Gastrøsofageal reflukssykdom - GØRS

Gastrøsofageal reflukssykdom - GØRS
Emnekurs i gastroenterologi
Isaac Essilfie
Mål
Beh
Videre
undersøkelse
Diagnosen
Patofysiologi
GØRS
To pasienter henvist gastroskopi
•
•
•
•
•
30 år gammel kvinne, tidl frisk
Ingen faste medikamenter
Sluttet å røyke for ett år siden
Vektøkning på 10 kg
Økende plager med halsbrann og
sureoppstøt
• God effekt av reseptfri somac men
rask residiv etter seponering
• Nevner dette til deg under
konsultasjon for GU
• 65 år gammel overvektig man
• Frisk ellers, ingen faste medik
• Plager med sureoppstøt og
halsbrann over mange år
• Bruker somac controll han kjøper
reseptfritt med god effekt
• Er hos deg for en generell
helsesjekk og ber om resept for
somac for å få det billigere
• ??
GØRS – Gastroøsofageal reflukssykdom (1)(2)
• Tilstand der lekkasje (refluks) av magesekk innhold opp i spiserøret
forårsaker plagsomme symptomer og/eller komplikasjoner
• Mild symptomer to el. flere dager i uken eller uttalte symptomer mer
enn en dag i uken
• Gir nedsatt livskvalitet og morbiditet
• Prevalensen 5 – 15% i den voksne befolkningen i Norden
GØRS – symptomer (2)
• Brystbrann og suroppstøt
• Brystsmerte, kronisk (nattlig) hoste, heshet, residiverende
luftveisinfeksjoner, mm
• Komplikasjoner: skade på tannemaljen, strikturer , dysfagi, Barretts,
adenokarsinom
Patofysiologien (3)
• tLESRs – transient lower
esophageal relaxations
• Lav sfinktertrykk
• Hiatus hernia
• Dysfunksjonell peristaltikk
• Nedsatt spytt sekresjon
• Hp infeksjon??
Patofysiologien
Oppstøt av saltsyre og pepsin
fra magesekk til spiserør
Trenger ned i
spiserørslimhinnen og
stimulerer smertefibre
Histologiske forandringer
Inflammasjon og erosjoner øsofagitt
Diagnosen
Anamnesen – høy
spesifisitet ved
klassisk sykehistorie
men lav sensitivitet
PPI testen – sens
78%, spes 54% (5,6)
24t Impedans
måling – lite
tilgjengelig
Gastroskopi – sens
40 - 50%, spes høy.
Øsofagus
manometri
24t pH måling
øsofagus – sens og
spes på 80 - 90%
Røntgen ø+v med
kontrast – lav sens
og spes
Gastroskopi indikasjoner (7)
• Langvarige symptomer
• Uklar diagnose
• Alarm symptomer – dysfagi,
odynofagi, GI blødning, anemi,
vekttap, kronisk oppkast
• Økt risiko for komplikasjoner –
Men > 50år med kronisk refluks (>
5år), nattlig refluks, overvekt og
røyking
Øsofagitt (9)
Los Angeles klassifisering
• Grad A
• En – flere slimhinnedefekter som er mindre enn
5mm lange
• Grad B
• En – flere slimhinnedefekter som er mer enn
5mm lange
• Grad C
• En – flere slimhinnedefekter som omfatter hele
flaten mellom toppen av 2 folder, men mindre
enn 75 % av omkretsen av spiserøret
• Grad D
• En – flere slimhinnedefekter som omfatter mer
enn 75 % av omkretsen av spiserøret
Barretts metaplasi
• Metaplastisk forandring av
plateepitelet i
øsofagusslimhinnen til
sylinderepitel
• Øker risikoen for
adenorkarsinom
Andre komplikasjoner
Strikturer
Adenokarsinom i øsofagus
Behandling (10, 11)
Livstil
Antacida (Link, Novaluzid)
Alginater (Gaviscon)
- hodeenden av sengen opp
- hever ph i magesekken
- vekt nedgang
- rask innsettende effekt – 5 min
- danner skummende viskøs gel over
ventrikkelinnholdet
- unngår spising 2-3 timer før sengetid
- kort virketid, opptil en time
- syrenøytraliserende
- selektiv eliminering av mat/drikke som gir
plager
Sucralfat (Antepsin)
- røyking og alkohol slutt ??
- obs! pasienter med nedsatt nyrefunksjon
fordi store mengder kalsiumkarbonat kan gi
alkalose
H-2-reseptorblokkere (Ranitidin, Famotidin)
Proton pumpe hemmere
Kirurgi
- inhiberer parietal cellene
- binder og hemmer H-K ATPase pumpen
- innsettende effekt etter 15 - 45 minutter
- basal og stimulert syresekresjon hemmes
- Effektivitet? Komplikasjoner? Kostnad?
Residiv? Hvem skal tilbys?
- 4 – 10 timers virketid
- mest effektiv medikament mot GØRS
- riktig diagnose! Effekt av PPI!
- tachyfylaxi etter 2 – 6 uker
- best effekt når det tas 30 min før frokost
- plager tross optimal medisinsk behandling
-dårlig effekt på stimulert syresekresjon
- best effekt ved daglig bruk
- høy volum refluks
- dårlig øsofagitt tilhelingseffekt
- høyere kostnad og bivirkninger
- yngre pasienter
- binder til skadet slimhinne, beskytter og
gir tilheling
Protonpumpehemmere -PPI
• Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Esomeprazol
• Likeverdige (?)
• Steady state oppnås etter 5 dager
• Ved lett sykdom kan man forsøke seponering etter 8 uker
• Ved øsofagitt LA grad C-D, Barretts og øsofagusstrikturer må man ikke
prøve seponering
Refusjonsregler for H-2 blokkere og PPI
• Verifisert øsofagitt eller patologisk 24-timers pH måling
Behandling (8)
Mål: adekvat symptomlindring med varig bedring av
livskvaliteten og hindrer at komplikasjoner oppstår
Behandlingsresistent reflukssykdom (12, 13)
• Definisjon: utilstrekkelig symptomlindring med optimal dose PPI x 1
for dagen
• Årsaker
•
•
•
•
•
•
•
•
Riktig diagnose? (DD: Funksjonell brystbrann og Hypersensibel øsofagus)
Feil dosering av PPI – må tas halv time før frokost!
Komplians
Ikke-sur refluks
Galle refluks
Nattlig syre gjennombrudd
Metabolisme
Resistens mot PPI (meget sjelden)
Algoritme (14)
To pasienter henvist gastroskopi
•
•
•
•
•
30 år gammel kvinne, tidl frisk
Ingen faste medikamenter
Sluttet å røyke for ett år siden
Vektøkning på 10 kg
Økende plager med halsbrann og
sureoppstøt
• God effekt av reseptfri somac men
rask residiv etter seponering
• Nevner dette til deg under
konsultasjon for GU
• 65 år gammel overvektig man
• Frisk ellers, ingen faste medik
• Plager med sureoppstøt og
halsbrann over mange år
• Bruker somac controll han kjøper
reseptfritt med god effekt
• Er hos deg for en generell
helsesjekk og ber om resept for
somac for å få det billigere
• ??
Referanser
1. Vakil N et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. Am
J Gastroenterol 2006; 101:1900.
2. Ronkainen J et al. High prevalence of gastroesophageal reflux symptoms and esophagitis without symptoms in the the general
Swedish population: a Kalixanda study report. Scand J Gastroenterol 2005; 40: 275 – 285.
3. Barham CP et al. Precipitating causes of acid reflux episodes in ambulant patients with gastro-oesophageal reflux disease. Gut
1995; 36:505.
4. Numans ME et al. Short-term treatment with proton-pump inhibitors as a test for gastroesophageal reflux disease: a meta-analysis
of diagnostic test characteristics. Ann Intern Med 2004; 140:518.
5. Johnsson F et al. One week omeprazole treatment: an effective confirmatory test in patients with suspected gastroesophageal
reflux disease. Scand J Gastroenterol 2004; 38: 354 – 9.
6. Bytzer P et al. Limited ability of the proton-pump inhibitor test to identify patients with gastroesophageal reflux disease. Clin
Gastroenterol Hepatol 2012; 10:1360.
7. Shaheen NJ, Weinberg DS, Denberg TD, et al. Upper endoscopy for gastroesophageal reflux disease: best practice advice from the
clinical guidelines committee of the American College of Physicians. Ann Intern Med 2012; 157:808.
8. Essilfie I et al. Behandling av gastroøsofageal reflukssykdom. Tidskr Nor Lægeforen 2007; 2007: 3082 – 4
9. Lundell LR et al. Endoscopic assessment of oesophagitis : clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles
classification. Gut 1999; 45: 172 – 80.
10. Katz PO et al. Guidelines for the diagnosis and management of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol 2013;
108:308.
Referanser
11. Kahrilas PJ et al. American Gastroenterological Association Institute technical review on the management of
gastroesophageal reflux disease. Gastroenterology 2008; 135:1392.
12. Crawley JA et al. How satisfied are chronic heartburn sufferers with their prescription medications? Results of the patient
unmet needs study. J Clin Outcomes Manag 2000; 7:29.
13. Hatlebakk JG et al. Proton pump inhibitors: better acid suppression when taken before a meal than without a meal.
Aliment Pharmacol Ther 2000; 14:1267.
14. Uptodate: Medical management of gastroesophageal reflux disease.