docLast ned 01/2015
download 
Report Transcription
Last ned 01/2015
TIL MEDLEMMER AV NORSK KIRURGISK FORENING TEMA Ortopedi Fagnytt: Smerter etter ankelarthroskopi Skulder- og nakkerekonstruksjon Norge rundt: AHUS www.kirurgen.no NR. 1/2015 Energy Advances Harmonic 7 Enseal ART Focus+ Johnson & Johnson Drammensveien 288, 0283 Oslo Pb. 144, 1325 Lysaker Telefon: +47 66981030 / Fax: +47 24126510 Email: cbiering@its.jnj.com innhold UTGIVER Norsk Kirurgisk Forening Postboks 17 Kjelsås 0411 Oslo ISSN 1504-88 88 REDAKSJON: Peter Wiel Monrad-Hansen (redaktør) OUS Ullevål E-post: peter.monrad-hansen@kirurgen.no Usman Saeed (webredaktør) Drammen sykehus Vestre Viken E-post: usman.saeed@kirurgen.no Olaug Villanger (redaksjonsmedlem) OUS Rikshospitalet E-post: olaug.villanger@ous-hf.no ovillang@gmail.com LAYOUT, PRODUKSJON OG ANNONSESALG: DRD DM, reklame og design • Pb 7011 Majorstuen • 0306 Oslo E-post: ragnar.madsen@drd.no og morten.jordal@drd.no FORSIDEFOTO: www.drd.no Informasjon til forfattere og annonsører - se side 4 og 5 Håvard Ølstørn (redaksjonsmedlem) OUS Ullevål E-post: HAAOEL@ous-hf.no havard.olstorn@gmail.com Sara E. Chacko (redaksjonsmedlem) Sykehuset i Østfold E-post: sarah.chacko@kirurgen.no Gjennom KIRURGEN når du alle som jobber med kirurgi i Norge. Medlemmer og andre med interesse for faget leser KIRURGEN for å holde seg oppdatert på viktige foreningssaker, politiske vedtak, faglige spørsmål og bladet inneholder informasjon om det viktigste møtet i norsk kirurgi - HØSTMØTET. KIRURGEN distribueres i et opplag på 3.000 og leses av alle medlemmer i NKF. Det distribueres også til læresteder, forskningsmiljøer, sykehus etc. Vitenskapelige forhandlinger – utgis ifm HØSTMØTET og inneholder komplett program og samtlige abstrakts, foredrag etc. Publikasjonen er et helt nødvendige hjelpemiddel for alle deltakere på HØSTMØTET og har lang levetid. Det er et viktig oppslagsverk for alle kirurger. Vitenskapelige forhandlinger er i A5 format, har stiv rygg og er på ca. 400 sider. Har du et budskap som du ønsker å formidle til kirurger i Norge, er en kombinasjon av KIRURGEN og Vitenskapelige Forhandlinger trolig den rimeligste og mest målrettede kanal du kan benytte. Fagmedisinske redaktører 4 Norsk barnekirurgisk forening - Morten Vigen - Morten.Vigen@stolav.no 4 Norsk forening for gastroenterologisk kirurgi - Brynjulf Ystgaard - brynjulf.ystgaard@stolav.no 4 Norsk forening for håndkirurgi - Hebe Kvernmo - hebe.kvernmo@ous-hf.no 4 Norsk karkirurgisk forening - Erik Mulder Pettersen - erik.mulder.pettersen@sshf.no 4 Norsk forening for mamma- og endokrinkirurgi - Turid Aas - turid.aas@helse-bergen.no 4 Norsk forening for maxillofacial kirurgi - Christian Ziegler - Christoph.Ziegler@stolav.no 4 Norsk nevrokirurgisk forening - Ruby Mahesparan - rmah@helse-bergen.no 4 Norsk ortopedisk forening - John Olav Drogset - jon.o.drogset@ntnu.no 4 Norsk plastikkirurgisk forening - Elisabeth Valio Sætnan - esaetnan@hotmail.com 4 Norsk forening for reumakirurgi * 4 Norsk thoraxkirurgisk forening - Alexander Wahba - alexander.wahba@ntnu.no 4 Norsk urologisk forening - Christian Beisland - christian.beisland@helse-bergen.no * Mangler fagmedisinsk redaktør p.t. TEMAER I 2015 Materiellfrist Utgivelse Nr. 2 - 2015 Karkirurgi 5. mai 15. juni Nr. 3 - 2015 HPB-kirurgi 5. sept 10. oktober Nr. 4 - 2015 Plastikkirurgi 5. nov15. desember FASTE SPALTER Redaktørens hjørne 4 Leder 5 TEMA: ORTOPEDI Innledning ved temaredaktør 7 Hvis bare noen hadde tenkt på det… - hva kan vi gjøre for å unngå neste lavenergibrudd? 9 Fremre korsbåndsrupturer 12 Ny behandling av klumpfot i Norge – Enklere, billigere og bedre? 16 Røyking og elektiv kirurgi 19 Nasjonalt frakturregister; en realitet om kort tid? 20 Hofteprotesekirurgi. Metall mot metall – kun for NSB! 24 FAGMEDISINSKE FORENINGER Intervju med avtroppende redaktør 29 Norsk karkirurgisk forenings jubileumssymposium 2015 30 FAGNYTT/DEBATT Kasuistikk: To pasienter med smerter og lokal hevelse etter ankelarthroskopi 32 Skulder- og nakkerekonstruksjon med stilket latissimus dorsi muskellapp etter utvidet eksisjon av dermatofibrosarkoma protuberans 34 Doktorgrad: Surgery for Brain Tumors in the Elderly 36 NORGE RUNDT Velkommen til Ahus! 38 Redaktørens hjørne Nytt år og nye muligheter Peter Wiel Monrad-Hansen Redaktør peter.monrad-hansen@kirurgen.no Et nytt år står for tur for Kirurgen og vi gleder oss til å ta fatt på årets utfordringer. Første utfordring har vært å finne en arvtaker til redaktørstillingen. Bladet har vært i en stadig utvikling og redaktørjobben tar mer tid enn jeg har tilgjengelig, noe som gjør at jeg nå må overlate oppgaven til en ny entusiast. I mangel av ny redaktør, deler nåværende redaksjon på oppgaven, og jeg har påtatt meg ansvaret for dette nummeret. Ellers er vi glade for å ha rekruttert Sarah E. Chacko fra kirurgisk avdeling Sykehuset Østfold som nytt redaksjonsmedlem. Vi har den store gleden av å presentere Ortopedi som tema for første gang på mange år. Siste nummer med ortopedisk tema var nummer fire i 2007 der Lars Engebretsen presenterte oppdaterte artikler om bruk av mini-invasiv leddkirurgi i Norge. Denne gangen har leder av Norsk Ortopedisk Forening (NOF), Jon Olav Drogset, samlet en serie artikler fra de ulike underforeningene i NOF. Ellers er jeg som avtroppende redaktør bedt om å besvare noen spørsmål, og intervjuet presenteres i denne utgaven. I fagdelen gjør Ane Konglund rede for sin doktorgrad omhandlende kirurgi for hjernesvulst hos eldre, og plast- og ortopedimiljøet ved St. Olavs Hospital beskriver nakke- og skulderrekonstruksjon etter dermatofibrosarkom. Martin Altreuther og kollegaer presenterer to kasuistikker som beskriver en sjelden tilstand etter ankelarthroskopi, spennende og interessant lesing. Vi kan i dette nummeret presentere et nytt sykehus i Norge rundt spalten, og det er Norges største akuttsykehus: Ahus som står for tur. Jeg ønsker dere alle god lesing og håper dere får noe tid til å nyte vinteren mens den fortsatt er her! God fornøyelse! INFORMASJON TIL FORFATTERE Kirurgen foreligger i en papirversjon og en nettversjon www.kirurgen.no Kirurgen ønsker å motta artikler og innlegg av følgende typer og omfang: iTema-innlegg, på oppfordring fra redaksjonen eller temaredaktør samt oversiktsartikler fra de kirurgiske spesialiteter. • Inntil 2500 ord. Maksimalt 5 illustrasjoner (bilder/figurer). Inntil 20 referanser. iFag-/vitenskapelige artikler samt møtereferater og konferanserapporter. • Inntil 1250 ord. Maksimalt 2 illustrasjoner (bilder/figurer/tabeller). Inntil 10 referanser iNytt fra spesialforeningene. • Inntil 750 ord. Det oppfordres til å legge ved minst en illustrasjon/bilde. iDebattinnlegg med replikker. • Inntil 750 ord. iForum for Mini-Invasiv Kirurgi (MIK-spalten). • Tar i mot innlegg innenfor fagområdene minimalt invasiv kirurgi med samme spesifikasjoner som over. 4 Kirurgen nr. 1, 2015 Manuskriptet skrives i uformatert tekst (Word anbefales) på norsk språk. TEKST sendes som Word-fil UTEN BILDER. Bilder sendes som egne rådata-filer (.JPG), se neste avsnitt. Bildetekst skrives til slutt i Word dokument. E-post adressen til førsteforfatter føres opp på side 1 og publiseres i Kirurgen. Redaktøren forbeholder seg retten til å korte ned innleggene av redaksjonelle hensyn. Referanser settes opp på samme måte som i TDNLF. De 3 første forfatterne nevnes. Hvis det er flere enn 3 forfattere, settes dette opp som i eksemplet under: Weber JC, Bachellier P, Oussoultzoglou E et al. Simultaneous resection of colorectal primary tumour and synchronous liver metastases. Br J Surg 2003; 90: 956-62. Bilder og figurer sendes som egne filer med god bildekvalitet, dvs. god oppløselighet (for eksempel .jpg format for foto). Hvert bilde må ha høy skarphet og bør som hovedregel være på minst 1,0 MByte. Bildefilene nummereres og bildeteksten skrives til slutt i worddokumentet. Bilder som ligger i PowerPoint og Word filer gir dårligere bildekvalitet og tekniske problemer og kan derfor ikke aksepteres. Krav til bilder/illustrasjoner (digitalt): 1,0 MByte eller mer pr. bilde. iminimum oppløsning 300 dpi istørrelse ca 10x15 cm eller større iformat JPG, EPS eller TIFF ifargebilder leveres i CMYK eller RGB Innlegg sendes til redaktøren som e-post: peter.monrad-hansen@kirurgen.no Innlegg til websiden Kirurgen.no kan sendes til webredaktør Usman Saeed på usman.saeed@ kirurgen.no Kjære kolleger! Arne-Christian Mohn Leder, NKF arne-christian.mohn@helse-fonna.no Godt nyttår! Eller var det ikke så god start? Året begynte med at helseministeren skjelte ut alle kirurger i Dagens Næringsliv. Vi fikk i praksis skylden for alt som er galt på sykehusene. Selv om de fleste operasjonsavdelinger ledes av sykepleiere, var det vår skyld at effektiviteten ikke var bedre. Både President Hege Gjessing i Legeforeningen og jeg fikk komme med tilsvar, men vi fikk bakoversveis. Et par uker senere ble jeg intervjuet om akuttkirurgi, og vi fikk nyansere bildet noe. Det er flere prosesser i Helse- og Omsorgsdepartementet som uroer. Det ser ut som våre innspill i forhold til sykehusplanen så langt er fulgt ved at denne samkjøres med spesialistutdanningen. Men vi må følge tett opp og sørge for at våre faglige argument blir hørt. Her blir det viktig å tale med én stemme. Hvis ikke kan vi bli kjørt ut på sidelinjen. Jobbgliding har dukket opp som en ny idé. Kirurger har i mange år vært positive til jobbgliding så lenge det er på delegasjon. Dette blir utfordret av helsemyndighetene nå. Det har vært foreslått at radiografer skal begynne å beskrive bilder, kjemikere beskrive patologiske prøver og sykepleiere gjøre koloskopier og gastroskopier. På et FaMe-møte (Landsstyrerepresentantene fra de fagmedisinske foreningene – red anm) før jul snakket en ekspedisjonssjef om at utredning og diagnostikk kunne bli profesjonsnøytralt. Dette er helt utrolig. Det åpner for at «alle» kan gjøre det uten at kvaliteten er ivaretatt av leger. Så, kjære kolleger, vi står foran et spennende år. Det blir enda viktigere enn før at vi kjører gode diskusjoner innad, slik at vi kan fronte felles sak utad med én stemme. Det forsterker behovet for Norsk Kirurgisk Forening som en paraplyorganisasjon, også uten generell kirurgi som eget fag. Presenter dine produkter for norske kirurger Norske kirurger er en stor og viktig personellgruppe ved landets kirurgiske avdelinger, og har stor innflytelse på innkjøp av utstyr, medikamenter og forbruksmateriell. Du kommer kostnadseffektivt i kontakt med norske kirurger ved å annonsere i Kirurgen, Vitenskaplige Forhandlinger (VF) og på www.kirurgen.no. INFORMASJON TIL ANNONSØRER Annonsepriser og formater 2015: KIRURGEN STR. 1/1 side (satsflate) 1/1 side (utfallende) Bakside 1/2 side (satsflate) 1/2 side (utfallende) BREDDE 190 mm 210 (+5) mm 210 mm 190 mm 210 (+5) mm VITENSKAPELIGE FORHANDLINGER STR. BREDDE 1/1 side 145 mm HØYDE PRIS 4-FARGER 277 mm 12.000 297 (+5) mm 12.000 250 mm 15.000 138,5 mm 8.000 148,5 (+5) mm 8.000 HØYDE PRIS 4-FARGER 205 mm 12.000 ANNONSEMATERIELL PDF-filer eller digitale EPS-filer. Alt materiell leveres på CD eller mail, høyoppløst (300 dpi) CMYK. UTGIVELSESPLAN 2015 Tema Bestillingsfrist/ Materiellfrist Nr. 2 Karkirurgi 5/5 Nr. 3 HPB-kirurgi 5/9 Nr. 4 Plastikkirurgi 5/11 Levering Posten Juni Oktober Desember Ring 22 59 90 07 eller send en e-post til ragnar.madsen@drd.no for å bestille annonse Kirurgen nr. 1, 2015 5 Leder Her valgte ministeren å støtte utsagnet. For meg betyr det hans første utsagn skjøt langt over mål. Han trenger Legeforeningen på lag om han skal oppnå endringer. Samtidig er det et signal til oss at vi må følge med og engasjere oss. TEMA Ortopedi Ortopedi som vellykket egen hovedspesialitet. Jon.O.Drogset@ntnu.no Leder Norsk Ortopedisk Forening. Ortopedisk avdeling, St. Olavs Hospital / NTNU, Trondheim. Norsk ortopedisk forening Ortopedisk kirurgi ble egen hovedspesialitet i 1997. Pr 01.09.2014 er det 952 medlemmer i Norsk Ortopedisk Forening. Antall kvinnelige medlemmer er 164 og antall menn er 788. Dette inkluderer assosierte medlemmer og pensjonister. Antallet medlemmer er økende. Styret i Norsk ortopedisk forening består av: Leder: Jon Olav Drogset, St. Olavs Hospital Nestleder: Karl-Ivar Lorentzen, UNN Kasserer: Annette Wikerøy, AHUS Sekretær: Gunn Hulleberg, St. Olavs Hospital Redaktør Nop: Terje Vagstad, Ålesund Web-Redaktør: Cato Kjærvik, Nordlandssykehuset Vesterålen Vararepresentant: Greger Lønne, Lillehammer Leder i LIOS: Esten Konstad Haanæs, St.Olavs Hospital Forrige leder: Knut A. Fjeldsgaard, Haukeland Foreningen har følgende faggrupper: Faggruppe for ortopedisk traumatologi Norsk artroskopiforening Norsk barneortopedisk forening Norsk fot- og ankelkirurgisk forening Norsk forening for håndkirurgi Norsk forening for skulder- og albuekirurgi Norsk forening for hofte- og knekirurgi Faggruppe for osteoporose og benhelse Norsk forening for reumakirurgi Høstmøtet Høstmøtet i Norsk Ortopedisk Forening er i uke 43 og ble i høst for 8. gang arrangert i regi av vår forening adskilt fra de andre kirurgiske foreningene. De siste årene har møtet vært holdt på Radisson Blu Plaza Hotel i Oslo. Både på grunn av mangel på plass og behov for en mer sentral plassering, mener foreningen at dette var et riktig valg. En sentral samarbeidspartner med vår forening er Kristin Solstad i KSCI – som er teknisk arrangør av vårt høstmøte. Hun er en meget sentral og viktig person, og kjenner etter hvert foreningen svært godt. Trykkingen av Høstmøteboken og Norsk Ortoped Post (NOP) ble i 2013 overlatt til Bente Ødegaard i Ødegaard reklame & design AS. Styret i foreningen og NOP redaktør har vært svært godt fornøyd med det nye samarbeidet. Spesialistutdanning Det pågår fortiden et arbeid med å omgjøre grenspesialitetene i bløtkirurgi til hovedspesialiteter. Dette arbeidet skjer også parallelt i indremedisin. NKF har i den anledning virket svært interessert i prosessen som ortopedene allerede har vært gjennom de siste årene, og denne prosessen ser ut til å ha blitt en mal for hvordan andre ønsker å lage sin egen hovedspesialitet. I øyeblikket foregår en diskusjon om man skal opprettholde generell kirurgi som egen spesialitet og om det er behov for NKF som en paraplyorganisasjon for kirurger i framtida. Vår forening mener at det er viktig at norske kirurger har et felles talerør overfor myndighetene og politikerne. De nåværende spesialistreglene i ortopedisk kirurgi inneholder ingen krav om generell kirurgisk tjeneste. Utviklingen har bekreftet at faget har en egen identitet, både i forhold til praktiske prosedyrer og fagkompetanse for øvrig. Fagutviklingen fremover ser ut til å ville forsterke denne utviklingen i en slik grad at det vil være lite overlappende kompetansekrav med de andre kirurgiske fagene. Utdanningskandidater i ortopedisk kirurgi vil ha et langt større faglig utbytte av å ha sitt daglige virke ved en ortopedisk avdeling framfor i en kirurgisk avdeling. På I forslaget til ny spesialiststruktur foreslåes en felles startmodul for de kirurgiske fagene. Dette sammen med en reduksjon av utdanningstiden vil kunne svekke kvaliteten på den ortopediske utdannelsen. Av den grunn ønsker foreningen sterkt at spesialistutdannelsen i faget følger et separat løp uten felles moduler med de andre kirurgiske fagene. Vi har i Norge et formalisert krav til utførte inngrep som en av forutsetningene for godkjenning som spesialist i ortopedisk kirurgi. Dette kravet har hatt bred oppslutning i fagmiljøet, og er akseptert av de nasjonale helsemyndighetene. Operasjonslisten gjennomgår kontinuerlige justeringer i overenstemmelse med fagets utvikling og krav til god ortopedisk praksis. Spesialitetskomiteen i ortopedisk kirurgi anser en dokumentert utført operasjonsaktivitet som et bedre objektivt mål på praktiske ferdigheter enn en attest fra veileder. Vår forening vil derfor sterkt anbefale at kravet til fullført operasjonsliste opprettholdes for å kunne få spesialistgodkjenning. Temanummer For å synliggjøre at vi fortsatt ønsker et godt samarbeid med Norsk Kirurgisk Forening, har vi takket ja til utfordringen om å bidra med et ortopedisk temanummer i Kirurgen. Vi har etter beste evne under tidspress og julefeiring greid å fremskaffe noen smakebiter fra vårt fag. Faggruppe for osteoporose og benhelse har bidratt med artikkel om lavenergibrudd, Norsk artoskopiforening har skrevet om fremre korsbåndskader, Norsk barneortopedisk forening har beskrevet ny behandling av klumpfot i Norge og faggruppe for ortopedisk traumatologi har beskrevet et kommende nasjonalt frakturregister. Vi presenterer også en artikkel som omhandler bruken av hofteproteser der bruken av metall mot metall proteser beskrives i mer detalj i et historisk og moderne perspektiv. I tillegg er vi også i Norsk Ortopedisk Forening opptatt av hvordan vi skal forholde oss til pasienter som røyker og skal gjennomgå elektiv kirurgi. Vi planlegger et symposium om dette under årets Høstmøte. Vi ønsker også å samarbeide med andre faggrupper og har i dette nummer samarbeidet med plastikkirurgene om en artikkel om dette temaet. Det er selvsagt mange andre sentrale tema som kunne ha vært med i dette nummeret, men dette var det vi fikk napp på denne gangen. God lesning! Kirurgen nr. 1, 2015 7 Tema Ortopeder og bløtkirurger har en lang tradisjon med faglig samarbeid i Norge. Norsk Ortopedisk Forening er i dag representert med leder som styremedlem i Norsk Kirurgisk Forening og deltar på styremøtene i NKF. samme måte vil utdanningskandidater i de forskjellige kirurgiske fagene ha et svært begrenset utbytte av å være ved en ortopedisk avdeling sammenlignet med en kirurgisk avdeling. Aquamantys® System Aquamantys® gir følgende kliniske fordeler under ryggkirurgi: • Reduserer blodtap • Forebygger og stopper epidural blødning nær kri�ske strukturer • Forbedrer synligheten i det kirurgiske felt • Epidural Vein Sealer for behandling av epidural årer. Aquamantys® er o�e brukt for disse prosedyrene: Bakre lumbal fusjon (PLIF) Transforaminal‐lumbal‐interkorporal‐ksasjon (TLIF) Fremre lumbal fusjon (Alif) Minimal invasiv TLIF Skoliose kirurgi Posterior cervical laminektomi Laminotomy, disseksjon og dekompresjon • • • • • • • www.medtronic.com PEAK PlasmaBlade™ PEAK PlasmaBlade ™ er et ny� system for vevsdisseksjon. • • • • Presisjon som skalpell Effek�v hemostase Minimal termisk skade Raskere og sterkere sår�lheling Utviklet for plas�sk og rekonstruk�v kirurgi www.medtronic.com Medis�m Norge AS ▪ Pb 6631 E�erstad ▪ 0607 Oslo Tlf. 23 03 52 50 ▪ Faks 23 03 52 51 ▪ www.medis�m.no Hvis bare noen hadde tenkt på det… - hva kan vi gjøre for å unngå neste lavenergibrudd? Hvis bare noen hadde tenkt på det da moren din fikk en radiusfraktur 65 år gammel. Eller da hun, fem cm kortere fikk en proksimal humerusfraktur på 75 års dagen. Da hadde hun kanskje unngått å få hoftebrudd da hun sklei på kjøkkengulvet noen år senere. Hvis bare noen hadde tenkt på det... Ett brudd er nok! Tema Lene Bergendal Solberg1, Trude Basso2 og Frede Frihagen 3 l.b.solberg@gmail.com 1 MD, PhD, Ortopedisk avdeling, Molde sjukehus 2 MD, PhD, Ortopedisk avdeling, St. Olavs hospital 3 MD, PhD, Ortopedisk avdeling, Oslo universitetssykehus Bakgrunn Norge er på verdenstoppen i prevalens av osteoporose og lavenergibrudd1 2. Årsaken er multifaktoriell og ingen har det fulle svar på hvorfor vi ligger øverst i denne statistikken1 2. Osteoporose skyldes en ubalanse mellom nedbryting og oppbygging av benvev. Det oppstår strukturelle endringer som gir et svakere skjelett med økt bruddrisiko. Én av to kvinner og én av fem menn over 50 år får minst ett brudd gjennom livet og hvert år får flere enn 50.000 nordmenn brudd relatert til osteoporose. Osteoporotiske brudd skyldes som regel traumer med lav energi som fall fra egen høyde eller lavere. De fleste osteoporoserelaterte brudd skjer i leddnære områder med mye trabekulært ben, men ettersom pasienten blir eldre, blir også det kortikale benet svekket i en slik grad at lavenergibrudd også oppstår i skaftet på lange rørknokler. De vanligste osteoporoserelaterte bruddene er kompresjonsfrakturer i ryggen, proksimale humerusfrakturer, distale radiusfrakturer og ikke minst hoftebrudd (figur 1). I Norge behandles ca. 10.000 pasienter for hoftebrudd hvert år 3. Et hoftebrudd er en dramatisk hendelse for den det angår. Ett års dødelighet er over 25 % og smerter og tap av funksjon og selvstendighet er konsekvensen for mange 4. Folkehelseinstituttet rangerer hoftebrudd som en av de dyreste diagnosene for det norske helsevesenet. Det er derfor både menneskelig lidelse og penger å spare på å kunne forebygge disse bruddene. Osteoporose Osteoporose kommer fra det greske osteon som betyr ben og poros som betyr Figur 1. Eksempel på hoftebrudd med ulik operativ behandling. A Skrueosteosyntese av udislokert collumfraktur. B Hemiprotese av dislokert collumfraktur. C Plate- og glideskrue (Compression Hip Screw) av pertrochantær eller lateral collumfraktur. pore. Direkte oversatt betyr det benpore, men vi bruker det om ben som har større porer enn normalt og impliserer at dette er skjørt ben. Osteoporose er en del av den naturlige aldringsprosessen. Frem til 30 års alder øker benmassen som følge av friske og aktive benceller som responderer på belastning, danner mer ben enn det brytes ned. Etterhvert som vi aldres utsettes bencellene, som cellene i resten av kroppen, for økt oksidativt stress5. Dermed reduseres nydannelsen av ben samtidig som de bennedbrytende cellene aktiveres og bryter ned ben i samme tempo som før. Konsekvensen blir et netto bentap, og det går utforbakke med alle - både kvinner og menn. Kvinner taper benmasse raskere og tidligere enn menn og årsaken er at kvinner etter menopausen får et akselerert bentap som følge av østrogenbortfall6. I tillegg har kvinner lavere benmasse enn menn – og dermed mindre å tære på. Vi ser at kvinner blir osteoporotiske og får sine første lavenergibrudd allerede i 60-årene, og at de gjennom livet pådrar seg flere lavenergibrudd enn menn3. Imidlertid er det flere menn enn kvinner som dør etter et hoftebrudd7. Behandling av osteoporose og forebygging av lavenergibrudd Medikamentell behandling av osteoporose halverer risikoen for nye brudd8 9. Tilskudd av kalsium og D-vitamin er basis i alle behandlingsregimer, og i tillegg gis spesifikk behandling for å øke benmassen. Dette skjer enten ved å hemme nedbryting av ben (osteoklasthemmere som bisfosfonater og denosumab) eller ved å stimulere oppbygging av ben (osteoblaststimulering som teriparatid). Problemet er at bruddpasientene altfor sjelden tilbys slik medikamentell behandling. En norsk studie publisert i 2013 viste at kun 15 % av kvinner og 4 % av menn får medikamentell behandling mot osteoporose etter et hoftebrudd10. Dette til tross for at hoftebrudd nærmest garanterer kontakt med spesialisthelsetjenesten. Årsakene til at mange pasienter ikke får tilbud om denne behandlingen er flere. Lite kunnskap om behandlingsmuligheter blant både pasienter og leger samt lite rom for, og fokus på, forebygging i en travel ortopedisk hverdag, er sannsynlig viktige årsaker. Faggruppe for osteoporose og benhelse (FOB) i Norsk ortopedisk forening gjennomførte i 2013 en spørreundersøkelse Kirurgen nr. 1, 2015 9 Tema ritme for hvordan ortopeder skal tilnærme seg denne pasientgruppen. Behandlingsalgoritmen er utarbeidet i samarbeid med anerkjente osteoporoseeksperter i inn- og utland og forslaget til algoritmen ble presentert på Ortopedisk Høstmøte i oktober 2014. Algoritmen skal ut på høring til alle ortopediske avdelinger i landet og andre osteoporoseinteresserte instanser i begynnelsen av 2015. Algoritme for behandling av kvinner og menn ≥ 50 år med lavenergibrudd Algoritmen bygger på europeiske og amerikanske retningslinjer for sekundærforebygging av osteoporoserelaterte brudd, samt internasjonal litteratur på området11 12 . Algoritmen vektlegger at alle pasienter skal ha optimal frakturbehandling, utredes med blodprøver for å utelukke de vanligste årsakene til sekundær osteoporose, slik som hypertyreose og hyperpratyroidisme, samt fallforebyggende tiltak. Pasienter med avvikende blodprøver utover D-vitaminmangel og hypokalsemi, henvises indremedisiner med kompetanse på osteoporose. Videre deler algoritmen pasientene inn i tre grupper avhengig av hvilke type brudd de har hatt (figur 2). Den første gruppen omfatter alle pasienter med hoftebrudd, kompresjonsfraktur i rygg og to eller flere lavenergibrudd. Disse pasientene bør få startet antiosteoporosebehandling med en gang mens pasienten er under behandling eller oppfølging ved en ortopedisk avdeling. For selekterte pasienter kan man deretter måle benmineraltetthet (BMD) ved å bruke «dual energy X-ray absorptiometry» (DXA)13 14 slik at man har et utgangspunkt for å se om behandlingen virker over tid. Figur 2. Forslag til behandlingsalgoritme for pasienter med lavenergibrudd > 50 år. Utarbeidet av faggruppe for osteoporose og benhelse i Norsk ortopedisk forening 2014. ved alle landets ortopediske avdelinger for å kartlegge rutinene ved lavenergibrudd. Dessverre (men ikke overraskende) var resultatene nedslående: Kun to sykehus i landet hadde gode rutiner for å utrede og behandle pasienter med lavenergibrudd for osteoporose og ved begge sykehusene var det medisinske avdelinger som sto for initiativet. Over 60 % besvarte at de aldri startet medikamentell behandling mot osteoporose. I det siste har flere avdelinger kommet i gang med gode strategier, men det er fortsatt et fåtall av pasientene med lavenergibrudd som får et godt nok tilbud. Dette er bakgrunnen for at FOB har utarbeidet et forslag til behandlingsalgo- 10 Kirurgen nr. 1, 2015 Den andre gruppen består av pasienter med andre lavenergibrudd enn de som omfattes av den første gruppen. Her anbefales utredning for primær osteoporose og frakturrisiko før man eventuelt starter anti-osteoporosebehandling. Dette kan gjøres ved å måle bentettheten, eller hvis DXA ikke er tilgjengelig, kan man beregne frakturrisiko ved å bruke Verdens Helseorganisasjons (WHOs) «Fracture Risk Assessment Tool» (FRAX) som finnes online. FRAX beregner 10 års risiko for et lavenergibrudd basert på kliniske faktorer som alder, høyde, vekt, røyking, alkoholforbruk, tidligere brudd, arv, bruk av glukokortikoider, reumatoid artritt og Den tredje pasientgruppen omfatter pasienter som har behandlingssvikt, altså et nytt lavenergibrudd under pågående anti-osteoporosebehandling. Her innser vi vår begrensning og anbefaler henvisning til osteoporosespesialist for videre utredning og behandling. Algoritmen er kun et forslag til behandling og er ment som hjelp for ortopeder til å finne rett behandling for aktuelle pasient på en enkel måte. Imidlertid er pasienten prisgitt den enkelte ortopeds kunnskap og interesse for å få bruddforebyggende behandling. Erfaring tilsier at mange pasienter sannsynligvis ikke vil få riktig og optimal behandling til tross for at vi vet hvordan de skal behandles. Det er derfor viktig at man i tillegg har et system som kan fange opp pasientene og sørge for utredning og eventuelt behandling. En organisasjonsmodell som per i dag er vist å være mest effektiv er det som kalles «Fracture Liaison Service». «Fracture Liaison Service» «Fracture Liaison Service» (FLS) er en modell der en dedikert bruddkoordinator systematisk identifiserer riskopasienter17. Det finnes flere måter å gjøre dette på: for eksempel kan en sykepleier ansatt ved en ortopedisk avdeling ukentlig gå gjennom diagnosekoder og røntgenbilder for å fange opp pasienter med lavenergibrudd etter gitte retningslinjer. Pasientene blir så oppsøkt på sengepost mens de er inneliggende eller innkalt til en osteoporosepoliklinikk for utredning og eventuell oppstart av behandling. Glasgow University Teaching Hospitals var først ute med å introdusere FLS i 1999 og over en åtte års periode så de at antallet hoftebrudd i deres område ble redusert med 7,3 % samtidig som hoftebruddraten økte med 17 % i England. Per 1000 pasienter som ble fanget opp med FLS ble 18 nye brudd forhindret, inkludert 11 hoftebrudd18. Tilsvarende resultater er sett i USA – Kaiser Permanente introduserte sitt benhelseprogram i California i 2001. Fem år senere, i 2006, var det forventede antall hoftebrudd i befolkningen 2510, men kun 1575 hoftebrudd ble behandlet. Det tilsvarer en reduksjon i hoftebruddraten på 37 % og en kostnadsreduksjon på 30,8 millioner dollar bare i 200619. Liknende resultater er senere rapportert fra Nederland, Australia og fra våre naboer i øst ved Skåne Universitetssykehus. Dessverre finnes det ingen rutiner eller retningslinjer i Norge for systematisk sekundærforebygging av osteoporotiske brudd, selv om noen sykehus har etablert FLS eller lignende systemer, både innenfor, eller i samarbeid med ortopediske avdelinger. Det er veldokumentert at å overlate osteoporoseutredning til primærhelsetjenesten ikke gir de ønskede resultater og jo mer av jobben med utredning og behandling som gjøres i sykehus jo bedre blir resultatene20 21. Oppsummering • Norge er på verdenstoppen når det gjelder osteoporose og lavenergibrudd og over 50.000 nordmenn rammes av osteoporoserelaterte brudd hvert år. • De vanligste lavenergibruddene er distale radiusfrakturer, proksimale humerusfrakturer, hoftebrudd og kompresjonsfrakturer i ryggen. • Kvinner rammes av osteoporose tidligere enn menn, men flere menn dør etter et hoftebrudd. • Det behandles ca. 10.000 hoftebrudd i Norge årlig. Hoftebrudd gir økt dødelighet, smerter, funksjonstap og økt avhengighet og koster enorme summer for det norske helsevesenet. • Risikoen for et nytt lavenergibrudd kan reduseres med opp mot 50 % hvis man starter behandling mot osteoporose, men alt for få pasienter får tilbud om dette. En systematisk tilnærming til sekundærforebygging av lavenergibrudd i sykehus er effektiv og god helseøkonomi og bør innføres alle steder slike brudd behandles. • Hvis bare noen hadde tenkt på det, kunne halvparten av nye lavenergibrudd vært forhindret… Referanser 1. Cummings SR, Melton LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet 2002;359(9319):1761-7. 2. Lofthus CM, Osnes EK, Falch JA, et al. Epidemiology of hip fractures in Oslo, Norway. Bone 2001;29(5):413-8. 3. Omsland TK, Holvik K, Meyer HE, et al. Hip fractures in Norway 1999-2008: time trends in total incidence and second hip fracture rates: a NOREPOS study. European journal of epidemiology 2012;27(10):807-14. Tema kan brukes med eller uten informasjon om bentetthet15 16. Pasienter med over 20 % estimert risiko for et osteoporotisk brudd i løpet av de neste ti årene anbefales medikamentell behandling. 4. Watne LO, Torbergsen AC, Conroy S, et al. The effect of a pre- and postoperative orthogeriatric service on cognitive function in patients with hip fracture: randomized controlled trial (Oslo Orthogeriatric Trial). BMC medicine 2014;12:63. 5. Manolagas SC, Parfitt AM. What old means to bone. Trends in endocrinology and metabolism: TEM 2010;21(6):369-74. 6. Manolagas SC. Pathogenesis of osteoporosis. 2014. 7. Kannegaard PN, van der Mark S, Eiken P, et al. Excess mortality in men compared with women following a hip fracture. National analysis of comedications, comorbidity and survival. Age Ageing 2010;39(2):203-9. 8. Ensrud KE, Black DM, Palermo L, et al. Treatment with alendronate prevents fractures in women at highest risk: results from the Fracture Intervention Trial. Archives of internal medicine 1997;157(22):2617-24. 9. Guyatt GH, Cranney A, Griffith L, et al. Summary of meta-analyses of therapies for postmenopausal osteoporosis and the relationship between bone density and fractures. Endocrinol Metab Clin North Am 2002;31(3):659-79, xii. 10. Devold HM, Sogaard AJ, Tverdal A, et al. Hip fracture and other predictors of anti-osteoporosis drug use in Norway. Osteoporos Int 2013;24(4):1225-33. 11. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int 2013;24(1):23-57. 12. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Clinician's Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int 2014;25(10):2359-81. 13. Seeman E, Delmas PD. Bone quality--the material and structural basis of bone strength and fragility. N Engl J Med 2006;354(21):2250-61. 14. Siris ES, Miller PD, Barrett-Connor E, et al. Identification and fracture outcomes of undiagnosed low bone mineral density in postmenopausal women: results from the National Osteoporosis Risk Assessment. Jama 2001;286(22):2815-22. 15. Kanis JA, Johnell O, Oden A, et al. FRAX and the assessment of fracture probability in men and women from the UK. Osteoporos Int 2008;19(4):385-97. 16. Leslie WD, Brennan SL, Lix LM, et al. Direct comparison of eight national FRAX(R) tools for fracture prediction and treatment qualification in Canadian women. Archives of osteoporosis 2013;8(1-2):145. 17. Marsh D, Akesson K, Beaton DE, et al. Coordinatorbased systems for secondary prevention in fragility fracture patients. Osteoporos Int 2011;22(7):2051-65. 18. McLellan AR, Wolowacz SE, Zimovetz EA, et al. Fracture liaison services for the evaluation and management of patients with osteoporotic fracture: a cost-effectiveness evaluation based on data collected over 8 years of service provision. Osteoporos Int 2011;22(7):2083-98. 19. Dell R, Greene D, Schelkun SR, et al. Osteoporosis disease management: the role of the orthopaedic surgeon. The Journal of bone and joint surgery 2008;90 Suppl 4:188-94. 20. Rozental TD, Makhni EC, Day CS, et al. Improving evaluation and treatment for osteoporosis following distal radial fractures. A prospective randomized intervention. J Bone Joint Surg Am 2008;90(5):953-61. 21. Edwards BJ, Koval K, Bunta AD, et al. Addressing secondary prevention of osteoporosis in fracture care: follow-up to "own the bone". J Bone Joint Surg Am 2011;93(15):e87. Kirurgen nr. 1, 2015 11 Fremre korsbåndsrupturer Patellarsenegraftet er for fullt på vei tilbake som gullstandarden ved rekonstruksjon av fremre korsbånd etter at hamstringgraftet har vært dominerende i mange år. Årsaken til dette er bedre kliniske resultater og mindre behov for revisjoner ved bruk av patellarsenegraft. Tema Jon Olav Drogset, jon.o.drogset@ntnu.no Overlege/ professor, Ortopedisk avdeling, St. Olavs Hospital / NTNU, Trondheim. Forekomst I Danmark er insidensen av fremre korsbåndskader (ACL-rupturer) 3,1 per 10000 innbyggere under 50 år1. I Norge anslås antallet nye fremre korsbåndskader å være ca. 4000 pr. år. I følge det nasjonale korsbåndsregisteret opereres nå i underkant av 2000 fremre korsbåndskader årlig i Norge. Kvinner er ca. 2-5 ganger mer utsatt for fremre korsbåndskader enn menn i forbindelse med idrettsaktivitet 2 3 . Det diskuteres i den forbindelse om forskjell i underekstremitets alignement, notchbredde, leddlaksiditet, hormonell påvirkning, muskelstyrke, propriosepsjon og idrettserfaring er medvirkende faktorer til dette3 4. Kvinnefotball og kvinnehåndball er de største leverandørene av fremre korsbåndskader i Norge i dag. Det er vist opptil 50 % reduksjon av insidens av fremre korsbåndsrupturer hos spillere som har drevet med aktive forebyggende øvelser5. Naturlig forløp Behandling Litteraturen angir at mellom 65 og 87 % av de fremre korsbåndskadde opplever instabilitetsepisoder. 69-87 % av de skadde har smerteepisoder15. Hos mange kan en del av disse plagene forsvinne med proprioseptiv trening og styrketrening. Likevel opplever mange at det fysiske aktivitetsnivået blir nedsatt etter en slik skade. Det er også vist at antall operasjoner for menisk- og bruskskader øker etter en fremre korsbåndskade16 17. Det er også i mange studier vist en klart øket artroseforekomst etter ubehandlede korsbåndskader; etter korsbånds rekonstruksjon er litteraturen noe mer sprikende18-21. Pasienter som tilpasser seg korsbåndskaden uten vesentlige plager benevnes gjerne i litteraturen som «copers», mens de som har større problemer benevnes «non- copers». Behandlingen av fremre korsbåndskader kan enten være konservativ eller operativ. Man kan velge konservativ behandling hvis pasienten har lite eller ingen subjektive plager av korsbåndskaden. Hos pasienter med inaktiv livsstil, som ikke har glipp episoder, kan også konservativ behandling velges22-24. Man er noe mer tilbakeholdende med tanke på å operere kvinner over 40 år pga dårligere beinkvalitet. Hvis man har korsbåndskade og samtidig uttalt artrose er resultatene av en stabilisering dårligere. Det er viktig at pasienten er i stand til å følge et konservativt rehabiliteringsopplegg. Diagnosen Diagnosen stilles ved Lachmanns test (Fig.1), pivot shift test og eventuelt MR. Skademekanisme Fremre korsbånd skades vanligvis når leddet utsettes for et rotasjonstraume eller en hyperekstensjon der ligamentet ryker ved kontakt med kantene til fossa intercondylaris6-8. Hos omtrent 20 % er den fremre korsbåndskaden isolert, men i resten av tilfellene forekommer kombinasjoner med andre skader. Av kombinasjonsskadene er en ruptur av mediale kollateralligament og meniskene de vanligste (60-70 %)9 10. Kondrale frakturer med eller uten skade av subkondralt bein forekommer hos opptil 20 % av de korsbåndskadde11 12. Bone bruise er også et vanlig funn på MR i forbindelse med fremre korsbåndskader; spesielt tilsvarende laterale femurkondyl hos over 50 % av de skadde13 14. Hos ca. 5 % (og hyppigere hos barn) av pasientene med akutt fremre korsbåndsinstabilitet er korsbåndet ikke revet over, men eminentia tibia avulsert. Ved akutt osteosyntese av eminentia kan korsbåndsstabiliteten reetableres i de aller fleste tilfeller. Figur 1. Lachmanns test. Man bør ta røntgen for å utelukke skjelettskade. Artroskopi kan verifisere diagnosen og KT1000 kan være til supplerende hjelp i tvilstilfeller, men brukes mest i dag i forskningssammenheng. I akuttfasen er det viktig å oppdage tilstander som krever akutt behandling: Indikasjonen for operativ behandling er subjektiv instabilitetsfølelse på grunn av korsbåndskaden. Pasienten får også ofte smerter i forbindelse med disse episodene. Pasienter som driver idrett på et høyt aktivitetsnivå, med mye pivoterende aktivitet, har en relativt stor sjanse for å oppleve subluksasjons episoder med derpå følgende tilleggsskader17 18 25 26. Hos disse anbefales derfor som regel rekonstruksjon så fort som praktisk mulig27. Hos andre, som ikke driver aktivt med idrett, kan man trene opp kneet og vente og se om det gir subjektive plager på sikt. Korsbåndsinstabile pasienter, som har suturert en menisklesjon, representerer et spesielt problem. En suturert menisk er ikke så sterk som en uskadd menisk og har derfor stor risiko for å rupturere igjen hvis kneet er instabilt. Disse pasientene bør tilbys tidlig rekonstruksjon. Operativ behandling – historikk Palmer introduserte i 1937 direkte sutur som kirurgisk behandling av fremre korsbåndskader (Fig.2)28 29. • eminentia fraktur, • kombinerte skader av flere ligamenter, spesielt det posterolaterale hjørne (som inneholder ligamenter, sener og leddkapsel som kan rives av) og • innslått menisklesjon (låst kne). Figur 2. ACL sutur. 12 Kirurgen nr. 1, 2015 Etter hvert ble Palmer-suturen forsterket med biologisk forsterkning og syntetisk forsterkning30. Benum introduserte i 1982 en ekstraartikulær forsterkning med laterale 1/3 av patellarsenen31. Disse operasjonsmetodene har med årene vist å ha en høy grad av svikt 20 26 32-35. Clancy introduserte i 1983 intraartikulære rekonstruksjoner med patellarsene autograft36. Etter hvert er quadricepssene, hamstringssene og tractus iliotibiale brukt. De tilsvarende senestrukturene er også brukt i forbindelse med valg av allograft. Ulempene med allograft er høyere kostnader, en mulig infeksjonsfare (1:8.000.000) og en noe vanskelig tilgjengelighet37-41. Det er også forsøkt forskjellige syntetiske graft som LAD (polypropylen); flettet og uflettet. Disse har også vist en noe høy grad av svikt19 20 34 42 43. Graftvalg Det ideelle fremre korsbåndsgraft er anatomisk og biomekanisk så likt som mulig det native ACL. Det er viktig med en sterk initial fiksasjon og en rask biologisk integrering. Det er viktig at graftet også gir en varig stabiliseringstilstand og at det er minimal donorstedsmorbiditet i forbindelse med høsting av graftet. Fordelen med patellarsenegraftet (Fig 3) er at det er et lett tilgjengelig graft med god dokumentert bein-til-bein tilheling. Det er også gode dokumenterte kliniske resultater. Ulempene har vært donorstedsmorbiditeten i form av fremre knesmerter44-46. Det er også dokumentert noe økt artroseforekomst ved bruk av patellarsenegraft47. Ved fiksasjon av patellarsenegraft kan man enten bruke metall interferenseskruer (Fig 3), resorberbare skruer eller fiksasjonssystemer som for eksempel Endobutton BTB. Fordelen med resorberbare skruer er at implantatet forsvinner av seg selv. Dette er ofte unge pasienter som foretrekker ikke å ha metall i kroppen. Det er også stilt spørsmål om det er lettere å Tema Figur 3. Patellarsenegraft. Figur 4. Double bundle. revidere resorberbare skruer. Det er vist at resorberbare skruer ikke erstattes av bein når de forsvinner48. En postoperativ MR er også lettere med disse skruene. Ulempene ved disse skruene er at det er beskrevet skruebrekkasje ved innsetting. Skruene vises ikke på røntgen, hvilket vanskeliggjør tolkningen av de postoperative bildene noe. Det er også stilt spørsmål om biokompatibiliteten er like god ved biologiske skruer sammenlignet med metallskruer49 50. Det er mange eksempler på synovittreaksjoner og fremmedlegemereaksjoner. Hamstringgraft er blitt mye benyttet i de siste par dekader. Fordelen med hamstringgraft er at det er beskrevet mindre donorstedsmorbiditet i forbindelse med høsting av graftene. Kosmetisk kan det også gi et bedre resultat enn patellarsenegraft. Ulempene ved denne grafttypen er at det etter hvert er mange rapporter på økt revisjonsbehov av dette graftet51-53 og at det er dokumentert svekkelse av hamstringsmuskulaturen i relativt lang tid etter operasjonen54. Enkelte synes at høstingsprosedyrene er noe vanskelige å lære. Fiksasjonsmulighetene er omdiskuterte 44 46 47. De vanligste fiksasjonsmetodene i femur ved bruk av hamstringgraft i Norge i dag er Endobutton®, Bone Mulch Screw®, Transfix®, biointerferenseskruer og EZ LOC®. De vanligste fiksasjonsmetodene i tibia er sutur over post, Washerloc®, interferenseskrue og Intrafix®. Uansett hvilket graft man anvender, blir det avaskulær nekrose av graftet når den blir satt inn. I løpet av de første månedene revaskulariseres graftet, og det kommer innvekst av celler. Etter en periode med celleproliferasjon starter gjenoppbyggingen av strukturen i graftet, blant annet styrt av belastningen på vevet. Graftinnhelingen slutter når graftet er remodellert. Hele denne prosessen tar ca. ett år. Etter at graftet er satt inn, tilkommer hurtig kraftige endringer i de mekaniske egenskaper. Den maksimale styrken reduseres til ca. 25 % etter tre måneder og stiger heretter gradvis inntil maksimum etter ca. ett år; men den når aldri helt opp på det opprinnelige nivå. Rehabilitering De fleste anbefaler i dag relativt aggressiv rehabilitering etter fremre korsbåndkirurgi55. I dette ligger tidlig belastning avhengig av smerter og muskulær kontroll. Det utøves forsiktighet med aktive ekstensjonsøvelser mellom 0 og 30° fleksjon de første seks uker. Pivoterende aktiviteter som håndball, fotball, alpint og basketball tillates når quadriceps- og hamstringsstyrken er over 85 % av styrken på frisk side. Dette tar som regel minst seks måneder; ofte opptil et år. Resultater Både hamstrings- og patellarsenegraft viser i utallige studier gode resultater44 45 56. Freedman og medarbeidere 46 gjorde i 2003 en metaanalyse av patellarsenegraft mot hamstringgraft, hvor man hos pasientene med patellarsenegraft fant en graftsvikt på 1,9 %, mens hos de med hamstringgraft var denne prosenten 4,9. Ved KT1000målinger (KT-1000 er et apparat som objektivt måler den fremre translasjonen av tibia i forhold til femur) var patellarsenegraftet mer stabilt, mens det til gjengjeld hadde mer fremre knesmerter postoperativt enn hamstringgraftet. Double bundle Noen gjør dobbel bundel fremre korsbåndsrekonstruksjon. Dobbel bundel ACL-rekonstruksjon er mer lik den normale anatomien og den normale biomekanikken (Fig 4)57-60. Årsaken til dette er at en singel bundel fremre korsbåndsrekonstruksjon begrenser Kirurgen nr. 1, 2015 13 sagittal translasjon, men kanskje ikke i tilstrekkelig grad hindrer pivoteringen61. Det stilles spørsmål om man med dette kan oppnå et bedre postoperativt aktivitetsnivå og om det fører til mindre artrose på sikt. Det er foreløpig sparsom dokumentasjon på bedre resultater og anvendelsen av denne teknikken har avtatt sterkt de siste årene58 62. 17.Tandogan RN, Taser O, Kayaalp A, et al. Analysis of meniscal and chondral lesions accompanying anterior cruciate ligament tears: relationship with age, time from injury, and level of sport. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA 2004;12(4):262-70. 19.Drogset JO, Grontvedt T. Anterior cruciate ligament reconstruction with and without a ligament augmentation device : results at 8-Year follow-up. Am J Sports Med 2002;30(6):851-6. 44.Aune AK, Holm I, Risberg MA, et al. Four-strand hamstring tendon autograft compared with patellar tendon-bone autograft for anterior cruciate ligament reconstruction. A randomized study with two-year follow-up. Am J Sports Med 2001;29(6):722-28. Langtidsresultater 20.Drogset JO, Grontvedt T, Robak OR, et al. A sixteenyear follow-up of three operative techniques for the treatment of acute ruptures of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am 2006;88(5):944-52. 45.Eriksson K, Anderberg P, Hamberg P, et al. A comparison of quadruple semitendinosus and patellar tendon grafts in reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Br 2001;83(3):348-54. 21.Roos H, Adalberth T, Dahlberg L, et al. Osteoarthritis of the knee after injury to the anterior cruciate ligament or meniscus: the influence of time and age. Osteoarthritis Cartilage 1995;3(4):261-67. 46.Freedman KB, D'Amato MJ, Nedeff DD, et al. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction: a metaanalysis comparing patellar tendon and hamstring tendon autografts. Am J Sports Med 2003;31(1):2-11. Tema Patellarsenegraftet har gode resultater på kort og lang sikt19 20. Disse resultatene er vesentlig bedre enn for eksempel primærsutur eller bruk av syntetiske graft 20. Artroseforekomsten i langtidsstudier varierer fra 4 - 50 %19 20 63. I våre studier har artroseprosenten klart vært korrelert ved peroperativt påviste bruskskader19. Referanser 1. Nielsen AB, Yde J. Epidemiology and traumatology of injuries in soccer. Am J Sports Med 1989;17(6):803-07. 18.Kannus P, Jarvinen M. Conservatively treated tears of the anterior cruciate ligament. Long-term results. J Bone Joint Surg Am 1987;69(7):1007-12. 22.Bonamo JJ, Fay C, Firestone T. The conservative treatment of the anterior cruciate deficient knee. Am J Sports Med 1990;18(6):618-23. 23.Ciccotti MG, Lombardo SJ, Nonweiler B, et al. Non-operative treatment of ruptures of the anterior cruciate ligament in middle-aged patients. Results after long-term follow-up. J Bone Joint Surg Am 1994;76(9):1315-21. 24.Segawa H, Omori G, Koga Y. Long-term results of non-operative treatment of anterior cruciate ligament injury. Knee 2001;8(1):5-11. 25.McDaniel Jr WJ, Dameron Jr TB. The untreated anterior cruciate ligament rupture. Clin Orthop Relat Res 1983(172):158-63. 2. Bjordal JM, Arnly F, Hannestad B, et al. Epidemiology of anterior cruciate ligament injuries in soccer. Am J Sports Med 1997;25(3):341-45. 26.Engebretsen L, Benum P, Fasting O, et al. A prospective, randomized study of three surgical techniques for treatment of acute ruptures of the anterior cruciate ligament. Am J Sports Med 1990;18(6):585-90. 3. Arendt E, Dick R. Knee injury patterns among men and women in collegiate basketball and soccer. NCAA data and review of literature. Am J Sports Med 1995;23(6):694-701. 27.Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, et al. Fate of the ACL-injured patient. A prospective outcome study. Am J Sports Med 1994;22(5):632-44. 4. Uhorchak JM, Scoville CR, Williams GN, et al. Risk factors associated with noncontact injury of the anterior cruciate ligament: a prospective four-year evaluation of 859 West Point cadets. Am J Sports Med 2003;31(6):831-42. 5. Myklebust G Fau - Engebretsen L, Engebretsen L Fau - Braekken IH, Braekken Ih Fau - Skjolberg A, et al. Prevention of anterior cruciate ligament injuries in female team handball players: a prospective intervention study over three seasons. (1050-642X (Print)). 6. Olsen OE, Myklebust G, Engebretsen L, et al. Injury mechanisms for anterior cruciate ligament injuries in team handball: a systematic video analysis. Am J Sports Med 2004;32(4):1002-12. 7. Sell TC, Ferris CM, Abt JP, et al. The effect of direction and reaction on the neuromuscular and biomechanical characteristics of the knee during tasks that simulate the noncontact anterior cruciate ligament injury mechanism. Am J Sports Med 2006;34(1):43-54. 8. DeMorat G, Weinhold P, Blackburn T, et al. Aggressive quadriceps loading can induce noncontact anterior cruciate ligament injury. Am J Sports Med 2004;32(2):477-83. 9. Levy AS, Meier SW. Approach to cartilage injury in the anterior cruciate ligament-deficient knee. Orthop Clin North Am 2003;34(1):149-67. 10.Noyes FR, Barber-Westin SD. The treatment of acute combined ruptures of the anterior cruciate and medial ligaments of the knee. Am J Sports Med 1995;23(4):380-89. 11.Spindler KP, Schils JP, Bergfeld JA, et al. Prospective study of osseous, articular, and meniscal lesions in recent anterior cruciate ligament tears by magnetic resonance imaging and arthroscopy. Am J Sports Med 1993;21(4):551-57. 12.Rotterud JH, Sivertsen EA, Forssblad M, et al. Effect of meniscal and focal cartilage lesions on patientreported outcome after anterior cruciate ligament reconstruction: a nationwide cohort study from Norway and Sweden of 8476 patients with 2-year follow-up. Am J Sports Med 2013;41(3):535-43. 13.Rosen MA, Jackson DW, Berger PE. Occult osseous lesions documented by magnetic resonance imaging associated with anterior cruciate ligament ruptures. Arthroscopy 1991;7(1):45-51. 14.Johnson DL, Urban Jr WP, Caborn DN, et al. Articular cartilage changes seen with magnetic resonance imaging-detected bone bruises associated with acute anterior cruciate ligament rupture. Am J Sports Med 1998;26(3):409-14. 28.O'Donoghue DH. A method for replacement of the anterior cruciate ligament of the knee. J Bone Joint Surg Am 1963;45:905-24. 29.Liljedahl SO, Lindvall N, Wetterfors J. Early diagnosis and treatment of acute ruptures of the anterior cruciate ligament; a clinical and arthrographic study of forty-eight cases. J Bone Joint Surg Am 1965;47(8):1503-13. 30.Clancy Jr WG. Acute tears of the anterior cruciate ligament. Surgical versus conservative treatment. J Bone Joint Surg Am 1988;70(10):1483-88. 31.Benum P. Anterolateral rotary instability of the knee joint. Results after stabilization by extraarticular transposition of the lateral part of the patellar ligament. A preliminary report. Acta Orthop Scand 1982;53(4):613-17. 43.Muren O, Dahlstedt L, Dalen N. Reconstruction of acute anterior cruciate ligament injuries: a prospective, randomised study of 40 patients with 7-year follow-up. No advantage of synthetic augmentation compared to a traditional patellar tendon graft. Arch Orthop Trauma Surg 2003;123(4):144-47. 47.Corry IS. Arthroscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament. A comparison of patellar tendon autograft and four-strand hamstring tendon autograft. Am J Sports Med 1999;27(4):444-54. 48.D rogset JO, Straume LG, Bjorkmo I, et al. A prospective randomized study of ACL-reconstructions using bone-patellar tendon-bone grafts fixed with bioabsorbable or metal interference screws. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2011;19(5):753-9. 49.D rogset JO, Grontvedt T, Jessen V, et al. Comparison of in vitro and in vivo complement activation by metal and bioabsorbable screws used in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy 2006;22(5):489-96. 50.D rogset JO, Grontvedt T, Tegnander A. Endoscopic reconstruction of the anterior cruciate ligament using bone-patellar tendon-bone grafts fixed with bioabsorbable or metal interference screws: a prospective randomized study of the clinical outcome. Am J Sports Med 2005;33(8):1160-5. 51.Gifstad T, Foss OA, Engebretsen L, et al. Lower risk of revision with patellar tendon autografts compared with hamstring autografts: a registry study based on 45,998 primary ACL reconstructions in Scandinavia. Am J Sports Med 2014;42(10):2319-28. 52.Lind M, Menhert F, Pedersen AB. Incidence and outcome after revision anterior cruciate ligament reconstruction: results from the Danish registry for knee ligament reconstructions. Am J Sports Med 2012;40(7):1551-7. 53.Persson A, Fjeldsgaard K, Gjertsen JE, et al. Increased risk of revision with hamstring tendon grafts compared with patellar tendon grafts after anterior cruciate ligament reconstruction: a study of 12,643 patients from the Norwegian Cruciate Ligament Registry, 2004-2012. Am J Sports Med 2014;42(2):285-91. 32.Odensten M, Lysholm J, Gillquist J. Suture of fresh ruptures of the anterior cruciate ligament. A 5-year follow-up. Acta Orthop Scand 1984;55(3):270-72. 54.Gifstad T, Sole A, Strand T, et al. Long-term followup of patellar tendon grafts or hamstring tendon grafts in endoscopic ACL reconstructions. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2013;21(3):576-83. 33.S ommerlath K, Lysholm J, Gillquist J. The long-term course after treatment of acute anterior cruciate ligament ruptures. A 9 to 16 year followup. Am J Sports Med 1991;19(2):156-62. 55.Shelbourne KD. Anterior cruciate ligament reconstruction with autogenous patellar tendon graft followed by accelerated rehabilitation. A two- to nineyear followup. Am J Sports Med 1997;25(6):786-95. 34.Grontvedt T. A prospective, randomized study of three operations for acute rupture of the anterior cruciate ligament. Five-year follow-up of one hundred and thirty-one patients. J Bone Joint Surg Am 1996;78(2):159-68. 56.Aglietti P. Patellar tendon versus doubled semitendinosus and gracilis tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 1994;22(2):211-17. 35.Strand T, Molster A, Hordvik M, et al. Long-term follow-up after primary repair of the anterior cruciate ligament: clinical and radiological evaluation 15-23 years postoperatively. Arch Orthop Trauma Surg 2005;125(4):217-21. 57.Amis AA, Dawkins GP. Functional anatomy of the anterior cruciate ligament. Fibre bundle actions related to ligament replacements and injuries. J Bone Joint Surg Br 1991;73(2):260-67. 36.Clancy WG, Jr. Anterior cruciate ligament functional instability. A static intra-articular and dynamic extraarticular procedure. (0009-921X (Print)). 58.Radford WJ, Amis AA, Kempson SA, et al. A comparative study of single- and double-bundle ACL reconstructions in sheep. Knee surgery, sports traumatology, arthroscopy : official journal of the ESSKA 1994;2(2):94-99. 37.Pinkowski JL, Reiman PR, Chen SL. Human lymphocyte reaction to freeze-dried allograft and xenograft ligamentous tissue. Am J Sports Med 1989;17(5):595-600. 59.Mae T, Shino K, Miyama T, et al. Single- versus two-femoral socket anterior cruciate ligament reconstruction technique: Biomechanical analysis using a robotic simulator. Arthroscopy 2001;17(7):708-16. 38.Marks PH. Die Rekonstruktion der Kreuzbander mit allogenen Transplantaten. Techniken, Ergebnisse und Perspektiven. Orthopade 1993;22(6):386-91. 60.Yagi M, Wong EK, Kanamori A, et al. Biomechanical analysis of an anatomic anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med 2002;30(5):660-66. 39.Linn RM, Fischer DA, Smith JP, et al. Achilles tendon allograft reconstruction of the anterior cruciate ligament-deficient knee. Am J Sports Med 1993;21(6):825-31. 61.Muneta T, Sekiya I, Yagishita K, et al. Two-bundle reconstruction of the anterior cruciate ligament using semitendinosus tendon with endobuttons: operative technique and preliminary results. Arthroscopy 1999;15(6):618-24. 40.Jackson DW. Biologic incorporation of allograft anterior cruciate ligament replacements. Clin Orthop 1996(324):126-33. 15.Hawkins RJ, Misamore GW, Merritt TR. Followup of the acute nonoperated isolated anterior cruciate ligament tear. Am J Sports Med 1986;14(3):205-10. 41.Zijl JA. Comparison of tibial tunnel enlargement after anterior cruciate ligament reconstruction using patellar tendon autograft or allograft. Am J Sports Med 2000;28(4):547-51. 16.Noyes FR, Mooar PA, Matthews DS, et al. The symptomatic anterior cruciate-deficient knee. Part I: the long-term functional disability in athletically active individuals. J Bone Joint Surg Am 1983;65(2):154-62. 42.Marumo K, Kumagae Y, Tanaka T, et al. Long-term results of anterior cruciate ligament reconstruction using semitendinosus and gracilis tendons with Kennedy ligament augmentation device compared with 14 Kirurgen nr. 1, 2015 patellar tendon autografts. J Long Term Eff Med Implants 1993;9(1):251-65. 62.Hamada M, Shino K, Horibe S, et al. Single- versus bi-socket anterior cruciate ligament reconstruction using autogenous multiple-stranded hamstring tendons with endoButton femoral fixation: A prospective study. Arthroscopy 2001;17(8):801-07. 63.M yklebust G, Holm I, Maehlum S, et al. Clinical, functional, and radiologic outcome in team handball players 6 to 11 years after anterior cruciate ligament injury: a follow-up study. Am J Sports Med 2003;31(6):981-89. Tema Kirurgen nr. 1, 2015 15 Ny behandling av klumpfot i Norge – Enklere, billigere og bedre? Tema Klumpfot (pes equinovarus eller talipes equinovarus i engelsk litteratur) er en av de vanligste medfødte barneortopediske lidelsene. I Norge diagnostiseres deformiteten vanligvis på ultralydscreeningen i 18. svangerskapsuke. Endelig diagnose stilles etter fødsel. En typisk klumpfot har da feilstillingene equinus (spissfot), adductus (inntåing), cavus (hulfot) og hælen i varus (figur 1). Behandlingen går ut på å korrigere feilstillingene og å hindre residiv. Selv om det er viktig å skille mellom idiopatisk klumpfot og sekundær klumpfot (f.eks klumpfot som følge av ryggmargsbrokk), vil behandlingen av disse tilstandene i utgangspunktet være lik. Christian Sætersdal1, Jonas M. Fevang1, Lars Fosse2 og Lars B. Engesæter1, 3 christian.saetersdal@helse-bergen.no 1 Ortopedisk avdeling, Haukeland Universitetssykehus 2 Ortopedisk avdeling, Stavanger Universitetssykehus 3 Klinisk Institutt 1, Universitetet i Bergen Historikk Primærbehandlingen har variert opp gjennom tidene. Hippokrates beskrev klumpfot ca 400 f. Kr. Han mente det var intrauterin plassmangel som forårsaket feilstillingen. Hippokrates klarte i følge seg selv å korrigere de fleste føtter med manipulering. Behandlingen som bestod av tøying og bandasjering, startet så tidlig som mulig etter fødsel. Perkutan akillestenotomi er første gang beskrevet i 1823. Bruk av kalkgips ble introdusert i 1838. På slutten av 1800-tallet og begynnelsen av 1900-tallet ble det mer og mer fokus på kirurgisk behandling av klumpføtter i takt med utvikling i anestesti og sterilitet. Ulike former for «radikal-operasjon» er beskrevet fra ca 1890. Seneforflytninger ble populære litt senere, og tibialis anterior forflytning ble første gang beskrevet i 1922. Ponseti har argumentert for en konservativ tilnærming de siste 50 årene [9,4]. Likevel hadde de fleste en operativ tilnærming. Ortopediske kirurger fikk øynene opp for Ponsetis metode på slutten av 1990-tallet da en studie med 30 års oppfølging ble publisert [1]. I Norge kom metoden i bruk på begynnelsen av 2000-tallet. I ti-årene før dette fulgte nok de fleste sykehus i Norge stort sett den samme behandling som ved Sophies Minde, med ukentlige gipsinger til tre til fire måneders alder, deretter operasjon etter behov. De siste10-15 årene 16 Kirurgen nr. 1, 2015 Figur 1: Høyresidig klumpfot med equinus, adductus, cavus og varus. har Ponsetis behandlingsprinsipper blitt nærmest enerådende i Norge. Etiologi Årsaken til idiopatisk klumpfot er ukjent, men multifaktoriell, og genetikk veier sannsynligvis tyngst. Det er en kjent familiær disposisjon i ca 25 % av tilfellene, og det er 30 ganger økt risiko for klumpfot dersom en av foreldrene eller søsken har tilstanden [12]. Det er variasjon i innsidens mellom ulike befolkninger. Blant europeisk befolkning er insidens ca 1/800-1000, i polynesisk befolkning mye høyere, ca 7/1000. Dobbelt så mange gutter som jenter får idiopatisk klumpfot og halvparten har bilateral affeksjon. Ponseti-behandling Ignacio Ponseti utviklet sin konservative behandlingsmetode av klumpfot på 1950-tallet i Iowa, USA. Han innførte en ny måte å tøye og gipse klumpføttene på basert på en bedre forståelse av fotdeformitetens patoanatomi. Han klarte å korrigere de fleste føtter til god stilling bare ved hjelp av tøyning og gipsing. Spissfotfeilstillingen klarte han imidlertid ikke å korrigere uten å forlenge akillessenen via et mini-invasivt inngrep (perkutan tenotomi av akillessenen i lokalbedøvelse). Etter avsluttet gipsbehandling brukte Ponseti en enkel fotabduksjons skinne for å hindre tilbakefall. Behandlingsprinsippene til Ponseti er få og ganske enkle [9,7,8,10]: 1. En skal aktivt rette alle feilstillingene til en klumpfot samtidig, bortsett fra equinus feilstillingen som korrigeres til slutt. 2. Cavus/hulfot skyldes at forfoten (særlig 1. stråle) er pronert i forhold til bakfoten. Dette korrigeres ved å supinere forfoten. Første gips korrigerer hulfot. 3. Mens foten holdes supinert abduseres foten under talus, med mottrykk mot laterale del av talushodet. Abduksjonen skjer gradvis med ukentlig tøyning/gipsskift. 4. Hælens varusposisjon og noe av spissfotfeilstillingen korrigeres automatisk mens en abduserer foten. En gipser på denne måten til en når vel 50 grader abduksjon av foten under talus. 5. Ved siste gipsing skal foten aktivt dorsalflekteres. Dersom en ikke oppnår minst 15 grader dorsalfleksjon, gjør en tenotomi av akillessenen. Siste gips beholdes i tre uker, før en så går over til ortosebehandlingen. Dersom man ikke oppnår minst 15 grader dorsalfleksjon i ankelen etter fem til seks gipsinger, må akillessenen forlenges. Dette gjøres ved perkutan tenotomi av akillessenen. Et perkutant inngrep gir mindre arrvev og dermed mindre risiko for kontraktur. I tillegg kan det gjøres poliklinisk i lokalbedøvelse, og gevinsten av å slippe å gi narkose til så små barn er stor. Deretter legges siste gips på med foten i maksimalt abdusert og dorsalflektert stilling. Denne gipsen ligger på i tre uker, og da er akillessenen grodd (og forlenget). Den siste gipsen ligger vanligvis på i tre uker også dersom det ikke gjøres tenotomi. Tema Behandlingen starter vanligvis i løpet av den første uken etter fødselen, og fortsetter deretter med ukentlige gipsinger. Ved for eksempel prematuritet kan behandlingsstart utsettes i flere uker uten at det har vist å ha negativ innvirkning på sluttresultatet. De fleste føttene korrigeres i løpet av fem til seks gipsinger. Hvis equinusfeilstillingen lar seg korrigere med gipsing uten tenotomi fortsetter man kun med ortose, men tenotomi utføres hos de aller fleste (ca 90 %). Det er svært viktig at en oppnår reell dorsalfleksjon i ankelen og ikke påfører foten en «vuggemeifasong» dersom en ikke gjør tenotomi. Figur 2: Høyresidig klumpfot etter avsluttet gipsbehandling og 3 uker etter perkutan akillestenotomi. Selv om Ponseti har argumentert for bruk av kalkgips, bruker flere sykehus i Norge softcast kunstgips med myk foring under. Det er ikke vist store forskjeller mellom kalkgips og kunstgips [6] Gipsen legges fra tærne og til høyt på låret, med kneet flektert i 90 grader. De første korttidsresultatene etter Ponseti-behandling kom allerede på 60-tallet. Resultatene var lovende, men ganske mange pasienter var behandlet for residiv, men relativt få hadde gjennomgått større kirurgi [9]. På slutten av 90-tallet kom det langtidsresultater fra Ponseti-gruppen med svært lovende resultater [1]. Resultatene gjorde at en rekke sykehus i hele verden, også i den tredje verden siden behandlingen var lite resurskrevende, gikk over til Ponseti-behandling og flere studier fra begynnelsen av 2000-tallet viste lovende resultater [3]. Figur 3: «Denis-Browne ortose»/ Fotabduksjonsortose. Kirurgen nr. 1, 2015 17 brukt eller brukte Vikhagen ortose (en individuelt tilpasset unilateral, dynamisk kne-ankel-fotortose som har blitt brukt ved flere sykehus i Norge). Compliance ved skinnebruk var svært god, da kun syv % av barna hadde avbrutt ortosebehandlingen før ett års alder. Det var små forskjeller i resultat mellom de to ortosene. Resultatene for alle føttene var gode. Etter fire år var kun tre % av føttene (5/162) operert med bakre capsulotomi eller radikaloperasjon/posteromedial release [11]. Tema Figur 4: Høyresidig klumpfot ved 3 års alder uten tegn til tilbakefall. Ortose Prognose Når den siste gipsen tas av er foten ferdig korrigert (figur 2). Behandlingen blir da å bruke en antiadduksjonsortose for å hindre residiv. Ponseti anbefaler en variant av «Denis-Browne ortose» hvor begge skoene er festet til en skinne med skulderbreddes avstand mellom skoene (figur 3). Affisert fot skal plasseres med 60-70 grader utadrotasjon på skinnen, mens frisk fot plasseres med 30-40 graders utadrotasjon. En tilstreber også lett dorsalfleksjon i ankelen. Ortosen skal brukes nærmest kontinuerlig de første tre måneder, deretter når barnet sover til fire års alder. Prognosen etter Ponseti behandling er god. Velkorrigerte føtter som ikke residiverer gir lite eller få problemer senere i livet. Barna kan bruke vanlige sko og delta i vanlige fysiske aktiviteter. Vanligvis blir leggmuskulatur noe tynnere på den affiserte siden og foten noe kortere (ett til to skonummer). Ortosebruken er i hvert fall delvis avgjørende for prognosen. Det er derfor viktig å informere og motivere foreldrene mtp skinnebehandlingen. Residiv Residiv sees hos 10-30 %, bla avhengig om ortosebruken gjennomføres som foreskrevet [2]. Dårligere dorsal fleksjon er ofte første tegn på residiv. Behandling av residiv bør starte så snart som mulig. Første behandlingen er en ny gipsperiode, for å korrigere foten og deretter tilpasse ortosen på nytt. Oftest er det nødvendig med gips i seks uker med gipsskift hver annen uke, altså tre perioder på to uker. Dersom det etter gipsing fremdeles er equinus-residiv (dårlig dorsal fleksjon), må det vurderes å gjøre ny tenotomi eller forlengelse av akillessenen. Dersom foten er godt korrigert, men drar seg innover ved gange (dynamisk supinasjon/adduksjon), kan en vurdere forflytning av tibialis anterior senen fra medialsiden av foten til laterale os cuneiforme. Noen føtter er svært vanskelig å korrigere og/eller residiverer flere ganger. I disse tilfellene må det vurderes mer omfattende kirurgi. Større residiv er sjelden etter syv års alder. 18 Kirurgen nr. 1, 2015 Resultater ved Ponseti-metoden i Norge Klumpfotbehandlingen i Norge har variert både over tid og blant de ulike sykehusene. Det er gjort få studier i Norge når det gjelder resultat etter klumpfotbehandling, men en studie fra Trondheim i 1996 viste at 75 % av alle føttene var operert med enten bakre capsulotomi eller radikal operasjon [5]. Flere sykehus i Norge startet med Ponseti behandling på begynnelsen av 2000-tallet. I Norsk Barneortopedisk Forening var det tidlig et ønske om å gjøre en studie for å kvalitetssikre innføringen av en ny behandling. Pasienter som ble født i 2004-2006 med idiopatisk klumpfot ved åtte sykehus (Elverum, Haukeland Universitetssykehus, Martine Hansens Hospital, Rikshospitalet, St. Olavs Hospital, Stavanger Universitetssykehus, Ullevål Universitetssykehus og Ålesund) ble inkludert i en multisenterstudie. I 2009 ble disse pasientene (116 barn med 162 idiopatiske klumpføtter) etterundersøkt ved gjennomsnittlig fire års alder. Alle var primærbehandlet med Ponsetis metode. 63 % hadde brukt eller brukte en form for Denis-Browne ortose, mens 32 % hadde Barna i denne kohorten er fulgt videre og høsten 2014 ble de igjen undersøkt ved gjennomsnittlig ni års alder. Dataene er ikke ferdig analysert ennå, men antall føtter som er operert for residiv har økt. 10 % av føttene er operert med enten bakre capsulotomi eller radikal operasjon mot tre % ved fire års alder. Det er likevel langt lavere enn ved tidligere behandlingsmetoder. Oppsummering Ponseti-behandling er nå gullstandard de fleste steder i verden. Behandlingen er enkel og lite ressurskrevende i forhold til tidligere metoder, og egner seg derfor også godt i lavinntektsland. En klumpfot som er vellykket konservativt behandlet har fin form og god bevegelighet og er sjelden smertefull (figur 4). Også residiv forsøker en å behandle konservativt med en ny gipsperiode, slik at terskelen for å behandle residiv er lav. Innføring av Ponseti-behandling av klumpføtter i Norge har vært vellykket. Referanser 1. Cooper D M, Dietz F R. Treatment of idiopathic clubfoot. A thirty-year follow-up note. J Bone Joint Surg Am 1995; 77 (10): 1477-89. 2. Dobbs M B, Morcuende J A, Gurnett C A, Ponseti I V. Treatment of idiopathic clubfoot: an historical review. Iowa Orthop J 2000; 20: 59-64. 3. Herzenberg J E, Radler C, Bor N. Ponseti versus traditional methods of casting for idiopathic clubfoot. J Pediatr Orthop 2002; 22 (4): 517-21. 4. Laaveg SJ, Ponseti IV. Long-term results of treatment of congenital club foot. J Bone Joint Surg Am. 1980 Jan;62(1):23-31. 5. Nesse E, Terjesen T, Ronningen H. [Treatment of clubfoot]. Tidsskr Nor Laegeforen 1996; 116 (18): 2165-8. 6. Pittner D E, Klingele K E, Beebe A C. Treatment of clubfoot with the Ponseti method: a comparison of casting materials. J Pediatr Orthop 2008; 28(2): 250253. 7. Ponseti I V. Congenital clubfoot Fundamentals of treatment. Oxford University Press, Oxford, England, 1996. 8. Ponseti I V. Common errors in the treatment of congenital clubfoot. Int Orthop 1997; 21 (2): 137-41. 9. Ponseti IV, Smoley EN. The classic: congenital club foot: the results of treatment. 1963. Clin Orthop Relat Res. 2009 May;467(5):1133-45. 10.Staheli L. Clubfoot: Ponseti Management. Global Help 3rd edition. 2009. 11.Sætersdal C, Fevang JM, Fosse L, Engesæter LB. Good results with the Ponseti method: a multicenter study of 162 clubfeet followed for 2-5 years. Acta Orthop. 2012 Jun;83(3):288-93 12.Wynne-Davies R. Family studies and the cause of congenital club foot. Talipes equinovarus, talipes calcaneo-valgus and metatarsus varus. J Bone Joint Surg Br. 1964 Aug;46:445-63. Røyking og elektiv kirurgi Røyking gir økt forekomst av komplikasjoner etter kirurgi. Dette må formidles i klartekst til pasientene. Elisabeth Valio Sætnan esaetnan@hotmail.com Leder Plastikkirurgisk forening Det har vært mye synsing omkring røyking og ulike studier har gitt ymse resultat når det gjelder røyking og postoperativt resultat. I en systematisk review og meta-analyse fra januar 2014 i Annals of Surgery konkluderes det med at preoperativ røyking er forbundet med forhøyet risiko i form av økt morbiditet, økt forekomst av infeksjoner, sår-, pulmonære- og Komplikasjoner etter kirurgiske inngrep er alltid først og fremst en belastning for pasientene. Å gi pasientene tilstrekkelig informasjon og forståelse er derfor en viktig del av vårt arbeid. I vårt offentlige helsevesen har vi begrensede ressurser og komplikasjoner opptar en stor del. Størrelsesomfanget på merkostnader i forhold til røykerelaterte komplikasjoner er vanskelig å finne i studier, men det skal ikke mange ekstra polikliniske kontroller og operasjoner til før disse blir betydelige. Vi bruker ressurser på å forebygge komplikasjoner med pasientforløp, forebyggende mobilisering, forebyggende bandasjer og kirurgiske teknikker. Vi gir våre elektive pasienter ansvar for å gjøre hva de kan for å få et best mulig komplikasjonsfritt resultat gjennom røykfrihet. Som kirurger har vi plikt til å informere om forhøyet forekomst av komplikasjoner. I vårt miljø er minst seks uker røykeavholdenhet et absolutt krav før en kan få utført rekonstruksjoner og reduksjoner av kroppsfett og hud. Øyeblikkelig hjelp pasienter kommer selvsagt i en annen kategori. Tema I det plastikkirurgiske miljøet har vi i flere år hatt retningslinjer for elektive operasjoner og røyking. Det har vært noe ulik praksis i Norge, men de siste årene har det vært vanlig med absolutt røykfrihet i minst seks uker før og minst seks uker etter kirurgi. Uten røykestopp tilbys ikke elektiv kirurgi. nevrologiske- komplikasjoner. Videre er preoperativt røykende pasienter oftere innlagt på intensivavdelinger (1). Vi ønsker at vi som et samlet kirurgisk miljø kan gjøre det enda mer kjent for våre elektive pasienter at røyking gir høyere risiko for komplikasjoner. Referanser 1. Grønkjær M, Eliasen M, Skov-Ettrup L et al. Preoperative Smoking Status and Postoperative Complications: A systematic Review and Meta-Analysis. Annals of Surgery 2014; Volume 259, Issue 1, january THERE IS A THIN LINE BETWEEN INFECTION AND SUCCESFUL SURGERY. YOU ARE WATCHING IT. For å redusere faren for sårinfeksjoner har Ethicon introdusert verdens første antibakterielle suturer. Ethicons Plus suturer dreper bakterier og hindrer bakteriell kolonisering av suturen. Dette er til pasientens beste! Besøk ethicon.com for mer informasjon om Ethicons Plus Suturer. *Wang et al. Systematic review and meta-analysis of triclosan-coated sutures for the prevention of surgical site infection. Br J Surg 2013 Mar;100(4):465-73. Kirurgen nr. 1, 2015 19 Nasjonalt frakturregister; en realitet om kort tid? Det er tildelt penger til regionalt register i Helse Vest! Tema Behandlingen av frakturer varierer betydelig mellom avdelinger og mellom leger på samme avdeling. Mye av bruddbehandlingen bygger på tradisjoner. Tiden er moden for en oversikt over frakturbehandlingen i Norge. Terje Meling, Knut Harboe, Lars Fosse terje.meling@sus.no Ortopedisk Avdeling, Stavanger Universitetssykehus Brudd er noe som oppstår blant de fleste en eller flere ganger i livet. Brudd varierer fra nesebrudd til lårbeinsbrudd, fra sprekker til svære åpne dislokerte brudd (Figur 1). Behandlingen varierer fra ingen behandling til lange operasjoner med komplisert osteosyntesemateriell. Konsekvensene av bruddene varierer fra ingen plager til evigvarende svære handicap. Traumemekanismen varierer fra ingen traume ved patologiske frakturer eller ved alvorlig osteoporose, til trafikkulykker med svær energi. Noen brudd er vanlige, slik som lårhalsbrudd blant eldre, mens de fleste bruddtyper opptrer relativt sjelden og variasjonen i bruddmønster hos pasienter gjør at det kan være vanskelig å samle store serier med ensrettet behandling i studier. Derfor finnes det sparsom og utilstrekkelig vitenskapelig dokumentasjon for hvilken behandling som bør gis for ethvert brudd. Det blir ofte opp til den enkelte ortoped ut fra sitt lokale miljø på hvert enkelt sykehus. Dersom man som pasient får en delvis dislokert distal radiusfraktur så vil behandlingen variere fra sykehus til sykehus. Noen steder vil man bli tilbudt reposisjon og gips. Andre tilbyr innleggelse for operasjon etter hvert som det blir ledig på operasjonsstuen og med tilfeldig vakthavende kirurg som setter ekstern fiksasjon, og andre steder vil man bli anbefalt dagkirurgisk åpen reposisjon og platefiksasjon med dedikerte håndkirurger. Dette får konsekvenser for sykehusets kostnader, men også for pasienten og hans/hennes arbeidsgiver. Variasjonene er store og kan være vanskelige å forstå for pasientene, sykehusledelsen, politikerne og for kommende ortopeder. 20 Kirurgen nr. 1, 2015 Uten at det er godt dokumentert, vet man i miljøet at det er store forskjeller i behandling av ankelfrakturer, claviculafrakturer, proksimale humerusfrakturer osv. Med økende krav til dokumentasjon av vår behandling og praksis kommer tiden hvor et bruddregister presser seg på som en nasjonal nødvendighet. Norsk forening for Ortopedisk Traumatologi (NOT), som ble stiftet ved Ortopedisk Høstmøte høsten 2014, har programfestet at man skal jobbe mot et nasjonalt bruddregister. Frakturer registreres med NCSP og ICD-10 koder rundt om på sykehusene. Disse dataene er forbundet med betydelige svakheter. Forskning viser at det er stor variasjon både i rapportering og kvalitet. Dessuten gir klassifikasjonen ikke tilstrekkelig spesifikk informasjon om bruddene. I Sverige er man godt i gang med sitt nasjonale frakturregisterprosjekt. Her i landet har frakturregistreringen kun dreid seg om hoftebrudd på nasjonal nivå fra 2005. Noen sykehus har tatt saken i egne hender og laget seg sine egne registreringer av brudd. Ullevål var nok først ute mens Stavanger startet 1. januar 2004 registreringen av all bruddbehandling som ble utført på operasjonsstuer (både primæroperasjoner og reoperasjoner) (Figur 2). Behandling på dagstue ble implementert fra juni 2006, mens registrering av den ikke-operative bruddbehandlingen som skjer ved vår akutt poliklinikk startet opp i mai 2008. Registreringen startet opp med notater i den manuelle operasjonsprotokollen, og med dertil inntasting i en accessdatabase. I juni 2006 fikk vi vårt egenproduserte Operasjonplanleggingsprogram; ORPlan. Dette inneholder en bruddregistreringsmodul som er tilpasset vår registrering. Rapporteringen skjer nå ved at enhver ortoped koder sine brudd rett etter operasjonen inn i operasjonsplanleggeren. Registreringen tar ikke lang tid siden man allerede henter data fra tidligere rapporterte parametere. Operatøren koder Figur 1: Noen brudd er knapt synlige a) og trenger ingen behandling, andre kan være svært krevende å behandle b) og c). Tema bruddet etter AO-OTA klassifikasjonen som inneholder segmentet som er involvert og graden av alvorlighet og knusning i frakturen, deretter legger han inn hvilken type fiksasjon som er brukt (Figur 3). Ut fra dette foreslår programmet ICD-10 og NCSP-koder som overføres automatisk over i DIPS. I ORPlan samles det dessuten opp en rekke data som enten er direkte lagt inn i ORPlan eller som er hentet fra andre programmer som er interessante: Operatører, operatørerfaring, operasjonstid, ASA-klassifikasjon, anestesimetode, operasjonsdato, skadedato osv. Siden starten har man vært opptatt av kvalitet i datamengden. Og i programmet ligger det inne viktige rapportsøk som gjør at kvalitetskontrollen av dataene er mest mulig tilrettelagt for kontrolløren. Dessuten har kontrolløren et fortløpende og direkte meldingssystem hvor han kan rapportere tilbake feil til de som har misforstått klassifikasjon eller definisjoner i registre. Man har dessuten lagt opp til at alle brukerne kan få tilgang til rapporter som kan si mye om insidensen og hyppigheten av reoperasjoner og dertil-hørende komplikasjoner. Hver kirurg har dessuten mulighet til å se på hvordan det har gått med sine operasjoner. Kvalitetssikring av innsamlede data og metoden er forsvart i Terje Meling sitt PhD-arbeide (1-4) Vi er blitt oppmuntret til å dra i gang registrering også på andre sykehus. Dette har medført at vi, etter søknad, har fått strategiske forskningsmidler for en fem års periode fra Helse Vest, (Figur 4). Planen er å etablere et registersekretariat ved Stavanger Universitetssjukehus. Sammen med de andre av regionens sykehus med høy frakturbehandlingsaktivitet, skal vi utvikle et felles regionalt frakturregister. Et nært samarbeid med det ortopediske registermiljøet i Bergen er viktig blant annet for datalagring og statistisk veiledning. Figur 2: Eksempel på data fra Frakturregisteret på SUS: Bruddinsidens per alder og kjønn (opererte frakturer 2004-2007 ved SUS)(1). 1c er alle metafysefrakturer unntatt proksimale femur og distale underarm. Figur 3: Klassifikasjonen etter AO/OTA klassifikasjon er sentral i registeret. Først velger man knokkel, så segment og deretter type og gruppe etter definisjonen som passer best for bruddet(2). Kirurgen nr. 1, 2015 21 Tema Figur 4: Frakturregisteret i Stavanger (FRES) har fått tildelt 10 millioner kroner til utvidelse av bruddregistreringen til Helse Vest. Prosjektgruppen består av, fra venstre Terje Meling (prosjektleder),Lars Fosse og Knut Harboe. (Foto: Svein Lunde, Helse Stavanger)). Datainnsamlingen skal etter planen lagres med en ny type arkitektur som kalles arketyper. Denne arkitekturen er grunnlaget for nye versjoner av DIPS (ARENA) som kommer i løpet av 2018. Man vil da kunne utveksle data med EPJ og kan unngå å taste inn data flere ganger. Hovedregistreringen skal IKKE føles som en stor byrde for kirurgene, men føles som en nyttig og naturlig del av pasientbehandlingen. Innføring av et nasjonalt register kunne vært mulig om man iverksatte papirbasert rapportering og med pasient samtykke, slik vi kjenner fra andre ortopediske registre. Men vi tror registreringstrøtthet med dårlig registrering vil bli resultatet og derfor satser vi langt mer spenstig på rapportering gjennom arketyper knyttet opp mot pasientens egne pasientjournalsystemer. Man må regne med at det går et par år til med til forberedelser og tilpasninger til programmene innenfor de andre sykehusene i regionen. Når man så setter i gang, skal vi starte med å registrere kun etter operasjon (og reoperasjon). Det vil da i første omgang kun omfatte et begrenset antall 22 Kirurgen nr. 1, 2015 kirurger. Man foreslår dessuten å begrense registreringen til brudd i lange rørknokler siden dette er hovedmengden brudd og brudd som de fleste ortopediske avdelinger driver med. (Hånd og rygg frakturer derimot er ofte delt med andre spesialiteter). Etter evaluering av første fase, er planen er å utvide registreringen. Målet er å registrere bruddbehandlinger også på skadestue og ortopediske poliklinikker, og samtidig få i gang registrering av pasienttilfredshet med behandlingen med PROM (patient related outcome measures)-skjema. Da vil vi ha kontroll over bruddbehandlingen uført på en befolkning på om lag en million mennesker. Databasen er alltid ‘on-time’ og inneholder materiale til utallige forskningsprosjekter etter retro- og prospektive metoder. Den legger grunnlag for et utvidet forskningssamarbeid mellom regionens ortopediske avdelinger. Når registreringen er ferdig utbygget i Helse Vest håper vi at det kan utvides videre til hele landet. Vi er opptatt av at rapporteringen vil være best om parameterfangsten gjøres til rett tid. Vi tror skadetidspunkt og skademekanisme vil bli sikrest rapportert av sekretær i skadestuene, mens behandlingsmetode og eventuelle komplikasjoner best fanges opp av den involverte kirurg/behandler etter behandling på henholdsvis operasjon og skadestue. Mens innsamling av PROMs kan skje både på poliklinikk og pr post ved hjelp av sekretær. Vår 11 år lange erfaring i bruddregisterinnsamling her i Stavanger skal komme alle andre ortopeder og behandlede bruddpasienter til gode via det nye regionale (og senere nasjonale?) bruddregister. Referanser 1. Meling T, Harboe K, Soreide K. Incidence of traumatic long-bone fractures requiring in-hospital management: a prospective age- and gender-specific analysis of 4890 fractures. Injury. 2009;40(11):1212-9. Epub 2009/07/08. 2. Meling T, Harboe K, Arthursson AJ et al. Steppingstones to the implementation of an inhospital fracture and dislocation registry using the AO/ OTA classification: compliance, completeness and commitment. Scandinavian journal of trauma, resuscitation and emergency medicine. 2010;18:54. Epub 2010/10/20. 3. Meling T, Harboe K, Enoksen CH et al. How reliable and accurate is the AO/OTA comprehensive classification for adult long-bone fractures? The journal of trauma and acute care surgery. 2012;73(1):224-31. Epub 2012/06/20. 4. Meling T, Harboe K, Enoksen CH et al. Reliable classification of children's fractures according to the comprehensive classification of long bone fractures by Muller. Acta orthopaedica. 2013;84(2):207-12. Epub 2012/12/19. Hofteprotesekirurgi Metall mot metall – kun for NSB! Tema De siste 20 år har materialet på leddflatene i hofteproteser vært et stort tema for diskusjon blant ortopeder som har spesialisert seg på hofteleddet. Siden 70-tallet har metall-mot-polyetylen (MoP)-proteser dominert markedet. Debatten om leddflaten ble igjen vekket til live da det ble oppdaget at slitasjepartikler fra polyetylen forårsaket bentap (osteolyse) rundt protesen. En ny type polyetylen, highly crosslinked polyetylen, ble lansert på 90-tallet, men noen ortopeder og ingeniører så vekk fra disse «hard-on-soft» artikulasjonene og satte fokus på «hard-on-hard» artikulasjoner med keramikk-mot-keramikk (CoC) og ikke minst metall-mot-metall (MoM). Det var midt i denne i diskusjonen i 90-årene at den siste generasjonen resurfacingproteser (hofteoverflate-erstatning) ble introdusert i England. Med denne typen proteser erstattes kun bruskflatene i leddet med en MoM artikulasjon. MoM-proteser, som i stor grad ble forlatt på 70-tallet nettopp til fordel for Charnleys MoP, skulle igjen utfordre sistnevntes dominans. Andreas Øslebye1,3, Finnur Snorrason 2 , Stephan M. Röhrl 2,3,4 andreas.oslebye@studmed.uio.no 1) Stud. med., Universitetet i Oslo, 2) Oslo Universitetssykehus, Ortopedisk avdeling, Ullevål 3) CIRRO, Centre for Implant and Radiostereometric Research Oslo 4) Leder av Norsk Forening for Hofteog Knekirurgi Ortopedens utfordring Hovedårsaken til implantasjon av en total hofteprotese er hofteleddsartrose, i 2013 sto det for 79 % av primæroperasjoner i Norge (1). Artrose er en degenerativ tilstand som affiserer leddbrusken. Denne slites med tiden ned og smerte og redusert bevegelighet oppstår. Når konservative tiltak som fysioterapi og smertestillende ikke lenger strekker til, er kirurgisk behandling med innsetting av en total hofteprotese indisert. De konvensjonelle protesene består av to komponenter. En som erstatter proximale deler av femur og en kopp som erstatter leddflaten i acetabulum. Femurkomponenten på disse protesene har en stamme som festes, med eller uten sement, i margkanalen i femur. Derfor må en betydelig del ben, caput og collum femoris, sages av. Acetabulum raspes opp og koppen her festes med eller uten sement. En protese har begrenset levetid før komponentene slites ned og må revideres til en ny protese, optimalt 90 % overlevelse over 20 år. Særlig hos yngre pasienter med artrose har ortopeder vært tilbakeholdne med implantasjon da det er høyst sannsynlig at disse pasientene vil overleve sin protese med resultat i en eller 24 Kirurgen nr. 1, 2015 flere revisjoner. Disse blir vanskeligere for hver gang med mindre vitalt benvev å feste særlig femurkomponenten i. Ortopeder har følt stor frustrasjon over bentapet en konvensjonell proteseoperasjon medfører hos yngre. Slik sett er det ønskelig å utsette primæroperasjon av yngre pasienter for å bevare ben, men likevel tilby behandling når plagene blir uakseptable. Dette er ortopedens utfordring. Tilbakeblikk på hofteproteser Frem til siste del av 1800-tallet var gjeldende behandling av leddpatologi amputasjon av ekstremiteten eller eksisjon av leddet med påfølgende pseudoartrose. Det var revolusjonerende da Themistocles Glück i 1880-årene utførte artroplastikker med leddproteser av elfenben (2). Utover 1900-tallet skjøt både forsøk og bruk av hofteproteser fart. Brødrene Judet fra Paris laget en protese av akryl på 40-tallet som ble brukt, men materialet viste seg å være svært sårbart for slitasje (3). Thompson tok utgangspunkt i Judet-protesen men laget den i vitallium (kobolt-krom-molybdenum) på 50-tallet. Protesene hadde alle stammer som medførte betydelig benreseksjon som tidligere beskrevet. Metall var slitesterkt og ble raskt populært til fremstilling av proteser. Protesene på denne tiden brukte også store hoder som er mer likt anatomien til den normale caput femoris. McKee tok på 50-tallet i bruk Thompsons protese sammen med en metallkopp skrudd fast i acetabulum. Denne og Rings protese var to tidlige MoM-proteser som skulle vise god overlevelse og slitestyrke. Tidlig i 60-årene ble Sir John Charnleys lavfriksjonsprotese lansert (4). I denne var femurkomponenten av rustfritt stål og koppen av polyetylen (MoP). Liten caputdiameter (22mm) skulle gi mindre friksjon enn de store MoMprotesene og dette illustrerte han i sin hoftesimulator med en McKee-Farrar MoM til sammenligning. Charnleys slitestyrke i simulatoren var overlegen og dette innledet 30 år dominert av MoP. En ny runde med hip resurfacing Parallelt med utviklingen av totalproteser med femurstamme var det et ønske om en behandling som begrenset seg til det primært affiserte området, nemlig leddbrusken. En av pionerene på dette området var den norskættede kirurgen Marius Smith-Petersen. På 30-tallet satte han en kopp over den degenererte brusken på caput femoris i et forsøk på å gi denne avlastning til regenerasjon (5). Han forsøkte først med glass og deretter vitallium, men brusktilhelingen var inkomplett og metoden ble forlatt. Andre forsøk med teflon og dobbel-kopp-design førte heller ikke frem. Videre forsøk rettet primært mot leddbrusken inkluderer THARIES (total hip articular replacement with internal eccentric shells) i begynnelsen av 70-årene. Dette var MoP-proteser med en kobolt-krom metallkopp over caput femoris og en større polyetylenkopp i acetabulum. Caputdiameteren var fra 36-54 mm og således stor for tiden. Metoden viste skuffende langtidsresultater med osteolyse, løsning og collumfrakturer og ble forlatt. Wagners MoP-resurfacingproteser på 80-tallet ble møtt med optimisme, men 60 % revisjonsrate ved åtte år gjorde at også disse ble forkastet (6). Den britiske ortopeden McMinn begynte å eksperimentere med MoM-resurfacing på tidlig 90-tallet. Han hadde kommet frem til at skulle konseptet Tema Bilde 1: Moderne MoM-resurfacingprotese. Revisjonspreparat. fungere måtte også koppen i acetabulum fremstilles av metall. Kun slik ville tilfredstillende slitestyrke oppnåes med en likevel tynnvegget kopp og han viste til god overlevelse av McKee-Farrars og Rings MoM (kobolt-krom) fra 60-årene. De moderne resurfacingprotesene består av en monoblock acetabulumkomponent som vanligst festes usementert i acetabulum. Denne danner ledd med en caputprotese med en kort stamme som festes, ofte med sement, i collum femoris (se bilde 1). Stor caputdiameter på 38-58 mm sikrer god bevegelighet og begrenser muligheten for dislokasjon. Synovialvæske danner en væskefilm på proteseflatene som lubrikerer og reduserer friksjon, og den korte femurstammen sikrer riktigere biomekanisk overføring av krefter til femur som reduserer risiko for collumfraktur. Sammen med betydelig benbesparende kirurgi ville disse være et utmerket alternativ for den unge og aktive artrosepasient (se bilde 2). Internasjonal resurfacing Etter millenniumsskiftet ble de nye MoM-resurfacingprotesene introdusert på markedet som «the sport hip» for yngre og krevende pasienter som trenger stabilitet, godt bevegelsesutslag med et samtidig ønske om å spare ben for senere revisjoner. Plutselig skulle alle produsentene av ortopediske implantater produsere sin utgave. Markedsføring i ukeblader og på internett serverte den nye teknologien direkte til pasientene, såkalt «direct patient marketing», og etterspørselen økte kraftig. Ortopeder ble oppsøkt av pasienter som anså seg som kandidat for den moderne protesen og de var villige til å reise langt for å opereres. Spesielt i land med utbredt pri- Bilde 2: Røntgen bekken. Standard protese i høyre hofte, MoM-resurfacing i venstre. vat virksomhet skjøt bruken av resurfacing i været. I England og Wales økte bruken av MoM fra 7,5 % i 2003 til 31,1 % av alle primærproteser i 2007 og resurfacing utgjorde 10,8 % av primærproteser i 2006 (7). I Australia var 8,8 % av primærproteser i 2005 resurfacing (8). I Norge tok aldri MoM eller resurfacing av i den grad vi kan se fra England og Australia, og Norske ortopeder var også mer tilbakeholdne til å ta i bruk den nye og nokså uprøvede teknologien. I 2006 ble det her til lands brukt resurfacing ved <1 % av primæroperasjoner mot ca 1,5-2 % i 2008 og 2009 (1). Evidensbasert resurfacing? Da de første MoM-resurfacing kom på markedet var det kun et titalls observasjonsstudier som kunne dokumentere effekten av protesene in vivo. De fleste var kun med en kirurg med mindre materiale og gjennomsnittlig observasjonstid under fem år. Flere av forfatterne var økonomisk involvert hos proteseprodusentene. Det forelå ingen randomiserte kontrollerte studier som sammenlignet resurfacing med konvensjonelle MoP-proteser. McMinn et al (9) publiserte resultatene fra fire ulike protesedesign der den nyeste hybride (kun sementert femurkomponent) McMinn-protesen viste 0 % aseptiske revisjoner over 8,3 (1-19) mnd. De andre designene i studien viste opptil 8,6 % aseptisk revisjonsrate over 50 mnd. og ble forkastet. Schmalzried et al (10) fant også gode tidlige resultater med kun én revisjon blant 21 proteser over 16 mnd., der fiksasjonen allerede peroperativt ble vurdert som tvilsom. Ortopeder verden over ventet i spenning på uavhengige resultater og i mellomtiden ble protese på protese implantert i stor stil. Uavhengige korttids-resultater var generelt sett svært lovende. Vail et al (11) fant signifikant bedre aktivitetsnivå og bevegelsesutslag med resurfacing over tre år sammenlignet med en standard totalprotese og færre komplikasjoner. Revisjonsraten var 3,5 % i resurfacinggruppen mot 4,3 % blant standardproteser. Proteseregisteret i Australia registrerte suveren overlevelse på 99,1 % over tre år (12). En kjent komplikasjon fra tidligere generasjoner resurfacing var collumfrakturer. Dette gjorde seg initielt også gjeldende ved de nye protesene, men med strengere krav til pasientseleksjon og bentetthet i proximale femur sank denne forekomsten betraktelig. I 2008 ble flere midt-term resultater publisert og viste fremdeles god proteseoverlevelse på rundt 97 % ved fem til åtte år (13, 14). Resurfacing hadde tatt verden med storm og det var svært høye forventninger til langtidsresultatene. Motstridende moter MoM tapte som nevnt innledningsvis kampen om markedet mot MoP på 70-tallet. Charnleys MoP-protese skulle tilby lav friksjon og lite slitasje. Noe slitasje skulle det likevel vise seg å være mellom to bevegelige flater og polyetylenpartiklene som ble frigjort fra koppen bidro til osteolyse og løsning av en rekke proteser. Denne svært uheldige opplevelsen med MoP bidrog til at da diskusjonen om leddflater igjen meldte seg på 90-tallet, vendte et mindretall blikket mot «hard-on-hard» artikulasjoner fremfor den modifiserte plasten, highly crosslinked polyetylen. De fleste fortsatte med MoP fremfor å ta del i gjenoppstandelsen av forkastede materialer, men da resulatene fra de nye MoM-protesene forelå snudde Kirurgen nr. 1, 2015 25 Tema Bilde 3: Metallose i benvev. Revisjonspreparat. vinden. Størrelsen på protesehodet (caputdiameteren) var betydelig større på MoMprotesene. MoP brukte hovedsakelig 22-28 mm i tråd med tanken om desto mindre overflate desto mindre med friksjon, men MoM innførte caputdiameter fra 38-58 mm. Friksjonsproblemet ville løses med en smal spalte i artikulasjonen der synovialvæske kunne samles og danne en væskefilm på flatene som smurte leddet. Med store hoder ville den naturlige biomekanikken bli bevart som gav mulighet for bedre bevegelsesutslag og redusert forekomst av impingement og dislokasjoner som hadde vært et problem med MoP med mindre størrelse. Fokuset på bløtdeler i ortopedien økte rundt tusenårsskiftet og bruken av minimalt invasiv muskelbesparende kirurgi (MIS) for standardproteser økte. Totale hofteproteser kunne nå implanteres gjennom et hudsnitt på 10 cm. Dette var i kontrast til resurfacing som krevde store tilganger for å blottlegge caput femoris og sikre presis posisjonering av femurkomponenten. Paradoksalt nok bevarte resurfacingpasienter god muskelfunksjon på tross av den store bløtdelsfrileggingen. Som et resultat av den bløtdelsbesparende trend ble det utviklet en MIS-tilgang for resurfacing (15). Nedgang av hip resurfacing Hypersensitivitetsreaksjoner mot metallpartikler som kobolt og krom ved MoM var kjent fra 70-tallet. Det var beskrevet tilfeller med osteolyse og løsning av protesen som følge av reaksjonen. Væskefilmen i de moderne MoM-artikulasjonene skulle hindre slitasje i denne grad. Likevel kom det rapporter om pasienter der det ved revisjon av moderne MoM-resurfacing ble funnet cystiske strukturer og nekrotisk ben- og 26 Kirurgen nr. 1, 2015 Bilde 4: Eksidert pseudotumor. Revisjonspreparat. bløtvev leddnært (16). Noen pasienter hadde vist økte blodverdier av kobolt og krom etter resurfacing og særlig motstanderne av MoM spekulerte i langtidseffekter av dette som for eksempel karsinogenese. De moderne MoM besto alle av koboltkrom-legeringer og graden av overførbarhet av komplikasjoner hos en type til de andre på markedet var et sentralt spørsmål. Nasjonale proteseregistre spilte en viktig rolle i å fange opp proteser med høy revisjonsrate. I Norge ble et hofteproteseregister etablert allerede i 1987 som følge av proteseproblematikk på 80-tallet. Australia etablerte et proteseregister i 1999 og først i 2003 kom et register for England og Wales. Med hjelp av proteseregistrene oppdaget man fra 2007 høye revisjonsrater av flere MoM-proteser og mange av disse ble tatt av markedet. Eksempelsvis Zimmers Durom-kopp som ble trukket tilbake i 2008 og resurfacingsystemet ASR fra DePuy i 2010 som hadde vist en revisjonsrate på hele 10 % over fem år (17). Som følge av dette kom advarsler om visse MoM-proteser og retningslinjer for pasientseleksjon og oppfølgning fra helsemyndiheter i land der MoM var utbredt. Bløtdelsreaksjoner mot metallpartikler av kobolt og krom med påfølgende nekrose med smerter og løsning utgjorde en betydelig del av revisjonsårsakene (se bilde 3). Reaksjonene ble kalt pseudotumores på grunn av deres cystiske natur, men også andre benevnelser som metallose, ARMeD (adverse reaction to metal debris), ALTR (adverse local tissue reactions) og ALVAL (aseptic lymphocytic vasculitis- associated lesions) ble brukt for å beskrive forandringene som var mer diffust utbredt rundt protesen (se bilde 4). Først trodde man dette kun affiserte et mindretall symptomatiske pasienter og det ble rapportert om forekomster på beskjedne 0,3 % (18). Kvinnelig kjønn og liten caputdiameter gav høyere risiko for metallreaksjon og igjen understreket MoM-produsentene at dette kun illustrerte viktigheten av grundig pasientseleksjon. Så kom artikler som beskrev store mengder pseudotumores, både hos symptomatiske og asymptomatiske pasienter, og forekomster på opptil 36,3 % av alle pasienter med MoM-resurfacing er beskrevet (19). Det store vendepunktet for MoM var da Smith et al (20) viste en total revisjonsrate på 6,2 % over fem år med tall fra proteseregisteret i England og Wales. Dette var uakseptabelt høyt i forhold til standard proteser som lå i sjiktet 1,5-2 % over fem år. Offisielle advarsler mot implantasjon av MoM fulgte og bruken falt drastisk. Birmingham Hip Resurfacing (BHR) fra Smith and Nephew, som også er den mest brukte resurfacingprotese i Norge, utgjorde den siste skanse. Kort- og mellomresultatene fra disse var noe mer lovende, men også her kom det rapporter om komplikasjoner. I 2014 ble det publisert 10-års overlevelse av BHR på 91 % og pseudotumores hos 6,9 % av menn og 8,8 % av kvinner (21). Metall-mot-metall i dag MoM-proteser settes fremdeles inn i dag, men i svært redusert omfang. I England og Wales utgjorde MoM-proteser 11,9 % av brukte proteser og resurfacing ble kun implantert ved 1,1 % av primæroperasjoner i 2013 (7). I Australia var andelen resurfacing 1,3 % (22) det samme året og i Norge var kun 16 av nærmere 8000 primæroperasjoner resurfacingprosedyrer (1). Den høye revisjonsraten som ble presentert med de Tema Bilde 5: MR-MARS. Pseudotumor (P) i høyre hofte. langsiktige resultatene gjør at standard MoP-proteser igjen foretrekkes. Med flere millioner implanterte proteser med highly crosslinked polyetylen er det ikke rapportert noe negativt og det er vist svært gode langsiktige resultater med dette (23). I Norge var ortopeder heldigvis tilbakeholdne med bruken av MoM-resurfacing. Det ble ventet til mellomresultatene forelå før implantasjonene begynte og dette stoppet tidlig da alarmrapportene kom. Totalt har i overkant av 500 pasienter gjennomgått resurfacing her til lands. Den store utfordringen i dag ligger i oppfølgning og overvåkning av pasienter med MoM in vivo. Det er vist at kobolt- og kromnivået i blod korrelerer med forekomst av pseudotumores og jevnlig undersøkelse av blodverdier er et viktig ledd i oppfølgningen. Moderne bildediagnostikk som reduserer metallstøy fra protesene (MR-MARS) og ultralyd er også anvendt til å avdekke pseudotumores hos asymptomatiske pasienter eller følge utviklingen av pseudotumores hos disse (se bilde 5). Symptomatiske pasienter bør revideres, men det skal understrekes at mange pasienter som har fått resurfacingproteser er veldig fornøyd med et høyt aktivitetsnivå og fravær av komplikasjoner eller asymptomatiske pseudotumores. Disse er sjelden motivert for revisjon, men bør følges årlig for å oppdage eventuelle komplikasjoner tidlig og behandle disse adekvat. Hva materialet i artikulasjonen til fremtidige hofteproteser angår har keramikk-mot-keramikk (CoC) vist seg som et godt «hard-on-hard» alternativ, men komplikasjoner med keramikkfraktur og vanskeligheten med å revidere CoC til andre «hard-on-soft» artikulasjoner gjør at et nokså samlet ortopedisk fellesskap atter en gang ser mot MoP med highly crosslinked polyetylen. MoM har på tross av ny teknologi både innen medisin og ingeniørkunst vist seg lite egnet in vivo og bør forbeholdes NSB. Referanser 1. NRL. Årsrapport. Norsk Register for Leddproteser. 2014. 2. Hernigou P. Earliest times before hip arthroplasty: from John Rhea Barton to Themistocles Gluck. International orthopaedics. 2013;37(11):2313-8. 3. Gomez PF, Morcuende JA. Early Attempts At Hip Arthroplasty —1700s To 1950s. Iowa Orthopaedic Journal. 2005;25:25-9. 4. Knight SR, Aujla R, Biswas SP. Total Hip Arthroplasty - over 100 years of operative history. Orthopedic Reviews. 2011;3. 5. Le Duff MJ, Amstutz HC. Background of metal-onmetal resurfacing. Proceedings of the Institution of Mechanical Engineers, Part H: Journal of Engineering in Medicine. 2006;220(2):85-94. 6. Cutts S, Carter PB. Hip resurfacing: a technology reborn. Postgraduate medical journal. 2006;82(974):802-5. 7. NJR. 11th Annual Report 2014. National Joint Registry of England and Wales. 2014. 8. AOANJRR. Annual Report. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry. 2008. 9. McMinn DJW, Treacy R, Lin K, Pynsent PB. Metal on Metal Surface Replacement of the Hip; Experience of the McMinn Prosthesis. Clinical orthopaedics and related research. 1996. 10.Schmalzried TP, Fowble VA, Ure KJ, Amstutz HC. Metal on Metal Surface Replacement of the Hip; Technique, Fixation and Early Results. Clinical orthopaedics and related research. 1996. 11.Vail TP, Mina CA, Yergler JD, Pietrobon R. Metalon-metal hip resurfacing compares favorably with THA at 2 years followup. Clinical orthopaedics and related research. 2006;453:123-31. 12.Buergi ML, Walter WL. Hip resurfacing arthroplasty: the Australian experience. The Journal of arthroplasty. 2007;22(7 Suppl 3):61-5. 13.Heilpern GNA, Shah NN, Fordyce MJF. Birmingham Hip Resurfacing Arthroplasty; A Series of 110 Consecutive Hips With A Minimum Five-Year Clinical and Radiological Follow-Up. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2008. 14.McBryde CW, Revell MP, Thomas AM, Treacy RB, Pynsent PB. The influence of surgical approach on outcome in Birmingham hip resurfacing. Clinical orthopaedics and related research. 2008;466(4):920-6. 15.McMinn DJW, Daniel J, Pynsent PB, Pradhan C. Miniincision Resurfacing Arthroplasty of Hip through the Posterior Approach. Clinical orthopaedics and related research. 2005;441(&NA;):91-8. 16.Boardman DR, Middleton FR, Kavanagh TG. Case Report; A Benign Psoas Mass Following Metal-onMetal resurfacing of the Hip. The Journal of Bone and Joint Surgery. 2006. 17.de Steiger RN, Hang JR, Miller LN, Graves SE, Davidson DC. Five-year results of the ASR XL Acetabular System and the ASR Hip Resurfacing System: an analysis from the Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry. The Journal of bone and joint surgery American volume. 2011;93(24):2287-93. 18.Engh CA, Ho H, Engh CA, Hamilton WG, Fricka KB. Metal-on-Metal Total Hip Arthroplasty Adverse Local Tissue Reaction. Seminars in Arthroplasty. 2010;21(1):19-23. 19.van der Weegen W, Sijbesma T, Hoekstra HJ, Brakel K, Pilot P, Nelissen RG. Treatment of pseudotumors after metal-on-metal hip resurfacing based on magnetic resonance imaging, metal ion levels and symptoms. The Journal of arthroplasty. 2014;29(2):416-21. 20.Smith AJ, Dieppe P, Vernon K, Porter M, Blom AW. Failure rates of stemmed metal-on-metal hip replacements: analysis of data from the National Joint Registry of England and Wales. The Lancet. 2012;379(9822):1199-204. 21.Reito A, Puolakka T, Elo P, Pajamaki J, Eskelinen A. Outcome of Birmingham hip resurfacing at ten years: role of routine whole blood metal ion measurements in screening for pseudotumours. International orthopaedics. 2014. 22.AOANJRR. Annual Report. Australian Orthopaedic Association National Joint Replacement Registry. 2014. 23.Rohrl SM, Nivbrant B, Nilsson KG. No adverse effects of submelt-annealed highly crosslinked polyethylene in cemented cups: an RSA study of 8 patients 10 yaers after surgery. Acta orthopaedica. 2012;83(2):148-52. Kirurgen nr. 1, 2015 27 Lokal gentamicin der du trenger det, når du trenger det1 Konsentrasjon av gentamicin i vevet1 Collatamp® : høy konsentrasjon av gentamicin i vevet, - fra 170 - 9000 mg/l 1 2000mg/l- gentamicinkonsentrasjon i vevet lav systemisk påvirkning, -2 mg/l 1 MIC 1 2 3 4 5 6 7 DAG Utarbeidet fra Ruszczak Z, Friess N. Advanced Drug Delivery 2003;55:1679–1698 Effekten av gentamicin er konsentrasjonsavhengigjo høyere konsentrasjon, jo bedre effekt1 Høye konsentrasjoner av gentamicin har vist seg å være effektivt mot de fleste gentamicinresistente bakterier2 Collatamp® øker også hemostasen og påviker sårtilhelingen3 Kollagenet i Collatamp stabiliserer såret, absorberer blod og interagerer med blodplater, fibroblaster og makrofager slik at sårtilhelingen stimuleres3 www.collatamp.no Swedish Orphan Biovitrum AS Østensjøveien 18 Bryn, 0661 Oslo Tlf.: 66 82 34 00 www.sobi.com It’s a surgeon’s choice Referanser: 1. Ruszczak Z, Friess N. Advanced Drug Delivery 2003;55:1679–1698. 2. Stemberger A et al. Eur J Surg 1997; Suppl. 578:17–26. 3. Collatamp® Pakningsvedlegg, EUSA Pharma (Europe) Limited. Veldokumentert, over 40 publiserte studier Targeted infection control 001COL-NO-2015 – Takk for meg! Etter to år i redaktørstolen, takker Peter Monrad-Hansen for seg, da andre oppgaver og utfordringer står for tur. Dette synes selvsagt vi i redaksjonen er litt dumt, men alt til sin tid. Peter har kommet inn med ungdommelig mot og fått til en betydelig ansiktsløftning av bladet. På vegne av redaksjonen og bladets lesere vil jeg takke Peter for flott innsats. Samtidig er vi litt nysgjerrige på hva redaktøren selv syns om bladet og dets utvikling og forandring. Som seg hør og bør krones innsatsen med et lite intervju. Vi ønsker ham lykke til videre i karrieren! Hva mener du er det viktigste du har fått til som redaktør? – Jeg er veldig fornøyd med å videreføre det arbeidet som tidligere redaksjoner har lagt til grunn for at bladet fremstår som det gjør i dag. Noe jeg er ekstra fornøyd med er økt satsning på nettløsningen til www.kirurgen.no med egen webredaktør. I tillegg har vi forsøkt å lage forsider med mer blikkfang og aktualitet i samsvar med temanummer. Hvilke endringer er gjort i løpet av din redaktørtid? – Vi har i løpet av de siste to år gjort noen endringer: vi har avsluttet MIK-spalten da det meste av moderne kirurgi er mini-invasiv og således ble spalten etter hvert noe overflødig. I tillegg har vi startet en Norge Rundt spalte der tanken er å bli bedre kjent med de ulike kirurgiske avdelingene i landet, både innen utdanning av LiS, spesialfunksjoner/kompetanseområder osv. Hva har vært mest inspirerende som redaktør? – Det har vært veldig gøy å jobbe med tema- og fagartiklene og å bli kjent med de ulike fagmiljøene og foreningene. Ikke minst er det veldig hyggelig å høre av kolleger at arbeidet man gjør blir lagt merke til og verdsatt. Jeg tror Kirurgen er viktig for medlemmene av NKF, det gjør at vi på tross av superspesialisering kan klare å holde oss litt oppdatert på utviklingen i de øvrige fagmiljøene. Det å få være en del av redaksjonen som bidrar til dette, er veldig inspirerende. Hva har vært det vanskeligste? – Noe av det mest utfordrende er å hente inn artikler. Kirurgen har fått en veldig fin profil, men dessverre prioriterer kolleger, naturlig nok, å sende inn artikler til mer profilerte fagtidsskrifter enn til oss. Samtidig må jeg berømme alle forfatterne som har levert til oss, for de har levert artikler av høy faglig og skriftlig kvalitet, noe som både redaksjonen og leserne setter stor pris på. Vi har vurdert å jobbe mot å bli en indeksregulert tidsskrift, men det vil kreve større innsats i redaksjonen og fjerner noe av utgangsideologien for bladet. Så vi håper at vi i fremtiden fortsatt får tilsendt høykvalitets artikler, men at vi også i større grad mottar store og små nyheter og interessante kasuistikker/læringsmomenter som kan deles med medlemmene av NKF. viktigste rådet jeg fikk, som jeg har tatt med meg videre, er å være systematisk og tenke minst 6 måneder fremover. I tillegg er det viktig å være litt redaktør hver dag og ikke vente til deadline. Artikkelforfatterne er like travle som alle kolleger og derfor må vi dessverre være litt på ballen og påminne om frister. Hva skal til for at fagmiljøet bruker de fagmedisinske kanalene i Kirurgen? – Kirurgen er et unikt blad som sendes til alle medlemmene av NKF. Det er en unik kanal for å nå ut til fagmiljøet, enten i de fire trykte årlige utgavene eller via nettsiden kirurgen.no evt twitter/facebook siden vår. Jeg tror man glemmer at kirurgen kan brukes som en fagmedisinsk kanal og oppfordrer med dette å ta kontakt med redaksjonen dersom man ønsker å dele informasjon/kursinvitasjoner/nyheter etc med kollegiet. Til slutt vil jeg rette en spesiell stor takk til temaredaktørene som har stått på i de ulike nummerene og samlet artikler av høy faglig kvalitet i en travel hverdag! I tillegg vil jeg takke for veldig fint samarbeid med redaksjonen og for all hjelp jeg fikk av Hans Skari i den første perioden som redaktør. I tillegg en ekstra takk til DRD som står får layout, trykk og annonsearbeid, en viktig samarbeidspartner for at bladet fremstår som det gjør i dag. Hvordan ser du for deg Kirurgen i fremtiden? Forbedringspotensiale? – Jeg synes Kirurgens form er veldig tiltalende slik den er i dag, med et blad som leveres i postkassen enten på jobben eller hjemme, fire ganger i året. Alltid spennende å se hva som er tema og hvilke artikler som når helt frem til leseren. Allikevel kan det være aktuelt å gjøre visse moderniseringstiltak. De fleste tidsskrifter finnes nå også i en webutgave. Det vil gjøre bladet mer tilgjengelig og leservennlig på nettbrett og vil kunne redusere kostnader knyttet til trykking og forsendelse. Vi må se nærmere på dette, vurdere om det er av interesse for NKF´s medlemmer. Fagmedisinske foreninger Olaug Villanger ovillang@gmail.com Jeg gleder meg til å lese Kirurgen i fremtiden og er veldig glad for at jeg fikk muligheten til å være en del av redaksjonen! Takk for meg! Peter Hvilke utviklingsmuligheter har nettsiden til Kirurgen? – Nettsiden har vært et prioriteringsområde siste året spesielt. Vi har opp mot 500 treff per dag og målet er å kontinuerlig oppdatere siden med kurs, seminarer, nyheter fra fagmedisinske foreninger og annet leserne/ medlemmene ønsker å dele med oss. Noen spesielle råd du vil gi til en ny redaktør? – Jeg ønsker fremtidig redaktør lykke til med en stor og viktig oppgave. Det Kirurgen nr. 1, 2015 29 Norsk karkirurgisk forenings jubileumssymposium 2015 Sted: Gamle Logen, Oslo Tidspunkt: kl. 10.00–16.00 onsdag 27. mai 2015 Fagmedisinske foreninger 27. mai 2015 fyller norsk karkirurgisk forening (NKKF) 25 år. Det markeres med et jubileumssymposium på Gamle Logen i Oslo. Det blir historiske tilbakeblikk, drøfting av fremtidens karkirurg og det beste fra norsk karkirurgi. Professor Janet Powell (Imperial College, London) vil diskutere endringer i presentasjon av aortasykdom og fremtidige behandlingsmuligheter. På kvelden etter symposiumet blir det festmiddag i Gamle Logen. Program – NKKF 25 år 10:00Velkommen 10:10 Historisk tilbakeblikk – egenspesialitet og egen forening, hvorfor ble karkirurgi skilt fra thoraxkirurgi og hva har det medført? Til det bedre? Til det verre? 11:10Pause 11:30 Spesialiststrukturen i dag og i fremtiden Fremtidig spesialiststruktur for karkirurgi Internasjonale trender/mønstre for spesialistutdanningen 11:40 Morgendagens karkirurg 12:00 The changing patterns of aortic disease and new treatment possibilities – Janet Powell 12:30 Lunsj 13:30 Den norske carotisstudien – presentasjon av foreløpig resultater 14:30Pause 14:50 Det beste av norsk karkirurgi 15:30 Jubileumstale 15:45 Norsk karkirurgi i et internasjonalt perspektiv 16:00Slutt 18:00Aperitiff 18:45Festmiddag Møtet er åpent for alle med interesse for karkirurgi. Påmeldingsavgift: 250,Påmelding til synnove.seljeskog@gmail.com. Symposiumet presenteres i samarbeid med MicroMed. 30 Kirurgen nr. 1, 2015 To pasienter med smerter og lokal hevelse etter ankelarthroskopi Martin Altreuther1, Tommy Hammer2 , Erney Mattsson1 mumin@online.no 1 Kirurgisk Klinikk, St Olavs Hospital, Trondheim 2 Avdeling for bildediagnostikk, St Olavs Hospital, Trondheim Fagnytt • Debatt En cirka 30 gammel mann fikk utført arthroskopi av venstre ankel i januar 2013 som ledd i preoperativ utredning for en ligamentskade som han hadde pådratt seg etter traume i 2011. Han var tidligere operert med gastric bypass for obesitas, og bruker protonpumpehemmer for gastroøsofageal refluks. Etter arthroskopi fikk han smerter og hevelse i ankelen. Han hadde flere episoder med flekkvis blålig misfarging i venstre fotblad og tær. Disse episodene gikk rask over og etterlot ingen sekveler. CRP var normal, men han fikk flere Diclocilkurer, som ikke hadde noen effekt. Etter cirka 2 måneder ble det tatt MR-angiografi (MRA). I originalbeskrivelsen nevnes synoviareaksjon med betennelse tibiotalart og uttalt ødem distalt i tibia, fibula og talus. I tillegg nevnes god gjennomstrømning i underekstremitetsarterier. Tre dager etter MRA ble han innlagt akutt grunnet vedvarende smerter. Figur 1: Pseudoaneurisme på arteria tibialis anterior, MR-angiografi. Den andre pasienten er en cirka 70 år gammel kvinne som fikk utført arthroskopi av venstre ankel som ledd i utredningen av artrose på våren 2012. Hun var tidligere operert med ryggfiksasjon, for traksjonsperiostitt, og var marevanbruker etter en lungeemboli i 2002. To dager etter arthroskopi fikk hun sterke smerter og palpabel hevelse over ankelleddet. Hun ble vurdert hos ortoped, som ikke fant noe årsak for symptomene. Ultralyd av venesystemet viste ingen tegn til DVT. Etter cirka fire uker ble hun innlagt akutt grunnet økende smerter. Hos den første pasienten hadde vakthavende klinisk mistanke om pseudoaneurisme og konfererte med karkirurg. MRA viste etter fornyet vurdering et pseudoaneurisme utgående fra arteria tibialis anterior med gjennombrudd av leddkapselen, og sirkulert lumen helt inn til talus, se figur 1. Episodene med blålig misfarging ble tolket som mulig embolisering, og pasienten ble operert med ligatur av tilførende og 32 Kirurgen nr. 1, 2015 Figur 2: Pseudoaneurisme på arteria tibialis anterior før og etter coiling, angiografi. fraførende kar. Det var pulsatil blødning fra proksimale og distale karstump, slik at det ikke var behov for rekonstruksjon av kar. Forløpet etter operasjon var ukomplisert, og han kunne utskrives til hjemmet etter tre dager. Ved månedskontroll var såret pent tilhelet, det var god funksjon og ingen smerter i ankelen. Også hos den andre pasienten mistenkte vakthavende et pseudoaneurisme, da det var breddeøket puls over arteria tibialis anterior. CT-angiografi (CTA) bekreftet diagnosen. CTA viste også rask overgang av kontrast til venesystemet, dvs. en AV-fistel. Det ble utført behandling med coiling av fraførende og tilførende kar, se figur 2. Prosedyren og det videre forløpet var ukomplisert, og pasienten kunne utskrives etter to dager. Hun hadde mindre symptomer enn før behandlingen, men hadde fremdeles smerter i ankelleddet, som persisterte i de følgende månedene. Fornyet ortopedisk vurdering konkluderte med at symptomene skyldtes osteochondritis dissecans. Pasienten ble operert med artrotomi og fjerning av fritt legeme i løpet av høsten 2013. Etter denne operasjonen ble hun bedre, og ved kontroll på våren 2014 hadde hun ingen smerter i ankelen og var fornøyd med resultatet. I likhet med resultatene hos våre pasienter har de publiserte resultatene i den engelskspråklige litteraturen vært gode med fullstendig restitusjon. Tilstanden forekommer for sjeldent for å gjennomføre randomiserte studier, men de publiserte resultatene tyder på at det vanligvis går bra, uansett hvordan man velger å reparere skaden, når man først har stilt riktig diagnose. Referanser 1. Ramavath AL, Cornish JA, Ganapathi M, et al.: Missed diagnosis of ankle pseudoaneurysm following ankle arthroscopy: a case report. Cases J. 2009 Oct21; 2:162. 2. O'Farrell D, Dudeney S, McNally S,et al.: Pseudoaneurysm formation after ankle arthroscopy. Foot 4. Mariani PP, Mancini L, Giorgini TL.: Pseudoaneurysm as a complication of ankle arthroscopy. Arthroscopy. 2001 Apr; 17(4):400-2. 5. Darwish A, Ehsan O, Marynissen H, et al.: Pseudoaneurysm of the anterior tibial artery after ankle arthroscopy. Arthroscopy. 2004 Jul; 20(6):e63-4. 6. Slysko R, Sefrfánek V, Mondek P, et al.: [Arthroscopy of the ankle joint--A rare cause of a pseudoaneurysm of the dorsalis pedis artery--A case review]. Rozhl Chir. 2006 Mar; 85(3):115-7. Slovak. 7. Kotwal RS, Acharya A, O'Doherty D.: Anterior tibial artery pseudoaneurysm in a patient with hemophilia: a complication of ankle arthroscopy. J Foot Ankle Surg. 2007 Jul-Aug; 46(4):314-6. PubMed PMID: 17586449. 8. Jang EC, Kwak BK, Song KS, et al: Pseudoaneurysm of the anterior tibial artery after ankle arthroscopy treated with ultrasound-guided compression therapy. A case report. J Bone Joint Surg Am. 2008 Oct; 90(10):2235-9. 9. Brimmo OA, Parekh SG.: Pseudoaneurysm as a complication of ankle arthroscopy. Indian J Orthop. 2010 Jan; 44(1):108-11. 10.Yu JL, Ho E, Wines AP: Pseudoaneurysms around the foot and ankle: case report and literature review. Foot Ankle Surg. 2013 Sep; 19(3):194-8. ANNONSE The Abdominal Compartment Society 7th World Congress of the Abdominal Compartment Society “Expanding our horizon” Pseudoaneurisme etter ankelarthroskopi forekommer sjeldent, men bør mistenkes hos alle som får komplikasjoner etter denne prosedyren. Klinisk undersøkelse vil vise pulserende hevelse, eventuelt svirr, og duplex, CTA eller MRA gir en sikker diagnose. Bildediagnostikk kan trolig reserveres til de tilfeller hvor klinikken indikerer pseudoaneurisme, eller hvor porten ble plassert så nært arterien, at skade mistenkes, selv om det ikke er noe sikkert breddeøket puls. Begge kasuistikker illustrerer at diagnosen ofte stilles forsinket, og at feilaktig behandling med antibiotika forekommer, noe som kunne vært unngått om man hadde vært oppmerksom på tilstanden. Det er flere muligheter for behandling. De fleste pasienter i litteraturen har blitt behandlet med åpen operasjon, noen kun med ligatur, som en av våre pasienter, og noen er Ankle Int. 1997 Sep; 18(9):578-9 3. Salgado CJ, Mukherjee D, Quist MA, et al.: Anterior tibial artery pseudoaneurysm after ankle arthroscopy. Cardiovasc Surg. 1998 Dec; 6(6):604-6. Fagnytt • Debatt Pseudoaneurismedannelse er en sjelden komplikasjon etter arthroskopi (1). Vi har utført et litteratursøk i pubmed og funnet 14 publikasjoner som beskriver enkelttilfeller av pasienter med pseudoaneurisme etter ankelarthroskopi (1-9, fullstendig referanseliste sendes på forespørsel). Andre årsaker for pseudoaneurisme ved ankelleddet er skader eller komplikasjoner til frakturbehandling (10). Tilstanden blir ofte ikke erkjent initialt (1), og noen pasienter behandles med antibiotika for antatt infeksjon (1). blitt operert med interposisjonsgraft. En publikasjon beskriver vellykket resultat etter UL-veiledet kompresjon over flere dager (8), og en publikasjon beskriver coiling (6), som hos vår andre pasient. May 28-30 2015 Ghent, Belgium Venue: het Pand www.wcacs2015.org @WSACS Kirurgen nr. 1, 2015 33 Skulder- og nakkerekonstruksjon med stilket latissimus dorsi muskellapp etter utvidet eksisjon av dermatofibrosarkoma protuberans Carlos Manuel de Jesus Guillen Gonzalez 1 carlos.gonzalez@stolav.no Medforfattere: Elisabeth Valio Sætnan1 David Sekabembe2 Håvard B. Nordgaard1 1 Plastikkirurgisk seksjon, Kirurgisk klinikk, St. Olavs Hospital 2 Ortopedisk avdeling, St. Olavs Hospital Introduksjon Fagnytt • Debatt I denne artikkelen presenteres en pasientkasuistikk hvor en stilket latissimus dorsi -muskellapp ble benyttet til dekking av en bløtdelsdefekt etter fjerning av et dermatofibrosarkoma protuberans på venstre skulder og nakke. Samtidig ble det forsøkt funksjonell rekonstruksjon med muskellapp da deler av skuldermuskulaturen ble fjernet under tumorreseksjonen. Pasienten samtykker til at sykehistorien og bilder blir publisert i kasuistikken. Dermatofibrosarkoma protuberans er en sjelden bløtdelsarkom. Sarkomet er lokalt aggressivt, men gir sjelden metastaser (< 5 %). Det er høy risiko for lokalt residiv etter kirurgi (26 - 60 %). Prevalensen er 0,8 - 4,2 / million per år. Den utgjør 2 - 6 % av bløtdelssarkomer. Tilstanden er noe mer vanlig hos menn og i alderen mellom 20 og 50 år. Lokalisasjonen er hyppigst på thorax (50 - 60 %), overekstremitet (25 %), hode og hals (10 - 15 %), men kan oppstå overalt (1,2,3,4). Anbefalt behandling for denne typen sarkom er utvidet eksisjon med vid margin på 3 - 5 cm. Strålebehandling og cellegift har begrenset effekt. Kirurgisk eksisjon gir ofte stor defekt med eksponerte strukturer som krever velsirkulert dekning (3). Latissimus dorsi (LD) (fra latin: latissimus «bredeste», dorsi - «som hører til ryggen») er en muskel som er godt egnet til rekonstruksjoner av store defekter. Den er stor, tynn og bred samt godt vaskularisert. Den er lett tilgjengelig og kan enkelt tilpasses en defekt. Latissimus dorsi kan brukes både som «stilket» eller «fri» lapp, og den kan brukes som enten ren muskellapp eller som muskellapp med en «hudøy». Hudøyen kan være 6 - 10 cm bred og 20 - 25 cm lang (5, 6,7,8,9,10). En stilket LD-muskellapp har bevart muskelfestet til tuberculum minor og blodforsyningen skjer gjennom stilken. Den har stor rotasjonsradius og er blant annet 34 Kirurgen nr. 4, 2014 Bilde 1. Endelig defekt etter eksisjon. Bilde 2. A. Latissimus dorsi dissekert ut i sin helhet. B. Thoracodorsal stilken: nerve, arterie og vene (pil). et godt alternativ for rekonstruksjon av defekter på skulder (11,12,13,14). Den vanligste komplikasjonen etter høsting av LD-muskellapp er serom. I tillegg kan det sees smerter i overekstremitet og skulderdysfunksjon, noe som vanligvis varer i 6 - 12 måneder postoperativt. Andre komplikasjoner som infeksjon, sårruptur og hypertrofiske arr er mer sjeldne (15,16). Kasuistikk En 46 år gammel mann med legeangst ble henvist til sykehuset grunnet en stor tumor på venstre skulder. Av hudlege ble hudfor- andringen beskrevet som en 10 x 14 cm stor multinodulær tumor på erythematøs, indurert bunn (ingen preoperative bilder). Pasienten fortalte at tumoren hadde gradvis vokst i størrelse i løpet av de siste 15 år. Den gav ingen smerter, men var i økende grad lettblødende. Pasienten var ellers stort sett frisk og brukte ingen faste medisiner. Hudlege tok biopsi av hudforandringen, som viste seg å være et dermatofibroma protuberans. Pasienten ble deretter henvist til sarkomgruppa ved St. Olavs Hospital, hvor diagnosen ble bekreftet og vurdert multidisiplinært med ortoped, plastikkirurg, Bilde 3. A. Latissimus dorsi muskellapp over defekten. B. Suturer mellom muskellapp og trapezius (1), pectoralis (2), deltoideus (3). patolog, radiolog og hudlege. Utredning med CT og MR viste ingen tegn til metastaser. Tumoren ble på MR beskrevet som en stor supraclaviculær, kutan tumor bestående av flere konfluerende oppfylninger med lobulær kontur; uregelmessig form; vanskelig å måle eksakt tumorstørrelse; estimert til 10 x 8 x 4 cm. En uke senere ble defekten dekket med en stilket, neurovaskulær LD-muskellapp (bilde 2a-b). Muskellappen, som fortsatt var innervert av nervus thoracodorsalis og kunne kontrahere seg, ble lagt over defekten og festet til de resterende delene av deltoideus-, pectoralis- og trapezius-muskulatur for å gjøre en funksjonell rekonstruksjon mulig (bilde 3a-b). Muskellappen ble til slutt dekket med delshudtransplantat (bilde 4). Pasienten brukte kompresjonsplagg over donorsted på ryggen i seks uker postoperativt. Et serom ble tappet 12. postoperative dag. De første par månedene etter operasjonen hadde pasienten ingen evne til å abdusere armen og heve skulderen selv. Han fikk fysikalsk behandling hos fysioterapeut to ganger ukentlig i seks måneder på hjemstedet. Ved poliklinisk kontroll etter 22 måneder var det ingen tegn til residiv av kreftsykdommen og skulderfunksjonen hadde bedret seg betraktelig. Man så tydelig at LDmuskellappen kontraherte seg og bidro til skulderbevegelsene (bilde 5b-c). Han klarte blant annet å utføre armhevninger. Elevasjon av skulder: Fullt leddutslag. Normal kraft. Abduksjon: Mangler ca. 45 graders vinkel på aktiv abduksjon. Redusert kraft. Referanser 1. Kimmel Z, Ratner D, Kim J et al. Peripheral Excision Margins for Dermatofibrosarcoma Protuberans: A Meta-analysis of Spatial Data. Ann Surg Oncol 2007; 14 (7): 2113-2120. 2. Yilmaz A, Cenesizoglu E, Egilmez E et al. Dermatofibrosarcoma protuberans: A case report of a rare, bulky tumor that was managed with surgical therapy. Int J Shoulder Surg. 2009 Jan-Mar; 3(1):16-20 3. Badeau A, Granick M, Deleyiannis F. Considerations for Tissue Expansion in the Management of Massive Dermatofibrosarcoma Protuberans of the Head and Neck. Eplasty 2013 Dec 27;13:e63 4. Al-Tamimi A, Zaheer S, Pierce S et al. Recurrent Dermatofibrosarcom Protuberans of the Shoulder with Rare Distant Abdominal Metastasis detected by Fluorodeoxyglucose-Positron Emission Tomography/Computed Tomography (FDG-PET/CT). Sultan Qaboos University Med J, August 2012;12:371-374 5. Tukiainen E. Chest wall reconstruction after oncological resections. Scandinavian Journal of Surgery 2013; 102: 9-13 6. Ghozlan N, Bahnasy N, Abo M et al. The extended Latissimus Dorsi Flap in Breast Reconstruction: Technical Refinements. JPRS 2008;1 Jan:153-161 Fremoverfleksjon: Mangler ca. 15 grader på aktiv bevegelse. Redusert kraft. 7. Lee M, Miteff K.The Scarless Latissimus Dorsi Flap Provides Effective Lower Pole Prosthetic Coverage in Breast Reconstruction. PRS Glob Open 2014; 2:e147 Bakoverfleksjon: Fullt leddutslag. Normal kraft. 8. Thomsen JB, Gunnarsson GL. The evolving breast reconstruction: from latissimus dorsi musculocutaneous flap to a propeller thoracodorsal fasciocutaneous flap. Gland Surgery 2014; 3(3):151-154 Utadrotasjon: Fullt leddutslag. Normal kraft. 9. Matsumine H, Kirita M, Sakurai H. Reconstruction with a 180-degree Rotationally Divided Latissimusdorsi-musculocutaneous Flap after the Removal of Locally Advanced Breast Cancer. PRS Glob Open 2014;2:e 217 Konklusjon 10.Shah I, Yadav A, Mehta R et al. Variation of the latissimus dorsi. Indian J Plast Surg 2014 Sep-Dec; 47(3):453-455 Innadrotasjon: Fullt leddutslag. Normal kraft. En stilket LD-muskellapp er et godt alternativ for dekning av store defekter etter tumorreseksjoner. I tillegg kan en innervert LD-muskellapp brukes til funksjonell rekonstruksjon, blant annet i skulder-nakke-området. Fagnytt • Debatt Sarkomet ble eksidert i to seanser grunnet ufrie reseksjonskanter i dypet etter første operasjon. Under andre operasjonen ble deler av proksimale deltoideus, pectoralis major, infraspinatus og trapezius fjernet. Defekten etter tumorreseksjonen ble målt til ca. 40 x 30 cm. Det var blottlagt clavicula, akromion og spina scapulae og nakkemuskulatur anterolateralt (bilde 1). Bilde 4. Delhudstransplantat over hele defekten. 11.Muramatsu K, Ihara K, Tominga Y et al. Functional reconstruction of the deltoid muscle following complete resection of musculoskeletal sarcoma. JPRAS 2014; 67: 916-920. 12.Kim J, Lee JS, Yoon JO et al. Reconstruction of the shoulder region using a pedicled latissimus dorsi flap after resection of soft tissue due to sarcoma. JPRAS 2009; 62 (9): 1215-1218. 13.Stollwerck P, Namdal T, Bartscher T et al. A rare desmoid tumor of the shoulder- excision, implantation of brachytherapy applicators and wound closure by pedicle musculus latissimus dorsi flap. GMS 2011; 9: ISSN 1612-3174. 14.Shiokawa I, Minabe T, Momosawa A et al. Muscular Pedicled Lateral Chest Composite Flap- A new Nonmicrosurgical Option for Forearm Salvage. PRS Glob Open 2014; 2:e267 15.Smith S. Functional Morbidity Following Latissimus Dorsi Flap Breast Reconstruction. J Adv Pract Oncol 2014; 5:181-187 16.Forthomme B, Heymans 0, Jacquemin D et al. Shoulder function after latissimus dorsi transfer in breast reconstruction. Clin Physiol Funct Imaging 2010: 406-412 Bilde 5. A. Donorsted på rygg (pil). B-C. Skulderfunksjon 22 måneder postoperativt. Kirurgen nr. 1, 2015 35 Doktorgrad Surgery for Brain Tumors in the Elderly Fagnytt • Debatt Ane Eidahl Konglund¹ akonglun@ous-hf.no Veiledere: Torstein R. Meling¹ og Eirik Helseth², Nevrokirurgisk avdeling, OUS-Rikshospitalet¹ og OUS-Ullevål², Oslo, 11. desember 2014. I vårt arbeid undersøker vi over fire artikler mortalitet, morbiditet og post-operativt funksjonsnivå hos de eldre pasientene som opereres for hjernesvulst ved vår avdeling. Vi søker etter risikofaktorer, og tester validiteten av eksisterende skåringsverktøy i vår pasientgruppe. overlevende med glioblastom møter ikke til kontroll, men hos de øvrige pasientene finner vi seks måneder etter inngrepet et bedret eller uendret funksjonsnivå. I den siste artikkelen finner vi at skåringssystemet SKALE (7) reflekterer mortalitet etter kirurgi hos meningeompasienter over 80 år. Bakgrunn Metode Vi ser en økende andel av eldre pasienter som henvises for kirurgi av hjernesvulster, i tråd med den forventede «eldrebølgen» (1) og mer utstrakt bruk av radiologiske undersøkelser. En har tradisjonelt vært restriktive når det gjelder å tilby kirurgi hos eldre hjernesvulstpasienter, sammenlignet med yngre pasienter. Tidligere har det akademiske grunnlaget for en slik forskjellsbehandling vært tynt, men det har i de senere årene dukket opp flere studier som både støtter og motsier en aldersbasert seleksjon. Det er heller ingen enighet når det gjelder risikofaktorer utover alder. I en oversiktsartikkel vurderes alle pasienter over 70 år som ble operert for hjernesvulst ved OUS 2003-2007 (n = 289) (2). Videre ser vi prospektivt på pasienter over 60 år som opereres for de to hyppigst forekommende histologiske undergruppene ved kirurgi, glioblastom (n = 80) og meningeom (n = 54) (3), i perioden 2008-2009. Pasientene følges opp med en kontroll seks måneder etter kirurgi, hvor funksjonsnivå vurderes basert på KPS, MMSE, HAD og QoL-verktøy (4, 5). I den fjerde artikkelen anvender vi retrospektivt skåringsverktøy hentet fra litteraturen på de eldste meningeompasientene (n = 51) (6). I de prospektive artiklene har vi en lavere nedre aldersgrense for inkludering enn i oversiktsartikkelen. Funnene i de to aldersgruppene (60-84 år og 70-89 år) er likevel sammenfallende. Konklusjon Kirurgi for hjernesvulster hos eldre pasienter med godt funksjonsnivå er trygt med hensyn på funksjonelt utkomme, og alder alene er ikke en risikofaktor. Ved kirurgi for intrakranielle meningeomer hos eldre pasienter bør det gjøres en grundig preoperativ vurdering, hvor skåringssystemet SKALE kan bidra. Våre resultater Aldersspesifikk insidens for primære intrakranielle svulster (3) Referanser: 1. Department of Economic and Social Affairs PD, UN. World Population Ageing. 2009. Den kirurgiske mortaliteten etter kirurgi for maligne hjernesvulster hos eldre er lav (1,32,8%) og kan sammenlignes med hva en finner i litteraturen for yngre pasientgrupper med tilsvarende histologiske svulsttyper. Vi finner en høyere kirurgisk mortalitet og morbiditet etter kirurgi for intrakranielle meningeomer enn for de øvrige svulsttypene (5,6%), til tross for at meningeomene oftest er velavgrensede og lett tilgjengelige. Langtidsoverlevelse er relatert til histologi, preoperativt funksjonsnivå og reseksjon versus biopsi. Ved de maligne svulstene (glioblastomer og metastaser) er det kun eventuell tilleggsbehandling med stråling og/eller cellegift som gir statistisk utslag på langtidsoverlevelsen. En tredjedel av de 2. Rogne SG, Konglund A, Meling TR, Scheie D, Johannesen TB, Ronning P, et al. Intracranial tumor surgery in patients >70 years of age: is clinical practice worthwhile or futile? Acta Neurol Scand. 2009;120(5):288-94. 3. Dolecek TA, Propp JM, Stroup NE, Kruchko C. CBTRUS statistical report: primary brain and central nervous system tumors diagnosed in the United States in 2005-2009. Neuro-oncology. 2012;14 Suppl 5:v1-49. 4. Konglund A, Helseth R, Lund-Johansen M, Helseth E, Meling TR. Surgery for high-grade gliomas in the aging. Acta Neurol Scand. 2013;128(3):185-93. 5. Konglund A, Rogne SG, Lund-Johansen M, Scheie D, Helseth E, Meling TR. Outcome following surgery for intracranial meningiomas in the aging. Acta Neurol Scand. 2013;127(3):161-9. 6. Konglund A, Rogne SG, Helseth E, Meling TR. Meningioma surgery in the very old-validating prognostic scoring systems. Acta Neurochir (Wien). 2013;155(12):2263-71. 7. Sacko O, Sesay M, Roux FE, Riem T, Grenier B, Liguoro D, et al. Intracranial meningioma surgery in the ninth decade of life. Neurosurgery. 2007;61(5):950-4. Skåringssystemet SKALE Score Meningeom: Venstresidig meningeom på aksialt T1vektet MR-bilde med kontrast 36 Kirurgen nr. 1, 2015 0 2 4 Sex M F - KPS Score ≤ 50 60-70 ≥ 80 ASA Class IV III I or II Location Critical Not critical - Edema Severe Moderate No edema Forkortelser: KPS, Karnofsky Performance Status; ASA, American Society of Anesthesiologists’ Physical Status Classification. Norge Rundt Olaug Villanger ovillang@gmail.com Kirurgen fortsetter med sin presentasjon av de ulike sykehus lokalisert rundt omkring i vårt land- både små og store, nye og gamle. Tidligere har vi fått rapporter fra Sentralsykehuset i Fredrikstad, Sørlandet sykehus - Kristiansand og Stavanger Universitetssykehus. Denne gang drar vi tilbake til Helse Sør-Øst og til et av sykehusene øverst på skalaen rent størrelsesmessig. Norges nyeste universitetssykehus har tatt ballen og vil i bilder og ord presentere sin aktivitet. Vi er nysgjerrige på hvordan et stort og travelt sykehus har organisert sin virksomhet for å få en mest mulig effektiv drift. Og hvordan er utdanningen av spesialister organisert på Akershus Universitetssykehus? Disse og mange andre spørsmål blir besvart i den påfølgende presentasjonen av AHUS. God lesning! Ahus Tidligere besøkte sykehus Norge Rundt Velkommen til Ahus! Gunder Lilleaasen, Torgard HornbækSimonsen og Andreas Tronsen. Gunder.Magne.Lilleaasen@ahus.no Klokken nærmer seg 07.15. Det er femten minutter til «det ringer inn». Bilene snegler seg av gårde i køen som strekker seg helt ned til motorveien, mot kolossen av et parkeringshus, med den ene innkjøringen. Biler og busser, alle håper det ikke kommer en ambulanse som skal forbi. De riktig uheldige bruker inntil to arbeidsuker i året her, inn og ut av parkeringshuset. Vel inne gjennom personalinngangen møter vi nok en kø. En stadig strøm av transportroboter med monotone stemmer. «Vennligst hold til side, automatisk transport». Ingen tobeinte viker fra køen foran de 4 klesautomatene som skal betjene de nesten ti tusen ansatte på Norges største sykehus på én grunnflate. Transportrobotene blinker oppgitt mot menneskemengden som haster mot sine respektive bygg, poster og stasjoner. Men de har ett ess i erme, de har fortrinn i heisen! I stedet for «reservert automatisk transport» skulle jeg ønske heisstemmen kunne synge muntert mot oss – «Velkommen til Ahus». Stort volum Akershus Universitetssykehus (Ahus) er et 38 Kirurgen nr. 1, 2015 hypermoderne sykehus og har i overkant 9.000 ansatte. Kirurgisk divisjon, livsnerven i huset fra alle kirurgers ståsted, består av fire avdelinger med til sammen fem sengeposter. Gastrokirurgisk-, kar/thorax-, bryst/endokrin- og urologisk avdeling. Alle med morgenmøter hver for seg, men felles vaktteam. Gynekologene og ortopedene er organisert som egne klinkker. underkant 500 laparoskopiske appendectomier per år. Det er store volum på Ahus. En ny primærvakt har fort 40 appendectomier allerede det første året. Det er mye vaktarbeid for rotasjonslegene, hvilket for noen går på bekostning av kontinuitet med hensyn til dagarbeid. Men det er mye å lære i spekteret av akuttkirurgi som Ahus er satt til å ivareta. Med gynekologene disponerer kirurgisk divisjon 11 operasjonsstuer på sentraloperasjon. To av stuene er dedikert øyeblikkelig hjelp, men ofte er dette for lite. Ortopedene har egen fløy. I tillegg til sentraloperasjon er det åtte stuer på dagkirurgen fordelt på alle de operative fagene. I fjor var det 39.000 øyeblikkelig hjelp innleggelser og rundt 5.000 øyeblikkelig hjelp polikliniske pasienter i mottak. Av disse hadde ca 20 % en kirurgisk problemstilling. Dette tilsvarer at man på kirurgen skriver inn og ut en hel sengepost hver dag. For å imøtekomme dette er det kirurgiske vaktteamet organisert med to til tre turnusleger og to assistentleger (primær og sekundær) med ansvar for akuttmottaket hele døgnet. Bak disse er det B-gren uro/kar (felles) og På årsbasis gis det inntil 25.000 anestesier, det utføres i snitt 12 kirurgiske øyeblikkelig hjelp inngrep per døgn og det utføres i B-gren gastro som også har tilstedevakt natt. Det er selvsagt grenspesialister fra hver avdeling i tertiærvakt. Vaktlagene og utdanning Det er 18 LIS i rotasjonsstillinger i divisjonen. Disse utgjør også primær- og sekundærsjiktet i kirurgisk vaktlag. Andreas Tronsen og Torgard Hornbæk-Simonsen er begge leger i spesialisering i primærsjiktet. De kan fortelle om ett godt arbeidsmiljø i en travel hverdag. Andreas gjennomførte turnustjenesten på AHUS og var ikke i tvil om at han ville tilbake. Det er noe spesielt med AHUS og miljøet her. Selv om det kan være svært travle dager, særlig i akuttmottaket, er stemningen god og latteren sitter ofte løst. Man blir fort tatt inn i varmen og det er lett å spørre de mer erfarne om hjelp når man trenger det. På grunn av det store volumet av pasienter og vårt mangfoldige opptaksområde, blir man raskt flink til å vurdere diverse akuttkirurgiske problemstillinger. I tilslutning til morgenmøte er det internundervisning hvor alle legene i hver avdeling må være delaktige. I tillegg har vi startet opp med egen fagdag for rotasjonslegene som avholdes en gang per halvår. Her dekkes temaene innen akuttkirurgi for de ulike spesialitetene. Alle LIS og B-gren tilknyttes hver sin veileder fra respektive avdeling. Avdelingene Gastrokirurgisk avdeling er Norges største akuttavdeling for gastroenterologisk kirurgi med sine 24 leger (16 overleger, 8 B-gren + 8-9 rotasjonsleger) og 2 sengeposter (56 senger). Her er det stor aktivitet innenfor kolorektal cancer og avansert IBD-kirurgi med blant annet reservoarkirurgi. Her finner man også Bekkensenteret med avanserte proktologiske prosedyrer som sentral nervestimulator og kunstig sfinkter. Urologisk avdeling består av 15 leger (11 overleger, 4 B-gren + 2-4 i rotasjon), sengepost med 28 senger og har ca 14.000 polikliniske konsultasjoner per år. Avdelingen dekker hele spekteret av steinkirurgien inkludert ESWL. Leger fra avdelingen er med i Bekkensenteret og har Kar- og thoraxkirurgisk avdeling består av 13 leger (9 overleger og 3 B-gren + 2-4 rotasjonsleger) og har en sengepost med 21 senger. Det finnes et komplett tilbud innen perifer kargirurgi inkludert all intervensjon. Avdelingen gjør 90 % av all varicebehandling endovenøst i poliklinikken og den betjener den største dialyseavdelingen i Norge. Det utføres årlig ca 300 thoraksinngrep, 70 % av alle lobektomier og formelle reseksjoner på lunge gjøres thorakoskopisk (VATS). Bryst- og endokrinkirurgisk avdeling består av 6 leger (4 overleger, 2 B-gren + 1 rotasjonslege) og har tilknyttet 4 plastikkirurger. De fleste operative inngrep er dagkirurgiske og sengeposten er derav begrenset til 4 senger. Man gjør bl.a. primære rekonstruksjoner ved brystcancer, thyroideakirurgi og kirurgisk behandling for malignt melanom. Visjoner, forskning og spesialiserte funksjoner Professor Tom Øresland har jobbet på AHUS siden 2007 og har de siste 35 årene drevet med IBD-kirurgi og forsøker å få AHUS til å bli et sentrum for avansert IBD-kirurgi og da spesielt reservoarkirurgi. Vi har bedt ham oppsummere noe av virksomheten: Reservoaret brukes hos pasienter med ulcerøs kolitt og familiær adenomatøs polypose (FAP) og av og til også på andre litt spesielle indikasjoner. Hensikten med reservoaroperasjonene er kun å gi pasientene en bedre livskvalitet sammenlignet med konvensjonell ileostomi. Vi opererer ca 15 nye bekkenreservoarer i året og gjør en hel del reparasjonsarbeid hos pasienter med dårlig reservoarfunksjon av diverse årsaker. Ofte blir dette i form av «redo», dvs reservoaret løses ut av bekkenet, problemet (fistelen, fibrosen, den gjenværende for lange rectumstumpen etc) håndteres, så sys reservoaret tilbake med en håndsydd ileoanal anastomose. Disse pasientene får vi henvist fra hele landet og til dels også fra Danmark og Sverige. Hans ønske er at reservoarkirugi skal forbeholdes noen få avdelinger i Norge slik at vi kan holde en akseptabel kvalitet og ha muligheter til utvikling og forbedring. Ahus har et enormt potensiale som Norges største enkeltsykehus, nesten 10 % av landets befolkning bor i vårt opptaksområde, og hadde vi hatt like stor andel av de totale sykehusressursene hadde det jo vært enda bedre. Vi sliter med at sykehuset er underdimensjonert, og med konstant overbelegg blir virksomheten ikke optimal og dette kan gå ut over både trivsel og utdanning. Med bedre organisering av hverdagen kommer nok ting til å bli bedre. Den mest spennende forskningen for tiden er SCANDIV studien som nå er gått inn i en skrivefase. 200 pasienter er randomisert til enten laparoskopisk skylling eller tradisjonell sigmoideumreseksjon ved akutt perforert divertikulitt. Resultatet av denne studien, som er initiert og drevet av oss med over 20 svenske og norske sykehus som deltakere, kommer til å være av stor betydning for hvordan verdens kirurger kommer til å behandle pasienter med slike problemer. I tillegg forskes det på kontinent Titanring ileostomi, D3-reseksjon ved ca coli ascendens og bukveggsdefekter. Akershus Universitetssykehus er et ungt universitetssykehus, etterhvert kommer ting til å falle bedre på plass og vi kommer til å kunne utnytte forskningsmulighetene mye bedre Norge Rundt Torgard Hornbæk-Simonsen begynte januar 2011 og har siden rotert til alle avdelingene. Etter en noe turbulent start i 2011 med 150.000 ekstra pasienter fra Oslo, ble det gjort noen omstruktureringer som gjorde vaktbelastningen bedre. Blant annet tilgjengelig B-gren gastro på natt, og hovedansvar for pasientflyt ble løftet opp til B-grenssjiktet på dagtid. Etter å ha sett innsiden av alle bløtdelskirurgiske avdelinger på Ahus, tror han de fleste nyansatte vil trives med et hektisk og kollegialt miljø. Man får sett og gjort mye variert. Vi tar vare på kollegaene rundt oss, og alle spiller definitivt en viktig rolle i et maskineri som bare blir mer velsmurt med tiden. et bredt kirurgisk tilbud innen nevrourologi. I 2014 utførte avdelingen godt over hundre laparoskopiske inngrep på øvre urinveier og har regionsfunksjon for cystektomi. Men da Vinci har vi ikke, ironisk nok, som eneste universitetssykehus i Norge. Roboten står høyt på ønskelisten. Oppsummert Akershus Universitetessykehus er et nærmest komplett utdanningssykehus i alle de kirurgiske spesialitetene foruten thorax- og nevrokirurgi. Det er et godt og stimulerende arbeidsmiljø med høyt tempo og stort volum. Vi er trygge på at kirurgisk divisjon Ahus leverer moderne og god behandling for våre pasienter. Vi tror dette er gjeldene for de fleste kirurgiske avdelinger i Norge, i motsetning til hva helseminsisteren insinuerte i DN januar dette år. Men med et opptaksområde på i underkant en halv million mennesker som lokalsykehus, har Akershus Universitetssykehus i norsk sammenheng en sjeldent forunt mulighet for forskning, fagutvikling og kompetansebygging. Mulighetene må gripes og ressursene stilles til rådighet. Velkommen til Ahus! Kirurgen nr. 1, 2015 39 Returadresse: Den Norske Legeforening Pb 1152 Sentrum 0107 Oslo NYHET Pre-rolled TachoSil ® Hemostaseproduktet som er spesielt designet for hemostase og forsegling.1) Klar til bruk når du trenger den 1) Maisano F, Kjærgård H, Bauernschmitt R, Pavie A, Rábago G, Laskar M, Marstein JP, Falk V. TachoSil surgical patch versus conventional haemostatic fleece material for control of bleeding in cardiovascular surgery: a randomised controlled trial. Eur J Cardiothorac Surg 2009;36:708-14 TachoSil «Takeda Nycomed» Lokalt hemostatikum. ATC-nr.: B02B C30 MATRIKS TIL VEVSLIM: Hver cm2 inneh.: Humant fibrinogen 5,5 mg, humant trombin 2 IE, equint kollagen, humant albumin, natriumklorid, natriumsitrat, L-argininhydroklorid. Fargestoff: Riboflavin (E 101).1 Indikasjoner: Til voksne som støttebehandling ved kirurgiske inngrep for å bedre hemostasen, fremme vevsforsegling og for suturstøtte ved karkirurgi der standardteknikker ikke er tilstrekkelige.Dosering: Skal bare brukes av erfarne kirurger. Voksne: Antall enheter som anvendes bør alltid være i samsvar med underliggende klinisk behov, relatert til størrelsen på sårflaten og må vurderes individuelt. I kliniske studier har valg av dosering vanligvis variert mellom 1-3 matrikser (9,5 cm × 4,8 cm), men bruk av opptil 7 er rapportert. For mindre sårflater, f.eks. ved kikkhullskirurgi, anbefales matrikser av mindre størrelse (4,8 cm × 4,8 cm eller 3 cm × 2,5 cm) eller den ferdigrullede (4,8 cm x 4,8 cm). Spesielle pasientgrupper: Barn o g ungdom <18 år: Anbefales ikke pga. utilstrekkelige data. Tilberedning/Håndtering: For instruksjoner vedrørende håndtering før bruk, se pakningsvedlegg. Administrering: Kun til epilesjonell bruk. Skal ikke brukes intravaskulært. Se pakningsvedlegg for instruksjoner vedrørende administrering. Det er sterkt anbefalt å journalføre navn og batchnr. hver gang preparatet benyttes. Kontraindikasjoner: Intravaskulær bruk. Overfølsomhet for noen av innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Data for anvendelse ved nevrokirurgi eller gastrointestinal anastomose foreligger ikke. Allergiske hypersensitivitetsreaksjoner (utslett, generell urticaria, tetthetsfølelse i brystet, tungpustethet, hypotensjon og anafylaksi) kan oppstå. Dersom disse symptomer oppstår, skal administreringen avbrytes umiddelbart. Hvis sjokktilstand inntrer, skal prosedyre for sjokkbehandling følges. Tiltak for å forebygge infeksjoner ved bruk av legemidler fremstilt fra humant blod/ plasma omfatter seleksjon av blodgivere, screening av hver tapping og plasmapooler for infeksjonsmarkører, og effektiv inaktivering/fjerning av virus under produksjonen. Til tross for dette kan en ikke fullstendig utelukke muligheten for overføring av smittsomme agens. Dette gjelder også virus eller patogener som hittil er ukjent. Tiltakene anses effektive mot kappekledde virus som hiv, HBV og HCV, og mot det ikke-kappekledde viruset HAV. Tiltakene har begrenset verdi mot ikke-kappekledde virus som parvovirus B19. Infeksjon med parvovirus B19 kan være alvorlig for gravide kvinner (fosterinfeksjon) og for personer med immundefekt eller økt erytropoiese (f.eks. hemolytisk anemi). Interaksjoner: Preparatet kan denatureres ved kontakt med oppløsninger som inneholder alkohol, jod eller tungmetaller (f.eks. antiseptiske oppløsninger). Denne type substanser skal fjernes så godt som mulig før bruk av preparatet. Graviditet, amming og fertilitet: Sikkerheten ved bruk under graviditet eller amming er ikke klarlagt. Skal ikke administreres til gravide og ammende, hvis ikke strengt nødvendig. Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Øvrige: Feber. Mindre vanlige (≥1/1000 til <1/100): Immunsystemet: Hypersensitivitet eller allergiske reaksjoner (inkl. alvorlig anafylaksi) kan oppstå i sjeldne tilfeller. Slike reaksjoner kan spesielt observeres ved gjentatt bruk av legemidlet eller dersom det administreres til pasienter med kjent hypersensitivitet for noen av innholdsstoffene. Antistoffer mot innholdsstoffer i fibrinpreparater til sårlukking/hemostatika kan forekomme i sjeldne tilfeller. Svært sjeldne (<1/10 000): Hjerte/kar: Livstruende tromboemboliske komplikasjoner kan forekomme ved utilsiktet intravaskulær administrering. Overdosering/Forgiftning: Det er ingen rapporterte tilfeller av overdosering. Egenskaper: Klassifisering: Lokalt hemostatikum. Inneholder fibrinogen og trombin som et tørket belegg på overflaten av en kollagenmatriks. Den aktive siden er farget gul. Virkningsmekanisme: Ved kontakt med fysiologiske væsker, f.eks. blod, lymfe eller fysiologisk saltvann, oppløses innholdsstoffene i belegget og diffunderer delvis inn i såroverflaten. Dette etterfølges av fibrinogen-trombinreaksjonen som initierer det siste trinnet av den fysiologiske blodkoagulasjonsprosessen. Fibrinogen blir omdannet til fibrinmonomere som spontant polymeriserer til et fibrinkoagel, og som på denne måten holder kollagenmatriksen fast til såroverflaten. Fibrin blir deretter kryssbundet med endogen koagulasjonsfaktor XIII, og danner derved et tett, mekanisk stabilt nettverk med gode limeegenskaper som bidrar til å lukke såret. Metabolisme: Fibrinkoagelet metaboliseres som endogent fibrin ved fibrinolyse og fagocytose. Kollagenmatriksen degraderes ved resorpsjon til vev. Ca. 13 uker etter applikasjon er det kun små rester tilbake, uten tegn til lokal irritasjon. Nedbrytningen ble forbundet med infiltrering av granulocytter og dannelse av resorptivt granulasjonsvev som kapsler inn de nedbrutte restene av TachoSil. Ingen bevis for lokal intoleranse er sett i dyrestudier. Fra erfaringen hos mennesker, har det vært isolerte tilfeller hvor rester ble observert som tilfeldige funn uten tegn på funksjonell svekkelse. Andre opplysninger: Leveres ferdig til bruk i sterile pakninger. Pakninger og priser pr 19.02.2015: 3 × 2,5 cm: 1 stk. 601,10kr. 5 stk. 2840,50kr. 4,8 x 4,8 cm: 1 stk. (ferdigrullet) 1805,70kr, 2 stk. 2981,90kr. 9,5 × 4,8 cm: 1 stk. 2714,50kr
