Observasjon - Sykehuset Østfold

Pasient-ID:
Pediatric early warning score (PEWS)
Bruk klistrelapp
(Pediatrisk tidlig varslingsskår)
Respirasjon
Observasjoner
Alder:
Vekt:
Diagnose:
Sirkulasjon
A
B
Adferd
C
Signatur
sykepleier
Dato
Klokkeslett
Respirasjonsfrekvens (per min.)
Normalverdi:_________
Respiratorisk anstrengelse
(0 = ingen, I = Inndragninger,
J = Jugulære inndr., S = Stønning)
O2-behov (% O2)
Puls i hvile (per min.)
Normalverdi:___________
Farge
(N = Normal, B = Blek, C = Cyanotisk,
G = Grå, M = Marmorert)
Kapillær fylningstid (sek.)
(over sternum)
Adferd
(a, b, c, d)
Annet
D
E
SpO2 (%)
Blodtrykk (mmHg)
Temperatur (°C)
Smerte (VAS)
Glasgow coma scale
PEWS
System
A+B
C
D
CPAP/apnoer
Vedv. brekninger/oppkast postop.
Poeng
Total PEWS
Den alvorligste parameteren i hver kategori (Respirasjon, sirkulasjon, adferd) bestemmer antall poeng.
Alle barn skåres minimum ved mottak og 1 gang per sykepleievakt (i løpet av de første 2 timene). Skåring alltid etter behandling/tiltak!
Lege tar stilling til om pasienten skal skåres hyppigere enn 1 gang per sykepleievakt.
Ved forverring med ≥ 2 poeng eller ved skår 3 skal lege (postlege/forvakt) VARSLES.
Ved skår 4 skal pasienten TILSEES av lege (postlege/forvakt) innen 30 minutter, kontakt med anestesi vurderes.
Ved skår ≥ 5 skal pasienten TILSEES av lege (postlege/forvakt + bakvakt) umiddelbart, tilkalling av anestesi vurderes.
Ansvarlig for redigering: Avdeling/enhet
Uoffisiell utskrift er kun gyldig på utskriftsdato
Dokument-ID: D31487
Versjonsnummer: 1.00
Gjelder fra: 26.01.2015
Sykehuset Østfold
Poeng
Respirasjon
A
- Respirasjonsfrekvens
B
- Respirasjonsarbeid
- Behov for
ekstra O2
Sirkulasjon
C
- Farge
- Puls
- Kapillær
fylningstid
Adferd
D
Dokument-ID: D31487
Side 2 av 2
Versjonsnummer: 1.00
0
1
2
3
- Normal
respirasjonsfrekvens
OG
- Ingen inndragninger
OG
- Normal SpO2 uten
ekstra O2
- Respirasjonsfrekvens
≥ 10 over normalverdi
ELLER
- Inndragninger
ELLER
- Behov for ekstra O2
< 40% O2
< 5 L/min O2
- Respirasjonsfrekvens
≥ 20 over normalverdi
ELLER
- Jugulære inndragninger
ELLER
- Behov for ekstra O2
40 - 50% O2
5 - 7 L/min O2
- Normal hudfarge
ELLER
- Kapillær fylningstid
1 - 2 sek.
- Blek
ELLER
- Kapillær fylningstid
3 sek.
- Grå/cyanotisk
ELLER
- Tachykardi ≥ 20 over
normalverdi
ELLER
- Kapillær fylningstid
4 sek.
- Respirasjonsfrekvens
≥ 30 over normalverdi
ELLER
- Respirasjonsfrekvens
≥ 5 under normalverdi
med inndragninger
eller stønning
ELLER
- Behov for ekstra O2
≥ 50% O2
≥ 8 L/min O2
- Grå/cyanotisk OG
marmorert
ELLER
- Tachkardi ≥ 30 over
normalverdi
ELLER
- Bradykardi ≥ 5 under
normalverdi
ELLER
- Kapillær fylningstid
≥ 5 sek.
a
b
c
d
Våken, normal
Kontakt og aktivitet
Slapp, redusert aktivitet
Somnolent, irritabel
Redusert reaksjon på
smertestimuli
2 ekstra poeng for CPAP/apnoer.
2 ekstra poeng for vedvarende brekninger/oppkast postoperativt.
Den alvorligste parameteren i hver kategori (respirasjon, sirkulasjon, adferd) bestemmer antall poeng.
Eksempel: Blekt barn med puls 25 over normalverdi for alderen og kapillær fylningstid 3 sekunder = 2 poeng for sirkulasjon.
Kilde:
Monaghan A.: Detection and managing deterioration in children. Paediatric nursing 2005; 17: 32-35
Norsk oversettelse: Akershus universitetssykehus, barne- og ungdomsklinikken, desember 2012
Tilpasset til bruk på Sykehuset Østfold: Barneavdelingen SØ, mai 2014
Normalverdier
Alder
Puls i hvile
Respirasjonsfrekvens Systolisk blodtrykk
Diastolisk blodtrykk
0 - 3 mnd.
3 - 12 mnd.
1 - 3 år
3 - 6 år
6 - 12 år
> 12 år
90 - 160
95 - 160
80 - 140
65 - 130
55 - 110
45 - 100
40 - 60
30 - 55
22 - 37
20 - 28
18 - 25
12 - 20
35 - 53
37 - 56
42 - 63
46 - 72
57 - 80
64 - 83
Slutt på Skjema
60 - 84
72 - 104
86 - 106
89 - 112
97 - 120
110 - 131