Tidsskrift 2 2013 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Transcription

KT
T i d s s k r i f t fo r
kognitivterapi
– nr 2 • årgang 14 • JuLi 2013 –
n o r s k f o r e n i n g f o r ko g nitiv ter a p i
Tidsskrift
Redaksjonelt Petra og Plageånden Terapeuten som forfatter Skriveseminar i Eremo Seminar for psykiatere som
veileder LiS-leger Svar på leserinnlegg Lederen har ordet 4
6
22
28
33
35
36
foto: arne repål
•Redaksjon
Redaktør Arne Repål
• Redaksjonskomité
Tonje W. Kennair
•Bidrag for 2013 sendes
Redaktør Arne Repål
Tlf. 91883339
E-post: repaal@online.no
•Utgivningsplan
Mars, juni, oktober, desember.
Manusstopp: februar, mai,
september, november.
•NFKTS leder
Torkil Berge
NFKT
Helgelandsmoen Næringspark,
bygg 32a, 3512 Hønefoss
Telefon: 90 54 37 54
E-post: post@kognitiv.no
Bankgiro nr. 1503 22 41635
2
for Kognitiv Terapi 2/2013
3
Lyden av fraværende bier
REDAKSJONELT
Arne Repål
Dette nummeret av tidsskriftet handler mye om å formidle gjennom ord.
Fagspråk virker ofte ekskluderende for den uinnvidde. Av og til sliter også
fagfolk med å forstå hverandre. Det er synd når språket ikke fungerer som en
brobygger, men tvert i mot bidrar til å bygge murer. I verste fall kan språket få
ting til å fremstå som forskjellige selv når de ikke er det. Det er ikke alltid ord
og uttrykk er dekkende for det som beskrives.
Ord og uttrykk knyttet til den terapeutiske retningen som med et samlebegrep kalles kognitiv terapi er ikke alltid like selvforklarende. «Kognitiv kasusformulering”, «irrasjonelle automatiske tanker», «metakognitiv» og «sekundære leveregler» har en klang av noe teknisk og fremmed. Det er synd, for de
beskriver noe som er jordnært og gjenkjennbart for de fleste.
Det er flere enn meg som har vært
«Det er ikke alltid meningsinnholdet opptatt av dette, og noen har begynt
å lete etter alternative måter å fremligger i ordene.»
stille den kognitive behandlingsmodellen på. Forfatterne til to nye selvhjelpsbøker har valgt å hente ord og uttrykk fra den somatiske medisinen.
Det er mulig dét gjør det beskrevne mer forståelige for leseren, men samtidig
kan det bidra til å sykeliggjøre det som i utgangspunktet er normale psykologiske prosesser. Uansett skal de ha honnør for å forsøke.
Selv har jeg prøvd å lete litt i det norske språket etter ord som alt ligger der,
men som godt kan anvendes i forhold til å beskrive tankeprosesser: «tankesprett», «langtenkere». «tankerangling», «tankeskvalder», «tenkesmie» og
«tanketrening» for å nevne noen med ordet «tanke» i seg. Det er bare å
begynne å lete, så kan vi kanskje se konturene av et alternativt kognitivt
oppslagsverk.
4
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 2 – 2013
Redaksjonelt: Lyden av fraværende bier
Syngende blomster
Det er ikke alltid meningsinnholdet ligger i ordene. Noen ganger kan en
setning gi mening selv om den ikke er logisk. For meg er det følgende et
eksempel på et slikt «ikke rasjonelt» budskap: «The flowers sings with the
sound og the absent bees.» Dersom jeg skulle forholdt meg strengt logisk
til setningen kunne jeg anført at blomster ikke synger og at fraværende bier
ikke lager lyd.
Setningen kan i seg selv beskrives som meningsløs. En datamaskin vil ikke
forstå den. Men den er vakker uten at jeg klarer å formidle hva det vakre
ligger i. Det gjør godt å lese den. Det fikk meg til å tenke på om det finnes
lignende fenomener som går motsatt vei; ikke-logiske strukturer som gjør oss
engstelige eller bidrar til å opprettholde depresjon. Negative automatiske
tanker vi ikke registrerer fordi de i utgangspunktet ikke sier oss som tera
peuter noe. Vi leter etter det som rent logisk fremstår som irrasjonelt.
Kanskje finnes det en slags mørk materie der som indirekte påvirker den som
har den, men som vedkommende ikke er i stand til å formidle. En stemning,
en klang, et bilde. Den som prøver å så rasjonelle tanker men ikke får dem til
å gro er kanskje utsatt for et slikt fenomen? God lesning og god sommer!
5
Petra og Plageånden
Lena Engmark
Utfordringer og virksomme faktorer i kognitiv atferdsterapi
med barn og unge
Ca. 8 % av barne- og ungdomsbefolkningen i Norge har en diagnostiserbar
psykisk lidelse, mens omtrent 15–20 % til enhver tid har psykiske vansker
i så stor grad at det påvirker trivsel, læring, daglige gjøremål og samvær med
andre (Mykletun, Knudsen & Mathiesen, 2009). I 2010 mottok ca. 54 000
barn og unge behandling i Psykisk helsevern for barn og unge (PHBU), 96 %
av disse fikk poliklinisk behandling (Helsedirektoratet, 2012). Tilgjengelig
heten og kvaliteten på tilbudet poliklinikkene gir, er avgjørende for å sikre at
barn og unge får et tilfredsstillende tilbud fra spesialisthelsetjenesten (Helse
direktoratet, 2008). «God kvalitet» er imidlertid et vanskelig målbart begrep
innenfor psykisk helsevern. For norske psykologer har Prinsipperklæringen
om evidensbasert psykologisk praksis blitt en viktig premissleverandør (Høstmælingen, 2010). Erklæringen ble vedtatt av sentralstyret i Norsk Psykolog
forening i 2007. Den er ment å være veiledende for den enkelte klinikers
fagutøvelse, og har som formål å sette en standard for kvalitetssikring av det
arbeidet som gjøres. Evidensbasert psykologisk praksis består ifølge erklæringen av en integrering av følgende tre elementer: beste tilgjengelige forskning,
klinisk ekspertise, og pasientens egenskaper, kulturelle bakgrunn og ønskemål
(Norsk Psykologforening, 2007). Praksis i PHBU bør, ifølge veilederen for
Barne og ungdomspsykiatriske poliklinikker, også bygge på ovennevnte
(Helsedirektoratet, 2008). I en helsevirkelighet hvor vi ikke har tilgang til
ubegrensede ressurser og midler, og hvor tøffe prioriteringer er realiteten, er
det også viktig at tjenestetilbudene er mest mulig effektive og økonomiske.
Forskning har vist at kognitiv atferdsterapi (KAT) er en effektiv tilnærming
til behandling av ulike typer psykiske lidelser hos både voksne og barn/unge,
og også anbefalt førstevalg i forhold til flere lidelser (Arch & Craske, 2009;
Barrett, Farrell, Pina, Peris & Piacentini, 2008; Bolton et al., 2011; Butler,
Chapman, Forman & Beck, 2006; David-Ferdon & Kaslow, 2008; Flessner,
2011; Galla et al., 2012; Olatunji, Cisler & Deacon, 2010; Puleo, Conner,
Benjamin & Kendall, 2011; Scheeringa, Weems, Cohen, Amaya-Jackson &
Guthrie, 2011; Seligman & Ollendick, 2011).
6
Petra hadde akkurat fylt 10 år da hun ble henvist til BUP. Henvisningsgrunn
var tvangstanker og -handlinger. Petra bodde sammen med begge foreldrene
samt en yngre bror og en eldre søster. De var en aktiv familie som hadde friluftsliv og korpsmusikk som felles interesser. Gjennomgang av anamnese viste
en normal utvikling. Foreldrene beskrev en jente som alltid hadde vært noe
rigid, ganske pertentlig og nøye, og som stilte relativt høye krav både til seg
selv og andre. Petra var skoleflink og hadde flere gode venninner som hun var
sammen med både på skolen og på fritiden. Den innledende kartlegging og
utredning viste at det var grunnlag for å stille diagnosen tvangslidelse (obsessiv-compulsive disorder). Da Petra kom til BUP, hadde hun hatt tvangstanker
og -handlinger i økende grad i omtrent seks måneder. Slik både hun og foreldrene beskrev det, var det en film på skolen om fugleinfluensa som syntes å ha
satt det hele i gang. Petra greide ikke å la være å tenke på denne filmen, hun
begynte å bli redd for at hun selv eller noen av hennes nærmeste skulle bli
smittet, og utviklet ulike typer ritualer som skulle forhindre dette. Etter hvert
spredte både tankene og handlingene seg til andre områder, og Petras funksjonsnivå og livskvalitet sank tilsvarende. Hun kunne for eksempel ikke si eller
tenke på visse typer ord, hun måtte viske ut skolearbeid gjentatte ganger helt
til hun fikk skrevet det slik at det ’føltes riktig’, og hun lagde omfattende
systemer hjemme for hvordan morgenstellet skulle foregå. Hun fikk dermed
problemer med å rekke skolen om morgenen, greide i liten grad å konsentrere
seg på skolen, fikk ikke gjort det hun skulle av skolearbeid, og strevde også
med å være sammen med venninner fordi hun mye av tiden ble forstyrret av
tvangstanker og -handlinger. Petras vansker påvirket naturlig nok også resten
av familien, både emosjonelt og praktisk.
Utfordringer
Her vil jeg belyse utfordringer og virksomme faktorer i KAT med barn og
unge med utgangspunkt i min behandlingskontakt med Petra. Faktorene
representerer ikke en fullstendig oversikt, men er et forsøk på å belyse de
faktorene jeg opplevde som viktige i den aktuelle terapien, og som jeg også
generelt ofte opplever er relevante i mitt virke som psykolog i et BUP-system.
7
Faktorene samvirker og påvirker hverandre. En faktor som innledningsvis
representerer en utfordring, vil også kunne være en viktig virksom faktor, så
fremt den håndteres på en god måte.
Forventninger
Det var Petras foreldre som tok initiativ til å få en henvisning til BUP. Petra
opplevde selv definitivt å ha vansker og ønsket absolutt at de skulle forsvinne.
En kunne således tenke at hun var motivert for behandling. Slik var det imidlertid ikke. Hun opplevde kraften i vanskene sine som så sterk, overveldende
og uforutsigbar at hun følte seg redd og maktesløs. Hun kunne ikke skjønne
at noe skulle kunne hjelpe. Hun skammet seg over vanskene sine, og syntes
innledningsvis det var flaut og vanskelig å prate om dem. Hun følte hun var
alene i verden om å ha det slik.
Petras utgangspunkt, med vansker hun opplevde som overveldende og skremmende, og med manglende tro på både egen og andres evne til å hanskes med
disse, er ikke uvanlig å møte hos pasienter i BUP. Petra hadde således liten tro
på egen mestring og lave forventninger til behandlingen. Studier av voksne
pasienter som mottar kognitiv atferdsterapi, har vist at lave forventninger er
forbundet med et dårligere behandlingsresultat for flere ulike lidelser (for eksempel Newman & Fisher, 2010; Price, Anderson, Henrich & Rothbaum,
2008). Det er gjennomført få studier av barn og unges behandlingsforventninger, men en av de som er gjort, undersøkte forventninger til behandling
hos barn og unge med tvangsproblematikk forut for oppstart av en KAT-behandling. Det ble funnet at så mye som inntil en tredjedel av variansen i klinisk utbytte av terapien kunne forklares av baseline-forventninger (Lewin, Peris, Bergman, McCracken & Piacentini, 2011). På hvilken måte forventninger bidrar til behandlingsresultatet, er ikke avklart. Imidlertid er det Banduras
self-efficacy-teori (1977) som er den mest brukte forklaringsmodellen (Mondloch, Cole & Frank, 2001).
Det ovennevnte peker på viktigheten av å avklare forventninger tidlig i behandlingskontakten. Slik kan både urealistiske positive forventninger justeres,
og lave eller negative forventninger jobbes med. Én måte å gjøre det på er å gi
realistisk positiv og god psykoedukasjon. Det innebærer å gi informasjon om
8
den aktuelle lidelsen, om kognitiv atferdsterapi generelt, behandlingsopplegget spesielt, og ikke minst hva vi vet om den positive effekten av behandling.
Det er svært viktig at både barn og voksne forstår rasjonalen bak metodene og
teknikkene som skal anvendes.
Komorbiditet
Da Petra kom til behandling, hadde hun også visse symptomer på depresjon.
Hun var generelt ei mestrende jente som var vant til å få til ting. Overfor disse
vanskene opplevde hun imidlertid at hennes vanlige strategier ikke strakk til.
Hun mislyktes i å løse problemene, og de eskalerte de i styrke og omfang. Petra mistet gradvis troen på egen mestringsevne, og håpløshetsfølelsen økte.
Vanskene gjorde henne i tillegg sliten, og konsentrasjonsevnen og søvnen ble
dårligere. De depressive symptomene ble vurdert å være en følge av tvangsproblematikken, og det ble antatt at de ville reduseres eller forsvinne ved en effektiv behandling av primærlidelsen.
Generelt er komorbiditet, og i alle fall det å ha visse symptomer på andre lidelser, vanlig, både hos voksne pasienter og barn/unge. Dette kan vanskeliggjøre utredningen og diagnostiseringen, og også påvirke selve behandlingen
og resultatet av den. Blant barn og unge med angstproblematikk er komorbiditet snarere regelen enn unntaket. Studier viser at omtrent 75 % diagnostiseres med flere angstdiagnoser, og ca. 50–60 % får en komorbid affektiv diagnose (Brady & Kendall, 1992; Seligman & Ollendick, 1998). For barn og
unge med tvangslidelse er de vanligste komorbide lidelser ticslidelse, Tourettes
syndrom, andre angstlidelser og affektive lidelser (Ivarsson, Melin & Wallin,
2008). Barn og unge med tvangsproblematikk som også har depressive symptomer, er, ikke uventet, funnet å ha lavere forventninger til behandlingen (Lewin et al., 2011). Det ovennevnte innebærer at en må ta barns eventuelle andre vansker med i betraktningen når en planlegger den spesifikke behandlingen, og blant annet gjøre en vurdering av hvilken lidelse som synes å være den
primære og hvilke som gir størst lidelsestrykk (Dahl, 2011). Videre må en
vurdere hvorvidt de ulike vanskene fordrer ulike KAT-metoder eller teknikker.
Utviklingsmessige og individuelle faktorer
Petra var på mange måter ei ressurssterk jente. Hun hadde en god premorbid
9
fungering og var intellektuelt sterk. Hun levde i en støttende og omsorgsfull
familie, og de hadde også et godt sosialt nettverk rundt seg. Petra var samtidig
ei jente som var litt engstelig av seg. Hun kunne lett bekymre seg for ting.
Hun var ikke av den typen som tok noen store sjanser, og måtte være ganske
sikker på at hun ville lykkes før hun forsøkte seg på noe. Hun kunne oppfattes
som litt kontrollerende og bestemmende, men samtidig var hun også
omsorgsfull og ivaretaende overfor venner og familie.
Klinisk arbeid med barn og unge forutsetter god kjennskap til utviklings
psykologi. En kan imidlertid ikke snakke om utviklingspsykologi som en
enhetlig forståelsesramme, da forskningsfeltet er stort og mangefasettert, med
forgreininger til mange andre svært ulike fagfelt (Mæhle, 2007). Likevel
finnes det noen felles kjerneområder som gir visse forutsetninger og rammer
for klinisk arbeid med barn og unge; de viktigste er: «… at barns utvikling er
et produkt av samspill med andre kompetente representanter for den kulturen
de blir født inn i. For det andre at barn, gjennom sine artsspesifikke og individuelle kjennetegn, er aktive bidragsytere til dette samspillet» (Mæhle, 2007,
s. 28–29).
Barn er ikke «små voksne». Det betyr at det er visse utviklingsmessige faktorer en
må ta hensyn til når en planlegger og iverksetter KAT med barn og unge (Kingery
et al., 2006). Det er ikke gitt at de intervensjonene som fungerer eller fører til endring hos voksne, gjør det hos barn og unge. Det betyr at selv veletablerte og virksomme behandlingstilnærminger for voksne kan måtte modifiseres eller til og
med forkastes til fordel for mer alderstilpassede teknikker og konseptualiseringer
for barn/unge (Anderson, 1994). Utviklingsmessige karakteristikker som typisk
skiller barn fra voksne, er barns mindre velutviklede og mer konkrete kognitive
evner, dårligere evne til å gjenkjenne og å forstå ulike emosjonelle tilstander, et
større «her og nå»-fokus, større variasjon i motivasjon, og en større avhengighet av
familie, skole og andre sosiale systemer (Piacentini & Bergman, 2001, s. 172). Det
var lenge en oppfatning at barns mindre velutviklede kognitive funksjoner gjorde
den kognitive tilnærmingen lite passende for barn. Det er imidlertid blitt tydelig
demonstrert at det er mulig å arbeide med barns oppfatninger og forestillinger så
lenge det gjøres på en utviklingssensitiv måte. Samtidig er det kanskje enda viktigere i arbeidet med barn enn med voksne at det er en nær forbindelse mellom de
kognitive og de atferdsmessige tiltakene. De ulike KAT-teknikkene må erfares av
barnet eller ungdommen, ikke bare læres i teorien (Gosch, Flannery-Schroeder,
Mauro & Compton, 2006). Med barn i førskole- og tidlig skolealder anbefales
det imidlertid å legge hovedfokuset på atferdsintervensjoner (Shirk, 2001).
10
Det er også et faktum at barn på samme alder kan være på ulikt nivå i sin kognitive, emosjonelle og sosiale utvikling, samt at det samme barnet kan ha
kommet lenger i sin utvikling på visse områder enn på andre. Dette innebærer
at en må tilpasse KAT-behandlingen til hvert enkelt barn i forhold til utviklingsnivå, ressurser, interesser, utfordringer og til den familiekulturen og
samfunnskulturen barnet lever sitt liv innenfor. I arbeid med barn og unge må
en ha et spesielt sterkt fokus på at samtalene tilpasses den enkeltes forutsetninger og modenhetsnivå, og at informasjonen en gir, formidles på en klar og forståelig måte. Det er viktig at eksemplene en bruker for å illustrere elementene
i tilnærmingen, er relevante for barnet og dets liv. Jo mer konkret og gjenkjennbart, desto bedre.
Barnets familie
Petra kom til behandling fordi foreldrene mente at både hun og familie trengte hjelp. De så hvor mye datteren strevde, hvor sliten og fortvilt hun ble, og
selv følte de seg også ganske hjelpeløse. De forsøkte å hjelpe henne så godt de
kunne, men var usikre på hva de burde gjøre. De formidlet i oppstarten av behandlingen at «vi gjør hva som helst, bare det hjelper». Foreldrene hadde også
dårlig samvittighet over å innrømme at de tidvis ble irriterte og oppgitte over
datteren. Søsknene til Petra forsøkte så godt de kunne å vise forståelse for strevet hennes, samtidig som de begynte å bli lei av «alt styret» som fulgte med
henne. Videre begrenset vanskene familiens mulighet til å delta på de aktivitetene de før hadde hatt stor glede av å delta sammen på.
Et barns psykiske vansker påvirker som oftest hele familien. Og familien, og
spesielt foreldre, påvirker barnets vansker, på godt og vondt. Det er ikke uvanlig at barn med angstproblematikk har en forelder som selv har angst eller depressive plager (Beidel & Turner, 1997). Dette kan påvirke de voksnes evne til
å bistå barnet sitt og bidra i behandlingen, spesielt når det kommer til utfordrende hjemmeoppgaver i form av f.eks. eksponering. Generelt er det ofte slik
at det foreldre gjør for å støtte og hjelpe barnet, hjelper på kort sikt, for eksempel ved å redusere angst slik at barnet får gjennomført det som må eller
skal gjøres, mens det på lengre sikt kan forsterke og opprettholde vanskene. I
forhold til tvangslidelse vil nesten alltid familien tilpasse og innrette seg etter
barnets symptomer. Bekreftelser og forsikringer, samt deltakelse i tvangshandlingene, er det mest vanlige (Peris, et al., 2008). Ofte er ikke familien klar over
hvor mye de faktisk tilpasser seg barnets tvangsproblematikk, fordi tilpasningen bidrar til å få hverdagen til å gå rundt. Av ovennevnte grunner er en opptatt av å involvere foreldre og eventuelt øvrig familie i kognitiv atferdsterapi
med barn og unge. En prøver å forstå mønstrene i hvordan disse betydnings-
11
fulle andre bidrar til å styrke eller svekke barnets adaptive mestringsferdig
heter, og fokuserer videre i behandlingen på hvordan foreldrene kan støtte
barnet i å overvinne sine vansker og komme tilbake i et godt utviklingsspor.
Nøyaktig hvilken rolle foreldrene får, vil variere fra sak til sak.
Terapeutisk relasjon og allianse
Det er enighet om at den terapeutiske relasjonen er en viktig faktor i psykoterapi med voksne og barn. Det eksisterer ulike definisjoner av begrepet. Ofte
blir det brukt synonymt med terapeutisk allianse. Andre betrakter imidlertid
«relasjon» som mer generelt enn «allianse», og fremhever ulike kvaliteter ved
det, slik som relasjonen som støtte, som allianse og som teknikk (Shirk &
Russel, 1996). Det viktigste i denne sammenhengen er at forholdet mellom
behandler og pasient er av stor betydning og betraktes som en nøkkelfaktor i
alt psykoterapeutisk arbeid. Ulike studier har vist at den terapeutiske relasjonen spiller en viktig rolle for de resultatene en oppnår i arbeid med barn og
unge (for eksempel Karver, Handelsman, Fields & Bickman, 2006; Shirk &
Karver, 2003). Innenfor kognitiv atferdsterapi er oppfatningen at den terapeutiske relasjonen er essensiell, men ikke tilstrekkelig for terapeutisk endring
(Friedberg & Gorman, 2007). Det er viktig å understreke at terapeutisk
relasjon eller allianse er et dynamisk begrep, og således vil kunne utvikles og
endres gjennom hele terapiforløpet. Dette peker på viktigheten av å ha et
kontinuerlig fokus på relasjon, samtidig som en er opptatt av anvendelsen av
kvalitativt gode metoder og teknikker. Min erfaring er at en spesielt i starten
av en terapi bør ha ekstra fokus på relasjon og utvikling av allianse. Forskning
viser også at en god allianse tidlig i behandlingskontakten er spesielt viktig for
behandlingsresultatet (Horvath & Greenberg, 1994).
Det er skrevet en del om den særskilte utfordringen det kan være å skape en
god og bærende relasjon og en sterk arbeidsallianse med barn og unge (for
eksempel Fjermestad, 2011; Kingery et al., 2006; Martinsen & Hagen, 2012;
Shirk, 2001; Svendsen, 2007). Flere faktorer bidrar sannsynligvis til denne
utfordringen. For det første er det sjelden at barn og unge selv oppsøker
behandling. Det er gjerne andre som mener at de trenger hjelp og som får i
stand en henvisning. Ofte er dette foreldre, men det kan også være instanser
som barnehage, skole eller Barneverntjenesten. Noen ganger er det slik at
12
barnet selv ikke opplever å ha noen vansker, andre ganger kan både barn og
foreldre mene at andre har overdrevne bekymringer knyttet til familien, og
familien føler seg mer eller mindre presset til å komme til BUP. Barn og unge
kan også uttrykke lav eller manglende motivasjon for behandling, til tross for
at de er klar over at de strever, slik tilfellet var med Petra. Det er heller ikke
uvanlig at barn/unge og deres foreldre kan ha ulike oppfatninger av hva som
er problemet og hvordan det bør løses. I terapi med barn og unge skal det
også dannes en allianse med foresatte. Denne er også viktig for utfallet av
terapien. En studie fant en større sammenheng mellom behandler–foreldrealliansen og behandlingsresultatet enn mellom behandler–barn-alliansen og
resultatet (McLeod & Weisz, 2005).
At barnet eller ungdommen oppfatter terapeuten som en hjelper, er helt
avgjørende for en god allianseutvikling, og det er også utgangspunktet for
barnets håp om og forventning til bedring, samt tillit til terapeuten (Svendsen, 2007). Terapiens mål må formuleres på en måte som gir mening for
barnet, og rasjonalen bak tilnærmingen og metodene må formidles på en
forståelig måte. De terapeutiske oppgavene må oppleves meningsfulle for at
barnet skal engasjere seg i et aktivt samarbeid, og barnet må få mulighet til
å formidle seg på sine egne premisser. Det emosjonelle båndet mellom
terapeut og pasient vil vokse ut av felles og meningsfulle aktiviteter.
I den innledende fasen brukte jeg en del tid på å bli kjent med Petra, fikk
høre litt om hvem hun var og hva hun likte å holde på med. Petra kunne
fortelle litt om «ufarlige» temaer, men så snart samtalen beveget seg i retning
av tvangslidelsen og behandlingen, ble hun stille og motløs og meldte seg
nærmest ut av samtalen. Det ble i den første fasen av terapien nødvendig å
fokusere spesielt på å dempe Petras uro og redsel, øke tryggheten og gjennom
det forhåpentligvis også motivasjonen for behandlingen. Jeg ga psykoedukasjon om tvangslidelse, om grunnprinsippene i kognitiv atferdterapi, og hva
den spesifikke behandlingen ville bestå i. Jeg forsøkte å formidle informasjonen alderstilpasset overfor Petra, illustrere poengene med konkrete eksempler,
og ikke minst uttrykke en realistisk optimisme i forhold til behandlingen.
Petra syntes det var godt å høre at også andre barn og unge kunne streve med
lignende ting som henne, og det at hun skjønte at jeg kunne en del om det
13
hun strevde med, gjorde det også lettere for henne å snakke om det med meg.
Hun syntes å forstå hovedprinsippene ved KAT-tilnærmingen rent intellektuelt. Det som imidlertid ble svært utfordrende, var å få henne til å tro at den
skisserte behandlingen ville kunne hjelpe henne, og ikke minst: å trygge henne nok til at hun ville tørre å forsøke de videre behandlingstiltakene. Jeg opplevde med andre ord at det var utfordrende å etablere en relasjon som var tilstrekkelig trygg og bærende til at vi sammen kunne utarbeide og iverksette
den konkrete og spesifikke behandlingsplanen.
Elementer ved behandlingsmetoden
Nødvendigheten av å ha et utviklingsmessig grunnperspektiv i den konkrete
KAT-behandlingen en syr sammen for det enkelte barn eller den enkelte ungdom, er drøftet tidligere. Behandlingen må forstås og gi mening for den enkelte, både ut fra hans eller hennes kognitive, emosjonelle og sosiale utvikling.
Utfordringen er nettopp det å greie å presentere og anvende KAT slik at barn
på ulike utviklingstrinn kan dra nytte av tilnærmingen (Fredriksen et al.,
2008). Videre er KAT en terapitilnærming basert på samarbeid, og det forventes at pasienten tar aktivt del i sin egen behandling. Dette kan representere
en utfordring, spesielt i arbeidet med barn og unge. Videre vil jeg trekke frem
to elementer ved KAT som jeg opplever kan representere utfordringer i arbeidet med barn og unge, nemlig eksponering og hjemmeoppgaver. Disse to elementene er viktige innenfor kognitiv atferdsterapi, og de anses å være sentrale
for et godt behandlingsresultat. For barn og unge med angst betraktes eksponering som det viktigste behandlingselementet innenfor KAT (Kazdin &
Weisz, 1998), og det er funnet at eksponeringsbasert terapi er forbundet med
størst effekt (Chorpita et al., 2002). I forhold til barn og unge med tvangslidelse blir KAT i form av eksponeringsterapi med responsprevensjon gjerne
anbefalt som førstevalget av behandlingstilnærminger (O’Kearney, Anstey,
Sanden & Hunt, 2010). Forskning på hjemmeoppgaver viser at også dette
elementet er viktig, og at det påvirker behandlingsutfallet (Kazantzis, Deane
& Ronan, 2000). Imidlertid kan det tidvis representere en stor utfordring å få
barnet/ungdommen (og tidvis også foreldrene) med på et forpliktende og aktivt samarbeid om hjemmeoppgaver og spesielt eksponeringsoppgaver.
14
Å frivillig eksponere seg for det en frykter eller strever svært med, er ikke lett
for noen. En slik metode kan i utgangspunktet virke nærmest brutal og ikketerapeutisk (Kendall, Martinsen & Neumer, 2006), spesielt overfor barn. Yngre barn har også en tendens til å være mer «her og nå-orientert» enn voksne.
Dette kan bidra til at de i mindre grad evner å se eller forholde seg til den
fremtidige gevinsten som ligger i det å utsette seg for utfordrende og vanskelige situasjoner nå (Piacentini & Bergman, 2001). Dette vil igjen påvirke
motivasjonen og villigheten til å forsøke eksponeringsoppgaver. Det er derfor
svært viktig at barn/unge og deres foreldre får en god forståelse av prinsippene
i behandlingen, slik at viktigheten av eksponering er godt begrunnet. Ofte
kan en hjemmeoppgave være en eller annen form for eksponering, noe som
kan være ekstra utfordrende for både barn og foreldre.
Tanken på å skulle eksponere seg for fryktede situasjoner, og i tillegg ikke
skulle kunne gjennomføre ritualene sine, fremsto innledningsvis som svært
skremmende for Petra. Hver gang samtalen dreide inn på dette, var det som
om det aktiverte så sterke, negative følelser hos henne at det var vanskelig å ta
inn så mye annet. Hva som gjorde at det etter hvert ble en bevegelse i terapien, skyldtes antakelig flere faktorer. Jeg vil i det følgende se nærmere på de
faktorene jeg som terapeut opplevde som de viktigste.
Innledende samtaler
Jeg forsøkte på ulike måter å trygge Petra i forhold til det hun skulle igjennom, både ved å uttrykke forståelse for og møte henne på engstelsen hennes,
samtidig som jeg uttrykte tro på at hun ville få det til. Jeg fortalte om erfaringene andre i lignende situasjoner hadde gjort seg – og ikke minst forsikret jeg
henne om at jeg aldri ville tvinge henne til noe som helst. Jeg understreket behandlingen som et samarbeidsprosjekt hvor hun var sjefen i forhold til hvor
fort vi skulle bevege oss. Jeg opplevde det også som viktig å kunne prate om
andre ting enn vanskene hennes. Det å kunne prate om en tur hun hadde
vært på, eller noe artig hun og venninnene hadde gjort, var verdifullt.
15
referanser
n Anderson, S. K. (1994). CognitiveBehavioral Procedures with Children
and Adolescents: A Practical Guide.
Journal of Cognitive Psychotherapy: An
International Quarterly, 8(3), 255–257.
n Arch, J. J. & Craske, M. G. (2009).
First-line treatment: a critical appraisal of cognitive behavioral therapy
developments and alternatives. The
Psyciatric Clinics of North America,
32(3), 525–547.
n Bandura, A. (1977). Self-efficacy:
Toward a unifying theory of behavioral
change. Psychological Review, 84,
191–215.
n Barrett, P. M, Farrell, L., Pina, A. A,
Peris, T. S. & Piacentini J. (2008). Evidence-based psychosocial treatments
for child and adolescent obsessivecompulsive disorder. Journal of Clinical
Child and Adolescent Psychology, 37(1),
131–135.
n Beidel, D. C. & Turner, S. M. (1997).
At risk for anxiety: I. Psychopathology in
the offspring of anxious parents. Journal
of the American Academy of Child and
Adolescent Psychiatry, 36 (7), 918–924.
n Berge, T. & Repål, A. (2008). Kort om
kognitiv terapi. I: T. Berge & A. Repål
(red.), Håndbok i kognitiv terapi. Oslo:
Gyldendal Akademisk.
n Berge, T., Repål, A., Ryum, T. & Samilow, D. K. (2008). Behandlingsalliansen
i kognitiv terapi. I: T. Berge & A. Repål
(red.), Håndbok i kognitiv terapi. Oslo:
n Bolton, D., Williams, T., Perrin, S.,
Atkinson, L., Gallop, C., Waite, P. and
Salkovskis, P. (2011), Randomized
controlled trial of full and brief
cognitive-behaviour therapy and waitlist for paediatric obsessive-compulsive
disorder. Journal of Child Psychology
and Psychiatry, 52, 1269–1278. doi:
10.1111/j.1469-7610.2011.02419.x
16
Eksternalisering og bruk av metaforer
Som en del av psykoedukasjonen og motivasjonsarbeidet ble Petras vansker
eksternalisert. Jeg beskrev hvordan vanskene hennes kunne ses på som et problem i hjernen, som om hun hadde en egen liten «engstelses-datamaskin» i
hjernen som feilaktig sendte ut faresignaler når det ikke var noen trussel til
stede, eller skrudde opp volumknappen overfor faresignaler som egentlig
ikke fortjente slik oppmerksomhet (etter March & Mulle, 2003). Jeg beskrev
videre hvordan vi kunne betrakte vanskene som noe som hadde invitert seg
inn i livet hennes uten lov, og som bare var ute etter å lage bråk og trøbbel for
henne og ta over kommandoen i livet hennes. Jeg formulerte målet for vårt
samarbeid som at hun skulle ta tilbake kommandoen, og å få denne ubedte
gjesten ut av livet sitt. Jeg ga henne en oppgave hvor hun skulle forestille seg
«tvangsvanskene», denne ubedte gjesten, som en type figur, og ba henne tegne
hvordan hun tenkte seg at den så ut. Videre skulle hun finne et passende økenavn til den. Petra tok i mot utfordringene og tegnet en figur som så ut som
et slags monster. Hun ga det navnet «Plageånden». Med dette som utgangspunkt kunne Petra begynne å kartlegge den innflytelsen «Plageånden» hadde
på livet hennes. Hun fikk i hjemmeoppgave å finne nærmere ut av hvilke
områder og situasjoner «Plageånden» hadde kontroll over, og hvilke hun selv
fortsatt styrte. Hun kom litt overrasket tilbake med en oversikt som viste at
«Plageånden» tross alt ikke var den eneveldige herskeren i livet hennes som
hun opplevde den som.
Eksponering
Etter hvert ble Petra i stand til å tro at det kanskje kunne være mulig å ta opp
kampen mot «Plageånden», og hun nærmest trakk pusten, rettet ryggen, og
erklærte at hun var med på å gjøre et forsøk. Vi brukte så en del tid på en
detaljert kartlegging av hvordan «Plageånden» herset med livet hennes, hva
som utløste dens inntredenen i spesifikk situasjoner, og hva Petra tenkte, følte
og gjorde i disse situasjonene. Petra fikk dreisen på å bruke ’frykttermometeret’ for å gradere i hvor sterk grad noe skremte henne, og vi utarbeidet en
oversikt over vanskelige situasjoner og graderte dem fra minst til mest truende. Vi arbeidet med å finne gode måter hun kunne snakke til seg selv på, måter som virket angstdempende og motiverende, heller enn angstøkende og devaluerende. Petra ble etter hvert flink til å finne korte setninger som det var
kraft i og som klang godt i hennes ører. Vi valgte nøye ut, og planla den aller
første eksponeringsoppgaven svært detaljert. Den skulle foregå som en hjemmeoppgave mellom to terapitimer. Petra kom tilbake etter en uke, rakere i
ryggen enn tidligere, og med et lurt smil om munnen. Hun hadde ikke bare
greid oppgaven ut fra kriteriene vi på forhånd hadde blitt enige om (at hun
skulle motstå «Plageånden» i den aktuelle situasjonen 70 % av gangene), men
100 %! Det Petra så langt hadde manglet av motivasjon og kampvilje, tok
hun nå igjen i fullt monn. Det var nesten så jeg som terapeut måtte holde litt
igjen i forhold til planleggingen av omfanget på de neste eksponeringsoppgavene. Petra kjempet og hun vant nesten hver eneste av de påfølgende kampene mot «Plageånden». De nederlagene hun opplevde, tålte hun, og vi brukte
de erfaringene dette ga oss til å finslipe strategiene våre ytterligere. Fra å arbeide sammen ukentlig reduserte vi etter hvert frekvensen, men fortsatte å treffes
jevnlig. Vi hadde en lengre pause over en sommerferie. Det var da det viktigste og mest avgjørende slaget mot «Plageånden» sto. Da reiste Petra på en to
uker lang korpstur til utlandet sammen med mor og storesøsteren. Noen måneder tilbake i tid ville Petras deltakelse på en slik tur vært utenkelig. Hun
kom strålende fornøyd tilbake etter ferien og fortalte at det «var den kuleste
turen hun noen gang hadde vært på!» Faktum var at «Plageånden» hadde forsøkt seg noen ganger, men hun hadde greid å stå imot, og greid å ikke gi den
særlig oppmerksomhet. Mot slutten av vår kontakt brukte vi tid på å oppsummere alt hun hadde fått til, og sammenlignet hvordan det var før og hvordan
det var nå som hun hadde kastet «Plageånden» ut av livet sitt. Vi fokuserte
også på de ulike verktøyene hun nå hadde som hun kunne bruke dersom
«Plageånden» forsøkte seg igjen.
Tid
Det å utvikle en tilstrekkelig trygg relasjon opplevde jeg som nøkkelutfordringen i mitt samarbeid med Petra. Jeg er overbevist om at dersom jeg ikke hadde
fått det til, hadde terapien blitt avsluttet prematurt. Jeg vil trekke frem tid
som én viktig faktor i denne sammenhengen. Jeg opplevde at Petra trengte tid
før hun våget å stole på meg, ha tillit til at jeg ville henne vel og kunne hjelpe
henne, og tid før hun kunne tro på at endring var mulig og dermed være motivert for behandling. Med dagens sterke fokus på effektivitet synes jeg nok at
betydningen av faktoren tid kan underkommuniseres, spesielt i forhold til
barn og unge. En kan ikke ’skynde på’ en relasjonsutvikling, selv om det selvsagt er visse elementer og grep en vet øker sannsynligheten for en god utviktidsskrift for kognitiv terapi • nr 2 – 2013
n Brady, E. U. & Kendall, P. C. (1992).
Comorbidity of anxiety and depression
in children and adolescents. Psychological Bulletin, 111(2), 244-255. doi:
10.1037/0033-2909.111.2.244.
n Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman,
E. M. & Beck, A. T. (2006). The empirical
status of cognitive-behavioral therapy:
a review of meta-analyses. Clinical
Psychology Review, 26, 17–31.
n Chorpita, B. F., Yim, L. M., Donkervoet, J. C., Arensdorf, A., Amundsen,
M. J., McGee, C. & Morelli, P. (2002).
Toward Large-Scale Implementation of
Empirically Supported Treatments for
Children: A Review and Observations by
the Hawaii Empirical Basis to Services
Task Force. Clinical Psychology: Science
and Practice, 9: 165–190. doi: 10.1111/
j.1468-2850.2002.tb00504.x.
n Dahl, K. (2011). Kognitiv atferdsterapi ved tvangslidelser hos barn og
unge. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 48, 46–51.
n Dahl, K. (2012). Tvangslidelse (OCD).
I K. Martinsen & R. Hagen (red.),
Håndbok i kognitiv atferdsterapi
i behandling av barn og unge. Oslo:
n David-Ferdon, C. & Kaslow, N. J.
(2008). Evidence-based psychosocial
treatments for child and adolescent
depression. Journal of Clinical Child and
Adolescent Psychology, 37(1), 62–104.
n Edmunds, J. M., O’Neil, K. A. &
Kendall, P. C. (2011). A review of
cognitive-behavioral therapy for anxiety
disorders in children and adolescents:
Current status and future directions.
Tidsskrift for Norsk Psykologforening,
48(1), 26–33.
n Fjermestad, K. W. (2011). Terapeutisk
allianse i kognitiv atferdsterapi med
barn og ungdom. Tidsskrift for Norsk
Psykologforening, 48, 12–15.
17
n Flessner, C. A. (2011). Cognitive-behavioral therapy for childhood repetitive
behavior disorders: tic disorders and
trichotillomania. Child and Adolescent
20(2), 319–328.
n Friedberg, R. D. & Gorman, A. A.
(2007). Integrating Psychotherapeutic
Processes with Cognitive Behavioral
Procedures. Journal of Contemporary
Psychotherapy, 37, 185–193. doi:
10.1007/s10879-007-9053-1.
n Gosch, E. A., Flannery-Schroeder, E.,
Mauro, C. F. & Compton, S. N. (2006).
Principles of cognitive-behavioral
therapy for anxiety disorders in children.
Journal of Cognitive Psychotherapy, 20,
247–262.
n Galla, B. M., Wood, J. J., Chiu, A. W.,
Langer, D. A., Jacobs, J., Ifekwunigwe, M.
& Larkins, C. (2012). One Year Followup to Modular Cognitive Behavioral
Therapy for the Treatment of Pediatric
Anxiety Disorders in an Elementary
School Setting. Child Psychiatry and
Human Development, 43(2), 219–226.
DOI: 10.1007/S10578-011-0258.X.
n Helsedirektoratet (2008). Veileder for
poliklinikker i psykisk helsevern for barn
og unge. Oslo: Helsedirektoratet.
n Helsedirektoratet (2012). Nøkkeltall
for helsesektoren 2011 (rapport). Oslo:
Helsedirektoratet.
n Horvath, A. O. & Greenberg, L. S.
(red.). (1994). The working alliance:
Theory, research, and practice. Oxford:
Wiley.
n Høstmælingen, A. (2010). Hvordan
kan prinsipperklæringen bidra til å
kvalitetssikre psykologisk praksis?
Tidsskrift for Norsk Psykologforening,
47, 930–936.
n Ivarsson, T., Melin, K. & Wallin, L.
(2008). Categorical and dimensional
aspects of co-morbidity in obsessivecompulsive disorder (OCD). European
Child and Adolescent Psychiatry, 17(1),
20–31.
18
ling. Uansett vil det i noen sammenhenger ta en viss tid før et barn eller en
ungdom føler seg trygg nok til å makte å holde frem vanskelige og vonde ting
og opplevelser i livet, og å stole på at terapeuten vil forstå og håndtere dette på
en respektfull og hjelpsom måte.
KAT-tilnærmingen
Innenfor kognitiv atferdsterapi finnes det en del metoder og teknikker som
anvendt på en faglig god måte kan virke alliansebyggende (Friedberg & Gorman, 2007). Dette handler mye om tilnærmingens fokus på å involvere pasienten i et aktivt likeverdig samarbeid, på psykoedukasjon, samt tilgangen på
ulike kreative metoder og teknikker. Spesielt overfor barn og unge kan bruken
av ulike kreative tilnærminger være en potent faktor i alliansebyggingen (Kingery et al., 2006). Eksempler kan være bruk av spill, tegning/maling, historier,
rollespill, arbeidsbøker og ulike former for lek. Den tradisjonelle «samtalen»
som mye av terapi med voksne er bygget på, er ikke et like naturlig utgangspunkt for barns samhandling. Arbeid med barn og unge krever derfor en litt
annen type samhandlingskompetanse enn arbeid med voksne, og man trenger
et større repertoar av tilnærminger og innfallsvinkler og en annen type kreativitet. Vektlegging av nonverbale former for kommunikasjon har jo tradisjonelt vært et tema i arbeidet med barn og unge, og en har vært opptatt av den
metaforiske og analoge siden ved barns måte å kommunisere på (Svendsen,
2007).
I arbeidet med Petra opplevde jeg den eksternaliserende tilnærmingen til vanskene hennes som svært viktig. Det hjalp henne til å få en viss avstand til vanskene, noe som igjen fungerte angstreduserende. Dette ga igjen rom for større
undring og nysgjerrighet. Vi kunne begynne å danne en felles front av allierte
(Petra, foreldrene og jeg) i kampen mot «Plageånden» hennes. Til å begynne
med føltes det litt rart for Petra å omtale vanskene sine slik. Imidlertid tok det
ikke lang tid før både hun, foreldrene og jeg pratet om «Plageånden» som om
det var en reell person vi forberedte oss til kamp mot. Petra gikk fra å så vidt
tørre å omtale «Plageånden» i negative ordelag, til etter hvert å uttrykke med
kraft i stemmen at nå var hun lei av at «han» skulle drive å bølle med henne,
og dette ville hun få en slutt på.
Med utviklingen av en god allianse, og den eksternaliserende tilnærmingen
som en viktig innfallsvinkel til å se nærmere på Petras vansker, opplevde jeg så
eksponering med responsprevensjon som nok en nøkkelfaktor i forhold til det
positive utfallet av behandlingen. At spesielt den første eksponeringsoppgaven
ble planlagt svært nøye, tenker jeg var viktig. For Petra var veien frem til gjennomføringen av denne første oppgaven ganske lang og tøff, men da den var
gjennomført på svært vellykket vis, var på mange måter størstedelen av jobben
gjort. Da handlet det videre arbeidet mest om ulike varianter av «mengde-» og
«overtrening», samt fokus på tilbakefallsforebygging.
Samarbeid med foreldre
Jeg opplevde samarbeidet med Petras foreldre som godt og fruktbart, og tenker at dette også representerte en viktig faktor. Det er vanskelig å se for seg det
samme behandlingsresultatet uten deres involvering, samarbeid og forståelse.
Foreldrene var slitne og opprådde da jeg ble kjent med dem, men de mobiliserte en kampvilje og en motivasjon som var både imponerende og viktig. En
av foreldrene arbeidet redusert en stund for å kunne følge opp Petra ekstra i
en intensiv periode. Den forelderen som fulgte Petra til BUP, deltok som et
minimum i begynnelsen og slutten av hver time. Innledningsvis i timen ble
forrige times hjemmeoppgave gjennomgått, og avslutningsvis planla vi ny
hjemmeoppgave, og Petras mor eller far noterte ned hjemmeoppgaven med
de viktigste detaljene i en egen notisbok. Foreldrene tok raskt til seg prinsippene i KAT-tilnærmingen, og forsto hvilken viktig rolle de selv hadde, både i
forhold til bevissthet rundt det å ikke involvere seg i Petras ritualer, og i gjennomføringen av eksponeringsoppgavene (som alltid ble gjennomført utenom
timene). De kom til alle avtaler, spurte dersom de lurte på noe, og viste meg
som terapeut en stor grad av tillit og tiltro hele veien. Foreldres rolle som viktige endringsagenter i kognitiv atferdsterapi med barn og unge, spesielt i arbeidet med yngre barn, blir understreket flere steder i litteraturen (for eksempel Dahl, 2012; Kingery et al., 2006; Piacentini & Bergman, 2001; Seligman
& Ollendick, 2011).
Refleksjoner over egne bidrag, erfaringer
og rolle
Det er ikke bare faktorer knyttet til barnet/familien og selve terapitilnærmingen som er viktige for behandlingsresultat. Terapeuten, med sin stil, persontidsskrift for kognitiv terapi • nr 2 – 2013
n Kazantzis, N., Deane, F. P. & Ronan,
K. R. (2000). Homework assignments
in cognitive and behavioural therapy:
A meta-analysis. Clinical Psychology:
Science and Practice, 7, 189–202.
n Kazdin, A. E., & Weisz, J. (1998).
Identifying and developing empirically
supported child and adolescent treatments. Journal of Consulting and
Clinical Psychology, 66, 19–36.
n Kingery, J. N., Roblek, T. L., Suveg, C.,
Grover, R. L., Sherrill, J. T. & Bergman,
R. L. (2006). They’re Not Just “Little
Adults”: Developmental Considerations
for Implementing Cognitive-Behavioral
Therapy With Anxious Youth. Journal of
Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 20(3), 263–273.
n Lewin, A. B., Peris, T. S., Bergman,
R. L., McCracken, J. T. & Piacentini, J.
(2011). The Role of Treatment Expectancy in Youth Receiving Exposure-based
CBT for Obsessive Compulsive Disorder.
Behaviour Research and Therapy, 49(9).
doi: 10.1016/j.brat.2011.06.001.
n March, J. S. & Mulle, K. (2003).
Tvangslidelser hos barn og unge:
En kognitiv-atferdsterapeutisk
behandlingsmanual. Oslo: Gyldendal
Akademisk.
n Martinsen, K. & Hagen, R. (2012). I:
K. Martinsen & R. Hagen (red.), Håndbok i kognitiv atferdsterapi i behandling
av barn og unge. Oslo: Gyldendal
Akademisk.
n McLeod, B. D. & Weisz, J. R. (2005).
The therapy process observational coding system – Alliance scale: Measure
characteristics and prediction of outcome in usual clinical practice. Journal
of Consulting and Clinical Psychology,
73, 323–333.
n Mondloch, M. V., Cole, D. C. & Frank,
J. W. (2001). Does how you do depend
on how you think? A systematic review
of the evidence for a relation between
patients’ recovery expectations and
health outcomes. Canadian Medical Association Journal, 165(2), 174–179.
19
n Mykletun A., Knudsen A. K. & Mathiesen, K. S. (2009). Psykiske lidelser i
Norge: Et folkehelseperspektiv (rapport
2009:8). Oslo: Nasjonalt folkehelseinstitutt.
n Mæhle, M. (2007). Nyere utviklingspsykologi som ramme og forutsetning
for klinisk arbeid med barn. I: H. Haavind, & H. Øvreeide, (red.), Barn og unge
i psykoterapi. Vol 1. Oslo: Gyldendal
Akademisk.
n Newman, M. G. & Fisher, A. J. (2010).
Expectancy/Credibility Change as a
Mediator of Cognitive Behavioral Therapy for Generalized Anxiety Disorder:
Mechanism of Action or Proxy for
Symptom Change? International Journal
of Cognitive Therapy, 3, 245–261. DOI:
10.1521/ijct.2010.3.3.245.
n Norsk Psykologforening (2007).
Prinsipperklæringen om evidensbasert
praksis. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 44(9), 1127–1128.
n Olatunji, B. O., Cisler, J. M. & Deacon,
B. J. (2010). Efficacy of cognitive
behavioral therapy for anxiety disorders:
a review of meta-analytic findings. The
33(3), 557–577.
n Peris, T. S., Bergman, R. L., Langley,
A., Chang, S., McCracken, J. T. &
Piacentini, J. (2008). Correlates of Accommodation of Pediatric ObsessiveCompulsive Disorder: Parent, Child, and
Family Characteristics. Journal of the
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 47(10), 1173–1181.
n Piacentini, J. & Bergman, R. L.
(2001). Developmental Issues in
Cognitive Therapy for Childhood Anxiety
Disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly,
15(3), 165–182.
n Price, M., Anderson, P., Henrich, C.
C. & Rothbaum, B. O. (2008). Greater
expectations: using hierarchical linear
modelling to examine expectancy for
treatment outcome as a predictor of
treatment response. Behavior Therapy,
39, 398–405.
20
lighet og erfaring, spiller selvsagt også en rolle. Som terapeut opplevde jeg
arbeidet med Petra som utfordrende, spennende og lærerikt. Da jeg ble kjent
med Petra, hadde jeg en del erfaring med å arbeide med barn og unge i en
poliklinikksammenheng. Jeg hadde imidlertid liten erfaring med systematisk
arbeid innenfor en kognitiv atferdsterapeutisk ramme. Som fersk utøver av
kognitiv atferdsterapi opplevde jeg det å ha en manual (March & Mulles bok
fra 2003) å «holde meg til» som en veldig god støtte. Terapien hadde ganske
sikkert blitt mindre strukturert og målrettet, og jeg hadde ikke hatt den samme tilgangen til ulike konkrete metoder og teknikker og gode forklarings
modeller. Struktureringen av behandlingsforløpet og det å sette tydelig agenda for hver time var noe jeg opplevde svært nyttig, og som jeg siden har
forsøkt å ta med meg videre til andre saker uavhengig av innfallsvinkel og
problemstilling.
Det at jeg hadde liten erfaring i systematisk bruk av kognitiv atferdsterapi, og
sånn sett ikke hadde dette «under huden», kan ha vært en hemsko i terapien.
Det er funnet at behandlerens faktiske kompetanse i de metodene som brukes, har stor betydning for resultatene en oppnår (Berge, Repål, Ryum & Samilow, 2008). Min uerfarenhet i metoden kan også ha gjort meg for opptatt
av å følge manualen og dermed mindre inntonet mot Petra og vår relasjon.
Dette kan ha bidratt til at det syntes å ta en viss tid før alliansen mellom Petra
og meg var trygg nok til å sette i gang det mest krevende arbeidet. Som terapeut opplevde jeg imidlertid den innledende fasen av terapien som den mest
utfordrende. Samtidig som jeg gjorde det jeg kunne for å øke håp og motivasjon hos Petra, måtte jeg tidvis også jobbe med meg selv for å opprettholde
troen på at kognitiv atferdsterapi, og ikke minst eksponering med respons
prevensjon, var veien å gå. Jeg visste at veien var faglig godt begrunnet, men
følelsen av å tidvis være «fæl» og insensitiv overfor Petra ved å skissere en behandling som skremte henne, måtte likevel håndteres. Måten jeg forsøkte å
gjøre det på, og som jeg opplevde hjalp meg til å holde fast ved behandlingsopplegget, var at jeg flere ganger drøftet saken og dens utfordringer i veiledning. Jeg brukte også relativt mye tid mellom timene til å lese meg opp på
litteratur om problematikken, behandlingstilnærmingen og evalueringer av
denne, og til konkret planlegging og evaluering av timene. Dette var både
nødvendig og lærerikt, men også ressurskrevende.
For meg som terapeut ble denne saken lærerik på flere måter og nivåer. Selv
om det ikke var noen ny erkjennelse, ble det i terapien med Petra så tydelig
for meg hvor viktig det er å formidle håp om og realistisk tro på endring og
bedring, og også kunne være den som tidvis opprettholder og bærer dette
frem til barnet selv utvikler en egen tro. På samme vis ble det også tydelig
hvor viktig et godt samarbeid med barnets foresatte er. Uten deres innsats
hadde også utfallet av behandlingen sett annerledes ut. Samarbeidet med
Petra og familien ga meg økt kunnskap om kognitiv atferdsterapi, både i teori
og praksis. Videre fikk jeg erfaring med å gjennomføre et relativt systematisk
opplegg fra start til avslutning – og ikke minst oppleve at det fungerte.
Tilfredsstillelsen som ligger i det å oppleve at det «løsner» i en terapiprosess
som tilsynelatende har stått på stedet hvil en stund, skal ikke underdrives!
Veien videre
Til tross for at kognitiv atferdsterapi generelt har vist seg å være en virksom
behandlingsform, finnes det selvsagt fortsatt ubesvarte spørsmål og faktorer
det trengs ytterligere forskning på. Det er for det første et faktum at det er
forsket mer på KAT med voksne enn med barn og unge (Martinsen & Hagen, 2012). Da en ikke automatisk kan slutte seg til at det samme gjelder for
barn som for voksne, er det behov for ytterligere forskning på barnefeltet.
Det trengs studier av ulike aldersgrupper, da «barn» og «unge» blir for grove
kategorier. Det gjenstår også arbeid i forhold til å finne ut av hvordan en best
tilpasser behandlingen til individuelle behov. Det vil også være nyttig å vite
mer om effekten av de ulike formatene innenfor KAT, slik som individuell
behandling, grupper av barn, familiebehandling, flerfamilier og internettbasert kognitiv atferdsterapi. Det som har vist seg virkningsfullt i kontrollerte
effektstudier, må også prøves ut og evalueres i forhold til effekt i ordinær,
klinisk praksis (Benjamin et al., 2011; Weisz et al., 2009). Til tross for at en
relativt høy andel av pasienter opplever god effekt av KAT, så er det likevel en
betydelig gruppe som ikke gjør det. Hva som kjennetegner pasientene i denne
gruppen, og hvordan vi best bistår dem, er også relevante spørsmål. Videre vet
vi heller ikke nok om ulike medierende og modererende faktorer i forhold til
behandlingsresultat, eller hvor viktige de enkelte KAT-komponentene er for
dette (Edmunds, O’Neil & Kendall, 2011).
n Scheeringa, M. S., Weems, C. F., Cohen, J. A., Amaya-Jackson, L. & Guthrie,
D. (2011). Trauma-focused cognitivebehavioral therapy for posttraumatic
stress disorder in three-through six
year-old children: a randomized clinical
trial. Journal of Child Psychology and
Psychiatry, 52(8), 853–860.
n Seligman, L. D. & Ollendick, T. H.
(1998). Comobidity of anxiety and
depression in children and adolescents:
An integrative review. Clinical Child and
Family Psychology Review, 1(2), 125–
144. doi: 10.1023/A:1021887712873.
n Seligman, L. D. & Ollendick, T. H.
(2011). Cognitive Behavioral Therapy
for Anxiety Disorders in Youth. Child
and Adolescent Psychiatric Clinics of
North America, 20(2), 217–238. doi:
10.1016/j.chc.2011.01.003.
n Shirk, S. R. (2001). Development and
Cognitive Therapy. Journal of Cognitive
Psychotherapy: An International Quarterly, 5, 155–163.
n Shirk, S. R. & Russel, R. L. (1996).
Change Processes in Child Psychotherapy. Revitalizing Treatment and Research. New York: Guilford Press.
n Shirk, S. R. & Karver, M. (2003).
Prediction of treatment outcome from
relationship variables in child and
adolescent therapy: A meta-analytic review. Journal of Clinical and Consulting
Psychology, 71, 452–464.
n Svendsen, B. (2007). Utvikling av
allianse i psykoterapi med barn. I: H.
Haavind & H. Øvreeide (red.). Barn
og unge i psykoterapi. Samspill og
utviklingsforståelse 1. Oslo: Gyldendal
Akademisk.
n Weisz, J. R., Gordis, E. B., Chu, B. C.,
McLeod, B. D., Updegraff, A., SouthamGerow, M. A., & Weiss, B. (2009). Cognitive-Behavioral Therapy Versus Usual
Clinical Care for Youth Depression: An
Initial test of Transportability to Community Clinics and Clinicians. Journal
of Consulting and Clinical Psychology,
77(3), 383–396.
n Wright, J. H., Basco, M. R. & Thase,
M. E. (2006). Learning CognitiveBehavior Therapy. An Illustrated Guide.
Arlington: American Psychiatric Publishing, Inc.
21
Terapeuten som forfatter
Arne Repål
Når terapeuter setter seg til skrivebordet, kan det være ut fra ulike motiver.
På skrivesamlingen i Eremo var det flere av deltakerne som skrev fordi de ønsket å dele erfaringer fra terapirommet. Noen ønsket å skrive selvhjelpslitteratur, mens andre ville formidle forskningsfunn. Vi kan også prøve å beskrive
verden rundt oss ut fra et psykologisk perspektiv. Da nærmer jeg meg dette
essayets tema: terapeuten som forfatter. Å skrive om sine erfaringer kan være
en måte å gjøre dem synlige på, invitere til dialog eller debatt, spre kunnskap
om selvhjelp eller bare reflektere rundt selve terapeutrollen. Å skrive er å gjøre
tanker synlige, gjøre det abstrakte konkret, fange det flyktige i flukten.
Å skrive sakprosa handler om å formidle. Noen skriver for den store glemmeboken, andre med tanke på å offentliggjøre de skrevne ord. Dette essayet skal
handle om det siste.
Forfatteren
Forfattere er forskjellige både som personer og i måten de skriver på. Noen
liker å skrive med store bokstaver, andre med små. Noen bruker humor, andre
er dødsens alvorlige. Noen er kortfattet og rett på sak, andre liker kronglete
setninger med mange fremmedord. Dette gjelder både skjønnlitterære og
faglitterære forfattere. Kanskje sier det noe om temperament og personlighet.
Jeg skal konsentrere meg om den faglitterære forfatter, men vil ta meg friheter
og skrive om skjønnlitterære forfattere der jeg mener forskjellene ikke er så
store. Opp gjennom historien er det dessuten skrevet mange fagbøker som
ligger fri diktning nærmere enn mange romaner.
Må man kunne skrive for å bli forfatter? Nei, men man må ville det! Er det da
nok å bare ville det? Nei, men det er et godt utgangspunkt. Den som i tilstrekkelig grad vil noe, bruker som regel mer tid på å oppnå det, og er villig til å
utsette seg for mer ubehag underveis. Prøver du mange nok ganger, er sjansen
stor for at du til slutt mestrer det. Her ligger kanskje den første fellen og lurer
for den som innerst inne har ønske om å bli en skrivende terapeut. «Jeg vil,
men jeg kan det ikke.” Det er en litt merkelig holdning. Det hadde vært få
syklister og skiløpere her i landet om man hadde brukt den samme innstillingen på de områdene. Vi kan sykle og stå på ski fordi vi i sin tid brukte tilstrekkelig tid på å lære det. Slik er det også med det å skrive. Det viktigste i starten
er ikke hva du skriver, men at du skriver.
22
Dersom du ønsker å utvikle deg som forfatter, er det en fordel om du våger å
la andre lese noe av det du har skrevet. Det gjør deg sårbar, men gir deg også
muligheter for utvikling. Det var grunnen til at det var lagt til rette for slik
tekstutveksling på skrivesamlingen i Eremo. Svært mange forfattere synes det
er vanskelig å bedømme eget stoff. Selv mange bøker eller artikler som i ettertid har fått god kritikk, er unnfanget under sterk tvil. Når noen likevel sender
det fra seg, for å la andre bedømme det, er det fordi de har denne sterke trangen til å bli lest. For noen er drømmen kanskje til og med å kunne leve av det.
Det er en fin drøm, men ikke særlig realistisk. For de fleste vil skrivingen være
noe man gjør ved siden av andre gjøremål. For den skrivende faglitterære forfatter er fordelen at det man ellers gjør for å livnære seg, ligger tett opp til det
man skriver. Man kan høste av dette arbeidet i sin skriving.
Stedet
Når jeg skriver, skjer det hovedsakelig to steder. I Tønsberg er det i en liten
skrivestue i 6. etasje på Kaldnes. Her er det utsikt til bryggen og Slottsfjellet
om blikket skulle trenge hvile fra skjermen. Den ene veggen er fylt med bøker.
Selv om det meste er å finnes på nettet, liker jeg å være omgitt av bøker. Foran
meg, på et enkelt sort skrivebord, står iMac-en. Til den er det koblet to B&W
høytalere som bidrar med litt musikk til arbeidet. Til høyre for meg har jeg en
PH-lampe designet av dansken Poul Henningsen.
Det andre stedet jeg skriver, er i et hus på vestkysten av Jylland. Arbeidsrommet er ikke stort, men inneholder et enkelt skrivebord hvor det står to små
høytalere. Til venstre står det en liten klokke og noen gamle flasker. Rett fremfor meg har jeg et vindu. Til høyre for meg er det bokhyller langs hele veggen.
Det er høyt under det skrånende taket. Det er fint om sommeren, da det ikke
blir så varmt å sitte der. Jeg kan også skrive andre steder, som på toget eller på
hotellrom, men da er det mest skisser eller notater til bruk senere.
Det viktigste er ikke hvor du skriver, men at du skriver. Det finnes dem som
har innredet de mest fantastiske skrivehuler uten at de får skrevet et ord. Andre klarer å skrive uansett hvor de befinner seg, de trenger ikke noen dedikert
plass. Forfatteren Stephen King har i sin bok «Om å skrive» fortalt hvordan
han til slutt fikk innredet sitt perfekte skriverom, dominert av et enormt ei-
23
ketresbord. I seks år satt han bak dette skrivebordet, stort sett full, uten
å produsere noe som helst. Da ble bordet solgt og han begynte å skrive
igjen i enklere omgivelser.
Redskapen
De fleste skriver på en eller annen form for elektronisk ordbehandler.
Mac eller PC er vel i dag mer et spørsmål om smak. Du får Office-pakken
også til Mac, og uansett program kan du lagre filer på tvers av formater. Selv
skriver jeg meste på en 13 tommers MacBook Pro eller på iMacen. På reiser
hender det jeg bruker en iPad som jeg har kjøpt et eget tastatur til. Å skrive
direkte på skjermen er ikke like behagelig. Jeg har som regel med meg en liten
notisbok hvor jeg kan notere ideer eller korte skisser. Før skrev jeg mye med
fyllepenn. Det har jo helt klart sine estetiske sider, men det ble for upraktisk i
lengden, så jeg har gått over til kulepenner eller filtpenn. Jeg prøver imidlertid
å unngå de aller billigste variantene, og foreman kunne skrive trekker en merkepenn av ett eller annet slag.
«Må
for å bli forfatter?»
Lite av det jeg skriver her, har betydning for
selve skrivingen, men for meg bidrar det til å
øke gleden ved å skrive. Jeg har ikke førerkort, men har hørt bilkjørere si at enkelte biler gir større kjøreglede enn andre. Det må være noe av det samme med
skriveredskaper. Men du kommer frem uansett. Minnepinner, ekstra harddisk
eller andre former for ekstern lagring er en selvfølge om du skriver på PC eller
Mac. Å ikke sikkerhetskopiere er bare dumt. «Dropbox» er et greit alternativ
hvor du lagrer dokumenter på nettet og som gir muligheter for å hente dem
ned uavhengig av hvor du er og hvilken maskin du skriver på.
Stilen
Måten du skriver på, er knyttet til deg selv som person og hvilken sjanger du
skriver innenfor. Jeg skrev litt om personlig stil og forfatteren innledningsvis.
Det er mange typer sakprosa. Innenfor områder som grenser til faglitteraturen, er det vel essayet og det engasjerte leserinnlegget eller kronikken som i
størst grad gir muligheter for å slippe til den personlige stemmen. Rene fag
artikler er i langt større grad styrt av ytre formkrav til oppbygning og innhold.
Den mest stringente er den vitenskapelige artikkelen.
24
Er du påståelig i måten du skriver på? Strør du om deg med ropetegn, eller er
du den forsiktige typen som alltid avslutter ethvert resonnement med: «men
på den andre siden»? Liker du å strø om deg med kjente navn og referanser?
Det kan gå vel langt noen ganger, særlig når forfattere i for stor grad henviser
til seg selv. Mye faglitteratur er gjenbruk. Det er tygd på nytt flere ganger og
pakket inn i lag på lag med referanser. Det er en ærlig sak å bruke referanser,
men man kan jo velge å stå for noen utsagn selv. Det er ikke alltid side på side
med referanser borger for kvaliteten eller ærligheten. Noen ganger kan man
lure på om forfatteren virkelig har lest alt det han eller hun refererer til. Alt
med måte.
De fleste forfattere er glade i ord. Et manuskript kan nesten alltid kortes ned.
Setningen foran kan også kortes ned. Jeg kunne ha skrevet «Manuskripter kan
kortes ned» eller jeg kunne utelatt setningen «De fleste forfattere er glade i
ord». Går man igjennom sitt eget manuskript på denne måten, blir det mye
som kan tas bort. Gevinsten er ofte at budskapet blir tydeligere. Du når lettere
igjennom til leseren.
Selv prøver jeg å holde meg til enkle regler som at substantivet kommer tidlig
i setningen, ikke for mange innskutte bisetninger, og ikke for lange setninger.
Blir den for lang, vurderer jeg å dele den opp. Jeg prøver å unngå fremmedord. Det er ikke alltid like lett når man skriver faglitteratur, men det lar seg
som regel gjøre. Dersom resultatet ser for banalt ut, er det kanskje et tegn på
at setningen ikke trenger å være der. Adjektiver prøver jeg også å bruke med
måte. «God» fungerer like bra som «kjempegod», «flink» like bra som «veldig
flink». Men dette er en smakssak. Ser vi bort fra de formelle kravene til fagartikler, er det få regler du må følge. Det er opp til deg hvordan du vil ordlegge
deg, hvor seriøs du vil fremstå, om du bruker humor, trusler, metaforer m.m.
Det viktigste er at leseren skjønner hva du prøver å formidle, uten å måtte
bruke for mye tid på å tolke teksten.
25
Dersom du skriver selvhjelpsbøker, essay, debattinnlegg eller kronikker, må du
selv velge hvor personlig du ønsker å være til stede i teksten. Det viktigste er at
du får frem budskapet. Blir det utydelig, er sjansen stor for at du ikke får publisert det du har skrevet. Særlig den tabloide presse er opptatt av svart-hvittsynspunkter og har tidvis lite til overs for nyanser. Man må noen ganger spissformulere seg for å bli hørt. Prisen er at det kan bidra til unødig polarisering
og til at du blir misforstått. Det er en av grunnene til at jeg selv i enkelte tilfeller har sagt nei til innlegg eller intervjuer.
Prosessen
Å skrive en artikkel eller en bok tar langt mindre tid enn folk ofte tror. Skriver
du en side daglig gjennom hele året, har du en bok eller to; eller en mengde
artikler. To sider om dagen er ikke så uoverkommelig. Det koster deg under
4000 tastetrykk iberegnet alle mellomrom. Rent tidsmessig skulle det ikke ta
mer en ca. 15 minutter. Det er ikke skrivingen som tar tid, det er alle pausene.
Det som tar tid, er å tenke på at du skal skrive, når du skal skrive, hva du skal
skrive om, og hvordan du skal skrive det. Det som virkelig tar tid, er å vente
på inspirasjon eller på at du skal få tid til deg selv slik at du kan få ro til å
skrive. Dersom du er en av dem, blir du neppe forfatter. Da er du en av mange
som drømmer om å skrive, men det er ikke det
samme som å være forfatter. Forfattere skriver.
viktigste er ikke hvor
«Det
du skriver, men at du skriver.»
Det mange bruker mye tid på, er å komme i gang.
Man leter etter de riktige ordene, den første riktige setningen. Perfeksjonistene har det særlig
vondt i denne fasen, de forventer at teksten skal være feilfri fra starten av. De
kommer aldri helt i gang med det første tastetrykket. Så er det romantikeren
som bruker mye tid på å planlegge starten, hvor han eller hun skal sitte, finne
frem nødvendig materiale, rydde i bokhyllene, vanne blomstene, lage en kopp
kaffe, sjekke e-posten m.m. Mitt råd er at du bare begynner å skrive. Sett av
en time hver morgen, eller om kvelden, eller når det måtte passe; men begynn
å skrive. Dag Solstad, som er forfatter på heltid, sier han setter av ca. to timer
daglig til å skrive. På spørsmål om ikke dette er relativt kort arbeidsdag med
tanke på reell skriving, svarte han: «Ja. Men det blir faktisk som verdensrekordtiden for et maratonløp. Og hver dag, tenk på det!»
26
Publisere
De fleste ønsker å bli lest. I dag er det mange måter å publisere stoffet på.
Det tradisjonelle er jo å sende produktet inn til et tidsskrift eller et forlag.
Noen velger å utgi bøker på eget forlag. Flere og flere publiserer også eget
stoff på Internett. Dersom du ikke har planer om å utgi det selv, kan det være
en idé tidlig i skriveprosessen å kontakte et forlag eller et tidsskrift for å høre
om de er interessert i det du skriver om. Da bør du være så konkret som mulig. Vær tydelig på hva du ønsker å formidle og hvem som er målgruppen.
Legg gjerne ved en innholdsfortegnelse eller en disposisjon. Dersom det er en
bok du vil skrive, er det en fordel om du kan legge ved et prøvekapittel. De
fleste tidskrifter har også regler for hvordan en artikkel skal skrives. Det
handler om oppsett, lengde, linjeavstand, referanser m.m. Retningslinjene
finnes som regel tilgjengelig på tidsskriftetes nettsider eller i enkelte nummer
av selve tidsskriftet. Det kan være lurt å sette seg inn i dem før du er kommet
for langt i skriveprosessen. Mange tidsskrift har også en ordning med fagfellevurdering. Det vil si at bidraget ditt vil bli vurdert av flere fagpersoner som
vurderer om det er egnet for publisering og som kommer med innspill til
endringer.
Å levere fra seg et manus betyr at du må tåle å bli refusert uten å ta det som
et endelig bevis på du ikke kan skrive. Tor Halstvedt har skrevet en hel bok
om det siste. Den heter «Refusert». På omslaget kan man lese at forfatteren
har gitt ut 11 skjønnlitterære bøker, og at samtlige bøker har fått gode og til
dels glimrende anmeldelser i avisene. Samtidig har de, og andre bøker for
fatteren ikke har fått ut, blitt refusert ca. 250 ganger!»
Tidsskrift for Kognitiv Terapi har så langt vært åpent med hensyn til hvilken
form bidragene har hatt. Vi har ikke satt opp strikte regler for oppsett, men
heller hjulpet til med redigering underveis. Tanken har vært at for stramme
regler ville hindre mange i å komme i gang. Så har du en idé til en artikkel,
så ta kontakt.
27
Skriveseminar i Eremo
Arne Repål
Publisering av sakprosa som har basis i kognitiv terapi, er en viktig oppgave
for Norsk Forening for Kognitiv Terapi. Man kan nå brukere som via det de
leser, får den hjelpen de trenger til å forholde seg mer konstruktivt til sine
tanker og følelser, og skriftlig materiale kan være et supplement til samtaler
i gruppe eller individuelt. Sakprosa er også en måte å overføre kunnskap på
terapeuter imellom, og mellom klinikk og forskning. Mange medlemmer har
publisert artikler eller bøker, enda flere har hatt tanker om å skrive, men slitt
med å komme i gang.
Formålet med en egen skrivesamling var å stimulere til publisering av ulike
former for sakprosa; det være seg vitenskaplige artikler, lærebøker, ulike
former for selvhjelpslitteratur eller essay. Konseptet for en slik skrivesamling
ble lagt frem for styret høsten 2012. De stilte seg positive, og har støttet
skrivesamlingen økonomisk. Solfrid Raknes, Arne Repål og Håkon Stenmark
har vært ansvarlige for faglig tilrettelegging og det praktiske opplegget.
Stedet
Skrivesamlingen var lagt til klosteret Eremo beliggende nær Cupramontana
i regionen Marche, fire timers kjøretur i nordøstlig retning fra Roma, og gikk
av stabelen 8.–12. april i år. Klosteret ble bygget på 1500-tallet og var tilholdssted for en gruppe eremittmunker. I dag har eremittene forlatt klosteret,
som nå fungerer som et kurssenter. Det har opp gjennom årene vært et sted
til inspirasjon for mange forfattere og poeter. Nå var det vår tur! Med sin
isolerte beliggenhet oppe i åssiden, omkranset av et eventyr av en fredet skog,
var det et perfekt sted for den lille gruppen med skrivende terapeuter. Her var
det ingenting som forstyrret det vi var kommet for: skriving og samtaler om
skriving.
Deltakerne
Antall plasser var begrenset til 15. Det siste både ut fra antall rom på klosteret
og selve arbeidsformen. Deltakerne ble valgt ut på bakgrunn av søknader med
beskrivelse av hvilke prosjekter man ville jobbe med under oppholdet. En forutsetning for deltagelse var at man hadde en konkret idé til en artikkel eller en
28
bok som man så kunne jobbe videre med under oppholdet. Da fristen for å søke utløp, var det flere søkere enn
det var plass til, så noen søkere fikk derfor avslag. Deltakere ble valgt ut på bakgrunn av beskrevne prosjekt og at
de samlet sett skulle være blandet med hensyn til skriverfaring. Tanken bak dette var at de mer erfarne kunne
hjelpe frem de med mindre skriverfaring, men vi hadde
også tro på at de mindre erfarne kunne bidra med nyttige innspill. Samlet sett dekket deltakerne sakprosa
innenfor områdene vitenskapelige artikler, lærebøker,
selvhjelpslitteratur og essay. På grunn av et sykdomsfrafall dagen før avreise var antall deltakere 14.
Program
Kjøring på italienske motorveier, og sideveier, kan være en utfordring, men
alle kom frem og hjem uten uhell av noe slag. På Eremo ble vi innlosjert i våre
klosterceller, før det var kveldsmat bestående av småretter og italiensk pizza
med tilhørende lokale viner. Mottakelsen foregikk i en liten bodega som stod
ferdig restaurert dagen før vi kom. Det hører med til historien at store deler av
klosteret fortsatt er under restaurering.
En plass i solen.
Det faglige programmet gikk fra kl 09.00 til 18.30 hver dag og var lagt opp
som en blanding av plenum, arbeid i grupper og tid til skriving. Dagene
startet med et kort inspirasjonsinnlegg før alle gikk hver til sitt skriveprosjekt.
Klokken 17.00 var det kort samling i plenum før deltakerne gikk i grupper
for å gi hverandre tilbakemelding på egne prosjekter. Om kveldene spiste vi
middag i de ulike landsbyene som lå i nærheten. Avslutningsdagen var det
middag på klosteret. Da fikk deltakerne også utdelt et evalueringsskjema slik
at de faglig og praktisk ansvarlige for opplegget, sammen med styret, får mulighet til å vurdere om dette er et konsept som bør videreføres, og om det bør
gjøres noen endringer i selve opplegget.
29
Inspirasjonsinnlegg
Dagene startet med et inspirasjonsinnlegg i plenum. Innleggene var på
ca. 30 minutter og var ment som en blanding av nyttige tips og inspirasjon for
dagen. Først ute var Leif Edward Ottesen Kennair, som snakket om å skrive
vitenskapelige artikler. Arne Repål snakket om den skrivende terapeuten og
det særegne ved å skrive ut fra en posisjon der en har erfaringer fra terapier.
Solfrid Raknes snakket om strategier for å nå ut til en målgruppe med
selvhjelpsmateriale. Å nå frem til leseren er en forutsetning for at selvhjelpsmateriell skal kunne fungere som ønsket. Fredag
snakket Inger Anita Fjose om sine utfordringer knyttet
«Formålet med en egen
det å sette tanker og erfaringer på papir som ny
skrivesamling var å stimulere til
fagbokforfatter.
til publisering av ulike former
for sakprosa.»
Plenum og gruppesamlinger
Hver ettermiddag ble det gjennomført gruppearbeid
i ca. 90 minutter. Gruppene var satt sammen dels på
grunnlag av type sakprosa den enkelte jobbet med, dels ut fra deltakernes skriveerfaring. Hensikten med samlingene var at deltakerne skulle gi hverandre tilbakemelding på noe av det stoffet som var skrevet i løpet av dagen. Sammensetningen
av gruppene ble endret etter to dager, for at alle skulle få oppleve å få tilbakemelding fra ulike perspektiver.
Evaluering av skrivekurset
Skriveseminaret ble gjennomgående svært godt evaluert. Deltakerne vurderte
skrivesamlingen som svært nyttig både for skriveprosessen der og da, og for
inspirasjon til videre skrivearbeid. For detaljer, se tabell 1.
Jeg vil anbefale andre å delta på skriveseminar
Uformelle samtaler var viktige
Skriveseminaret vil hjelpe meg
til å skrive videre hjemme
Tilbakemeldinger var nyttige
Liten grad
Inspirasjonsinnlegg var nyttig
Rimelig grad
Arbeid i grupper var nyttig
Stor grad
Tid til å skrive var nyttig
Seminaret har hjulpet meg i min skriveprosess
0%
30
20 %
40 %
60 %
80 %
100 %
Kommentarer
Gjennom åpne kommentarer på evalueringsskjema og tilbakemelding i plenum kom det noen innspill til eventuelle fremti
dige skrivekurs. Deltakerne var positive til at stedet lå så pass
avsides til. Det skapte samhørighet, og det var ikke andre
gjøremål som virket forstyrrende inn på skrivingen. Noen
syntes lunsjen tok litt lang tid, andre satte pris på dette.
Noen av de mer erfarne med hensyn til skriving opplevde nok
at de i mindre grad hadde nytte av tilbakemeldinger i gruppene. Noen av de mindre erfarne skriverne opplevde også at
de ikke hadde så mye å bidra med til de mer erfarne. Dette
er gitt som begrunnelser fra de som opplevde lite nytte av
gruppesamlingene. Gruppesammensetning er derfor noe
en bør vurdere nøye ved eventuelle fremtidige samlinger. Konkret
informasjon om hvordan tilbakemeldingene er tenkt gjennomført, kan gis fra
starten, slik at deltakerne kan innstille sine forventninger etter disse. Rent praktisk
ble det fremmet ønske om noen flere skriveplasser på selve klosteret. Da stedet er
under restaurering, er dette noe som kanskje vil løse seg av seg selv. Det kom også
frem ønske om å la seminaret vare en dag til og for eksempel bruke søndag som
reisedag.
Søylegang på Eremo.
Ettertanker
Våren var på veg da vi inntok Eremo, men direkte varmt var det ikke de første
dagene. Godt skrivevær med andre ord. Det var det også for undertegnede ved
tilbakekomst Norge. I Tønsberg ble jeg møtt med drivende regn på grensen til
sludd. Skyene hang lavt, og tårnet på Slottsfjellet var vanskelig å få øye på. Godt
da å kunne ty til de indre bildene fra dagene i kloster. Som flere av deltakerne
påpekte; å skrive kan være en måte å sortere egne tanker på. Å skrive kan også være
en del av en livsstil, enten man nå skriver for å publisere eller ikke. Å være til stede
i ordene kan tidvis gi en indre ro. Det fine med skriving er at det er en aktivitet
som kan være til glede både for den skrivende og de leserne man ønsker å nå. Det
er en aktivitet man kan ta med seg hvor man enn er, og den kan utøves uavhengig
av alder. Det som var en ny erfaring for meg, var imidlertid at skriving kan foregå
innenfor en sosial kontekst, hvor det ensomme ved selve prosessen brytes av samlinger rundt måltidet og gode samtaler. Kanskje var det litt slik de hadde det, de
gamle eremittmunkene. Ut fra stedets historie og det faktum at klosteret har huset
et berømt bibliotek, antar jeg de var scriptorer som kopierte manuskripter. Det
skal også ha vært en egen trykkpresse ved klosteret etter at boktrykkekunsten
bredde om seg. At stedet senere har trukket til seg forfattere og poeter, er ikke
vanskelig å forstå.
31
Hvorfor skriver du?
Undertegnede var nysgjerrig på hvorfor deltakerne var opptatt av å skrive og hva
de syntes var vanskeligst med selve skriveprosessen. Det er selvsagt ikke noe entydig svar på slike spørsmål, men mange var opptatt av at de satt med erfaringer de
ønsket å formidle til andre. De følte de hadde et budskap som kunne være nyttig å
nå ut med både i forhold til kollegaer, pasienter og befolkningen generelt som ledd
i forebyggende arbeid. Flere var også opptatt av at selve skriveprosessen var en
måte å skjerpe egne tanker på. De største utfordringene syntes for mange å ligge
i det å strukturere egne erfaringer på en hensiktsmessig måte, finne tid til selve
skrivingen og det å våge å stikke hodet frem gjennom å publisere eget arbeid. Det
siste fikk de i alle fall prøvd seg på i løpet av samlingen, og for noen var dette
kanskje en viktig terskel å bryte i seg selv.
Hva så?
Det er for tidlig å si hva skrivekurset vil kaste av seg i form av publikasjoner. Det er
det imidlertid meningen at vi skal følge med på; deltakerne på skrivekurset vil sent
i høst bli spurt om hvor de nå er i sin skriveprosess. Noen ville sikkert også ha
publisert noe uavhengig av skrivesamlingen. Denne artikkelen, og artikkelen om
å skrive som du også finner i dette nummeret, er de første spede resultater fra
samlingen. Den siste er et forsøk på å nå ut til flere av foreningens medlemmer
med noe av det som ble formidlet under oppholdet. Søkere som ikke fikk plass
denne gangen, har fått tilbud om hjelp til å skrive artikler for publikasjon i Tidsskrift for Kognitiv Terapi. Noen har alt tatt kontakt, og jeg håper tidsskriftets
lesere skal nyte godt av det i fremtidige nummer.
Hva kommer etter tanken? Etter tanken kommer skriveprosessen, etter den
kommer forhåpentligvis publikasjonen. I en eller annen form. Et eller annet sted.
Jeg skal som medarrangør være forsiktig med å vurdere den reelle nytteverdien av
samlingen. Det får tiden vise. Men at deltakerne var fornøyde, vitner både evalueringen og mailutvekslinger i etterkant om. Jeg tror også slike samlinger er et
viktig signal om at NFKT ønsker at foreningens medlemmer skal være aktive
aktører innenfor ulike faglitterære sjangre.
32
Seminar for psykiatere som veileder LiS-leger
Arne Repål
Bjørn Ravneberg er psykiater og medlem av Legeforeningens psykoterapi
utvalg. Han sitter også i styret for Norsk Forening for Kognitiv Terapi. Han
er kontaktperson og medarrangør for en samling for psykiatere med veileder
utdanning i kognitiv terapi. Psykoterapiutvalget i Legeforeningen arrangerer
18.–20. september 2013, seminar for veilederne i kognitiv terapi i form av en
«Workshop on CBT supervision» med professor Douglas Turkington.
Er det første gang dere gjør noe slikt?
Det er det. Det var først i 2005 det ble tilbud om veiledning i kognitiv terapi
som ledd i utdanningen av psykiatere. Siden den gang har vi blitt 43 godkjente
veiledere for å veilede spesialistkandidater. Leger i spesialisering kan velge å
fordype seg i kognitiv terapi og kan da få 35 timer veiledning fordelt over
ett år. Det er en litt annen oppgave å veilede disse enn de som tar utdanningen
for leger og psykologer. Det er blant annet ikke noen obligatorisk undervisning.
33
Seminar for psykiatere som veileder LiS-leger
Hva ønsker psykoterapiutvalget å få ut av seminaret?
Hensikten med seminaret er ikke bare å gi førsteklasses faglig oppdatering,
men også å skape et forum der veilederne kan utveksle erfaringer og drøfte
problemer som er særegne for rollen som veiledere for LiS-leger. Dette er
veiledere som ofte sitter alene rundt på ulike behandlingssteder, og det er
viktig å skape et nettverk. Psykoterapiutvalget håper at seminaret kan bli et
årvisst arrangement. Det skal jo foregå i praktfulle omgivelser på Jeløya Radio,
og ved siden av det faglige legges det opp til hyggelig sosialt samvær.
Hvorfor Douglas Turkington?
Turkington er selv psykiater. Han er ansatt som professor ved Universitetet
i Newcastle. Han har en bred tilnærming til kognitiv terapi, har skrevet flere
bøker og er en aktiv forsker. Han er også kjent som en dyktig foreleser
Hvordan melde seg på?
Når tidsskriftet går i trykken, er påmeldingsfristen ute, men interesserte
kan fortsatt kontakte kurs.oslo@legeforeningen.no for påmelding. Dersom
noen har spørsmål knyttet til samlingen, kan de også sende forespørsel til
post@ravneberg.no.
34
Krav til utdanning: Svar på leserinnlegg
Torkil Berge, for styret i NFKT
Som Mette Hjelmark skriver i forrige nummer av Tidsskriftet, er kriteriene
for listen over kognitive terapeuter på foreningens hjemmeside lagt om.
Den inkluderer nå bare personer som har trinn 1 og trinn 2 i NFKTs
utdanning, eller vår toårige utdanning for leger og psykologer. Terapeutene
skal også ha adekvat helse- og sosialfaglig bakgrunn. Dette er en viktig
kvalitetssikring, som vil bli opprettholdt. Samtidig har styret satt i gang et
arbeid for å gjøre listen mer oversiktlig og informativ, noe vi vil komme
tilbake til i et senere nummer av Tidsskriftet.
La meg benytte anledningen til å rette opp en misforståelse. Hjelmark
siterer meg på at psykologer ikke er inkludert i den engelske storsatsingen
på kognitiv terapi og veiledet selvhjelp for angst og depresjon: Improving
Access to Psychological Therapies (IAPT). Dette er jo ikke riktig. Psykologer
er en sentral terapeutgruppe som sammen med annet helsepersonell får en
omfattende utdanning i kognitiv terapi spesielt tilpasset denne virksomheten.
Samtidig får en annen gruppe ansatte, kalt «psychological wellbeing
practitioners» opplæring i evidensbaserte former for veiledet selvhjelp.
De 150 IAPT-sentrene har til nå gitt et tilbud til nær 1,5 millioner
mennesker.
NFKT har ansvar for opplæring av psykologer, leger og personer med treårig
helse- og sosialfaglig utdanning ved sentrene for Rask psykisk helsehjelp som
etableres i 12 kommuner. Ved disse sentrene engasjeres bare personer med slik
faglig bakgrunn. Opplæringen de mottar, har et omfang som tilsvarer NFKTs
toårige utdanningsløp. Kvalitet i utdanning i kognitiv terapi er en forutsetning for å lykkes.
35
Lederen har ordet
Torkil Berge
Kognitiv terapi ved kronisk
somatisk sykdom
Ifølge amerikanske studier har 68 prosent av voksne med et mentalt helse
problem også et somatisk helseproblem. Tilsvarende har 29 prosent av voksne
med et somatisk helseproblem også et mentalt helseproblem. Men dessverre er
spesialisthelsetjenestene både i USA og her i Norge skarpt inndelt i to ulike
«vesener» – et somatisk og et psykisk. Amerikanske helsemyndigheter prøver
å få finansieringssystemene mer i tråd med nåtidens sykdomsbilde, som er
preget av kroniske sykdommer og komorbiditet. Man ønsker at psykiske
helsetjenester i større grad skal integreres som del av et helhetlig tilbud ved
de somatiske sykehusene og i primærhelsetjenesten. Kognitiv terapi og
veiledet selvhjelp fremheves som én viktig metode for forebygging og mestring av sykdom.
Psykolog Elin Fjerstad sier i boken Frisk og kronisk syk at når sykdom ikke
går over, er det viktig å være en god støttespiller til seg selv, og at metoder
fra kognitiv terapi kan være nyttige hjelpemidler her. Kronisk sykdom innebærer å være syk og frisk på samme tid; gi sykdommen akkurat passe oppmerksomhet til at man får mest mulig ut av livet sitt. Dette er mentalt og
følelsesmessig krevende arbeid, og det gjelder å styrke
og veiledet
seg som person for å klare denne balansekunsten.
«Kognitiv terapi
selvhjelp fremheves som én
viktig metode for forebygging
og mestring av sykdom.»
Ved akutte sykdomstilstander rettes tiltak inn mot å
fjerne årsakene til sykdommen, slik at pasienten kan
vende tilbake til normal funksjon. Ved kronisk sykdom
er pasientens egenopplevelse av og delaktighet i behandlingen sentral, og atferdsendring nødvendig. Problemene er ofte tett
sammenvevd med faktorer knyttet til miljø og livsstil, som fysisk aktivitet,
kosthold, rusmiddelbruk, livsbelastninger, stresshåndtering og sosial støtte.
Helsehjelpen må rettes inn mot å styrke pasientens evne til å leve med og
mestre sykdom. I snitt har en person med diabetes hvert år tre timers kontakt
med helsepersonell; i de resterende 8757 timene håndterer personen selv sine
helseproblemer.
36
Lederen har ordet
Det er sterke økonomiske argumenter på dette området. Amerikanske
helseøkonomer har regnet ut at 12 prosent av pasientene står for 82 prosent
av helsekostnadene, og disse pasientene har typisk kroniske lidelser. Samtidig
er det viktig med tiltak som forebygger utvikling av kronisk sykdom eller av
somatiske og psykiske tilleggskomplikasjoner med ofte fatale konsekvenser.
En diabetes som ikke håndteres kan resultere i nedsatt syn og nyresvikt, og
depresjon er en risikofaktor for død ved somatisk sykdom, særlig ved hjerteog karlidelser.
Det er god dokumentasjon på at kognitiv terapi kan fungere som et viktig
supplement i behandling ved ulike former for somatisk sykdom og for ved
varende smerter, utmattelse og søvnproblemer. Sentrale elementer er infor
masjon om sykdom og mestring av sykdom, tiltak for å styrke etterlevelse av
medisinsk behandling og hjelp til forebygging av depresjon og angst i kjøl
vannet av kronisk sykdom.
Norsk Forening for Kognitiv Terapi har i flere år satset på egne utdanningsprogrammer for allmennleger og for leger innenfor fysikalsk medisin og
rehabilitering. Et stort antall leger har fått slik kompetanse. Også blant andre
viktige faggrupper i somatisk helsevern, som fysioterapeuter, sykepleiere og
ergoterapeuter, har mange tatt utdanning i kognitiv terapi. Jeg har i de siste
årene hatt erfaring fra en enhet for klinisk helsepsykologi på Diakonhjemmet
Sykehus i Oslo, der kognitive intervensjoner, sammen med andre former for
psykologiske tiltak, implementeres i en hektisk sykehushverdag. Et mål har
vært å styrke det tverrfaglige tilbudet ved sykehuset når det gjelder å bistå
pasienter med å meste alle sider ved kronisk sykdom, og forebygge lengre
sykehusinnleggelser. Jeg opplever at interessen for kognitiv terapi ved sykehuset er stor, både blant helsepersonell, pasienter og pårørende.
Det er viktig at vi som forening tenker på hvordan vi kan bidra for å møte de
store helseutfordringene som jeg her har beskrevet. Styret vil gjerne ha innspill
fra våre medlemmer om hvordan vi kan styrke vår innsats på dette området.
37
43rd Annual Congress
European Asspciation for Behavioural
and Cognitive Therapies
25th – 28th September 20013
Vi minner om EABCT konferansen som denne gangen går av stabelen i Marrakech.
For program og påmelding gå til: www.eabct2013.com.
An invita
E ABCT 2tion to
013
Marrake
c
h, Moro
cc
o
| 25th-2
The Euro
8th Sep
pe
Therapie an Association
tember
s
of Marra has the pleasure for Behavioural
and Cogn
kech to
enjoy a Co of inviting you
the beau itive
ngress to
tiful city
remembe
Keynote
Speakers
r.
wi
2013
ll include:
Arnoud
Arntz Ne
therlands
Netherla
| Judith
nds | To
Beck US
m
Bo
Jean Co
rkovec
A | Rich
ttraux Fra
USA | Ja
ard Bent
m
nce | Ku
UK | Ed
all UK |
rt Halhwe al Chiboub Mo
uardo Ke
Susan Bo
rocco |
g German
egan Ar
Ernst Ko
gels
Lauren
gentina
y | Rich
ster Belgi
ce Clae
| Merel
ard Hast
s Belgium
um | Ro
Germany
Kindt Ne
ings UK
bert Le
|
| Pierre
the
| Colette
rla
ah
nd
y USA |
s | David
Philipp
Mehmet
Hirsch
ott Belgi
Steven
Ki
Sungur
ng
don UK
um | Ro
Linton Sw
Turkey
|
n Rape
eden | Ju
e Australia
rgen M
|
ar
Pa
graf
ul Salkov
Pre-Con
gress Wo
skis UK
rkshops
|
Works
hop 1 | Im
for Traum
agery Re
Arnoud Arna Related Pro scripting
ble
Worksho
tz, Nethe
p 6 | Expo
rlands ms,
Worksho
Jurgen Ma
rgraf, Ge sure Therapy
Depressip 2 | Cognitive
rmany
Thera
Worksho
on, Judith
Worksho
p 7 | Tre
Beck, US py for
Worksho
Disorders
atment
Beyond p 11 | Supervisio
A
p
, Yona Tei
3
|
n and
Int
Emotion
erperson
Adolesce Among Child of Anxiety
chman, Isra
ren
Worksho
nts, Ron
el
for Geneal Processing Thal/
p 12 | De
Rapee, Auand
Worksho
in CBT for
velopme
stralia
Tom Borkoralized Anxiety erapy
p
8
nts
|
The Psych
Treatmen
Disorder,
vec, USA
Mark Van Psychosis,
ological
t of Soma
der Gaag,
Worksho
Win
fried Rief,
tic
Netherlan
p 4 | CB
Worksho
Germany Symptoms,
ds
cases, Ma
T for co
p
13
| Treating
Worksho
mp
rk Freest
traumati
p 9 | Focu
on, UK lex
Worksho
for Obses
Asylum c Stress DisordPostsed CB
Therapy p 5 | Emotional
Paul Salko sional Proble T
Kerry YouSeekers and Re er in
, Robert
Schema
ms,
vskis, UK
ng, UK
fugees,
Leahy, US
Worksho
Worksho
p 14 | Ad
Anorexiap 10 | Maudsle
/
Ad
dictio
dic
y Model
tio
Adults, UlrNervosa Treatm
of
Charly Cu n Comportemn A l’internet
entale,
ike Schm
ngy, Switze
ent for
idt, UK
rland
Worksho
p 15 | Th
des Troub
érapie
Jean Co les de la PersoCognitive
ttraux, Fra
nnalité,
nce
Worksho
psychotip 16 | TCC des
symptôme
qu
es,
Jérôme Fav
Switzerlan
s
d
rot,
Worksho
Opposit p 17 | Trouble
ionnel, Gis
èle Georg
e, France
Call for
Pape
rs
The Congr
You shouldess will have statesubmissio aim to be part of of-the-art presen
tations acr
ns availab
this and
consider
le, includ
Symposi
submittingoss the full-bread
ing:
a | Panel
th of
to the Sc
Debates
ientific Pro CBT, and from
See the
| Clinical
all
gramme.
website
Roundtab
There is over Europe and
: www.ea
les | In-Co
a wide ran
the
bct2013
ngress Wo
ge of forma world.
.com for
rkshops
ts for
details of
| Open Pa
submiss
pers | Po
ions and
sters
registrat
ion inform
ation
38
Husk å melde fra om
adresseforandring til NFKT
post@kognitiv.no
God sommer!
39
Returadresse
NFKT
Helgelandsmoen Næringspark, bygg 32a
3512 Hønefoss
i ssn 1504- 3 1 4 2

Tidsskrift 2 2013 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Transcription

Similar documents

“Vi står sterkest sammen når vi står sterk alene”

KOM TIL ALTERNATIV BEHANDLER AFTEN

Kartlegging 1

Leder/ koordinator Safe House

Tidsskrift 4 2011 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Trett og utslitt uten grunn Jeg har fått et søkk i

Tidsskrift 3 2013 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Tidsskrift 1 2008 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Les mer