fulltext

Intima-mediatjocklek hos
patienter med reumatoid artrit
En klinisk och metodologisk studie
Johanna Hultgren
Vårterminen 2015
Examensarbete, 15 hp
Biomedicinska anaytikerprogrammet, 180 hp
Institutionen för Klinisk mikrobiologi
Biomedicinsk laboratorievetenskap
Biomedicinska analytikerprogrammet
Examensarbete, 15 hp
Kursansvarige lärare: Ylva Hedberg Fransson ylva.hedberg.fransson@umu.se
Intima-media thickness in patients with rheumatoid arthritis - a clinical and
methodological study
Handledare: Kjell Karp
Enheten för klinisk fysiologi, Institutionen för kirurgisk och perioperativ vetenskap,
Norrlands Universitetssjukhus
Läraropponent:
Victoria Heldestad Lilliesköld
Examinator:
Per Lindqvist
Datum för godkännande:
2015 - 06 - 04
2
Abstrakt
Reumatoid artrit (RA) är en inflammatorisk ledsjukdom. Vid RA aktiveras kärlendotelet och orsakar
intima-mediaförtjockning. Med hjälp av ultraljud kan man visualisera arteria carotis communis (CCA)
och mäta intima-mediatjockleken (IMT), antingen semi-automatiskt eller manuellt. Ökad IMT
används som en indikator för förekomst av generaliserad ateroskleros och ökad kardiovaskulär risk,
vilket kan vara betydelsefullt vid riskbedömning att utveckla kardiovaskulära sjukdomar. Syftet med
studien var dels att undersöka tjockleken på intima-media semi-automatiskt respektive manuellt hos
RA-patienter och dels att undersöka om det förelåg någon skillnad avseende IMT mellan patienter av
olika lång sjukdomsduration. I studien undersöktes 35 patienter med RA, varav 13 var
nydiagnostiserade och 22 hade längre sjukdomsduration. CCA undersöktes bilateralt med ultraljud
och IMT mättes både semi-automatiskt och manuellt. Patienterna med längre sjukdomsduration hade
övervägande tjockare intima-media än de nydiagnostiserade, men skillnaden var inte signifikant. Den
semi-automatiska mätmetoden gav signifikant högre (p<0.05) medelvärde av IMT än den manuella
(CCA dx 0.77 mm respektive 0.68 mm och CCA sin 0.78 mm respektive 0.66 mm). Konklusionen var
att IMT inte skiljde sig signifikant mellan RA-patienter med olika sjukdomsduration, däremot förelåg
en signifikant skillnad mellan semi-automatiska och manuella medelvärden av IMT.
Nyckelord
Intima-mediatjocklek, ultraljud, semi-automatisk mätmetod, manuell mätmetod, reumatoid artrit
3
Introduktion
Reumatoid artrit (RA) är en autoimmun inflammatorisk ledsjukdom som orsakar vävnadsskador på
ledhinnor, brosk och stödjeligament. RA-patienterna drabbas ofta av svullna och smärtande leder
samt trötthet och feber (1). Sjukdomen har en ärftlig komponent men även andra faktorer såsom
rökning, hypertension, fysisk inaktivitet samt höga nivåer av triglycerider tros ha en betydande roll i
insjuknandet. Tidigare studier har också påvisat påverkan på endotelet hos RA-patienter (2). RA
drabbar både kvinnor och män i alla åldrar över hela världen, med en förhöjd risk för kvinnor i
medelåldern och äldre. I Sverige lever 0,5-1 % av befolkningen med sjukdomen, vilket påverkar
samhällsekonomin genom reduktion av tillgänglig arbetskraft samt belastning av sjuk- och socialförsäkringssystemen (3). Patienterna rekommenderas regelbundna kontroller för att upptäcka tecken
på utveckling av kardiovaskulära sjukdomar (KVS), då dessa ses i ökad frekvens hos patienter med RA.
Traditionella riskfaktorer för KVS såsom rökning, hypertension och övervikt spelar en viktig roll, men
även biomarkörer för inflammation och endotel aktivering synes ha betydelse (2). Biomarkörerna kan
enligt studier ses som ett första steg i aterosklerosprocessen, vilken ofta övergår i KVS (4-6).
Ateroskleros är ett begrepp som används vid förändring av kärlväggen. Det kan ses naturligt med
åldrande då kärlen tappar sin elasticitet. Samtidigt ses även ofta ateromatos, vilket är en process med
fläckvis inlagring av lipoproteiner och kolesterol i kärlväggen. Vidare växer glatt muskulatur och
bindvävsceller in i intiman och bildar plack. Ruptur av dessa plack ger upphov till en ansamling av
blodplättar som förvärrar stenosen och som kan ge upphov till embolier. Om detta sker i en halsartär
kan det orsaka en transient ischemisk attack (TIA) eller stroke (7, 8).
Artärväggarna är uppbyggda av tre skikt. Det innersta heter tunica intima. Därefter följer tunica media
samt tunica adventitia. Ofta benämns de två inre lagren som ett gemensamt; intima-media. Med
ultraljud kan intima-media ses som två parallella, något separerade, ljusare linjer som följer lumen i
kärlväggen och består av endotel, bindväv, elastisk vävnad samt glatt muskulatur (7). Intimamediatjockleken (IMT) varierar 5-10% under en hjärtcykel och är som störst under slutdiastole (9).
IMT varierar även med kön och etnicitet samt ökar fysiologiskt med stigande ålder (10).
Normalvärden för IMT i arteria carotis communis (CCA) har tagits fram genom tidigare studier på
friska individer (personer utan tecken på diabetes, KVS, hypertension eller plack i CCA). Hos en
medelålders individ anses ett värde mellan 0,6-0,7 mm vara normalt, medan ett värde över 0,9 mm är
patologiskt. En progressiv arteriell väggförändring kan associeras med en mängd kardiovaskulära
riskfaktorer och ökad risk att drabbas av hjärtinfarkt eller stroke. Ökad IMT kan även ses som en tidig
indikator på generaliserad ateroskleros, då IMT ökar allteftersom aterosklerosprocessen fortskrider
(11-13).
Brightness-mode (B-mode) ultraljud är en noninvasiv, kostnadseffektiv, sensitiv och säker
undersökningsmetod som framställer en tvådimensionell bild av vävnaden (14). Hög vävnadstäthet
resulterar i kraftig reflektion av ljudvågor medan låg täthet ger det motsatta. Ultraljudsgivarens
frekvens väljs beroende på vävnadsdjupet, där högre frekvens ger bättre spatial upplösning men sämre
penetrationsförmåga. Reflektorer kan lägesbestämmas eftersom tidsskillnaden mellan utsänt och
4
reflekterat ljud är beroende av avståndet mellan ultraljudsgivare och reflektor. Undersökning med
ultraljud ger möjlighet att visualisera och bedöma arteriella väggförändringar samt påvisa förekomst
av plack (7, 9, 15). Med dopplerteknik kan reflektorers rörelseriktning och rörelsehastighet
bestämmas. Frekvensskillnaden mellan utsänt och reflekterat ljud är relaterat till reflektorns
rörelsehastighet. En speciell dopplerteknik är färgdoppler som återger blodets flödeshastighet i färg
överlagrad på den tvådimensionella bilden (10, 15).
Metoden att mäta IMT ur ultraljudsbilder presenterades första gången 1986 av italienska forskare och
används vid bedömning av aterosklerotiska förändringar i CCA (16). IMT kan mätas automatiskt eller
beräknas manuellt. Mätningarna görs vanligen i den vägg, som är längst från ultraljudsgivaren och i
slutdiastole (9). Manuell mätning av maxvärdet görs genom att använda maskinens elektroniska
caliper, där IMT markeras mellan dess båda avgränsande linjer (17). Medelvärdet kan beräknas genom
att manuellt utlinjera intima-media över ett avstånd av 10 mm (2). Vid automatisk mätning placeras
ett rektangulärt intresseområde över ett 10 mm långt avstånd av intima-media. Maskinen räknar
sedan ut maxvärdet samt medelvärdet av IMT (10). Automatisk mätning kräver ändå viss medverkan
av undersökaren då man kan behöva korrigera den automatiska bedömningen av intima-medians
avgränsande linjer, varför metoden ofta kallas semi-automatisk.
Det föreligger få tidigare publicerade studier jämförande semi-automatisk och manuell mätning av
IMT (18) och ingen av oss känd studie med användande av nu aktuell utrustning. Förtjockad intimamedia kan förväntas hos patienter med RA och det synes värdefullt att undersöka om patienter med
längre sjukdomsduration skiljer sig från patienter med kortare sjukdomsduration avseende IMT.
Syftet med denna studie var dels att undersöka tjockleken på intima-media semi-automatiskt
respektive manuellt hos patienter med RA och dels att undersöka om det förelåg någon skillnad
avseende IMT mellan patienter av olika lång sjukdomsduration.
5
Material och metoder
Patienter
Undersökningarna genomfördes som en del av en större studie vid enheten för Reumatologi vid
Institutionen för folkhälsa och klinisk medicin, Umeå Universitet och Norrlands Universitetssjukhus,
där syftet var att undersöka hur syreupptagningsförmågan och graden av fysisk aktivitet samspelar
med sjukdomsaktivitet och traditionella riskfaktorer för KVS hos patienter med RA. Studien beräknas
pågå till och med våren 2016. Samtliga patienter (n=90) med nydebuterad RA (diagnostiserade 20132014) som under vintern 2015 besökte Reumatologiska kliniken för månadskontroll i Tidig Reumatoid
Artrit Mottagning (TRAM) erbjöds att delta i den större studien. Även patienter (n=50) med längre
sjukdomsduration som diagnostiserades och inskrevs i TRAM 1995-2008 erbjöds deltagande.
En subgrupp av dessa två patientgrupper inkluderades i denna delstudie (n=35) som pågick våren
2015. Av dem hade 13 personer nydebuterad RA medan 22 personer hade längre sjukdomsduration.
Urvalet baserades på vilka patienter som kallades till den större studien under aktuell tidsperiod för
delstudien. Exkluderingskriterier var ålder under 18 år samt allvarliga medicinska tillstånd, såsom
hjärt-, lung- eller neurologiska sjukdomar. Även patienter som medicinerades med betablockare eller
led av funktionsnedsättningar som omöjliggjorde undersökning exkluderades.
Ultraljud
B-mode ultraljudsundersökning genomfördes med ett Acuson Sequoia 512 ultraljudssystem (Siemens
(Acuson) Corp, Upplands-Väsby, Sverige) för att visualisera halskärlen hos patienterna. En linear
transducer (9L4) med frekvens H9MHz användes för ultraljudsundersökningen som utfördes med
patienten liggande på rygg med huvudet vridet ungefär 45 grader från den sida som undersöktes. Såväl
vänster som höger sida undersöktes. CCA, carotisbulben samt proximala arteria interna carotis (ICA)
och arteria externa carotis (ECA) scannades både i längdsnitt och tvärsnitt. ICA och ECA
visualiserades både med och utan färg. Distala CCA undersöktes med zoom i längdsnitt. Rörliga bilder
och stillbilder från tre olika hjärtcyklar sparades. Semi-automatiska mätningar av IMT gjordes på
stillbilder från distala CCA i längdsnitt genom att placera ett intresseområde av 10mm längd över den
distala väggen. Maximala värden samt medelvärden av IMT noterades. Maximala värden räknades ut
manuellt genom att mäta intima-media med caliper-funktion. Medelvärden för IMT räknades ut
manuellt genom att markera kanterna av intima-media över ett område på 10 mm med trace-funktion
(Fig. 3). Förekomst av plack noterades. Undersökningarna överfördes i två kopior till externa DVDskivor för arkivering. Patientens sjukdomsduration, ålder och kön noterades.
EKG
EKG-registrering genomfördes med tre elektroder, placerade på höger och vänster axel samt midjans
vänstra sida. Detta möjliggjorde bildtagning av halskärlen från slutdiastole.
Blodtryck
Blodtrycket mättes manuellt med blodtrycksmanschett, för att upptäcka eventuell hypertoni.
6
Statistik
Statistiska analyser gjordes i IBM SPSS Statistics 22.0.0 (Armonk, New York). För att undersöka
skillnad i medelvärde av IMT mellan patientgrupper av olika sjukdomsduration utfördes tvåsidigt ttest. För att undersöka eventuell signifikant skillnad i medelvärde mellan olika mätmetoder gjordes
tvåsidigt, parat t-test. Signifikansnivån var satt till p<0,05 och alla beräkningar gjordes med ett 95 %
konfidensintervall.
Pearsons korrelationsanalys genomfördes för att undersöka om mätmetoderna korrelerade med
varandra, signifikansnivå p< 0,01. Överensstämmelse mellan mätvärden erhållna från olika
mätmetoder analyserades med Bland-Altman plot, där differensen beräknades som semi-automatiska
mätvärden minus manuella mätvärden.
Etiska överväganden
Studien godkändes av regionala etikprövningsnämnden vid Umeå Universitet, avdelningen för
medicinsk forskning (DNR 2014/356-31). De gavs både muntlig och skriftlig information om studien
och har skriftligt gett informerat samtycke om medverkan, enligt Helsingforsdeklarationen.
Patienterna kunde närsomhelst avsäga sig fortsatt medverkan, utan att efterföljande vård på kliniken
påverkas.
Undersökningarna innefattade ultraljudsundersökning samt EKG- registrering och
blodtrycksmätning. Ingen av dessa metoder ämnade skada patienterna fysiskt.
7
Resultat
Blodtrycksmätning
Hos alla patienter uppmättes vid undersökningstillfället blodtryck som låg inom gränserna för
vedertagna normalvärden (Tab. 1).
Skillnad i intima-mediatjocklek mellan olika patientgrupper
Medelvärdet (± SD) av IMT uppmätt semi-automatiskt i CCA dx respektive CCA sin hos patienterna
med längre duration av RA var 0,79 (± 0,17) mm respektive 0,80 (± 0,17) mm och hos nydebuterade
0,73 (± 0,21) mm respektive 0,73 (± 0,13) mm. Värdena vid manuell mätning i CCA dx respektive CCA
sin var hos patienterna med längre sjukdomsduration 0,69 (± 0,13) mm respektive 0,67 (± 0,15) mm,
medan IMT hos de nydebuterade var 0,66 (± 0,15) mm respektive 0,64 (± 0,09) mm. Varken semiautomatiska eller manuella mätningar visade på någon signifikant skillnad i medelvärde av IMT
mellan de båda patientgrupperna (Tab. 2).
Skillnad mellan semi-automatiska och manuella mätningar av intimamediatjocklek
Det sågs en signifikant skillnad i medelvärde av IMT bilateralt (p<0,05) vid jämförelse mellan semiautomatiska och manuella mätningar (Tab. 3). Bland- Altman plot visade på högre värden av IMT vid
mätning med semi-automatisk funktion jämfört med manuellt (Fig. 1).
Korrelation mellan semi-automatiska och manuella mätningar av intimamediatjocklek
Det fanns en signifikant korrelation (Pearson, p<0,01) mellan semi-automatiska och manuella
mätvärden av IMT i CCA dx (r=0,911) och CCA sin (r=0,896) (Fig.2).
8
Diskussion
Denna studie genomfördes med syftet att undersöka tjockleken på intima-media semi-automatiskt
respektive manuellt hos patienter med RA. När den undersökta patientgruppen delades upp i två
undergrupper beroende på sjukdomsduration förelåg ingen signifikant skillnad i IMT mellan de båda
grupperna, varken vid analys av semi-automatiska eller manuella mätvärden. Med patienterna
betraktade som en gemensam grupp fanns däremot en signifikant skillnad i medelvärde av IMT om
den mättes semi-automatiskt jämfört med manuellt. De semi-automatiskt framtagna mätvärdena av
IMT tenderade att genomgående vara högre än de manuella. Samtidigt visade korrelationsanalys av
mätvärdena på god korrelation mellan de båda mätmetoderna.
Många studier har gjorts där man jämfört IMT hos patienter med olika lång sjukdomsduration av RA.
Endotel aktivering och början till ateroskleros ses redan hos patienter med nydebuterad RA, vilket
orsakar en förtjockning av intima-media som blir allt mer markant ju längre sjukdomen fortskrider (4,
5, 6). I denna studie sågs ingen signifikant skillnad i IMT mellan patienter med längre- och kortare
sjukdomsduration. En möjlig förklaring skulle kunna vara den fysiologiska åldersrelaterade ökningen
av IMT, då de nydebuterade RA-patienterna hade högre medelålder än patienterna med något längre
sjukdomsduration (Tab. 1). Ytterligare en förklaring kan vara att exklusionskriterierna utelämnat de
svårast sjuka patienterna, vilket kan ha inverkat på resultatet.
Manuell mätning av IMT används ibland i klinisk verksamhet och metoden ger möjlighet att göra
mätningar av kärlväggen även vid nedsatt bildkvalitet, dock med begränsning av lägre tillförlitlighet.
Då resultatet påverkas av operatörens enskilda bedömning ställer den manuella metoden krav på
noggrann kvalitetskontroll (10). Semi-automatisk mätning är däremot mindre beroende av
undersökarens erfarenhet, vilket minskar risken för operatörsberoende fel och den är dessutom
snabbare (18). Enligt en tidigare studie var reproducerbarheten av IMT lika för semi-automatiska och
manuella beräkningar. Då det finns för- och nackdelar med båda mätmetoderna bör valet av metod
därför baseras på kostnad och logistik (19). Båda metoderna ger resultat i form av både medelvärde
och maxvärde av IMT. Maxvärdet kan bl.a. användas för att påvisa tendenser till plackbildning eller
ateroskleros, men det kan också vara vilseledande p.g.a. mät- och urvalsfel (10). I denna studie har
därför endast medelvärdena använts.
Då reproducerbarheten tidigare bevisats vara lika mellan semi-automatisk och manuell mätmetod (19)
bör uppmätta värden av IMT korrelera med varandra oberoende av metod, vilket påvisades i denna
studie. Däremot visade resultatet i denna studie på en signifikant skillnad i medelvärde av IMT mellan
mätmetoderna. De semi-automatiska värdena tenderade att övervägande vara högre än de manuella.
Detta var ett oväntat resultat och en uppskattning i vilken av de båda mätmetoderna som ger mest
tillförlitliga värden är svår att göra utifrån denna studie. Skillnaden i medelvärde kan bero på
operatörens förmåga att göra en korrekt bedömning av gränserna för kärlväggen, men den kan också
förklaras av stundvis nedsatt bildkvalité som försvårade automatisk avläsning av kärlväggens gränser.
Vid flera tillfällen fick intresseområdet för automatisk mätning justeras manuellt och även om det
statistiskt sätt går att göra en jämförelse mellan mätvärden från olika metoder så bör det i praktiken
9
betraktas med ett kritiskt förhållningssätt. Olika metoder utför beräkningar utifrån olika
programvaror, vilket kan resultera i varierande resultat. Av samma anledning bör man betrakta
jämförelser av IMT mätt med olika ultraljudsapparater med försiktighet, eftersom upplösning
(bildkvalitet) kan variera.
Undersökning av IMT med ultraljudsteknik är en bra metod då man snabbt och billigt vill undersöka
en större population med avseende på patologiska kärlväggsförändringar (17), vilket i praktiken kan
användas för att exempelvis bedöma risken att utveckla KVS i en viss patientgrupp. Eftersom IMT ses
ökad vid generaliserad ateroskleros, vilket ofta leder till KVS, kan man genom att mäta IMT upptäcka
asymptomatiker och påbörja förebyggande behandling mot KVS. Detta skulle på sikt kunna leda till en
generellt friskare befolkning (12, 14). Metoden begränsas dock av apparatur- och operatörsbundna fel
(18). Utöver ökad IMT är plack en patologisk kärlväggsförändring som kan leda till KVS. Även om
förekomst av plack går att visualisera med denna metod var det inte möjligt att göra någon korrekt
bedömning av dessa, då studien utformades för att mäta IMT ur endast en projektion. För att bedöma
och gradera plack krävs visualisering av kärlet ur flera projektioner, varför en studie med det syftet
kräver viss metodologisk förändring.
Denna studie inkluderade en ganska liten patientpopulation (n=35). Undersökning av en större
population minskar inverkan av outliers och det vore därför av intresse att följa upp studien med fler
patienter för att öka tillförlitligheten av resultaten. Då RA tenderar att oftare drabba kvinnor än män
är också de flesta undersökta patienter i studien kvinnor. Vid fortsatta studier vore det intressant att
inkludera lika antal män som kvinnor, för att undersöka eventuella könsskillnader. Ytterligare
kännedom om sjukdomsaktivitet, medicinering, rökning, blodfetter och andra riskfaktorer vore av
värde, men i ett så litet material som detta skulle inverkan av sådana faktorer inte kunna analyseras.
Det skulle även vara intressant att låta ytterligare en person utföra de manuella mätningarna av IMT
och beräkna en serie av medelvärden av de bägge operatörernas resultat, för att sedan jämföra dessa
med de semi-automatiska mätvärdena. Skulle skillnaden mellan de båda metoderna fortfarande vara
signifikant eller skulle resultatet förändras?
En styrka med studien är att samtliga patienter undersöktes av samma operatör, vilket medför att alla
mätningar och analyser är gjorda på samma sätt. En bias med studiens skulle kunna vara en eventuell
osäkerhet hos operatören och kravet på bedömningssäkerhet hos operatören är högt. Erfarenhet är
betydelsefullt för att få bra ultraljudsbilder och göra tillförlitliga mätningar av IMT.
Konklusionen var att IMT inte skiljde sig signifikant mellan RA-patienter med olika
sjukdomsduration. Däremot förelåg en signifikant skillnad mellan semi-automatiska och manuella
medelvärden av IMT hos patienterna. Detta indikerar att framställning av normalvärden av IMT och
jämförande undersökningar över tiden bör utföras med samma utrustning och med samma
mätmetodik.
10
Tack tillägnas
Jag vill tacka min handledare Kjell Karp för bra handledning och engagemang i denna studie, där han
funnits som stöd både i det praktiska utförandet och litteraturstudierna. Jag vill även tacka för gott
samarbete med Kliniskt Forskningscentrum samt enheten för Reumatologi vid Institutionen för
folkhälsa. Tack tillägnas även Elisabeth Lundström för grundlig inskolning i apparatur och metod vid
studiens början.
11
Referenser
1.
Pavo Hedner L (2010) Invärtesmedicin. Studentlitteratur. 377-399.
2. Södergren A, Karp K, Boman K, Eriksson C, Lundström E, Smedby T, Söderlund L, RantapääDahlqvist S, Wållberg-Jonsson S. Atherosclerosis in early rheumatoid arthritis: very early
endothelial activation and rapid progression of intima media thickness. Arthritis research &
therapy. 2010;12: R158.
3. Reumatikerförbundet. Reumatoid artrit(RA)
https://reumatikerforbundet.org/reumatism/diagnoser/reumatoid-artrit-raledgangsreumatism/#1 (2015-04-09).
4. van den Oever I.A.M, van Sijl A.M, Nurmohamed M.T. Management of cardiovascular risk in
patients with rheumatoid arthritis: evidence and export opinion. Therapeutic Advances in
Musculoskeletal Disease. 2013;5(4):166-181.
5.
Jonsson S.W, Backman C, Johnson O, Karp K, Lundström E, Sundqvist K.G, Dahlqvist S.R.
Increased prevalence of atherosclerosis in patients with medium term rheumatoid arthritis.
The Journal of Rheumatology. 2001; 28 (12):2597-2602.
6. Södergren A. Epidemiological and pathogenic aspects on cardiovascular disease in rheumatoid
arthritis. Medicinsk avhandling Umeå Universitet, Institutionen för folkhälsa och klinisk
medicin, reumatologen. ISBN: 978-91-7264-656-8, 4-19.
7.
Jonson B, Wollmer P (2011). Klinisk Fysiologi. Liber AB. 252-279.
8. Sharma R.K, Donekal S, Rosen B.D, Tattersall M.C, Volpe G.J, Ambale-Venkatesh B, Nasir K,
Wu C.O, Polak J.F, Korcarz C.E, Stein J.H, Carr J, Watson K.E, Bluemke D.A, Lima J.A.C.
Association of subclinical atherosclerosis using carotid intima-media thickness, carotid plaque,
and coronary calcium score with left ventricular dyssynchrony: The multi-ethnic study of
atherosclerosis. Atherosclerosis. 2015;239:412-418.
9. Bauer M, Caviezel S, Teynor A, Erbel R, Mahabadi A.A, Schmidt-Trucksäss A. Carotid intimamedia thickness as a biomarker of subclinical atherosclerosis. Swiss Medical Weekly.
2012;142:13705.
10. Touboul P-J, Hennerici M.G, Meairs S, Adams H, Amarenco P, Bornstein N, Csiba L,
Desvarieux M, Ebrahim S, Hernandez R, Jaff M, Kownator S, Naqvi T, Prati P, Rundek T, Sitzer
M, Schminke U, Tardif J-C, Taylor A, Vicaut E, Woo K.S. Mannheim carotid intima-media
thickness and plaque consensus. Cerebrovascular Diseases. 2012;34:290-206.
12
11. Michiel L. Bots, Arno W. Hoes, Peter J. Koudstaal, Albert Hofman, Diederick E. Grobbee.
Common carotid intima-media thickness and risk of stroke and myocardial infarction.
Circulation. 1997;96: 1432-1437.
12. Wållberg-Jonsson S. Öhman M-L, Rantapää-Dahlqvist S. Which factors are related to the
presence of atherosclerosis in rheumatoid arthritis? Scand J Rheumatol. 2004;33: 373-379.
13. Onut R, Balanescu S, Constantinescu D, Calmac L, Marinescu M, Dorobantu M. Imagine
atherosclerosis by carotid intima-media thickness in vivo: how to, where to and whom?
Maedica-A journal of Clinical Medicine. 2012;7(2):153-162.
14. Stein J.H, Korcarz C.E, Hurst T, Lonn E, Kendall C.B, Mohler E.R, Najjar S.S, Rembold C.M,
Post W.S. Use of carotid ultrasound to identify subclinical vascular disease and evaluate
cardiovascular disease risk. American society of echocardiography. 2007;21(2): 93-111.
15. Jonson B, Wollmer P (2011). Klinisk Fysiologi. Liber AB. 124-132.
16. Kasliwal R.R, Bansal M, Desai D, Sharma M. Carotid intima-media thickness: Current
evidence, practice, and Indian experience. India Journal of Endocrinology and metabolism.
2004;18:13-22.
17. Baldassarre D, Amato M, Bondioli A, Sirtori C.R, Tremoli E. Carotid artery intima-media
thickness measured by ultrasonography in normal practice correlates well with atherosclerosis
risk factors. American heart association. 2000;31:2426-2430.
18. Vanoli D, Lindqvist P, Wiklund U, Henein M, Näslund U. Fully automated on-screen carotid
intima-media thickness measurement: a screening tool for subclinical atherosclerosis. Journal
of clinical ultrasound. 2013;41(6):333-339.
19. Peters S.A.E, den Ruijter H.M, Palmer M.K, Grobbee D.E, Crouse III J.R, O´Leary D.H, Evans
G.W, Raichlen J.S, Lind L, Bots M.L. Manual or semi-automated edge detection of the maximal
far wall common carotid intima-media thickness: a direct comparison. Journal of internal
medicine. 2011;271:247-256.
13
Tabell 1. Basal patientinformation (n=35).
Systoliskt blodtryck
(mmHg)
Ålder
Diagnostiserad år
min-max
medel (± SD)
medel (± SD)
Diastoliskt blodtryck
(mmHg)
medel (± SD)
1995-2008 (n=22)
26-71
57 (± 11)
120 (± 10)
78 (± 7)
2013-2014 (n=13)
38-74
69 (± 10)
121 (± 9)
78 (± 7)
14
Tabell 2. Intima-mediatjocklek (mm) hos patienter med reumatoid artrit, diagnostiserade mellan
åren 1995-2008 (n=22) respektive 2013-2014 (n=13). Semi- automatiska och manuella mätningar
i arteria carotis communis dx samt sin.
Diagnostiserad år
Semi-automatiskt (mm)
medel (± SD)
dx
sin
a
1995-2008
0,79 (± 0,17)
2013-2014
0,73 (± 0,21)
1995-2008
0,80 (± 0,17)
2013-2014
Signifikansnivå 0,05 (t-test, tvåsidigt)
0,73 (± 0,13)
15
pa
0,40
Manuellt (mm)
medel (± SD)
0,69 (± 0,13)
pa
0,51
0,66 (± 0,15)
0,41
0,67 (± 0,15)
0,64 (± 0,09)
0,43
Tabell 3. Intima-mediatjocklek (mm) vid semi-automatiska och
manuella mätningar, i arteria carotis communis dx samt sin hos
patienter med reumatoid artrit (n=35).
medel (± SD)
dx
sin
semi-automatiskt
0,77 (± 0,19)
manuellt
0,68 (± 0,13)
semi-automatiskt
0,78 (± 0,16)
manuellt
a Signifikansnivå 0,05 (t-test, tvåsidig)
0,66 (± 0,13)
16
pa
<0,0001
<0,0001
Figur 1. Överensstämmelse (Bland-Altman) mellan semi-automatiska och manuella mätningar (n=35)
av intima-mediatjocklek i arteria carotis communis för A) dx och B) sin.
17
a Signifikansnivå
0,01
Figur 2. Korrelation (Pearson) mellan semi-automatiska och manuella mätvärden (n=35) av intimamediatjocklek i arteria carotis communis för A) dx och B) sin.
18
Figur 3. Tvådimensionell visualisering av A) distala arteria carotis communis (CCA), bifurkationen
samt arteria carotis interna och arteria carotis externa i längdsnitt. Intima-media ses som ett
dubbellinjerat skikt närmast lumen. Distala CCA zoomat i längdsnitt för B) manuell mätning och C)
semi-automatisk mätning av intima-mediatjockleken. D) Nedsatt bildkvalité medför felaktig
automatisk bedömning av intima-medians avgränsningar.
19