpliga läkemedel hos äldre (NSAID och benzodiasepiner) Vårdrelaterade infektioner 0 %-vision Deltagit i PPM mätning samt infört infektionsverktyget Händelseanalyser Fortsätta arbetet med att vid allvarliga tillbud genomföra händelseanalyser Målet uppnått Riskanalyser Fortsätta arbetet med att inför förändring göra riskanalyser Målet uppnått Resultaten för patientsäkerhetsindikatorerna var blandat, drygt hälften av målen uppnåddes, se tabell 8. Även inom detta område är det viktigaste resultaten införandet av det systematiska arbetet med egenkontroller och åtgärdsplaner. 26 Resultat 2014 Indikator – delaktighet • Specialistvård Nöjda medarbetare Mål 2014 Patientsäkerhet Bra resultat Nöjda patienter Kvalitetsmål Mål 2014 27 Mål och strategier 2015 Tabell 10. Kvalitetsmål och strategier för 2015 vid Aleris Specialistvård Bollnäs Kvalitetsmål Inför 2015 fortsätter vi arbetet med att systematisera vårt patient- och kvalitetssäkerhetsarbete genom arbete med styrkort och uppföljning av insatta aktiviteter, se tabell 9 och 10. Tabell 9. Patientsäkerhetsmål och strategier för 2015 vid Aleris Specialistvård Bollnäs 28 Basala hygienrutiner och klädregler 100 % Säker vård Följa handlingsplan. Månadvis egenskattning av följsamheten till BHK. Egenkontroll. Fördjupad hygienrond med hygiensjuksköterska. Ledningsgrupp & APT Säker läkemedelsanvändning Säker vård Följa rutin för läkemedelsanvändning. Upprätta struktur för uppföljning. Följa projektplan. Ledningsgrupp God läkemedelsbehandling av äldre ( > 65 år) Öka andelen läkemedelsgenomgångar. Mål 10 % av listade. God vård Följa rutin för enkel och fördjupad läkemedelsgenomgång Ledningsgrupp & APT Registreras med åtgärdskoder Beroendeframkallande läkemedel minska förskrivningen Säker vård Följa rutin Ledningsgrupp Patientsäkerhetskultur God vård Genomföra enkät. Följa handlingsplan. Ledningsgrupp/APT Trycksår 0 %-vision God vård Följa handlingsplan. Månadvis mätning. Utbildning. Uppföljning ledningsgrupp och APT/Region Gävleborg Markörbaserad journalgranskning Säker vård Under året granska 20 journaler/mån inom sjukhuset. Klinikgranskning. Ledningsgrupp Överbeläggning Säker vård Följa handlingsplan/rutin för överbeläggningar Ledningsgrupp & APT God vård i livets slutskede 100 % God vård Följa handlingsplan Utbildning i smärtskattning Ledningsgrupp & APT Preventivt arbetssätt, (senior alert) 90 % God vård Följa handlingsplan Utbildning undersköterskor Ledningsgrupp & APT God vård vid demenssjukvård Målsättning att öka antalet registrering i SweDem. Voxnadalen >2 st. Bollnäs > 26 st. God vård Följa rutin Ledningsgrupp & APT Sammanhållen vård och omsorg, minska andel återinskrivna med 10 % Säker vård Förbättrad utskrivningsprocess. Följa SBAR. Följa rutin för fokuspatienter. Ledningsgrupp Komplikationsregistrering Säker vård Inrapportering till Aleris kvartalsvis. Ledningsgrupp Vårdrelaterade infektioner Säker vård Uppföljning Infektionsverktyget Minskad antibiotikaanvändning Månadsvisa mätningar på avdelningarna Ledningsgrupp och APT Rapport till RG. Genomföra riskanalys ur patient- och arbetsmiljöperspektiv inför förändringar i verksamheten. Dialog om resultat och åtgärder. Uppföljning månadsvis, ledningsgrupp och APT Genomföra händelseanalys vid allvarliga händelser. Dialog om resultat och åtgärder. Uppföljning av genomförda åtgärder. Uppföljning månadsvis, ledningsgrupp och APT Riskanalys Händelsanalys Säker vård Säker vård Nöjda patienter Uppföljning Bra resultat Aktivitet Sund Ekonomi Syfte Nöjda medarbetare Patientsäkerhet Patientsäkerhetsmål Syfte Aktivitet Uppföljning Indikator – delaktighet • Slutenvård > 80 • Öppenvård > 81 Mycket nöjda patienter Följa upp resultaten på detaljerad nivå och åtgärda de förbättringsområden som framkommer Följa upp resultatet och jämföra med andra verksamheter Indikator – bemötande • Slutenvård > 95 • Öppenvård > 93 Mycket nöjda patienter Följa upp resultaten på detaljerad nivå och åtgärda de förbättringsområden som framkommer Följa upp resultatet och jämföra med andra verksamheter Indikator – bemötande Primärvård > 95 Mycket nöjda patienter Följa upp resultaten på detaljerad nivå och åtgärda de förbättringsområden som framkommer Följa upp resultatet och jämföra med andra verksamheter HappyOrNot > 70 NPS Mycket nöjda patienter Följa uppresultaten månadsvis. Kompletterande enkätundersökning två ggr/år. Månadsvis uppföljning och jämförelse av egna resultatet mot övriga Aleris enheter Goda medicinska resultat, 90 % av patienterna handläggs enligt best practice God medicinsk kvalitet Uppmuntra till uppföljning och lyfta fram resultaten till personalen. Utbildning i uttag av rapporter från kvalitetsregister. Genomgång av arbetssätt utifrån resultat från kvalitetsregister. Resultaten redovisas och diskuteras vid ledningsgrupp och APT Hälsofrämjande arbete > 90 % till frågas om tobaksbruk och interventionssamtal/enkla råd genomförs och registreras Sjukdomsförebyggande arbete Följa handlingsplan för tobaksbruk - slutenvård. KVÅ- och åtgärdskoder Veckouppföljning Månadsuppföljning Åtagna uppdrag 100 % uppfyllnad Vara en tillförlitlig avtalspartner Kontinuerlig uppföljning av produktionstal för varje avtal Uppföljning på ledningsgruppsmöten Tillgänglighet besök • Specialistvård > 70-85 % • Primärvård 90 % < 7 dagar Uppfylla kömiljarden/ vårdgaranti I PV Produktionsplanering Följa faktisk väntetid med hjälp av Cyklop. Redovisa resultaten vid ledningsgrupp och enhetsnivå specialistmottagning/operation. Telefontillgänglighet: Medicin > 95 % Kirurg/Ortoped > 95 % Primärvård 100 % Mycket nöjda patienter Arbeta aktivt med rutiner och bemanning Uppföljning månadsvis Vistelsetid < 4 timmar akutmottagning 90 % Nationell process akuta flödet Följs via Cyklop och redovisas till Socialstyrelsen Redovisa resultaten vid ledningsgrupp/APT Tillgänglighet åtgärd/operation > 70-85 % Uppfylla kömiljarden Följa faktisk väntetid med hjälp av Cyklop Redovisa resultaten vid ledningsgrupp och enhetsnivå specialistmottagning/operation Ekonomi i balans Nå eller överträffa budget Nå eller överträffa budget Följa inköps- och ekonomirutiner Effektiv verksamhetsplanering Regelbunden ekonomiuppföljning med controller Medarbetarnöjdhet ESI > 84 Nöjda medarbetare Medarbetarundersökning. Medarbetaraktiviteter. Medarbetarsamtal för all personal. Värdegrundsarbete - OPEN. Följa upp resultatet från medarbetarenkät. Årligen följa upp antal och typ av aktiviteter. Ledarindex LSI > 73 Goda ledare Ledarskapsutveckling. Nominera chefer till Aleris ledarprogram. Följa upp resultatet från medarbetarenkät < 3 % Sjukfrånvaro Nöjda medarbetare Utbildnings- friskvårds- och sociala aktiviteter. Medarbetaravstämningar. Månadsvis uppföljning av andel sjukskrivna och typ av aktiviteter Följa handlingsplan för sjukdomsförebyggande arbete – primärvård 29 Miljöbokslut Organisation för miljöarbetet Den viktigaste övergripande strategin inför 2014 var att skapa en förändring i det systematiska miljöarbetet genom tydliggörande av roller och strukturerat arbetsätt, tabell 11. Tabell 11. Miljömål och strategier för 2014 vid Aleris Specialistvård Bollnäs Strategiska mål Minska mängden avfall och öka mängden miljömässigt korrekt sorterat avfall Minska energianvändningen i landstingets byggnader Minska mängden miljö- och hälsofarliga kemikalier och minska miljöpåverkan från miljöstörande läkemedel Öka andelen ekologiska livsmedel och PVC-fria produkter Minska mängden koldioxidutsläppen från resor i tjänsten och minska antalet transporter till och från verksamheten 30 Miljömål 2014 Mäta mängden Biologiskt avfall Vem Verksamhetsutvecklare Vad Ta fram mängden biologiskt avfall via SITA:s databas Mäta mängden Cytostatika- och läkemedelsavfall Verksamhetsutvecklare Ta fram mängden biologiskt avfall via SITA:s databas Mäta mängden smittförande avfall Verksamhetsutvecklare Ta fram mängden biologiskt avfall via SITA:s databas Mäta mängden kemiskt avfall Verksamhetsutvecklare Ta fram mängden biologiskt avfall via SITA:s databas Mäta mängden stickande och skärande avfall Verksamhetsutvecklare Ta fram mängden biologiskt avfall via SITA:s databas Släcka datorer skärmar, lampor i tomma rum Miljöombuden Ansöka om att installera närvarostyrning på belysning. Kontrollerat med stickprov och påmint arbetskamrater om att släcka i tomma rum Minska antalet förskrivna antibiotikarecept. Mål < 40 recept/1000 listningspoäng Verksamhetschef Kontinuerlig uppföljning i journalsystem och diskussion på APT Öka antalet FAR recept per 1000 listande Verksamhetschef Kontinuerlig uppföljning i journalsystem och diskussion på APT Kartläggning av användningen av utfasningsämnen Miljöombuden Skapa en handlingsplan för att nå utfasningsinstruktionen Välja miljövänliga kemikalier Miljöombuden Registrera alla kemikalier EKO-online och göra riskbedömning 100 % inköp av ekologiskt kaffe Chef serviceenheten Avtal med leverantör av kaffe 100 % PVC fria handskar Chef serviceenheten Avtal med inköpsenheten Mäta antalet km för alla personbilar Verksamhetsutvecklare Skapa rutin för resande i linje med LG Läsa av km-mätarna Öka andelen miljöbilar vid byte av leasingbilar Verksamhetschef Redovisa andel miljöbilar Andelen fossilfri energi personbilar ska öka Verksamhetschef Redovisa andel bilar med fossilfri energi Mäta antalet videokonferenser och telefonmöten Verksamhetsutvecklare Kartläggningen gjordes Aleris Specialistvård Bollnäs har organiserat miljöarbetet så att sjukhuschefen har det yttersta ansvaret för arbetet. Till sitt stöd har sjuhuschefen ett antal funktioner som verksamhetschefer, verksamhetsutvecklare och en miljögrupp bestående av miljöombud, se nedan. Därutöver finns en miljöorganisation inom Aleris Sjukvård. Aleris Specialistvård Bollnäs organisation av miljöarbetet Divisionens ledningsgrupp Enhetschef Miljösamordnare Divisionens ledningsgrupp fastställer miljöpolicyn samt övergripande miljömål och säkerställer att dessa hålls aktuella samt kontrollerar att målen nås inom angiven tidsram. Divisionens kvalitets- och miljöchef har det övergripande ansvaret för divisionens kvalitets- och miljöledning. Enhetschefen har ansvar och befogenheter för att se till att information når ut till medarbetare i verksamheterna och att inhämta relevant information och resultat om miljöarbetet. Miljöfrågorna ska vara en stående punkt på verksamhetensmöten och miljöavvikelser ska rapporteras i Platina. Affärsområdets miljösamordnare har ansvar och befogenheter för att samordna informationsflödet till och från verksamheternas miljöombud samt att vara sammankallande för miljöombudsträffar. Tillsvidare utförs dessa arbetsuppgifter av verksamhetsutvecklare och chef för serviceenheten. Ansvar för att miljörutiner dokumenteras i Platina. Sjukhuschef Sjukhuschefen har huvudansvaret för miljöarbetet. I detta ansvar ingår bland annat att godkänna ”Miljöledningssystem för affärsområdet Aleris Specialistvård Bollnäs” samt att rapportera till affärsområdeschefen. Sjukhuschefen ansvarar även för att de krav som ställs av landsting och tillsynsmyndighet följs. Verksamhetschef Verksamhetschefen har ett övergripande ansvar för hur miljöfrågorna organiseras i respektive verksamhet. Verksamhetschefen har ansvar för att resultat uppnås inom sitt verksamhetsområde, att mål och handlingsplaner följs upp och att tillräckliga resurser är avsatta. Det är alla verksamhetschefers ansvar att se till att tillräcklig kompetens finns hos personalen för att hantera verksamhetens miljöpåverkan och uppnå resultat. Verksamhetschefen (VC) ansvarar för att miljölagstiftningen följs samt upprättar miljöhandlingsplaner i samband med verksamhetsplaneringen. VC ansvarar för att miljölagstiftningen och handlingsplanerna följs upp i samband miljöbokslut. Det är enhetschefen som utser miljöombud på enheten och miljöfrågor ska integreras i det dagliga arbetet. Verksamhetsutvecklare Kontaktperson gentemot landstinget i miljöfrågor. Ansvara för att samordna arbetetmed utformningen avett miljöledningssystem och lyfta fram miljöfrågorna. Rapportera miljöarbetet och avvikelserna till affärsområdets ledningsgrupp i syfte att förbättra miljöarbetet. Ansvara för att miljöbokslut upprättas. Chef serviceenheten Ska gemensamt med verksamhetsutvecklare och sjukhuschef medverka i det strategiska miljöarbetet. Miljöombud Miljöombud (MO) är kontaktperson för miljöfrågor i verksamheten. Miljöombudet ska bedriva ett aktivt miljöarbete och informera om vilka rutiner som gäller för miljöarbetet på arbetsplatsen. Miljöombudet är ansvarigt för att enhetens årliga inventering av kemikalier genomförs samt att överenskomna miljöuppgifter redovisas till verksamhetsutvecklare. Medarbetare Alla anställda har ett eget ansvar att känna till miljöpolicyn och följa de miljörutiner och instruktioner som är relevanta för det egna arbetet. 31 Uppföljning och resultat Tabell 12. Aleris Specialistvård Bollnäs resultat av miljöarbetet Strategiskamål Miljöarbetet Miljöarbetet har gett ett gott resultat har minskat den totala inköpsvolymen. Den ansvarige för CF tar tillsammans med ett produktråd beslut om vilka artiklar som ska finnas i CF. • En ny rutin har upprättats för gods- och avfallshantering. Hygiensjuksköterskan har deltagit i arbetet med inrättandet av en emballeringsstation på godsmottagningen. • Miljörummet har strukturerats om för att underlätta sortering. Mätning genomförd Mäta mängden Cytostatika- och läkemedelsavfall Mätning genomförd Mäta mängden smittförande avfall Mätning genomförd Mäta mängden kemiskt avfall Mätning genomförd Mäta mängden stickande och skärande avfall Mätning genomförd Minska energianvändningen i landstingets byggnader Släcka datorer skärmar, lampor i tomma rum Stickprov och påminnelser genomförda. Fastighetsägaren har installerat närvarostyrd belysningutifrån önskemål Minska mängden miljö- och hälsofarliga kemikalier och minska miljöpåverkan från miljöstörande läkemedel Minska antalet förskrivna antibiotikarecept. Mål < 40 recept/1000 listningspoäng (primärvård) Antalet förskrivna recept har minskat både för slutenvården och öppenvården. Infektionsverktyget är infört • Antalet dokumenterade miljöavvikelser har ökat. Aleris HC Bollnäs 16/1000 listade Aleris HC Voxnadalen 18/1000 listade Kartläggning av användningen av utfasningsämnen Miljöombuden Välja miljövänliga kemikalier Miljöombuden Öka andelen ekologiska livsmedel och PVC-fria produkter 100 % inköp av ekologiskt kaffe 100 % ekologiskt enligt fakturor 100 % PVC fria handskar 100 % följsamhet till inköpsrutiner och LG rutin för undersökningshandskar Minska mängden koldioxidutsläpp från resor i tjänsten och minska antalet transporter till och från verksamheten Mäta antalet km för alla personbilar Mätning genomförd Öka andelen miljöbilar vid byte av leasingbilar Andelen miljöbilar är 55 % Andelen fossilfri energi personbilar ska öka Målet ej uppnått Mäta antalet videokonferenser och telefonmöten 0,43 video/telefonmöten per årsanställd • Fastighetsägaren har installerat närvarostyrning för belysning utifrån önskemål. Specialistvård Bollnäs planerar ISO-certifiering inom 14001. 32 Miljömål för kommande år Miljöarbetet vid Aleris Specialistvård Bollnäs har kommit så långt i systematiseringen av ledningssystemet att verksamheten planerar en ISO 14001 certifiering. Detta innebär ett fortsatt arbete med att systematisera vårt miljöarbete, se tabell 13 följande uppslag. Öka antalet FAR recept per 1000 listande Aleris HC Bollnäs > 19,3/1000 Aleris HC Voxnadalen > 20,9/1000 • Internrevision av miljön har genomförts. Miljömål 2015 Resultat Mäta mängden Biologiskt avfall Miljöarbetet vid Aleris Specialistvård Bollnäs har gett ett gott resultat, se tabell 12. Under året har fokus legat på att strukturera och att öka medvetandet om miljöarbetet. Alla enheter har utsett miljöombud som träffas regelbundet. • Arbetet med att skapa ett centralförråd (CF) har minskat den totala inköpsvolymen. Den ansvarige för CF tar tillsammans med ett produktråd beslut om vilka artiklar som ska finnas i CF. Arbetet med att skapa ett centralförråd (CF) Minska mängden avfall och öka mängden miljömässigt korrekt sorterat avfall Miljömål 2014 33 Miljömål och strategier Sammanfattning Tabell 13. Aleris Specialistvård Bollnäs miljömål för 2015 Strategiskamål Minska mängden avfall och öka mängden miljömässigt korrekt sorterat avfall Vem Vad Bibehålla/minska mängden Biologiskt avfall Verksamhetschef/ Verksamhetsutvecklare Genomgång av enheternas miljöaspekter Bibehålla/minska mängden Cytostatika- och läkemedelsavfall Verksamhetschef/ Verksamhetsutvecklare Genomgång av enheternas miljöaspekter Bibehålla/minska mängden smittförande avfall Verksamhetschef/ Verksamhetsutvecklare Genomgång av enheternas miljöaspekter Bibehålla/minska mängden kemiskt avfall Verksamhetschef/ Verksamhetsutvecklare Genomgång av enheternas miljöaspekter Bibehålla/minska mängden stickande och skärande avfall Verksamhetschef/ Verksamhetsutvecklare Genomgång av enheternas miljöaspekter Minska energianvändningen i landstingets byggnader Släcka datorer skärmar, lampor i tomma rum Miljöombuden Kontrollera med stickprov och påminna arbetskamrater om att släcka i tomma rum Minska mängden miljö- och hälsofarliga kemikalier och minska miljöpåverkan från miljöstörande läkemedel Minska antalet förskrivna antibiotikarecept. Mål < 40 recept/1000 listningspoäng Verksamhetschef Kontinuerlig uppföljning och diskussion på APT Öka antalet FAR recept per 1000 listande Verksamhetschef Kontinuerlig uppföljning i journalsystem och diskussion på APT Kartläggning av användningen av utfasningsämnen Miljöombuden Genomföra riskbedömningar i EKO-online Välja miljövänliga kemikalier Miljöombuden Registrera alla kemikalier EKO-online och göra riskbedömning. Följa rutiner för inköp. 100 % inköp av ekologiskt kaffe Chef serviceenheten Avtal med leverantör av kaffe 100 % PVC fria handskar Chef serviceenheten Inköp via centralförrådet Mäta antalet km för alla personbilar Verksamhetsutvecklare Tydliggöra rutin för resande i linje med RG serviceenheten Öka andelen miljöbilar vid byte av leasingbilar Verksamhetschef Ställningstagande vid byte av leasingbilar Andelen fossilfri energi Verksamhetschef/inköp Se över avtal med hyrbilsleverantör Öka antalet videokonferenser och telefonmöten > 0,43 video/ telefonmöten per årsanställd Verksamhetsutvecklare Fortsatt arbete med att öka antalet vårdplaneringar via video Öka andelen ekologiska livsmedel och PVC-fria produkter Minska mängden koldioxidutsläpp från resor i tjänsten och minska antalet transporter till och från verksamheten 34 Miljömål 2015 Aleris verksamhetschefer och enhetschefer bearbetar och implementerar företagets vision, vårdfilosofi, värderingar och ser till att all personal får samma grund och målbild. Vi rapporterar till ett tjugotal kvalitetsregister och har påbörjat ett arbete med årliga verksamhetsuppföljningar där vi presenterar och diskuterar resultaten från våra olika verksamheter. Vi har infört checklistor för egenkontroll inom områdena läkemedel, kök, brand, hygien och miljö. Datum för när egenkontrollerna ska vara utförda fastställs årsvis. Handlingsplaner utifrån avvikelser har upprättats och uppföljning planeras under 2015. Riskanalyser ur patientsäkerhets- och arbetsmiljöperspektiv har genomförts inför större förändringar i verksamheterna. All personal är informerad om vikten av att |anmäla icke önskvärda händelser. Patienter och närståendes synpunkter och klagomål hanteras som övriga avvikelser. Avvikelserna tas upp på APT och i ledningsgrupper för att öka kunskapen om vad som händer eller kunde ha hänt så att vi kan förbättra våra rutiner. För 80 procent av alla avvikelser har en utredning påbörjats inom 7 dagar. Detta är en klar förbättring jämfört mot 2013 då siffran låg på 61 procent. Händelseanalyser har genomförts vid allvarliga avvikelser och återkoppling har skett vid arbetsplatsträffar och hos ledningsgrupper. Patienter och närstående erbjuds alltid att medverka i händelseanalysen. Rökstopp har införts för patienter som ska genomgå rygg- och plastikoperationer och inför övriga operationer har patienterna fått rekommendationen att sluta röka. Majoriteten av alla medarbetare med patientkontakt har genomgått utbildning i smittspridning. Vi har ett nära samarbete med hygiensjuksköterska som efter enheternas egenkontroll har genomfört fördjupade hygienronder. Förskrivning av antibiotika och olämpliga läkemedel till äldre har minskat. Det viktigaste resultatet som uppnåtts är en förändring i det systematiska kvalitetsarbetet genom införande av egenkontroller och åtgärdsplaner. Miljö De viktigaste resultaten som uppnåtts är en förrändring i det systematiska miljöarbetet genom tydliggörande av roller och strukturerat arbetssätt samt införande av centralförråd och omstrukturering i miljörummet. 35 Kontakt Karin Kaloczy Divisionschef karin.kaloczy@aleris.se Elisabeth Winsjansen Sjukhuschef elisabeth.winsjansen@aleris.se Ewa Hellman Verksamhetsutvecklare ewa.hellman@aleris.se Henrik Kennedy, Press +46 70 682 71 23 henrik.kennedy@aleris.se www.aleris.se/bollnas
