Svängdörrar på operationssalen?

Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot operationssjukvård60hp
MAGISTERUPPSATS
Svängdörrar på operationssalen?
Daniel Hällås, Emelie Larsson och Anna Westerberg
Omvårdnad 15 hp
2015-01-15
Svängdörrar på operationssalen?
Författare: Daniel Hällås
Emelie Larsson
Anna Westerberg
Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot
operationssjukvård 60 hp
Examensarbete inom omvårdnad – inriktning
operationssjukvård 15 hp
Ht 2014
Halmstad 2014-12-18
Titel
Svängdörrar på operationssalen
Författare
Daniel Hällås
Emelie Larsson
Anna Westerberg
Sektion
Sektionen för Hälsa och Samhälle
Handledare
Annette W-Dahl, Universitetslektor,
Docent
Examinator
Barbro Boström, universitetslektor, Dr.
med. vet
Tid
Hösttermin 2014
Sidantal
24
Nyckelord
Dörröppning, operationssal,
postoperativ sårinfektion
Sammanfattning
Vårdrelaterade infektioner är ett
problem som kan innebära ett stort
lidande för patienten och ökade
kostnader för vården. Inom
operationssjukvården finns riktlinjer som
styr hur personalen ska agera på ett
patientsäkert vis.
Operationssjuksköterskan ska
upprätthålla hygieniska och aseptiska
principer för att förebygga
vårdrelaterade infektioner och
komplikationer. En riktlinje beskriver hur
dörröppningarna in till operationssalen
ska minimeras. Observationsstudien
undersökte om operationspersonal
följde riktlinjen.
Resultatet visade att personalen
öppnade dörrarna oftare än vad som kan
anses vara nödvändigt. Flest antal
dörröppningar orsakades av
cirkulerande
sjuksköterska/undersköterska och den
främsta anledningen var att material
behövdes till pågående operation.
För att personalen ska följa riktlinjerna
kan ökad kunskap och mer utbildning
om dörröppningars betydelse och
konsekvenser under pågående operation
behövas.
Title
Revolving doors at the operating room?
Authors
Daniel Hällås, Emelie Larsson, Anna
Westerberg
Department
School of Social and Health Science
Supervisor
Annette W-Dahl, Senior Lecturer, PhD,
Associate Professor
Examiner
Barbro Boström, Senior lecture, PhD
Period
Autumn semester 2014
Pages
24
Key words
Door opening, operating room, surgical
site infection.
Abstract
Healthcare-associated infections are a
problem that can mean great suffering
for the patient and increased costs of
healthcare. Within the operation
healthcare, there are guidelines that
control how staff should act in a patientsafe way.
Theatre nurses´ shall maintain hygienic
and aseptic principles for preventing
healthcare-associated infections and
complications. A guideline describes
how the door opening into the operating
room should be minimized. The
observational study examined whether
operation room staff followed the
guideline.
The result showed that the staff opened
the doors more often than might be
considered necessary. Largest number of
door openings caused by the circulating
nurse/assistant and the main reason was
lack of supplies which was needed for
the ongoing current surgery. To be sure
that the operating room staff follows the
guidelines, knowledge and more
education about door openings
significance and consequences during
the surgery may be needed.
Innehållsförteckning
Inledning .............................................................................................................. 1
Bakgrund .............................................................................................................. 1
Syfte ..................................................................................................................... 6
Metod .................................................................................................................. 6
Urval .......................................................................................................................... 6
Instrument................................................................................................................... 6
Datainsamling .............................................................................................................. 7
Bearbetning av data ..................................................................................................... 7
Forskningsetiska övervägande .............................................................................. 7
Resultat ................................................................................................................ 8
Diskussion .......................................................................................................... 10
Metoddiskussion ....................................................................................................... 10
Resultatdiskussion ..................................................................................................... 11
Konklusion .......................................................................................................... 14
Referenser
Bilagor
Bilaga A: Observationsprotokoll
Inledning
Enligt värdshälsorganisationens (WHO) är vårdrelaterade infektioner (VRI) ett
globalt problem som kan leda till längre sjukhusvistelse, ökat lidande för patienterna
och en ökad antibiotikaresistensutveckling. I Europa kostar vårdrelaterade infektioner
uppskattningsvis sju miljarder euro per år. Av vårdrelaterade infektioner är de
postoperativa infektionerna mest förekommande i låg och medelinkomstländer. Enligt
WHO:s statistik har 10 % av de patienter som genomgått kirurgiskt ingrepp drabbats
av vårdrelaterad infektion. Det finns ett stort mörkertal då det är svårt att samla in
information när många länder saknar förutsättningar för att dokumentera och föra
statistik (WHO, 2011).
Operationssjuksköterskans ansvar är att upprätthålla hygieniska och aseptiska
principer och att detta tillgodoser att det kirurgiska ingreppet kan genomföras på ett
tillförlitligt sätt, samt ansvara för att förhindra och begränsa smitta och smittspridning.
Att förebygga uppkomsten av vårdrelaterade infektioner och komplikationer i enlighet
med evidensbaserad vård tas upp i operationssjuksköterskans kompetensbeskrivning
(Riksföreningen för operationssjukvård & svensk sjuksköterskeförening 2011) samt
är ett identifierat examensmål för utbildning av operationssjuksköterskor enligt
högskoleförordningen (SFS 1993:100).
I Sverige är postoperativ sårinfektion i samband med operation den näst vanligaste
typen av vårdrelaterade infektioner och den mest kostsamma (Sveriges kommuner &
landsting [SKL] 2014). Erichsen Andersson, Bergh, Karlsson, Eriksson och Nilsson
(2012) beskriver ett samband mellan dörröppningar under operation och försämrad
luftkvalité i operationssalen som kan leda till postoperativ sårinfektion. Dessa
kunskaper behöver implementeras i verksamheten för att påverka antalet
dörröppningar under kirurgiska ingrepp.
Bakgrund
Att förebygga smitta är en viktig del av sjuksköterskans yrke. Socialstyrelsens
kompetensbeskrivning för sjuksköterskor (Socialstyrelsen, 2005) beskriver hur
sjuksköterskan ska arbeta utifrån hygienprinciper och rutiner, förebygga smitta och
smittspridning samt hur arbetsrelaterade risker ska identifieras och aktivt förebyggas.
Postoperativa infektioner är den näst vanligaste av vårdrelaterade infektioner (VRI).
Socialstyrelsen (2006) definierar VRI som
”varje infektionstillstånd som drabbar patienter till följd av
sjukhusvistelse eller behandling i öppen vård, oavsett om det
sjukdomsframkallade ämnet tillförts i samband med vården eller
1
härrör från patienten själv, samt oavsett om infektionstillståndet yppas
under eller efter vården. Med sjukhusinfektion avses även
infektionstillstånd som personal ådragit sig till följd av arbete.”(s.19).
Begreppet sjukhusinfektion ändrades 2006 till vårdrelaterad infektion. Enligt
Socialstyrelsen (2006) är det en viktig roll för vårdpersonal att identifiera
risksituationer och därigenom också minska riskerna för spridande av smitta.
Erichsen Andersson, Bergh, Karlsson och Nilsson (2010) beskriver patienters
upplevelser av att drabbas av en postoperativ protesinfektion och deras
upplevelser innehåller såväl fysiska, psykiska samt ekonomiska perspektiv.
Lidandet sträckte sig från några månader till flera år, ibland till och med ett
livslångt lidande. Att leva med en postoperativ infektion kan påverka hela
livet och göra att patienten blir tvungen att anpassa sig efter sina symtom.
Erichsen Andersson et al. (2010) påtalar vikten av att vårdpersonal ska göra
sitt yttersta för att minimera risken för att patienten ska drabbas av en
vårdrelaterad infektion.
Före under och efter ett ingrepp ansvarar operationssjuksköterskan för att patienten
ska få en god och säker omvårdnad (Riksföreningen för operationssjukvård, 2011).
Enligt Hälso- och sjukvårdslagen [HSL] (SFS 1982:763) ska vården bedrivas så att
den uppfyller kraven på en god vård och att den ska vara av god kvalitet med god
hygienisk standard och ta tillvara patientens behov av trygghet i vården eller
behandlingen. Friberg (1998) nämner flera åtgärder såsom stängd dörr, försiktiga
rörelser och få personer på operationssalen för att bedriva en säker vård. Utöver
ovanstående beskriver Friberg (1998) två principer för att reducera antalet luftbärande
partiklar. Det första är korrekt klädsel och det andra att operationssalen är utrustad
med en godkänd ventilation.
Postoperativa infektioner leder till ökat lidande för patienten, förlängda vårdtider och
ökade kostnader för samhället. I Sverige är andel patienter som drabbas av en VRI 8,9
% (SKL, 2014). När en patient drabbas av en VRI förlängs vårdtiden i genomsnitt
med fyra dygn till en kostnad per vårddygn på cirka 7000 svenska kronor och den
årliga kostnaden för den förlängda vårdtiden beräknas uppgå till cirka 3,9 miljarder
svenska kronor (SKL, 2007). En amerikansk studie visar att sjukhusvistelsen ökar
med i snitt 9,7 dagar vid en postoperativ infektion och att sjukvårdens kostnader ökar
dramatiskt (de Lissovoy, Fraeman, Hutchins, Murphy, Song & Vaughn, 2009).
Patienter med ett nedsatt immunförsvar är särskilt utsatta för att drabbas av en VRI.
För tidigt födda och äldre människor är riskpatienter men även typ av sjukdom,
svårinställd diabetes, undernäring, stora trauman och stora operationer har betydelse
för uppkomst av VRI (Socialstyrelsen, 2006).
Endogen smitta kommer från patientens egen kropp. Exogen smitta tillförs patienten
utifrån, antingen från personalen eller från miljön runt patienten. De flesta
infektionerna uppkommer av patientens egna bakterier (Gould, 2012). När det gäller
exogen smitta är det personalen i operationssalen som tillför patienten smittan genom
kontaminerade instrument eller kläder (Vårdhandboken, 2013).
2
Erichsen Andersson (2013) har beskrivit en tregradig klassificering av postoperativa
infektioner som används världen över. Klassificeringen beskriver första graden av
postoperativ sårinfektion som ska ha uppkommit inom 30 dagar efter operationen
samt enbart involverar huden eller den subkutana vävnaden runt snittet. Vidare ska
minst ett av följande symtom identifieras: vätskande var från snittet, smärta eller
ömhet, lokal svullnad, rodnad eller värmeökning. Infektionen klassas som djup då den
uppkommit inom 30 dagar efter operation eller ett år om implantat opererats in i
samband med operationen och om infektionen kan relateras till implantatet. Djup
infektion involverar djupare vävnad vid snittet, så som fascia och muskler. Såret kan
då spontant rupturera eller bör öppnas av en kirurg om patienten har feber över 38
grader, lokaliserad smärta eller ömhet (Erichsen Andersson, 2013). Engagerar
infektionen mer vävnad, såsom underliggande organ och vätskar sig från djupare
områden från snittet klassas det som den mest allvarliga graden av postoperativ
sårinfektion.
För att bedöma risken att drabbas av postoperativ sårinfektion tas även hänsyn till
andra faktorer som ingår i andra klassifikationssystem, vilka tar hänsyn till hur stort
operationssnittet är och hur länge operationen pågått. De klassifikationssystem som
används är inte optimala men ger en något bättre förståelse för postoperativa
sårinfektioner och hur infektionsfaktorer relaterar till andra faktorer. Slutligen är
kontinuerlig övervakning av ett operationssnitt ett viktigt verktyg för kirurger och
sjuksköterskor, tillsammans med andra infektionsparametrar, för att bedöma och
upptäcka avvikelser, för att agera på ett tidigt stadium och förhindra att infektion
uppstår eller förvärras (Erichsen Andersson, 2013).
Inne på operationssalar finns ventilationssystem för att hålla en hög kvalitet på luften
och för att minska antalet luftburna partiklar. Vanligast är konventionell
övertrycksventilation. Det uppstår ett övertryck i salen genom att filtrerad luft pressas
in från taket och sedan försvinner genom slussar i golv och genom dörrspringor och
på så sätt motverkas att förorenad luft kommer in i operationssalen. Luften byts ut 1520 gånger per timme beroende på vilken typ av operation som genomförs. Mängden
bakterier i luften mäts i colony forming units/m³ (CFU). I Sverige skall luftmiljön på
operationssalen inte överstiga 100 CFU/m³ när det befinner sig 6-8 personer på salen
(Myklestul Dåvøy, Hansen & Hege Eide, 2012). Vid vissa operationer eftersträvas
ultraren luft inne på operationssalen och då används ett system som kallas Laminar air
flow (LAF) vilket medför att luften strömmar parallellt och byts ut oftare. Då kan ett
värde på 1-2 CFU/m³ nås (Socialstyrelsen, 2006). Evans (2011) beskrev att det blev
en minskning av partiklar i det kirurgiska området i operationssalar som har LAF
system jämfört med traditionell ventilation. Antalet CFU minskar samtidigt som de
luftburna partiklarna förs bort från patienten (Smith, Raphael, Maltenfort, Honsawek,
Dolan & Jounkins, 2013). Scaltritia, Cencettib, Rovestia, Marchesia, Bargellinia och
Borellaa (2007) visar att dörröppning ger minskad koncentration av damm i luften
men också på ökad närvaro av luftburna partiklar. Enligt studien är det inte klarlagt
3
om det är dörröppningen i sig eller om den ökade rörelsen hos personalen som ger
ökningen av luftburna partiklar. Friberg (1998) har gjort studier som visar att LAFventilationen har en hög renhetsgrad jämfört med traditionell ventilation och väl
uppfyller gränsen på mindre än 10 CFU/m³.
Myklestul Dåvøy et al. (2012) hävdar att sambandet mellan förekomst av postoperativ
sårinfektion och antalet bakterier i luften inte är säkerställt då det är fler faktorer som
inverkar. Mikroorganismens virulens samt patientens hälsotillstånd har betydelse för
huruvida en patient senare drabbas av en postoperativ sårinfektion. Flera förhållanden
påverkar också antal bakterier i operationssalen. Personalen ska ha rätt klädsel och
röra sig långsamt för att undvika att partiklar virvlar upp. Host, prat, skratt och antal
personer som befinner sig i operationssalen bör begränsas så långt det går. Dörrarna
in till operationssalen ska vara stängda och onödig dörröppning under operation ska
undvikas eftersom det uppstår luftturbulens när en dörr öppnas och det förorsakar att
antal partiklar i luften ökar (Myklestul Dåvøy et al, 2012). Patientförsäkringen LÖF
har genomfört ett projekt som heter protesrelaterade infektioner ska stoppas (PRISS).
En av projektets rekommendationer beskriver att luftens renhetsgrad försämras när
dörren in till operationssalen öppnas genom att tryckskillnaden mellan operationssal
och korridor utjämnas och medför då att antalet CFU ökar i operationssalen
(Patientförsäkringen LÖF, 2009). Även Erichsen Andersson (2013) och Smith et al.
(2013) beskriver hur luften försämras när tryckskillnaden utjämnas genom att dörren
in till operationssalen öppnas.
Tammelin, Ljunqvist och Reinmuller (2013) undersökte skillnaden på antalet
luftburna partiklar i operationssalen då personalen använde engångskläder av
materialet polypropylene, jämfört med personaldräkt av bomull och polyester. För att
förebygga postoperativa sårinfektioner ska antalet luftburna partiklar inne i
operationssalen vara låg och det finns två viktiga sätt att uppnå detta. Det ena är att
förhindra kontamination av luften genom att bakteriebärande hudflagor från
personalen sprids genom att använda personalklädsel som har en låg
genomsläpplighet. Det andra är att ventilationen ska vara god genom att effektivt
avlägsna luftburna partiklar inne i operationssalen. Antalet luftburna partiklar var
signifikant lägre i den grupp då personalen använde engångskläder trots samma antal
dörröppningar och antal personal i operationssalen (Tammelin et al, 2013).
Young och O’Regan (2009) observerade antal dörröppningar under operation då
coronary artery bypass graftening (CABG) utfördes och hur många som drabbats av
postoperativ sårinfektion i relation till antal dörröppningar. Resultatet visade att
dörrarna till operationssalen öppnades vid flera tillfällen utan adekvat anledning. Flest
dörröppningar skedde efter tvåhundra till fyrahundra minuter in på operationen.
Resultatet visade att ventilationen störs med en ökad kontamination av luften på
operationssalen som följd, vilket resulterade i ökad risk för postoperativ sårinfektion
(Young & O’Reagan, 2009).
Panahi, Stroh, Casper, Parvizi och Austin (2012) visade att öppning av dörren till
operationssalen under operation stör ventilationen och tillåter luftburna partiklar att
4
komma nära operationsområdet. Högst antal dörröppningar orsakade den cirkulerande
sjuksköterskan. Det skedde strax efter incisionen och anledningen till dörröppningen
gick inte att urskilja. Den näst största anledningen till att dörren till operationsrummet
öppnades var för att tillföra material. Den tredje största anledningen var för att utbyta
information, ställa frågor och kommentarer relaterat till operationen. Att genomföra
preoperativ handdesinfektion och klä sig inför operation var den fjärde största orsaken
till dörröppning (Panahi et al., 2012).
Lynch et al. (2009) beskrev att dörröppningarna är onödigt många. De genomförde en
observationsstudie där det visade sig att den största andelen av dörröppningar
utgjordes av sådant som skulle kunna avhandlas över telefon eller via dator. Här
kunde det handla om frågor, information, pappersarbete eller för att se hur
operationen fortskred. Näst största anledningen i studien visade sig vara
rastavlösning. Tredje största anledningen var att få in eller ut alternativt frågor
rörande material till operationssalen (Lynch, 2009).
Young och O’Regan (2009) visade i sin studie att de mer komplicerade och mer
sällan utförda operationerna medför en ökad frekvens av dörröppningar.
För att till fullo förstå vår samtid och se in i framtidens utmaningar krävs en kunskap
av vår historia. Hos de allra flesta omvårdnadsteoretiker vilar ett arv från Florence
Nightingale (1820-1910) som hade en vision om hur vården och dess utbildning borde
se ut (Wiklund-Gustin & Lindwall, 2012).
Nightingale var tydlig med att utbildning och erfarenhet krävs för att kunna ge en god
omvårdnad. Hygienen var för Nightingale avgörande för att patienterna skulle
tillfriskna så snart som möjligt. Hon påtalade vikten av ren luft och rent vatten,
effektiva avlopp samt renlighet och ljus som några av de mest grundläggande
perspektiven för en god hygien. Genom åren har sedan olika omvårdnadsteorier
utformats där ett konsensusbegrepp har utformats som sammanfattar vad
omvårdnadsforskningen handlar om. De begrepp som ingår är människa, miljö, hälsa
och omvårdnad och kallas ibland också för metaparadigm (Wiklund-Gustin &
Lindwall, 2012). Omvårdnadsforskaren Katie Eriksson menar att även lindra lidande
är grundläggande för omvårdnaden utöver de fyra nämnda i konsensusbegreppet. Det
blir tydligt hur viktigt det är för sjuksköterskan att alltid sträva efter en så ren miljö på
operationssalen som möjligt för att minska risken för postoperativa komplikationer
och därigenom minimera lidande för patienten (Wiklund-Gustin & Lindwall, 2012).
Vårdrelaterade infektioner kan innebära ett stort lidande för patienten och kan leda till
förlängda vårdtider och ökade kostnader. På operationssalen strävas det efter att ha en
så ren miljö som möjligt och ventilationssystem används för att minska de luftburna
partiklarna. Vid dörröppningar in till operationssalen påverkas luftkvaliteten då
antalet luftburna partiklar ökar. Enligt rekommenderad generell hygienriktlinje ska
dörröppningar i möjligaste mån undvikas under pågående operation (Region Halland,
2010).
5
I rekommenderad generell hygienriktlinje under rubriken aktivitet i operationssalen
beskrivs följande punkter som motsvarar syftet med studien:
•
•
Minimera antalet personer i op-salen (max 8-10 personer exklusive patient).
Detta gäller oavsett operationssalens ventilation.
Minimera onödigt spring till och från operationssalen under uppdukning eller
pågående operation.
Syfte
Syftet var att undersöka följsamheten till befintlig riktlinje om att minimera antal
dörröppningar under en operation genom att observera antal dörröppningar, vilken
personalkategori samt anledning till att dörren öppnades.
Metod
En kvantitativ deskriptiv observationsstudie har genomförts. Enligt Polit och Beck
(2014) är observationsstudier att föredra då ett beteende eller agerande ska
observeras. Det som observeras är den direkta händelsen eller skeendet.
Urval
Studien utfördes på en operationsavdelning på ett medelstort sjukhus i västra Sverige.
Operationsavdelningen har tio operationssalar varav åtta salar har LAF ventilation.
Totalt sex operationer observerades under två dagar hösten 2014. Observationerna
utfördes i en utvald sal med LAF ventilation. Salen valdes ut beroende på vilken typ
av operation som var planerad under de två dagarna för observationerna.
Exklusionskriterier var låsta salar, exempelvis vid proteskirurgi samt ingrepp där
sterilitet inte är nödvändig såsom vid gastroskopi. Inklusionskriterier var alla andra
typer av förekommande operationer på operationsavdelningen. Bekvämlighetsurval
tillämpades. Enligt Polit och Beck (2014) innebär bekvämlighetsurval att det som ska
observeras finns tillgängligt den dagen då observationen utförs.
Instrument
Ett i förhand utarbetat protokoll användes vid observationerna. För att öka
trovärdigheten i studien användes ett protokoll som tidigare använts av Bengtsson och
Marnetoft (2013) vilket anpassades efter studiens syfte. I protokollet ingår uppgifter
om vilken typ av operation som observerades, datum, incisionsstart samt tid då
förband sattes, antal dörröppningar, personalkategorier, anledningar till besöket samt
eventuell kommentarer.
6
Datainsamling
Kontakt etablerades med verksamhetschefen på operationsavdelningen på det aktuella
sjukhuset. Verksamhetschefen fick information om studiens syfte, tillvägagångssätt
och förfrågan om godkännande att genomföra studien. Därefter informerades
personalen av verksamhetschefen om att en observationsstudie skulle genomföras
men avslöjade inte vad som skulle observeras. Observatören observerade enskilt i ett
hörn på operationssalen och försökte i möjligaste mån undvika att påverka
personalens beteende. Observationen startade vid incision och slutade när förband
satts på. Varje dörröppning, personalkategori samt anledning till besöket observerades
och dokumenterades i protokollet.
Bearbetning av data
Insamlad data summerades efter varje enskild observerad operation, matades in och
bearbetades därefter i Microsoft Excel.
Resultaten presenteras deskriptivt. Antalet dörröppningar anges i absoluta tal,
operationstid i minuter och frekvensen av dörröppningar i antal per 5 minuter.
Anledning till dörröppning presenteras i procent.
Forskningsetiska övervägande
Ansökan till lokala etikprövningsgruppen vid Halmstad högskola har utförts och
(Diarenummer 012014/564) efter godkännande togs kontakt med
verksamhetschefschefen via e-post och brev för att få ett godkännande för
observationsstudien. Verksamhetschefen tog del av observationsstudiens innehåll och
syfte. Verksamhetschefen för operationsavdelningen på det berörda sjukhuset gav
skriftligt tillstånd så att studien kunde genomföras. Personalen fick ta del av
information av verksamhetschefen att studien skulle utföras. Enligt samtyckeskravet
har deltagare i en studie rätt att själva bestämma över sin medverkan (Codex, u.å.).
Innan operationen påbörjades och det förväntande operationsteamet var på plats fick
de ytterligare information om att en observationsstudie pågick.
Allt material har hanterats utan möjlighet till insyn från obehöriga. Ingen avdelning
eller personal har namngetts.
En risk med studien var om det är etiskt försvarbart att observera händelser där
patienter i samma rum befinner sig i en utsatt position? Personalen kan också bli
utsatt för en onödig stressituation då de känner sig studerade och bedömda.
Enligt rekommenderad generell hygienriktlinje ska antalet personer på
operationssalen begränsas oavsett ventilation. En risk med studien var att
7
observatörerna bidrog till att frångå riktlinjen och därigenom eventuellt försämra
luftkvaliteten på operationssalen.
Nyttan av att utföra en observationsstudie där personalens beteende avseende
dörröppningar ansågs överväga risken med att tillföra ytterligare en person på
operationssalen, då dörröppningar kan leda till en högre halt luftburna partiklar och
påverkar ventilationen vilket medför ökad risk för postoperativa infektioner (Erichsen
Andersson et al., 2012).
Observatören hade inte någon patientkontakt och höll sig på behörigt avstånd på
operationssalen.
Resultat
Totalt observerades 6 operationer. Observationerna skedde vid kirurgiska ingrepp och
operationstiden varierade mellan 18 minuter och 125 minuter. Högsta antalet
dörröppningar orsakades av cirkulerande sjuksköterska/undersköterska och näst högst
antal dörröppningar orsakades av anestesisjuksköterska (tabell 1).
Tabell 1. Antalet dörröppningar per operation och personalkategori.
Personalkategori
Op 1
Anestesisjuksköterska
4
Anestesiolog
0
Operationssjuksköterska
0
Cirkulerande
5
sjuksköterska/undersköterska
Kirurg
1
Student
1
Övriga Personal
0
Total
11
Op 2
11
2
0
11
Op 3
5
0
0
2
Op 4
1
0
0
0
Op 5
5
0
0
6
Op 6
9
2
2
20
Totalt
35
4
2
44
0
0
0
24
2
1
1
11
1
0
0
2
1
3
2
17
2
0
0
35
7
5
3
100
Totala operationstiden som observerades var 295 minuter. Dörren öppnades totalt 100
gånger vilket innebar att dörren öppnades 1,7 gånger var femte minut (figur 1).
Frekvensen på dörröppningarna varierade mellan 0,4 och 3,1 dörröppningar/5
minuter.
8
Figur 1. Antal dörröppningar och operationstid i minuter per operation.
Den främsta anledningen till att dörren in till operationssalen öppnades var när
ytterligare material behövdes till salen. Materialet kunde behövas till den pågående
operationen eller som förberedelse inför nästa operation. Den näst främsta
anledningen till dörröppningar var kategorin övrigt/okänd som bland annat inkluderar
att anestesipersonal och cirkulerande sjuksköterska/undersköterska som arbetar på
operation går ut och in på salen, av observatören, utan känd anledning (figur 2).
9
Figur 2. Anledning till dörröppning i procent.
Diskussion
Metoddiskussion
Syftet med studien var att undersöka följsamheten till befintlig riktlinje om att
minimera antal dörröppningar under en operation genom att observera antal
dörröppningar, vilken personalkategori samt anledning till att dörren öppnades. För
att kunna genomföra observationerna utformades ett observationsprotokoll som
upplevdes användarvänligt då kategorierna motsvarar studiens syfte.
Observationsprotokollet som användes under observationerna upplevdes vara valid då
det inkluderade det som var avsett att mätas. Kategorisering av anledning till
dörröppningarna skedde efter observationerna för att minimera påverkan på resultatet.
Möjligen kunde personalen som observerades påverkas av observatörernas närvaro
men studiens resultat styrks då personalen inte visste vad som observerades.
För att få en tydlig bild av resultatet presenterades insamlad data med beskrivande
statistik i tabell och figurer. Enligt Ejlertsson (2012) är stolpdiagram och
10
cirkeldiagram enkla att tolka och används då en diskret variabel med ett begränsat
antal värden ska presenteras.
Enligt Polit och Beck (2014) innebär reliabilitet att varje mätning utförs noggrant på
samma sätt vid varje tillfälle. En svaghet i studien var att observationerna utfördes av
tre olika observatörer vid olika tillfällen. Reliabiliteten kan ha påverkats negativt då
observatörerna möjligen uppfattat anledningen till dörröppning olika. Författarna
valde att observera enskilt för att inte frångå riktlinjer om att minimera antal personer
på operationssalen. Två av tre observatörer hade god lokal kännedom vilket uppfattas
styrka studiens tillförlitlighet.
Observationer på stängda operationssalar exkluderades då stängda salar har andra
riktlinjer som innefattar att dörren till salen ska vara stängd under hela tiden som
operationen pågår.
Ingen bortfallsanalys gjordes då ett bekvämlighetsurval tillämpades vilket innebär att
de personer som var tillgängliga dagen då studien genomfördes blev inkluderade
(Polit & Beck, 2014).
Det är inte möjligt att generalisera resultatet utan det är endast giltigt för de sex
observerade operationerna. Då observationerna var få bör resultatet tolkas med
försiktighet.
Resultatdiskussion
Resultatet visar att personal på operationsavdelningen har svårt att följa de befintliga
riktlinjerna att minimera antalet dörröppningar under operation. Katie Eriksson
beskriver vårdvetenskap som det vårdande i relation till människan i olika
livssituationer, speciellt till hälsa och lidande. Hon betonar betydelsen av att
kunskapen kommer patienten tillgodo. Eriksson menar vidare att lindrande av lidande
är grunden till all vård och ytterligare en grundpelare för omvårdnadsforskning utöver
de fyra i konsensusbegreppet. Eriksson skiljer mellan vårdhandling och vårdaktivitet
där en vårdhandling till exempel är hur operationssjuksköterskan önskar minska
patientens lidande genom sitt handlande, sin intention. Vårdaktiviteter är de åtgärder
hon vidtar för att åstadkomma sin vårdhandling (Wiklund-Gustin & Lindwall, 2012).
En vårdaktivitet kan anses vara att främja ett minskat antal dörröppningar på
operationssalen för att minska patientens lidande genom att minimera risken för
postoperativ infektion.
Den som orsakade flest antal dörröppningar var den cirkulerande
sjuksköterskan/undersköterskan. Anledningen var att ytterligare material kunde
behövas till pågående operation. I studien av Panahi et al. (2012) framkom det att det
var den cirkulerande sjuksköterskan som orsakade flest antal dörröppningar och
anledningen till dörröppningen var okänd. Även i studien av Erichsen Andersson et
al. (2012) var den främsta anledningen till att dörren in till operationssalen öppnades,
att tillföra material till pågående operation. Vidare visade Erichsen Andersson et al.
11
(2012) att en betydande anledning att dörren öppnades var av social karaktär samt
konsultation. Att så många dörröppningar utgörs av en till synes onödig anledning kan
reflektera en kultur där det råder acceptans att gå ut och in i operationssalar utan
närmare eftertanke. Erichsen Andersson et al. (2012) tror inte att lösningen är att
skylla på individens avsaknad av disciplin utan det är viktigt att rikta fokus mot
organisationen för att utbilda och nå större kunskap hos personalen. Bättre planering
av operationerna och logistiken omkring dessa skulle kunna ge operationspersonalen
större möjligheter att utföra sitt jobb utifrån givna riktlinjer. För att nå en förbättring
föreslås bättre planering och kommunikation mellan operatör och
operationssjuksköterska. Makary, Sexton, Freischlag, Holzmueller, Millman, Rowen
och Pronovost (2006) fann att kommunikationen i operationsteamet upplevs olika
beroende på vilken personalkategori som tillfrågades. Kirurger ansåg i högre grad än
operationssjuksköterskan att kommunikationen fungerade bra eller mycket bra. Ett
sätt att försöka förstå skillnaden är att kirurgen upplever god kommunikation när
sjuksköterskan följer instruktioner och kan förutse kirurgens önskan, medan
operationssjuksköterskan upplever god kommunikation då hennes åsikter respekteras.
Gamla hierarkiska traditioner kan hindra operationssjuksköterskan att få sin åsikt
hörd. Även Young et al. (2010) beskriver hur kontinuerlig utbildning och träning
sannolikt är den bästa strategin för att personalen ska följa riktlinjerna. Att inför
operation använda sig av WHO:s preoperativa checklista (Patientförsäkringen LÖF,
2009), för att i förväg identifiera utrustning och instrument, är ett hjälpmedel för att
minska springet in och ut ur salen.
Dörren öppnades nästan 2 gånger var 5:e minut och vid de flesta tillfällen användes
dörröppnare vilket innebär att dörren står öppen onödigt länge. Lynch et al. (2009)
fann i sin studie att dörren öppnades anmärkningsvärt många gånger och vid varje
öppning stod dörren öppen i 20 sek innan den stängdes. I genomsnitt blev detta 15-20
min som dörren stod öppen varje timma. Panahi et al. (2012) visade i sin studie att
dörren öppnades 3,45 gånger var 5:e minut. Anledningen till att dörröppnare används
tros vara på grund av vana och till viss del beroende på att spara sin kropp då
undertrycket på operationssalen gör det väldigt trögt att öppna dörren. Även här bör
kunskap och utbildning hos personalen vara nyckeln till ändrat beteende.
Den främsta anledningen till att dörrarna öppnades var när ytterligare material som
inte fanns på salen behövde tillföras till pågående operation. Panahi et al. (2012) och
Lynch et al. (2009) visade i sina studier att många dörröppningar skedde då material
behövdes in på operationssalen. I PRISS, rekommendationerna för optimal
operationsmiljö vid protesoperationer i knä och höft, beskrivs att en optimal
operationsmiljö innebär att kontaminerad luft i minsta möjligaste mån ska komma i
kontakt med luften i operationssalen. Det kan undvikas genom att inte öppna dörren
in till operationssalen under pågående operation. Rekommendationer finns också om
att genomräckningsskåp bör anpassas och användas för hämtning av material.
Verksamheten ska ha kunskap om vilken ventilation som finns på salarna och hur väl
denna fungerar, trots detta bör dörröppningar undvikas i möjligaste mån oavsett
12
vilken ventilation som används (Patientförsäkringen LÖF, 2014). De salar som
observerades i studien hade alla genomräckningsskåp. Om genomräckningsskåp hade
använts mer frekvent hade antal dörröppningar under operation sannolikt kunnat
minskas.
Den näst främsta anledningen till dörröppningarna kategoriserades övrigt/okänd.
Observatörerna kunde här inte identifiera några anledningar till dörröppningarna.
Inom denna kategori ingick även när städning påbörjades innan förband var påsatt.
Även om städning var en liten del av kategorin övrigt/okänd så förekom det och
därmed frångicks rekommenderad generell hygienriktlinje som säger att städning inte
bör påbörjas förrän patienten har lämnat salen (Region Halland, 2010). Okänd
anledning till dörröppning var i studien av Panahi et al. (2012) den största
anledningen. Kanske är dessa dörröppningar av sådan karaktär att de skulle kunna
avhandlas över telefon eller vid ett senare tillfälle. Ett synliggörande av riktlinjer och
aktuell forskning kan få personalen att bli medvetna och ändra sitt beteende.
Resultatet visar att 19% av dörröppningarna gjordes på grund av avlösning för rast. I
studien av Lynch et al. (2012) synliggjordes att rastavlösning var 20-26% av antal
dörröppningar. I studien av Erichsen Andersson et al. (2012) visar att rastavlösning
utgjorde 20% av dörröppningarna. Panahi et al. (2012) fann i sin studie att endast
1,5% av dörröppningarna utgjordes av rast eller skiftbyte, dock utgjordes 47,3% av
dörröppningarna av okänd anledning vilket kan förklara det låga antalet öppningar för
rastavlösning. För att minimera antal dörröppningar kan en bättre planering av
operationsavdelningens verksamhet behövas för att redan på morgonen identifiera
dagens behov. Till exempel kan lunchuppehåll på salen utnyttjas eller telefon
användas för att kontrollera om någon behöver avlösning.
Kategorin klädsel/handdesinfektion innefattade då personal kom in på salen utan
munskydd/hjälm eller röntgenförkläde och då behövde gå ut för att hämta detta. En
anledning till dörröppning som hade kunnat undvikas genom att vara bättre förberedd
på vilken typ av operation som förekom på salen.
Det finns även andra risker med att dörren öppnas in till operationssalen.
Dörröppningar under pågående operation kan störa operationsteamet och därigenom
öka risken för misstag (Young et al., 2010).
Trots att det aktuella sjukhuset där observationerna utfördes använder sig av LAFventilation ska försiktighet vidtas vad gäller dörröppningar. Både rörelserna och det
ökade antalet personer på salen ökar antal CFU i luften. En studie påvisade att
dörröppningarna ökar kontaminationen med 70% i en sal utrustad med LAFventilation (Smith, Raphael, Maltenfort, Honsawek, Dolan & Jounkins, 2013).
Personalen måste ges mer kunskap om ventilationens funktion för att utföra sitt arbete
korrekt.
13
Konklusion
Postoperativa sårinfektioner orsakar stora vårdkostnader för samhället. Vårdtiderna
förlängs och det blir ett ökat lidande för patienten. Då antal dörröppningar kan leda
till en ökad risk för postoperativa sårinfektioner är denna observationsstudie viktig för
en ökad medvetenhet för att minska antalet dörröppningar under operation.
Resultatet i studien visade att personalen öppnade dörrarna oftare än vad som kan
anses vara nödvändigt. Flest antal dörröppningar orsakades av cirkulerande
sjuksköterska/undersköterska och den främsta anledningen var att material behövdes
till pågående operation.
Större studier behöver genomföras för att få kunskap om stängda salar på operationer
med LAF-ventilation ger färre postoperativa komplikationer. Ett ökat användande av
genomräckningsskåp hos personalen på operationsavdelningar är en åtgärd som enkelt
skulle ge färre dörröppningar. Därigenom ges en bättre operationsmiljö runt patienten
och dessutom följs de riktlinjer som utformats.
Någon form av lås på dörrarna, utbildning och rätt utrustning på plats inför varje
operation är olika exempel på sätt att minska springet in och ut ur salen. Mer tid
skulle kunna generera färre dörröppningar genom att personalen får utrymme att
planera och strukturera dagens operationer. Med tanke på den växande
antibiotikaresistensen måste alla möjliga åtgärder vidtas för att minska de
vårdrelaterade infektionerna. Att minska patientens lidande kommer alltid i första
hand.
14
Referenser
Bengtsson, N., & Marnetoft, A. (2013). Antalet dörröppningar under operation och dess orsaker – En
Observationsstudie (Magisteruppsats). Östersund: Institutionen för Hälsovetenskap,
Mittuniversitetet. Hämtad 2015-01-13 från:
http://www.diva-portal.org/smash/get/diva2:627924/FULLTEXT01.pdf
Codex. (U.å.). Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Hämtad
2014-10-10 från http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf
Ejlertsson, G. (2012). Statistik för hälsovetenskaperna. Lund, Studentlitteratur.
Erichsen Andersson, A., Bergh, I., Karlsson, J., & Nilsson K. (2010) Patients` experiences of acquiring
a deep surgical site infection: An interview study. American Journal of infection Control, 38(9),
711-717. doi:org/10.1016/j.ajic.2010.03.017
Erichsen Andersson, A. (2013). Patient safety in the operating room focus on infection control and
prevention. Institute of health and care sciences, The Sahlgrenska academy at the university of
Gothenburg. Göteborg: Ineko. Hämtad 2014-05-08 från https://gupea.ub.gu.se/handle/2077/32002
Erichsen Andersson, A., Bergh, I., Karlsson, J., Eriksson, B. I., & Nilsson, K. (2012). Traffic flow in
the operating room: An explorative and descriptive study on air quality during orthopedic trauma
implant surgery. American Journal Of Infection Control, 40(8), 750-755.
doi:10.1016/j.ajic.2011.09.015
Evans, R. P. (2011). Current concepts for clean air and total joint arthroplasty: laminar air flow and
ultraviolet radiation: a systematic rewiew. Clinical Orthopaedics and Related Research, 469(4),
945-953. doi:10.1007/s11999-010-1688-7
Friberg, B. (1998). Aerobiology in the operating room and its implications for working standards
(Doktorsavhandling Umeå University Medical Dissertations, 556). Umeå: Solfjädern Offset AB.
Gould, D. (2012). Causes, prevention and management of surgical site infection. (Cover story).
Nursing Standard, 26(47), 47-56. doi:10.7748/ns2012.07.26.47.47.c9226
de Lissovoy, G., Fraeman, K., Hutchins, V., Murphy, D., Song, D., & Vaughn, B. (2009). Surgical site
infection: incidence and impact on hospital utilization and treatment costs. American Journal of
Infection Control, 37(5), 387-397. doi:10.1016/j.ajic.2008.12.010
Lynch, R.J., Englesbe, M.J., Sturm, L., Bitar, A., Budhiraj, K., Kolla, S., …Campbell, D.A. (2009).
Measurement of foot traffic in the operating room: Implications for infection control. American
Journal of Medical Quality, 24 (1), 45-52. doi: 10.1177/1062860608326419
Makary, M.A., Sexton, B.J., Freischlag, J.A., Holzmueller, C.G., Millman, A.E., Rowen, L., &
Pronovost, P.J. (2006). Operatingroom teamwork among physicians and nurses: Teamwork in the
XV
eye of the beholder. Journal of the American College of Surgeons, 202 (5), 746-752.
doi:10.1016/j.jamcollsurg.2006.01.017
Myklestul Dåvøj. G., Hansen, I., & Hege Eide, P. (2012). Operationssjukvård
Operationssjuksköterskans perioperativa omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Panahi, P., Stroh, M., Casper, D.S., Parvizi, J., & Austin., M.S. (2012). Operating room traffic is a
major concern during total joint arthroplasty. Clinical Orthopaedics and Related Research, 470,
2690-2694. doi:10.1007/s11999-012-2252-4
Patientförsäkringen LÖF. (2014). Optimal operationsmiljö vid protesoperationer i knä och höft.
Hämtad 2014-11-12 från: http://www.patientforsakring.se/resurser/dokument/priss/PRISS
-Expertgrupp-4-Optimal-operationsmiljoe.pdf
Patientförsäkringen LÖF. (2009). Checklista för säkerhet vid operationer. Hämtad 2014-11-12 från:
http://www.patientforsakring.se/resurser/dokument/checklistan/checklista.pdf
Polit, D.F., Beck, C.T. (2014) Essentials of nursing research appraising evidence for nursing practice.
Philadelphia: Wolters Kluwer Health Lippincott Williams & Wilkins
Region Halland. (2010). Operationsavdelning – Rekommenderad generell hygienriktlinje. Hämtad
2014-02-22 från http://www.regionhalland.se/PageFiles/14059/Operationsavdelning%20
-%20Rekommenderad%20generell%20hygienriktlinje.pdf
Riksföreningen för operationssjukvård. (2011). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska
med specialistsjuksköterskeexamen inriktning mot operationssjukvård. Hämtad 2014-05-07 från
http://www.seorna.com/media/31056/kompbeskrivning.pdf
Scaltria, S., Cencettib, S., Rovestia, S., Marchesia, I., Bargellinia, A., & Borellaa, P. (2007). Risk
factors for particulate and microbial contamination of air in operating theatres. Journal of Health
Infection, 66(4), 320-326). doi:org/10.1016/j.jhin.2007.05.019
SFS 1982:763. Hälso- och sjukvårdslagen. Stockholm: Riksdagen. Hämtad 2014-03-14 från:
http://www.riksdagen.se/sv/Dokument-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Halso--och
-sjukvardslag-1982_sfs-1982-763/
SFS 1993:100. Högskoleförordningen. Stockholm: Utbildningsdepartementet. Hämtad 2014-10-10
från: http://www.riksdagen.se/sv/Dokument
-Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Hogskoleforordning-1993100_sfs-1993-100/
Smith, E. B., Raphael, I. J., Maltenfort, M. G., Honsawek, S., Dolan, K., & Younkins, E. A. (2013).
The effect of laminar air flow and door openings on operating room contamination. The Journal of
Arthroplasty, 28(9)1482-1485. doi.org/10.1016/j.arth.2013.06.012
Socialstyrelsen. (2005). Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Hämtad 2014-04-16
från: http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9879/2005-105
-1_200612312.pdf
XVI
Socialstyrelsen. (2006). Att förebygga vårdrelaterade infektioner – ett kunskapsunderlag. Hämtad
2014-03-07 från http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9629/2006-123
-12_200612312.pdf
Sveriges kommuner och landsting. (2007). Ren vård är säkrare vård Erfarenheter från andra
omgången av genombrottsprojektet VRISS. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting. Hämtad
2014-03-14 från: http://www.patientforsakring.se/resurser/dokument/vriss/VRISS_2.pdf
Sveriges kommuner och landsting. (2013). Vårdrelaterade infektioner och basala hygienrutiner och
klädregler. Stockholm: Sveriges kommuner och landsting. Hämtad 2014-03-14 från:
http://www.skl.se/vi_arbetar_med/halsoochvard/patientsakerhet/vardrelaterade-infektioner/resultat
-vri
Tammelin, A., Ljungqvist, B., & Reinmuller, B. (2013) Single-use surgical clothing system for
reduction of airborne bacteria in the operating room. Journal of Hospital Infection, 84(3), 245-247.
doi: org/10.1016/j.jhin.2013.03.007
Wiklund Gustin, L., & Lindwall, L. (2012). Omvårdnadsteorier i klinisk praxis. Stockholm: Natur &
Kultur.
Vårdhandboken. (2013) Hämtad 2014-03-07 från
http://www.vardhandboken.se/Texter/Operationsvard/Smitta-och-infektioner/
Young, R.S., & O’Regan, D.J. (2010). Cardiac surgical theatre traffic: time for traffic calming
measures?, Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery, 10(4), 526-529. Doi:
10.1510/icvts.2009.227116
World Health Organisation. (2011). Report on the burden of endemic health care-associated infection
worldwide. Hämtad 2014-05-07 från
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/80135/1/9789241501507_eng.pdf?ua=1
XVII
OBSERVATIONSPROTOKOLL
BILAGA A
Typ av operation:
Datum:
Incisionsstart:
Tid då förband sattes:
Dörröppning
Personalkategori
Anledning
Observatör:
XVIII
Kommentar
Daniel Hällås
Emelie Larsson
Anna Westerberg
Besöksadress: Kristian IV:s väg 3
Postadress: Box 823, 301 18 Halmstad
Telefon: 035-16 71 00
E-mail: registrator@hh.se
www.hh.se