Skjema 1084 intern

INTERN
Til bruk for Mikrobiologisk avdeling
Mikrobiologisk avdeling
Førde sentralsjukehus, Helse Førde
Telefon: 57 83 93 47, Fax: 57 83 90 91
Opningstider : 08.00 - 15.00 (14.00)
HPR-nummer:
Pasient :
Rekvirent:
Fødselsnr. (11 siffer):
Etternamn:
Fornamn:
Postnr.:
Adresse:
Postnr./stad:
Tlf.nr.:
Evt. kopi til:
Adresse:
Kvinne
Mann
Poliklinisk
Innlagt
Problemstilling: Manglar kliniske eller anamnestiske opplysningar, utførast kun standardundersøking.
Prøvetakingsdato:
URIN til bakteriologisk undersøking
Midtstråle
Eingangskateter
Permanent kateter
Blærepunktat
Poseprøve, born
Bakteriologisk dyrking Legionellaantigen
Pneumokokkantigen
LUFTVEGSPRØVAR
Augesekret
Øyresekret
Nasopharynxsekret
Halssekret
Ekspektorat
Trachealsekret
BAL
Anna materiale:……………………….
Bakteriologisk dyrking
Influensavirus A/B PCR
Bordetella pertussis PCR
Mycoplasma pneumonia PCR
Chlamydophila pneumonia PCR
Respiratorisk syncytialt virus (RSV) PCR
Humant metapneumovirus, hMPV PCR
Parainfluensavirus 1-3 PCR
AVFØRINGSPRØVAR
Patogene tarmbakteriar
Clostridium difficile-toxin
Rotavirus/adenovirus
Parasittar
Prøvetakingsklokkeslett:
SPINALVÆSKER
Bakteriologisk dyrking
Nevroborreliose, hugs serumprøve
HSV/VZV/Enterovirus PCR
BLODKULTUR
Bakteriologisk dyrking
Soppdyrking
EDTA-BLOD
Malaria
Denguevirus hurtigtest
ANNA PRØVEMATERIALE
Lokalisasjon:………………..
Abscessmateriale
Bursavæske
CVK-spiss
Leddvæske
Operasjonssårsekret
Peroperativ
Postoperativ
Pleuravæske
Sårsekret
Anna materiale:………………..
Bakteriologisk dyrking
Anna undersøking:…………
Sekret
Augesekret
Herpes simplex virus 1 og 2 (HSV) PCR
Varicella zoster virus (VZV) PCR
Enterovirus PCR
Adenovirus PCR
SERUM TIL PÅVISING AV ANTISTOFF/ANTIGEN:
AST
anti-DNase b
Borrelia burgdorferi
Syfilis
Yersinia enterocolitica O3
EBV/Mononukleose hurtigtest
anti-CMV IgG/IgM
anti-HAV lgM
Oppgje antimikrobiell terapi:
Planleggast
Pågåande
Avslutta
SEKSUELT OVERFØRBARE SJUKD.
Cervixsekret Urethrasekret Urin
Vaginalsekret Anna……………..
Chlamydia PCR
Gonokokk-dyrking (ikkje urinprøvar)
Genital Herpes PCR (ikkje urinprøvar)
GENITALPRØVAR
Cervixsekret Urethrasekret
Bakteriologisk dyrking
Gjærsopp
TUBERKULOSEDIAGNOSTIKK
Ekspektorat
Anna materiale:…………………
Mikroskopi
MRSA-UNDERSØKING
Nasebor
Svelg/tonsillar
Perineum
Anna materiale:………………….
VRE-UNDERSØKING
Rectum/Feces
Anna materiale:…………………
DERMATOFYTTAR
Hudavskrap
Nagl
Anna: ……………………………
Dyrking
KOH-preparat
HBsAg
anti-HBcore
anti-HBs (vaksinekontroll)
anti-HCV
HIV antigen/antistoff
Laboratoriet kan velje undersøking på grunnlag av rekvisisjonsopplysningar. Kryss her dersom rekvirenten ikkje godtek dette
Rekvirerande lege:
Anna.........
Intern
PRØVETAKING OG SENDING AV PRØVAR
Rekvirent/avdeling må oppgjevast. Ved ukjent rekvirent vert prøvesvaret oppbevart i laboratoriet til det vert etterlyst.
Prøvetakingsdato og klokkeslett må fyllast ut.
Vi ber om at prøvar til analysar som ikkje utførast hos oss, vert sendt direkte til aktuelle laboratorium.
URINPRØVAR til bakteriologisk undersøking: Midtstråleprøve. Prøverøyr med borsyre fyllast til streken med urin.
Ved lite urin: Sjå Urinprøvar på våre internettsider, www.helse-forde.no, Mikrobiologisk avdeling. Dyppekultur kan og nyttast.
LUFTVEGSPØVAR: Bakteriologisk dyrking: Bakteriologisk transportmedium med pensel, eller sterilt prøverøyr ved aspirat.
PCR-undersøkingar: Sekret frå nasofarynks: UTM-kit 3 ml
AVFØRINGSPRØVAR: Patogene tarmbakteriar Cary Blair transportmedium Minimum 2 ml
EHEC, ETEC, EIEC, Vibrio: Cary Blair transportmedium Minimum 2 ml
Clostridium difficile-toksin: Prøverøyr utan tilsetjing Minimum 2 ml
Virusundersøkingar: Prøverøyr utan tilsetjing Minimum 2 ml
SPINALVÆSKER: Bakteriologisk dyrking: Takast på sterile prøverøyr. Oppbevarast i romtemperatur, leverast laboratoriet
omgåande. Spinalvæske til PCR: Sendast på 2 ml NUNC-røyr, minimum 0,5 ml prøve. Oppbevarast i kjøleskap.
Lærdal og Nordfjordeid: Sjå Spinalvæske på våre internettsider, www.helse-forde.no, Mikrobiologisk avdeling.
BLODKULTUR: 2 flasker x 2 er vanleg. Setjast i blodkulturinstrument etter prøvetaking.
EDTA-BLOD: Til Denguevirus-undersøkinga kan serum og plasma også nyttast.
ANNA PRØVEMATERIALE: Større prøvemengder (leddvæsker, abscessmateriale o.l.): Aspirert prøvemateriale overført til sterilt
prøverøyr. Mindre prøvemengder: Bakteriologisk transportmedium med pensel.
PCR-undersøkingar: Sekret, augesekret: UTM-kit 1 ml
SEKSUELT OVERFØRBARE SJUKDOMMAR: Gonokokk-dyrking, bakteriologisk dyrking, gjærsopp: Bakteriologisk
transportmedium med pensel. Prøvar til gonokokkdyrking oppbevarast i romtemperatur.
PCR-undersøkingar: Chlamydia trachomatis: Urin: Førstestråleprøve. Sendast på urinmonovette. Sekret: UTM-kit, 1 ml.
GENITALPRØVAR: Gonokokk-dyrking, bakteriologisk dyrking, gjærsopp: Bakteriologisk transportmedium med pensel. Prøvar til
gonokokkdyrking oppbevarast i romtemperatur.
TUBERKULOSEDIAGNOSTIKK: Ekspektorat eller BAL på sterilt prøverøyr. Oppbevarast i kjøleskap. Prøvar til dyrking/PCR
sendast Haukeland Universitetssjukehus.
MRSA-UNDERSØKING: Bakteriologisk transportmedium med pensel. Sjå «MRSA-veilederen» til Folkehelse-instituttet
(www.fhi.no). Lenkje: Sjå MRSA-undersøking på våre internettsider, www.helse-forde.no, Mikrobiologisk avdeling.
VRE-UNDERSØKING: Rektalprøve. Bakteriologisk transportmedium med pensel. Sjå kapittelet «Enterokokkinfeksjon
(inkl. vankomycinresistente enterokokker, VRE)» i Smittevernboka til Folkehelseinstituttet (www.fhi.no) .
Lenkje: Sjå VRE-undersøking på våre internettsider, www.helse-forde.no, Mikrobiologisk avdeling.
DERMATOFYTTAR: Prøve sendast i sterilt prøveglas. Sparsamt materiale kan sendast mellom to reine objektglas som festast
saman med tape. NB: Bruk stor nok transporthylse. Objektglas skal ikkje pressast inn i hylsa.
SERUM TIL PÅVISING AV ANTISTOFF/ANTIGEN MOT BAKTERIAR OG VIRUS:
Sentrifugert gelglas med minst 3 ml serum (raud kork med gul stripe). Alternativt er rikeleg (minst 3 ml) avpipettert serum.
Unngå å sende fullblodglas utan gel.
HF Skjema 1084 · Revisjon 16.06.15 · skrivargarden.no