REKlistan - Västra Götalandsregionen

Transcription

REKlistan
2015
REKlistan är ett stöd för att främja en god
och säker läkemedelsförskrivning. I varje
kapitel anges rekommenderade förstahandsval
(vita delen) och i terapiråden (grå delen) finns
förslag på andrahandsalternativ. Mer utförliga
terapiråd finns på Läkemedelskommitténs hemsida:
www.vgregion.se/vardgivarstod
Ytterligare REKlistor kan beställas via e-post:
adress.distributionscentrum@vgregion.se
REGIONALA MEDICINSKA RIKTLINJER
REGIONALA MEDICINSKA
RIKTLINJER LÄKEMEDEL
(RMR-LM)
På uppdrag av Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen utarbetar de regionala
terapigrupperna RMR-LM inom
områden som bedöms strategiskt
viktiga vad gäller behandlingsoch kostnadseffektivitet. Ofta
är terapigrupperna förstärkta
med särskilt kunniga regionala
specialister inom respektive
ämnesområde. RMR-LM fastställs
av Läkemedelskommittén efter
hörande av berörda regionala
terapigrupper, medicinska
sektorsråd, regionens sjukhusförvaltningar samt Programoch prioriteringsrådet.
RMR-LM finns som pdf för nedladdning på www.vgregion.se/
vardgivarstod/riktlinjer.
De kan även beställas från
Adress & Distributionscentrum
i Mariestad.
E-post:
adress.distributionscentrum@
vgregion.se
Har du synpunkter på befintliga riktlinjer eller förslag
på nya riktlinjer kontakta
Läkemedelskommittén:
lakemedel@vgregion.se
FÖLJANDE RMR-LM FINNS:
•Antibiotikabehandling
i tandvård (2014)
•Antibiotikaprofylax
i tandvården (2013)
•Antikoagulantia vid
förmaksflimmer (2014)
•Astma hos barn (2013)
•Astma hos vuxna (2013)
•Bipolära sjukdomar (2014)
•Demens (2014)
•Depression (2012)*
•Diabetes typ 2 (2013)
•Dosexpedition (2014)
•Egenmätning av blodglukos
vid diabetes (2013)
•Erytropoietin (2013)
•Fysisk aktivitet vuxna (2013)
•Hjärtsvikt (2014)
•Hypertoni (2013)
•KOL (2013)
•Lipider (2013)
•Läkemedel och äldre (2013)
•Läkemedelsgenomgång och
läkemedelsberättelse (2014)
•Midazolam i tandvården
(2012)*
•Migrän (2014)
•Osteoporos (2013)
•Pneumoni hos vuxna (2013)
•PPI (2013)
•Psoriasis (2014)
•RLS (2012)*
•Sömnstörning (2013)
•Tandvård vid peroral antikoagulantiabehandling (2013)
•Trombocythämmare vid akut
koronart syndrom (2014)
•Vitamin B12- och/eller folatbrist (2014)
•Ångest (2014)
* uppdatering pågår
INNEHÅLL
Allergi – Andning – ÖNH
1
Barn och ungdom
2
Blod
3
Diabetes
4
Endokrinologi
5
Fysisk aktivitet
6
Gynekologi
7
Hjärta – kärl
8
Hud
9
Infektion
10
Mage – tarm
11
Neurologi
12
Osteoporos
13
Psykiatri
14
Reumatologi
15
Smärta
16
Tandvård
17
Urologi
18
Vaccin
19
Vätskor och nutrition
20
Äldre och läkemedel
21
Ögon
22
Alkohol och Tobak
23
Kommunala akutläkemedelsförråd
24
Sjuksköterskor/barnmorskor med förskrivningsrätt
25
Regionala terapigrupperna/Läkemedelskommittén
26
Biverkningsrapportering
27
Dosexpedition/Substans
28
4 REKLISTAN 2015
1 ALLERGI – ANDNING – ÖNH
REKOMMENDERADE LÄKEMEDEL
ASTMA BARN
Snabbverkande
beta-2-stimulerare (SABA)
salbutamol
Airomir spray
Buventol Easyhaler
Ventilastin Novolizer
Inhalationssteroider (ICS)
flutikason
Flutide Evohaler spray
budesonid
Giona Easyhaler
Novopulmon Novolizer
Långverkande beta-2-stimulerare
(LABA)
formoterol
Formatris Novolizer
Leukotrienantagonister
montelukast∏
Kontrollera alltid
inhalationsteknik vid
nyförskrivning samt vid
uppföljningsbesök.
TERAPIRÅD
ALLMÄNT OM ASTMA/KOL
Behandlingen hos såväl barn som
vuxna bygger på inhalation av
läkemedel, vilket kräver uppföljning av inhalationsteknik. Det
finns flera olika inhalatorer. Det
är lämpligt att tillsammans med
patienten välja den inhalator som
passar bäst för individen. Vid problem med inhalationsteknik hos
äldre välj spray tillsammans med
spacer.
Tips! Vid förskrivning av Novolizer
skriv refill fyra uttag med startförpackning. Då får patienten en
ny inhalator en gång per år vid
receptförnyelse.
Mer detaljerade behandlingsråd
finns på terapigruppens hemsida.
ASTMA BARN
Små barn (<5-6 år) som
inte kan hantera en pulverinhalator kan använda Airomir
resp. Flutide Evohaler spray
tillsammans med en spacer.
För barn <4 år finns bristfällig
dokumentation av behandling
med LABA. De små barn som
kräver tilläggsbehandling ska i
första hand pröva montelukast.
Barn >4 år kan vid otillräcklig
effekt av ICS pröva LABA.
Vid behandling med både ICS
och nasala steroider till barn,
tänk på att ta hänsyn till den
totala steroiddosen.
ANDRAHANDSVAL ASTMA BARN
Snabbverkande beta-2-stimulerare
terbutalin
Bricanyl/Turbuhaler
Inhalationssteroider
budesonid
Pulmicort Turbuhaler
formoterol
Oxis Turbuhaler
salmeterol
Serevent Diskus
Kombinationspreparat
budesonid + formoterol
Bufomix Easyhaler, godkänd
för barn >12 år
Symbicort Turbuhaler
flutikason + salmeterol
Seretide Diskus
Seretide Evohaler spray
www.vgregion.se/vardgivarstod/andning
REKLISTAN 2015 5
∏ UTBYTBART LÄKEMEDEL
1
ASTMA VUXNA
Snabbverkande
salbutamol
Buventol Easyhaler
Inhalationssteroider (ICS)
budesonid
Giona Easyhaler
Novopulmon Novolizer
Leukotrienantagonister
montelukast∏
Perorala steroider
prednisolon∏
Kontrollera alltid inhalationsteknik vid nyförskrivning samt vid uppföljningsbesök, lämpligen hos
astma/KOL-sjuksköterska.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
(LABA)
formoterol
Formatris Novolizer
11
12
13
ASTMA VUXNA
Hos patienter med medelsvår
till svår astma är ICS i kombination med LABA ofta indicerat.
Patienten ska först ha provat preparaten var för sig. Därefter kan
kombinationsinhalator förskrivas
för att förenkla medicineringen.
Bufomix Easyhaler rekommenderas vid nyinsättning. Doser
med beklometason, budesonid
och mometason >800 μg/dygn,
flutikason >500 μg/dygn eller
ciklesonid >320 μg/dygn är sällan
indicerade.
ANDRAHANDSVAL ASTMA VUXNA
Snabbverkande beta-2-stimulerare
salbutamol
Airomir/Autohaler
Ventoline/Evohaler
terbutalin
Bricanyl/Turbuhaler
Inhalationssteroider
budesonid
Pulmicort Turbuhaler
ciklesonid
Alvesco spray
flutikason
Flutide/Evohaler
mometason
Asmanex Twisthaler
formoterol
Oxis Turbuhaler
salmeterol
Serevent Diskus
beklometason + formoterol
Innovair spray
Bufomix Easyhaler
Duoresp Spiromax
Symbicort Turbuhaler
flutikason + formoterol
Flutiform spray
Airflusal Forspiro
Seretide Evohaler spray
14
AKUT OBSTRUKTION VID ASTMA
Combivent är inte lämpligt vid akut
obstruktion vid astma eftersom ingående mängd salbutamol är för låg.
27
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
28
6 REKLISTAN 2015
KOL
Symtomlindrande (mot dyspné)
a. Vid behovsbehandling
Kortverkande antikolinergikum
ipratropium
Atrovent spray
Snabbverkande
salbutamol
Buventol Easyhaler
b. Underhållsbehandling
Långverkande antikolinergikum
(LAMA)
tiotropium
Spiriva Respimat
Exacerbationsförebyggande
(LAMA)
tiotropium
Spiriva Respimat
vid KOL stadium 3-4
(FEV1 <50%)
Bufomix Easyhaler
Kontrollera alltid inhalationsteknik vid nyförskrivning samt vid
uppföljningsbesök, lämpligen
hos astma/KOL-sjuksköterska.
(LABA)
indakaterol
Onbrez Breezhaler
TERAPIRÅD
KOL
Rökstopp är nödvändigt vid
KOL. För terapiråd, se kapitel
23 Alkohol och Tobak. Alla
KOL-patienter har inte nytta av
läkemedel men alla har nytta av
fysisk aktivitet, se sidan 9.
Vid behandling med tiotropium
ska ipratropium inte ges. LABA
kan prövas för symtomlindring
som alternativ eller komplement
till LAMA. Indakaterol och LAMA
minskar dyspné vid KOL men bara
hos ca hälften av patienterna!
Effekt på dyspné bör utvärderas
efter 1 månad, gärna med frågeformuläret CAT. Det kan vara klokt
att byta preparat om patienten
inte haft effekt.
Behov av exacerbationsprofylax?
Spiriva har mer väldokumenterad
effekt på exacerbationsfrekvens
under lång tid än övriga långverkande medel, men är dyrare vilket
man kan betänka om indikationen
är enbart dyspné.
Kombinationspreparat med
LABA och ICS är indicerade för
patienter med KOL stadium 3-4
och frekventa exacerbationer.
Bufomix Easyhaler rekommenderas i första hand vid nyinsättning.
Överväg avslut av ICS hos patienter som utvecklar pneumoni.
Kliniska vetenskapliga studier har
inte kunnat visa någon slemlösande
effekt av peroralt acetylcystein och
placeboeffekten är hög.
REKLISTAN 2015 7
1
2
HOSTA
3
Inga preparat är subventionerade, gäller både barn och
vuxna. Se terapiråd.
4
5
6
7
Exacerbationsförebyggande effekt
har endast visats hos patienter
som inte behandlas med ICS.
Brustabletter bör därför förskrivas
endast om särskilda skäl föreligger.
ANDRAHANDSVAL
Snabbverkande
beta-2-stimulerare
salbutamol
Airomir/Autohaler
Ventoline/Diskus/Evohaler
terbutalin
Bricanyl/Turbuhaler
formoterol
Formatris Novolizer
Oxis Turbuhaler
salmeterol
Serevent Diskus
Duoresp Spiromax
Symbicort Forte Turbuhaler
beklometason + formoterol
Innovair spray
Airflusal Forspiro
Innovair spray kan användas tillsammans med spacer.
Fosfodiesterashämmare
roflumilast
Daxas
Indikationen för Daxas är KOL
vid stadium 3-4 med kronisk
bronkit och upprepade exacerbationer. Endast subvention till
patient som har provat ICS och
LABA och bedöms olämplig för
behandling med ICS. Mycket
långsam upptrappning av dosen
pga. GI-biverkningar.
aklinium
Eklira Genuair
glykopyrron
Seebri Breezhaler
HOSTA
Akut hosta vid luftvägsinfektioner
är svår att påverka. Inga preparat
är subventionerade då det saknas
vetenskapligt underlag för hostdämpande effekt. Vissa patienter kan dock uppleva lindring.
Biverkningar är vanliga, särskilt
hos barn. Tänk på att långvarig
hosta i samband med luftvägsinfektion kan vara ett symtom på
astma. Läs mer på terapigruppens
hemsida.
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
8 REKLISTAN 2015
ALLERGI
Antihistaminer
desloratadin∏
Allergisk rinit
Nasala steroider
mometason∏
ANAFYLAXI
Adrenalin
epinefrin
EpiPen, autoinjektor
Steroider
betametason
Betapred
Antihistaminer
desloratadin
Aerius, mixtur
loratadin∏
munsönderfallande tablett
TERAPIRÅD
ALLERGI
Antihistaminer
Antihistaminer har individuell
effekt. Om ett antihistamin
inte fungerar kan man därför
pröva ett annat. För små barn är
munsönderfallande tabletter en
bra beredningsform. Moderna
antihistaminer i normal dosering
medför ingen sedering eller nedsatt reaktionsförmåga. Nässpray
med azelastin + flutikason
(Dymista) kan prövas till patienter >12 år vid allergisk rinit om
nasala steroider och perorala
antihistaminer inte haft tillräcklig
effekt. Först därefter kan hyposensibilisering övervägas.
ANAFYLAXI
Adrenalin i.m.
Förskrivning av adrenalinpenna
(Emerade/Epipen/Jext) är indicerat
till patienter som haft allvarliga
anafylaktiska reaktioner, men
däremot inte vid allergi utan allmänpåverkan. Skriv alltid ut två
pennor till anafylaxipatienter
eftersom adrenalinets effektduration är kort och dosen kan
behöva upprepas innan patienten
når sjukvårdsinrättning. Styrkan
0,15 mg rekommenderas till barn
<20 kg. Till alla >20 kg rekommenderas styrkan 0,3 mg. Emerade
finns även i styrkan 0,5 mg. Vid
förskrivning av adrenalinpenna 0,3
mg till barn mellan 20-30 kg ange
Obs! på receptet då den i FASS
angivna normaldosen (0,01 mg/kg)
överskrids. Ge patienten noggrann
instruktion hur injektionspennan
ska användas och låt patienten
själv ta en injektion för att öva.
Adrenalin är sällan indicerat
vid akut svår astma, förutom
när astman ingår som del i en
anafylaktisk reaktion.
Adrenalin ska ges i.m.
Adrenalin i.v. (spädd, 0,1 mg/mL)
endast till medvetslös patient.
ANDRAHANDSVAL
epinefrin
Emerade, autoinjektor
Jext, autoinjektor
REKLISTAN 2015 9
1
ÖRON – NÄSA – HALS
Extern otit med liten eller
måttlig svullnad
hydrokortison + oxitetracyklin
Terracortril
med Polymyxin B
Extern otit med igensvullen
hörselgång
Alsolsprit ACO
Extern otit orsakad av svamp
flumetason + kliokinol
Locacorten Vioform
2
Torra eksem i hörselgången
med uttalade besvär
betametason
Diproderm, örondroppar
Näspolypos
mometason∏
Vasomotorisk rinit
mometason∏
Smärta i munhåla/svalg
Se kapitel 17 Tandvård
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Torra eksem i hörselgången
hydrokortison
Locoid, lösning
13
14
15
ÖRON-NÄSA-HALS
Alsolsprit ACO (OBS ej Alsollösning!) används i avsvällande
syfte på tamponad vid extern
otit med igensvullen hörselgång.
Ciprofloxacin (Ciloxan) örondroppar är ett andrahandsmedel som
insättes av ÖNH-specialist.
För ytterligare terapiråd se
terapigruppens hemsida.
KOL
Rekommendation: Lågintensiv
fysisk träning 2-5 gånger/vecka
under sammanlagt minst 30
17
18
19
REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID ASTMA OCH KOL
ASTMA
Rekommendation: Lågintensiv
fysisk träning 5 gånger/vecka
under sammanlagt minst 30
minuter eller högintensiv fysisk
träning 3 gånger/vecka under
sammanlagt minst 20 minuter/
tillfälle. Styrketräning med 8-10
övningar, 8-12 repetitioner om
2-3 set 2 gånger/vecka.
16
minuter eller högintensiv fysisk
träning 2-3 gånger/vecka under
sammanlagt minst 30 minuter/
tillfälle. Träningen bör individanpassas med hjälp av sjukgymnast/
fysioterapeut och kompletteras
med andningsteknik. Ingen träning bör ske vid O2-saturation
under 88-90% utan tillskott av
O2. Ett fysiskt funktionstest med
saturationsmätning bör därför
föregå en träningsperiod.
Terapigrupp Fysisk aktivitet
Se även kapitel 6.
20
21
22
23
24
25
26
27
28
10 REKLISTAN 2015
2 BARN OCH UNGDOM
TERAPIRÅD
Symbolen finns i REKlistan
vid de terapiråd som rör
läkemedelsbehandling av barn
och ungdom.
Barn och läkemedel
Många läkemedel som används
till barn är inte utprovade på
barn och saknar indikation
för användning till barn
(s.k off-label-användning).
Mer information om detta
finns på europeiska läkemedelsmyndigheten EMAs hemsida,
www.ema.europa.eu under
”Human regulatory” och
"Paediatric medicine".
Vad kan alla göra för säkrare
läkemedelsbehandling av barn?
-Utvärdera insatt behandling.
Arbeta aktivt med att sätta ut
behandlingar som inte gett
önskat resultat eller inte längre
behövs
-Omvärdera dosering kontinu erligt under uppväxten
-Använda plasmakoncentrationsbestämning vid smalt terapeu tiskt intervall, t.ex. antiepileptika
-Tänk på biverkning som differen tialdiagnos och rapportera miss tänkt biverkning, se kapitel 26
Biverkningsrapportering
-Rapportera avvikelser i läkeme delshantering i MedControl PRO
Säkerhetsaspekter när barn
behandlas med läkemedel
Under uppväxten sker stora förändringar i kroppssammansättningen. Kroppsyta i förhållande
till kroppsvikt förändras också.
Detsamma gäller mognad och
relativ storlek av organ såsom
njurar och lever. Allt detta påverkar hur läkemedel fördelas och
omsätts. Det är därför angeläget
med en aktuell längd och vikt.
Utvecklingen är inte konstant
vilket exemplifieras av att omsättningen av många läkemedel är
låg i nyföddhetsperioden medan
den under småbarnsåren kan vara
högre än efter avslutad tillväxt och
genomgången pubertet. Således
måste dosförändringar göras i takt
med att barnet växer vid kontinuerlig läkemedelsbehandling.
Vissa läkemedel kan också
påverka tillväxten, vilket måste
tas i beaktande när barn och
ungdomar behandlas.
Praktiska synpunkter
Barn intar ofta en sund skepticism
gentemot läkemedel. Detta innebär att samtliga involverade (läkare, sjuksköterska, föräldrar och
andra vårdnadshavare m.fl.) måste
engagera sig i och inta en positiv
hållning till medicineringen.
• Ett tips kan vara att ge något
som smakar bra efter intag av
illasmakande mixtur
• Doseringsspruta till de yngsta
barnen kan underlätta admi nistreringen och ge en mer
exakt dos
www.vgregion.se/vardgivarstod/barn
REKLISTAN 2015 11
1
2
3
• Överväg gärna andra bered ningsformer som t.ex. tabletter,
stolpiller eller munsönderfallande
tabletter. Tablettbehandling kan
övervägas från ca 3 års ålder och
gärna testas på mottagningen.
På apoteket finns att köpa ett
välsmakande överdrag som gör
tabletter och kapslar lättare
att svälja.
• Krossade tabletter kan intas
lättare med trögflytande vätska,
t.ex. yoghurt, men späd ej ut i
stora volymer.
OBS! Alla tabletter får
inte krossas eller delas.
Information finns för varje
enskilt läkemedel på
www.fass.se
• Vid inhalationsbehandling
är det viktigt att försäkra sig
om att rätt inhalationsteknik
används. Små barn som inte
kan hantera en pulverinhalator
(<5-6 år) kan använda inhalationsspray med spacer. För att
säkra utbildning till föräldrar
och barn finns på mottagningarna ofta specialutbildad sjuksköterska som ger tips och råd.
Läkemedelstillförsel till barn
med gastrostomi
Läkemedelsadministrering via
PEG/gastrostomiknapp kräver
särskilda beaktanden, se vidare:
www.sahlgrenska.se/upload/SU/
omrade_6/Medicin/GEA/Faktablad_
PEG.pdf. För mer information se
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer om Enteral läkemedelsadministrering, 2013.
Mer information
På terapigruppens hemsida
finns länkar till behandlingsrekommendationer för barn. På
ePed, http://eped.sll.sjunet.org,
finns instruktioner för barnläkemedel.
Nyheter
Nu finns nya behandlingsrekommendationer inom barnområdet:
- Neonatal sepsis,
Läkemedelsverket 2013
- Järntillskott till prematurfödda
barn och barn med låg födelse vikt, Barnläkarföreningen 2013
- Behandling av barn i samband
med smärtsamma procedurer,
Läkemedelsverket 2014
REKOMMENDERAD FYSISK
TRÄNING BARN OCH UNGA
ALLMÄNNA
REKOMMENDATIONER
Se kapitel 6 Fysisk Aktivitet
FYSISK TRÄNING FÖR BARN
MED LÅNGVARIG SJUKDOM
Barn med långvarig sjukdom är
generellt mindre fysiskt aktiva än
friska barn i samma ålder vilket
kan påverka livskvalitet och andra
hälsofaktorer. Målsättningen bör
vara att barn med långvariga
sjukdomar skall uppnå minst
samma aktivitetsnivå som barn
utan långvarig sjukdom. Det är
viktigt med professionella råd och
att tillsammans med sjukgymnast/
fysioterapeut pröva ut individanpassad fysisk träning.
Se även kapitel 6.
www.vgregion.se/vardgivarstod/barn
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
12 REKLISTAN 2015
3 BLOD
TROMBOS
Djup ventrombos/lungemboli
warfarin
Waran
Warfarin Orion (vita)
dalteparin
Fragmin
enoxaparin
Klexane
tinzaparin
Innohep
rivaroxaban
Xarelto
Vid samtidig cancer
dalteparin
Fragmin
tinzaparin
Innohep
TERAPIRÅD
BEHANDLING AV VENÖS
TROMBOEMBOLISM HOS VUXNA
För behandlingsprinciper hänvisas
till det regiongemensamma vårdprogrammet, se terapigruppens
hemsida. Där hittas också rekommendationer om reversering av
antikoagulantiaeffekt och ersättningsprofylax med lågmolekylära
hepariner (LMH).
Warfarin
Warfarin kan användas som
behandling och sekundärprofylax vid all venös tromboembolism (VTE). I Sverige finns två
warfarinprodukter; Waran och
Warfarin Orion. Båda innehåller warfarin 2,5 mg, men är inte
utbytbara mot varandra, då
små förändringar i plasmakon
centration kan ha terapeutisk
betydelse. Förskrivaren måste således välja produkt.
ANDRA PERORALA
ANTIKOAGULANTIA VID VTE
Faktor Xa-hämmarna apixaban
(Eliquis) och rivaroxaban (Xarelto)
samt trombinhämmaren dabigatran (Pradaxa) är godkända för
behandling och sekundärprofylax
av djup ventrombos/lungemboli.
Läkemedlen används som alternativ till LMH/warfarin enligt
lokala rutiner. Alla regimer innebär
ett fast doseringsschema utan
monitorering med blodprover.
Apixaban och rivaroxaban ges utan
LMH, vilket ger en praktisk fördel
gentemot dabigatran där LMH
ska ges parallellt i minst 5 dagar.
Faktor Xa-hämmarna är dessutom
mindre beroende av njurfunktion.
Apixaban och rivaroxaban bedöms
likvärdiga, men då erfarenheten
med apixaban är begränsad vid
denna indikation kvarstår rivaroxaban som rekommenderat läkemedel. För handhavande i akut
och planerad sjukvård av patienter
behandlade med dessa nyare antikoagulantia, se nationella rekommendationer på www.ssth.se.
www.vgregion.se/vardgivarstod/blod
REKLISTAN 2015 13
1
Profylax vid kirurgi
dalteparin
Fragmin
enoxaparin
Klexane
tinzaparin
Innohep
BLÖDNING
Vid ökad fibrinolys
och kirurgiska ingrepp
tranexamsyra∏
Vid antivitamin-K-behandling
fytomenadion
Konakion Novum
Profylax vid medicinsk
immobilisering
dalteparin
Fragmin
enoxaparin
Klexane
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TROMBOSPROFYLAX VID
ELEKTIV PROTESKIRURGI
(HÖFT, KNÄ)
Apixaban, rivaroxaban och
dabigatran är alternativ till LMH
när det är angeläget att slippa
injektioner.
ANTIKOAGULANTIA VID
NJURINSUFFICIENS
Vid nedsatt njurfunktion föreligger risk för överdosering med
LMH, fondaparinux (Arixtra) och
dabigatran. Mindre känsliga är
apixaban och rivaroxaban som
huvudsakligen metaboliseras i
levern. Eliminationen av warfarin
påverkas inte av njurfunktionen.
Beräkna alltid eGFR:
• vid S-kreatinin >120 μmol/L,
oberoende av ålder
• hos underviktiga (BMI ≤20)
• hos kvinnor >75 år, män >80 år
För beräkning av eGFR, se exempelvis www.internetmedicin.se/
kreakalk.aspx
eGFR 30-50 mL/min:
Reducerad dos för dabigatran.
Överväg dosreduktion för LMH
och fondaparinux.
eGFR <30 mL/min:
Njurfunktionen är nedsatt
med minst 50%.
Fondaparinux och dabigatran
är kontraindicerade.
Dosreduktion krävs för LMH.
Rivaroxaban och apixaban kan
användas med försiktighet i
intervallet 15-29 mL/min.
RENAL ANEMI
Vid renal anemi bör järnstatus
kontrolleras och behandling med
järn övervägas. Vid otillräcklig
effekt av järn inleds behandling
med erytropoesstimulerande
läkemedel. Rekommenderat
erytropoietin(EPO)-preparat är
Eporatio, en biosimilar, som i administreringssätt och dosering motsvarar NeoRecormon och Eprex.
Se även RMR Erytropoietin.
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
14 REKLISTAN 2015
3 BLOD
ANEMIER
Vitamin B12-brist
cyanokobalamin∏
Folatbrist
folsyra∏
Järnbrist
ferrosulfat
Duroferon
Renal anemi
erytropoietin
Eporatio
TERAPIRÅD
VITAMIN B12-BRIST
Vid nyupptäckt brist - särskilt
vid neurologiska symtom - ges
laddningsdos med tabletter
2 mg x 2 under en månad, därefter underhållsdos 1 mg/dag.
Parenteral tillförsel är endast
indicerad vid otillfredsställande
effekt av peroral behandling.
Observera att det finns en uppdaterad RMR Vitamin B12- och/
eller folatbrist. Diagnostiken bygger på inledande provtagning
med S-Homocystein. Låg koncentration utesluter brist på såväl
vitamin B12 som folat.
FOLATBRIST
Som underhållsbehandling är
det oftast tillräckligt med 1 mg
(1 tablett) dagligen. Ett billigare
alternativ är 5 mg (1 tablett) 2
gånger per vecka, om man kan
få följsamhet för en sådan regim.
För remissionsbehandling och profylax, se FASS. 5 mg-tabletter är
generiskt utbytbara medan 1 mg
endast finns som Folacin.
JÄRNBRIST
Järnbehandling ska företrädesvis ske peroralt med järnsulfat
(Duroferon). Vid gastrointestinala
biverkningar kan man prova att
minska dosen. De enda patientgrupper där i.v. järn regelmässigt
blir aktuellt är dialyspatienter
som har nedsatt järnabsorption
från tarmen och patienter med
inflammatorisk tarmsjukdom som
sällan tolererar peroralt järn.
Se utvidgade terapiråd kring
parenteral järnbehandling på
ANEMI HOS BARN
Anemi hos barn ska alltid
utredas. Tänkbara orsaker är bl.a.
nutritionsbrist (mjölkdiet), malabsorption (celiaki), blödning (tarm
eller menstruationer), hemolys
(sfärocytos, hemoglobinopatier)
och leukemi. Överväg remiss till
barnmottagning.
JÄRNBRIST HOS BARN
Järnglycinsulfat (Niferex)
orala droppar kan ges från
nyföddhetsperioden och upp
till den ålder då barn kan börja
svälja tabletter.
REKLISTAN 2015 15
4 DIABETES
1
Omvandlingstabell
HbA1c
13,0
52 mmol/mol
42-52 mmol/mol
12,0
11,0
6 mmol/L
8 mmol/L
Kolesterol
LDL-kolesterol
<4,5 mmol/L
<2,5 mmol/L
<1,8 mmol/L*
Blodtryck
<140/85 mm Hg
<130/80 mm Hg**
* Diabetes med kardiovaskulära riskfaktorer
** Diabetes med njurpåverkan (nefropati)
HbA1c (Mono S) %
HbA1c
Diabetes typ 1
Diabetes typ 2
P-glukos
Före måltid
Efter måltid
10,0
9,0
8,0
130
4
110
100
90
80
70
7,0
60
6,0
50
5,0
40
4,0
30
3,0
20
2
3
120
HbA1c (IFCC) mmol/mol
RIKTVÄRDEN
För mer information
www.HbA1c.nu
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TERAPIRÅD
14
REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID DIABETES
Regelbunden fysisk aktivitet är en av de mest betydelsefulla
åtgärderna för att förhindra diabetes typ 2, särskilt hos
patienter med prediabetes (fP-glukos 6,1-6,9 mmol/L).
Fysisk träning ingår också i första linjens behandling vid diabetes
typ 2 och ger ökad känslighet för insulin, vilket medför bättre metabol kontroll. Ytterligare effekter är lägre HbA1c, minskat medicinbehov och effekt på andra riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom.
Rekommendationen är medelintensiv fysisk träning
3-5 gånger/vecka eller 150 minuter/vecka under sammanlagt
20-60 minuter per tillfälle, kombinerat med styrketräning
8-10 övningar, 8-12 repetitioner 2-3 gånger/vecka.
Se även kapitel 6.
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
www.vgregion.se/vardgivarstod/diabetes
16 REKLISTAN 2015
4 DIABETES
INSULINER
Basinsulin
Diabetes typ 1
insulin glargin
Lantus
Mixinsulin
insulin lispro
Humalog Mix
insulin aspart
NovoMix
Diabetes typ 2
NPH-insulin
Humulin NPH
Insulatard
Insuman Basal
PERORALA MEDEL
Diabetes typ 2
metformin∏
Diabetes typ 1 och typ 2
Direktverkande insulin
insulin glulisin
Apidra
insulin lispro
Humalog
insulin aspart
NovoRapid
SVÅR HYPOGLYKEMI
glukagon
Glucagon injektion
OBESITAS
orlistat∏
Tänk på att det finns prisskillnader mellan olika insuliner.
För aktuella priser, se terapigruppens hemsida.
3:e linjen
2:a linjen 1:a linjen
TERAPIRÅD
DIABETES TYP 2 BEHANDLINGSALGORITM FÖR VGR
Farmakologisk behandling bör individualiseras. Tidig och intensiv
behandling är viktigt. Utvärdera och ompröva dos och/eller
preparatval efter 3-6 månader. Indikation för fortsatt behandling
är HbA1c-sänkning på 5-10 mmol/mol. Vid otillräcklig metabol
kontroll eller när det föreligger förhinder för framgångsrik
behandling pga. biverkningar, kontraindikationer eller andra
skäl kan läkemedel ur en annan läkemedelsklass prövas.
Livsstilsåtgärder + metformin från debut
NPH-insulin
måltidsinsulin, kombination av
NPH-insulin och måltidsinsulin
eller mixinsulin
glimepirid
liraglutid (Victoza)
insulin glargin (Lantus)
dapagliflozin (Forxiga)
sitagliptin (Januvia)
akarbos (Glucobay)
kanagliflozin (Invokana)
repaglinid
REKLISTAN 2015 17
1
2
TERAPIRÅD
3
DIABETES TYP 1
Vid diabetes typ 1 rekommenderas basinsulin glargin (Lantus) och
direktverkande insulin i första
hand. Insulin degludek (Tresiba)
kan prövas som basinsulin vid
upprepade nattliga hypoglykemier vid behandling med Lantus.
Utvärdera effekten efter
3-4 månader.
DIABETES TYP 2
Nydiagnostiserad patient har
normalvärden som mål
Livsstilsåtgärder (rökstopp, motion
och kost som medger normalvikt)
är behandlingsbasen.
Metformin sätts in direkt vid
diagnos.
Farmakologisk behandling bör
individualiseras utifrån behandlingsalgoritmen. Hänsyn tas till
vikt, duration, individuellt mål,
njurfunktion, hjärt-kärlsjukdom,
ålder, praktiska aspekter, lämplig
injektionsutrustning, risk för
hypoglykemier och pris.
Vid diabetes typ 2 med längre
varaktighet eller hjärt-kärlkomplikationer kan högre målvärden,
HbA1c 60 mmol/mol eller strax
över, accepteras om risken för
hypoglykemier är ökad.
Lägg stor vikt vid behandling av
blodtryck och blodfetter.
Se även RMR Diabetes typ 2.
HYPOGLYKEMI
Risk finns för allvarliga hypoglykemier vid behandling med
sulfonylurea (SU)-preparat eller
insulin. Övriga preparat ger i
monoterapi inga hypoglykemier.
ÄLDRE ÄLDRE
Vid biologiskt hög ålder (>80 år
med kort återstående livslängd)
bör målsättningen ändras. Något
högre blodsockervärden och
HbA1c mellan 60 och 70 mmol/mol
kan accepteras. Fokus läggs på god
nutrition, säkerhet och livskvalitet.
Vid otillräcklig metabol kontroll
bör man inleda insulinbehandling.
Vid diabetes typ 2 bör man i första hand använda basinsulin i eneller tvådos, i andra hand mixinsulin. Vid diabetes typ 1 bör man
fortsätta med flerdosregim.
BARN
Normoglykemi eftersträvas
under hela uppväxten. För barn
och ungdomar med diabetes är
en individualiserad behandling
nödvändig. Cirka hälften av
patienterna har insulinpump med
kontinuerlig tillförsel av direktverkande insulinanalog. Ett fåtal
barn använder humaninsulin
medan de flesta har direkt- och
långverkande insulinanalog i
penna. Olika utvecklingsstadier
kräver olika insulinregimer. Barn
och ungdomar behöver därför ha
tillgång till insulinsorter av olika
effektduration och verkningssätt.
Insulin detemir (Levemir) är ett
andrahandsval bland basinsuliner.
Utspätt insulin, 10 E/mL, kan
tillhandahållas via apoteket vid
behov till barn med mycket lågt
insulinbehov.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
18 REKLISTAN 2015
4 DIABETES
TERAPIRÅD
LÄKEMEDELSVAL VID TYP 2
1:a linjens läkemedel
Metformin
Metformin är förstahandsval och
ska sättas in direkt vid diagnos,
även hos normalviktiga. Bör undvikas hos äldre med låg vikt där
insulin är att föredra. Börja med
500 mg per dag och titrera upp
500 mg varannan till var tredje
vecka till önskad effekt utan magbiverkningar. Måldos 2 g/dag.
Kontrollera koncentrationen av
vitamin B12 vartannat år.
Metformin är olämpligt vid
nedsatt njurfunktion pga. risk
för laktatacidos. Utsättes vid
eGFR <45 mL/min.
För beräkning av eGFR:
www.internetmedicin.se/
kreakalk.aspx
Patienter bör få tydlig information
om att inte ta metformin i samband med akut sjukdom med
risk för uttorkning samt i samband
med kontraströntgen.
2:a linjens läkemedel
SU-preparat
Vid otillräcklig effekt av metformin
kan glimepirid läggas till. Startdos
1 mg som kan ökas till 2 mg. Högre
dos innebär endast marginellt
bättre effekt men ökad risk för
hypoglykemier. Försiktighet hos
äldre och utsättning vid nedsatt
njurfunktion (eGFR <30 mL/min)
pga. risk för svåra långdragna
hypoglykemier. Ett kortverkande
alternativ är generiskt repaglinid
före måltid.
NPH-insulin
Lägg till NPH-insulin till natten vid
höga fasteplasmaglukosvärden på
peroral behandling. Vid otillräcklig
effekt dagtid och höga plasmaglukosvärden efter måltid lägg till
måltidsinsulin eller byt till mixinsulin.
3:e linjens läkemedel
(utan inbördes ordning)
GLP-1-analoger
Ges som injektion. Tillägg till metformin och/eller SU-preparat samt
för vissa preparat även insulin (se
FASS) vid BMI ≥35 kg/m2. Kräver
kvarvarande egen insulinproduktion. Kan prövas under 3-6 månader istället för insulin för att minska risken för hypoglykemier
(t.ex. yrkesförare). Välj liraglutid
(Victoza) vid nyinsättning. Ges en
gång dagligen, högst 1,2 mg/dygn.
Exenatid i veckoberedning
(Bydureon) kan vara ett alternativ
till vissa patienter. Behandlingen
omprövas efter sex månader.
Indikation för fortsatt behandling
är uppnådd HbA1c-sänkning på
≥10 mmol/mol. Indikation för fortsatt behandling förstärks ytterligare
vid viktreduktion motsvarande 5%.
DPP-4-hämmare
Tillägg till samtliga perorala antidiabetika samt insulin. Kräver kvarvarande egen insulinproduktion.
Kan prövas under 3-6 månader
istället för insulin för att minska risken för hypoglykemier (t.ex. yrkesförare). Välj sitagliptin (Januvia) vid
nyinsättning pga. omfattande
dokumentation.
REKLISTAN 2015 19
1
2
Insulin glargin (Lantus)
Vid frekventa nattliga hypoglykemier och svängande blodsocker
kan man pröva att byta NPHinsulin till långverkande insulinanalog. Utvärdera effekten efter
3-4 månader.
Akarbos (Glucobay)
Kan användas i monoterapi eller
som tillägg till annan behandling.
Långsam dostitrering pga. magbiverkningar.
SGLT2-hämmare
Dapagliflozin (Forxiga) och kanagliflozin (Invokana) bedöms likvärdiga och kan användas som tillägg
till andra diabetesläkemedel inklusive insulin. Endast subventionerat
i kombination med metformin.
Sänker HbA1c genom att blockera
återabsorption av glukos i njuren
vilket leder till glukosuri och kaloriförlust. Kan även ge viktminskning samt viss sänkning av blodtryck. Effekten är insulinoberoende, men beroende av njurfunktionen. Bör inte sättas in vid eGFR
<60 mL/min. Något ökad risk för
urogenitala infektioner.
EGENMÄTNING AV BLODGLUKOS
Systematisk egenmätning av blodglukos (dvs. mätning före och två
timmar efter varje måltid samt till
natten) rekommenderas för alla
personer med insulinbehandling,
både vid diabetes typ 1 och typ 2
pga. risken för hypoglykemi. Enligt
Socialstyrelsens reviderade nationella riktlinjer rekommenderas
systematisk egenmätning även vid
tablettbehandlad diabetes typ 2,
upp till 2 dagar/vecka då behov
finns. Beakta risken för hypoglykemi vid behandling med
SU-preparat. Riktad egenmätning
rekommenderas vid speciella
situationer i pedagogiskt syfte
och ska ses som en del av
patientutbildningen.
OBESITAS
Övervikt och fetma behandlas i
första hand genom livsstilsåtgärder.
Vid BMI >28 och otillräcklig effekt
av livsstilsbehandling kan orlistat
som tillägg erbjudas. Behandlingen
avslutas efter 12 veckor, om
patienten inte uppnått minst
5% viktreduktion.
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Rutin för förskrivning och distribution av diabeteshjälpmedel
samt information om upphandlade diabeteshjälpmedel finns
på Centrum Läkemedelsnära Produkter (CLP):s hemsida:
www.vgregion.se/clp
MER INFORMATION
Prisjämförelse insulin, se terapigruppens hemsida.
Nationella Riktlinjer för Diabetes, se www.socialstyrelsen.se
24
25
26
27
28
20 REKLISTAN 2015
5 ENDOKRINOLOGI
Kortikosteroider (systemiska)
betametason
Betapred, tablett och
injektion
prednisolon∏
hydrokortison
Solu-Cortef
TERAPIRÅD
SYSTEMISKA KORTIKOSTEROIDER
Kortisonpreparat har antiinflammatorisk, mineralkortikoid och
glukokortikoid effekt. Någon
generell förstahandsterapi finns
inte för de systemiska steroiderna,
då samtliga har sin speciella plats
i terapiarsenalen.
• Hydrokortison (Solu-Cortef) i.v.
(eller i.m.) är den gängse tera pin, tillsammans med vätska,
till patienter med binjuresvikt
som kräver parenteral steroid terapi, eller vid ospecifik chock bild. Hydrokortison har både
glukokortikoid samt mineral kortikoid effekt.
• Betametason (Betapred) har
enbart glukokortikoid effekt
och skall därför endast ges som
korttidsterapi i samband med
akuta allergiska reaktioner/
ödem.
• Prednisolon kan med fördel
användas såväl i korttidsterapi
(t.ex. astma) som i långtidsterapi
(t.ex. polymyalgia reumatika).
Ekvipotenstabell för antiinflammatorisk effekt (per mg) jämfört
med hydrokortison:
– hydrokortison x1
– kortisonacetat x0,8
– prednisolon x3
– metylprednisolon x5
– betametason x25
– dexametason x25
Observanda
• Glöm ej osteoporosprofylax vid
långvarig peroral antiinflamma torisk steroidbehandling, se
kapitel 13 Osteoporos.
• Beakta risken för metabola
biverkningar såsom övervikt,
diabetes typ 2 och hypertoni
samt risken för psykiska
biverkningar.
SYSTEMISKA
KORTIKOSTEROIDER
TILL BARN
Betametason (Betapred) ges till
barn med svår pseudokrupp och
obstruktiv bronkit. Detta är ett
potent läkemedel och det räcker
med engångsdos enligt nedan.
Obs ej nedtrappningsschema!
<10 kg: betametason 0,5 mg 8x1
>10 kg: betametason 0,5 mg 12x1
LEVOTYROXIN
• Före behandlingsstart ska
patienten informeras om att
det kan ta lång tid innan hon
är helt återställd. Ibland kvar står symtom ett halvår efter
att tyreoideavärdena
normaliserats.
• Graviditet bör undvikas innan
behandlingen är inställd.
Observera ändrade TSH-gränser
under graviditet (0,4-2,0 mU/L).
Tänk på andra samtidiga
autoimmuna störningar!
• Starta med levotyroxin (Levaxin)
25-50 µg peroralt varannan till
varje dag med höjning 25 µg
www.vgregion.se/vardgivarstod/endokrinologi
REKLISTAN 2015 21
1
Tyreoideahormon
levotyroxin, T4
Levaxin
Vitamin D
kolekalciferol
Divisun
2
3
4
5
6
övervägas för dessa patienter,
särskilt vad gäller gonad-, tyreoideaoch kortisolaxeln.
7
TESTOSTERONSUBSTITUTION
VUXNA MÄN
Testosteronsubstitution till män
med klar hypofysär och testikulär
hypogonadism ges i form av injektioner eller geler.
Vid mer subtila symtom och
ett S-testosteronvärde i nedre
gränsområdet (8-12 nmol/L) kan
behandlingsförsök övervägas.
VITAMIN D
Utöver försämrad sexualfunktion
Vid diagnosticerad brist ges
kan nedsatt energi och muskelvitamin D. Riskfaktorer är brisfunktion samt depressionstendens
tande solexponering, täckande
vara tecken på hypogonadism.
klädsel, mörk hud, hög ålder och
Kontraindikation för terapi är
malabsorption. Se även RMR
prostatacancer och bröstcancer.
D-vitaminbrist.
Testosteronterapi bör ges med
restriktivitet till hypogonada män
HYPOFYSSVIKT UTLÖST
med känd hjärt-kärlsjukdom.
AV OPIOIDER
Metadon kan utlösa hypofyssvikt, Utvärdering
Behandlingseffekt bör utvärderas
särskilt hypogonadism. Risk för
efter 3-6 månader med samtidig
utveckling av hypofysär binjuresvikt och GH-brist föreligger också. observans på signifikanta Hb-EVFDet är viktigt att patienter insatta stegringar, som kan kräva dosreduktion och/eller venesectio.
på metadon mot heroinmissbruk
Regelbunden PSA-kontroll är också
testas vad gäller hypofysfunktionen, så att adekvat hormonell sub- viktig. Kontaminationsrisk för barn
vid gelterapi bör beaktas.
stitutionsterapi kan erbjudas vid
påvisad brist.
Även vid annan långvarig opioid- TILLVÄXTHORMONER
terapi föreligger risk för hypofysEnligt genomgång av TLV 2013
insufficiens. Klinisk erfarenhet visar
bedöms alla somatropinpreparaten
att upptill hälften av patienter med medicinskt likvärdiga. Läkemedel
långvarig opioidterapi kan utmynna med lägst pris bör användas.
i hypofyssvikt. Årligen bör en klinisk Se terapigruppens hemsida.
och labmässig hormonell screening
9
var 6:e vecka. Vid uttalad klinisk
och lab.mässig hypotyreos, tag
kontakt med endokrinolog.
• Kontroll av fritt T4 och TSH
veckan före planerad doshöjning.
• Behandlingsmål: Fritt T4 inom
referensområdet samt TSH
0,4-1,0 mU/L (med TSH-metod
som har referensintervall
0,4-4,0 mU/L).
• Välinställd patient:
Årskontroller räcker.
www.vgregion.se/vardgivarstod/endokrinologi
8
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
22 REKLISTAN 2015
6 FYSISK AKTIVITET
Enligt Socialstyrelsens nationella
riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder bör Hälso- och
sjukvården erbjuda rådgivande
samtal och skriftlig ordination av
fysisk aktivitet och stegräknare.
Särskild uppföljning ska ges till
patienter med otillräcklig fysisk
aktivitet. Rådgivande samtal
innebär att man i dialog enas om
önskad beteendeförändring utifrån ålder, hälsa och risknivå.
STEG 1
STEG 2
STEG 3
Rekommendationer för att öka
den fysiska aktiviteten bygger på
minskad grad av stillasittande,
ökad mängd vardagsaktivitet samt
diagnosspecifik fysisk träning.
WFysisk träning
WVardagsaktivitet
UStillasittande
Fysisk aktivitet definieras som all
kroppslig rörelse som resulterar i
energiförbrukning. Basen för att
bibehålla normal kroppslig funktion kräver fysisk aktivitet som
motsvarar ca 7 000 steg/dag.
Fysisk träning avser den del av
fysisk aktivitet som är planerad,
strukturerad och återkommande
och har som syfte att förbättra
eller behålla en viss fysisk funktion såsom exempelvis kondition,
balans, styrka eller koordination.
ALLMÄNNA REKOMMENDATIONER
FÖR VUXNA
Alla vuxna från 18 år och uppåt
rekommenderas att vara fysiskt
aktiva i sammanlagt minst 150
minuter i veckan. Intensiteten
bör vara minst måttlig. Vid hög
intensitet rekommenderas minst
75 minuter per vecka. Aktivitet av
måttlig och hög intensitet kan även
kombineras. Aktiviteten bör spridas
ut över flera av veckans dagar och
utföras i pass om minst 10 minuter.
Styrketräning av stora muskelgrupper två gånger/vecka rekommenderas. OBS! Mängden stillasittande
per dag bör betraktas som en
enskild riskfaktor. Äldre >65 år
bör även träna balans.
ALLMÄNNA REKOMMENDATIONER
FÖR BARN
7–12 år: 1½–2 timmar/dag
13–18 år: 1–1½ timme/dag
Daglig fysisk aktivitet är en förutsättning för att barn i skolåldern
ska växa, utvecklas normalt och må
bra. Barn behöver röra på sig varje
dag då effekterna av fysisk aktivitet är färskvara och längre fysiskt
inaktiva perioder bör undvikas.
Av den dagliga fysiska aktiviteten
rekommenderas ett antal perioder
om minst 10 minuter på intensiv
ansträngningsnivå.
Allsidig fysisk träning som stärker muskulatur och benstomme
bör utöver detta utföras minst tre
gånger per vecka.
Rekommendationerna ovan är
minimirekommendationer. Någon
generell övre gräns för mängden
fysisk aktivitet är svår att ange.
Var uppmärksam på idrottande
barn och ungdomar med
anorektiskt beteende!
www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet
REKLISTAN 2015 23
1
2
FYSISK AKTIVITET PÅ RECEPT (FaR)
FaR är ett systematiskt arbetssätt
som inkluderar:
1. Skriftlig ordination
2. Motiverande samtal
3. Planerad uppföljning
Primär målgrupp är patienter inom
hälso- och sjukvården med tillstånd
och sjukdomar där fysisk träning har
en påvisad effekt. Många i gruppen
otillräckligt fysiskt aktiva har flera
diagnoser och en ökad fysisk aktivitetsnivå kan ha positiv påverkan på
flera sjukdomstillstånd samtidigt.
I RMR Fysisk aktivitet - vuxna
beskrivs ordinationsprocessen i
fyra steg:
A Bedömning av nuvarande
fysisk aktivitetsgrad
B Bedömning av beredskap
/motivation till förändring
C Formulering av en individuellt
doserad ordination
och
D Uppföljning av ordinationen
Ordinationen skall dokumenteras
i patientjournalen för att underlätta uppföljning och utvärdering.
Nationella KVÅ-koder för fysisk
aktivitet:
• DV 200 Utfärdat FaR
• DV 131 Enkla råd om
fysisk aktivitet
• DV 132 Rådgivande samtal
om fysisk aktivitet
• DV 133 Kvalificerat rådgivande
samtal om fysisk aktivitet
(se även www.socialstyrelsen.se/
folkhalsa/levnadsvanor)
DIAGNOSSPECIFIKA
REKOMMENDATIONER
finns under respektive kapitel
i REKlistan.
Rekommenderad mängd fysisk
träning skall ses som ett riktvärde
och ordinationen bör initialt
anpassas utifrån individuella förutsättningar och successivt ökas till
rekommenderad dos. För utprovning av lämpliga övningar och
dosering av fysisk träning
rekommenderas kontakt med
sjukgymnast/fysioterapeut.
ETT ENKELT SÄTT ATT MÄTA
ANSTRÄNGNING!
BORGSKALAN
INTENSITET
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
ingen ansträngning alls
extremt lätt
lätt
medel
hög
mycket ansträngande
extremt ansträngande
maximal ansträngning
Borgskalan är en skattningskala
för upplevd fysisk ansträngning.
Aktivitet på medelintensiv nivå i
ordinationen avser den nivå då
patienten är andfådd men fortfarande kan föra ett samtal. Detta
motsvarar 12-13 på Borgskalan.
Ansträngning däröver
förbättrar kondition medan
aktiviteter som motsvarar 10-11 på
skalan underhåller konditionen.
Mer utförlig information om
FaR vid olika diagnoser hittar du
på www.vgregion.se/far.
www.vgregion.se/vardgivarstod/fysiskaktivitet
5
6
7
8
9
10
11
12
13
15
låg
ansträngande
4
14
mycket lätt
något ansträngande
3
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
24 REKLISTAN 2015
7 GYNEKOLOGI
CANDIDAVAGINIT
klotrimazol
Canesten
LICHEN SCLEROSUS I VULVA
klobetasol
Dermovat, kräm, salva
CANDIDAVULVIT
hydrokortison + mikonazol∏,
kräm
CERVICIT/SALPINGIT
doxycyklin + metronidazol
doxycyklin∏
Flagyl
VAGINOS
metronidazol
Zidoval, vaginalgel
HERPES GENITALIS
Se kapitel 10 Infektion
TERAPIRÅD
CANDIDAINFEKTION
1. CANDIDAVAGINIT
Lokal behandling med kräm
och/eller vagitorier. Symtomen
försvinner oftast först efter 2–3
dagar. Kan tolkas som ineffektiv
behandling om en dags behandling ges – informera patienten.
Partnerbehandling rekommenderas inte.
2. CANDIDAVULVIT
Vid mer uttalade vulvaproblem
ges kräm med kortisontillägg
eller systemisk behandling. Vid
uttalade vulvaproblem, tänk på
differentialdiagnoser.
VAGINOS
Lokalbehandling med metronidazol (Zidoval) gel i 5 dagar (billigast). Alternativt kan klindamycin (Dalacin) vaginalgel i 7 dagar
eller vagitorier i 3 dagar användas. Vid recidiv, se terapiråd på
Andrahandsval
metronidazol
Flagyl, tabletter och
vagitorier
LICHEN SCLEROSUS
Se terapiråd på terapigruppens
hemsida.
Flukonazol är andrahandsval
vid terapisvikt. Vid systemisk
behandling, tänk på
interaktioner.
Läkemedel i samband med graviditet/amning, se janusinfo.se,
infpreg.se samt kapitel 10 Infektion, tabell sid 50.
www.vgregion.se/vardgivarstod/gynekologi
REKLISTAN 2015 25
1
2
KONDYLOM
Se kapitel 9 Hud
HPV-VACCIN
Se kapitel 19 Vaccin
DYSMENORRÉ
ibuprofen∏
MENORRAGI
tranexamsyra∏
p-piller kombinerade
levonorgestrel spiral
Mirena
MENSTRUATIONSFÖRSKJUTNING
noretisteron
Primolut-Nor
3
4
5
ENDOMETRIOSBEHANDLING
P-piller i monofas
6
levonorgestrel + etinylestradiol∏
7
Utglesad blödning med
p-piller: Se terapiråd på
8
9
10
11
12
13
14
DYSMENORRÉ
Förstahandsval är ibuprofen
400 mg 1–3 gånger dagligen
vid behov. Har kortast tid till
effekt.
Andrahandsval
Naproxen 250-500 mg x 2.
Har längre effektduration.
Vid behandling av dysmenorré
med hormonella preventivmedel,
se Läkemedelsverkets rekommendationer om antikonception
från april 2014:
www.lakemedelsverket.se
MENSTRUATIONSFÖRSKJUTNING
Behandling med Primolut-Nor
5 mg 1x2 påbörjas senast
3 dagar före beräknad mens.
Behandlingen bör inte överskrida
14 dagar. Blödning inträffar
2–3 dagar efter utsättande.
15
ENDOMETRIOSBEHANDLING
1. Monofasiska kombinerade
p-piller med levonorgestrel och
etinylestradiol kontinuerligt i
minst 3 månader utan uppehåll.
Vid genombrottsblödning tas
2 tabletter om dagen i 5 dagar.
Vid fortsatt eller återkommande
blödning görs uppehåll i 5 dagar.
20
Vid terapisvikt eller biverkningar:
2.byt till ett gestagenpreparat
eller
3.behandla med en GnRH-agonist
För smärtbehandling, se kapitel
16 Smärta.
16
17
18
19
21
22
23
24
25
26
27
28
26 REKLISTAN 2015
7 GYNEKOLOGI
PMS
escitalopram∏
MEDELSVÅR AKNE/HIRSUTISM
drospirenon + etinylestradiol
24/4-dosering
t.ex. Yaz eller generika
Se även kapitel 9 Hud
GRAVIDITETSILLAMÅENDE
meklozin
Postafen
ANTIKONCEPTION
Kombinerade p-piller
Monofas
levonorgestrel
+ etinylestradiol∏
Gestagena p-piller
desogestrel 75 µg
(inom förmån)∏
Gestagenspiral
levonorgestrel
Mirena
AMNINGSNEDLÄGGNING
bromokriptin∏
TERAPIRÅD
PMS
Escitalopram 5-10 mg x 1
cykliskt eller kontinuerligt,
se terapigruppens hemsida.
Andrahandsval
24/4-dosering
AKNE/HIRSUTISM
Andrahandsval
desogestrel + etinylestradiol
Desolett
cyproteron + etinylestradiol
Diane
GRAVIDITETSILLAMÅENDE
Andrahandsval
prometazin + efedrin + koffein
Lergigan Comp
metoklopramid
Primperan tabletter
10 mg x 3 i max 5 dagar
AMNINGSNEDLÄGGNING
Andrahandsval
kabergolin∏
Kabergolin ges som engångsdos
<72 timmar från partus vid
medicinsk indikation.
ANTIKONCEPTION
Kombinerade p-piller
Andrahandsval
Vid gestagena biverkningar
kan Yaz/generika prövas. Vid
mag-tarmbesvär eller glömska
kan NuvaRing prövas.
24/4-dosering
etonogestrel + etinylestradiol
NuvaRing
Gestagena p-piller
Andrahandsval
lynestrenol
Exlutena
noretisteron
Mini-Pe
Båda tillhör gruppen minipiller
som har sämre säkerhet än
desogestrel.
REKLISTAN 2015 27
1
Gestagenimplantat
etonogestrel
Nexplanon
Gestageninjektion
medroxiprogesteron
Depo-Provera
Akut p-piller
ulipristal
EllaOne
INKONTINENS
Se kapitel 18 Urologi
under Överaktiv blåsa
LOKALA
ÖSTROGENBRISTSYMTOM
estriol
Ovesterin vagitorier
och vaginalkräm
estradiol
Oestring
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Gestageninjektion
Depo-Provera bör endast användas som långtidsantikonception
(>2 år) när andra metoder är
olämpliga.
Depo-Provera till
ungdomar
På grund av risk för negativa
effekter på benmassan bör
Depo-Provera endast användas
i undantagsfall före 19 års ålder.
PP-25 gäller endast för hormonella preventivmedel inom
förmånen. Åldersgräns 25 år.
Årskostnad 100 kr.
Akut p-piller
EllaOne har effekt i 5 dygn
från oskyddat samlag.
Andrahandsval
levonorgestrel
Norlevo
NorLevo har effekt upp till
72 timmar från oskyddat
samlag.
Se även Läkemedelsverkets
rekommendationer om
antikonception, april 2014.
LOKALA
Lokala östrogenpreparat bör
ej användas av kvinnor som
behandlas med aromatashämmare pga. bröstcancer. I dessa
fall kan Replens övervägas.
Övriga bröstcanceropererade
kvinnor kan använda lokala
östrogenpreparat. Oestring kan
vara praktiskt i kombination
med prolapsring.
Andrahandsval
estradiol
Vagifem (utan förmån)
REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING I KLIMAKTERIET
KLIMAKTERIET
Fysisk aktivitet kan förebygga livsstilsrelaterade sjukdomar som ökar
i prevalens efter klimakteriet t.ex. hjärt-kärlsjukdomar. Regelbunden
fysyisk aktivitet kan minska symtom såsom vallningar, svettningar och
humörsvängningar.
Se även kapitel 6.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
28 REKLISTAN 2015
7 GYNEKOLOGI
GENERELLA ÖSTROGENBRISTSYMTOM
A. Pre- och
perimenopausal period
Gestagentillägg för
blödningskontroll
MPA*∏
*medroxiprogesteronacetat
**noretisteronacetat
Sekventiell östrogengestagenbehandling
NETA** + estradiol
Novofem
B. Postmenopausal
period
Kontinuerlig, kombinerad östrogengestagenbehandling
MPA*+ estradiol
Indivina
C. Kvinnor som
genomgått
hysterektomi
Kontinuerligt
östrogen (gestagentillägg behövs ej)
estradiol
Femanest
TERAPIRÅD
GENERELLA
Gestagentillägg behövs för att
skydda endometriet mot hyperplasi. För östrogen gäller kortast
möjliga behandlingstid och
lägsta möjliga dygnsdos:
0,5-1 mg östrogentabletter,
25 mikrogram plåster eller
0,5 mg gel.
A. Pre- och perimenopausal period
Andrahandsval
NETA**
+ estradiol
Femasekvens
MPA*
+ estradiol
Divina Plus
Om Novofem har otillräcklig
effekt kan byte till Femasekvens
ske. Vid gestagena biverkningar
av NETA** kan Divina Plus prövas.
B. Postmenopausal period
Indivina finns i tre olika styrkor,
börja med lägsta dos 1 mg/2,5
mg. Vid spottings ökas gestagendosen till 1 mg/5 mg. Vid otillräcklig symtomlindring kan man
öka till 2 mg/5 mg.
Andrahandsval
NETA** + estradiol
Activelle∏
tibolon
Livial∏
NETA** + estradiol
Estalis depotplåster
Vid gestagena biverkningar av
Indivina kan Activelle prövas.
Vid uttalade besvär med bröstspänningar kan Livial prövas.
Vid snabb mag-tarmpassage eller
ökad nedbrytning av hormoner
i levern (t.ex. storrökare) rekommenderas Estalis depotplåster.
C.Kvinnor som genomgått
hysterektomi
Andrahandsval
estradiol
Estradot, depotplåster
estradiol
Divigel, gel
Vid snabb mag-tarmpassage eller
ökad nedbrytning av hormoner i
levern rekommenderas estradiol
depotplåster eller estradiol gel.
För icke-hormonell behandling
av östrogenbristsymtom,
se Läkemedelsboken.
REKLISTAN 2015 29
8 HJÄRTA – KÄRL
1
2
Vid all form av hjärt-kärlsjukdom rekommenderas
rökstopp och anpassad fysisk
aktivitet. För rökstopp se
kapitel 23 Alkohol och Tobak.
3
4
5
6
7
TERAPIRÅD
8
REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID HJÄRT-KÄRLSJUKDOM
HYPERTONI
Regelbunden fysisk träning kan ge en blodtryckssänkande effekt,
men ska framförallt ses som en profylaktisk behandling mot
framtida hjärt-kärlsjukdom.
LIPIDRUBBNING
Fysisk träning påverkar triglycerider, HDL-kolesterol och i viss
mån LDL-kolesterol. Aktiviteten, som ska vara regelbunden,
30–45 minuter de flesta av veckans dagar, bör ha en intensitet
av 40–70% av maximal kapacitet (efter en gradvis
uppvärmning). Detta motsvarar 11-15 på Borgskalan.
ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM/KRONISK HJÄRTSVIKT
Individanpassad fysisk träning 20-60 minuter/gång, 3-5 gånger/
vecka med måttlig intensitet motsvarande 13-15 på Borgskalan.
I tillägg rekommenderas styrketräning 2 gånger/vecka. För specifik
dosering för den enskilda patienten rekommenderas kontakt med
sjukgymnast/fysioterapeut.
Se även kapitel 6.
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
www.vgregion.se/vardgivarstod/hjarta
30 REKLISTAN 2015
8 HJÄRTA – KÄRL
HYPERTONI
Tiazid
hydroklortiazid∏
Kalciumantagonist
amlodipin∏
ARB
kandesartan∏
LIPIDRUBBNINGAR
Statin
atorvastatin∏
ACE-hämmare
enalapril∏
TERAPIRÅD
HYPERTONI
Behandlingsmålet är <140/90 mm
Hg. Vid diabetes är målblodtrycket
<140/85 mm Hg, se även kapitel 4
Diabetes. Ofta måste flera preparat användas i kombination.
Betablockerare rekommenderas i
allmänhet inte som förstahandsläkemedel förutom vid samtidig
kranskärlssjukdom.
Kombinationen ACE-hämmare
och ARB rekommenderas inte vid
okomplicerad hypertoni.
Se även RMR Hypertoni.
LIPIDRUBBNINGAR
Statinbehandling rekommenderas
vid mycket hög risk och hög risk
för kardiovaskulär sjukdom. Effekten av statiner bör utnyttjas till
fullo innan annan läkemedelsbehandling övervägs. Förstahandsval är atorvastatin (10-80 mg).
Välfungerande simvastatinbehandling behöver inte bytas.
Behandlingsmålen är relaterade
till risknivå. Se även Scorediagram
sid 36 och RMR Lipider.
Mycket hög risk
(målvärde LDL: <1,8 mmol/L)
1 Sekundärprevention vid
kardiovaskulär sjukdom
2 Diabetes typ 1 och 2 med
kardiovaskulära riskfaktorer
och organskada
3 Kronisk njursjukdom med
eGFR 15-29 mL/min
4 Score >10%
Hög risk
(målvärde LDL: <2,5 mmol/L)
1 Uttalad stegring av enskild risk faktor (t.ex. familjär dyslipidemi)
2 Diabetes typ 1 och 2
3 Kronisk njursjukdom med
eGFR 30-59 mL/min
4 Score 5-10%
REKLISTAN 2015 31
1
ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM
Trombocythämmande medel
acetylsalicylsyra (ASA)
Trombyl
Betablockerare
metoprolol∏
Statin
atorvastatin∏
ACE-hämmare
ramipril∏
2
3
4
5
6
7
Kortverkande nitrater
glyceryltrinitrat∏,
sublingualspray
8
9
10
11
12
13
TROMBOCYTHÄMMANDE
MEDEL
Klopidogrel är ett fullgott
alternativ till ASA, särskilt vid
ASA-överkänslighet.
Ticagrelor (Brilique) rekommenderas som tillägg till ASA (men inte
till klopidogrel) under begränsad
tid upp till ett år efter akuta
koronara syndrom. Planerad
behandlingstid anges i journal
och på recept.
SYMTOMGIVANDE ANGINA
PECTORIS
Vid otillräcklig symtomlindring
med betablockerare kan långverkande nitrat (isosorbidmononitrat,
depottablett) alternativt kärlselektiv kalciumantagonist (amlodipin)
läggas till.
SEKUNDÄRPROFYLAX VID
ISCHEMISK HJÄRTSJUKDOM
För patienter med ischemisk hjärtsjukdom är förebyggande av nya
händelser av största betydelse för
gott långtidsresultat. Förutom rökstopp har flera läkemedel additivt
gynnsam effekt. Om inte kontraindikationer föreligger ska patienterna ha följande långtidsbehandling:
• ASA 75 mg x 1
•statin
• betablockerare ska ges som
sekundärprofylax efter hjärt infarkt och kan ges som symtom lindring vid angina
14
ACE-hämmare kan också övervägas. Postinfarkt är ramipril bäst
dokumenterat. Indikationen ökar
vid recidiverande sjukdom, andra
tecken till ateroskleros, hypertoni,
njursjukdom eller diabetes. Har
patienten uppvisat tecken till hjärtsvikt eller nedsatt vänsterkammarfunktion ska ACE-hämmare ges.
24
15
16
17
18
19
20
21
22
23
25
26
27
28
32 REKLISTAN 2015
8 HJÄRTA – KÄRL
HJÄRTSVIKT
ACE-hämmare
enalapril∏
FÖRMAKSFLIMMER
Betablockerare
bisoprolol∏
Betablockerare
bisoprolol∏
Antikoagulantia
warfarin
Waran
apixaban
Eliquis
Diuretika
furosemid∏
ARB
kandesartan∏
Aldosteronantagonister
spironolakton∏
eplerenon∏
TERAPIRÅD
HJÄRTSVIKT
Förstahandsbehandling är ACEhämmare i kombination med
betablockerare. Sträva efter
rekommenderade måldoser:
enalapril 10 mg x 2 samt bisoprolol 10 mg x 1. Diuretika ges
endast vid vätskeretention.
pga. bättre dokumentation vad
gäller risk för sjukhusvård och
död. Eplerenon har få endokrina
biverkningar, vilket gör den
lämpligare för yngre patienter.
Kalium ska kontrolleras regelbundet efter insättning av
aldosteronantagonister.
Vid intolerans mot ACE-hämmare
kan i första hand kandesartan
användas. Måldos 32 mg x 1.
Se även RMR Hjärtsvikt.
Efter insatt behandling med ACEhämmare och betablockerare och
kvarstående hjärtsviktssymtom
(NYHA klass II-IV) är det indicerat
att lägga till en aldosteronantagonist; spironolakton eller eplerenon. Eplerenon rekommenderas
vid postinfarktsvikt och NYHA II
FÖRMAKSFLIMMER
Rytm- och frekvensreglering
Betablockerare används för frekvensreglering och recidivprofylax.
Diltiazem eller verapamil är
alternativ vid behov av frekvensreglering i frånvaro av hjärtsvikt.
Kombinationen betablockerare
och verapamil bör undvikas pga.
risk för AV-block III.
REKLISTAN 2015 33
1
2
Digoxin har frekvensreglerande
effekt framför allt i vila. Användningsområdet är främst som
tillägg till betablockerare eller
kalciumantagonist. Observera
risken för digitalisintoxikation särskilt hos äldre patienter. Riktvärde
S-digoxin hos äldre 0,6-1,2 nmol/L.
Kontrollera kreatinin, digoxin och
kalium minst en gång årligen.
Emboliprofylax
Förmaksflimmer ökar risken
för stroke
Stroke är den allvarligaste och
mest resurskrävande komplikationen till förmaksflimmer. Även
andra arteriella embolier är viktigt
att förebygga. Antikoagulationsbehandling till riskpatienter har
mycket hög prioritet i nationella
riktlinjer. Samma rekommendationer gäller för såväl kroniskt som
paroxysmalt flimmer.
Leta aktivt efter förmaksflimmer!
Från 65 års ålder rekommenderas
kontroll av puls vid alla läkarbesök
och vid misstanke om förmaksflimmer tas EKG.
Vilka ska ha emboliprofylax?
De flesta patienter med förmaksflimmer ska erbjudas antikoagulantia. Riskfaktorer för stroke är
samlade i riskskattningsalgoritmen
CHA2DS2VASc (se nästa sida).
Definitiv behandlingsindikation
finns för alla patienter som har
CHA2DS2VASc riskscore 2 eller
högre. Vid riskscore 1 kan behandling övervägas.
Höga poäng på CHA2DS2VASc
innebär också ökad risk för blödning. Påverkbara faktorer med
ökad blödningsrisk är bl.a. högt
blodtryck, missbruk och vissa läkemedel. Vid ökad blödningsrisk
överväger behandlingsnyttan i de
flesta fall blödningsrisken, men
behandlingen kräver då antingen
extra noggrann uppföljning alternativt behandling med lågdos
NOAK (Nya Orala Antikoagulantia),
se nedan.
Vilka ska inte ha emboliprofylax?
Män och kvinnor <65 år med förmaksflimmer utan ytterligare riskfaktorer har låg risk för stroke och
behöver ingen blodförtunnande
behandling. Kvinnor utan andra
riskfaktorer än kvinnligt kön, dvs.
CHA2DS2VASc-score 1 av denna
orsak, behöver ingen behandling.
Antikoagulantia
Warfarin är ett väl beprövat läkemedel med dokumenterad effekt mot
tromboembolism vid förmaksflimmer. Behandling med warfarin håller
hög kvalitet i Sverige. Under senare
år har ytterligare tre nya perorala
antikoagulantia (NOAK) tillkommit; apixaban (Eliquis), rivaroxaban
(Xarelto) och dabigatran (Pradaxa).
Apixaban och rivaroxaban är faktor
Xa-hämmare medan dabigatran är
en direkt trombinhämmare.
Stora studier ger skäl att tro att
dessa läkemedel är minst lika
effektiva som warfarin vad gäller skydd mot tromboembolism.
Mycket talar för att de ger en
något lägre risk för intrakraniella
blödningar.
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
34 REKLISTAN 2015
8 HJÄRTA – KÄRL
TERAPIRÅD
LÄKEMEDELSVAL
Både warfarin och NOAK är
förstahandsmedel för att förebygga arteriell emboli vid förmaksflimmer och har lika hög
prioritet i Socialstyrelsens
nationella riktlinjer.
För patienter som idag är
välfungerande på warfarin
finns inget skäl att byta antikoagulantia.
Vid mekanisk hjärtklaff och till
barn ges alltid warfarin.
Alla NOAK har för- och nackdelar.
Av dessa rekommenderas i första
hand apixaban utifrån dess mindre
njurfunktionsberoende elimination.
Apixaban rekommenderas särskilt
till nedanstående patientgrupper:
• Sekundärpreventivt efter
stroke, TIA och arteriell emboli
• Interaktionsproblem med
andra läkemedel vid warfarinbehandling
• Patienter som av olika skäl
har svårt att genomföra täta
kontroller
• Patienter med överkänslighet
mot warfarin
• Patienter som trots god följsamhet inte blir välinställda
på warfarin. Som en hjälp att
definiera dessa patienter kan
man använda TTR (Time in
Therapeutic Range) med warfarin (dvs. andelen INR inom
målvärden) <70 % eller vid
>20 INR-kontroller per år
• Andra fall där NOAK bedöms
som ett bättre alternativ än
warfarin
ASA rekommenderas inte som
tromboemboliprofylax vid förmaksflimmer pga. dålig effekt i
kombination med en icke försumbar risk för allvarliga blödningar.
Om elkonvertering blir aktuell
under pågående behandling med
NOAK rekommenderas synnerli
gen noggrann anamnes avseende
följsamhet till behandlingen de
senaste 3 veckorna.
Dosering av NOAK
Normaldoserna är apixaban
5 mg x 2, rivaroxaban 20 mg x 1
och dabigatran 150 mg x 2. Lägre
doser vid nedsatt njurfunktion.
Vid långtidsbehandling med
NOAK rekommenderas kontroll
av S-kreatinin årligen vid eGFR
>60 mL/min och var 6:e månad
vid eGFR <60 mL/min.
Apixaban rekommenderas ej till
patienter med eGFR <15 mL/min.
Om patienten uppfyller två av de
tre kriterierna ålder ≥80 år, S-kreatinin >133 µmol/L eller vikt ≤60 kg,
ska dosen 2,5 mg x 2 användas.
För rivaroxaban gäller att dosen
bör minskas från 20 till 15 mg vid
eGFR <50 mL/min. Preparatet ska
användas med försiktighet vid
eGFR <30 mL/min och rekommenderas inte vid eGFR <15 mL/min.
Dabigatran är kontraindicerat vid
eGFR <30 mL/min. Vid ålder >80
år rekommenderas sänkning av
dabigatrandosen till 110 mg x 2
dagligen oavsett njurfunktion.
REKLISTAN 2015 35
1
2
3
Biverkningar/interaktioner
Förutom blödningar är säkerhetsprofilen ofullständigt känd
för NOAK. Det står dock klart att
dabigatran kan ge gastrointestinala biverkningar, främst dyspepsi,
vilket kan bli ett problem då den
redan låga biotillgängligheten
minskas av PPI. NOAK har mycket
färre läkemedelsinteraktioner
än warfarin och påverkas inte av
föda.
Se även RMR Antikoagulantia
vid förmaksflimmer och
Socialstyrelsens nationella riktlinjer.
4
CHA2DS2VASc – Skattning av
stroke/embolirisk
6
Summerad
riskscore
Specifik antidot saknas för alla tre
preparat. Vid överdosering eller
blödning rekommenderas kliniska
råd på www.ssth.se samt kontakt
med SUs koagulationsjour.
Årlig risk i % för
stroke/artäremboli
Score
8
0,3
1
1,0
2
3,3
10
3
5,3
11
4
7,8
5
11,7
6
15,9
13
7
18,4
8
17,9
14
9
20,3
9
12
15
16
17
Akronymen betyder
C
7
0
CHA2DS2VASc – Skattning av stroke/embolirisk
Riskfaktor
5
Congestive Heartfailure
18
Systolisk hjärtsvikt
1p
Hypertoni
1p
H
Hypertension
19
Ålder ≥75 år
2p
A2
Age doubled
Diabetes
1p
D
Diabetes
20
Tidigare stroke/TIA/arteriell emboli
2p
S2
Stroke doubled
21
Koronarsjukdom/perifer artärsjukdom
1p
V
Vascular disease
22
Ålder 65-74 år
1p
A
Age
Kvinna
1p
Sc
Sex Category Female
23
24
25
26
27
28
36 REKLISTAN 2015
8 HJÄRTA – KÄRL
RISKSKATTNING VID PRIMÄRPREVENTION
Kvinnor
Systoliskt blodtryck, mm Hg
Icke-rökare
Rökare
Ålder
Män
Icke-rökare
Rökare
8 9 10 12 14
15 17 20 23 26
5 6 7 8 10
10 12 14 16 19
4 4 5 6 7
7 8 9 11 13
180 4 5 6 6 7
160 3 3 4 4 5
9 9 11 12 14
140 2 2 2 3 3
120 1 1 2 2 2
4 4 5 6 7
3 3 3 4 4
2 3 3 4 5
5 5 6 8 9
180 3 3 3 4 4
160 2 2 2 2 3
5 5 6 7 8
5 6 7 8 9
10 11 13 15 18
3 4 4 5 5
3 4 5 5 6
7 8 9 11 13
140 1 1 1 2 2
120 1 1 1 1 1
2 2 3 3 4
2 3 3 4 4
5 5 6 7 9
1 2 2 2 3
2 2 2 3 3
3 4 4 5 6
180 1 1 2 2 2
160 1 1 1 1 1
3 3 3 4 4
3 4 4 5 6
6 7 8 10 12
2 2 2 3 3
2 2 3 3 4
4 5 6 7 8
140 1 1 1 1 1
120 0 0 1 1 1
1 1 1 2 2
1 2 2 2 3
3 3 4 5 6
1 1 1 1 1
1 1 1 2 2
2 2 3 3 4
180 1 1 1 1 1
160 0 0 1 1 1
1 1 2 2 2
2 2 3 3 4
4 4 5 6 7
1 1 1 1 1
1 1 2 2 2
2 3 3 4 5
140 0 0 0 0 0
120 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1
1 1 1 1 2
2 2 2 3 3
0 0 0 1 1
1 1 1 1 1
1 1 2 2 2
180
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 1 1
1 1 1 2 2
160
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
1 1 1 1 1
140
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 1 1 1
120
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
4 5
4 5
6
7 8
6 6 7 8 10
6
65
60
55
50
40
7 8
0 0 0 0 0
0 0 0 1 1
4
4
5
6 7
8
5
6 7
15% och över
10%-14%
5%-9%
3%-4%
2%
1%
<1%
8
Kolesterol, mmol/L
Från 2012 räknas Sverige som ett lågriskland pga. fallande kardiovaskulär
och diabetesrelaterad mortalitet.
Anvisningar för SCORE-diagrammet
Risken att dö till följd av kranskärlssjukdom eller stroke under en
10-årsperiod kan uppskattas med
SCORE-diagrammet. Risken är
beroende av ålder, kön, rökning,
totalkolesterolnivå och systoliskt
blodtryck.
Om den totala 10-års risken är ≥5%
bör man förutom att ge livsstilsråd
även överväga farmakologisk
behandling.
I åldersgruppen 60-65 år rekommenderas 10% som gränsen för hög
risk. För yngre individer kan man
med fördel använda den relativa
risken, se nästa sida.
Adapted from the Full Text of the European Guidelines on CVD Prevention. Fourth Joint Task Force of the
European Society of Cardiology and other societies on CVD prevention in clinical practice. Graham I, Atar D,
Borch-Johnsen K et al. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2007;14 Suppl 2:S1-113. Reproduced with permission of
the European Society of Cardiology. © 2007 ESC
REKLISTAN 2015 37
1
2
RELATIV RISKSKATTNING VID PRIMÄRPREVENTION
Modell för att beräkna den relativa
risken att dö till följd av hjärt-kärlsjukdom.
3
Exempel:
Om du röker, har ett systoliskt
blodtryck på 140 mm Hg och ett
totalkolesterol på 6 mmol/L har
du fyra gånger större risk att dö
i hjärt-kärlsjukdom jämfört med
en person som inte röker, har
ett systoliskt blodtryck på 120
mm Hg och ett totalkolesterol
mellan 4 och 6 mmol/L.
Det finns två tabeller, en för
icke-rökare och en för rökare.
Dessa tabeller för riskuppskattning kan användas oberoende
av ålder och kön.
4
5
6
7
8
9
10
Systoliskt blodtryck,
mm Hg
11
12
Icke-rökare
180
160
3
2
3
3
4
3
5
4
6
4
140
120
1
1
2
1
2
1
2
2
3
2
4
5
6
7
8
Systoliskt blodtryck,
mm Hg
Total kolesterol, mmol/L
13
14
15
16
17
18
Rökare
180
160
140
6
4
3
7
5
3
8
6
4
10
7
5
12
8
6
19
120
2
2
3
3
4
21
4
5
6
7
8
22
Total kolesterol, mmol/L
20
23
24
HEARTSCORE
ESC, European Society of Cardiology, har en webbaserad riskkalkylator som bygger på SCORE-tabellerna, som även inkluderar
HDL-värdet. Äldre kvinnor kommer oftare att få en risk under 5%
då läkemedelsbehandling i allmänhet ej rekommenderas.
https://escol.escardio.org/heartscore/calc.aspx?model=europelow
25
26
27
28
38 REKLISTAN 2015
9 HUD
ACNE VULGARIS
bensoylperoxid
Basiron AC
adapalen + bensoylperoxid
Epiduo
adapalen
Differin
lymecyklin∏
Se även kapitel 7 Gynekologi
ROSACEA
metronidazol
kräm, gel∏
azelainsyra
Finacea
lymecyklin∏
TERAPIRÅD
ACNE VULGARIS/
INFLAMMATORISK AKNE
Lindrig
1.bensoylperoxid - receptfritt
2.adapalen + bensoylperoxid
alternativt adapalen
Medelsvår
Som lindrig + lymecyklin.
Antibiotikabehandling bör
begränsas till 3-månadersperioder. Remiss till hudläkare
för ev. isotretinoinbehandling
bör övervägas efter max 2
lymecyklinkurer.
Svår
Remiss till Hudklinik
Till kvinnor med akne kan hormonbehandling med kombinerade
p-piller vara lämpligt som tillägg
till annan terapi. Kombinerade
p-piller med östrogen profil
rekommenderas, i första hand
drosperinon + etinylestradiol
(Yaz eller generika), i andra hand
desogestrel + etinylestradiol
(Desolett). Cyproteron + etinylestradiol (Diane) är tredjehandsval.
ROSACEA
Vid lindriga besvär rekommenderas i första hand metronidazol kräm eller gel, finns
även receptfritt. Azelainsyra
(Finacea) utgör ett alternativ
till lokalt antibiotikum. Vid
otillräcklig effekt ges peroral
behandling med lymecyklin
(initialt 300 mg x 2, senare ev.
reduktion till 300 mg x 1)
i ca 2 månader.
www.vgregion.se/vardgivarstod/hud
REKLISTAN 2015 39
1
EKSEM
GLUKOKORTIKOIDER
Grupp I-steroider
hydrokortison
Hydrokortison CCS,
kräm, salva
Mildison Lipid, kräm
Grupp II-steroider
klobetason
Emovat, kräm, salva
Grupp IV - steroider
klobetasol
Dermovat, kräm, salva,
kutan lösning
2
3
4
5
hydrokortison + mikonazol∏
t.ex. Cortimyk, kräm
triamcinolon + ekonazol
Pevisone, kräm
betametason + kliokinol
Betnovat med chinoform
Grupp III-steroider
betametason
Betnovat, kräm, salva, kutan
emulsion, kutan lösning
mometason
Ovixan, kräm
salva, kutan lösning∏
t.ex. Elocon
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
GLUKOKORTIKOIDER
Grupp I
Mildison Lipid är en fet kräm
vars egenskaper ligger mellan
salva och kräm, vilket gör den
lämplig för behandling av torra
eksem.
Grupp III
Betametason (Betnovat) kutan
emulsion kan rekommenderas
för behandling av hårbevuxna
regioner och stora ytor.
Hydrokortison (grupp I-steroid)
+ mikonazol (fungicid effekt).
Triamcinolon (grupp II-steroid)
+ ekonazol (fungicid effekt).
Vid sekundärinfekterade eksem
kan Betnovat med chinoform
övervägas under en kort period.
IMMUNMODULERANDE MEDEL
Vid svårbehandlade eksem, särskilt i ansiktet, och vid behov av
långtidsbehandling, kan takrolimus (Protopic, salva) övervägas.
Denna ges initialt 2 gånger
dagligen till läkning och därefter eventuellt 2 gånger i veckan
upp till ett år. Kan också användas på psoriasis i ansikte och i
hudveck. En vanlig biverkning
som patienten bör informeras
om är en brännande känsla
efter applikation. Undvik på
solbelysta områden sommartid.
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
40 REKLISTAN 2015
9 HUD
MJUKGÖRARE
karbamid
Canoderm, kräm,
kutan emulsion
propylenglykol
Propyderm, kräm
Propyless, kutan emulsion
glycerol
Miniderm, kräm
PSORIASIS
kalcipotriol + betametason
Daivobet, salva
För glukokortikoider och
mjukgörare, se EKSEM.
TERAPIRÅD
MJUKGÖRARE
Även andra mjukgörare kan
övervägas då preparatens olika
egenskaper kan påverka compliance och behandlingsresultat.
Miniderm är särskilt
lämplig till barn då den
sällan orsakar sveda. Decubal och
Locobase kan vara alternativ.
Mjukgörande medel är en
del av behandlingen vid flera
typer av hudsjukdomar. Västra
Götalandsregionens riktlinje är
att förskrivning med subvention
av mjukgörare begränsas till
medelsvårt-svårt atopiskt eksem
och iktyos.
PSORIASIS
Psoriasis på kroppen
Behandling kan inledas med
steroid grupp III (IV) eller med
fast kombination kalcipotriol +
betametason (Daivobet, salva).
Kombinationsbehandlingen
inleds med en applikation
dagligen under 4 veckor.
Därefter eventuellt övergång
till 2 gånger/vecka som underhållsbehandling. Ett alternativ
är underhållsbehandling med
grupp III-steroid som är betydligt billigare än kombinationspreparat.
Psoriasis i hårbotten
Steroid grupp III (lösning,
kräm eller kutan emulsion)
är förstahandsmedel. Vid
kraftig fjällning kan avfjällande behandling under
natten med t.ex. Salicylsyra
5% i Decubalkräm användas
initialt (receptbelagt). Fast
kombination kalcipotriol +
betametason (Daivobet, gel)
kan övervägas vid otillräcklig
effekt av lokal steroidbehandling.
REKLISTAN 2015 41
1
SVAMPINFEKTION
Jästsvamp-/candidainfektion
ekonazol
Pevaryl, kräm
HUVUDLÖSS
dimetikonbaserade
medicintekniska produkter
t.ex. Hedrin Once, Nyda
Dermatofytinfektion
terbinafin∏, kräm,
tabletter
SKABB
disulfiram + bensylbensoat
Tenutex
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
SVAMPINFEKTION
Vid tveksamhet om diagnos var
frikostig med odling.
Lokal behandling vid nagelsvamp har begränsad/ingen
effekt och rekommenderas ej.
Krav för systemisk behandling
vid nagelsvamp är uttalade
besvär och säker diagnos genom
odling! Behandla ej av kosmetiska skäl. Recidivrisken är hög.
Det saknas evidens för fortsatt
profylax vid recidiverande
svampinfektion, men lokalbehandling av foten, alternativt
handen, med terbinafin kräm
eller ekonazol (Pevaryl) kräm
1-2 gånger per månad kan
övervägas.
HUVUDLÖSS
Informera! Smittspåra!
Använd luskam!
Idag rekommenderas endast
dimetikonbaserade produkter.
Behandlingen upprepas efter
en vecka (gäller även Hedrin
Once). OBS! Endast drabbade
behandlas.
15
SKABB
Skabbdjur måste identifieras på
indexpatienten innan behandling initieras. Permetrin kräm
(Nix, licenspreparat) finns som
alternativ att använda under
graviditet och amning.
21
16
17
18
19
20
22
23
24
25
26
27
28
42 REKLISTAN 2015
9 HUD
KONDYLOM
podofyllotoxin
Wartec
IMPETIGO
retapamulin
Altargo
KLAMYDIA
doxycyklin∏
För information kring
hud-, mjukdels- och
herpesinfektioner, se
kapitel 10 Infektion.
TERAPIRÅD
KONDYLOM
Ge lugnande information,
läker ofta spontant på 6-12
månader. Små kondylom kan
klippas bort, eventuellt efter
ytanestesi (kräm Tapin eller
EMLA). Podofyllotoxin lösning
(Wartec) appliceras endast på
kondylomen. Större områden i
vulva och perianalt behandlas
med podofyllotoxin kräm. Vid
recidiv kan byte till imikvimod
kräm (Aldara) övervägas.
Podofyllotoxin är kontraindicerat under graviditet,
expektans förordas.
KLAMYDIA
Doxycyklin 100 mg 1x1 (dubbel
dos första dygnet) i 9 dagar.
Vid graviditet amoxicillin 500
mg 1x3 i 7 dagar. Vid pc-allergi
doxycyklin 100 mg 1x1 (dubbel
dos ges första dygnet) i 9 dagar
under första trimestern och
erytromycin 250 mg 2x2 i 7
dagar under andra och tredje
trimestern.
För kostnadsfritt läkemedel
enligt Smittskyddslagen skriv
”Kostnadsfritt enl SML”
på receptet.
IMPETIGO
Lindrig impetigo
Rengöring med tvål och
vatten, avlägsna krustor.
Ett alternativ till annan antibiotikaterapi är retapamulin
(Altargo). Används utvärtes 2
gånger dagligen i 5 dagar.
Topikal behandling med
fusidinsyra (Fucidin) och mupirocin (Bactroban) skall undvikas
pga. resistensproblem.
Svår/utbredd impetigo
Peroral antibiotikabehandling
med medel som täcker både
streptokocker och stafylokocker
i 7 dagar. Förstahandsmedel
är flukloxacillin. Som andra
handsmedel, t.ex. vid pc-allergi,
rekommenderas klindamycin.
Se sid 47 kapitel 10 Infektion.
REKLISTAN 2015 43
1
FÖRTECKNING ÖVER
KOMPRESSIONSFÖRBAND
OCH SÅRLÄKNINGSARTIKLAR
I VÄSTRA GÖTALAND
Förteckningen har utarbetats i
enlighet med ”Avtal som reglerar hälso- och sjukvårdansvaret
mellan Västra Götalandsregionen
och kommunerna i Västra
Götaland”. Syftet med listan är
att ha ett fungerande sortiment
av produkter på varje enhet som
handlägger sår och genom detta
få en väl fungerande vårdkedja
mellan kommun, primärvård
och länssjukvård. Avtalet och
fördelningen av kostnadsansvar
gäller artiklar till patienter som
får vårdinsatser från båda huvudmännen. Vid utarbetandet av
listan har såväl medicinska som
ekonomiska synpunkter beaktats.
Sår- och specialistmottagningarnas roll i vårdkedjan är att
fungera som kunskapskälla med
spetskompetens samt att ha en
konsultfunktion för utredning,
diagnostik och behandling av
svårläkta sår.
Samtliga preparat används tidsbegränsat och på rätt indikation.
Länktips:
Sårwebben Skaraborgs Sjukhus
www.vgregion.se/skassarwebben
Listan är uppdelad i:
Basutbud - utgör grundutrustning
i kommunens hälso- och sjukvård
och bekostas av kommunen.
Artiklarna inom varje preparattyp är utbytbara mot likvärdiga artiklar och väljs utifrån det
sortiment som respektive kommun har upphandlat.
Avancerade sårförband och
kompressionsförband - bekostas
av ordinatören inom regionen
(inkluderar privata vårdgivare med
vårdavtal). Regionen ansvarar för
att patienten förses med förbandsmaterial enligt lokala rutiner.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
KOMPRESSIONSFÖRBAND
INDIKATION
PREPARATTYP
ARTIKEL (el motsv)
– för uppegående patient
Lågelastisk binda
Rosidal K
– för stillasittande patient
Högelastisk binda
ViTri:Forte
– för kvalitetssäkrat tryck
Flerlagersbandage
Coban 2*, Comprifore
Lite, Profore
Behandlingsstrumpa
Actico Silk
– ffa tillsammans med zink salvstrumpa vid venösa
sår/eksem
Mellanelastisk
självhäftande
binda
Coban*
– venösa sår/eksem
Zinkförband
Zipzoc Salvstrumpa**
Vid venös insufficiens
21
22
23
24
25
26
27
28
* innefattar samtliga varianter av artikeln ** förskrivs på recept
44 REKLISTAN 2015
1
9 HUD
BASUTBUD SÅRFÖRBAND
Indikation
Svårläkta sår med
biofilm
Sårskydd mot
maceration
Fibrinbelagda,
nekrotiska eller
smärtsamma sår
Koloniserade och
infekterade sår
Kraftigt vätskande sår
Kraftigt vätskande
eksem och sår
Illaluktande sår
Rena eller fibrinbelagda sår
Kraftigt vätskande
sår och sårhålor
Vätskande sår med
skadad eller ömtålig
omkringliggande hud
Olika typer av sparsamt
vätskande sår, även
som täckförband
Rena sår, brännskador
Täckförband
Preparattyp
Sårspolvätska,
sårgel
Jodförband
Barriärskydd
Hydrogel
Artikel (el motsv)
Prontosan*
Iodosorb
Cavilon*, zinksalva
(utan lanolin)
Suprasorb G
Hydrofobt
förband
Jodförband
Sårspolvätska,
sårgel
Alginat
Gelbildande
polyuretanskum
Hydrofiber
Superabsorbenter
Sorbact*
Kolförband
Polyuretanskum
Carboflex
Allevyn*, Mepilex*
Polyuretanskum
Ligasano
Polyuretanskum
med lätt
häftande yta
Hydrokolloidala
förband
Mepilex*, HydroTac
Salvkompress
Silikonkompress
Icke vidhäftande
kompress
Atrauman, Jelonet
Mepitel One
Solvaline
Iodosorb
Prontosan*
Suprasorb A
Aquacel foam
Aquacel*
Curea
Duoderm standard
AVANCERADE SÅRFÖRBAND
Indikation
Koloniserade och
infekterade sår/biofilm
Preparattyp
Silverförband
Svårläkta sår med
fibrin/biofilm
Polyuretan med
F-68 och glycerin
Artikel (el motsv)
Aquacel Ag,
Allevyn Gentle Ag,
Atrauman Ag
PolyMem, PolyMax
PolyWic
* innefattar samtliga varianter av artikeln (exkl. silverinnehållande)
REKLISTAN 2015 45
10 INFEKTION
BAKTERIELLA INFEKTIONER
Penicilliner
amoxicillin∏
fenoximetylpenicillin∏
flukloxacillin∏
pivmecillinam∏
Cefalosporiner
ceftibuten
Cedax
Kinoloner
ciprofloxacin∏
Tetracykliner
doxycyklin
Doxyferm
Övriga medel
klindamycin∏
metronidazol
Flagyl
nitrofurantoin
Furadantin
trimetoprim∏
trimetoprim
+ sulfametoxazol∏
Makrolider
erytromycin
Ery-Max
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TERAPIRÅD
16
Rationell användning av antibiotika minskar risken för
resistens. Särskilt cefalosporiner
och kinoloner driver resistensutvecklingen. Klindamycin och
cefalosporiner är de vanligaste
orsakerna till Clostridium difficile
enterokolit. Restriktiv användning av dessa antibiotika liksom
en minskad total antibiotikaförbrukning är önskvärd.
Strama och Läkemedelsverket
har sammanställt behandlingsriktlinjer vid vanliga infektioner
i öppenvård. Dessa finns bl.a.
på terapigruppens hemsida.
Terapigruppens rekommendationer finns också i appen
"StramaVGR".
Var frikostig med prov
för odling och resistens-
bestämning!
I öppenvård rekommenderas
odlingsprov framför allt vid:
• Urinvägsinfektion hos män
och barn
• Pyelonefrit hos kvinnor
• Cystit hos kvinnor: vid gravidi tet, terapisvikt, recidiv, nylig
vistelse på sjukhus eller
utomlands
• Infekterade sår
På sjukhus rekommenderas alltid odlingsprov från relevanta
lokaler som blod, sputum, sår
och urin innan behandling med
antibiotika påbörjas.
www.vgregion.se/vardgivarstod/infektion
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
46 REKLISTAN 2015
10 INFEKTION
LISTADE I PRIORITETSORDNING OM EJ ANNAT ANGES
TERAPIRÅD BARN
LUFTVÄGSINFEKTIONER
Streptokocktonsillit
Förstahandsval:
fenoximetylpenicillin
12,5 mg/kg x3
Pc-allergi:
Ery-Max
20 mg/kg x2
Recidiv inom 1 månad:
cefadroxil
15 mg/kg x2
Behandlingstid 10 dagar
Akut mediaotit
Avvakta med antibiotika till
barn som är 1-12 år utan
allmänpåverkan, perforation
eller komplicerande faktorer.
Bilateral otit ska behandlas
hos barn <2 år.
Förstahandsval:
25 mg/kg x3
Pc-allergi:
Ery-Max
20 mg/kg x2
Terapisvikt:
amoxicillin
20 mg/kg x3
25 mg/kg x3
Behandlingstid vid terapisvikt
eller recidiv: 10 dagar
URINVÄGSINFEKTIONER
Odlingsprov rekommenderas
vid UVI hos barn.
Akut cystit hos barn
Förstahandsval:
Furadantin
1,5
pivmecillinam 7
Andrahandsval:
trimetoprim 3
mg/kg x2
i 5 dagar
mg/kg x3
i 5 dagar
mg/kg x2
i 3 dagar
Akut pyelonefrit hos barn
Förstahandsval:
Cedax 9 mg/kg x1
(max 400 mg x1)
Andrahandsval:
trimetoprim
+ sulfametoxazol enligt FASS
Pneumoni – pneumokocker
Förstahandsval:
12,5 mg/kg x3
Pc-allergi:
Ery-Max
20 mg/kg x2
Pneumoni – mykoplasma
Ovanligt före 5 års ålder
Ery-Max
20 mg/kg x2
REKLISTAN 2015 47
1
2
3
HUD- OCH MJUKDELSINFEKTIONER
Streptokockinfektion
(erysipelas, lymfangit)
Förstahandsval:
12,5 mg/kg x3
Pc-allergi:
klindamycin
5 mg/kg x3
S. aureus infektion
(infekterade sår)
Förstahandsval:
flukloxacillin 12,5-25 mg/kg x3
Andrahandsval:
cefadroxil 15 mg/kg x2
(vid behov av mixtur)
Pc-allergi:
klindamycin
5 mg/kg x3
Infektion efter hund- och
kattbett
Behandlingen riktas i första
hand mot Pasteurella multocida
Förstahandsval:
fenoximetylpenicillin 25 mg/kg x3
Pc-allergi:
trimetoprim
+ sulfametoxazol enligt FASS
Behandlingstid 7-10 dagar
4
5
6
7
8
9
10
Erythema migrans
(borreliainfektion)
Förstahandsval:
fenoximetyl-
penicillin 25 mg/kg x3
Pc-allergi:
Barn ≥8 år
Doxyferm
4 mg/kg x1
Barn <8 år
azitromycin
5 mg/kg x1
(dubbel dos första dygnet)
11
HERPESINFEKTIONER
Herpes simplex
3 månader-2 år
aciklovir 100 mg x 5
2-11 år
aciklovir 200 mg x 5
≥12 år
valaciklovir 500 mg x 2
20
Herpes zoster
Okomplicerad infektion
behandlas inte. I övriga fall
kontaktas specialistvården.
26
12
13
14
15
16
17
18
19
21
22
23
24
25
27
28
48 REKLISTAN 2015
10 INFEKTION
TERAPIRÅD VUXNA
LUFTVÄGSINFEKTIONER
Streptokocktonsillit
Förstahandsval:
fenoximetylpenicillin 1 g 1x3
Pc-allergi:
Ery-Max
250 mg 2x2
cefadroxil
500 mg 1x2
Akut mediaotit
Förstahandsval:
fenoximetylpenicillin 0,8 g 2x3
Pc-allergi:
Ery-Max
250 mg 2x2
Terapisvikt:
amoxicillin
500 mg 1x3
fenoximetylpenicillin 0,8 g 2x3
Behandlingstid vid terapisvikt
eller recidiv: 10 dagar
Akut rhinosinuit
Vid måttlig sinuit har antibiotika i regel ingen effekt.
Besvären är ofta långvariga,
2-3 veckor, oavsett om antibiotika ges eller inte. Vuxna som
är förkylda i mer än tio dagar
med färgad snuva och svår värk
i kinder/tänder kan ha nytta av
antibiotika.
Förstahandsval:
fenoximetylpenicillin 0,8 g 2x 3
Pc-allergi:
Doxyferm 100 mg 1x1
Vid terapisvikt – utvidgad
diagnostik!
Exacerbation av KOL
Antibiotika endast vid minst
två av följande symtom:
ökad sputumproduktion,
purulent sputum eller
ökad dyspné
Förstahandsval:
amoxicillin
500 mg 1x3
Pc-allergi:
Doxyferm
100 mg 1x1
trimetoprim + sulfametoxazol
160 mg/800 mg 1x2
Akut bronkit
Skall inte behandlas med
antibiotika!
Pneumoni – pneumokocker
Förstahandsval:
Pc-allergi:
Ery-Max
250 mg 2x2
Pneumoni – mykoplasma
Doxyferm
100 mg 1x1
Ery-Max
250 mg 2x2
Se även RMR Pneumoni.
REKLISTAN 2015 49
1
2
3
URINVÄGSINFEKTIONER
Akut cystit hos kvinnor
Behandla inte med kinoloner!
Förstahandsval:
Furadantin
50 mg 1x3
i 5 dagar
pivmecillinam 200 mg 1x3
i 5 dagar
Andrahandsval:
trimetoprim 160 mg 1x2
eller 300 mg 1x1
i 3 dagar
Profylax vid recidiverande cystit
hos kvinnor
Furadantin 50 mg till natten
eller efter samlag
trimetoprim 100 mg till natten
eller efter samlag
Behandlingstid 4-6 mån, utsättningsförsök senast efter 6 mån.
Hiprex som profylax saknar
tillräcklig vetenskaplig
dokumentation.
Akut pyelonefrit hos kvinnor
Förstahandsval:
ciprofloxacin
500 mg 1x2
Andrahandsval:
Cedax
400 mg 1x1
trimetoprim + sulfametoxazol
(efter resistensbestämning)
160 mg/800 mg 1x2
Febril UVI hos män
Förstahandsval:
ciprofloxacin 500 mg 1x2
Andrahandsval:
Cedax 400 mg 1x1
trimetoprim
160 mg 1x2
(efter resistensbestämning)
Afebril UVI hos män
Se akut cystit hos kvinnor.
(ej evidensbaserat), se även
HUD- & MJUKDELSINFEKTIONER
Streptokockinfektion
(erysipelas, lymfangit)
Förstahandsval:
Pc-allergi:
klindamycin
300 mg 1x2
S. aureus infektion
(infekterade sår)
Förstahandsval:
flukloxacillin
1 g 1x3
Pc-allergi:
klindamycin
300 mg 1x2
Infektion efter hund- och kattbett
Behandlingen riktas i första
hand mot Pasteurella multocida
Förstahandsval:
Pc-allergi:
Doxyferm
100 mg 1x1
Se även terapigruppens
hemsida.
Erythema migrans
(borreliainfektion)
Förstahandsval:
Pc-allergi:
Doxyferm
100 mg 2x1
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
50 REKLISTAN 2015
10 INFEKTION
TERAPIRÅD
BORRELIA
Vid nytillkomna neurologiska
symtom som facialispares och
neuralgisk smärta kan neuroborrelios misstänkas. Kontakta
infektionsklinik för vidare
utredning. Diffusa symtom
som yrsel, kronisk kroppsvärk,
kronisk trötthet, generaliserad
ledvärk, polyneuropati är inte
neuroborrelios!
VID PC-ALLERGI
Tidigare reaktion på pc Handläggning
Icke-kliande utslag
och/ eller magbesvär
Kliande utslag,
urtikaria eller
ansikts-/ledsvullnad
KAN behandlas med pc
Anafylaxi eller
mukokutant syndrom
Ska EJ behandlas med betalaktamantibiotika
Ska EJ behandlas med pc men KAN
behandlas med andra betalaktamantibiotika (cefalosporiner)
ANTIBIOTIKA UNDER GRAVIDITET
Antibiotika
Cefalosporiner
Fusidinsyra
Kinoloner*
Klindamycin
Makrolider
Metronidazol
Nitrofurantoin
Penicilliner, inkl
pivmecillinam
Tetracykliner
Trimetoprim
Trimetoprim
+ sulfametoxazol
1:a
trimest.
Ja
Ja
(Ja)*
Ja
Nej
Ja
Ja
Ja
2:a
trimest.
Ja
Ja
(Ja)*
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
3:e
trimest.
Ja
Nej
(Ja)*
Ja
Ja
Ja
Ja
Ja
Amning
Ja
Nej
Nej
Nej
Ja
Ja
Nej
Ja
Nej
C
A
C
1
A (C)
D
D
C
2
C (D)
C
C
3
A (C,D)
*Kinoloner kan övervägas om alternativ saknas.
1)Cefepim, Cefixim
2)Azitromycin, telitromycin
3)Pivmecillinam (C), tazobaktam (D)
A)Förenligt med amning
B)Otillräckligt underlag för bedömning
C)Efter särskilt övervägande
D)Amning avrådes
För ytterligare information, se www.infpreg.se och www.janusinfo.se
REKLISTAN 2015 51
1
2
3
DOSERING AV ANTIBIOTIKA VID NEDSATT NJURFUNKTION
Om journalen saknar funktion för beräkning av njurfunktionen
hittar man beräkningsinstrument på nätet, till exempel på
www.internetmedicin.se/kreakalk.aspx
4
Doseringsförslag för vissa perorala antibiotika som utsöndras renalt
7
Furadantin vid CrCl <40 mL/min - används ej
Ciprofloxacin vid CrCl <30 mL/min - 500 mg 1x1
Trimetoprim-Sulfa vid CrCl <30 mL/min - normaldos i tre dagar,
därefter halverad dos
8
Doseringsförslag för intravenösa antibiotika som utsöndras renalt
(gäller ej septisk chock)
5
6
9
10
11
12
13
CrCl:
ampicillin
bensylpenicillin
kloxacillin
piperacillin +
tazobaktam
>80 mL/min
2gx3
1-3 g x 3
2gx3
4gx3
80-41 mL/min
2gx3
1-3 g x 3
2gx3
4gx3
40-20 mL/min
2gx2
1-3 g x 2
1gx3
4gx3
<20 mL/min
1gx2
1-3 g x 2
1gx3
4gx2
cefotaxim
ceftazidim
vid neutropeni
1gx3
1gx3
1gx4
1gx3
1gx2
1gx3
1gx2
0,5 g x 2
0,5 g x 3
1gx2
0,5 g x 1
0,5 g x 2
17
meropenem
vid neutropeni
ciprofloxacin
tobramycin*
0,5 g x 3
0,5 g x 4
400 mg x 2
6-4,5 mg/kg
x1
0,5 g x 3
0,5 g x 4
400 mg x 2
4,5-2,2 mg/kg
x1
0,5 g x 2
0,5 g x 3
400 mg x 1
2,2-1 mg/kg
x1
0,5 g x 2
0,5 g x 2
400 mg x 1
-
19
14
15
16
* Serumkoncentrationen av tobramycin, som ges en gång/dygn, bestäms
8 timmar efter given dos och bör då uppgå till 1,5-4 mg/L. Vid högre
koncentration förlängs doseringsintervallet. Tobramycin ges oftast som
en engångsdos.
18
20
21
22
23
24
25
26
27
28
52 REKLISTAN 2015
10 INFEKTION
1
SVAMPINFEKTIONER
flukonazol∏
HERPESVIRUSINFEKTIONER
aciklovir∏
valaciklovir∏
MASKINFEKTIONER
mebendazol
Vermox
niklosamid
Yomesan
pyrvin
Vanquin
TERAPIRÅD
HERPESINFEKTIONER
HOS VUXNA
Herpes simplex
valaciklovir 500 mg 1x2
Genital herpes simplex
- suppressiv behandling
valaciklovir
250 mg 1x2
Herpes zoster
Behandlingsindikation:
– ≥50 års ålder
– komplicerad infektion,
t.ex. ögonengagemang
–immunsuppression
(individuell behandlingstid)
valaciklovir
500 mg 2x3
www.vgregion.se/vardgivarstod/mage
REKLISTAN 2015 53
11 MAGE – TARM
1
TILLFÄLLIG FÖRSTOPPNING
sorbitol
Resulax
LÅNGVARIG FÖRSTOPPNING
laktulos∏
sterkuliagummi
Inolaxol
OPIOIDINDUCERAD
FÖRSTOPPNING
natriumpikosulfat
Cilaxoral
makrogol∏
DIARRÉ
loperamid∏
HEMORROJDER
lidokain hydrokortison
Xyloproct
TARMRENGÖRING
makrogol
Movprep
natriumpikosulfat
+ magnesiumcitrat
Picoprep
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
TERAPIRÅD
FÖRSTOPPNING
Vid behandling av långvarig
förstoppning rekommenderas
laktulos alt. sterkuliagummi
(Inolaxol). Sterkuliagummi i
försiktig dosering kan möjligen
ge mindre gasbesvär än laktulos.
Vid behandling av svår förstoppning som kräver flera läkemedel
eller höga doser av förstahandsmedlen kan makrogol (Forlax,
Omnilax) alt. natriumpikosulfat
(Cilaxoral) prövas. Preparaten kan
ses som likvärdiga alternativ utan
kända långtidsbiverkningar.
BARN
Förstoppning
Vid förstoppning hos barn
rekommenderas laktulos,
ev. föregånget av tömning
av rektum med klysma eller
lavemang. Vid terapisvikt
hos barn >2 år kan makrogol
(Movicol Junior för barn
2-8 år, annars Forlax/Omnilax)
användas i kombination med
kostförändringar. Förskrivning
av makrogol till barn <2 år
bör ske av läkare med god
kännedom om barn.
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Opioidinducerad förstoppning
För terapiråd – se kapitel 16 Smärta.
REKOMMENDERAD
FYSISK TRÄNING
TARMRENGÖRING
För rekommendationer om
läkemedel vid tarmrengöring,
se terapigruppens hemsida.
FÖRSTOPPNING
Regelbunden fysisk träning
under minst 30 minuter på
medelintensiv ansträngningsnivå tillsammans med fiberrik
kost stimulerar tarmmotoriken.
IBS – Irritable Bowel Syndrome
För råd om utredning och
behandling, se RMR IBS.
14
Terapigruppen Fysisk aktivitet
Se även kapitel 6.
24
25
26
27
28
54 REKLISTAN 2015
11 MAGE – TARM
SYRARELATERADE SJUKDOMAR
omeprazol∏
HP-ERADIKERING
omeprazol∏
amoxicillin∏
klaritromycin
Klacid
TERAPIRÅD
ULCUS
Alla duodenalsår betraktas som
Helicobacter pylori-positiva (ingen
testning) och behandlingen utgörs
av Hp-eradikering i form av en
veckas trippelterapi med PPI i kombination med två olika antibiotika.
Vid Hp-associerade ventrikelsår
ges en veckas eradikering och
därefter fortsatt behandling med
PPI (omeprazol 20 mg x1) till
sårläkning bekräftats vid gastroskopikontroll.
Icke Hp-associerade ventrikelsår och sår inducerade av COXhämmare (NSAID) behandlas med
20-40 mg omeprazol i 6-8 veckor
följt av gastroskopikontroll.
Hp-eradikering skall endast ske
vid aktuellt duodenalsår eller
tidigare duodenalsår då eradikeringsbehandling ej utförts eller
Hp-associerat ventrikelsår.
omeprazol 20 mg 1x2
amoxicillin 500 mg 2x2
klaritromycin 250 mg 2x2
/500 mg 1x2
ges i kombination i 7 dagar.
Klacid 500 mg 14 st original
ingår inte i förmånen – välj
parallellimport inom
förmånen, eller 250 mg 28 st.
PROFYLAX MED PPI VID
BEHANDLING MED COXHÄMMARE (NSAID)
Behandling med COX-hämmare
ska om möjligt undvikas till
patienter med ökad risk för
GI-blödning.
Riskfaktorer för NSAIDrelaterade sår är tidigare sår,
samtidig behandling med glukokortikoider samt hög ålder.
Även behandling med SSRI eller
antikoagulantia ger ökad risk för
gastrointestinal blödning.
Risken ökar med stigande
ålder. Vid terapi med COXhämmare och samtidig förekomst
av en eller flera riskfaktorer bör
profylaktisk behandling med PPI
övervägas. Även selektiva COX2hämmare kan ge sår.
PROFYLAX MED PPI VID
LÅGDOS ASA-TERAPI
Ges till patienter som tidigare haft
ulcus eller övre GI-blödning.
Omeprazol 20 mg 1x1 är
förstahandsval.
REKLISTAN 2015 55
1
SYRARELATERADE SJUKDOMAR
HOS BARN
Barn som klarar att svälja
tablett (vanligen från
3-4 årsåldern)
omeprazol∏
2
Barn >1 år som ej kan
svälja tablett
esomeprazol (Nexium) enterogranulat till oral suspension
3
4
5
6
7
8
GASTROESOFAGEAL REFLUXSJUKDOM MED ESOFAGIT
(ENDOSKOPIVERIFIERAD)
Individuell behandling. För
läkning av refluxesofagit är
omeprazol 20 mg 1-2 x 1 i 4-8
veckor tillräckligt i de flesta fall.
Vid svår esofagit krävs i regel
underhållsbehandling med PPI.
Lägsta möjliga dos bör eftersträvas.
SYMTOMATISK BEHANDLING
AV GASTROESOFAGEAL REFLUXSJUKDOM UTAN ESOFAGIT
Behandling vid behov fungerar
ofta bra. Bland PPI är omeprazol
förstahandsval. Vid utebliven
effekt av omeprazol bör diagnosen omvärderas och gastroskopi
övervägas.
DYSPEPSI
Observera att PPI inte är indicerat vid diffusa smärtor i övre
delen av buken utan samtidiga
refluxbesvär. Det föreligger stor
risk att fastna i långtidsbehandling då placeboeffekten är hög.
PPI VID
SVÄLJNINGSSVÅRIGHETER
Vid sväljningssvårigheter kan
omeprazol enterokapslar öppnas och innehållet (som består
av små korn) intas med lite
vatten. Kornen får inte krossas
eller tuggas. (Omeprazol enterotablett måste dock sväljas hel.)
INTERAKTION PPI – KLOPIDOGREL
Kunskapen är bristfällig, men
Läkemedelsverket rekommenderar
att kombinationen omeprazol/esomeprazol och klopidogrel undviks
pga. möjlig interaktionsrisk. Som
alternativ kan pantoprazol användas. Detta gäller endast klopidogrel, inte andra trombocythämmare.
UTSÄTTNING AV PPI
Långtidsbehandling (>1 månad)
med PPI ska alltid utvärderas
genom stegvis utsättningsförsök
hos patienter med oklar behandlingsindikation och som saknar
refluxsymtom.
Utsättning av PPI kan försvåras hos enstaka patienter redan
efter kort tids behandling pga.
hypersekretion av saltsyra – s.k.
reboundfenomen. Patienten bör
informeras om detta.
MER INFORMATION
Se RMR PPI.
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
56 REKLISTAN 2015
11 MAGE – TARM
ILLAMÅENDE
VID RÖRELSESJUKA
meklozin
Postafen
ILLAMÅENDE I SAMBAND MED
MIGRÄN OCH ILLAMÅENDE
AV ANNAN GENES
metoklopramid
Primperan
ILLAMÅENDE I SAMBAND MED
CYTOSTATIKABEHANDLING
ondansetron∏
TERAPIRÅD
ILLAMÅENDE
Vid opioidinsättning kan meklozin (Postafen) ges i 1-2 veckor
alt. metoklopramid (Primperan)
i 5 dagar för att förebygga illamående.
Vid illamående av annan genes
ges meklozin vid lätta till medelsvåra besvär och metoklopramid
vid medelsvåra till svåra besvär.
Observera att metoklopramid
endast rekommenderas som
korttidsbehandling (max 5
BARN
Gastroesofageal reflux
hos spädbarn
Fysiologisk reflux är ett vanligt
symtom hos spädbarn upp till
ca 10 månaders ålder och behandlas icke-farmakologiskt
hos i övrigt välmående barn.
Små barn med svårare besvär
bör handläggas i samråd med
barnläkare.
dagar) och att maxdosen är
10 mg x 3 pga. risk för extrapyramidala biverkningar.
Vid profylax och behandling
av illamående och kräkningar
(utlöst av kemoterapi, strålbehandling eller i samband med
operation) med selektiva 5-HT3antagonister bör ondansetron
tabletter användas i första hand.
Observera att munlösliga tabletter är ett dyrare alternativ.
Gastroesofageal reflux
hos äldre barn
Gastroesofageal refluxsjukdom
yttrar sig hos äldre barn och
ungdomar oftast som sura
uppstötningar och bröstbränna.
Symtomen är vanliga och oftast
spontant övergående. Vid mera
uttalade eller långvariga besvär
kan behandlingsförsök med
PPI göras under 2-3 veckor.
Utvärdering och utsättningsförsök är viktigt. Vid utebliven
effekt eller behov av långtidsbehandling bör barnet handläggas
i samråd med barnläkare.
REKLISTAN 2015 57
1
INFLAMMATORISK
TARMSJUKDOM
Peroral behandling
mesalazin (5-ASA)
Asacol, enterotablett
Pentasa, depottablett
prednisolon
Prednisolon, tablett
budesonid
Budenofalk, depotkapsel
Lokal behandling
Vänstersidig kolit
mesalazin
Pentasa, rektalsuspension
budesonid
Entocort, rektalsuspension
Proktit
mesalazin
Asacol, supp.
prednisolon
Prednisolon APL, supp.
hydrokortison
Colifoam, rektalskum
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
INFLAMMATORISK
TARMSJUKDOM (IBD)
Patienter med aktiv inflammatorisk tarmsjukdom ska skötas
av medicinsk gastroenterolog.
Ulcerös kolit
För underhållsbehandling
vid ulcerös kolit är peroralt
mesalazin (Asacol tabletter)
rekommenderat.
Vid aktiv inflammation kan
i milda fall dosen ökas, men i
övriga fall krävs i regel tillägg
av kortikosteroider.
Har sjukdomen begränsad
vänstersidig utbredning utöver
rektum är det lämpligt att ge
mesalazin peroralt med tillägg
av mesalazin rektalsuspension
(Pentasa) vid skov. Lokalt kortison
(Entocort rektallösning) är andrahandsalternativ. Pred-Clysma
är avregistrerat. Som alternativ
finns en extemporeprodukt;
Prednisolon klysma Unimedic.
Vid enbart rektalt engagemang, proktit, krävs sällan
peroral underhållsbehandling.
Mesalazin (Asacol) stolpiller 0,5 g
2 st till natten i 3-4 veckor är
förstahandsalternativet. I andra
hand väljes Prednisolon stolpiller
10-20 mg till natten. Som alternativ finns Colifoam rektalskum.
Patienter med svårare sjukdomsbild med sex eller fler blodiga tarmtömningar dagligen
samt feber och förhöjda inflammatoriska parametrar eller
anemi ska vårdas på sjukhus.
12
13
14
15
16
17
18
Crohns sjukdom
Ofta krävs omfattande utredning
av inflammationens utbredning
och av komplikationer, t.ex.
fistlar. Kortikosteroider är förstahandspreparat. Vid recidiverande
sjukdom kan azatioprin hålla
patienten i remission. I svåra terapiresistenta fall ges regelbunden
behandling med TNF-hämmare.
19
MER INFORMATION
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendation Inflammatorisk
tarmsjukdom samt Barnläkarföreningens vårdprogram Inflammatorisk tarmsjukdom hos barn och
ungdomar – se länkar på terapigruppens hemsida.
25
20
21
22
23
24
26
27
28
58 REKLISTAN 2015
12 NEUROLOGI
MIGRÄN
Analgetika/COX-hämmare
Förstahandsval
ASA∏, brustablett
ev. med koffein
paracetamol∏, brustablett,
oral lösning
Triptaner
Förstahandsval
sumatriptan, tablett∏ (≥18 år)
zolmitriptan, nässpray (12-17 år)
Zomig Nasal
Andrahandsval
ibuprofen∏, tablett, kapsel,
oral susp. (ej depottablett)
naproxen∏, tablett, supp.
(ej enterotablett)
Vid otillräcklig effekt eller
svårt illamående/kräkningar
zolmitriptan, nässpray (≥12 år)
Zomig Nasal
sumatriptan, subkutan
injektion (≥18 år)
Imigran
Antiemetikum
metoklopramid (≥18 år), tablett
Primperan
Anfallsförebyggande
metoprolol, depottablett∏
TERAPIRÅD
MIGRÄN
Anfallskuperande behandling
• Vila, sömn, mörker, tystnad är
basbehandling.
• Läkemedel tas tidigt efter
migränhuvudvärkens start.
I första hand analgetika/COX hämmare i receptfri dos.
• Om otillräckligt provas högre
dos av COX-hämmare.
• Nästa steg är triptanläkemedel.
Hos vuxna förskrivs i första hand
generiskt sumatriptan i tablett form. Övriga triptanpreparat är
förmånsberättigade när detta
inte fungerar. Hos ungdomar
12-17 år är triptaner godkända
enbart som nässpray, som då kan
förskrivas utan förmånsbegränsning.
Triptaner och COX-hämmare
kan tas samtidigt för förstärkt/
förlängd effekt.
Vid illamående/kräkningar
föredras icke-perorala läkemedel.
Metoklopramid mot svårt illamående/kräkning kan kombineras med
övriga anfallskuperande medel.
Doseras 1x1-3 under 1-2 dagar,
max 5 dagar. Ges inte till barn!
Anfallsförebyggande behandling
•Minska anfallsutlösande faktorer!
•Överväg anfallsförebyggande
läkemedel vid ≥3 anfall/månad
om anfallskuperande behand ling visat sig vara otillräcklig.
•En stigande anfallsfrekvens
beror ofta på långvarigt ökad
stressbelastning eller psykisk/
fysisk ohälsa. Att då enbart
addera anfallsförebyggande
läkemedel är sällan tillräckligt.
•Beakta risk för läkemedels inducerad huvudvärk vid
intag av analgetika/triptaner
≥3 dagar/vecka, särskilt om
ett tidigare tydligt anfalls mönster med mellanliggande
besvärsfrihet övergått i daglig
migränliknande huvudvärk.
Se även RMR Migrän.
www.vgregion.se/vardgivarstod/neurologi
REKLISTAN 2015 59
1
TIA OCH ISCHEMISK STROKE
Utan kardiell embolikälla
Kombination av acetylsalicylsyra (ASA) och dipyridamol
Trombyl 75 mg x 1
+ Persantin Depot 200 mg x 2
2
Med kardiell embolikälla
warfarin
Waran
apixaban
Eliquis
klopidogrel i monoterapi
klopidogrel∏ 75 mg x 1
3
4
5
6
7
8
9
TERAPIRÅD
10
SEKUNDÄRPROFYLAX VID STROKE/TIA
Påverka och behandla riskfaktorer såsom hypertoni, diabetes, rökning
och fysisk inaktivitet. Positiv effekt av blodtrycksbehandling ses även
hos normotensiva patienter efter stroke/TIA. (Bäst dokumentation
för ACE-hämmare och tiaziddiuretikum.) Statiner ges vid ischemiskt
stroke/TIA sekundärt till arteriosklerotisk sjukdom.
Antitrombotisk terapi vid
ischemisk stroke/TIA:
Den kliniska betydelsen av detta
är inte klarlagd.
a) Utan kardiell embolikälla:
Trombocythämmare rekommenderas. ASA i monoterapi har visad
effekt i akutskedet (<48 tim).
Enligt praxis ges ofta en första
”laddningsdos” av ASA på 300500 mg, därefter 75 mg x 1.
Klopidogrel bör inte kombineras
med ASA som sekundärprofylax
för långtidsbehandling pga. ökad
blödningsrisk.
För långtidsprofylax anses ASA
+ dipyridamol ha något bättre
effekt än ASA i monoterapi. En
långsam upptrappning av tillägget
med dipyridamol kan öka toleransen för vanliga biverkningar.
Klopidogrel har i studier visat
sekundärprofylaktisk effekt jämförbar med ASA + dipyridamol.
Preparatet tolereras ofta väl.
Klopidogrel är en s.k. prodrug,
vilket ger risk för läkemedelsinteraktioner liksom varierande
omvandling till aktiv metabolit.
För patienter som inte tolererar
vare sig kombinationen ASA +
dipyridamol eller klopidogrel
föreslås ASA i monoterapi.
b) Vid kardiell embolikälla:
Vid förmaksflimmer rekommenderas alltid antikoagulantia (warfarin eller NOAK) som ger bäst
riskreduktion för stroke i förhållande till blödningsrisk. Se utförlig beskrivning i kapitel 8 Hjärta
kärl, sid 33. Sekundärprofylax
efter ischemiskt stroke/TIA är
en av indikationerna där NOAK
rekommenderas.
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
60 REKLISTAN 2015
12 NEUROLOGI
NYDEBUTERAD EPILEPSI
Med fokala anfall (anfallsstart
inom ena hjärnhalvan)
karbamazepin
Trimonil Retard
lamotrigin∏
Akut behandling av toniskkloniska anfall
diazepam∏, klysma
midazolam, munhålelösning
(barn 6 mån-18 år)
Buccolam
Med generaliserade anfall
(från start engagerande båda
hemisfärer)
valproat
Ergenyl Retard
lamotrigin∏
TERAPIRÅD
EPILEPSI
I Läkemedelsboken ges rekommendationer för val av antiepileptika vid olika epilepsiformer
och till särskilda patientgrupper.
Före insättning av antiepileptika beaktas interaktionsrisker
med andra läkemedel, t.ex. hormonella antikonceptionsmedel
och warfarin.
Insättning kan gärna ske långsammare än vad som anges i
FASS.
Valproat skall undvikas till
kvinnor hos vilka graviditet kan
tänkas bli aktuell, pga. ökad risk
för fosterskador.
Buccalt midazolam är förenat
med högre risk för andningsdepression än rektalt diazepam.
All antiepileptikabehandling
måste följas noga med särskild
observans på risker för psykiska
biverkningar och kognitiv
dysfunktion.
Generiska antiepileptika
•Ger som regel lägre behandlingskostnad än originalprodukter.
•Små förändringar i läkemedelskoncentration kan ha klinisk
betydelse vid epilepsibehandling, vilket ska beaktas vid
byten mellan generiska
preparat.
•Vid nyinsättning förskrivs en
kostnadseffektiv produkt med
vald substans.
•Hos epilepsipatienter med
välfungerande behandling bör
nackdelar med produktbyte
vägas mot lägre läkemedelskostnad. Lämpligt tillfälle att
ordinera en mer kostnadseffektiv produkt med samma
substans kan vara i samband
med dosändring.
•Patienten måste vara väl införstådd och motiverad vid produktbyte.
REKLISTAN 2015 61
1
PARKINSONS SJUKDOM
levodopa med
dekarboxylashämmare∏
RESTLESS LEGS SYNDROM
levodopa med dekarboxylashämmare, löslig tablett
Madopark Quick Mite
pramipexol
pramipexol∏
Sifrol
2
3
4
5
6
7
8
PARKINSONS SJUKDOM
Behandlingen skall inledas av läkare med erfarenhet av Parkinsons
sjukdom. Behandling startas vid
funktionshämmande symtom av
bradykinesi/hypokinesi (förminskade och förlångsammade rörelser) och rigiditet eller vilotremor.
Sjukdomsförloppet gynnas inte av
att behandling fördröjs. Levodopa
är förstahandsval för medelålders
och äldre patienter. Löslig tablett
(Madopark Quick) kan användas
för snabbare effekt på morgonen eller vid plötslig hypokinesi.
Långverkande depottabletter med
levodopa kan ges till natten.
Vid ett flertal situationer bör
neurolog kontaktas:
• Diagnos och behandling av
patient i arbetsför ålder.
• Ställningstagande till dopamin agonister, COMT- och MAO-B hämmare som tillägg vid miss tanke om symtomfluktuationer.
• Vid besvärande ickemotoriska
symtom, som ångest/depression,
smärtor, miktionsstörning, hallu cinationer och kognitiv svikt.
För behandlingsråd, se:
www.swemodis.se
Annan diagnos än Parkinsons
sjukdom bör övervägas vid bristande behandlingseffekt eller
vid andra neurologiska symtom.
RESTLESS LEGS SYNDROM (RLS)
Diagnosen RLS skall baseras på etablerade kliniska symtomkriterier.
Icke-farmakologiska åtgärder är
grundläggande mot sömnstörande
besvär: förbättrad sömnhygien,
undvika kvällsintag av alkohol,
koffein, tobak. Fysisk träning undviks direkt före sänggående.
Läkemedel som misstänks förvärra
RLS sätts ut/dosreduceras.
Om ovanstående åtgärder visar
sig otillräckliga aktualiseras tillägg
av symtomlindrande läkemedel.
• Vid lindriga, icke-dagliga besvär:
levodopa löslig tablett i kvällsdos
vid behov 50-100 mg. Undvik
daglig dosering som ofta leder
till besvärsökning (augmentation)
och doseskalering.
• Vid funktions- och sömnstörande
dagliga besvär rekommenderas
individuellt titrerad dos prami pexol 0,18 mg, ½-3 tabletter
varje kväll.
Generiskt pramipexol är inte som
Sifrol godkänt vid RLS, men kan
förskrivas om patienten är införstådd med denna skillnad
i produktinformationen.
Se även RMR RLS.
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
62 REKLISTAN 2015
12 NEUROLOGI
1
ESSENTIELL TREMOR
Betablockerare
propranolol
Inderal
SPASTICITET
spasmolytikum med spinal
angreppspunkt
baklofen∏
TERAPIRÅD
ESSENTIELL TREMOR (ET)
I typiska fall ses långsamt framskridande bilateral aktivitetsutlöst skakning i händer/armar.
Skakningen minskar vid muskelavslappning och för ca hälften
av patienterna förbättras den av
alkohol. Hos yngre kan fysiologisk
tremor misstolkas som ET. Annan
diagnos skall övervägas vid uttalad sidoskillnad, uttalad vilotremor, förekomst av bradykinesi
eller abnormal kroppshållning.
Funktionshindrande symtom
behandlas i första hand med
propranolol (120-240 mg/dag).
Vid kvarstående ADL-hindrande
tremor kontakta neurolog.
SPASTICITET
Spasticitet är stegrad muskeltonus
till följd av skada i CNS. Dosökning
av baklofen måste ske långsamt
(se FASS) under utvärdering av
effekt och biverkningar (ofta
sedation, muskelsvaghet) och
behandlingen måste avvecklas successivt för att undvika utsättningsreaktioner. Vid fokal spasticitet
kan intramuskulära injektioner av
botulinumtoxin övervägas.
MULTIPEL SKLEROS
Patienter med sjukdomsmodifierande behandling handläggs av
neurolog. Angående aktuella läkemedel se www.mssallskapet.se.
REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID NEUROLOGISK SJUKDOM
För många patienter med neurologisk sjukdom är regelbunden fysisk
träning nödvändig för att kunna förbättra/vidmakthålla daglig funktion. Träningen måste anpassas efter individuella förutsättningar och
bör initieras/utföras under ledning av sjukgymnast/fysioterapeut.
STROKE
Träning 30 minuter med måttlig ansträngningsnivå 1-3 gånger/vecka
t.ex. promenad/ergometercykling. Styrketräning 1-3 gånger/vecka kan
kompletteras med balansoch rörlighetsträning.
PARKINSONS SJUKDOM
Daglig gång- och balansträning liksom konditionsträning och specifik
rörelseträning. Ett väl inövat hemprogram rekommenderas.
MS
Träning bör ske på submaximal nivå i intervaller med hänsyn till
muskulär uttröttbarhet och eventuell värmeintolerans.
Konditionsträning 3 gånger/vecka samt styrke- och
uthållighetsträning rekommenderas.
Terapigrupp Fysisk aktivitet.
Se även kapitel 6.
www.vgregion.se/vardgivarstod/osteoporos
REKLISTAN 2015 63
13 OSTEOPOROS
1
BISFOSFONAT
alendronsyra∏
zoledronsyra 5 mg inf.∏
2
KALCIUM + VITAMIN D3
kalciumkarbonat
+ kolekalciferol∏
3
4
5
TERAPIRÅD
6
OSTEOPOROS
Definition (WHO 1994):
Bentäthet 2,5 SD under medelvärdet för friska unga kvinnor
(=T-score ≤-2,5). Osteoporosutredning och behandling har hög
prioritet i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens
sjukdomar 2012. Patienter >50 år
med lågenergifraktur ska identifieras vid sjukhusen enligt specifik
vårdrutin (frakturkedja), utredas
och i många fall behandlas.
Riskfaktorer och FRAX
Förutom låg bentäthet finns flera
andra riskfaktorer för fraktur
såsom hög ålder, tidigare fraktur,
ärftlighet för fraktur, kortisonbehandling och rökning. Med hjälp
av FRAX, en webbaserad riskberäkning (www.shef.ac.uk/FRAX/),
kan 10-årsrisken för nya frakturer
beräknas.
Ett FRAXvärde över 15% bör
föranleda bentäthetsmätning.
Läkemedelsbehandling
Läkemedel bör i första hand
övervägas till patienter med
genomgången höftfraktur eller
kotkompressioner samt patienter
med tidigare osteoporosrelaterad
fraktur som samtidigt har låg
bentäthet (T-score <-2,0 SD) och
FRAX >15%.
DXA-mätning i höft och ländrygg samt mätning av förekomst
av kotkompressioner är grundläggande för diagnostik och upp-
följning av läkemedelsbehandling.
Osteoporosläkemedel ger effektiv prevention mot frakturer och
effekten är även god vid hög ålder.
Dokumentationen för bisfosfonatbehandling är mycket god.
Behandling med bisfosfonat kan
även ges till män med hög frakturrisk.
I första hand rekommenderas
alendronsyra veckotablett eller
zoledronsyra infusion.
Vid bristande följsamhet,
sväljsvårigheter, mag-tarmbiverkningar eller malabsorption
rekommenderas zoledronsyra.
Zoledronsyra ges som i.v. infusion
en gång per år.
Efter 5-6 års behandling med
bisfosfonat bör behandlingsuppehåll under 2-3 år övervägas.
Vid nedsatt njurfunktion
(<35 mL/min) eller generella
biverkningar såsom muskelvärk
kan denosumab (Prolia) utgöra
alternativ. Denosumab ges som
s.c. injektion 2 gånger per år.
Denosumab har en god frakturreducerande effekt, särskilt på
kot- men även höftfrakturer.
Peroral kortisonbehandling och
risk för osteoporos
Vid behandling med kortikosteroider (längre än 3 månader) sker
den största benförlusten tidigt,
varför behandling med bisfosfonat och kalcium och D-vitamin
bör inledas omgående om frakturrisken bedöms vara hög.
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
64 REKLISTAN 2015
13 OSTEOPOROS
1
TERAPIRÅD
Kalcium och D-vitamin
Vid behandling med osteoporosläkemedel som bisfosfonater eller
vid diagnosticerat bristtillstånd
bör kalcium och D-vitamin ges, se
även RMR D-vitaminbrist. Kalcium
och D-vitamin bör däremot ej ges
i monoterapi som profylax. Vid
gastrointestinala biverkningar av
kalcium i normaldos kan i första
hand preparat innehållande 500
mg kalcium och 800 IE D-vitamin
väljas. I andra hand vid påvisat
bristtillstånd kan enbart D-vitamin
övervägas.
För mer information, se även
RMR Osteoporos och Socialstyrelsens nationella riktlinjer
för rörelseorganens sjukdomar
2012 på terapigruppens hemsida.
BENSKÖRHET OCH BARN
Benskörhet finns hos barn
och ungdomar men förekommer
sällsynt såväl i primär som sekundär form. Utredning och behandling av dessa tillstånd bör ske vid
barnklinik. Hos barn och ungdomar ska Z-score (åldersmatchat
resultat) användas. Man bör
vid tolkning av DXA ta hänsyn
till ålder, kön, skelettålder och
utveckling av pubertet. Fysisk
aktivitet och god kosthållning är
viktigt för ett växande skelett.
Låg bentäthet och hög frakturrisk föreligger hos barn och
ungdomar med vissa kroniska
sjukdomar, dåligt näringsintag,
immobilisering eller medicinering
som påverkar skelettet.
REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID OSTEOPOROS
Fysisk träning är viktig för att öka muskelstyrka, koordination och
balans. Träning som rekommenderas är exempelvis viktbärande
balansoch konditionsträning, styrketräning eller promenader och
joggning, och doseras efter individuella förutsättningar med hjälp
av sjukgymnast/fysioterapeut.
Rekommenderad fallprevention:
Fall utgör den vanligaste orsaken till att äldre skadas, ofta med
allvarliga konsekvenser. Äldre på särskilda boenden eller sjukhus
löper större risk att falla. Individanpassade fallpreventiva åtgärder
bör därför utföras. Åtgärder som individuell riskbedömning, fysisk
träning, läkemedelsgenomgång med minskning/utsättning av
olämpliga läkemedel, hjälpmedel (inklusive synhjälpmedel) och
åtgärder i boendemiljön rekommenderas.
Se även kapitel 6.
REKLISTAN 2015 65
14 PSYKIATRI
AFFEKTIVA SYNDROM
Unipolär depression
sertralin∏
Barn och ungdomar
fluoxetin∏
LÅNGVARIG ÅNGEST
Paniksyndrom
sertralin∏
klomipramin∏
1
2
3
4
5
Social fobi
sertralin∏
6
GAD (generaliserat ångestsyndrom)
sertralin∏
8
7
9
10
11
TERAPIRÅD
AFFEKTIVA SYNDROM
Unipolär depression
Målsättningen är full symtomfrihet. Vid lätt–måttlig depression
är psykoterapi enligt vedertagen
metod och/eller läkemedelsbehandling rekommenderat.
SSRI-preparatet sertralin är
förstahandsmedel vid unipolär
depression pga. lågt pris och få
kliniskt relevanta interaktioner. Vid otillräcklig effekt av SSRIpreparat i fulldos under minst
4-6 veckor kan tillägg av mirtazapin 30 mg/dygn prövas eller
som monoterapi i dosen 30-60
mg/dygn. Mirtazapin kan vara
särskilt lämpligt vid sömnstörning och samtidig depression,
beakta dock risk för viktökning.
Ytterligare alternativ vid terapisvikt kan vara venlafaxin i depotform eller escitalopram.
Vid behandlingssvikt eller
utebliven effekt överväg
koncentrationsbestämning.
För ytterligare information om
läkemedel vid graviditet och
amning se www.janusinfo.se.
Fluoxetin är förstahandsmedel för barn och ungdomar. Läkemedelsterapi bör
kombineras med psykoterapi.
Beakta somatiska orsaker och
substansmissbruk som orsak till
depression.
12
13
14
15
16
17
18
19
Se även RMR Depression.
20
Bipolär sjukdom
En stor andel av patienter med
depression kan ha en depressiv
fas i en bipolär sjukdom där
antidepressiva utan samtidig
stabiliserande behandling kan
vara olämpliga. Utvärdera
behandlingen noggrant pga.
risk för fasväxlingar.
21
Se även RMR Bipolär sjukdom.
Sertralin utgör inget hinder
vid graviditet eller amning.
www.vgregion.se/vardgivarstod/psykiatri
22
23
24
25
26
27
28
66 REKLISTAN 2015
14 PSYKIATRI
OCD (tvångssyndrom)
sertralin∏
Posttraumatiskt stressyndrom
sertralin∏
Bulimia nervosa
fluoxetin∏
KORTVARIG ORO/
ÅNGESTPROBLEMATIK
oxazepam∏
SÖMNSTÖRNING
zopiklon∏
propiomazin
Propavan (OBS! ej till äldre)
TERAPIRÅD
ÅNGESTSJUKDOMAR
Psykoterapi enligt vedertagen
metod ska erbjudas som ett
behandlingsalternativ, enbart eller
i kombination med läkemedelsterapi, så tidigt som möjligt efter
diagnos.
Förstahandsmedel vid läkemedelsterapi är sertralin. I andra hand
kan venlafaxin rekommenderas.
Benzodiazepiner
Benzodiazepiner har en ångestlindrande effekt vid social fobi och
paniksyndrom men bör endast i
undantagsfall användas som korttidsterapi, maximalt 4 veckor kontinuerligt. Fortsätter förskrivningen
efter denna tidsperiod kommer de
negativa effekterna att överväga
i form av beroende- eller toleransutveckling. Andrahandsalternativ är
hydroxizin (Atarax), som dock ska
undvikas till äldre pga. risk för
antikolinerga biverkningar.
Tvångssyndrom
Effekt kan dröja upp till 2-3
månader och ofta fordras en
dos i det högre dosintervallet.
Se även RMR Ångestsjukdomar.
SÖMNSTÖRNING
Sömnstörning ska utredas
noggrant med tanke på att
sömnstörning ofta är sekundär
till annan sjukdom.
Icke-farmakologisk behandling är förstahandsval.
Effekten av sömnläkemedel
är begränsad. Behandlingstiden
bör vara kortvarig (högst
4 veckor) och intermittent
behandling är att föredra.
Propiomazin (Propavan) till
äldre är olämpligt på grund av
dess antikolinerga biverkningar.
Andrahandsmedel är zolpidem. Bensodiazepiner ska ej
användas vid ren sömnstörning.
Se även RMR Sömnstörning.
REKLISTAN 2015 67
1
PSYKOTISKA SYNDROM
olanzapin∏
Nyinsättning bör ske
inom specialistpsykiatrin
DEMENSSJUKDOMAR
Alzheimers sjukdom
Mild till måttlig
donepezil∏
Måttlig till svår
memantin∏
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
PSYKOTISKA SYNDROM
Det enskilt viktigaste är följsamheten till given terapi.
Olanzapin är förstahandsmedel.
Andrahandsval avgörs av effekt
och biverkningar hos den enskilda patienten. Vid fortsatt terapisvikt är klozapin ett alternativ.
För läkemedelsval se tabell på
Observera risken för metabolt
syndrom vid behandling med
antipsykotika. Vid behandling
med olanzapin ska blodsocker
och vikt kontrolleras regelbundet. Ökar vikten mer än 1 kg
per vecka under de 6 första
veckorna ska preparatbyte
genomföras om det går.
DEMENSSJUKDOMAR
Alzheimers sjukdom
Donepezil är förstahandsmedel.
Innan insättningen ska en värdering och mätning av patientens
färdigheter genomföras.
Utvärdering av medicineringen
ska ske på ett strukturerat vis
efter 3-6 månader. Information
från patient och anhöriga är
viktig i utvärderingen. Behandlingen bör pågå så länge patienten bedöms ha nytta av den. Så
länge patienten kan interagera
och/eller har någon kvarvarande
ADL-förmåga bör behandlingen
därför kvarstå. Vid tveksamhet
rörande behandlingseffekt kan
utsättningsförsök göras. Vid
biverkningar av ett läkemedel
kan någon av de andra kolinesterashämmarna eller annan
beredningsform provas.
Se även RMR Demens.
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
68 REKLISTAN 2015
14 PSYKIATRI
Beteendemässiga och psykiska
symtom vid demenssjukdom
(BPSD)
Förstahandsåtgärd är
omvårdnad
TERAPIRÅD
Beteendemässiga och psykiska
symtom vid demenssjukdom
(BPSD)
Förstahandsåtgärd är omvårdnadsåtgärder enligt checklista
på terapigruppens hemsida
och RMR Demens.
I andra hand kan läkemedel
prövas som kortidsmedicinering
om omsorgsåtgärderna inte
har tillräcklig effekt. Dokumentationen för läkemedel är generellt
sett svag och behandlingen ska
därför utvärderas kontinuerligt.
SSRI kan prövas vid aggressivitet och depressiva symtom.
Memantin kan prövas vid
aggressivitet.
Risperidon (endast korttidsmedicinering) kan användas under
den akuta fasen vid psykotiska
symtom i mycket låg dos,
initialt 0,5 mg, maximal dos
oftast ca 1 mg. Utvärdering bör
ske frekvent för att bedöma
om behovet kvarstår.
Uppmärksamma konfusion
sekundärt till polyfarmaci och
somatisk grundsjukdom.
Om läkemedelsbehandling
är nödvändig vid tillfällig
oro/ångest kan kortverkande
bensodiazepiner eller klometiazol användas. Vid behandling
med klometiazol kan kraftiga
blodtrycksfall förekomma.
LÄKEMEDEL VID ADHD
Se utvidgade terapiråd för barn
och vuxna på terapigruppens
hemsida. Se även länk till
Kunskapsguiden på hemsidan.
ALKOHOL OCH TOBAK
För rekommenderade
läkemedel och terapiråd se
kapitel 23 Alkohol och tobak.
REKLISTAN 2015 69
1
2
TERAPIRÅD
3
4
REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING
VID PSYKISKA TILLSTÅND/SJUKDOMAR
5
DEPRESSION
Regelbunden fysisk aktivitet minskar risken att utveckla egentlig
depressionsepisod hos patienter med depressiva symtom/nedstämdhet. Rekommendationen är medelintensiv fysisk träning
3-5 gånger/vecka eller 150 minuter/vecka under sammanlagt
20-60 minuter per tillfälle, kombinerat med styrketräning 2-3
gånger/vecka. Träningen bör pågå minst 8 veckor. Vid egentlig
depression bör fysisk träning rekommenderas som komplement
till annan behandling, särskilt med hänsyn till förhöjd risk för
metabola rubbningar och hjärt-kärlsjukdom.
6
7
8
9
10
11
ÅNGEST
Det främsta skälet att rekommendera fysisk aktivitet för patienter
med ångest är som komplement till annan behandling med hänsyn
till förhöjd risk för metabola rubbningar och hjärt-kärlsjukdom.
Det finns måttlig evidens för behandlingseffekt avseende generaliserad ångest och panikångest, men studierna är än så länge för
få för att bekräfta detta.
12
SCHIZOFRENI OCH BIPOLÄR SJUKDOM
Långvarig medicinering samt ohälsosamma levnadsvanor med
ökat stillasittande ökar risken för metabola sjukdomar såsom
övervikt, diabetes och lipidrubbningar samt hypertoni hos dessa
patientgrupper. Ökad fysisk aktivitet är därför av största vikt.
Se kliniska riktlinjer avseende metabol risk på:
www.svenskpsykiatri.se.
17
Terapigrupp Fysisk aktivitet.
Se även kapitel 6.
13
14
15
16
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
70 REKLISTAN 2015
15 REUMATOLOGI
Kortison intra- och periartikulärt
metylprednisolon
Depo-Medrol/cum lidocain
triamcinolon
Lederspan
Kortison peroralt
prednisolon
Prednisolon
Giktläkemedel
allopurinol∏
TERAPIRÅD
KORTISON INTRA- OCH
PERIARTIKULÄRT
Triamcinolon (Lederspan) är mer
långverkande än metylprednisolon (Depo-Medrol), men triamcinolon ger ökad risk för lokal
hudatrofi och används därför
framförallt vid injektion i större
leder. För mer information se
KORTISON PERORALT
På grund av risken för biverkningar bör behandlingstiden vara
så kort som möjligt och lägsta
möjliga dos eftersträvas.
Vid behandling >3 månader bör
profylax/behandling mot osteoporos inledas omgående då den
största benförlusten sker tidigt.
För mer information se kapitel 13
Osteoporos.
Prednisolon är förstahandsval
vid behandling av bland annat
polymyalgia reumatika.
För att underlätta utredning bör
insättning av prednisolon vid
misstanke om artritsjukdom undvikas innan patienten bedömts av
reumatolog. Kontakta reumatolog vid behov av vägledning!
GIKTLÄKEMEDEL
Akut gikt behandlas med COXhämmare (NSAID) för snabb
symtomlindring. Alternativ när
COX-hämmare inte är lämpliga
är perorala kortikosteroider eller
kolkicin (på licens eller apotekstillverkat).
Vid gikt i enstaka led kan intraartikulär kortisoninjektion ges
efter att septisk artrit uteslutits. Gikt är i de allra flesta fall en
kronisk sjukdom varför förebyggande behandling bör övervägas tidigt i sjukdomsförloppet.
Tofös gikt ska alltid behandlas
förebyggande. I första hand
rekommenderas allopurinol som
förebyggande behandling. Målet
är att sänka serumurat och det
är viktigt att följa upp behandlingsresultatet. Lätt förhöjda
uratnivåer utan påvisad gikt skall
inte behandlas.
Observera att allopurinol interagerar med azatioprin och merkaptopurin vilket kan leda till
mycket allvarliga biverkningar.
Se även utvidgade terapiråd på
www.vgregion.se/vardgivarstod/reumatologi
REKLISTAN 2015 71
1
2
DMARD
Immunomodulerande läkemedel
hydroxiklorokin
Plaquenil
sulfasalazin∏, enterotabletter
3
4
5
6
7
8
DMARD
För att minska den reumatiska
sjukdomsaktiviteten och förbättra långtidsprognosen är det
viktigt att patienterna bedöms
av reumatolog i tidigt skede och
startar behandling med Disease
Modifying Anti-Rheumatic
Drugs (DMARDs).
Det är angeläget att patienter
med inflammatorisk ryggsjukdom
(spondartrit) diagnostiseras och
får adekvat behandling tidigt.
För flertalet patienter är träning
samt NSAID vid behov en adekvat
behandlingsnivå. Dessa patienter
handläggs i primärvården. Några
har en sjukdom som motiverar
TNF-hämmare och uppföljning
via reumatologklinik. Se RMR
Inflammatoriskt utlöst ryggsmärta, www.vgregion.se/
medicinskariktlinjer.
Patienter med etablerad stillsam
inflammatorisk reumatisk sjukdom och som har bedömts av
reumatolog kan i vissa fall skötas
i primärvården. Behandling med
hydroxiklorokin (Plaquenil) eller
sulfasalazin kan då vara aktuell
via primärvården. För ögonkontroller i samband med hydroxiklorokin se: www.svenskreumatologi.se/riktlinjer.
Förskrivaren av hydroxiklorokin
ansvarar för remittering till
ögonläkare. Övrig behandling
med DMARDs bör följas och
monitoreras av reumatolog.
För att behandla sjukdomarna
på ett effektivt sätt är det ofta
indicerat med så kallade biologiska läkemedel utöver konventionell DMARD-behandling där
metotrexat har en central roll.
Olika slags DMARDs och i synnerhet de biologiska läkemedlen
kan öka risken för infektioner
och infektionsförloppet kan vara
atypiskt. Kontakta reumatolog vid
oklara fall.
De biologiska läkemedlen
har mer specifika verkningsmekanismer, exempelvis:
TNF-hämmare
infliximab (Remicade)
golimumab (Simponi)
adalimumab (Humira)
certolizumabpegol (Cimzia)
etanercept (Enbrel)
B-cellsreducerande läkemedel
rituximab (MabThera)
T-cellshämmande preparat
abatacept (Orencia)
Interleukin 6-hämmare
tocilizumab (RoActemra)
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
72 REKLISTAN 2015
15 REUMATOLOGI
1
TERAPIRÅD
Det tycks finnas ett samband
mellan rökning och förhöjd risk
att insjukna i reumatoid artrit
(RA). RA-patienter som röker
löper risk att få mer förstörelse
av brosk och ben och större risk
att sjukdomen sätter sig i andra
organ än i lederna jämfört med
icke-rökande RA-patienter.
Forskningsresultat talar också för
att metotrexat och TNF-hämmare
har sämre effekt hos den som
röker.
Svensk Reumatologisk Förening
har tagit fram riktlinjer för primärprevention avseende kardiovaskulära riskfaktorer vid inflammatoriska reumatiska sjukdomar.
MER INFORMATION
Terapigruppens hemsida
Svensk Reumatologisk Förening;
www.svenskreumatologi.se
Svensk barnreumatologisk förening; www.blf.net/reumatolog
Patienter med inflammatorisk
reumatisk sjukdom, som grupp
betraktade, löper ökad risk att
insjukna i hjärt-kärlsjukdom.
REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID REUMATOID ARTRIT
OCH SPONDARTRIT
REUMATOID ARTRIT
Fysisk träning har flera positiva
hälsoeffekter utan samtidig
försämring av sjukdomsaktivitet
eller befintlig leddestruktion.
Inga absoluta kontraindikationer
föreligger men hänsyn tas till
aktuellt medicinskt status.
Fysisk träning bör vara individuellt avpassad, ske i samråd med
sjukgymnast/fysioterapeut och
stegras successivt från medeltill högintensiv träning 30-60 min
3 gånger/vecka. Styrketräning
2-3 gånger/vecka.
SPONDARTRIT
Fysisk träning har visat positiva
hälsoeffekter. Hänsyn till aktuellt
medicinskt status skall tas och
träningen bör anpassas i samråd
med sjukgymnast/fysioterapeut.
Vid uttalade symtom rekommenderas rörlighets- och styrketräning på lätt- till medelintensiv
nivå 5 gånger/vecka under sammanlagt 30 min. I övrigt medeltill högintensiv träning 20-60 min
3-5 gånger/vecka kombinerat
med styrke- och rörlighetsträning 2-3 gånger/vecka.
Se även kapitel 6.
REKLISTAN 2015 73
16 SMÄRTA
1
2
TERAPIRÅD
3
ALLMÄNT
Gör en smärtanalys innan behandlingsstart och utvärdera alltid
effekten! Vid övergång från akut
till långvarigt smärttillstånd ändrar smärtan karaktär och vanliga
analgetika får dålig effekt.
Här behövs flera angreppssätt
som information, anpassad
fysisk aktivitet och multidisciplinär
rehabilitering.
4
5
6
7
8
REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID
OLIKA SMÄRTTILLSTÅND
ARTROS
Fysisk träning vid artros har god effekt på såväl smärta som fysisk
funktion. Jämfört med COX-hämmare ses en större smärtreduktion
efter 6-8 veckors träning. Dos-responsförhållande råder, dvs. ökad
styrka och kondition ger ökad funktion. Patienter med artros riskerar
dessutom ett högre BMI med risk för ökad sjuklighet och förtida död.
Fysisk träning bör inledningsvis (6-8 v) ske som individuellt anpassad
träning i samverkan med sjukgymnast/fysioterapeut. Att integrera
träningen i det dagliga livet och hitta motionsformer som tilltalar
individen är av största vikt. Rekommendationen är medelintensiv
fysisk träning 30 min 3-5 gånger/vecka. Styrke-, rörlighets-, balansoch koordinationsträning 3 gånger/vecka. För mer information kring
atrosbehandling, se www.boaregistret.se
LÅNGVARIG SMÄRTA
Fysisk träning vid långvarig smärta är en avgörande faktor för förbättrad prognos och ökad livskvalitet. Förutom smärtlindring är de
positiva effekterna på fysisk funktion och psykiskt välbefinnande av
lika stor betydelse då det föreligger ett samband mellan funktionsnedsättning och fysisk aktivitetsnivå för patienter med långvarigt
smärttillstånd.
Fysisk träning behöver individanpassas av sjukgymnast/fysioterapeut.
Rekommendationen är regelbunden lätt till medelintensiv fysisk
träning 2-5 gånger/vecka under minst 10 min, sammanlagt
30-60 min, gärna kombinerat med styrketräning.
FIBROMYALGI
Fysisk träning vid fibromyalgi har positiv effekt på fysisk funktion,
generell trötthet, nedstämdhet, välbefinnande och smärtsymtom.
Individanpassad fysisk träning doserad av sjukgymnast/fysioterapeut
rekommenderas där rörlighets-, styrke- och konditionsträning sakta
stegras från låg intensitet för att öka träningstolerans. Regelbunden
lågintensiv fysisk träning 3-5 gånger/vecka som långsamt ökas till
medelintensiv nivå 30 min 2-3 gånger/vecka (kan delas upp i 2x15
min) kombinerat med styrketräning.
Se även kapitel 6.
www.vgregion.se/vardgivarstod/smarta
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
74 REKLISTAN 2015
16 SMÄRTA
LÄTT TILL MÅTTLIG AKUT
NOCICEPTIV SMÄRTA
paracetamol∏
naproxen∏
COX-hämmare rekommenderas
ej till äldre
TERAPIRÅD
Paracetamol
• Baspreparat med i huvudsak
god biverkningsprofil
• Svag dokumentation vid
långvariga smärttillstånd;
gör utsättningsförsök
• Dosreduktion vid låg kroppsvikt,
malnutrition och/eller nedsatt
leverfunktion
• Bör ej ges rektalt till vuxna
pga. dålig biotillgänglighet
• Warfarin + paracetamol kan
ge ökad antikoagulation,
dock ej vid enstaka doser
COX-hämmare, systemiskt
• Om paracetamol inte gett önsk värd effekt och/eller antiinflam matorisk komponent önskas
• Lägsta möjliga dos och kortast
möjliga behandlingstid ska
eftersträvas pga. tydligt sam band mellan dos och biverkningar
• Naproxen är förstahandsval
• Ibuprofen (som har snabbare
tillslag) är andrahandsval pga.
högre kardiovaskulär risk
• Dikofenak/selektiva COX-2-häm mare är olämpliga till patienter
med etablerad eller riskfaktorer
för hjärt-kärlsjukdom
• Alla COX-hämmare ökar risken
för allvarlig njurpåverkan, sär skilt hos patienter med nedsatt
njurfunktion, dehydrering
eller vid medicinering med
andra potentiellt nefrotoxiska
läkemedel
• Kan ge vätskeretention och
försämring av hjärtsvikt
• Bör undvikas till patienter med
ökad risk för GI-blödning,
parallell behandling med PPI ska
i så fall övervägas, se kapitel 11
Mage-tarm
• COX-hämmare bör inte kombi neras med andra läkemedel
som ökar blödningsrisken,
såsom antikoagulantia och
trombocythämmare inklusive
SSRI-preparat (i så fall enbart
kortare kurer)
• Kontraindicerade under tredje
trimestern. Vid tidig graviditet
eller önskan om graviditet ska
COX-hämmare endast användas
efter särskilt övervägande.
COX-hämmare, utvärtes
• Kan vara ett alternativ vid akuta
muskuloskeletala smärttillstånd
• Följ angiven behandlingstid
i FASS!
• Risk för hudbiverkningar,
undvik solexponering
• Överkänslighet mot COX hämmare är en kontraindi kation för utvärtes bruk
REKLISTAN 2015 75
1
SVÅR AKUT
NOCICEPTIV SMÄRTA
morfin
Morfin Meda, tablett,
oral lösning
Morfin Abcur, injektion
Depolan
2
oxikodon∏
3
4
5
6
7
8
OPIOIDER
• Underlag för effektmässiga
skillnader mellan de olika starka
opioiderna saknas (SBU 2006).
På individuell basis kan däremot
biverkningar utgöra anledning
till byte av opioid.
• Använd peroral behandling när
detta är möjligt. Risken för bero ende- och toleransutveckling är
större vid injektionsbehandling.
• Vid lätt till måttlig njursvikt kan
morfin i reducerad dos använ das. Vid grav njursvikt rekom menderas fentanylplåster som
förstahandspreparat, i andra
hand oxikodon i reducerad dos.
• Beakta risken för hormonella
rubbningar, se kapitel 5
Endokrinologi
Morfin/Oxikodon
• Alternativa förstahandsval
bland opioider
• Morfin/oxikodon har styrke förhållandet 1:1,5-2 vid peroral
behandling (5 mg oxikodon
motsvarar 7,5-10 mg morfin)
Buprenorfinplåster (Norspan)
• Tredjehandsalternativ vid stabil
smärta av måttlig karaktär,
framför allt artrossmärta,
se sidan 77
• Dyrt, utvärdera noggrant
Fentanylplåster
• Alternativ vid svår smärta då
intolerans mot morfin/oxikodon
föreligger eller vid behov av
ickeperoral behandling
• Lägsta styrkan motsvarar
ca 30 mg morfin/dygn
• Ska helst inte sättas in direkt på
opioidnaiva patienter pga. risk
för överdosering och svårighet
att snabbt titrera ut adekvat dos
9
10
11
12
13
14
15
Tapentadol (Palexia/Depot)
• Tredjehandsval vid långvarig
icke-cancerrelaterad smärta
• Dyrt, begränsad subvention
enligt TLV
• Även noradrenalinåterupptags hämmande effekt
• Har i studier visat bra effekt mot
opioidkänslig smärta som har
en neuropatisk komponent,
t.ex. lumbago
16
Kodein
• Rekommenderas ej
• Metaboliseras till morfin som
ger den analgetiska effekten
• Långsamma metaboliserare
(genetiskt eller via interaktioner)
får dålig effekt medan snabba
metaboliserare får hög effekt
• Bättre använda morfin eller
oxikodon i låg dos
• Samma risk för beroende som
för övriga opioider
23
17
18
19
20
21
22
24
25
26
27
28
76 REKLISTAN 2015
16 SMÄRTA
TERAPIRÅD
Tramadol
• Rekommenderas ej vid akut
smärta
• Ska trappas upp och sättas
ut långsamt
• Svag opioideffekt
• Biverkningar är vanliga
• Risk för beroende
• Ej till äldre patienter pga.
biverkningsprofilen
Ketobemidon (Ketogan Novum)
• Ska undvikas pga. stor risk
för tillvänjning
OPIOIDINDUCERAD OBSTIPATION
Obstipationsprofylax bör övervägas vid behandlingsstart och ges
under hela behandlingsperioden.
• Natriumpikosulfat (motorik stimulerare) och makrogol
(mjukgörare, volymökare) är
båda förstahandsalternativ,
vid behov i kombination
• Dosen för natriumpikosulfat kan
variera från 5-10 dr. till natten
till i extremfall 20-30 dr. x 3
• Vid manifesta besvär och om
avföring finns i rektum ges
Relaxit (kontaktlaxativ) alt.
bisakodyl supp. (Dulcolax)
•Kombinationspreparatet
oxikodon + naloxon (Targiniq)
är ett dyrare alternativ, men
kan användas om ovanstående
terapier ej ger önskad effekt
eller tolereras
• I sista hand ges metylnaltrexon bromid (Relistor) som subkutan
injektion. Dyrt.
• Bulkmedel rekommenderas ej
OPIOIDINDUCERAT ILLAMÅENDE
Tolerans utvecklas vanligen inom
ett par veckor, varför endast kortvarigt bruk rekommenderas.
• Meklozin (Postafen)
25 mg x 2 i 1-2 veckor
• Metoklopramid (Primperan)
10 mg x 3 i max 5 dagar. Vid
kontinuerligt bruk föreligger
risk för extrapyramidala
biverkningar.
AKUT SMÄRTA
Lätt-medelsvår smärta
• Paracetamol är förstahandsval
• Vid smärta med inflammatorisk
komponent; lägg till en COXhämmare
Svår smärta
• Lägg till morfin eller oxikodon
i depotberedning
• Tramadol rekommenderas ej
LÅNGVARIG SMÄRTA
Cancerrelaterad smärta
Behandlas med paracetamol,
COX-hämmare, opioider samt vid
behov läkemedel mot neuropatisk
smärta. Värdera alltid om smärtan
är opioidkänslig. Inflammatoriska
och/eller neuropatiska komponenter finns ofta med. För längre
tids behandling rekommenderas
depotberedning av morfin/oxikodon. Genombrottssmärta kuperas
vanligen med 1/6 av dygnsdosen
morfin eller oxikodon i snabbverkande form.
För tidigare opioidnaiva patienter
inleds behandling med lägsta dos
långverkande plus extradoser vid
behov mot genombrottssmärta.
REKLISTAN 2015 77
1
NEUROPATISK SMÄRTA
Perifer
amitriptylin∏
nortriptylin
Sensaval
gabapentin
Gabapentin Teva
2
Trigeminusneuralgi
karbamazepin
Trimonil Retard
Central, efter stroke
amitriptylin∏
3
4
5
6
7
Vid byte från en ”svag” opioid kan
man starta på en något högre dos.
Risk för kognitiva biverkningar
hos äldre.
Icke-cancerrelaterad smärta
Läkemedel utgör bara en del av
behandlingen. Lika viktigt är ickefarmakologisk behandling såsom
information om själva smärtfenomenet, fysisk aktivitet/träning på
rätt nivå under längre tid samt
stöd till hanteringsstrategier. Vid all
långvarig nociceptiv smärta rekommenderas i första hand paracetamol och/eller COX-hämmare (ej till
äldre). Morfin eller oxikodon är
andrahandsval men bör så långt
det är möjligt undvikas pga. toleransutveckling och biverkningar
som t.ex. obstipation, psykisk
påverkan, hormonrubbningar
(se kapitel 5 Endokrinologi) samt
beroendeproblematik. Ökad risk
för beroende finns vid samtidig
psykisk sjukdom, tidigare missbruk
eller oklar smärta. För att undvika
beroendeproblem, om opioider
prövas, bör kortverkande preparat
med snabbt insättande effekt undvikas och en tydlig behandlingsplan med utvärdering av effekt,
maxdos och behandlingstid göras
upp. Vid insättning av opioid kan
utsättning av paracetamol övervägas. Tramadol eller tapentadol
kan prövas som tredjehandsval.
Tramadol bör dock ej ges till äldre.
Vid artrossmärta är artrosskola/
fysisk aktivitet förstahandsval.
Paracetamol/COX-hämmare är
förstahandsval vid farmakologisk
behandling. Vid otillräcklig effekt
kan morfin/oxikodon (beakta
potensskillnaden) i lägsta dos
prövas. Vid behov av daglig smärtlindring kan istället buprenorfinplåster (Norspan) prövas som ett
tredjehandsval. Dyrt, utvärdera
noggrant.
Perifer neuropatisk smärta
Vid neuropatisk smärta kan inga
läkemedel, om de används enskilt,
helt bota smärtan. Om farmakologisk behandling inleds är det
viktigt, oavsett preparat, att initialt
välja en låg dos och titrera upp
långsamt till högsta tolererade dos.
Informera patienten om att den
smärtstillande effekten är långsamt insättande och att biverkningar avklingar. Utvärdering av
effekt kan tidigast ske efter 4-6
veckor. Amitriptylin ger hos vissa
uttalade biverkningar varför man
bör börja lågt och dosöka försiktigt. Startdos 10 mg till kvällen och
ökning i steg om 10 mg med en
veckas mellanrum rekommenderas
till patienter över 65 år eller till
de som lätt får biverkningar. Hos
många går det att starta med 25
mg och ökningen kan göras i steg
om 25 mg till de individer som
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
78 REKLISTAN 2015
16 SMÄRTA
1
LOKALANESTETIKA
Hud
lidokain + prilokain, kräm∏
lidokain + prilokain, plåster
EMLA
Övrigt
lidokain
Xylocain
TERAPIRÅD
tolererar den högre startdosen väl.
Nortriptylin finns endast i styrkan
25 mg och där får man välja att
glesa ut ökningstillfällena om det
finns övergående biverkningar
som t.ex. trötthet. Måldosen för
amitriptylin/nortriptylin ligger vanligtvis mellan 25 och 75 mg.
Duloxetin (Cymbalta) eller
pregabalin (Lyrica) är andrahandsval. Beakta risken för missbruk
och beroende med pregabalin.
Tramadol är tredjehandsval.
Kombinationsbehandlingar, t.ex.
amitriptylin/nortriptylin plus
gabapentin i låg dos, kan prövas
om önskad effekt ej uppnås med
monoterapi. Vid diabetesneuropati är duloxetin förstahandsval.
Oxkarbazepin (Trileptal) är andrahandsval vid trigeminusneuralgi.
Karbamazepin + paracetamol ger
ökad risk för leverskada. Höga
doser paracetamol ska därför undvikas till patienter som behandlas
med karbamazepin.
BARN MED AKUT SMÄRTA
Gör smärtskattning vid
akut smärta och smärtsamma
procedurer. Erbjud lidokain + prilokain kräm 60-120 min innan ytliga
mindre ingrepp.
Paracetamol till barn
• Paracetamol kan ges i dosering en 15-20 mg/kg som engångsdos
• Peroral tillförsel är att föredra
framför rektal
• Dygnsdosen vid feberbehandling bör ej överstiga 60 mg/kg
fördelat på 4-6 doser.
• Vid akuta smärttillstånd hos
barn äldre än 3 mån kan under
2-3 dagar en högre dygnsdos,
75-90 mg/kg, användas. En
dygnsdos på 90 mg/kg (dock
högst 4 g/dygn) bör då inte
överstigas.
• Vid dehydrering, malnutrition
eller hög feber bör inte den
högre dosen ges
COX-hämmare till barn
• Ibuprofen kan ges från 6 mån
ålder, doseras 5-7,5 mg/kg och
dygnsdosen bör ej överstiga
30 mg/kg
• För diklofenak gäller en
dygnsdos på maximalt 3 mg/kg
• Paracetamol och COX-hämmare
kan kombineras, men enbart
COX-hämmare är att föredra
eftersom dokumentationen om
kombinationsbehandling är
bristfällig
Kodein rekommenderas ej till barn
MER INFORMATION
Ytterligare riktlinjer/terapiråd finns
REKLISTAN 2015 79
17 TANDVÅRD
KARIESPREVENTION
natriumfluorid
Dentan/Mint munsköljvätska
Duraphat högdosfluortandkräm
MUNTORRHET
natriumfluorid + äppelsyra
Xerodent
1
2
3
4
5
6
7
TERAPIRÅD
8
KARIESPREVENTION
Basprevention innebär tandborstning med fluortandkräm två
gånger dagligen och rekommenderas till alla. Effekten är dosberoende, dvs. tandkrämer med
högre fluorkoncentration,1500
ppm fluor, ger bättre effekt än
tandkrämer med 1000 ppm.
Tillägg av fluor, utöver fluortandkräm, rekommenderas till
patienter med förhöjd kariesaktivitet eller kariesrisk.
I första hand rekommenderas
daglig sköljning med 0,2% NaF
munsköljvätska och professionell
behandling med fluorlack minst
två gånger årligen. Utöver detta
finns högdosfluortandkräm med
5000 ppm fluor (Duraphat),
fluorsugtabletter och fluortugggummi att tillgå. Dessutom finns
icke-läkemedelsklassade produkter med samma fluorkoncentration som läkemedlen som också
kan användas.
Dricksvattnets fluorhalt
har en avgörande roll för
det totala fluorintaget.
Har man egen brunn med
okänd fluorhalt bör man få
vattnet analyserat.
Baspreventionen för barn <6 år
är tandborstning med fluortandkräm med 1000 ppm. Mängden
tandkräm skall anpassas efter
ålder. Om fluortillägg behövs och
barnet är 3-6 år kan fluorsugtabletter eller fluortuggummi användas. Om barnet är 6-12 år och
kan skölja och spotta rekommenderas 0,05% NaF munsköljvätska.
MUNTORRHET
Hög ålder, sjukdom, strålning mot
käkområdet, nedsatt oral motorik
och medicinering är vanliga orsaker till muntorrhet. Risken ökar
med antal läkemedel.
Patienter med egna tänder
ska ha fluorinnehållande och
sockerfria medel för såväl salivstimulering som saliversättning.
Inom läkemedelsförmånen finns
ett salivstimulerande preparat,
Xerodent sugtablett.
För salivstimulering rekommenderas även fluorsugtabletter,
fluortuggummi, xylitolsötade
sugtabletter och tuggummi samt
Proxident munspray - salivstimulerande. Komplettering med ytterligare preparat för kariesprevention behövs för att få tillräcklig
distribution av fluor i munnen (se
avsnitt Kariesprevention).
Vid extrem muntorrhet, obefintlig salivproduktion, används
saliversättning. Exempel är
Proxident munspray - smörjande,
Zendium Saliva gel och Biotène
Oral Balance gel.
www.vgregion.se/vardgivarstod/tandvard
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
80 REKLISTAN 2015
17 TANDVÅRD
SMÄRTA
Lokal behandling
benzydamin
Andolex, munsköljvätska
Zyx, sugtablett
lidokain
Lidokain APL munhålepasta
Xylocain viskös
TERAPIRÅD
SLEMHINNESÅR
Irritationer av skilda slag kan
uppträda i munslemhinnan hos
såväl tandförsedda som tandlösa
patienter. Det är viktigt att utreda
om slemhinnebesvären har någon
lokal genes eller om de orsakas
av någon bakomliggande systemsjukdom för att en adekvat
behandling ska kunna sättas in.
Ibland kan det vara svårt att ställa
diagnos eller att fastställa orsaken
till patientens besvär och många
gånger blir behandlingen symtomatisk eller ett sätt att komma
fram till diagnosen.
Någon bra behandling har ännu
inte kunnat visas.
En grundregel är att man ska
använda tandkräm utan det
skumbildande ämnet natriumlaurylsulfat. Dessutom kan man vid
begränsad utbredning av såret
minska smärtan med hjälp av
Lidokain APL munhålepasta 5%.
Andra alternativ (icke-läkemedel)
finns. Kontakta apotek eller tandvård för förslag.
Lindring vid inflammerad och
irriterad vävnad kan också fås
med Triamcinolon APL munhålepasta.
AFTÖSA SÅR
Aftösa sår är vanligt förekommande i munslemhinnan och
trots omfattande forskning vet
man inte så mycket om orsaken.
Troligen är dessa sår ett gemensamt symtom på ett antal bakomliggande tillstånd, däribland
genetiska och immunologiska.
Alla patienter med anamnes på
upprepade aftösa lesioner bör
utredas, eftersom aftösa lesioner kan förekomma i samband
med systemiska sjukdomar (Mb
Behçet, gastrointestinala sjukdomar, immundefekter m.m.).
LOKAL SMÄRTBEHANDLING
Smärtlindring i munhålan kan
erhållas med lidokain (Xylocain
viskös, Lidokainhydroklorid i Oral
Cleaner APL) eller benzydamin
(Andolex munsköljvätska alt.
Zyx sugtablett). Vid avgränsade
förändringar rekommenderas
Lidokain APL munhålepasta 5%.
Pga. smärtans intensitet kan
man ibland behöva kombinera
systemisk och lokal behandling.
REKLISTAN 2015 81
1
2
Systemisk behandling
paracetamol∏
ibuprofen∏
3
4
5
I övrigt - se kapitel 16 Smärta
6
7
8
Lidokainpreparat för lokal
smärtbehandling hos barn
är en dosfråga, särskilt under de tre
första levnadsåren. Det är viktigt
att beakta att stora doser eller för
korta intervall mellan doserna kan
ge höga plasmakoncentrationer.
SYSTEMISK SMÄRTBEHANDLING
Förstahandsval är paracetamol
eller ibuprofen. I övrigt hänvisas
till rekommendationer i kapitel
16 Smärta. Vid smärta i munhålan
rekommenderas dock bedömning
av tandläkare. En svår tandvärk
beror ofta på svullnad och ökat
tryck inne i en enskild tand.
I avvaktan på behandling kan hos
vuxna patienter enstaka doser av
starka opioider behöva sättas in.
BLÖDNINGSRISK
Se RMR Tandvård vid peroral
antikoagulantiabehandling. Inför
invasiva ingrepp i munhålan
rekommenderas inte utsättning
av ASA. Med suturering, kompression och ev. lokalhemostatika
kan behandlande tandläkare hantera den ökade blödningsrisken.
Vid behandling med warfarin
är blödningsrisken betydligt större
än med ASA. Komplikationer kan
uppstå åtskilliga timmar efter
ingreppet.
Vid behandling med warfarin
eftersträvas numera bibehållande
av den aktuella medicineringen.
Tandläkaren som utför ingreppet ska ha erfarenhet och rutin
för situationen. Okomplicerade
tandextraktioner kan genomföras
vid INR-värden <3,0. Kompression
med kompress indränkt i lösning
med tranexamsyra (Cyklokapron
brustablett, 1 g upplöst i 20 mL
vatten) kan med fördel ges initialt
– därefter sköljning i 2 minuter
3–6 gånger/dag i 1–3 dagar (kan
förlängas). Vid postoperativ smärta bör i första hand paracetamol
användas.
Erfarenhet av nya perorala
antikoagulantia vid tandvård
saknas, så för dessa patienter får
individuell bedömning göras.
MER INFORMATION
För ytterligare råd och
rekommendationer, se
handboken ”TANDVÅRDENS
LÄKEMEDEL 2014” som finns
Förfrågningar kring boken
kan göras via e-post:
tandrek@vgregion.se.
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
82 REKLISTAN 2015
17 TANDVÅRD
1
ANTIBIOTIKAPROFYLAX
amoxicillin∏
Lokal behandling
klorhexidin
Hexident
fenoximetylpenicillin∏
SVAMPINFEKTIONER
Lokal behandling
nystatin
Mycostatin
flukonazol∏
VIRALA INFEKTIONER
valaciklovir∏
TERAPIRÅD
ANTIBIOTIKABEHANDLING
Förstahandspreparat vid behandling av odontogena infektioner är fenoximetylpenicillin (pcV). Se även RMR Antibiotikabehandling i tandvården.
Barn
Vuxna
Behandlingstid
25 mg/kg x 3
800 mg 2x3
5-7 dagar
Vid pc-allergi
klindamycin
5 mg/kg x 3
150 mg 1x3
5-7 dagar
ANTIBIOTIKAPROFYLAX
Engångsdos ges en timme före
planerat invasivt ingrepp.
Barn
Vuxna
amoxicillin
50 mg/kg 2 g
Vid pc-allergi
klindamycin
15 mg/kg 600 mg
Det stora flertalet patienter
behöver inte antibiotikaprofylax.
Se RMR Antibiotikaprofylax i tandvården samt Läkemedelsverkets
behandlingsrekommendation
Indikationer för antibiotikaprofylax i tandvården (länk på terapigruppens hemsida).
"Torsk" hos spädbarn bör
endast i undantagsfall
behandlas med nystatin
(Mycostatin).
SVAMPINFEKTIONER
Behandling av orala svampinfektioner ska ske på strikta
indikationer. Det är viktigt med
differentialdiagnostik. Flera mikroorganismer ger liknande sjukdomsbild som candidos.
Symtomgivande candidos på
immunkompetent patient behandlas initialt med lokalt verkande medel, nystatin (Mycostatin)
oral suspension. Muntorra patienter kräver högre dos än vad som
rekommenderas i FASS; ca 5 mL
4 gånger dagligen i 4-6 veckor.
Skriv obs! i doseringstexten.
Immunsupprimerade patienter
behandlas ofta systemiskt med
flukonazol.
REKLISTAN 2015 83
18 UROLOGI
LUTS/BENIGN PROSTATAHYPERPLASI
Alfa-1-receptorblockerare
alfuzosin∏
5-alfa-reduktashämmare
finasterid∏
ÖVERAKTIV BLÅSA
OCH INKONTINENS
tolterodin∏, depotkapsel
Observera att äldre är särskilt
känsliga för antikolinerga
biverkningar, se terapiråd
1
2
3
4
5
6
7
8
TERAPIRÅD
9
LUTS (LOWER URINARY TRACT
SYMPTOMS)
Alfa-1-blockerare relaxerar den
glatta muskulaturen i prostata
och blåshals vilket förbättrar
urinflödet och kan minska irritativa symtom. Effekten kommer
inom två till fyra veckor. Vid
akut urinretention minskar alfa1-receptorblockerare givet innan
kateterdragningsförsök, enligt en
studie, risken för en ny urinretentionsepisod.
Vid tydligt förstorad prostata
kan 5-alfa-reduktashämmare,
finasterid, övervägas. Effekten är
långsamt insättande och resultat
kan förväntas först efter sex
månader. Om snabb effekt önskas kan 5-alfa-reduktashämmare
kombineras med alfa-1-blockerare i 6-12 månader.
Vid förhöjda PSA-värden bör
givetvis risken för prostatacancer
beaktas. Observera att vid
behandling med 5-alfa-reduktashämmare halveras PSA-värdet i
serum, vilket måste beaktas vid
prostatacancerdiagnostik.
ÖVERAKTIV BLÅSA
Läkemedel mot inkontinens bör
endast användas vid mer uttalade
symtom. Tolterodin depotkapslar
rekommenderas i första hand, av
kostnadsskäl och i enlighet med
TLV:s beslut om läkemedelsförmån. Fesoterodin (Toviaz) och solifenacin (Vesicare) har begränsad
subvention vilket innebär att dessa
endast subventioneras till patienter som inte nått behandlingsmålet med generiskt tolterodin.
De olika preparaten har likartad
klinisk effekt, vilken är begränsad.
Effekten bör utvärderas efter 4-6
veckor med hjälp av miktionslistor.
För de antikolinerga läkemedlen
är muntorrhet en vanlig orsak till
terapiavbrott. Vid första förskrivningstillfället bör startförpackning
övervägas. Kognitiva störningar,
bl.a. konfusion, kan förekomma
hos äldre, se kapitel 21 Äldre
och läkemedel, sid 95.
Beta-3-agonisten mirabegron
(Betmiga) ingår i förmånen
endast för patienter som provat
men inte tolererar antikolinergika.
Blåsträning är alltid en del av
behandlingen. Postmenopausala
kvinnor med inkontinens har
ofta god effekt av lokal vaginal
östrogenbehandling (Ovesterin).
www.vgregion.se/vardgivarstod/urologi
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
84 REKLISTAN 2015
18 UROLOGI
LOKALT AVANCERAD
PROSTATACANCER
bikalutamid∏
METASTASERAD
PROSTATACANCER
GnRH-analoger
3 mån-depot
leuprorelin
Leuprorelin Sandoz
6 mån-depot
triptorelin
Pamorelin
leuprorelin
Eligard
TERAPIRÅD
PROSTATACANCER
Vid lokalt avancerad sjukdom
utan metastaser kan antiandrogen behandling med bikalutamid 150 mg övervägas efter
strålbehandling av brösten.
Vid metastaserande prostatacancer erbjuds patienter som
inte vill genomgå kirurgisk
kastration GnRH-analoger.
"Flare" innebär en tillfällig uppgång av S-testosteronnivåerna
som kan ses under den första
månaden av behandling med
GnRh-analoger. Detta kan
ibland leda till allvarlig försämring av prostatacancersymtom
såsom ökad smärta, urinretention eller tvärsnittslesion.
Denna negativa effekt bör alltid
förebyggas med ett antiandrogen (bikalutamid), s.k. "flare"profylax.
Av GnRH-analogerna bör av kostnadsskäl triptorelin (Pamorelin)
eller leuprorelin (Leuprorelin
Sandoz eller Eligard) användas i
första hand. Triptorelin ges intramuskulärt och kan vara olämpligt vid blödningsbenägenhet.
Valet mellan tre- alternativt sexmånaders-depot individualiseras.
Vid progress under hormonell
behandling kan total androgen
blockad (TAB) provas, vilket innebär att GnRH-analog kombineras
med antiandrogen. Bikalutamid
doseras då 50 mg x 1.
Om S-testosteron ej uppnår
kastrationsnivå med en GnRHanalog kan byte till en annan
GnRH-analog (med högre dos
eller annan substans) eller
kirurgisk kastration vara ett
alternativ.
REKLISTAN 2015 85
1
2
EREKTIL DYSFUNKTION
Samtliga fosfodiesterashämmare
har likvärdig effekt. Generiskt
sildenafil rekommenderas som
förstahandspreparat av kostnadsskäl. Sildenafil och vardenafil (Levitra) är mer kortverkande
än tadalafil (Cialis). Inga av
dessa läkemedel är förmånsberättigade.
Sildenafil, vardenafil och
tadalafil är kontraindicerade vid
samtidig behandling med långeller kortverkande nitropreparat.
Vid kontraindikation eller
bristande effekt av perorala
medel rekommenderas
alprostadil injektion (Caverject).
Alprostadil uretralstift (Bondil)
kan även provas men är ej lika
effektivt. Både Caverject och
Bondil är förmånsberättigade.
KRONISKT BÄCKENSMÄRTSYNDROM (KRONISK
ABAKTERIELL PROSTATIT)
Karakteriseras av smärtor perinealt och suprapubiskt, sveda vid
miktion och smärtor vid ejakulation. Symtomen kan accentueras
av avkylning och lindras av
värme. COX-hämmare (NSAID)
brukar dämpa symtomen och
alfa-1-receptorblockerare kan
ibland förbättra situationen.
Antibiotikabehandling har sällan effekt och bör undvikas. Vid
uttalade smärtor kan tricykliska
antidepressiva, gabapentin eller
pregabalin vara indicerat (för
preparatval se Neuropatisk
smärta, sid 77). En palpationsöm
bäckenbottenmuskulatur föranleder fysioterapeutisk
behandling.
NYKTURI
Nykturi kan förekomma utan urologisk sjukdom vid nattlig polyuri.
Miktionslista är vägledande för
diagnosen. Behandlingen kan
vara vätskerestriktion på kvällen,
ett dagdiuretikum eller i vissa fall
desmopressin.
Desmopressin ges initialt
som 60 µg torkad tablett till
natten med veckovis upptrappning till 240 µg. Det är viktigt
att uppmärksamma eventuell
hyponatremi. Mät S-Natrium
före start, efter tre dagars
terapi samt vid varje dosökning.
Förorda vätskerestriktion.
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
86 REKLISTAN 2015
18 UROLOGI
1
TERAPIRÅD
PRIMÄR NATTLIG
ENURES HOS BARN
ÖVER 6 ÅR
Före ev. behandling med desmopressin skall icke-farmakologisk
behandling prövas:
• Viktigt med information till
barn och föräldrar om till ståndet, behandlingen
och prognosen.
•Barnet skall kissa regelbundet
minst sex gånger dagligen.
•Dagväta behandlas först
(ev. remiss till Barnklinik).
•Undvik mat och dryck timman
före sänggåendet.
•Terapin startas då patienten
besväras av tillståndet,
ofta i 6-7 årsåldern.
•Behandling med alarmmatta
bör övervägas i första hand
och före insättning av
desmopressin.
Desmopressin
• Desmopressin ges till natten
som frystorkad tablett
(120-240 µg).
Minimera vätskeintaget
från en timme före dosen,
annars risk för vätskeretention.
• Gör terapiuppehåll med tre
månaders intervall för att utvär dera effekten. Terapin kräver
ofta upp till ett års duration.
•För patienter med enbart
intermittent nattlig enures
kan desmopressin prövas inför
övernattning hos kompisar,
lägervistelse etc.
REKLISTAN 2015 87
19 VACCIN
VACCINER MOT
VIRUSINFEKTIONER
Influensa
Vaxigrip
Fästingburen encefalit
FSME-Immun Junior
FSME-Immun Vuxen
Hepatit A
Havrix
Hepatit B
Inom barnvaccinationsprogrammet
HBVAXPRO
För vuxna
Engerix B
Hepatit A+B
För barn 1-15 år
Ambirix
eller
Twinrix Paediatric
För vuxna 16 år och uppåt
Twinrix Vuxen
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
TERAPIRÅD
13
INFLUENSAVACCIN
Influensavaccin ges till alla som
hör till medicinska riskgrupper
enligt Socialstyrelsen:
• personer över 65 års ålder
• gravida kvinnor i andra och
tredje trimestern
• personer med kroniska
sjukdomar
–kronisk hjärt- och/eller
lungsjukdom
–instabil diabetes mellitus
–kraftigt nedsatt infektions försvar (av sjukdom eller
medicinering)
–kronisk lever- eller njursvikt
–astma (för barn och ungdom
gäller svår astma (grad 4)
med funktionsnedsättning)
–extrem fetma (störst risk vid
BMI >40) eller neuromusku lära sjukdomar som påverkar
andningen
–flerfunktionshinder hos barn.
TBE
TBE-vaccination ges till
personer som utsätts för risk.
Vaccinerna mot TBE är utbytbara. För närmare information
om riskområden se
www.vgregion.se/smittskydd
HEPATIT A VACCIN
INFÖR UTLANDSRESA
Spridning av hepatit A kan ske
i förskola och barngrupper.
Vaccination bör därför rekommenderas till barn över 6 månaders ålder som skall resa till
länder där hepatit A-smitta är
vanligt förekommande (Asien,
Afrika, Syd- och Mellanamerika,
Östeuropa, Turkiet, Ryssland).
HEPATIT A+B
OBS! Ambirix ges i 2
doser till skillnad från Twinrix
Paediatric som ges i 3 doser.
Aktuell och uppdaterad information för varje säsong finns på:
www.vgregion.se/vardgivarstod/vaccin
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
88 REKLISTAN 2015
19 VACCIN
Mässling, påssjuka
och röda hund
Priorix
Polio
Imovax Polio
Vattkoppor
Varivax
Rabies
Rabies-Imovax
VACCINER MOT
BAKTERIEINFEKTIONER
Difteri, grundvaccination
Difterivaccine SSI
Stelkramp, grundvaccination
Tetanusvaccine SSI
Difteri, stelkramp och kikhosta,
bostervaccination
Boostrix
Kolera
Dukoral (peroralt vaccin)
HPV
Gardasil
Tyfoidfeber
Typhim Vi
Vivotif (peroralt vaccin)
TERAPIRÅD
MPR-VACCIN INFÖR
UTLANDSRESA
Ovaccinerade barn som är äldre
än 9 månader bör vaccineras
inför utlandsresa. MPR-vaccinet
kan ges redan från 6 månaders
ålder om stor risk för smitta
föreligger. MPR-vaccin givet
före 12 månaders ålder räknas
inte som dos i barnvaccinationsprogrammet. Även vuxna som
inte haft sjukdomarna eller inte
har vaccinerats med två doser
bör vaccineras före utlandsresa.
VATTKOPPOR
Vuxna och barn över
13 år som är mottagliga för
vattkoppor rekommenderas
vaccination.
HPV-VACCIN
Vaccination av flickor
födda 1999 och senare görs inom
barnvaccinationsprogrammet.
Catch-up erbjuds flickor födda
1993-1998. Ingår i läkemedelsförmånen för kvinnor upp till 26 år.
ROTAVIRUSVACCIN
Rotarix och RotaTeq är två
orala vacciner för prevention mot
rotavirusgastroenterit hos spädbarn.
Båda kan ges från 6 veckors ålder
och kan kombineras med de vaccin
som ges på BVC vid 3 och 5 mån
ålder. Pga. risk för invagination
måste vaccination med Rotarix (2
doser) vara avslutad innan 24 veckors ålder och med RotaTeq (3 doser)
innan 32 veckors ålder. Rotarix ingår
i läkemedelsförmånen.
REKLISTAN 2015 89
1
2
Pneumokocker
enligt upphandling
Vuxna och barn ≥2 år med
riskgruppstillhörighet och
normalt immunförsvar
Pneumovax
Vuxna och barn ≥2 år med
nedsatt immunförsvar efter
individuell bedömning
Prevenar 13 följt av
Pneumovax
Tuberkulos
BCG-vaccin SSI
KOMBINERADE VACCINER MOT
BAKTERIER OCH VIRUS
Difteri, kikhosta, polio
och stelkramp
Tetravac
Difteri, Haemophilus influenzae b,
kikhosta, polio och stelkramp
Infanrix-Polio + Hib
Difteri, Haemophilus influenzae b,
kikhosta, polio, stelkramp
och hepatit B
Infanrix-Hexa
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
VACCINATION MOT DIFTERI
OCH STELKRAMP
Till tidigare ovaccinerade vuxna
ges enskilda vacciner för grund
vaccination vid tre tillfällen: 0,1
och 6–12 månader. Vaccinerna
ges i olika armar. Från och med
fjärde dos ges Boostrix, cirka 10
år efter den tredje dosen, och
därefter ges ytterligare påfyllnadsdoser vart 20:e år.
OBS! Vid sårskada se:
RIKTLINJER
UPPVACCINATION AV
OFULLSTÄNDIGT
VACCINERADE BARN
Se: www.vgregion.se/smittskydd
under vaccinationer och barnvaccination.
MENINGOKOCKVACCIN
Meningokockvaccination ges
inför utlandsresa till riskområden.
Menveo och Nimenrix ger skydd
mot meningokockinfektioner
orsakad av grupp A, C, W135
och Y.
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
90 REKLISTAN 2015
20 VÄTSKOR OCH NUTRITION
TERAPIRÅD
VÄTSKEBEHANDLING
Vuxna patienter (60-90 kg)
BASALA BEHOV PER DYGN:
Vätska 25-30 mL/kg
Energi
20-25 kcal/kg
Natrium
80-100 mmol
Kalium
40-50 mmol
Hänsyn måste alltid tas till
patientens individuella behov!
För initial vätskebehandling
vid dehydrering, chock eller
som första vätska på akutmottagningen bör Ringer-Acetat
användas.
Fortsatt vätskebehandling
efter dehydrering bör vara
Rehydrex med Glucos 25 mg/mL
eller Glukos Buffrad 50 mg/mL
alternativt Glucose-Na-K Baxter
50 mg/mL.
Vid underhållsbehandling
under kortare tid bör man välja
Glucose-Na-K Baxter 100 mg/mL.
NUTRITIONSBEHANDLING
Undernäring är vanligt vid
sjukdom och leder till ökad
sjuklighet, nedsatt funktion
och livskvalitet, förlängd vårdtid
samt ökad risk för död. Det
är viktigt att tidigt fånga upp
patienter som har eller har risk
att utveckla undernäring.
Nutritionsbedömning
Alla patienter som läggs in på
sjukhus, har hemsjukvård eller
är vårdtagare på ett boende,
bör bli föremål för en enkel
screening av nutritionsstatus.
Vid konstaterad risk ska utredning av orsak och bedömning
av energibehov göras. Därefter
kan nutritionsbehandling
påbörjas.
Bedömning av energibehov
Beräkna enligt nedanstående:
Sängbunden
25 kcal/kg/dygn
Ej sängbunden
30 kcal/kg/dygn
Förhöjt behov
30-35 kcal/kg/dygn
Ovanstående värden korrigeras
om patienten är:
Mager +10%
18-30 år +10%
>70 år
-10%
Feber, per grad
+10%
Kritiskt sjuk
-10-25%
Val av lämplig tillförselväg
(Oral/Enteral/Parenteral):
1 Otillräckligt intag?
Ja
Nej Allmän kost
2 Kan extra tillförsel peroralt
användas?
Nej Ja Anpassad kost
+ ev. tillägg
3.Fungerar mag/tarmkanalen?
Ja
Delvis
Nej
E
nu nte
tr ral
iti
on
P
K
nu are
e om
nu nte bi
tr nte
iti r
tr ral ne
on al
iti /p ra
on ar d
en
te
ra
l
Överväg alltid peroral
eller enteral tillförsel!
www.vgregion.se/vardgivarstod/vatska
REKLISTAN 2015 91
1
2
3
Vid nedsatt sväljförmåga –
överväg konsistensanpassad kost
eller enteral nutrition! Tag gärna
hjälp av dietist för planering av
nutritionstillförsel och val av
produkter!
Använd energiguide och mat/
vätskeregistrering för att uppskatta tillförd energimängd.
Glöm inte att följa kroppsvikt,
vätskebalans, temperatur och
laboratorieprover.
Parenteral nutrition
Parenteral nutrition (PN) kan ges
som komplement till otillräcklig
oral/enteral nutrition eller som
total parenteral nutrition (TPN).
Parenteral nutrition kan under
kortare tid (<7 dygn) ges i en
grov perifer ven via en kort tunn
perifer venkateter som helst bör
bytas dagligen. Välj lösningar för
perifer infusion.
I övriga situationer bör PN ges
via central venkateter.
Vanligtvis ges parenteral nutrition i storpåse (3-kammarpåse).
Tillsats av vitaminer och spårämnen bör i princip alltid göras.
Infusionen bör ges under så lång
tid som möjligt, helst 24 timmar.
Val av lösning för
parenteral nutrition
Välj 3-kammarpåse utifrån
patientens energibehov och
vikt. För patienter med övervikt/fetma kan man använda
den vikt som motsvarar BMI
2
25 kg/m för den kroppslängd
patienten har.
Vid kritisk sjukdom är behovet
lågt: ca 18-20 kcal/kg/dygn.
Ett normalt energibehov
innebär ca 25 kcal/kg/dygn.
Ett ökat energibehov innebär
30–35 kcal/kg/dygn.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Längd
Vikt
Lågt behov
20 kcal/kg/d
Normalt behov 25 kcal/kg/d
Ökat behov
30 kcal/kg/d
20
~140 cm
~155 cm
~167 cm
~178 cm
~190 cm
1 000 kcal/d
1 200 kcal/d
1 400 kcal/d
1 600 kcal/d
1 800 kcal/d
1 250 kcal/d
1 500 kcal/d
1 750 kcal/d
2 000 kcal/d
2 250 kcal/d
1 500 kcal/d
1 800 kcal/d
2 100 kcal/d
2 400 kcal/d
2 700 kcal/d
21
50 kg
60 kg
70 kg
80 kg
90 kg
22
23
Välj en lösning med ett energiinnehåll som, enligt tabellen,
ligger så nära patientens behov som möjligt.
24
MER INFORMATION
Mer information finns på terapigruppens hemsida. Här finns utvidgade
terapiråd "Vätske- & nutritionsbehandling" och en produktöversikt över
rekommenderade vätskor/nutritionslösningar mm.
26
Viktigt! Vi avråder helt från att använda HES utom vid hypovolemi
orsakad av blödning. Se även terapigruppens hemsida.
www.vgregion.se/vardgivarstod/vatska
25
27
28
92 REKLISTAN 2015
21 ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL
TERAPIRÅD
Med åldern förändras både känsligheten för läkemedel och omsättningen av läkemedel i kroppen.
Räkna med att läkemedel i högre
utsträckning ger biverkningar och
oväntade effekter, särskilt när man
använder läkemedel i högre doser
eller läkemedel med smal terapeutisk bredd. Ju fler läkemedel, desto
större är risken för interaktioner
och additiva effekter. Överväg varje
läkemedel noggrant. Finns fortfarande indikation för behandling?
Behöver dosen justeras?
NJURFUNKTION
Njurfunktionen avtar med åldern
och är ofta halverad vid 80 års
ålder. Beräkna alltid kreatininclearance (eGFR) hos en patient som
behandlas med läkemedel som
utsöndras via njurarna, eftersom
kreatininvärdet inte speglar njurfunktionen. Vid en nivå under 40
mL/min är halveringstiden ofta
påtagligt förlängd. Behandlingen
kan vara riskfylld, om inte dosen
justeras. Om journalen saknar
funktion för beräkning av
njurfunktionen hittar man
beräkningsinstrument på nätet,
till exempel på
www.internetmedicin.se/
kreakalk.aspx.
RÅD FÖR FÖRBÄTTRAD
LÄKEMEDELSBEHANDLING
När man bedömer en patients
läkemedelsbehandling kan man ha
nytta av www.seniormedicin.se,
som baseras på Socialstyrelsens
Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Här finns bra
information om äldres läkemedelsbehandling och användbara verktyg, t.ex. vilka läkemedel som bör
justeras vid nedsatt njurfunktion
eller hög fallrisk.
UTSÄTTNING
En del äldre använder läkemedel
utan aktuell indikation eller som
på annat sätt är olämpliga. Goda
råd och information kring utsättning av läkemedel finns att läsa
i Fas-Ut 3. VGR har tillgång till
nätversionen på www.fasut.nu.
Inloggningsinformation kan fås av
förvaltningens kontaktperson för
läkemedel.
REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING FÖR ÄLDRE
Sarkopeni är åldersrelaterad förlust av muskelmassa och muskelfunktion vilket sker med 1-2% per år efter 50 års ålder. För äldre
personer är det av stor vikt att följa de allmänna rekommendationerna för daglig fysisk aktivitet samt undvika långvarigt sittande.
En viktig rekommendation är att inte sitta längre än 30 minuter i
sträck. Äldre kan mycket högt upp i åren förbättra kondition, styrka, balans och rörlighet. Patienter med kroniska sjukdomstillstånd
eller funktionshinder, vilka inte kan nå upp till de generella rekommendationerna, bör vara så fysiskt aktiva som tillståndet medger.
Förutom de generella rekommendationerna, se diagnosspecifika
rekommendationer under respektive kapitel i REKlistan.
Se även kapitel 6.
www.vgregion.se/vardgivarstod/aldre
REKLISTAN 2015 93
1
2
LÄKEMEDEL SOM BÖR UNDVIKAS VID BEHANDLING AV ÄLDRE
ENLIGT SOCIALSTYRELSENS KVALITETSINDIKATORER
Bensodiazepiner med lång halveringstid, läkemedel med betydande
antikolinerga effekter, tramadol och propiomazin (Propavan) är
läkemedel med hög risk för biverkningar hos äldre. Dessa preparat
bör endast användas om det finns särskilda skäl för det.
Smärtstillande
Tramadol
Gemadol, Nobligan, Tiparol, Tradolan, Tramadol
Morfin-kombinationSpasmofen
Ketobemidon-kombinationKetogan
Oro, ångest, sömnlöshet
PropiomazinPropavan
HydroxyzinAtarax
Diazepam
Diazepam, Stesolid
Flunitrazepam
Flunitrazepam, Fluscand
Nitrazepam
Apodorm, Mogadon, Nitrazepam
AmitryptilinSaroten
Klomipramin
Anafranil, Klomipramin
Maprotilin
Ludiomil, Maprotilin
NortryptilinSensaval
LevomepromazinNozinan
KlorprotixenTruxal
Klozapin
Clozapine, Leponex
Medel som påverkar urinblåsan
Tolterodin
Detrusitol, Tolterodin
SolifenacinVesicare
DarifenacinEmselex
FesoterodinToviaz
Oxybutynin
Ditropan, Kentera, Oxybutynin
Antihistaminer
AlimemazinTheralen
PrometazinLergigan
DimenhydrinatCalma
Antikolinerga läkemedel
GlykopyrronRobinul
AtropinAtropin
HyoscyaminEgazil
ButylscopolaminBuscopan
ScopolaminScopoderm
Medel vid hjärtarytmi
DisopyramidDurbis
Medel vid parkinsonism
TrihexylfenidylPargitan
BiperidenAkineton
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
94 REKLISTAN 2015
TERAPIRÅD
INSATSER FÖR BÄTTRE
LÄKEMEDELSANVÄNDNING
Äldres läkemedelsbehandling behöver granskas systematiskt och regelbundet.
Läkemedelsgenomgångar är
ett sätt att göra detta. Se även
RMR Läkemedelsgenomgång
och läkemedelsberättelse.
Enkel läkemedelsgenomgång
En strukturerad kartläggning och
säkerhetsvärdering av aktuell
läkemedelsbehandling. Den ska
göras årligen för alla patienter
över 75 år och oavsett ålder vid
inflyttning till särskilt boende
eller inskrivning i hemsjukvården,
vid inläggning på sjukhus och när
läkemedelsrelaterade problem
misstänks. Aktuell läkemedelslista dokumenteras och ges till
patienten.
Fördjupad
läkemedelsgenomgång
En systematisk granskning och
utvärdering av läkemedelsbehandlingen. Den ska göras minst
en gång årligen för alla patienter
över 75 år, oftast i primärvården,
och oavsett ålder vid inflyttning
till särskilt boende eller inskrivning i hemsjukvården och när
läkemedelsrelaterade problem
inte kunnat åtgärdas vid en enkel
läkemedelsgenomgång.
Läkemedelsberättelse
En redogörelse för vilka läkemedelsförändringar som har gjorts
under vårdtillfället. Den lämnas
till alla patienter oavsett ålder vid
utskrivning från sjukhus tillsammans med en aktuell läkemedelslista och vidarebefordras till nästa
vårdgivare samma dag.
Läkare med samordningsansvar
I Västra Götalandsregionen finns
en regional handlingsplan för
äldre ”Det goda livet för sjuka
äldre”. Av den framgår att varje
enskild äldre patient ska ha en
utsedd läkare med samordningsansvar för läkemedelsbehandlingen. Denna läkare finns vanligen
i primärvården och är oftast den
som genomför de fördjupade
läkemedelsgenomgångarna.
Kom ihåg: Utvärdera och
omvärdera läkemedels
behandlingen ofta hos äldre.
EXEMPEL PÅ LÄKEMEDEL MED
HÖG BIVERKNINGSRISK HOS
ÄLDRE
Propiomazin (Propavan):
Bör undvikas till äldre. Kan ge
dagtrötthet och framkalla extrapyramidala symtom, bland annat
restless legs.
ACE-hämmare/ARB:
Vid behandling med ACEhämmare/ARB och i synnerhet
vid kombination med spironolakton är det extra viktigt att
regelbundet och ofta kontrollera
S-Kreatinin och S-Kalium. Äldre
klarar rubbningar i vätskebalansen sämre vid t.ex. värme, infektioner och diarrétillstånd. Sätt ut
tillfälligt eller sänk dosen. Undvik
kombination med COX-hämmare.
REKLISTAN 2015 95
1
2
3
Digoxin: Avtagande njurfunktion
är vanligt hos äldre varför dosen
ofta behöver minskas. Riktvärde
S-Digoxin 0,6-1,2 nmol/L.
Dipyramidol (Persantin):
Preparatets vasodilaterande
effekt ger biverkningar som yrsel
och huvudvärk, men även ökad
angina kan ses.
Warfarin/nya perorala
antikoagulantia:
Äldre har stor nytta av behandling med antikoagulantia för
att förebygga risk för stroke vid
förmaksflimmer. Med stigande
ålder ökar komplikationsrisken,
till exempel i form av blödningar,
vilket man kan behöva ta hänsyn
till. Vid nedsatt njurfunktion
begränsas valet av preparat.
Kombination med ASA innebär
ytterligare ökad risk för blödningskomplikationer hos äldre.
Metformin:
Olämpligt för många äldre, särskilt vid låg vikt. Bör ej användas
vid glomerulär filtration <45 mL/
min. Bör seponeras vid dehydrering och katabola tillstånd.
COX-hämmare (NSAID):
Ska om möjligt undvikas eller
användas med stor försiktighet
(använd lägsta möjliga dos under
kortast möjliga behandlingstid).
Regelbunden omprövning av
indikation. Beakta risk för gastrointestinal blödning, hjärtsvikt,
njursvikt samt interaktioner.
RISK FÖR KONFUSION
Läkemedel med antikolinerg
effekt
Risk för förvirring, urinretention,
dimsyn, muntorrhet och förstoppning. För exempel på läkemedel
se listan på föregående sida.
Bensodiazepiner
Förlängd halveringstid och ackumulering ökar risken för kognitiv
påverkan, muskelsvaghet och fall.
Vid behandling av ångest, välj i
första hand oxazepam som har
kortast halveringstid och ompröva indikationen regelbundet.
Opioider
Starka opioider används i så låg
dos som möjligt. Oral lösning kan
möjliggöra lägre doser. Perorala
beredningsformer är att föredra framför plåsterbehandling.
Kombinera alltid med laxantia.
Svaga opioider (tramadol, kodein)
är inte lämpliga till äldre.
Antiepileptika
Denna läkemedelsgrupp används
allt oftare för behandling av
kroniska smärttillstånd. Flera av
dessa läkemedel har ett smalt
terapeutiskt fönster. Ta hänsyn
till glomerulär filtration och mät
koncentrationen regelbundet.
Var vaksam på interaktioner.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
96 REKLISTAN 2015
TERAPIRÅD
ALLMÄNNA RÅD
Åtgärd
Varför?
Starta med låga doser,
öka långsamt
Ha så långa doseringsintervall
som möjligt
Sätt upp tydliga mål för behandlingen
Ta ställning till behandlingslängd och
utvärdera effekt vägt mot biverkningar
regelbundet
Identifiera riskläkemedel
minskar risken för biverkningar,
ökar följsamheten
ofta förlängd halveringstid,
ökar patientens följsamhet
förbättrar utvärderingen
underlättar utsättning, minskar
risken för ”onödig” behandling
minskar biverkningsrisken
KOM IHÅG: Det är ofta lättare att undvika insättning än att sätta ut ett
läkemedel med tveksam effekt eller lämplighet.
OFTA TVEKSAM INDIKATION
HOS ÄLDRE
Protonpumpshämmare
Äldre har ofta minskad saltsyraproduktion pga. tidigare helicobacterinfektion och atrofisk gastrit, varför refluxindikationen är
svagare. Ompröva behandlingen
och trappa ner vid utsättning för
att minska risken för reboundfenomen.
Loopdiuretika
Långtidsbehandling bör om
möjligt undvikas. Använd lägsta
effektiva dos. Risk för fall och
rubbningar i salt- och vattenbalansen. Ortostatiska ödem skall
ej behandlas med diuretika.
Antipsykotiska läkemedel
Ökad risk för biverkningar som
t.ex. konfusion och dyskinesier.
Se avsnittet Beteendemässiga och
psykiska symtom vid demenssjukdom (BPSD), kapitel 14 Psykiatri.
Antidepressiva
Dokumentera indikation och
utvärdera behandlingen regelbundet. Ökad risk för hyponatremi.
Ökad risk för GI-blödning vid
behandling med serotoninaktiva
antidepressiva, speciellt i kombination med trombocythämmare.
Brustabletter
Användning av analgetika i
maxdos kan ge intag av natrium
motsvarande 10 g koksalt per
dygn. Detta motsvarar mer än det
rekommenderade dagliga intaget
av koksalt enligt Livsmedelsverket.
EXEMPEL PÅ SYMTOM
SOM KAN FÖRSTÄRKAS AV
LÄKEMEDEL HOS ÄLDRE
Ortostatism
Med stigande ålder förändras
baroreflexen, så att blodtrycket blir
svårare att upprätthålla vid uppresning. Ortostatism kan ge yrsel
och ostadighetskänsla, men även
kognitiva störningar och svimning.
Mät alltid blodtrycket i liggande/
sittande och stående hos en äldre
person med symtom eller tecken
till ortostatism. Vid konstaterad
ortostatism (blodtrycksfall ≥20
mmHg systoliskt eller ≥10 mmHg
diastoliskt) bör följande läkemedelsgrupper omprövas: nitrater,
blodtryckssänkande, diuretika,
alfablockerande läkemedel mot
prostatahyperplasi, Parkinson-
REKLISTAN 2015 97
1
2
3
läkemedel, antipsykotika och antidepressiva.
LÄKEMEDEL ATT OBSERVERA VID
VÄTSKEFÖRLUST
Äldre har vanligen mindre andel
vätska i kroppen än yngre och är
därmed känsligare för vätskeförluster. Vid sådana tillstånd (t.ex.
diarré, hög feber eller värmebölja)
bör tillfällig utsättning/dosminskning övervägas för följande läkemedelsgrupper för att undvika
biverkningar: ACE-hämmare/ARB,
digoxin, COX-hämmare, diuretika,
metformin.
TRYGGHETSLÄKEMEDEL VID
LIVETS SLUT
När bot står bortom alla möjligheter och man tydligt har definierat
att den palliativa vården gått över
i en döendefas är vårt uppdrag
att lindra symtom av alla slag.
De vanligaste symtomen vi möter
är smärta, oro/ångest, dyspné, illamående, rosslighet, kramper och
hallucinationer.
För att uppnå detta krävs en
intensiv symtomanalys av ett team
som består av minst undersköterska, sjuksköterska och läkare. Fokus
måste vara ett värdigt döende
utifrån patientens uttalade och
outtalade önskningar. För detta
behövs en vidbehovsordination
av läkemedel, så att den personal
som är nära patienten har möjlighet att behandla de symtom som
uppstår. Så länge patienten är vid
medvetande skall han tillfrågas om
känslan av effekt. Läkare ordinerar
läkemedlen men det är lämpligt
att de tas ur kommunala akutläkemedelsförråd när behov uppstår i
det terminala skedet. Nedan följer
ett förslag på ordinationer.
Symtom
Läkemedel
Ordination
Smärta, oro,
dyspné
Terminal
rosslighet
Ångest, oro
Morfin 10 mg/mL
Robinul 0,2 mg/mL
Kramper
Stesolid 5 mg/mL
Illamående
Haldol 5 mg/mL
Plågsamma
hallucinationer
Haldol 5 mg/mL
0,25-1 mL sc v.b.
Kan upprepas efter 15 min
1-2 mL sc v.b.
Kan upprepas till effekt
0,5-1 mL sc v.b.
Kan upprepas efter 15 min
0,5-1 mL sc/im v.b.
Upprepas till effekt
0,2-0,4 mL sc v.b.
Kan upprepas
0,2-0,4 mL sc v.b.
Kan upprepas
Midazolam 5 mg/mL
Vi rekommenderar att man i dessa lägen sätter neoflon (barnvenflon), för att
minska lidandet för patienten.
TANDVÅRD VID MUNTORRHET HOS ÄLDRE
Hög ålder, sjukdom och medicinering är vanliga orsaker till muntorrhet. Risken ökar med antal insatta läkemedel.
Patienter med egna tänder ska ha fluorinnehållande och sockerfria
medel för såväl salivstimulering som saliversättning.
Terapigrupp Tandvård Se även kapitel 17.
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
98 REKLISTAN 2015
22 ÖGON
SAMTLIGA PREPARAT AVSER LOKAL ÖGONBEHANDLING
INFEKTION
Stafylokockinfektion
fusidinsyra
Fucithalmic
ALLERGI
natriumkromoglikat∏
Övrig bakteriell infektion
kloramfenikol∏
Virusinfektion
Herpes simplexinfektion
aciklovir∏
TERAPIRÅD
Flertalet akuta infektiösa konjunktiviter läker utan antibiotikabehandling. Skölj ögonen
och rengör ögonlockskanterna
med kranvatten flera gånger
per dag under cirka 4-5 dagar.
Vid utebliven förbättring sätt in
antibiotika.
Ur ett samhällsperspektiv
måste risken för resistens
utveckling med antibiotika
beaktas.
Fusidinsyra har smalare antibakteriellt spektrum än kloramfenikol och har enkel dosering
två gånger dagligen, vilket är
speciellt lämpligt för barn.
Vid överkänslighet mot
konserveringsmedel, långtidsbehandling och till barn väljs
engångspipetter.
Vid epitelskada välj kloramfenikol (Chloromycetin) ögonsalva.
BLEFARIT
Blefarit är oftast en del i en allmän
hudproblematik och behandlas
först och främst med daglig rengöring och avtorkning av ögonlockskanter. Efter rengöring kan
mjukgörande salva, t.ex. Oculentum simplex ATL, användas.
VIRALA INFEKTIONER
Behandling av Herpes simplexinfektion i ögat skall ske i samråd med ögonläkare.
ALLERGI
När natriumkromoglikat inte
räcker kan ketotifen (Zaditen)
prövas. Finns receptfritt, även i
engångspipett utan konserveringsmedel.
Vid otillräcklig effekt kan
systembehandling övervägas, se
kapitel 1 Allergi-Andning-ÖNH.
www.vgregion.se/vardgivarstod/ogon
REKLISTAN 2015 99
1
2
TORRA ÖGON
Lågviskös substans
povidon
Oculac
Medelviskös substans
hypromellos
Artelac
Högviskös substans
karbomer
Oftagel
DIAGNOSTIKA
Pupillvidgning
tropikamid
Tropikamid Chauvin
Bedövning
tetrakainhydroklorid
Tetrakain Chauvin
Infärgning med bedövning
lidokainhydroklorid
+fluoresceinnatrium
Lidokain-Fluorescein
Chauvin
Infärgning utan bedövning
fluorescein
Fluoresceinstickor
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
TORRA ÖGON
Povidon (Oculac) används dagtid. Detta är en lågviskös substans som ger kortvarig effekt.
Behövs mer långvarig effekt
rekommenderas hypromellos
(Artelac) som är mellanviskös.
Nattetid rekommenderas karbomer (Oftagel) som är högviskös.
Vid uttalade besvär är salva
(Oculentum simplex ATL) ett
alternativ.
Förutsättning för recept inom
högkostnadsskyddet är förutom
ovanstående även:
• Att kontinuerlig behandling
erfordras under minst ett år
• Behov av återkommande
behandling under minst tre
månader per behandlingsperiod
Förskrivning bör endast ske vid:
• Sjögrens syndrom
• Slutningsdefekt med risk
för uttorkning av hornhinnan
• Andra sjukdomar i hornhinnans
epitel med tecken på
uttorkning
ÖVRIGA RÅD
16
17
18
19
20
21
22
Mer information inklusive
rekommendationer kring
specialistpreparat finns på
23
24
25
26
27
28
www.vgregion.se/vardgivarstod/ogon
100 REKLISTAN 2015
23 ALKOHOL OCH TOBAK
BEROENDETILLSTÅND
ALKOHOL
Minskat belöningsinslag
naltrexon∏ Minskat sug
akamprosat∏
Aversionsmedicinering
disulfiram Antabus
Alkoholabstinens
oxazepam (korttidsterapi)∏
NIKOTIN
nikotin
TERAPIRÅD
Ett flertal sjukdomstillstånd kan
relateras direkt eller indirekt till
överkonsumtion av alkohol
och/eller tobaksrökning.
AVVÄNJNINGSSTÖD
FÖR ALKOHOL
Efterfråga om alkoholkonsumtion
förekommer och i vilka mängder.
AUDIT är ett bra kvalitetsvaliderat
screeningverktyg för alkoholvanor
och finns på terapigruppens hemsida. Många är inte medvetna om
den risk de utsätter sig för.
Gränsvärden
Högkonsumtion definerad som
>5 standardglas till män och
>4 standardglas till kvinnor vid
ett och samma tillfälle eller 14
standardglas per vecka för män
respektive 9 för kvinnor ökar
risken för sociala komplikationer,
hjärt-kärlsjukdomar och olyckor.
Ett standardglas alkohol (12 g ren
alkohol) motsvaras av 1 snaps på
4 cl, 1 glas vin på 1 dl eller 1 burk
33 cl starköl.
Alkohol bör undvikas vid:
• Psykiska sjukdomar, leversjuk domar, tidigare alkoholrela terade problem och CNS-aktiva
mediciner
•Graviditet
Erbjud hjälp på den egna enheten
Ett kort samtal om hälsoriskerna
kan hjälpa patienter att minska
sin konsumtion eller att avhålla
sig från alkohol. Stärk patientens
tilltro till att kunna minska eller
sluta dricka. Många vill minska
eller sluta, men sitter fast i ett
riskbruk eller beroende. Berätta
att det finns behandlingsmetoder
och läkemedel som underlättar
avvänjningen. Många behöver
stöd direkt vid alkoholstoppet då
abstinensbesvären är starkast.
Individuellt stöd
Riskkonsumenter som inte lyckas
minska sin konsumtion på egen
hand kan erbjudas ett motiverande samtal på ca 10-20 min med
uppföljande stöd i form av telefonsamtal eller återbesök under
några månaders tid. Se utvidgade
terapiråd på hemsidan.
REKLISTAN 2015 101
1
AVVÄNJNINGSSTÖD FÖR TOBAK
Råd att sluta röka
Rökning bör undvikas:
• Inför och efter operation för
att minska komplikationsrisk
• Vid graviditet
Ett kort samtal på 5-10 min kan
hjälpa patienter att ta det avgörande steget mot ett rökstopp.
Motivera ett rökstopp med hänvisning till hälsoriskerna. Stärk
patientens tilltro till att kunna
sluta röka. Berätta att det finns
behandlingsmetoder och hjälpmedel som underlättar avvänjningen.
Erbjud patienten behandling och
uppföljande stöd. En kombination
av läkemedel och kvalificerad rådgivning ger det bästa avvänjningsresultatet (se individuellt rökavvänjningsstöd på terapigruppens
hemsida).
LÄKEMEDEL
I första hand
Nikotinersättningsmedel
Läkemedlen används i början, då
nikotinabstinensen är som störst.
Behandlingstiden är 3-6 månader.
Nikotinläkemedlen är förstahandsmedel. Plåster, tuggummi,
sugtabletter och resoribletter är
receptfria medan sprayinhalator
kräver recept. De olika administrationsformerna ger jämförbara
resultat.
I andra hand
Vareniklin (Champix)
används när man redan försökt
att sluta röka med receptfria
rökavvänjningsmedel. Ingår i läkemedelsförmånen vid kombination
med motiverande stöd.
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Bupropion (Zyban)
Medicineringen startar ca 10
dagar innan rökstoppet och pågår
kontinuerligt i 7-9 veckor. Endast
i kombination med motiverande
stöd.
12
Övrigt stöd
Kostnadsfria självhjälpsprogram
på www.tobaksfakta.org kan
utgöra ett komplement till ett
personligt samtalsstöd. Det finns
också möjlighet att ringa till
”Sluta-röka-linjen” 020-84 00 00.
16
13
14
15
17
18
19
20
21
22
REKOMMENDERAD FYSISK TRÄNING VID BEROENDETILLSTÅND
ALKOHOL
Fysisk aktivitet/träning utgör
ett viktigt komplement vid
behandlingen av alkoholberoende främst som förebyggande
eller behandling av följdsjukdomar såsom diabetes, hjärtkärlsjukdomar och depression.
TOBAK
Fysisk aktivitet/träning bör
inkluderas vid rökstopp för att
motverka viktuppgång och för
att påverka hälsofrämjande
levnadsvanor i stort.
Se även kapitel 6.
23
24
25
26
27
28
102 REKLISTAN 2015
24 KOMMUNALA AKUTLÄKEMEDELSFÖRRÅD
BASLISTA
ALLERGI
Betapred tabl
0,5 mg
Desloratadin tabl∏
5 mg
Emerade inj förf.spruta 0,3 mg
ANDNINGSORGANEN
Airomir Autohaler
inhalationsspray
0,1 mg/dos
Bricanyl inj 0,5 mg/mL
Teovent klysma
250 mg
BLOD
Cyklokapron brustablett
1g
Fragmin inj
25000E/mL
Klexane inj
100 mg/mL
Lågmolekylärt heparin
väljs utifrån lokalt PM
DIABETES
NovoRapid Flexpen
100E/mL
BD Auto Shield Duo
5 mm
Glucagon inj 1 mg
Glukos Fresenius inj 300 mg/mL
HJÄRTA OCH KÄRL
Furix inj 10 mg/mL
Furix tabl
40 mg
Nitrolingual spray∏ 0,4 mg/dos
HUD
Cortimyk kräm∏
INFEKTIONER
Valaciklovir tabl∏
Amoxicillin tabl∏
Ciprofloxacin tabl∏
20 g
500 mg
500 mg
500 mg
100 mg
Doxycyklin tabl∏
Furadantin tabl 50 mg
Flukloxacillin tabl∏
500 mg
Kåvepenin tabl∏
1g
Selexid tabl∏
200 mg
Bensylpenicillin Meda inj
1g
Cefotaxim Stragen inj
1g
INJEKTION/INFUSIONSLÖSNING
Natriumklorid inj
9 mg/mL
Ringer-Acetat inf Sterilt vatten inj
PSYKIATRI
Risperidon tabl∏ Haldol inj
0,5 mg
5 mg/mL
KRAMPLÖSANDE
se kontrolläkemedel grupp 4
och 5
MAGE OCH TARM
Cilaxoral lösn∏
7,5 mg/mL
Loperamid tabl∏
2 mg
Omeprazol kaps∏ 20 mg
Postafen tabl
25 mg
Primperan tabl
10 mg
Resulax rektallösning
8,5 g
SMÄRTA
Alvedon tabl∏
500 mg
Diklofenak supp∏
50 mg
Naproxen tabl∏
500 mg
Voltaren inj 25 mg/mL
se även kontrolläkemedel
FEBER/SMÄRTA
Alvedon supp∏
www.vgregion.se/vardgivarstod/akutforrad
1g
REKLISTAN 2015 103
D
1
UTVIDGAD LISTA
URINVÄGAR
Xylocain Gel
2%
ÖGON
Fucithalmic ögonsalva endosp 1%
ÖVRIGT
Konakion Novum inj 10 mg/mL
Nexodal inj 0,4 mg/mL
Robinul
0,2 mg/mL
EMBALLAGE
Läkemedelspåsar
Narkotikajournal A4
Sprutetiketter, neutrala
Tillsatsetiketter
KONTROLLÄKEMEDEL
GRUPP 4 OCH 5
Diazepam klysma∏
5 mg
Heminevrin kaps
300 mg
Heminevrin lösn
50 mg/mL
Midazolam Panpharma inj
5 mg/mL
Oxazepam tabl∏
5 mg
Stesolid Novum inj
5 mg/mL
Zopiklon tabl∏
5 mg
ALLERGI
Betapred inj
2
3
4 mg/mL
INFEKTIONER
50 mg
Flukonazol kapsel∏
Mycostatin mixt 100 000 IU/mL
4
5
6
7
8
KRAMPLÖSANDE
se kontrolläkemedel
9
MAGE OCH TARM
Ondansetron inj
2 mg/mL
Pantoloc pulver till inj
40 mg
10
ÖVRIGT
Xylocain inj 13
10 mg/mL
KONTROLLÄKEMEDEL
GRUPP 2
Ketogan supp
10 mg/50 mg
Ketogan Novum inj
5 mg/mL
Morfin-skopolamin inj
(10+0,4) mg/mL
Palladon inj
10 mg/mL
11
12
14
15
16
17
18
19
20
21
KONTROLLÄKEMEDEL
GRUPP 2
Morfin Abcur inj 10 mg/mL
Morfin tabl
10 mg
Läkemedel i de kommunala akutläkemedelsförråden kan användas
till patienter inskrivna i kommunal hemsjukvård oberoende av
boendeform.
Observera att även sjukhusläkare kan ordinera läkemedel från
de kommunala akutförråden.
Doseringsförslag för läkemedel vid livets slut,
se kapitel 21 Äldre och läkemedel.
Informationsansvarig:
Apotekare Tobias Carlsson, tobias.m.karlsson@vgregion.se
www.vgregion.se/vardgivarstod/akutforrad
22
23
24
25
26
27
28
104 REKLISTAN 2015
25 SJUKSKÖTERSKOR/BARNMORSKOR
REKLISTAN 2015 105
MED FÖRSKRIVNINGSRÄTT
Här listas de läkemedel som rekommenderas i VGR och får förskrivas
av sjuksköterskor eller barnmorskor med förskrivningsrätt.
INDIKATION
SUBSTANS
För detaljerad information se respektive terapiavsnitt.
Informationsansvarig: Carina Tukukino, carina.tukukino@vgregion.se
PREPARAT
BEREDNING
KOMMENTAR
1
2
3
BARNMORSKOR
Antikonception och akut p-piller, se s 26-27
Klamydia
4
doxycyklin
∏
tablett
ibuprofen
∏
tablett
se FASS
oral susp
∏
brus/tabl ,oral lösn, supp
8
se FASS
oral susp
9
se FASS
alla beredningar
12
5
SJUKSKÖTERSKOR
6
Allmänna symtom
Feber
paracetamol
7
Alkohol och tobak
Rökavvänjning
nikotin
10
11
Andning – Allergi – ÖNH
Allergisk rinit
mometason
Allergisk rinit, konjunktivit
desloratadin
∏
∏
nässpray
tablett, munsönderfallande
tabl, frystorkad tabl
13
Extern otit
hydrokortison
+ oxitetracyklin
Terracortril m
Polymyxin B
öronsalva, droppar
14
Alsol sprit ACO
örondroppar
15
Extern otit med igensvullen hörselgång
Gynekologi
16
Dysmenorré utan organisk orsak
ibuprofen
naproxen
∏
∏
tablett
tablett
endast oral beredning
17
Lokala östrogenbrist-symtom
estriol
estradiol
Ovesterin
Oestring
vagitorier, vaginalkräm
vaginalinlägg
ej nyinsättning
18
betametason
klobetason
mometason
Betnovat
Emovat
kräm, salva
kräm, salva
kräm, salva
salva, kutan lösning, kräm
kräm, kutan lösning
kräm, salva
Hud
Eksem
∏
Elocon
Ovixan
Fotsvamp
terbinafin
∏
∏
Candidainfekterade blöjutslag, intertrigiös Candida
ekonazol
Pevaryl
kräm
Intertrigiös Candida med klåda,
eksem med sekundärinfektion
hydrokortison + mikonazol
∏
kräm
Skabb
disulfiram + bensylbensoat
Tenutex
kutan emulsion
Acne vulgaris
adapalen
adapalen+ bensoylperoxid
bensoylperoxid
Differin
EpiDuo
Basiron AC
gel, kräm
gel
gel
Torr hud
glycerol/glycerin
karbamid
propylenglykol
Miniderm
Canoderm
Propyderm
Propyless
kräm
kräm, kutan emulsion
kräm
kutan emulsion
hydrokortison
max 30 g
max 30 g
max 30 g, 30 ml
max 30 g, 30 ml
kräm
20
21
22
23
24
Huvudlöss se sid 41
19
korttidsanvändning
25
26
27
28
106 REKLISTAN 2015
25 SJUKSKÖTERSKOR/BARNMORSKOR
REKLISTAN 2015 107
MED FÖRSKRIVNINGSRÄTT
1
INDIKATION
SUBSTANS
PREPARAT
BEREDNING
Scarlatina, odlingsverifierad, tonsillit hos patient i
samma hushåll som fall av scarlatina
∏
Kåvepenin
oral susp, tablett,
orala droppar
Spring- och spolmask
mebendazol
Vermox
oral susp, tablett
Oral Candida
nystatin
Mycostatin
oral susp
Springmask
pyrvin
Vanquin
oral susp, tablett
sorbitol
laktulos
sterkuliagummi
makrogol
natriumpikosulfat
Resulax
rektallösning
oral lösning
granulat, oralt pulver
pulv till oral lösning
orala droppar
KOMMENTAR
Infektion
2
3
4
5
6
7
Mage-tarm
Förstoppning
∏
Inolaxol
Symtomatisk behandling av ospecifik diarré
loperamid
Symtomatisk tillfällig behandling vid epigastralgier
och halsbänna
omeprazol
∏
∏ t.ex. Cilaxoral
∏
∏
Tillfälligt vid anala besvär
lidokain + hydrokortison
Xyloproct
salva, supp
Tillfälligt illamående
meklozin
Postafen
tablett
∏
brus/tablett,oral lösning
oral susp
tablett
oral susp
tillfällig förstoppning
långvarig förstoppning
förstahandsval opioidinducerad förstoppning
tablett
tablett
endast receptfritt
paracetamol
ibuprofen
se FASS
∏
se FASS
Lokal smärta av lätt/måttlig intensitet i samband med
muskel och ledskador. COX-hämmare utvärtes se s 74
får ej förskrivas till barn eller
gravida
Ytanestesi av hud i samband med nålstick, ytliga
kirurgiska ingrepp
Torra ögon pga. naturlig tårinsufficiens
Allergisk konjunktivit
13
14
17
18
Xylocain
gel, salva
∏
kräm
plåster
19
EMLA
natriumfluorid
Dentan/Mint
munsköljvätska
21
natriumfluorid+äppelsyra
Xerodent
sugtablett
22
fusidinsyra
kloramfenikol
Fucithalmic
Kloramfenikol CCS,
Chloromycetin
Chloromycetin
ögonsalva
ögondroppar
ögondroppar
ögonsalva
hypromellos
karbomer
povidon
paraffin
Artelac
Oftagel
Oculac
Oculentum simplex
APL
ögondroppar
ögongel
ögondroppar
ögonsalva
natriumkromoglikat
∏
ögondroppar
lidokain + prilokain
20
Ögon
Bakteriell konjunktivit
11
16
Tandvård
Hög kariesrisk i samband med muntorrhet
10
15
gel
Smärtande sår, ytanestesi i samband med katerisering lidokain
9
12
Smärta
Tillfällig lätt till måttlig smärta
8
23
24
vid epitelskada
25
26
27
28
108 REKLISTAN 2015
26 REGIONALA TERAPIGRUPPERNA /
KONTAKTUPPGIFTER TILL
TERAPIGRUPPERNA
ALLERGI – ANDNING – ÖNH
Ordf Öl Monica Arvidsson
monica.be.arvidsson@vgregion.se
Sekr Apotekare Karin Nilsson
karin.ab.nilsson@vgregion.se
LÄKEMEDEL FÖR BARN
OCH UNGDOM
Ordf Öl Niklas Segerdahl
niklas.segerdahl@vgregion.se
Sekr Apotekare Maria Norén
maria.noren@vgregion.se
BLOD
Ordf Öl Dick Stockelberg
dick.stockelberg@vgregion.se
Sekr Apotekare Sara Sjöberg
sara.a.sjoberg@vgregion.se
DIABETES
Ordf Öl Stig Attvall
stig.attvall@vgregion.se
Sekr Apotekare Lina Bladh
lina.bladh@vgregion.se
ENDOKRINOLOGI
Ordf Öl Thord Rosén
thord.rosen@vgregion.se
FYSISK AKTIVITET
Tf ordf Anders Mellén
anders.mellen@vgregion.se
Sekr Apotekare
Anna-Lena Olsson
anna.l.olsson@vgregion.se
GYNEKOLOGI
Ordf Öl Elisabeth Stadberg
elisabeth.stadberg@vgregion.se
Sekr Apotekare Georg Dolk
georg.dolk@vgregion.se
HJÄRTA – KÄRL
Ordf Öl Karin Manhem
karin.manhem@vgregion.se
Sekr Apotekare Lena Gustafsson
lena.ma.gustafsson@vgregion.se
HUD
Ordf Dl Eva Angesjö
eva.angesjo@ptj.se
Sekr Apotekare Anna Lindhé
anna.lindhe@vgregion.se
INFEKTION
Ordf Öl Gunnar Jacobsson
gunnar.jacobsson@vgregion.se
Sekr Apotekare
Nils-Peter Ekholm
nils-peter.ekholm@vgregion.se
MAGE – TARM
Ordf Öl Antal Bajor
antal.bajor@vgregion.se
Sekr Apotekare Susanne Mirshahi
susanne.mirshahi@vgregion.se
NEUROLOGI
Ordf Dl Mats Elm
mats.elm@vgregion.se
Sekr Apotekare John Karlsson
john.karlsson@vgregion.se
ONKOLOGI
Ordf Öl Göran Carlsson
goran.u.carlsson@vgregion.se
Sekr Apotekare
Anna Stoopendahl
anna.stoopendahl@vgregion.se
Terapigruppernas sammansättning kan förändras under året.
För aktuella uppgifter se www.vregion.se/lakemedel, gå vidare
till Läkemedel i regionen/Organisation/Regionala terapigrupper.
REKLISTAN 2015 109
LÄKEMEDELSKOMMITTÉN
1
OSTEOPOROS
Ordf Spec.läk Mattias Lorentzon
mattias.lorentzon@vgregion.se
PSYKIATRI
Ordf Öl Jan Svedlund
jan.svedlund@vgregion.se
Sekr Apotekare Georg Dolk
georg.dolk@vgregion.se
REUMATOLOGI
Ordf Öl Helena Forsblad
helena.forsblad@vgregion.se
Sekr Apotekare Anna Lindhé
anna.lindhe@vgregion.se
SMÄRTA
Ordf Öl Anders Mellén
anders.mellen@vgregion.se
Sekr Apotekare Sofia Blom
sofia.blom@vgregion.se
TANDVÅRD
Ordf Tandläkare Lena Rignell
lena.rignell@vgregion.se
Sekr Apotekare Susanne Mirshahi
susanne.mirshahi@vgregion.se
UROLOGI
Ordf Öl Pär Lodding
par.lodding@vgregion.se
Sekr Apotekare
Anna Stoopendahl
VACCINER
Ordf Ssk Ulrica Sand-Höglund
ulrica.sand-hoglund@vgregion.se
Sekr Apotekare
Anna-Lena Olsson
anna.l.olsson@vgregion.se
VÄTSKOR OCH NUTRITION
Ordf Öl Lars Öhrn
lars.ohrn@vgregion.se
Sekr Apotekare
Anna Stoopendahl
ÄLDRE OCH LÄKEMEDEL
Ordf Spec.läk Christina Sjöberg
christina.a.sjoberg@vgregion.se
Sekr Apotekare
Tobias Karlsson
tobias.m.karlsson@vgregion.se
ÖGON
Ordf Öl Jochen Bermig
jochen.bermig@vgregion.se
Sekr Apotekare Reza Asadian
reza.asadian_falahieh@vgregion.se
LÄKEMEDELSKOMMITTÉN I
VÄSTRA GÖTALANDSREGIONEN:
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Ordf Jan Carlström
jan.carlström@vgregion.se
Sekr Lena Gustafsson
lena.ma.gustafsson@vgregion.se
16
Övriga ledamöter
Kristina Bengtsson-Boström
Lars Klintberg
Magnus Kronvall
Anders Larsson
Per-Erik Lygner
Björn Nilsson
Christer Printz
Karin Rignér
Elisabeth Stadberg
Ulrika Wall
Malin Wallberg
19
17
18
20
21
22
23
24
25
26
27
28
110 REKLISTAN 2015
27 BIVERKNINGSRAPPORTERING
VAD SKA RAPPORTERAS?
Samtliga misstänkta biverkningar
ska rapporteras, inklusive förgiftningar och missbruk av nya läkemedel. Rapporteringen är särskilt
viktig för de läkemedel som i
FASS är markerade med nedanstående symbol.
Detta läkemedel är föremål
för utökad övervakning
HUR GÖR MAN?
Sedan den 1 juli 2012 ska alla
biverkningsrapporter skickas
direkt till Läkemedelverket istället för till den regionala biverkningsenheten på Sahlgrenska
Universitetssjukhuset. Rapporten
kan skrivas och sedan skickas på
tre olika sätt:
I första hand
används Läkemedelsverkets
e-tjänst för elektronisk
rapportering.
I andra hand
används avsedd blankett som
skrivs ut och skickas till:
Läkemedelsverket
Enheten för läkemedelssäkerhet
Biverkningsgruppen
Box 26
751 03 Uppsala
I tredje hand
kan epikriskopia eller daganteckning skickas tillsammans med
förenklad biverkningsblankett
(de gula fälten på blanketten
ska då vara ifyllda).
VEM SKA RAPPORTERA?
Läkare, tandläkare och sjuksköterskor ska rapportera misstänkta
biverkningar. Även farmaceuter
och patienter/konsumenter kan
rapportera biverkningar.
KONTAKTA OSS GÄRNA!
Biverkningsenheten i Västra
regionen verkar för att sprida
information och öka kunskapen
kring läkemedelsbiverkningar
i samarbete med Läkemedelsverket.
Biverkningsenheten
Klinisk farmakologi,
Sahlgrenska
Universitetssjukhuset
biverkningsenheten@vgregion.se
Tel: 031 – 342 27 20,
0700 – 82 43 89
BESÖK VÅR HEMSIDA
Här hittar du länkar till
elektronisk rapportering,
blanketter m.m.
www.vgregion.se/vardgivarstod/
biverkningar
www.vgregion.se/vardgivarstod/biverkningar
2
REKLISTAN 2015 111
28 DOSEXPEDITION/SUBSTANS
1
DOSEXPEDITION
2
Västra Götalandsregionen har avtal med Apotekstjänst om tjänsten
dosexpedition. Avtalet gäller från 15 maj 2013 till 14 oktober 2015.
4
Information om dostjänsten finns på regionens hemsida,
www.vgregion.se/dos
Här hittar du bl.a. RMR Dosexpedition, nyhetsbrev kring dostjänsten,
patientinformation, länk till Apotekstjänst hemsida samt
"Frågor och svar" för dostjänsten.
3
5
6
7
8
9
10
Konkreta frågor som gäller Pascal, exempelvis problem
att ordinera läkemedel i Pascal:
tel. 010 - 47 37 100, välj "Regionala vårdapplikationer",
sedan "Pascal"
11
Konkreta frågor om produktion och leveranser:
kundtjänst@apotekstjanst.se, tel 010 – 221 69 70
14
Konkreta frågor och synpunkter på dostjänsten som
inte rör Pascal eller produktion/leverans:
dos.lakemedel@vgregion.se
16
12
13
15
17
18
19
20
21
22
Substans är Läkemedelskommitténs tidning som innehåller
läkemedelsnyheter med regionalt perspektiv. Substans utkommer
4-5 gånger per år. Tidningen skickas ut till alla förskrivare
via förvaltningarna samt finns elektroniskt:
www.vgregion.se/vardgivarstod/substans
Idéer om innehåll välkomnas via e-post till: substans@vgregion.se
23
24
25
26
27
28
LUPP – LÄKEMEDELSUPPLYSNINGEN
I VÄSTRA REGIONEN
En kostnadsfri informationstjänst
för regionens vårdpersonal
E-post: lupp.su@vgregion.se
Telefon: 031-342 85 65, mån-fre 09:00-15.30
LUPP är en del av Klinisk farmakologi vid Sahlgrenska
Universitetssjukhuset. Vårt team består av läkare, apotekare och barnmorska. Vi tillhandahåller producentobunden och evidensbaserad
information om läkemedel till sjuk- och tandvården. Såväl patientspecifika som mer principiella kliniska läkemedelsfrågor välkomnas.
Tips på hur du kan formulera din fråga!
• För alla patientfrågor – Ange relevant anamnes och
aktuella mediciner
•Biverkningsfrågor – Ange symtom, tidssamband mellan läkemedel
och symtomdebut samt hur länge patienten intagit läkemedlet
•Interaktionsfrågor – Planerad insättning eller pågående
behandling?
•Graviditetsfrågor – Planerad eller pågående? Graviditetsvecka?
•Amningsfrågor – Barnets ålder, vikt. Fött i fullgången tid?
Hur ofta ammas barnet?
www.vgregion.se/vardgivarstod/lupp
•Farmaci – Preparat,
tillverkare och administreringssätt
LUPP
Klinisk farmakologi
Sahlgrenska Universitetssjukhuset
Bruna stråket 21, 413 45 Göteborg
Uppdragsgivare är Område Läkemedel,
Hälso- och sjukvårdsavdelningen i VGR

REKlistan - Västra Götalandsregionen

Transcription

Similar documents

246-15_80x110_JF_VGR Samlingsannons Dalsläningen

Diabetesklubben

Kontakta oss - Västra Götalandsregionen

Arvoden mm - Västra Götalandsregionen

Aktuellt inom Urologi Överaktiv blåsa och inkontinens

Reet iure venibh et el ilit nonseniam il do odignit alisl endre te te

Informationsbrev från Vårdvalsenheten

K-N Förnamn Efternamn Företagsnamn Tel E-post

Kontaktlista Strukturfondspartnerskapet 2014-2020