Föreläsning 8

GYNRADIOLOGI 2015
Henrik Leonhardt
Buk/Kärl-radiologi
GYN UNDERSÖKNINGSMETODER










Transvaginalt ultraljud TVS
Hydrohysterosalpingosonografi HSS
Hysterosalpingografi HSG
Datortomografi DT
Scintigrafi, PET-DT
Angiografi DSA
Hysteroskopi
Laparaskopi
Palpation i narkos PIN
Magnetresonanstomografi MRT
UTERUS
T2
Endometrium
Myometrium
-Subendometriellt lager/ ”junctional zone”
Problemlösaren MRT







Oklara ultraljudsfynd
Fastställa uterin eller ovariell genes
Kartlägga lokal tumörspridning
Obesa patienter
Gravida
Persisterande hymen
…
GRUNDPROTOKOLL SU-S
400
Sala et al. Radiology. 2013
T2 fast eller turbo spin-echo





God vävnadsdistinktion i t ex uterus
Anatomi och patologi framstår i neg
kontrast till fettväv som får rel hög
signal
Bindväv, ärrbildning, kalk och järn
blir lågsignalerande
Vätska/ödem blir högsignalerande
Tumörvävnad blir oftast intermediärt
eller relativt högt signalerande
T1


Bindväv, ärr och vätska blir lågsignal
Fett, blödning och protein blir
högsignal
T1-viktad 3D gradienteko med fettsuppression




Snabba, högupplösande
Effektiv fettsuppression
Exempelvis hemorrhagiska implantat
vid endometrios framträder tydligt
Gd –gärna dynamiskt
Gadolinium








Kärlstudier
Fisteldiagnostik
Endometriecancer
Adnexpansiviteter
Tumörnekroser
Överväxt av cancer på t ex urinblåsa
Recidiv
Bedömning av myomembolisering
Funktionell (multiparametrisk) MRT



Dynamisk undersökning med kontrast
Dynamisk undersökning av motorik (cine)
Diffusion; diffusion weighted images
(DWI)
bygger på detektion av signaler
från vattenmolekylers varierande
restriktion i rörlighet, beroende
av bland annat celltäthet och
cellmembraners funktion
Vulvacancer




Vid förekomst av invasiv vulvacancer med ett
infiltrationsdjup >1 mm ger DT buk och rtg pulm
information om eventuell spridning
Om man med bildgivande metod påvisat lymfkörtel som
överstiger 10 mm i korta axeln, eller mindre om den
uppvisar rundad eller oregelbunden form/ökad täthet eller
avvikande kontrastuppladdning, kan man gå vidare med
finnålsaspiration
Peroperativ lymfoscintigrafi kombinerat med blåfärgsinjektion, ”Sentinel Lymph Node förfarandet”, har mycket
god sensitivitet (98 %) i att identifiera SLN (Lindell 2010)
Stora avancerade tumörer kan kartläggas preoperativt med
MRT av lilla bäckenet, för att ge information om
tumörvolym, inväxt i angränsande organ och spridning till
körtlar i närområdet/ljumskarna
Vulvacancer
T2
T1 fatsat + Gd
Vulvacancer
T2
DT
”luft mellan benen”!
T2
MRT
Vaginalcancer


Kan vara svårt att skilja från cervixcancer
MRT
T2
UTERUS
istmus
corpus
cervix
portio
T2
CERVIX
CERVIXCANCER
CERVIXCANCER


Storlek, lokalisation och lymfkörtelspridning är
viktiga prognostiska faktorer
MRT är bättre än klinisk undersökning (inkl PIN) för
att bedöma om inväxt i parametriet föreligger
(stadium IIB)
www.cancer.gov
CERVIXCANCER
Nationella rekommendationer

Vid nyupptäckt makroskopisk cervixcancer (eller
mikroskopisk där biopsi visat stromainvasion >3
mm) utförs MRT lilla bäckenet och DT thorax-buk
www.cancer.gov
CERVIXCANCER
Nationella rekommendationer


Vid nyupptäckt makroskopisk cervixcancer (eller
mikroskopisk där biopsi visat stromainvasion >3
mm) utförs MRT lilla bäckenet och DT thorax-buk
Vid tumörer som palperas större än 4 cm eller
kliniskt misstänks ha spridits utanför cervix utförs
MRT kombinerat med PET/DT som underlag för
stråldosplanering
Sala et al. Radiology. 2013
vaginal ultraljudsgel
T2 sag
T2 cor
T2 trans
vaginal ultraljudsgel
T2
T2
THRIVE + Gd
spridning till lymfkörtlar



MRT och DT har jämförbar accuracy i att
detektera körtelmetastaser;
sensitivitet 50% och specificitet 92% för
DT respektive 56 och 91% för MRT
Båda metoderna utgår från
storlekskriteriet (korta axeln>1 cm), vilket
ger låg sensitivitet
FDG PET-DT har högre accuracy:
sensitivitet 82% och specificitet 95%
Choi et al. 2010.
Cave tumörmått på DT!!
MRT-utlåtandet








Tumörstorlek (diameter i 3 plan)
Grad av stromainvasion
Parametrieengagemang
Inväxt i corpus uteri
Överväxt på omgivande organ/bäckenväggar
Hydrouretärer
Förekomst och läge av metastasmisstänkta körtlar
(form, struktur, i pelvis misstänkt om > 8 mm)
Vid fertilitetsbevarande kirurgi anges även avstånd
från tumör till inre modermunnen
LOKALRECIDIV
CERVIXCANCER




Vanligast i vaginaltoppen eller ut mot
bäckenväggarna
Svårt skilja från strålningsreaktion med fibros
som också kan vara kontrast-uppladdande upp
till ett år
DT thorax-buk
MRT lilla bäckenet med diffusion (DWI) och ev
PET-CT om recidivkirurgi överväges
”bäckenväggarna”
T2
T2
T2
THRIVE + Gd
”Upphängda” ovarier
(oophoropexi)
CORPUS
ADENOMYOS




Infiltration av endometrium i myometriet
Vanligast hos premenopausala flerbarnsmödrar (40-50 år)
Smärtor och menorragi, försvinner efter
menopaus
Hysterektomi (eller embolisering?)
FOKAL ADENOMYOS
T2
DIFFUS ADENOMYOS
T2
T2
THRIVE + Gd
fokal adenomyos?
kontraktion?
T2
T2
T2
ADENOMYOS





Junctional zone ≥ 12 mm
Max JZ thickness to myometrial thickness
ratio >40%
High intensity spots in the myometrium
Ill-defined low intensity myometrial area
(Enlarged uterus)
Leiomyoma uteri
UTERUSMYOM



20-25 % risk att en kvinna utvecklar myom
under sin livstid
20-50 % av myombärare har symtom
(menorragi/anemi/smärta/urin-trängningar/
tarmtömningsproblem)
Kan orsaka infertilitet/spontanaborter
UTERUSMYOM
Meig syndrome = myom + ascites / pleuravätska
intramuralt myom
stjälkat submuköst myom
subseröst myom
submuköst myom
stjälkat subseröst myom
UTERUSMYOM
T1 fatsat + Gd
UTERUSMYOM
T2
DWI b1000
ADC
cellrikt myom
T2
T1 fatsat + Gd
cellrikt myom
T2
DWI b1000
myomdegeneration
T2
T1 fatsat + Gd
hemorrhagisk degeneration
T2
T1 fatsat
”spontanemboliserat”
Gd
Uterine Fibroid Embolization
(UFE/UAE)
Ravina, Merland et al (Paris), Lancet 1995; 346: 671-2
More than 100.000 cases worldwide
www.cirse.org
www.fibroidcorner.com
www.fibroids.co.uk
The American College of Obstetrics and Gynecology has recognized
UAE as an acceptable therapy for symptomatic fibroids
Uterine Fibroid Embolization
UFE / UAE
Illustration: Lennart Molin
(Ny) lärobok:
Endovaskulär intervention
Läkartidningen Nr 13 2004: 101; 1208-1214
publicerade resultat



Över 85 % blir besvärsfria eller förbättrade
avseende blödningar och övriga symtom
Volymreduktion ca 50 % under första året
På lång sikt (5-7 år) 20-25 % ”misslyckade”,
jämförbart med resultat efter myomektomi
CORPUSCANCER



Utgår från endometriet
Djup invasions i myometriet och nedväxt
i cervix är prognostiskt ogynnsamma
faktorer med ökad risk för spridning till
lymfkörtlar
Stadieindelningen är kirurgisk enl FIGO
och nästan alla opereras
CORPUSCANCER: FIGO


Reviderad FIGO stadieindelning 2009
Hänsyn har tagits till svårigheten att med
bildgivande metoder påvisa eller avfärda
ytlig inväxt i myometriet/cervix
1988: Limited to the endometrium
< Half of myometrium
IIA, IIB
FIGO COMMITTEE ON GYNECOLOGIC ONCOLOGY
Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium
International Journal of Gynecology and Obstetrics 105 (2009) 103–104
eller enklare för radiologen…



Invasion < eller > 50% av myometriets tjocklek?
Inväxt i cervix?
Spridning utanför uterus?
CORPUSCANCER - MRT



Något högre T2-signal än myometriets
övergångszon
Dynamisk Gd-undersökning
Diffusion
Sala E et al. The role of dynamic contrast-enhanced and diffusion weighted
magnetic resonance imaging in the female pelvis. Eur J Radiol. Dec 2010
Punwani S. Diffusion weighted imaging of female pelvic cancers: Concepts and
clinical applications. Eur J Radiol. Apr 2011
Thoeny H, Forstner R, De Keyzer F. Genitourinary applications of diffusion-weighted
MRI in the pelvis. Radiology, May 2012
endometriet har hög signal på diffusionsvikatade sekvenser
DWI b 1000
T2
Beddy, Sala et al. FIGO Staging System for Endometrial Cancer: Added
Benefits of MR Imaging RadioGraphics 2012; 32:241–254
CORPUSCANCER
T2
T1 FS + Gd
Manfredi et al. Endometrial
cancer: magnetic resonance
imaging. Abdom Imaging.
2005 30(5):626-36.
Diffusion ökar tillförlitligheten i att bedöma
infiltrationsdjupet i myometriet
T2
CE
DWI b800
Beddy P, Moyle P, Kataoka M, Yamamoto AK, Joubert I, Lomas D, Crawford
R, Sala E. Evaluation of depth of myometrial invasion and overall staging
in endometrial cancer: comparison of diffusion-weighted and dynamic
contrast-enhanced MR imaging. Radiology. 2012 Feb;262:530-7.
corpuscancer med nedväxt i cervix-stromat
T2 trans
T2 sag
endometriecancer med ytlig nedväxt i cervix
T2
T1 fatsat + Gd
endometriecancer med ytlig nedväxt i cervix
DWI b1000
ADC
T2
November 2011
Regionala cancercentrum
i samverkan
www.cancercentrum.se
Nationellt vårdprogram 2015
Rekommendationer



Kvalificerat transvaginalt ultraljud eller MRT bör användas
preoperativt för bedömning av lokal tumörutbredning (djup
myometrieinvasion ≥50 % och/eller cervixinvasion)
DT thorax-buk bör utföras vid högriskhistologi eller om
kvalificerat transvaginalt ultraljud eller MRT har visat
högriskcancer (djup myometrieinvasion, cervixinvasion
eller extrauterin spridning)
För kvinnor som efter ovanstående utredning ingår i
lågriskgruppen räcker det att utföra lungröntgen
preoperativt
leiomyosarcom
SARCOM
T2
THRIVE + Gd
SARCOM
THRIVE + Gd
THRIVE + Gd
T2
T2
T1 FS + Gd
”Bisarrt myom”
T2
T2
T1 FS + Gd
ÄGGLEDARE
TUBARCANCER
INTRAMURAL
ISTHMUS
AMPULLÄR
HYDROSALPINX
T2
TUBARSJUKDOM
Orsakar 25-35 % av ofrivillig barnlöshet
Hos 10-25 % av dessa kvinnor är infertilitet ett
resultat av prox (uterusnära) tubarhinder



(Tubarplastik)
Trancervikal katetersalpingoplastik TCTK
In vitro fertilisering IVF
TCTK -resultat



85-95 % tekniskt lyckade
rekanaliseringar
Graviditetsfrekv ca 60 %
70-80 % bibehållen passage 6
mån efter lyckad rekanalisering
Läkartidningen 1994; 91: 1202
OVARIER



”Kapsel”
Antrala folliklar
Stroma
TVUS
MRI T2
PCOS (PolyCystiskt Ovariellt Syndrom)
T2
POLYCYSTIC OVARY SYNDROME
Diagnosis of PCOS, at least 2 of:
- Oligo- and/or anovulation
- Clinical and/or biochemical signs of
hyperandrogenism
- PCO on ultrasound (enlarged ovaries >10 ml or
12 or more follicles 2-9 mm i diameter in at
least one ovary)
Rotterdam ESHRE/ASRM-sponsored PCOS Consensus workshop group. Revised
2003 consensus on diagnostic criteria and long term health risks related to PCOS.
65 år gammal!
ovariets längd x bredd x höjd x 0.5 = 24 ml
FYSIOLOGISKA OVARIALCYSTOR

Folliklar (antrala) upp till 2.5 cm i diameter
Transvaginalt ultraljud
MRT: T2-viktning
FYSIOLOGISKA OVARIALCYSTOR


Folliklar (antrala) upp till 2.5 cm i diameter
Funktionella cystor, folliklar som inte har ovulerat
eller tillbakabildats, 3-10 cm i diameter
FYSIOLOGISKA OVARIALCYSTOR



Folliklar (antrala) upp till 2.5 cm i diameter
Funktionella cystor, folliklar som inte har ovulerat
eller tillbakabildats, 3-10 cm i diameter
Corpus luteum cystor, oftast oregelbundna, något
förtjockade, kontrastuppladdande väggar och
hemosiderin depositioner längs innerväggarna (hög
signal på T1, låg på T2), upp till 10 cm i diameter
CT + kontrast
T1 fat sat + Gd
FYSIOLOGISKA OVARIALCYSTOR




Folliklar (antrala) upp till 2.5 cm i diameter
Funktionella cystor, folliklar som inte har ovulerat
eller tillbakabildats, 3-10 cm i diameter
Corpus luteum cystor, oftast oregelbundna, något
förtjockade, kontrastuppladdande väggar och
hemosiderin depositioner längs innerväggarna (hög
signal på T1, låg på T2), upp till 10 cm i diameter
Hemorrhagiska cystor är ofta corpus luteum med
blödning, subakuta (hög signal på T1 och T2),
”hematokrit-effekt”
T1
T2
FYSIOLOGISKA OVARIALCYSTOR
-De flesta försvinner inom 2-4 veckor!
ADNEX-EXPANSIVITETER

Transvaginalt ultraljud är förstahandsmetod!
ADNEX-EXPANSIVITETER

Ultraljud förstahandsmetod!
- En erfaren ultraljudsspecialist kan skilja på benigna och maligna
adnexexpansiviteter med accuracy 92 % (Valentin 2011)
Classification according to Granberg 1989
Malignancy risk according to Timmerman 2005
(n=1066)
Simple
0.6%
Multicompartment
10%
Simple with solid component
33%
Multicompartment with solid
component
41%
Solid
62%
THE ADNEX MR SCORING SYSTEM (AMRSS)
ADNEX-EXPANSIVITETER


Ultraljud förstahandsmetod!
Karakteriseringen samt CA125-värdet ger risk of
malignancy index (RMI)
www.hutchon.net/RMIcalc.htm
ADNEX-EXPANSIVITETER



Ultraljud förstahandsmetod!
Karakteriseringen samt CA125-värdet ger RMI
Sannolikt benign/funktionell komplex expansivitet:
-Ultraljud efter 6 veckor hos premenopausala kvinnor
-Ultraljud efter 3 månader hos postmenopausala kvinnor


Op om symtomgivande resistens, stigande CA125
eller vid expansivitet som tillväxer/ändrar
utseende
Expansiviteter med oklar malignitetspotential bör
undersökas med högspecialiserat ultraljud eller
MRT
Pretorius et al.Magnetic resonance imaging of the ovary.Top Magn Reson Imaging. 2001 Apr;12
Pretorius et al.Magnetic resonance imaging of the ovary.Top Magn Reson Imaging. 2001 Apr;12
Diffusion-weighted images (DWI) should be added!
DWI b1000
MRI in the indeterminate adnexexal mass
Thomassin-Naggara et al. Characterization of complex adnexal masses:
value of adding perfusion- and diffusion-weighted MR imaging to
conventional MR imaging. Radiology 2011; 258(3)
DWI b1000
MRT vid oklar adnexexpansivitet


En erfaren granskare kan differentiera mellan benign
och malign adnexexpansivitet med accuracy 98%
Kan oftast avgöra om en adnexexpansivitet utgörs
av en benign förändring; teratom, endometriom,
fibrom, stjälkat myom…
Malignitetskriterier






Oregelbunden solid eller flerrummig cystisk med
solid komponent
>4 papillära vegetationer
Förekomst av tumörkärl (ökad perfusion eller
kontrastuppladdning)
Nekros
Storlek (största måttet över 10 cm)
Ascites
Timmerman et al. Simple
ultrasound rules to distinguish
between benign and
malignant adnexal masses
before surgery: prospective
validation by IOTA group.
BMJ 2010
Malignitetskriterier






Oregelbunden solid eller flerrummig cystisk med
solid komponent
>4 papillära vegetationer
Förekomst av tumörkärl (ökad perfusion eller
kontrastuppladdning)
Nekros
Storlek (största måttet över 10 cm)
Ascites
Samtidig förekomst av förstorade lymfkörtlar (kort axel
>10 mm), peritoneala lesioner, överväxt på bäckenväggar
eller pleuravätska ökar sannolikheten för malignitet
Malignitetskriterier






Oregelbunden solid eller flerrummig cystisk med
solid komponent
>4 papillära vegetationer
Förekomst av tumörkärl (ökad perfusion eller
kontrastuppladdning)
Nekros
Storlek (största måttet över 10 cm)
Ascites
Förtjockade väggar eller septeringar är mindre pålitliga
tecken på malignitet, eftersom det även kan förekomma
vid tuboovariell abscess, endometriom mm
Mucinöst cystadenom
Mucinöst cystadenom - borderline
Mucinöst cystadenocarcinom
Tubo-ovariell abscess
Endometriom
T2
T1
rektalcancer
-ovariella metastaser
T2
DWI b800
ovariell metastas från bröstcancer
T2
T1 fatsat + Gd
DWI b1000
Ovariecancer
seropapillärt adenocarcinom
T2
T1 fatsat + Gd
DWI b1000
Ovariecancer - metastaser
seropapillart adenocarcinom
T2
DWI b1000
T2
DYSGERMINOM
T1 fatsat
+ Gd
T2
LYMFOM!
T1
T1
fatsat
+ Gd
BENIGNA FYND




Enkel cysta <5 cm
Fettinnehåll i cysta
Blodinnehåll i cysta
Låg T2-signal och låg signal på DWI
(b=1000 sec/mm2) i en solid komponent
(fibrom, thecom, myom)
Thomassin-Naggara et al. Contribution of diffusion-weighted MR imaging
for predicting benignity of complex adnexal masses. Eur Radiol. 2009
Teratom
T2
T1
T1 fatsat
T1 fatsat + Gd
DERMOIDCYSTA
(MOGET CYSTISKT TERATOM)
DERMOIDCYSTA



Påvisande av fett med kemisk
skiftteknik och fettsuppression är
diagnostiskt
Lågsignalerande områden kan vara
kalk eller dentin
Maligna omogna teratom är ovanligt
(1-2% av teratom), lokal invasiv växt,
serum-markörer
Endometriom
”shading”
T2
T1
T1 fatsat
T2
T1
FIBROM
T1 fatsat
T1 fatsat + Gd
www.cancercentrum.se
Stad III vid diagnos 60-65 %
Stad IV vid diagnos 10-20 %
Överlevnad är starkast kopplad till


Stadium
Kirurgi – makroskopisk radikalitet
MISSTÄNKT OVARIALCANCER

DT thorax-buk för stadieindelning / pre-op planering
Peritoneal carcinomatos
ESUR 2015
peritoneal kontrastuppladdning
reticulonodulärt mönster
omentkaka
peritoneal metastasering
ytlesioner / intrahepatiska metastaser
subkapsulära levermetastaser
Lymfkörtlar
Rapportera om korta axelns diameter >1 cm, eller >0.5 cm
i cardiofreniska / retrocrurala fettet
MISSTÄNKT OVARIALCANCER



DT thorax-buk för stadieindelning
MRT inför avancerad bäckenkirurgi
PET-DT
PET-DT bra, men…



Begränsad tillgänglighet
Låg sensitivitet för små lesioner (<0.5 cm)
Låg specificitet (benigna lesioner såsom corpus
luteum och endometriom kan ta upp FDG)
PET-DT


Kompletterande metod till vid oklara fynd
på preoperativ DT
Alternativ till MRT när det finns
kontraindikationer mot kontrastförstärkt
DT
Utlåtanden RESIST 1.1



Längsta axel i transaxialplan på alla malignitetsmisstänkta
förändringar, utom på lymfkörtlar där kort axel anges.
Totalt anges fem förändringar och högst två per organ. De
största bäst mätbara förändringarna anges.
Övriga fynd, t ex ascites, multipla lung- eller
leverförändringar, noteras som non target lesions.
Mall för utlåtanden







Tumörers lokalisation samt längsta diameter i transaxiella
planet. Misstanke på överväxt på intilliggande organ
Alla lymfkörtlar inom undersökt område med kort axel 10
mm eller större (vid diafragma även körtlar 5-10 mm)
Förekomst eller avsaknad av hydronefros och nivå för
eventuellt hinder
Vätska i buken (om mer än fysiologiskt) eller thorax med
lokalisation
Bekräfta eller negera tecken på peritoneal carcinomatos
Bekräfta eller negera metastaser till lever, lunga respektive
skelett
Bekräfta eller negera tumör i tarm respektive pancreas
Gunnar Lindblom, Linköping
på primärundersökningen även faktorer som
kan vara avgörande för att bedöma om
cytoreduktiv kirurgi primärt inte är lämplig
Utredning av återfall


DT buk-thorax
PET-DT vid stigande CA125 värden
och negativ DT- eller MRTundersökning, eller direkt om
recidivkirurgi överväges (MDK)
ENDOMETRIOS




Endometrium-vävnad utanför uterus
-Ovarier (”chokladcystor”, endometriom)
-Peritoneum
-Tarm och urinvägar
-Djup endometrios (retroperitonealt)
Kan orsaka smärta, menorragi, tarm/urinvägssymtom och infertilitet
Vanligast 30-40 år, inga barn
MRT sensitivitet 90% och specificitet 91%
Bazot et al. Deep pelvic endometriosis: MRI for diagnosis and prediction
of extension of disease. Radiology 2004; 232: 379-389
ENDOMETRIOS





Endometriom: hög signal på T1 och T2,
eller låg signal på T2 (koncentration av gamla
blodprodukter ”shading”)
Foci/implantat med hög signal på T1, syns
bäst på fat-sat GE utan Gd
Djup endometrios är ofta nodulär (solid), rel
lågsignalerande och kontrastuppladdande
Fibrösa stråk, adherenser
Fokala vätskeansamlingar, hydro/hematosalpinx
GE T1 FS
T1 fatsat
T2
diafragmal endometrios
T2
T1 fatsat
T2
THRIVE
T2
THRIVE
+ Gd
T1
T1 fatsat
PERITONEALA CYSTOR
T2
OVARIELL INKLUSIONSCYSTA
”ovary in cyst”
Urogenital radiologi i samband med graviditet
Henrik Leonhardt
Buk/Kärl-radiologi SU-S
CT bör undvikas under pågående graviditet
men kan efter övervägande göras:



Vid svåra akuta oklara busmärtor och/eller
cirkulatoriskt påverkad patient/pre-chock
Om njursten misstänks och ultraljud inte är
konklusivt
Vid oklar bukpatologi om inte ultraljud är
konklusivt och MR ej finns tillgängligt
Lågdos CT njursten
MR UNDER GRAVIDITET


Få sekvenser för att minimera
radiofrekvent värmealstring (t ex FIESTA
+ HASTE + DWI)
Gadolinium passerar placentbarriären och
bör som regel undvikas
Trombosdiagnostik under graviditet
TFE (Turbo Field Echo)
Trombosdiagnostik under graviditet




T2 TSE
2D TOF med arteriell flödessuppression
BFFE
THRIVE
smärtdiagnostik under graviditet









Placenta- / uterus-ruptur
Torsion ovarium / adnexexpansivitet
Myominfarkt
Appendicit / abscess
Pyelonefrit / hydronefros (70-90%)
Inflammatorisk tarmsjukdom / ileus
Binjureblödning
Pankreatit
…
Masselli et al. Imaging for acute pelvic pain in pregnancy.
Insights Imaging 2014
Embolization in massive obstetric
hemorrhage
Gonsalves M, Belli A. The role of interventional radiology obstetric
hemorrhage. Cardiovasc Intervent Radiol. 2010 Oct;33(5):887-95.
L.-G. ERIKSSON, A. MULIC-LUTVICA, L. JANGLAND & R. NYMAN.
Massive postpartum hemorrhage treated with transcatheter
arterialembolization: technical aspects and long-term effects on
fertility and menstrual cycle. Acta Radiol. 2007 Jul;48(6):635-42.
Obstetriska blödningar som
kommer till embolisering






Uterusatoni (50 %)
Placenta abnormaliteter
Lacerationer i nedre genitaltrakten
Myom
Extrauterin graviditet
Kärlmissbildningar
T2
percreta
T2
abdominell kompression av aorta
Annette Aronsson, Staffan Bergström. Abdominell kompression av aorta effektiv vid svår
postpartumblödning. Läkartidningen 2012.
ballongtamponad vid stora post
partumblödningar
MAST(Military Anti Shock Trousers)


Strandell A, Skoog G.
Antichockbyxa – terapeutiskt komplement vid svåra
obstetriska blödningar.
Läkartidningen 1992; 89: 2853-4
Andrae B, Eriksson LG, Skoog G.
Anti-shock trousers (MAST) and transcatheter embolization
in the management of massive obstetric hemorrhage.
Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 740-1
Chockbyxan: (MAST)





Stor blodtrycksmanschett - buken och
vardera benet
Stoppar all blödning nedom njurartärena
Fördelar volymen till övre delen av
kroppen
Ger venfyllnad
Ger rådrum
Kontraindikation: kardiogen chock eller
thoraxtrauma
Temporär aortaocklusion
Leonhardt, Liedman, Lönn. Endovaskulär behandling
vid massiv okontrollerbar intestinal blödning.
Läkartidningen 2005: 17
Reliant® compliant balloon cath
Emboliseringsteknik





(Super)selektiv kateterisering
Partiklar (coils endast om partiklarna
”blöder ut”)
Bilateral embolisering
Ocklusionsballonger i infrarenala aorta
eller a iliaca int bilat vid okontrollerbar
blödning
Var beredd på att re-embolisera
Teknik ad
Vid uterusatoni visualiseras ej alltid
pågående blödning. Embo i a uterina
bilat ger uteruskontraktion och i
regel upphävd blödning.
Resultat




Primär success rate 87-100% (91% enl
en metaanalys)
Re-intervention 7-25%
Allvarliga komplikationer sällsynta
Fertilitet bevaras
Uterus post partum
2011
Trofoblastsjukdomar
gestational trophoblastic disease (GTD)




Mola hydatidosa (komplett/inkomplett)
Invasiv mola (malign mola eller
chorioadenoma destruens)
Choriocarcionom
Placental site trophoblastic tumor