Er dermatomene der du tror?

Er dermatomene der du tror?
– beskrivelse av smerteutbredelse ved skiveprolaps
OPPSUMMERT OG KOMMENTERT AV KJETIL
NORD-VARHAUG
Albert, Hanne; hanne.albert@galnet.dk
Kent P; Rygcenter Syddanmark. Hansen
J; Rygcenter
Syddanmark. Søgaard H; Rygcenter
Syddanmark.
Bakgrunn
De dermatomtegninger som brukes
i klinisk praksis i dag, er baseret på
eksperimenter utført med tvilsom presisjon på 30-og 40-tallet. Dessuten viser
neurofysiologisk forskning, at smerte
ofte ikke kun er begrenset til ett enkelt
dermatomområde. På tross av dette, er
bruken av dermatomer utbredt i den kliniske praksis, man bruker dermatomene
til å identifisere nivået av nerverotsirritatsjon, og det er ikke en troverdig
praksis.
Mål:
Å identifisere smertedistribusjonen ved
irritasjon av L4, L5 og S1-roten, og
sammenligne denne med dermatommønster.
pasienter på L5/S1. De sammenlagte
tegningene viste at smerteopplevelsen
fra hvert enkelt nivå hadde meget stor
variasjon og stor utbredelse på beinet,
og disse områdene var mye bredere og
annerledes plassert sammenliknet med
den sensoriske utbredelsen som er vist
på tidligere dermatomtegninger. En
generell tendens var at smerter fra L4
nerveroten oppleves anteriort på beinet,
smerteutbredelse ved nerveirritasion på
L5 og S1 nerveroten var begge posteriort og lateralt på beinet, med en tendens
til at smertene fra irritasjonen av L5
nerveroten var mer lateralt enn S1.
Konklusjon:
Smerterdistribusjonen fra en skiveprolaps med komprimering av L4,
L5, S1 nerverøttene er ikke i samsvar
med den sensoriske beskrivelsen av
dermatomene. Dette kan skyldes at
dermatomene utelukkende beskriver
den sensoriske innervering, eller fordi
smerten ved en skiveprolaps oppleves i
mer enn ett dermatomområde. Man kan
derfor ikke benytte dermatomene som
nøyaktig indikator for plasseringen av
pasientenes nerverotlesjon.
Metode:
187 pasienter med radikulære smerter
til eller under kneet laget en presis tegning av deres smerteutbredelse, og fikk
deretter en MR-skanning. Kun pasienter
som hadde identifisert skiveprolaps på et
enkelt nivå ble inkluderet i denne undersøkelsen. Ved hjelp av datasoftware ble
smertetegningerne for hver nerverot lagt
i lag ovenpå hverandre.
Den mørkeste delen av disse sammenlagte tegninger var der hvor de
fleste pasientene opplevde smerter.
Redaksjonens kommentar
Må dermatomkartene kastes?
Denne studien ser på noen svært
sentrale deler ved vår kliniske undersøkelse. Vi har lenge vært klar over at det
finnes store individuelle forskjeller når
det kommer til hudinnervasjon. Her har
Dermatomkart
vi fått en mulig forklaring på hvorfor
smertene pasientene opplever ved lumbale skiveprolaps ikke alltid følger den
fine fargetegningen vi har på veggen.
Logisk forklaring
Det virker som en logisk forklaring at
smertefibrene ikke nødvendigvis følger
samme bane tilbake til hjernen som de
andre sensoriske nerveendingene. En
nerverot inneholder motoriske og sensoriske fibre, og en perifer nerve har også
forskjellige områder den innerverer. I
tillegg vet vi at smerte fra nerverotaffeksjon i stor grad knytter seg til en kjemisk irritasjon av hinnen som omslutter
nerveroten og er ikke direkte knyttet til
mekanisk kompresjon av roten. Hjernens oppfatter da ikke nøyaktig hvor i
nervens forløp irritasjonen foreligger
og vi får dermed en diffus smerteutbredelse nedover beinet som til en viss grad
følger et tilsynelatendemønster.
Resultat:
89 pasienter av de opprinnelige 187 ble
ekskluderet på grunn av tumor, depresjon eller skiveprolaps på flere nivåer
eller andre kompromitterende diagnoser.
90 pasienter med et veldefinert skiveprolaps på ett enkelt nivå ble inkludert.
Fem pasienter hadde skiveprolaps på
L3/L4, 39 pasienter på L4/L5 og 54
18
Ikke samsvar mellom MR og klinikken
Lumbalt prolaps
Samsvar mellom funn på MR-bildene
og kliniske undersøkelser har i mange
år dannet grunnlaget for eventuell
ortopedisk behandling. Manglende
samsvar har i mange tilfeller resultert i
manglende vilje fra operatør til å gjennomføre en operasjon.
FY SIOT ERAP I I PRIVAT P RA KSIS N R 3 – 2 01 3
Når kunnskap om den naturlige
variasjonen mellom smerte og annen
sensorikk nå blir bedre dokumentert, bør
dette legge nye føringer for hvordan vi
håndterer denne pasientgruppen.
Det er også kjedelig om manglende
samsvar resulterer i at pasienter ikke
opplever å bli trodd. Vi kjenner til flere
eksempler på leger som søker å avdekke
simulanter ved å nettopp teste pasientens smerte mot sensorikk, og dermed
«avsløre» evt løgn på denne måten.
Dermatomene kan samsvare bedre
med overfladesensorikk
De danske forskerne ønsker ikke å
forkaste dagens dermatomkart helt,
men utdyper at man langt på vei kan se
bort ifra dermatomkart når man ønsker
å nivåbestemme en evt nerverotlesjon i
ryggen.
Kanskje vil videre studier på området
avdekke om dermatomkartene samsvarer bedre med overflatesensorikk, og
at vi heller bør bruke mer tid på å teste
dette når vi ønsker å nivåbestemme et
prolaps. Om smertene går foran eller
bak på låret gir oss dermed forsvinnende
lite informasjon om hvor prolapset sitter. Når vi så vet dette så kan vi kanskje
bli mindre overrasket når MR svarene
ikke samsvarer med det vi selv forventer
etter den kliniske undersøkelsen.
Slitesterk
Slitesterk
Komfortabel
Komfortab
tabel
Hyg
Hygien
Hygienisk
Beskytt
Bes
B
Be
esk
esky
ees
skyt
kkyyt
ytt
tt benk
benken
benke
nken mot
mot slit
slitasje!
slitasj
ita
it
tasj
asj
sje!
sj
je!
je!
Celsius
Cels
Ce
C
ellsssiu
elsi
el
iu
us A
Ansikt
Ansiktspute
Ans
sikts
k spu
putee
Tryk
Trykka
Tr
ykka
ykkavlas
kavlas
vlastnin
astn
as
tning
ing av ansiktet. IInneh
Inneholder
olde
derr
Trykkavlastning
temp
temper
te
temperat
mperaturfø
urfø
følsom
lsomt
omt skum,
skum
um, form
rmes
es etter
ett
e er ansik
ans
a
nsikte
iktet.
t.
temperaturfølsomt
formes
ansiktet.
Re
Rengjøre
Reng
jøress enkelt
en
med
med mild
m såpe
så
Rengjøres
Hindre
ndrer
rer bakteriedannelse
bakterieda
bakt
bakterieda
dannelse
dannel
dann
else
Hindrer
Tryk
ykkavlas
kavlastend
aste
as
tende - meget
mege
get behagelig
beha
behage
behagelig
hage
hageli
Trykkavlastende
Smuldrer
Sm
drer
er iikk
ikke. Lang
Lang levetid.
leve
levetid.
tid.
Beha
Be
handling
ha
ngsbenke
ngsben
sbenke
enker.
enke
ker. massasjes
mas
assasjestoler
assa
sjestolerr o.l.
o.
Behandlingsbenker.
massasjestoler
Hels
Helse-Invest
Helse
lsee-I
-Invest
-Inv
nvest AS
Lysneveien
Lysnev
Ly
eveien 45
4
1400 Ski
ki
Telefon:
90
Te
Tele
90 83 94
94 20
post@helse-invest.no
post@helse-inves
st@helse-inv
-inv
nvest.no
t.no
FY SIOT ERAP I I P RIVAT P RAKSIS N R 3 – 2 01 3 19
Kr.716 eks.mva
mva
Fri frakt
frak ved
d kjøp avv minimu
minimum
nimum 4 pute
nimu
puter.
www.helse-invest.no
ww helsewww.
www.he
lsee-in
invest
vest.no
www.putemannen.no
www.pu
ww
w.pute
pute
temannen.no
te
tema
19