Barn og tuberkulose, Hussain Yassin

Barn og tuberkulose
Overlege Hussain Yassin
Barneavdelingen STHF
November 2015
Hussain.Yassin@sthf.no
hag.yassin@gmail.com
TBC diagnostikk hos barn
Barn henvist pga tbc
Eksponering
Unormal Mantoux/
positiv IGRA test
God anamnese
Eksponering
Sputum pos m/u kavitering
Sputum neg
Sist kontakt med smittekilde
Smittekilde beh. Siste 2 uker?
BCG status, BCG arr?
Tidligere Mantoux
Matoux/IGRA test status hos
andre familie medlemer?
TB symptom/tegn
Andre sykdommer
HIV status?
Tbc symptomer/
tegn
Mantoux tolking
0-<5 mm:
Ikke patologisk
5-<10 mm (CDC)*:
Patologisk?
Ikke patologisk?
10-<15 mm (CDC)*:
Patologisk?
Ikke patologisk?
>15 mm (CDC)*
Patologisk
Vesikulær/lymfangitisk
Patologisk
Pos IGRA: Patologisk
Rtg thorax
funn
Fullstendig klinisk
Undersøkelse
LN
NS
Resp
Skjelett
Øye
Abdomen
Dersom urinary tbc
Erythem nodosum?
Ernæringsstatus
osv
Henvist av annen Helse
Foretak
ferdig diagnostisert
Samtale
Klinisk undersøkelse
Kontinuering av
utredning/behandling
Tuberkulose forløp kan deles til 5 stadier
• Stadium I: Eksponeringstadium
• Stadium II: Smittestadium (latent tbc stadium)
• Stadium III: Tuberkulose sykdom (pasienten har kliniske
tegn og symptomer av TB, avhengig av lokalisering, og
man kan finne radiologiske funn forenlige med TB).
• 2 andre stadier har kommet frem (fra American Thorasic
Society) i de siste årene:
• Stadium IV: Denne fasen er definert som tuberkulose uten
aktuelt sykdom. Dette innebærer at pasienten har en historie
med tidligere episoder av tuberkulose eller unormal, stabil
røntgen funn med en betydelig reaksjon på TST (Mantoux)
og negative bakteriologiske undersøkelser. Ingen kliniske
funn som tyder på at aktuelle sykdommen er til stede.
• Stadium V: Tuberkulose er sterkt mistenkt, og diagnosen er
faktisk overhengende
Eksponeringstadium (stadium I)
Ingen TB symptomer
Røntgen thorax : Normal
Mantoux : Negativ.
QTF: Negativ
Barn i alderen  5 år (særlig < 2 3 år) kan utvikle alvorlig TB
systemsykdom, som kan debutere
innen 3 måneder etter eksponering
til smittekilden og det er fare for
CNS infeksjon og disseminert TB.
Indikasjon for forbyggende behandling
av alle eksponerte barn (alder < 5 år i
Norge) (barn  5 år i USA) ; og barn
med HIV eller annen immunsvikt.
Forbyggende behadling :
Isoniazid 5- (10) mg/kg/dag i 6 måneder
eller
Isoniazid 5 – (10) mg/kg/dag og
Rifampicin 10 mg/kg/dag i 3 måneder.
For smittede eksponerte voksne og barn > 5
år alder (i USA ≥ 5 år ) dersom man velger å
avvente forebyggende behandling bør generelt
kontrolleres med:
1. Tuberkulinprøving umiddelbart.
2. Ny tuberkulinprøve og røntgen thorax 2-3
måneder etter siste kontakt med smitteførende
individ. (Smittekilden kan betraktes ikke
smitteførende etter 2 uker behandling med
tuberostatika).
Dersom Mantoux prøve (2-3 måneder etter siste
kontakt med smittekilde) er 0 – < 5 (6) mm
(dvs negativ) så er det ikke behov til
behandling, men hvis Mantoux prøven er > 5
(6) mm behandles som ved pasienter i
smittestadium (omslagere pasienter) .
Eller:
Ta QTF test etter 2-3 måneder etter siste kontakt
med smittekilde og dersom den er positiv og
pasienten ikke har symptomer eller røntgen
funn, er pasienten i stadium II
Radiologiske studiene :
Omlag 40 % av immunkompetente barn < 1 år som
blir smittet utvikler røntgenologisk påvisbar
lungetuberkulose innen 1-2 år .
Tilsvarende for barn mellom 1- 10 år (24 %) , og for
barn mellom 11 – 15 år (16 %).
Epidemiologiske data:
ca 43% av barn (i aldrenen < 1 år), 24% (i aldrenen 1
- 5 år) og 15% (i aldrenen 11 – 15 år) kan progrediere
fra smittestadium (stadium II, latent TB stadium) til
tuberkulose sykdom (stadium III).
Smittestadium (latent tbc) (stadium II)
Ingen TB symptomer
Studiene har vist at fare for å progrediere til
Vanligvis normal røntgen thorax
TB sykdom (stadium III) er mellom 10-30%
eller kan man finne tegn på
gjennom hele livet. Forebyggende behandling
granulom, forkalkning i
reduserer fare for utvikling av tuberkulose
lungeparenchym og/eller store hilus
sykdom med 60% .
glandler.
Mantoux prøve er patologisk dvs
Noen vil sette i gang med
reaktiv  5 (6) mm.
profylaksebehandling til asymptomatiske
QTF : Positiv
barn med Mantoux test på 10-14 mm, selv
om de var tidligere BCG vaksinert .
De fleste pediatere vil sette i gang
med forebyggende behandling til
barn i smittestadium.
Det er omdiskutert om en voksen
pasient med latent TB settes på
forebyggende behandling.
Noen vil ikke sette i gang
profylaksebehandling til barn med tidligere
BCG vaksinering med mindre Mantoux test
er ≥ 15 mm .
Forbyggende behadling med enten
Isoniazid 5 –(10) mg/kg/dag i 6 måneder
eller Isoniazid 5- (10) mg/kg/dag og
Rifampicin 10 mg/kg/dag i 3 måneder.
Spedbarn som ammes av mor med lunge TB
bekreftet av positiv mikroskopi av ekspektorat
• Slike barn bør få forebyggende behandling med
Isoniazid i 3 måneder.
• Hvis Tuberkulin prøve er negativ ved 3 måneders
alder, tilbys BCG vaksinasjon.
• Hvis Tuberkulin prøve er positiv men det ikke er
tegn til sykdom, fortsettes Isoniazid i ytterligere 3
måneder.
• Hvis det er tegn til sykdom, gis full tuberkulosebehandling.
Vesikulær eller lymangetisk reaksjon
er patologisk dvs positiv.
* Ekvivalent til Prednisolon 15 mg/døgn i ≥ 1 måned
** V. J. Cook et al.
Tabell utarbeidet på bakgrunn av J. Landry & D. Menzies, 2008 (1) og Centre for
Disease Control, 2000 (2)
Kriterier for klinisk diagnose for pediatrisk Tbc
• Sikker lunge TB sykdom: Dersom positiv sputum eller
gastrisk aspirat for Mykobakterium TB
• Sannsynlig lunge TB: 2 av de følgende skal være tilstede:
1. Anamnese på kontakt med en smitteførende pasient
2. Symptomer med hoste > 2 uker
3. Mantoux test  10 mm (uvaksinerte),  15 mm (BCG
vaksinerte); og eller positiv Quantiferon (IGRA) test
4. Radigrafisk bevis forenlig med lunge TB. Slik som miliær
TB, kavitering, hilus lymadenopati eller primær kompleks
5. Respons til tuberostatika behandling (vektøkning med
10% etter 2 måneder med behandling, symptomlindring) .
Terapeutisk behandling:
• 6 måneder standardregime "lunge TB; eksptrapulmonal TB
(unntatt meningitt, miliær TB , abdominal TB , ben- /ledd TB)".
Begandlingen består av 4 medikamenter i de 2 første måneder
(Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamid, Etambutol) og deretter 2
medikamenter i 4 måneder (Isoniazid, Rifampicin).
• Etter 2 uker med TB behandling antar man at de fleste ikke
lenger er smitteførende.
• Behandling av TB meningitt, miliær TB , abdominal TB ,
ben- og ledd TB blir i 1 år , de to første måneder (Isoniazid,
Rifampicin, Pyrazinamid, Etambutol) og deretter 2
medikamenter i 10 måneder (Isoniazid, Rifampicin).
• Systemiske steroider kan komme på tale ved tbc pleuritt, TB
pericarditt, TB menigitt og ved trykk symptomer forårsaket av
forstørrete lymfeknuter.
Doseringer og administrasjonsformer ved behandling av
TB hos barn:
Medikament
Daglig dose
(mg/kg/dag)
3 ganger/uke
(mg/kg/dag)
Adm. form
Isoniazid
10 (maks 300 mg)
15 (maks 900 mg)
Po,iv,im
Rifampicin
10 (maks 600 mg)
10 (maks 600 mg)
Po, iv
Pyrazinamid
15 - 30 mg (maks 2 gm)
50 - 70 (maks 3 gm)
Po
Etambutol
15 (maks 2,5 gm)
25 – 30 (maks 2,5 gm)
Po, iv, im
Viktige tips vedrørende tuberkulostatika:
Isoniazid:
1. Leverskade.
2. Perifer nevritt (ved store doser > 10 mg/kg/døgn) kan motvirkes av pyridoksin.
3. Kan gi kvalme, utslett, og feber
Hurtig acetyleringere (> 95% Kanadiske Eskimoer og 18% Egypterne) . Sakte acetyleringere (55%
Europeere)
Sakte acetyleringere : Høy forekomst INH-indusert perifere nevropathy
Hurtig acetyleringere: Mer utsatt for INH-inuced hepatitt
* Clinical pharmacology; 5th edition; Paul Turner, Alan Richens & Philip Routledge.
Rifampicin:
1. Rifampicin kan gi rødlig misfarging av kroppsvæsker og iblant også andre kroppssekreter, f.eks. urin, opphostet
slim, tårevæske, fæces, spytt, svette. Kan gi permanent misfarging av myke kontaktlinser.
2. Gastrointestinale: Anoreksi, kvalme, mavesmerter, oppblåsthet.
3. Lever: Asymptomatisk økning i leverenzymer.
Etambutol:
1. Etambutol kan gi retrobulbær nevritt (doseavhengig bivirkning). Det er beskrevet en tidlig toksisk nevritt som
gir en irreversibel optikusatrofi i løpet av de første 1 - 3 måneder av behandlingen. I tillegg forekommer en
reversibel senbivirkning etter 3 - 6 måneders behandling.
2. Før behandling med etambutol startes, bør øyelege konsulteres. Øyelegeundersøkelse og måling av visuelle
reaksjonspotensialer (VEP) før oppstart og etter 1-2 mndr. Det bør også avtales oppfølgingskontroll etter to
måneder. Det er vanskelig å gjennomføre gode synsundersøkelser hos barn, og man har derfor frarådet bruk av
etambutol til barn under 5 - 6 år.
3. Maks 15 mg/kg/dag
4. Familien må informeres om mulige bivirkninger av medisineringen.
Pyrazinamid:
1. Leverskade er ikke uvanlig. (Bør ikke gis ved noen form for leverlidelser).
2. Leddsmerter.
3. Kvalme, brekninger.
4. Hemmer urinsyreutskillelsen.
Tuberostatika Miksturer:
• Rimactan mikstur 20 mg/ml, 300 ml flaske; Dose:
(10mg/kg/d) (maks 600 mg/døgn)
• Etambutol mikstur 50 mg/ml (Husk: øyelege), 200
ml flaske; Dose: (15mg/kg/d) (maks 2,5 gm/døgn)
• Isoniazid mikstur 20 mg/ml, 300 ml flaske; Dose:
(10 mg/kg/døgn) (maks 300 mg/døgn)
• Zinamid mikstur 100 mg/ml , 100 ml eller 150 ml
flaske; Dose: (15 - 30 mg/kg/døgn) (maks 2
gm/døgn)
Kombinasjonstabletter:
• Rifater tabl.: Inneholder 50 mg Isoniazid, 300 mg
Pyrazinamid og 120 mg Rifampicin.
• Rifinah 150 tabl.: Inneholder 150 mg Rifampicin og 100
mg Isoniazid.
• Rifinah 300 mg tabl.: Inneholder 150 mg INH og 300 mg
Rimactan
• Rimcure tabl., filmdrasjerte: Inneholder Rifampicin 150
mg, Isoniazid 75 mg, Ppyrazinamid 400 mg
• Rimactazid tabl., filmdrasjerte : Inneholder Rifampicin
150 mg, isoniazid 75 mg
• Rimstar tabl. filmdrasjerte: Inneholder Rifampicin 150
mg, Isoniazid 75 mg, Pyrazinamid 400 mg,
Etambutolhydroklorid 275 mg