INSULIN- KOMPENDIUM

INSU L I N KOM PENDI UM
Redaksjon:
KÅRE I. BIRKELAND
HANS-JACOB BANGSTAD
KRISTIAN FURUSETH
Hurtigvirkende insulinanaloger: Humalog, Novorapid, Apidra
Hurtigvirkende humant insulin: Actrapid, Insuman Rapid
Middels langtidsvirkende insulin (NPH): Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal
PLASMA INSULINNIVÅ
Langtidsvirkende insulinanaloger:
Lantus
0
2
4
6
8
Levemir Tresiba
10
12
14
16
18
20
22
24
TIMER
VIRKNINGSPROFIL av ulike insulintyper
EFFEKT av ulike insulintyper
INNSETTENDE
EFFEKT
MAKSIMAL
EFFEKT
VIRKNINGSVARIGHET
10-20 min
1/2-2 timer
3-5 timer
Actrapid
Insuman Rapid
1/2 time
1-3 timer
7-9 timer
Middels langtidsvirkende insulin (NPH)
Humulin NPH
Insulatard
Insuman Basal
11/2 time
4-12 timer
12-20 timer
Langtidsvirkende insulinanalog
Lantus (insulin glargin)
Levemir (insulin detemir)
Tresiba (insulin degludec)
Ikke angitt
Ikke angitt
3-14 timer
Ikke angitt
16-24 timer
12-24 timer
> 42 timer
Blanding av hurtigvirkende og middels
langtidsvirkende insulinanalog
Humalog Mix 25
Novomix 30
10-20 min
1-4 timer
Inntil
20 timer
TYPE INSULIN
HANDELSNAVN
Hurtigvirkende insulinanalog
Humalog (insulin lispro)
Humalog 200 E/ml (insulin lispro)
NovoRapid (insulin aspart)
Apidra (insulin glulisin)
Hurtigvirkende humant insulin
*Se SPC-tekster fra Statens Legemiddelverk for preparatomtaler og fullstendig informasjon om indikasjoner, kontraindikasjoner, bivirkninger, forsiktighetsregler, pris og refusjonsbetingelser.
Eksokrin pankreas
(acinarceller og dukter)
Røde blodceller
Nærbilde av
langerhansk øy
Bukspyttkjertelen
Alfacelle
(utskiller
glukagon)
Betacelle
(utskiller
insulin)
Deltacelle
(utskiller
somatostatin)
BUKSPYTTKJERTELEN med Langerhanske øyer og insulinproduserende betaceller.
Høyt
blodglukose
Øker
blodglukose
Stimulerer
utskillelsen
av insulin
Stimulerer nedbrytingen av glykogen
Leveren
Glykogen
Glukose
GLUKAGON
Stimulerer dannelsen av glykogen
INSULIN
Bukspyttkjertelen
Stimulerer glukoseopptak fra blodet
Celler i perifert
vev (muskler/fett)
Senker
blodglukose
Lavt
blodglukose
Stimulerer
utskillelsen
av glukagon
GLUKOSEHOMEOSTASEN. Høyt blodglukose stimulerer utskillelsen av insulin, som promoterer lagring
av glukose som glykogen i lever, og øker glukoseopptaket i perifert vev. Ved lavt blodglukose stimuleres
utskillelsen av glukagon, som fører til økt glukoseutskillelse av lever.
Blodomløpet
Glukose
HO
OH
Insulin
OH
HO
OH
Celler i perifert vev
(Muskel, fett, lever)
GLUT4
Glukosetransportør
Insulinreseptor
+
Insulinstimulering
muliggjør transport av
glukose inn i cellene
LAGRING
som glykogen
Langsiktige effekter av
insulinstimulering:
Genregulering, cellevekst
OMDANNING
til fett
FORBRENNING
energi
ATP
CELLULÆRE VIRKNINGER AV INSULIN. Når insulin binder til insulinreseptoren fører det til translokasjon av
GLUT4 glukosetransportører til celleoverflaten, hvilket muliggjør transport av glukose inn i cellene. Glukose kan
lagres som glykogen (primært lever, samt muskulatur), omdannes til fett for lagring i fettvev, eller forbrennes og gi
energi til kroppens behov.
SUBKUTAN INSULININJEKSJON med 4 mm kanyle
reduserer risikoen for intramuskulær injeksjon.
NPH-INSULIN må rulles 10 ganger i håndflaten,
og roteres 10 ganger før bruk, for å sikre en jevn
melkehvit suspensjon, og korrekt dosering.
1
2
1
3
1
2
4
2
4
3
INJEKSJONSSTEDER:
1. Magen, øvre del av låret, baken, samt eventuelt baksiden av overarmene
2. Rotér injeksjonsområde ukentlig for å unngå lipodystrofier/infiltrater
3. Rotér også injeksjonssted innad i hvert område: la det være minst 3 cm mellom hver injeksjon
1
2
FORSLAG TIL OPPSTART MED INSULIN VED TYPE 2-DIABETES (KAP. 8-9)
NPH-INSULIN GITT OM KVELDEN
FØR OPPSTART
»» Forklare behandlingens hensikt (kap. 8-9)
»» Lære egenmåling av blodglukose (kap. 5)
»» Diskutere behandlingsmål (kap. 8-9)
»» Demonstrere injeksjonsutstyr og teknikk (kap. 6)
Justeres etter gjennomsnitt av fastende
blodglukose (mmol/l) siste 3 dager målt om
morgenen.
VED OPPSTART
»» Fortsett med metformin. Vurder hvorvidt andre antidiabetiske
legemidler skal opprettholdes, sulfonylureapreparater bør som
regel seponeres (se kap. 9)
»» La pasienten sette første dose (10 E NPH-insulin) på kontoret
»» Neste kveld: 10 E NPH-insulin om kvelden (sengetid), eventuelt
høyere dose ved betydelig overvekt og fastende blodglukose
> 12mmol/l
»» Mål fastende blodsukker hver morgen og juster
insulindosen inntil behandlingsmålet er oppnådd
< 4 eller nattføling
-2 E
4-6
0
6-8
+2E
>8
+4E
>10
+6E
NPH-INSULIN GITT MORGEN OG KVELD
Morgendosen justeres etter gjennomsnitt av
blodglukose (mmol/l) siste 3 dager målt før
middag
TELEFONKONTAKT ETTER 1-3 DAGER, OG DERETTER
UKENTLIG
»» Diskuter resultat av blodglukosemålingene
»» Diskuter dosejustering
NESTE BESØK (UKE 1-3)
< 4,5
-2 E
4,5- 6
0
6-8
+2 E
8 -10
+4 E
>10
+6 E
»» Diskuter blodglukosemålinger og justering av insulindosen
»» Inspiser injeksjonssteder og kontroller injeksjonsteknikk
TILLEGG AV HURTIGVIRKENDE
MÅLTIDSINSULIN
BEHOV FOR INTENSIVERT BEHANDLING
Start med 4 E før måltidet. Mål blodglukose
(mmol/l) 2 timer etter måltidet.
»» Vurder tillegg av NPH-insulin om morgenen
(ved kveldsdose >60 E) (start med 10 E)
»» Vurder tillegg av hurtigvirkende måltidsinsulin
(til dagens største måltid, som oftest middag)
»» Vurder tillegg av måltidsinsulin til frokost/lunsj/kveldsmat
avhengig av behov (basalbolusregime)
»» Vurder tillegg av GLP-1 analog/DPP-4-hemmer/
SGLT-2-hemmer (kap. 9)
TIDSPUNKT FOR EGENMÅLING AV
BLODGLUKOSE VED JUSTERING AV
INSULINDOSER
Justering av basalinsulin gitt om kvelden
FROKOST
Før
≥10
LUNSJ
Etter (2t) Før
MIDDAG
Etter (2t) Før
KVELDSMAT
Etter (2t) Før
Etter (2t)
SENGE
-TID
NATT
(kl 03)
x
Justering av basalinsulin gitt om morgenen
Justering av mixinsulin gitt før middag
+2 E
x
x
Justering av mixinsulin gitt før frokost
(x)
(x)
x
Justering av måltidsinsulin gitt før middag
x
Justering av basalbolusregime
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Uforståelig høy HbA1c
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
INNHOLD
1
2
3
4
Om insulin, s. 4
9
Kåre I. Birkeland
Kristian Furuseth
Insulinresistens, s. 8
10
Trond Methi
6
7
Insulintyper, s. 12
11
Trond Methi
Et psykologisk behov
for insulin, s. 16
12
Fysisk aktivitet og insulinbehov, s. 44
Peter Adolfsson
Bruk av insulin på
sykehus, s. 48
Sondre Meling
Blodsukkermåling, s. 18
13
Tove Grafsrønningen Rønsberg
Injeksjonsteknikk, s. 22
14
Harriet Selle
Insulinbehandling ved
type 1-diabetes, s. 26
15
Hans-Jacob Bangstad
8
Hypoglykemi ved type 1
og type 2-diabetes, s. 40
Marit Rokne Bjørgaas
Jon Haug
5
Praktisk Insulinbehandling
ved type 2-diabetes, s. 36
Insulinbehandling av eldre, s. 54
Kristian F. Hanssen
Insulinbehandling av gravide, s. 56
Bente K. Kilhovd
Insulinbehandling hos
innvandrere, s. 60
Cecilie Wium
Insulinbehandling ved
type 2-diabetes, s. 30
16
Ragnar Bekkhus Moe
Praktiske utfordringer og
vanlig stilte spørsmål, s. 64
Karin Pettersen
2
FORORD
Velkommen til Insulinkompendiet!
Kompendiet er forfattet av 14 eksperter innen behandling av diabetes, og tar sikte på å utkrystallisere det man bør
ha kunnskap om for å igangsette og opprettholde insulinbehandling.
I følge Diabetesforbundet har 375.000 personer i Norge diabetes pr. 2014. Omkring 28.000 har type 1-diabetes,
mens det store flertallet av de resterende har type 2-diabetes, hvorav halvparten er udiagnostiserte. Mens insidensen av type 1-diabetes ser ut til å flate ut, er insidensen av type 2-diabetes stadig økende. Begge former for diabetes
øker risikoen mikro- og makrovaskulære komplikasjoner. Behandlingen av diabetes har heldigvis blitt betydelig
forbedret de siste tiårene, men risikoen for komplikasjoner er stadig høyere enn for bakgrunnsbefolkningen.
I følge tall fra Reseptregisteret benyttet omlag 60.000 personer insulin for å kontrollere sitt blodsukker i 2014.
Både det totale antallet, og brukere per 1000 innbyggere har steget de siste 10 årene.
I Insulinkompendiet får man ekspertråd fra professorer og spesialister innen endokrinologi, pediatri, psykologi,
samt allmennlegens praktiske råd om insulinbehandling. Videre følger sentral informasjon fra diabetessykepleiere
om riktig injeksjonsteknikk, blodsukkermåling og praktiske utfordringer.
Kombinert med de pedagogiske verktøyene Insulinsimulatoren og Diabetes Stifinner, har man en velutrustet
verktøykasse for diabetesbehandling med pasienten i fokus. Se www.lillyacademy.com for mer informasjon.
Med vennlig hilsen
Lilly Diabetes,
Rune Hoel Andersen
Marianne Lunde
Trond Methi
Kilder:
»» Diabetesforbundet (diabetes.no/no/Om_diabetes)
»» Reseptregisteret, Nasjonalt folkehelseinstitutt (reseptregisteret.no)
1. opplag august 2015
3
1.
OM
INSU LI N
Insulin er et proteinhormon som produseres i betacellene i bukspyttkjertelens
Langerhanske øyer (figur 1). Disse cellene utskiller insulin kontinuerlig gjennom
hele døgnet, men utskillingshastigheten varierer med kroppens behov. Hvis
vi måler insulinnivået i blodet hos friske personer, ser vi at det stiger rakst og
kraftig i forbindelse med måltid, men at det også finnes insulin i blodet mellom
måltidene og gjennom hele natten. Figur 2 viser insulinnivået i serum gjennom
døgnet hos to friske personer.
KÅRE I. BIRKELAND
Oslo Universitetssykehus, Aker
HVA GJØR INSULIN?
Insulin har en rekke virkninger i kroppen. Det virker
ved å binde seg til reseptorer på celleoverflaten og sette i
gang en lang rekke reaksjoner i cellene. Først og fremst
regulerer det glukoseomsetningen og holder blodsukkeret normalt innenfor snevre grenser. Det skjer ved at
insulin reduserer leverens glukoseproduksjon fra glukoneogenesen og glykogenolysen og øker glukoseopptaket
i muskel- og fettceller (figur 3). Glukosetransporten
inn i cellene økes når insulin bindes til sin reseptor
fordi det resulterer i en forflytning av glukosetransportmolekyler fra cytoplasma til cellemembranen, slik at
glukose som er vannløselig kan passere den fettløselige
cellemembranen (figur 4). Men insulin virker ikke bare
på glukosestoffskiftet, det har også viktige virkninger i
fettstoffskiftet og i omsetningen av aminosyrer. Insulin
regulerer blant annet funksjonen av den hormonfølsomme lipasen og insulinøkningen etter måltid fører
til et kraftig fall i plasmanivået av frie fettsyrer. Insulin
har også mer langsiktige effekter på genregulering og
cellevekst.
HVORDAN STYRES INSULINUTSKILLELSEN
FRA BETACELLENE?
I forbindelse med måltid stimuleres insulinsekresjonen
kraftig og insulinnivået i blodet øker til det mangedobbelte i løpet av noen minutter (figur 2). En rekke
ulike faktorer er ansvarlige for økningen i insulinsekresjonen ved måltid: nerveimpulser, hormoner,
aminosyrer og glukose. Den viktigste enkeltfaktor er
nok glukose, men andre faktorer kan påvirke glukosens
evne til å frigjøre insulin: For eksempel sørger hormoner fra mage-tarmkanalen for at insulinfrigjøringen
blir kraftigere dersom en viss mengde glukose kommer
inn i kroppen via tarmen enn om vi sprøyter glukose
intravenøst. De viktigste av disse hormonene er GLP-1
(glucagon-like peptide-1), GIP (gastric inhibitory
popypeptide), sekretin, gastrin og kolecytokinin.
HVA SKJER VED UTVIKLING AV DIABETES?
Når insulinnivået i blodet er utilstrekkelig i forhold
til behovet resulterer det i at blodsukkernivået blir liggende for høyt. Fastende blodsukker øker fordi leveren
overproduserer glukose, og blodsukkeret etter måltid
blir høyt fordi leveren fortsetter å produsere glukose
og fordi glukoseopptaket i muskulatur og fettvev skjer
for langsomt. Normalt skal leveren slå av sin glukoseproduksjon ved måltid, men når insulinøkningen ikke
kommer som den skal, skjer ikke det. Allerede før en
person utvikler type 2-diabetes kan vi se at første fase av
insulinsekresjonen blir borte. Ved nedsatt glukosetoleranse er det dette som skjer: Den tidlige insulinfrigjøringen er borte og blodsukkeret stiger kraftig
etter et måltid eller en glukosebelastning. Så kommer
en kraftig (men langsom) insulinstigning, som gjerne
er kraftigere enn normalt, for å bringe glukosenivået
tilbake til det (nesten) normale igjen.
HVORDAN SKJER INSULINSEKRESJONEN
NORMALT?
Insulin syntetiseres i betacellen og lagres i sekretkorn i
cytoplasma. Sekretkornene beveger seg mot overflatemembranen, smelter sammen med denne og tømmer
insulin ut i ekstracellulærrommet. Derfra diffunderer
insulinmolekylene videre inn i nærmeste kappillær og
transporteres med blodet via vena porta til leveren.
Leveren er et viktig målorgan for insulin og omkring
60% av det produserte insulinet tas opp her – bare
40% kommer ut igjen via vena hepatica og transporteres videre ut i det systemiske kretsløpet til alle kroppens
celler og vev.
5
Eksokrin pankreas
(acinarceller og dukter)
Røde blodceller
Nærbilde av
langerhansk øy
Bukspyttkjertelen
Alfacelle
(utskiller
glukagon)
Betacelle
(utskiller
insulin)
Deltacelle
(utskiller
somatostatin)
FIGUR 1 Bukspyttkjertelen med Langerhanske øyer og insulinproduserende betaceller.
Høyt
blodglukose
Øker
blodglukose
Stimulerer
utskillelsen
av insulin
Stimulerer nedbrytingen av glykogen
Leveren
Glykogen
Glukose
GLUKAGON
Stimulerer dannelsen av glykogen
INSULIN
Bukspyttkjertelen
Stimulerer glukoseopptak fra blodet
Celler i perifert
vev (muskler/fett)
Lavt
blodglukose
Senker
blodglukose
Stimulerer
utskillelsen
av glukagon
FIGUR 3 Glukosehomeostasen. Høyt blodglukose stimulerer utskillelsen av insulin, som stimulerer lagring av
glukose som glykogen i lever, og øker glukoseopptaket i perifert vev. Ved lavt blodglukose stimuleres utskillelsen
av glukagon, som fører til økt glukoseutskillelse av lever.
6
1200
Insulin (pmol/l)
1000
Pasient 1
Pasient 2
800
600
400
200
0
07
09
13
11
15
21
19
17
23
01
03
05
07
FIGUR 2 Insulinnivået i serum gjennom døgnet hos to friske personer med normalt blodsukker. Personenes insulinfølsomhet er forskjellig; den ene trenger betydelig høyere nivåer av insulin for å holde blodsukkeret innenfor
normale grenser.
Blodomløpet
Glukose
HO
OH
Insulin
OH
HO
OH
Celler i perifert vev
(Muskel, fett, lever)
GLUT4
Glukosetransportør
Insulinreseptor
+
Insulinstimulering
muliggjør transport av
glukose inn i cellene
LAGRING
som glykogen
Langsiktige effekter av
insulinstimulering:
Genregulering, cellevekst
OMDANNING
til fett
FORBRENNING
energi
ATP
FIGUR 4 Cellulære virkninger av insulin. Når insulin binder til insulinreseptoren fører det til translokasjon av
GLUT4 glukosetransportører til celleoverflaten, hvilket muliggjør transport av glukose inn i cellene. Glukose kan
lagres som glykogen (primært lever, samt muskulatur), omdannes til fett for lagring i fettvev, eller forbrennes og
gi energi til kroppens behov.
7
2.
IN SULINR ESI S T ENS
Insulinresistens karakteriseres av nedsatt følsomhet for insulin i lever, muskulatur og fettvev, og dermed endret omsetning av glukose, fett og aminosyrer
i disse vevene. Insulinresistens er dels arvelig betinget, men øker ved kronisk
kalorioverskudd, og er en medvirkende årsak til sykdomsutviklingen av type
2-diabetes (1). Det er vist at nedsatt insulinfølsomhet og hyperinsulinemi kan
induseres i løpet av kun en måneds overspising (40% hyperkalorisk diett) hos
friske normalvektige personer lenge før fedme er etablert. Denne tilstanden er
reversibel med påfølgende kalorirestriksjon (2). Skjelettmuskulatur står for 80%
av insulinindusert glukoseopptak i perifere vev og fysisk inaktivitet øker insulinresistensen. Insulinresistens er ofte til stede før man ser nedsatt glukosetoleranse
(IGT), altså mange år før man blir diagnostisert med type 2-diabetes (3).
8
TROND METHI
Medisinsk avdeling, Lilly Diabetes
BETACELLEKOMPENSASJON
Kronisk kalorioverskudd induserer fedme, men selv om
fedme er prevalent hos personer med type 2-diabetes,
utvikler kun et mindretall av overvektige personer
diabetes. Det er med andre ord ikke fettet i seg selv som
nødvendigvis forårsaker metabolsk sykdom. Dette beror
både på evnen til betacellekompensasjon, og ikke minst
muligheten til å lagre overskuddskaloriene i relativt
sunt subkutant fett. Så lenge betacellene i pankreas
klarer å øke insulinproduksjon vil normoglykemi opprettholdes, selv ved alvorlig insulinresistens, først når
betacellefunksjonen svikter, hvilket den gjør progressivt
ved type 2-diabetes, blir resultatet hyperglykemi. Det er
langt på vei ukjent hvorfor personer som utvikler type
2-diabetes får sviktende betacellefunksjon.
risiko for komplikasjoner, samt risiko for å utvikle type
2-diabetes senere i livet, både for mor og barn.
ANTIOKSIDATIVT FORSVAR?
I motsetning til uregulert type 1-diabetes hvor
cellene er insulinfølsomme, men sulter på grunn av
insulinmangel, opplever cellene ved type 2-diabetes
ofte energioverskudd. I et slikt perspektiv er insulinresistens en forsvarsmekanisme mot kaloriforgiftning
(oksidativt stress, gluko/lipotoksisitet) (4). Problemet
er at næringsstoffene da hoper seg opp systemisk, eller
lagres ektopisk, f.eks. som visceral fedme. Visceralt
inflammert adiposevev er forbundet med ytterligere
insulinresistens, hvilket legger enda større press på betacellene. Insulinresistens og sviktende betacellefunksjon
danner dermed en ond sirkel så lenge kaloritilgangen
opprettholdes, og resultatet er en gradvis forverring av
den metabolske tilstanden. Insulinresistens og hyperinsulinemi er ikke bare assosiert med utvikling av type
2-diabetes, men også hypertensjon, nyresykdom og
kardiovaskulær sykdom.
PUBERTET OG GRAVIDITET
Insulinresistens utvikles også naturlig under puberteten,
antagelig for å prioritere energi til hjernens utvikling.
Også under svangerskapet ser man utvikling av insulinresistens for å reservere energi til fosteret fremfor
morens egne celler. Kombinert med et for høyt kaloriinntak og/eller manglende evne til betacellekompensasjon kan resultatet bli svangerskapsdiabetes, med økt
LIVSSTILSENDRINGER
Det er vist at insulinfølsomhet og perifert glukoseopptak
9
betydelig forbedret, altså en reversering av den type
2-diabetiske tilstanden, i allefall biokjemisk (5). I større
randomiserte studier er det vist at progresjonen fra IGT
til type 2-diabetes kan reduseres med opptil 60% med
livsstilsendringer (6,7). Med tanke på at insulinresistens
opptrer så tidlig i sykdomsforløpet til type 2-diabetes
bør livsstilsendringer være sentrale både i forebyggelsen
og behandlingen av sykdommen.
kan forbedres både ved fysisk aktivitet og ved kalorireduksjon. Trening øker også insulinuavhengig glukoseopptak i muskulatur. En prinsipielt viktig, men liten
studie, viste at overvektige personer med type 2diabetes kan få normalisert fastende blodsukker etter
kun en uke med kalorirestriksjon (600 kcal/dag). I
løpet av studiens varighet (8 uker) ble betacellefunksjon, hepatisk insulinsensitivitet, hepatisk og pankreatisk fettinnhold, samt HbA1c (fra 7,4% til 6,0%)
Pankreas
- Nedsatt betacellefunksjon
(utilstrekkelig insulinsekresjon)
- Alfacelle dysfunksjon
(økt glukagonsekresjon)
Hjernen
Appetittregulering
Energihomeostase
Lever
Økt glukoseproduksjon
Ž
ˆ
ˆ
ˆ
TYPE 2-DIABETES
‡
Tarmen
Nedsatt sekresjon
av inkretinhormoner
(f.eks. GLP-1) og/eller
inkretinhormonresistens.
Endringer i tarmens
mikrobiota.
‡
Fettvev
Økt lipolyse
Inflammasjon
Insulinresistens
‡
Nyrene
Økt reabsorpsjon
av glukose (SGLT2 #)
‡
Muskulatur
Inflammasjon
Insulinresistens
Nedsatt glukoseopptak
FIGUR 5 Multifaktoriell patogenese ved type 2-diabetes. En rekke organ- og hormonsystemer er involvert i
sykdomsutviklingen ved type 2-diabetes hvilket påkrever en individualisert behandling av hver enkelt pasient.
Adoptert fra DeFronzo R. Diabetes 2009; 58:773
10
Blodglukose (mmol/l)
20
“Prediabetes”
Metabolsk syndrom
15
Diabetesdiagnose
12,5
Postprandial glukose
10
Fastende glukose
7,5
5
2,5
Relativ funksjon
250
200
Insulinresistens
150
Insulin
Inkretineffekten
100
Betacellefunksjon
50
0
-15
-10
-5
0
5
10
15
20
25
30 ÅR
HbA1c ≥ 6,5%
FIGUR 6 Den gradvise utviklingen av Type 2-diabetes. Insulinresistens og nedsatt betacellefunksjon er ofte
etablert mange år før man får diabetesdiagnosen. Insulinproduksjonen vil initielt være forhøyet, før den gradvis
synker med påfølgende stigning i blodglukose. Adoptert fra Kendall DM, et al. Am J Med. 2009;122
(Suppl 6):S37-S50.
REFERANSER:
1. Kahn SE et al. Pathophysiology and treatment of type 2-diabetes:
5. Lim EL et al. Reversal of type 2-diabetes: normalisation of beta cell
perspectives on the past, present, and future. Lancet. 2013 S0140-
function in association with decreased pancreas and liver triacyl-
6736(13)62154-6
glycerol. Diabetologia. 2011 54:2506-14
2. Brands M et al. Effects of a hypercaloric diet on cell responsivity in
6. Tuomilehto J et al. Prevention of type 2-diabetes mellitus by changes
lean healthy men. Clin Endocrinol (Oxf ). 2013 78:217-25
in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. N Engl J
3. DeFronzo RA. Lilly Lecture: The triumvirate: beta-cell, muscle, liver:
Med. 2001 344:1343-50.
a collusion responsible for NIDDM. Diabetes 1988; 37:667-687
7. The Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction in the
4. Hoehn KL et al. Insulin resistance is a cellular antioxidant defense
incidence of type 2-diabetes with lifestyle intervention or metformin.
mechanism. Proc Natl Acad Sci U S A. 2009 106:17787-92
N Engl J Med 2002; 346: 393–403
11
3.
IN SULINT YP E R
Den første insulininjeksjonen til menneske ble gitt den 11.januar 1922 til den
14 år gamle Leonard Thompson, som hadde type 1-diabetes. Oppdagelsen av
det første anvendbare insulin er kreditert Banting, Best og Collip i MacLeods
gruppe på Universitetet i Toronto. Banting og MacLeod fikk Nobelprisen i
1923. Det fortelles at Banting, Best og Collip gikk fra seng til seng og injiserte
insulinekstrakt til barn som lå døende av ketoacidose. Før de kom til siste seng
hadde de første barna våknet opp fra koma til gledesutbrudd fra ventende familiemedlemmer. Allerede i 1922 var insulin tilgjengelig for kommersielt salg,
med økende kvalitet og produksjonstakt i årene som fulgte. De første insulintypene ble laget av bukspyttkjertler fra gris og okse.
12
TROND METHI
Medisinsk avdeling, Lilly Diabetes
HUMANINSULIN
Det første humaninsulinet kom på markedet i 1983,
og var det første legemidlet i historien laget basert på
rekombinant DNA-teknologi. Det innebærer at genet
som koder for insulin blir satt inn i bakterier eller sopp,
som dermed fungerer som cellulære fabrikker og
produserer insulinpeptidet. Humant insulin består
av en A-kjede og en B-kjede koblet sammen ved hjelp
av to disulfidbroer. Insulin er lagret i kroppen som
heksamerer, det vil si seks insulinpeptider bundet
sammen i en enhet. Insulins hormonelle effekter utøves
av frigjorte monomerer (figur 7).
nødvendig kan insulinene også injiseres rett etter
måltidet.
KONSENTRERT INSULIN
Vanlig insulin inneholder 100 E/ml. En 3 ml ampulle
eller ferdigfylt penn inneholder med andre ord 300
E. Konsentrert insulin kan eksempelvis inneholde
200-300 E/ml. Antall enheter insulin som innstilles
og injiseres er det samme, men injeksjonsvolumet er
redusert. Det innebærer at en ferdigfylt penn varer
lengre, og at forbruket av penner blir lavere. Dette kan
være nyttig for pasienter som bruker mye insulin.
HURTIGVIRKENDE INSULINANALOGER
Den første hurtigvirkende insulinanalogen, insulin
lispro, kom på markedet i 1996. I dag finnes tre hurtigvirkende insulinanaloger på markedet, insulin lispro,
insulin aspart og insulin glulisin (tabell 1). Alle baserer seg på samme mekanisme for hurtigere virkning,
nemlig omrokkering eller substitusjon av aminosyrer
i insulinets B-kjede. Dette blokkerer den normale
dannelsen av insulin heksamerer, og dermed en raskere
innsettende effekt (måltidsinsulin). Preparatene skal
injiseres forut for og tett opptil måltidet. Hvis
MIDDELS LANGTIDSVIRKENDE
NPH-INSULIN
NPH-insulin kom på markedet i 1950 og består av
krystaller av insulin og NPH (Nøytralt Protamin
Hagedorn). Protamin er et protein som vanligvis bistår
i tettere forpakning av DNA, men som også forlenger
virketiden til insulin. NPH-insulin er en melkehvit
suspensjon som må vendes grundig før bruk for å
være sikker på at riktig insulindose injiseres (figur 8).
13
Hud
Subkutant
fettvev
Insulin heksamer
Insulin dimer
Insulin monomer
Meget sakte
absorbsjon
Sakte
absorbsjon
Rask
absorbsjon
Blodomløpet
Glukose
HO
OH
FIGUR 7 Subkutan insulininjeksjon. Insulin heksamerer, dimerer og monomerer.
OH
Insulin
HO
OH
GLUT4
Glukosetransportør
Insulinreseptor
+
Insulinstimulering
muliggjør transport av
glukose inn i cellene
Langsiktige effekter av
insulinstimulering:
Genregulering, cellevekst
FIGUR 8 NPH-insulin må rulles 10 ganger i håndflaten, og roteres 10 ganger før bruk, for å sikre en jevn
melkehvit suspensjon, og korrekt dosering.
LAGRING
som glykogen
OMDANNING
til fett
NPH-insulin må som oftest doseres 2 ganger
daglig
Insulin glargin og degludec har fordelen av å kunne
FORBRENNING
for optimal glykemisk effekt. Vanlig bruk hos personer
injiseres en gang daglig, i forhold til to ganger daglig
energi
med type 2-diabetes er oppstart med NPH-insulin om
med NPH-insulin hvis man skal ha dekning gjennom
kvelden, med påfølgende opptrapping til supplerende
hele døgnet. Insulin detemir doseres 1 eller 2 ganger
CellerEffeki perifert vev
morgendose ved behov (vurderes når kveldsdosen er
daglig, avhengig av behov for glykemisk kontroll.
(Muskel,
50-60E), og/eller tillegg av måltidsinsulin (tabell 1).
ten på langtidsblodsukkeret, HbA1c, er ikke bedre forfett, lever)
langtidsvirkende insulinanaloger enn for NPH-insulin,
men nattlige hypoglykemier er redusert. På bakgrunn
LANGTIDSVIRKENDE INSULINANALOGER
av dette har langtidsvirkende insulinanaloger kun geneInsulin glargin, insulin detemir og insulin degludec
rell refusjon til pasienter med type 1-diabetes som ikke
er langtidsvirkende insulinanaloger som har lengre
oppnår behandlingsmålene med NPH-insulin på grunn
virketid og flatere profil enn NPH-insulin (tabell 1).
ATP
14
TABELL 1 Insuliner tilgjengelig i Norge
INNSETTENDE
EFFEKT
MAKSIMAL
EFFEKT
VIRKNINGSVARIGHET
10-20 min
1/2-2 timer
3-5 timer
Actrapid
Insuman Rapid
1/2 time
1-3 timer
7-9 timer
Middels langtidsvirkende insulin (NPH)
Humulin NPH
Insulatard
Insuman Basal
11/2 time
4-12 timer
12-20 timer
Langtidsvirkende insulinanalog
Lantus (insulin glargin)
Levemir (insulin detemir)
Tresiba (insulin degludec)
Ikke angitt
Ikke angitt
3-14 timer
Ikke angitt
16-24 timer
12-24 timer
> 42 timer
Blanding av hurtigvirkende og middels
langtidsvirkende insulinanalog
Humalog Mix 25
Novomix 30
10-20 min
1-4 timer
Inntil
20 timer
TYPE INSULIN
HANDELSNAVN
Hurtigvirkende insulinanalog
Humalog (insulin lispro)
Humalog 200 E/ml (insulin lispro)
NovoRapid (insulin aspart)
Apidra (insulin glulisin)
Hurtigvirkende humant insulin
*Se SPC-tekster fra Statens Legemiddelverk for preparatomtaler og fullstendig informasjon om indikasjoner, kontraindikasjoner, bivirkninger, forsiktighetsregler, pris og refusjonsbetingelser.
benyttes en gang daglig (til middag) eller tre ganger
daglig (oppdeling av frokostdosen til frokost og lunsj).
Mixinsulin har fordelen av å inneholde både hurtigvirkende måltidsinsulin og langtidsvirkende basalinsulin slik at man totalt sett har behov for færre injeksjoner i løpet av dagen. Ulempen er mindre fleksibilitet
i doseringen. En forutsigbar måltidsrutine er en fordel
med mixinsulin.
av hyppige eller alvorlige nattlige hypoglykemier eller
store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig
å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll. Behandlingen
må startes opp av spesialist.
BIOTILSVARENDE INSULINANALOGER
Insulin er et biologisk legemiddel som fremstilles i
cellulære systemer. To ulike produksjonsmetoder kan
lage insulin med identisk aminosyresekvens, men
likevel med forskjeller, bl.a. posttranslasjonelle modifiseringer (glykosylering etc). Man kan derfor ikke lage
«generiske» biologiske legemidler slik man kan med
små molekyler, kun «biotilsvarende» (biosimilars). Flere
legemiddelfirmaer har igangsatt studieprogrammer for
å lage biotilsvarende insuliner til eksisterende langtidsog hurtigvirkende analoger hvor patentene utløper eller
har utløpt. De Europeiske legemiddelmyndighetene
(EMA) har utviklet retningslinjer for godkjenning av
slike legemidler, og det stilles strenge krav til kliniske
studier for å fastslå at det er tilstrekkelig grad av likhet
mellom det biotilsvarende produktet og referansemedisinen med tanke på kvalitet, sikkerhet og effekt.
MIXINSULIN
Mixinsuliner er blandinger av 25% eller 30% hurtigvirkende insulinanalog og resterende langtidsvirkende
insulin (tabell 1). Mixinsuliner doseres normalt 2
ganger daglig, til frokost og middag, men kan også
15
4.
E T PSYKOLO GI S K
BEHOV FOR
INSUL IN
Kroppen har behov for insulin gjennom hele døgnet, og dette påvirkes av en
lang rekke forhold; forhold som er bestemt av handlinger som personen selv
utfører for eksempel i tilknytning til måltidene, eller av faktorer som utløses av
hendelser som ikke er direkte forårsaket av egenstyrte handlinger. Eksempelvis
vil kroppens behov for insulin øke med ca 25% for hver grad ved sykdom med
feber. Insulinbehovet veksler ikke bare i løpet av døgnet, men i betydelig grad
også i et lengre tidsperspektiv.
16
Foto: Atle Egil Knoff Glomstad
JON HAUG
Norsk Diabetikersenter
Dette kommer klart til utrykk i puberteten hvor utskillelsen av store mengder veksthormon krever en betydelig større mengde insulin. Fra en psykologisk synsvinkel
blir derfor hensikten med behandlingen å individualisere denne slik at den passer med den enkeltes pasients
særtrekk og egenskaper. Det er først når slike hensyn
integreres i behandlingen at gode resultater kan oppnås.
bare begrenses og ikke forhindres. Dette betyr at så vel
overdosering, med hypoglykemi som konsekvens, eller
underdosering og hyperglykemi må håndteres av den
som lever med sykdommen. Den spesielle formen for
usikkerhet som er knyttet til blodsukkersvingningene
ved diabetes er utfordrende, og må håndteres både gjennom konkrete handlingsrettede tiltak og følelsesmessig
bearbeiding.
INSULINFORSTÅELSE Fravær eller svikt i insulinproduksjonen har psykologiske konsekvenser. Både ved diabetes Type 1 og
Type 2 må personen bli kjent med sitt insulinbehov
og med insulinvirkningen – både av det som kroppen
selv produserer og av det som eventuelt tilføres. Dette
krever en ”insulinbevissthet” og en insulinforståelse
som er ny og ukjent for de fleste. Kunnskapen om
insulinbehovet og insulinvirkningen tilegnes gjennom
systematisk kartlegging av blodsukkervurderinger
hovedsakelig knyttet til ernæring og energiforbruk. Vi
vet imidlertid også at følelsesmessige forhold påvirker
kroppens behov for insulin, og i den forstand er insulinet uløselig bundet sammen med dagliglivets hendelser
og opplevelser. Sterke følelsesmessige reaksjoner skaper
fort uønskede og uforutsette blodsukkersvingninger, og
disse er det ofte vanskelig å håndtere tilfredsstillende.
De psykologiske ressursene som skal til for å håndtere
blodsukkerkontrollen er derfor ofte begrenset fordi
kreftene brukes på den følelsesmessige ubalansen som
har oppstått. Insulinreguleringen er av slike grunner
komplisert, individuell og erfaringsbasert.
EN PSYKOLOGISK DRIVKRAFT FOR
INSULINTILFØRSEL
Organismens absolutte behov for riktig insulinvirkning
forutsetter at drivkraften bak handlingene som skal
sikre dette er tilstede. Denne drivkraften må etableres
på det psykologiske planet, og kan benevnes som et
psykologisk behov for insulin og god insulinvirkning.
Et positivt forhold til insulin styrker arbeidet med
etableringen av et slikt behov, og samtaler rundt dette
bør innarbeides i møtene med pasientene.
UVENTET INSULINVIRKNING
Nesten uansett hvilket behandlingsopplegg, teknisk
utstyr eller insulintyper som benyttes, så vil blodsukkeret svinge utenfor normalområdet. Forekomsten
av feildoseringer ved insulininjeksjoner kan derfor
KILDE:
Haug, J.: Diabetes i kropp og sinn. Teorien om de spesifikke psykologiske prosessene ved Type 1- diabetes. Det medisinske Fakultet, Universitetet i Oslo, 2010
17
5.
BLODSUKKER M ÅL I N G
Blodsukkeret er den del av organismens glukose som sirkulerer med blodet.
Konsentrasjonen ligger hos mennesket normalt på 4,5–5,5 mmol/l, men stiger
etter et karbohydratmåltid til 6,7–7,2 mmol/l. Blodglukosen tjener som en av
energibærerne for organismens forskjellige vev og som råstoff for deres biosynteser. Hjernen og de røde blodcellene kan ikke unnvære glukose. Et omfattende
reguleringssystem sørger for at blodglukosen holdes på et nivå som er tilstrekkelig for disse vevene. Hormonet insulin er helt sentralt i reguleringen av blodglukosenivået. Det øker musklenes og fettcellenes opptak av glukose fra blodet,
øker nedbrytingen av glukose til CO2 og vann, og oppbyggingen av glykogen
og fett fra glukose.
18
TOVE GRAFSRØNNINGEN RØNSBERG
Medisinsk avdeling Sykehuset Innlandet Elverum
»» Stikk fingeren med blodprøvetakeren for å få ut
en dråpe blod. Stikk på tykksiden av fingertuppen,
ikke på tuppen (fingerputen). Skift stikkested.
Bruk alle fingrene (unntatt pekefinger og tommel)
»» Påfør bloddråpen på teststrimmelen. De fleste
strimler suger selv opp nødvendig blodmengde.
»» Resultatet vises i apparatets vindu i løpet av få
sekunder
»» Kast lansetten og teststrimmelen etter anbefalte
retningslinjer
Blodsukkermåling er et godt redskap for å ha kontroll
over egne blodsukkerverdier og for å forstå sammenhengen mellom insulin, tabletter, mat, fysisk aktivitet
og blodsukkerverdier. Det er av stor betydning å lære
seg riktig teknikk og samtidig riktig bruk av resultatene
av egenmålingene. Helsepersonell har ansvar for å holde
seg faglig oppdatert slik at den opplæringen som blir
gitt personer med diabetes, er bygd på nyeste forskning
og kunnskap. Blodsukkermålinger er anbefalt for alle
som behandles med insulin, og er et nyttig verktøy for
de som regulerer sin diabetes med tabletter eller kost.
God blodsukkerkontroll kan hindre eller forsinke
utviklingen av senkomplikasjoner. Vist i studiene
DCCT 1993 og UKPDS 1998.
Følg bruksanvisningen som følger med blodsukkerapparatet og blodprøvetakeren
Vanligvis tas blodprøver for blodsukkertesting fra siden
av fingertuppen. Kapillærblodprøver kan også tas fra
andre steder på kroppen, for eksempel håndflaten,
underarmen, overarmen, leggen eller låret. Dette
kalles Alternative Site Testing (AST) eller alternative
testområder.
For å måle blodsukker trenger man et blodsukkerapparat, en teststrimmel og en blodprøvetaker med lansett.
Noen apparater trenger koding/kalibrering før bruk.
GODE RÅD VED EGENMÅLING:
»» Vask og tørk hendene godt. Bruk av varmt vann kan
hjelpe til med å få blodomløpet i gang
Det er bestemte tidspunkter du ikke bør utføre en
AST-måling på da blodsukkeret forandres raskere i fingertuppen og håndflaten enn på de alternative stedene.
19
TABELL 2 Tidspunkt hvor det er mest nyttig å måle blodglukose ved justering av insulindoser
TIDSPUNKT FOR EGENMÅLING AV BLODGLUKOSE VED
JUSTERING AV INSULINDOSER
Justering av basalinsulin
gitt om kvelden
FROKOST
Før
LUNSJ
Etter
(2t)
MIDDAG
Etter
(2t)
Før
Etter
(2t)
Før
Etter
(2t)
SENGETID
NATT
(kl03)
x
Justering av basalinsulin
gitt om morgenen
Justering av mixinsulin
gitt før middag
Før
KVELDSMAT
x
x
Justering av mixinsulin
gitt før frokost
(x)
(x)
x
Justering av måltidsinsulin
gitt før middag
x
Justering av basalbolusregime
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Uforståelig høy HbA1c
x
x
x
x
x
x
x
x
x
x
Antall teststrimler til blodsukkermåling per døgn
oppgis på resepten.
Disse forskjellene kan føre til uriktig beslutning om
behandling. Dette kan være ved hypoglykemi, sykdom
og feber eller rett etter trening.
Angivelsen av antall blodsukkermålinger nedenfor er
veiledende. Antall målinger kan variere i perioder, avhengig av blant annet pasientens generelle helsetilstand.
NÅR ER DET SPESIELT NYTTIG Å MÅLE
BLODGLUKOSE?
Man må ta utgangspunkt i den enkelte pasients behov
og diskutere både behov for måling og hvordan resultatet skal brukes.
TYPE 1-DIABETES
Behovet for målinger vil variere. De fleste vil ha behov
for gjennomsnittlig 2-8 målinger per døgn (tilsvarer
180-700 målinger over 3 måneder). Behovet vil særlig
variere ved sykdom, graviditet og i situasjoner hvor det
kreves ekstra kontroll slik som ved bilkjøring, trening,
reise, prestasjoner på skole eller jobb.
TYPE 1-DIABETES
»» justering av insulindosene ved mangeinjeksjonsbehandling/insulinpumpebehandling
»» uforståelig høy HbA1c
»» ved febersykdom
»» ved uklare symptomer som kan skyldes
blodsukkersvingninger (føling)
»» ved uregelmessig livsførsel som for eksempel
ved reiser
»» ved graviditet
»» ved fysisk aktivitet
»» ved hypoglykemi
TYPE 2-DIABETES SOM BEHANDLES
MED INSULIN
Behovet for målinger vil variere. De fleste vil ha behov
for gjennomsnittlig 2-4 målinger per døgn (tilsvarer
180-350 målinger over 3 måneder). Blodsukkermåling
er spesielt viktig i perioder med endring av levevaner
knyttet til kost og fysisk aktivitet. På samme måte som
for personer med type 1-diabetes vil behovet øke i
spesielle situasjoner som krever mer kontroll.
TYPE 2-DIABETES
»» ved nyoppdaget type 2-diabetes kan blodsukkermåling være nyttig for å prøve ut hvordan mat og
fysisk aktivitet påvirker blodglukosenivået
»» når det er vanskelig å nå behandlingsmålene
»» ved endring av medikamentell behandling
»» ved oppstart av insulin og titrering av
insulindoser
TYPE 2-DIABETES SOM IKKE BEHANDLES
MED INSULIN
Behovet for målinger vil variere, etter hvilken gruppe
peroral anti-diabetika som benyttes:
»» Sulfonylurea (SU) kan gi hypoglykemi, og pasienter
vil i perioder kunne ha behov for å måle opptil 1-2
målinger per døgn, særlig ved endring av andre
20
grenseverdiene. Denne teknologien er i rask utvikling
og blir stadig bedre.
forhold, som kostholdsendringer, fysisk aktivitet og
ved eventuell annen sykdom. (Dette tilsvarer opptil
90-180 målinger over 3 måneder, men de fleste vil
ikke ha behov for faste daglige målinger)
»» Metformin, inkretinbasert terapi (DPP4-hemmer
og GLP-1-analoger) og SGLT-2-hemmere gir
vanligvis ikke hypoglykemi i monoterapi, og således
vil brukere av disse ikke være avhengig av å måle
blodsukkeret i like stor grad. Det vil dog være andre
faktorer også hos disse pasientene, som kan virke
inn på blodsukker, som f.eks. kostholdsendringer,
fysisk aktivitet og annen sykdom
(Kilde: Diabetes. Nasjonale Kliniske retningslinjer IS-1674 Vår 2009)
(Kilde: Helsedirektoratet. Veiledning for utskriving av blodsukkerstrimler.
Gjelder fra 1. april 2013)
KONTINUERLIG BLODSUKKERMÅLING
Vevsglukose kan måles kontinuerlig over tid, og
informasjonen kan brukes både diagnostisk og
terapeutisk ved type 1-diabetes. Apparatene består
av en dataenhet, sender og en glukosesensor. Sensoren er en nål som legges subkutant og skiftes av
pasienten selv hvert 5-7 døgn. Senderen har trådløs
forbindelse til dataenheten. Dataenheten har display
og kan overføre data til en PC for utskrift av glukosekurver. Noen systemer har dataenheten integrert i
5,2
FIGUR 9 Måling av blodglukose
en insulinpumpe, men denne kan ikke automatisk
styre insulindoseringen. Pasienten må selv kalibrere
systemet med en eller flere manuelt målte P-glukoseverdier daglig. Systemene gir kontinuerlig ut glukoseverdiene på displayet, med angivelse av trender,
vist med enkle eller doble piler, for fallende eller
stigende verdier. Systemene har alarmfunksjon for
lav og høy vevsglukose. Brukeren definerer selv disse
21
6.
IN J EKS JONS T EKNIKK
22
HARRIET SELLE
Diabetesklinikken Trondheim
HVOR OG HVORDAN SKAL
INJEKSJONEN INJISERES?
Insulinet skal injiseres i det subkutane fettvevet.
Subkutant fettvev har en treg og stabil blodtilførsel
som gjør at vi får en forutsigbar absorpsjonshastighet.
Injeksjon i muskulært vev derimot, vil gi varierende
absorpsjonshastighet fordi blodstrømmen varierer sterkt
avhengig av om muskelen er i hvile eller i aktivitet.
SELVE INJEKSJONSTEKNIKKEN
»» Sjekk at insulintypen er riktig
»» Kontroller om det er luft i ampullen, evt. knips på
ampullen/pennen, slik at lufta legger seg oppe ved
gummimembranen
»» Sett på ny kanyle
»» Fjern evt. luft ved å stille inn noen enheter og trykk
ut denne dosen mens pennen med kanyle peker
opp. Sjekk at det kommer en dråpe frem på kanylen
»» Middels langtidsvirkende insuliner/mixinsuliner
må blandes før bruk. Brukes dette insulinet må du
vende ampullen/pennen minst 10 ganger til du
oppnår melkehvit farge på insulinet. Ikke rist kraftig
da dette kan gi skum
»» Still inn riktig insulindose
»» Kjenn etter infiltrater. Unngå disse områdene til
injeksjon
»» Husk variasjon av injeksjonssted. Bruk evt. hudløft
ved behov
»» Sett injeksjonen og hold nålen inne i 10 sek for å
unngå lekkasje fra stikkstedet
»» Fjern kanylen og kast den forsvarlig
De områdene vi anbefaler å injisere i er magen, øvre del
av låret og baken. Noen ønsker å sette injeksjonen på
overarmene, men her kan det være lite subkutant fettvev, og det anbefales derfor ikke. Sett ikke injeksjonen
nær føflekker, arr eller skadet hud. Det anbefales heller
ikke å sette injeksjonen gjennom klær.
For å oppnå best mulig absorpsjon av dosen som injiseres, er det viktig å systematisk variere injeksjonssted
innenfor hvert injeksjonsområde (Figur 10).
Middels langtidsvirkende insulin og mixinsuliner må
blandes før injisering. Når insulinet ikke er godt nok
blandet, vil det gi mer variasjon i effekt, og virketiden
av insulinet blir endret.
23
Subkutan insulininjeksjon
med 4 mm kanyle reduserer risikoen for intramuskulær injeksjon.
NPH-INSULIN må rulles 10 ganger i håndflaten, og
roteres 10 ganger før bruk, for å sikre en jevn melkehvit suspensjon, og korrekt dosering.
1
2
1
3
1
2
4
2
1
2
4
3
INJEKSJONSSTEDER:
1. Magen, øvre del av låret, baken, samt eventuelt baksiden av overarmene
2. Rotér injeksjonsområde ukentlig for å unngå lipodystrofier/infiltrater
3. Rotér også injeksjonssted innad i hvert område: la det være minst 3 cm mellom hver injeksjon
FIGUR 10 Injeksjonsteknikk. Blanding av NPH-insulin, subkutan injeksjon og rotasjon av injeksjonssted
KANYLELENGDE
De fleste bruker i dag 8 mm kanyler på pennen, men
dette kan lett medføre intramuskulære injeksjoner, økt
risiko for hypoglykemi, og raskere og større variasjon i
absorpsjon. Når 8 mm kanyler brukes viser studier at
60 % av injeksjonene hos barn injiseres intramuskulært, og 15 % hos voksne. I tillegg viser studiene at når
en bruker 4mm kanyler unngås disse bivirkningene,
og en oppnår god blodsukkerregulering. 4 mm kanyler
kan derfor anbefales for de fleste.
måter til å få gitt insulindosen. Nålefri injeksjoner er
tilgjengelig og er et alternativ for en liten gruppe med
fobisk angst for injeksjoner.
INFILTRATER
Lipodystrofi er forandringer i fettvevet, og er vanligvis
relatert til insulininjeksjoner. En reduksjon (grop) i fettvevet kalles lipoatrofi, og en hevelse (fettkul) i fettvevet,
lipohypertrofi. Når injeksjonene blir injisert innenfor
et lite område, uten variasjon av injeksjonssted, oppstår
det forandringer i fettvevet. Disse forandringene blir
også kalt infiltrater eller fettputer.
Absorpsjonen er like god i hele det subkutane fettvevet,
og dette gjelder alle injeksjonsstedene (armene, magen,
lår, bak). Det er raskere absorpsjon over navlen enn
under navlen.
Injeksjoner i infiltrater er smertefritt, men gir dårligere
og lite forutsigbar absorpsjon. Infiltrater kan variere i
form og størrelse, og det er ofte lettere å kjenne forandringene med hånden enn å se dem. Dette gjøres ved å
føre to fingre bestemt over området, og hvis en kjenner
at noe beveger seg, er det et infiltrat. Når infiltrater
oppstår må en ikke injisere i dette området før infiltratet er forsvunnet. Husk derfor alltid å undersøke ditt
injeksjonssted, før du setter en injeksjon, for å sikre best
mulig absorpsjon.
Hvis en ønsker å bruke kanyler som er lengre enn
4 mm, bør en vurdere om injeksjonen skal settes med
hudløft. Store doser bør alltid deles i to injeksjoner.
Hos personer som har stikkevegring, må aldri tvang
brukes for å få gitt insulinet. Det er viktig å snakke om
utfordringene, gi god opplæring, og se på alternative
24
KONKLUSJON
Ved å bruke riktig injeksjonsteknikk og riktig kanylelengde oppnås bedre effekt av insulinet, virketiden blir
mer som forventet, det gir bedre diabetesregulering og
fravær av komplikasjoner relatert til selve injeksjonen.
KILDER:
»» Lo Presti D, Ingegnosi C, Strauss K, Skin and subcutaneous thick-
»» Gibney M.A, Arce C.H, Byron K.J, Hirsch L.J, Skin and subcuta-
ness at injecting sites in children with diabetes, ultrasound findings
neous adipose layer thickness in adults with diabetes at sites used for
and recommendations for giving injections. Pediatric Diabetes 2012
insulin injections, implications for needle length recommendations.
»» Hirsch L.J, Gibney M.A, Albanese J, Qu S, Kassler-Taub K, Klaff
CMRO Vol. 26 No.6,2010,1519-1530
»» Frid A, Hirsch L.J, Gaspar R, Hicks D, Kreugel G, Liersch J,
L.J, Bailey T.S, Comparative glycemic control, safety and patient
rating for a new 4 mm x32 G insulinpen needle in adults with diabe-
Letondeur C, Sauvanet J.P, Tubiana-Rufi N, Strauss K, Injection
tes. CMRO Vol 26, No.6 2010, s. 1531-1541
recommendations for patients with diabetes, Diabetes and Metabo-
»» Hirsch L.J, Gibney M.A, Li L, B J,Berube J, Glycemic control,
lism, special issue 2 september 2010 vol. 36
reported pain and leakagewith a 4mm x 32 G needle in obese and
non- obese adults with diabetes: a post hoc analysis. CMRO Vol.28,
No. 8,2012 s.1-7
25
7.
IN SULINBEH A NDLING
V E D TY PE 1D I AB ET ES
Problemet ved type 1-diabetes er som kjent mangel på insulin. Utfordringen
er derfor å tilføre rett mengde insulin til rett tid! Ideelt sett gjøres dette enten
med mange-injeksjonsregime (MI) eller insulinpumpe etter ’’basal-bolusprinsippet’’. Bolusdosen dekker insulinbehov knyttet til matinntak og basaldosen
den resterende delen.
26
HANS-JACOB BANGSTAD
Oslo Universitetssykehus, Ullevål
inntak av karbohydrater, - ideelt sett henholdsvis 30
og 10 minutter før. Gode kunnskaper om matvarers
innhold av karbohydrater er en forutsetning for
vellykket behandling, - evt. også bruk av såkalt karbohydrattelling og insulin/karbohydrat faktor. Vanlige
døgndoser ved manglende egenproduksjon er rundt 0,7
E insulin/kg kroppsvekt/døgn hos voksne og barn før
puberteten. Under puberteten er behovet klart høyere, ikke sjelden rundt 1,5 E/kg/døgn. En grov doseringsregel er at maksimalt 50% av totaldosen ble dekket med
NPH eller langtidsvirkende analog (1/3 morgen og 2/3
kveld) og resten fordelt som hurtigvirkende insulin.
Kunnskap om hvor raskt de enkelte insulinene virker,
når de har maksimal effekt og hvor lenge de virker,
er viktige faktorer for en vellykket insulinbehandling. (Figur 11.) Erfaring viser at pasienter som svært
tidlig forstår den nære sammenhengen det er mellom
matinntak, fysisk aktivitet og insulinbehov, har de beste
forutsetninger for å lykkes på lang sikt.
MANGE-INJEKSJONSBEHANDLING
Denne behandlingsformen innebærer at det settes en til
to doser med NPH insulin eller basalanaloger i døgnet.
Hurtigvirkende insulin settes til måltider og ved annet
27
Hurtigvirkende insulinanaloger: Humalog, Novorapid, Apidra
Hurtigvirkende humant insulin: Actrapid, Insuman Rapid
Middels langtidsvirkende insulin (NPH): Humulin NPH, Insulatard, Insuman Basal
PLASMA INSULINNIVÅ
Langtidsvirkende insulinanaloger:
Lantus
0
2
4
6
8
Levemir Tresiba
10
12
14
16
18
20
22
24
TIMER
FIGUR 11 Virkningsprofil av ulike insulintyper
eksempel kunne sove lengre om morgenen i helgene
enn de vanligvis gjør! Barn vil trenge relativt sett høy
basaldose fra ca kl 18-24, mens ungdommer og voksne
bør ha senket basaldose på fornatten og noe økt på
etternatten. Sammenlignet med MI-behandling er det
også andre fordeler ved pumpebruk. Det er enkelt å ta
en ekstra bolusdose, basaldosetilpasning gjør det lettere
både å unngå nattlig hypoglykemi og høyt morgenblodsukker, det totale døgnbehovet for insulin reduseres
vanligvis med ca 10-20% og ved fysisk aktivitet kan
funksjonen ’’midlertidig basaldose’’ benyttes. Ved bruk
av kontinuerlig glukosemåling vil det kunne benyttes
pumper som slår seg av i 2 timer ved registrert hypoglykemi. Ulempen ved pumpebruk er først og fremst en
ekstra enhet å forholde seg til. Dette poenget forsterkes
dersom det også brukes kontinuerlig glukosemåler.
Den enkeltes daglige liv, resultat av blodsukkermåling og egne preferanser vil til syvende og sist være
avgjørende. Et viktig poeng er å finne en passende
basaldose som gir liten risiko for hypoglykemi under
spesielle forhold som f .eks. ved lavt karbohydratinntak og/ eller fysisk aktivitet. Det er i dag de færreste
som benytter insulinsprøyter. Pennene har overtatt og
videreutvikles stadig slik at de siste utgavene også har en
minnefunksjon.
PUMPE
Denne behandlingsformen ligger i dag tettest opp til
idealet om å etterligne den fysiologiske insulinsekresjonen. De fleste insulinpumpene på markedet er på
størrelse med en middels stor mobiltelefon (ca 85 x
55 x 20 mm). I pumpen ligger en fylt sprøyte (eller en
ampulle med hurtigvirkende insulin) som er koblet til
en slange som igjen kobles til en liten venflonlignende
(evt. av stål-) kanyle som festes subkutant, vanligvis
på magen eller øvre del av baken. En slangeløs pumpe
(’’patch pumpe’’) der enheten med insulin skiftes hver
3. dag, er nylig blitt tilgjengelig. Pumpene er utstyrt
med alarmer bl.a. for tett nål/slange, tom sprøyte/
ampulle, elektronikkfeil og lav batterispenning.
HVEM PASSER INSULINPUMPEN FOR?
Det er per i dag ingen offisielle kriterier som må tilfredstilles for å få dekket utgifter til insulinpumpe, men
følgende momenter tilsier at pumpebruk bør overveies:
Gjentatte alvorlige hypoglykemier, hypoglykemisk
“unawareness”, høyt blodsukker gjennom natten eller
om morgenen (“dawn”-fenomen), smertefulle injeksjoner, behov for fleksible måltider (både størrelse og tidspunkt), høy HbA1c, behov for intensivert behandling
ved tidlige tegn til senkomplikasjoner og skiftarbeid/
variabel arbeidstid.
Basal-bolusprinsippet dekkes ved at ca. 30-50 % av
døgnbehovet går som basaldose. Pumpen programmeres til å levere en fast mengde fra time til time. En
basaldose er optimal dersom den fører til et stabilt
blodsukker mellom måltidene. Et vanlig startoppsett
kan være 5 basaldoser: fornatten (0-3), etternatten
(3-7), formiddag (7 -12), ettermiddag (12-18) og kveld
(18-24). Dersom basaldosen er adekvat vil pumpebruker kunne utsette eller hoppe over måltider og for
De fleste steder er det ikke praktisk mulig og neppe
heller ønskelig at en pumpekyndig lege/sykepleier er
tilgjengelig på døgnbasis. Tvert imot må enhver pumpebruker være i stand til å gå over til mange-injeksjonsbehandling dersom tekniske problemer oppstår.
28
TABELL 3 Effekt av ulike insulintyper
TYPE INSULIN
INNSETTENDE
EFFEKT
HANDELSNAVN
MAKSIMAL
EFFEKT
VIRKNINGSVARIGHET
Hurtigvirkende
insulinanalog
Humalog (insulin lispro)
Humalog 200 E/ml (insulin lispro)
NovoRapid (insulin aspart)
Apidra (insulin glulisin)
10-20 min
1/2-2 timer
3-5 timer
Hurtigvirkende
humant insulin
Actrapid
Insuman Rapid
1/2 time
1-3 timer
7-9 timer
Middels langtidsvirkende
insulin (NPH)
Humulin NPH
Insulatard
Insuman Basal
11/2 time
4-12 timer
12-20 timer
Langtidsvirkende
insulinanalog
Lantus (insulin glargin)
Levemir (insulin detemir)
Tresiba (insulin degludec)
Ikke angitt
Ikke angitt
3-14 timer
Ikke angitt
16-24 timer
12-24 timer
> 42 timer
Blanding av hurtigvirkende
og middels langtidsvirkende
insulinanalog
Humalog Mix 25
Novomix 30
10-20 min
1-4 timer
Inntil 20 timer
*Se SPC-tekster fra Statens Legemiddelverk for preparatomtaler og fullstendig informasjon om indikasjoner,
kontraindikasjoner, bivirkninger, forsiktighetsregler, pris og refusjonsbetingelser.
KAN DET VÆRE FARLIG Å BRUKE
INSULINPUMPE?
Ved stopp i insulintilførselen vil blodsukkeret kunne
stige raskere enn ved behandlingsformer der et depot
av langtidsvirkende insulin foreligger. Det er imidlertid
vist at under normale forhold vil en alvorlig ketoacidose ikke utvikles i løpet av de første 6-8 timene uten
insulintilførsel. Magesmerter, kvalme og influensalignende symptomer kommer ofte før uttalt tørste. Dette
betyr at magesmerter og kvalme hos en pumpebruker
må betraktes som ketoacidose inntil det motsatte er
bevist.
2-3 INJEKSJONER PER DAG
Dersom det foreligger egenproduksjon av insulin vil
man i en kortere eller lengre overgangsperiode kunne
klare seg rent blodglukosemessig godt med 3 evt. 2
injeksjoner daglig. Primært NPH eller en langtidsvirkende analog 1 (evt. 2) gang(er) i døgnet og hurtigvirkende etter behov til enkelte av måltidene avhengig
av karbohydratinnhold. Enkelte brukere ønsker færrest
mulig injeksjoner per dag. For noen av dem er ferdige
blandingsinsuliner (hurtigvirkende + langtidsvirkende
analog) et alternativ. Dersom kun denne typen benyttes
vil mye av den fleksibiliteten man tilstreber falle bort.
KILDER:
»» Danne T, Bangstad HJ, Deeb L, Jarosz-Chobot P, Mungaie L, Saboo
B, Urakami T, Battelino T, Hanas R. Insulin treatment in children
and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2014 Sep;15 Suppl
20:115-34.
»» Hanås R. Bli ekspert på din egen diabetes. Type 1-diabetes hos barn,
ungdom og ung voksne. Cappelen Damm. 2011.
29
8.
IN SULINBEH A NDLING
V E D TY PE 2D I AB ET ES
Type 2-diabetes er å betrakte som en progredierende sykdom med pågående
reduksjon av betacellefunksjon. Denne prosessen tilsier at en stor andel pasienter før eller siden vil trenge behandling med insulin og terapeuter må forventes
ha god kjennskap til legemidlene.
30
RAGNAR BEKKHUS MOE
Sykehuset Østfold
omtales dette som ”clinical inertia” eller ”physician
hesitancy”.
Insulinbehandling er veldokumentert og inngår i alle
behandlingsalgoritmer. Imidlertidig er det mange
faktorer som bidrar til å utsette/forsinke oppstart av
insulin. Noen av disse er frykt for vektøkning, hypoglykemi, økt behov for egenmålinger og frykt for å stikke
seg selv. Ikke sjeldent kan pasienten fortelle at han/hun
ikke ønsker å ”bli avhengig” av insulin. Ofte blir vi fortalt at andre leger har ”truet” med at snart står insulin
for tur – noe som ikke bidrar til å skape entusiasme
for legemidlene. Flere observasjonelle studier peker i
retning av at det er vi som terapeuter som i størst grad
bidrar til å forsinke oppstart av insulin. I litteratur
Insulinbehandling har potent blodsukkersenkende
effekt og studier har dokumentert at pasienter som
ikke oppnår behandlingsmål på p.o. behandling vil
kunne oppnå god glykemisk kontroll etter at insulinbehandling er initiert, uten høy insidens av hypoglykemi. I denne sammenheng er det naturlig å referere
til ORIGIN-studien der insulinbehandling (glargin)
ble lagt til den allerede p.o. behandlingen hos pasienter med relativt kort diabetesvarighet og med høy
31
fra 2013 foreslår å kombinere Metformin med
Insulin dersom HbA1c > 8,5%. Dersom pasienten
er opplagt preget av en pågående katabol prosess
(vekttap) styrker dette indikasjonen for insulin.
Som oftest (bl.a. personlig erfaring) er behovet for
insulin i denne situasjonen av kortvarig karakter,
ikke sjeldent 2-4 uker.
kardiovaskulær risikoprofil. Fastende blodsukker ble
holdt normalt (<5,3 mmol/l) og HbA1c ≤6,3% i over
6 år. Hypoglykemiraten var moderat, og det var ingen
observert økt risiko for malign sykdom eller andre
alvorlige hendelser.
Vi har et sterkt fokus på å individualisere den farmakologiske behandlingen av type 2-diabetes. Det er
forskjell på vår tilnærming og mål til behandlingen av
for eksempel en 75-årig pasient med nyoppdaget type
2-diabetes kontra målene og behandlingen av en nyoppdaget type 2-diabetes hos en som er 40 år gammel.
Det er naturligvis også stor forskjell i den farmakologiske tilnærmingen når HbA1c er svært høy kontra i str.
orden 6,5-8%. Utover alder vil faktorer som diabetesvarighet, overvekt, etablert kardiovaskulær sykdom/øvrig morbiditet, epilepsi, kognitiv funksjon, sosial status,
yrke m.m. kunne være førende for våre anbefalinger.
De fleste av disse faktorene må tas hensyn til når insulin
vurderes som medikament.
3. Lever – og nyresvikt: Her vil en generelt ikke
anbefale konvensjonelle medikamenter og insulin
er som oftest indisert. Se tabell 4.
OBS! Betydelig høyere riskiko for hypoglykemi
både grunnet endret metabolisme og redusert
glukoneogenese.
4. Spesielle situasjoner:
a) Insulinbehandling kan være indisert ved svangerskapsdiabetes. På samme måte indisert hos type
2-diabetikeren som blir gravid el. med ønske om
graviditet. Disse pasientene bør følges ved spesialistpoliklinikk.
b) ”Akutt hendelse”: Insulinbehandling kan være
indisert ved forverret metabolsk kontroll forårsaket
av infeksjon el. ved glukokortikoidbehandling,
hjerteinfarkt, større kirurgi. Som regel vil spesialisthelsetjenesten være involvert.
NÅR OG HOS HVILKE PASIENTER BØR EN
BEHANDLE MED INSULIN?
Forutsetningen for rådene under er at man har definert
den aktuelle pasienten til å ha et behov for bedre glykemisk kontroll og pasienten har sikker type 2-diabetes.
Universelle retningslinjer for når insulinbehandling bør
initieres finnes ikke. Generelt anbefales insulin kombinert med Metformin, dette begrenser vektøkningen og
har vist seg redusere total insulindose gj.snittlig 43%
sammenlignet med hos pasienter behandlet med insulin
i monoterapi.
BURDE ALLE BEHANDLES MED
INSULIN DA?
-Insulinbehandling medfører klart økt risiko for
hypoglykemi. Innenfor rammen av hypoglykemi er
det stor variasjon av symptomer/ubehag/fare; fra milde
følingssymptomer til insulinsjokk. Observasjonelle
studier har vist at i vanlig praksis og i flere land, vil en
kunne oppnå HbA1c gj.snittlig 7,4% uten nevneverdig
grad av hypoglykemi. Imidlertidig må det presiseres at
pasienter som først opplever en alvorlig hypoglykemi
vil kunne kjenne dette som svært ubehagelig. Frykt for
framtidig hypoglykemi nevnes ofte som den største
barriere for senere god glykemisk kontroll. For i størst
mulig grad unngå hypoglykemi kreves god opplæring
og fokus på behov for egenkontroll. Høy HbA1c betyr
ikke alltid behov for økt insulindose – lytt til pasienten
og spør spesifikt om symptomer på hypoglykemi.
1. Behandlingssvikt: I min hverdag vil de fleste forespørsler/henvisninger konkret omhandle hva som
bør gjøres når p.o. (evt. også GLP-1-) behandling
svikter. Hva er en rimelig definisjon på behandlingssvikt? I litteratur foreslås at grensen settes
ved HbA1c > 8% når 2 medikamenter allerede
benyttes i sine maksimale anbefalte doser. Tillegg
av et nytt p.o. medikament i denne situasjonen
vil generelt ikke føre fram til behandlingsmål og
husk at vi forventer at sykdommen progredierer. I
denne situasjonen kan som regel et NPH-insulin
til kvelden legges til behandlingen, men dersom
pasienten allerede benytter et SU vil en som regel
anbefale å trappe ned/seponere denne.
-Vektøkning må forventes og informeres om ved
oppstart med insulin. Vekten øker som regel i løpet
av det 1. året og er som regel i størrelsesorden 1-5 kg,
imidlertidig er det viktig å presisere at vektøkningen er
avhengig av grad av glykemisk kontroll før insulin initieres. Jo høyere utgangspunkt for HbA1c – jo høyere kan
vektøkningen forventes å være. Vær konkret i forhold
til rådgivning/livsstilsråd. I oppfølgningen av pasienten
som øker mye i vekt, vurder prøvebehandling med
medikamenter med vektreduserende/-nøytral effekt.
2. Nyoppdaget type 2-diabetes: Tidlig intensivert
glykemisk behandling gir positive resultater på
sikt (”legacy effect”). Rask glykemisk kontroll
oppnås trolig best med insulin. Insulinbehandling i en akuttfase har også vist seg å øke både
betacellens sekretoriske funksjon og samtidig
redusere insulinresistens. Kanadiske retningslinjer
32
TABELL 4 Antidiabetika og nedsatt nyrefunksjon
ANTIDIABETIKA OG NEDSATT NYREFUNKSJON
eGFR (ML/MIN/1,73M2)
KLASSE
VIRKESTOFF
NORMAL
>90
Biguanid
Metformin
Sulfonylurea
Glimepirid, Glibenklamid,
Glipizid
5 mg
5 mg
5 mg
Sitagliptin (Januvia)
100 mg
100 mg
50 mg
25 mg
25 mg
Vildagliptin (Galvus)
50 mg x2
50 mg x2
50 mg
50 mg
50 mg
5 mg
2,5 mg
2,5 mg
1,5 mg
i uken
1,5 mg
i uken
10 µg x2
Forsiktighet
1,2-1,8 mg
5 mg
1,5 mg
i uken
10 µg x2
Liraglutid (Victoza)
1,2-1,8 mg
1,2-1,8 mg
Exenatid ukentlig
(Bydureon)
2 mg
2 mg
i uken
Lixisenatid (Lyxumia)
Insulin
*
5 mg
Exenatid (Byetta)
SGLT-2-hemmer
ESRD
<15
5 mg
Dulaglutid (Trulicity)
Glitazon
ALVORLIG
29-15
Linagliptin (Trajenta)
Saxagliptin (Onglyza)
GLP-1 analoger
MODERAT
59-30
i uken
20 µg
daglig
20 µg
daglig
Forsiktighet
Pioglitazon (Actos)
**
Empagliflozin (Jardiance)
Dapagliflozin (Forxiga)
Insulin
l Kan benyttes, men med ytterligere dosejustering
l Anbefales ikke
eGFR: Estimert glomerulær filtrasjonsrate
ESRD: End stage renal disease
DPP-4: Dipeptidyl peptidase-4
GLP-1: Glukagonlignende peptid-1
SGLT-2: Sodium –glucose co-transporter-2
* Metformin kan benyttes ned til eGFR 45 ml min/
1,73 m2 jfr Statens legemiddelverk: Bruk av metformin
ved nedsatt nyrefunksjon og hjertesvikt, 16.1.2015
** Empagliflozin skal ikke initieres ved eGFR <60 ml/
min/1,73 m2, men kan opprettholdes til eGFR 45 ml/
minutt/1,73 m2 (dosejustering bør vurderes)
-Det er økt forekomst av flere kreftformer hos pasienter
med type 2-diabetes. Insulin er en vekstfaktor. Teoretisk
vil derfor både endogen- eller eksogen hyperinsulinemi kunne virke vekstfremmende og dermed være
kreftfremkallende. Flere markedsføringsstudier av
insulinpreparater, samt en del større langvarige randomiserte studier (dog ikke med en primær utforming for
å kartlegge dette) har imidlertidig ikke kunnet bekrefte
denne mistanken. Det kan imidlertidig hevdes at ingen
av disse studiene har hatt lang nok observasjonsperiode
til at en kreftfremkallende effekt kunne måles. Enn så
lenge har vi ikke holdepunkter for at insulinbehandling
i seg selv er kreftfremkallende.
l Kan benyttes uten dosejustering
l Kan benyttes, men med dosejustering
/monitorering av nyrefunksjon
INSULINBEHANDLING VED INSULINRESISTENS
I UKPDS ble det vist at insulin- og sulfonylureabehandling reduserte mikrovaskulære komplikasjoner
hos nylig diagnostiserte personer med type 2-diabetes.
Tidlig god blodsukkerkontroll reduserte også makrovaskulær sykdom etter ytterligere 10 års oppfølging.
Videre har det blitt vist at intensiv korttids insulinterapi
33
KILDER: SPC tekster, Statens Legemiddelverk
DPP-4 -hemmere
MILD
90-60
og VADT hadde pasienter med lengre sykdomsvarighet, dårligere glykemisk kontroll og mer kardiovaskulær
sykdom enn i UKPDS. Spesielt så det ut til at behandlingsresistente pasienter hvor man ikke fikk forbedret
HbA1c tross intensiv behandling hadde høyere risiko.
(2-5 uker) hos pasienter med nylig diagnostisert type 2diabetes forbedret betacellefunksjonen, og interessant
nok også insulinfølsomheten, med remisjon av sykdommen (opprettholdelse av normalt blodsukker uten
farmakologisk behandling) hos ca 50% av pasientene 1
år etter avsluttet terapi.
Man vet ikke årsaken til dette, men i praksis har disse
funnene medført økt fokus på å utvise forsiktighetmed
intensiv antidiabetisk behandling hos pasienter med
lengre sykdomsvarighet og som har kjente risikofaktorer.
Ikke sjeldent siktes behandlingen mot HbA1c rundt
7,5% eller høyere, med fokus på å unngå hypoglykemi.
På den annen side har man sett økt mortalitet, spesielt kardiovaskulært, hos pasienter som ble behandlet
intensivt for å oppnå en normal HbA1c (ACCORDstudien). Tilsvarende data finnes fra studien VADT
hvor man så en trend for økt kardiovaskulær dødlighet
med intensiv blodsukkerbehandling. Både ACCORD
FAKTORER SOM BØR VURDERES:
†† Pasientens motivasjon, og evne til
behandlingsetterlevelse: Lav n høy
†† Hypoglykemisk risiko: Lav n høy
††
††
††
††
Sykdomsvarighet: Kort n lang
Forventet levealder: Lang n kort
Komorbiditet (f.eks. kardiovaskulær)
Tilgjengelige ressurser: medisinske,
familie, tid til opplæring og oppfølging
Individualisert HbA1c-mål
=
<6,5%
6,5%
7,0%
7,5%
8,0%
>8,0%
FIGUR 12 Individualisert behandling av type 2-diabetes. Hver enkelt pasients HbA1c-mål må individualiseres
og tilpasses sykdommen og livssituasjonen. Klinisk skjønn må til syvende og sist avgjøre hvor mye man skal
vektlegge hver enkelt faktor. Basert på Inzucchi SE et al. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes:
a patient-centered approach: position statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European
Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2012 35:1364-79
KILDER:
»» Home et al. Insulin Therapy in People With Type 2-diabetes:
blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with
Opportunities and Challenges? Diab.Care 2014;37:1499-1508
conventional treatment and risk of complications in patients with
»» Goudswaard AN. et al.; Insulin monotherapy versus combinations
type 2-diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998 352:837-53.
»» UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. 10-Year Follow-up
of insulin with oral hypoglycaemic agents in patients with type
2-diabetes mellitus. Cochrane Database Systemic Review. 2004 Oct
of Intensive Glucose Control in Type 2-diabetes. N Eng J Med 2008;
18;(4):CD003418
359
»» Gerstein HC, et al.; ORIGIN Trial Investigators. Basal Insulin and
»» Weng J et al. Effect of intensive insulin therapy on beta-cell function
cardiovascular and other outcomes in dysglycemia. N Engl J Med
and glycaemic control in patients with newly diagnosed type 2-di-
2012;367:319-328.
abetes: a multicentre randomised parallel-group trial. Lancet. 2008
»» Canadian Diabetes Association. 2013 Clinical Practice Guidelines,
371:1753-60
»» Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Ef-
Pharmacologic management of type 2-diabetes. Can J Diabetes
2013;37:S61-S68.
fects of intensive glucose lowering in type 2-diabetes.N Engl J Med.
»» Home P, et al.; Four-year evolution of insulin regimens, glycaemic
2008 358:2545-59
»» Duckworth W et al. Glucose control and vascular complications in
control, hypoglycaemia and body weight after starting insulin therapy in type 2-diabetes across three continents (Abstract). Diabetologia
veterans with type 2-diabetes. N Engl J Med. 2009 360:129-39
»» Riddle MC. Effects of Intensive Glucose Lowering in the Manage-
2013;56(Suppl.1):S410
»» Snorgaard O, Krag Knop F, Vilsbøll T: Type 2-Diabetes. FADL’s
ment of Patients With Type 2-diabetes Mellitus in the Action to Con-
Forlag 2013.
trol Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) Trial. Circulation.
»» UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive
2010;122:844-846
34
I praksis har disse funnene medført
økt fokus på å utvise forsiktighet
med intensiv antidiabetisk behandling hos pasienter med lengre sykdomsvarighet og som har kjente
risikofaktorer. Ikke sjeldent siktes
behandlingen mot HbA1c rundt
7,5% eller høyere, med fokus på
å unngå hypoglykemi.
35
9.
PRAK T I S K
INSU L I NBEHANDL I NG
V E D T Y PE 2 DI ABETES
36
KRISTIAN FURUSETH
Solli Klinikk
insulinbehandlingen. Det finnes mange måter å
gjennomføre behandlingen på. Generelt gjelder at
mengden tilført insulin er viktigere enn hvilket regime
man velger. Generelt anbefales at pasienten bruker
metformin i høyest tolererte dose i kombinasjon med
insulin. Andre regimer kan også benyttes (se eget avsnitt). Enkle egenmålinger av blodsukkeret kan påvise
de delene av døgnet der blodsukkeret er høyest – det
vil si der insulinmangelen er størst. Den grunnleggende
ideen er å tilføre insulin på de tidspunkt mangelen er
størst. Opplæring i insulinpenner og injeksjonsteknikk
må gjennomføres (se kapittel 5 og 6).
Alle personer med type 2-diabetes har en relativ
insulinmangel. All medikamentell blodsukkersenkende
behandling går ut på enten å øke insulineffekten eller
å øke tilgjengelig insulin. Insulinbehandling er som
regel enkelt og kan startes og følges opp hos fastlegen.
Utilstrekkelig økning av insulindosene på den ene siden
og føling på den andre siden er de største hindrene for
god diabetesbehandling
OPPSTART
Alle som bruker insulin bør kunne måle blodsukker. Det finnes ingen fasit for den optimale
37
TABELL 5
Kveldsdose NPH-insulin ved type 2-diabetes
TABELL 6
2-doseregime (morgen og kveldsdose NPH-insulin)
Justeres etter gjennomsnitt av fastende blodglukose
(mmol/l) siste 3 dager målt om morgenen.
Morgendosen justeres etter gjennomsnitt av blodglukose (mmol/l) siste 3 dager målt før middag
< 4 eller nattføling
-2 E
< 4,5
-2 E
4-6
0
4,5-6
0
6-8
+2E
6-8
+2 E
>8
+4E
8-10
+4 E
>10
+6E
>10
+6 E
1-DOSEREGIME I KOMBINASJON
MED METFORMIN.
Blodsukkeret er ofte høyt om morgenen fordi leveren
produserer glukose om natten. Den mest effektive
måten å bremse dette på, er å tilføre insulin.
HURTIGVIRKENDE INSULIN TIL MÅLTIDER I
TILLEGG TIL 1 – 2 DOSER NPH INSULIN
Hvis man ikke når behandlingsmålet med et enkelt
1- eller 2-dose regime med NPH kan man måle
blodsukkeret rett før og 2 timer etter måltidet. Hvis
blodsukkeret stiger etter måltid, kan man supplere med
en dose hurtigvirkende insulin. Dosen av hurtigvirkende påvirkes av insulinfølsomhet hos den enkelte bruker
og av karbohydratinnholdet i det aktuelle måltidet.
Mål fastende blodsukker og bekreft at dette er forhøyet
(f.eks > 7 mmol/l). Sett 10 E NPH insulin om kvelden
( kl 22 – 23) Dosen titreres etter fastende blodsukker,
jfr tabell 5.
SU I KOMBINASJON MED INSULIN.
SU kan kombineres med insulin på forskjellige måter.
Dette har en insulinsparende effekt – d.v.s. at behovet
for tilført insulin reduseres. Ulempen er at faren for hypoglykemi øker. Dessuten kan det være vanskelig å vite
hvilket preparat som forårsaker det lave blodsukkeret.
Denne behandlingen er derfor som regel ikke anbefalt.
Når man enten har oppnådd fastende blodsukker 4 – 6
mmol/l eller ikke kan øke kveldsdosen uten å få nattlig
føling, måles HbA1c. Behovet for intensivert behandling vurderes
2-DOSEREGIME
Hvis HbA1c ligger høyere enn behandlingsmålet
(f.eks 7 %), måles blodsukker før middag. Blodsukkeret før middag er i dette tilfellet styrende for valg av
morgendose og kalles målglukose. Hvis blodsukkeret
før middag > 6, kan behandlingen forsterkes med
4 E NPH insulin som morgendose. Dosen titreres etter
tabell 6.
DPP-4-HEMMER I KOMBINASJON
MED INSULIN
Alle medikamentene i gruppen DPP-4-hemmere kan
kombineres med insulin. Man gir da en basaldose
insulin. Dosen titreres som beskrevet ved et 1-doseregime. Tanken er at DPP-4-hemmeren øker inkretineffekten hvilket gir en blodsukkersenkende effekt, både
fastende og ved måltidene.
ANDRE INSULINREGIMER
GLP-1-ANALOG I KOMBINASJON
MED INSULIN
En GLP-1-analog gitt som injeksjon kan også
kombineres med insulin. Også her er det slik at man
gir en basaldose insulin mens GLP-1 øker inkretineffekten med en blodsukkersenkende effekt. Noen
GLP-1-analoger har primært effekt ved måltidene,
mens andre er langtidsvirkende. Det er litt ulike indikasjonsområder for forskjellige GLP-1-analoger,
se Felleskatalogtekster.
BLANDINGSINSULIN MORGEN OG
MIDDAG
Som alternativ til 2-dose NPH kan man bruke 2
doser blandingsinsulin. Dette settes helst før frokost
og før middag. Opptitreringen skjer på samme måte
som for et 2-doseregime med NPH. Forskjellen er at
blandingsinsulinet inneholder enten 25 % eller 30 %
hurtigvirkende insulin. Dette kan nødvendiggjøre
supplering av glukosemålingen med måling 2 timer
etter frokost og middag.
38
TABELL 7 Klasser av antidiabetika tilgjengelig på det norske markedet. Ref: SPC-tekster, Inzucchi SE et al.
Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: position statement of the
American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes
Care. 2012 35:1364-79
”GAMLE” ANTIDIABETIKA
”NYE” ANTIDIABETIKA
METFORMIN
SU
NPHINSULIN
GLITAZON
DPP-4HEMMER
GLP-1ANALOG
SGLT-2HEMMER
Høy
Høy
Høyest
Høy
Middels
Høy
Middels
Vekt
$
#
#
#

Ž
$
$
Hypoglykemi
Lav
Middels
Høy
Lav
Lav
Lav
Lav
Pris
Lav
Lav
Middels-Høy
Middels
Høy
Høy
Høy
Kvalme,
oppkast, diaré,
buksmerter
Laktoacidose?
Hypoglykemi
Vektøkning
Hypoglykemi
Vektøkning
Ødem
Hjertesvikt
Frakturer
Sjelden
Pankreatitt?
Hjertesvikt?
Kvalme,
oppkast.
Pankreatitt?
Hjertefrekvens #
Genitaltraktinfeksjoner
Volumdeplesjon?

Ž
$
$
Ukjent
Ukjent
Ukjent
Ukjent
$

Ž

Ž
$

Ž

Ž
Ukjent
HbA1c
Bivirkninger
Mikrovaskulær
sykdom
Makrovaskulær sykdom
*Se SPC-tekster fra Statens Legemiddelverk for preparatomtaler og fullstendig informasjon om indikasjoner,
kontraindikasjoner, bivirkninger, forsiktighetsregler, pris og refusjonsbetingelser.
ANDRE KOMBINASJONER
Det er også mulig å kombinere flere enn ett blodsukkersenkende medikament sammen med insulin. I
utgangspunktet er dette ikke å anbefale. Det kan likevel
være aktuelt i spesielle tilfeller der behandlingen er
ekstra vanskelig.
Tiazolidin (pioglitazon) kan kombineres med insulin.
Dette er sjelden benyttet, sannsynligvis mest på grunn
av faren for vektøkning ved denne kombinasjonen.
De nye SGLT-2-hemmerne kan også kombineres med
insulin.
OPPFØLGING
Behandlingen må følges opp i forhold til behandlingsmålet. Dette gjelder både fravær av alvorlig føling og
oppnåelse av målet for HbA1c. Dessverre er det slik at
behandlingen ofte ikke følges opp i tilstrekkelig grad.
Hvis man etter grundig oppfølging og omlegging av
behandlingen ikke oppnår målet for HbA1c, kan det
være aktuelt å omdefinere behandlingsmålet.
39
10.
HYPOGLYKEM I
VED TY PE 1OG TY PE 2 D I ABE T ES
HVA ER HYPOGLYKEMI? Lavt blodsukker med typiske symptomer kalles hypoglykemi. Hvilket blodglukosenivå som definerer tilstanden, er omdiskutert, og
både blodglukose ≤ 3,9 mmol/l og ≤ 3,5 mmol/l er foreslått. Personer som har
dårlig regulert diabetes, kan få hypoglykemisymptomer ved normalt blodglukosenivå, og personer med stramt regulert diabetes, får ofte ikke symptomer
før blodglukose er rundt 2-2,5 mmol/l. «Mild hypoglykemi» beskriver episoder
der personen klarer seg selv, mens «alvorlig hypoglykemi» ofte beskriver episoder med behov for hjelp fra en annen person.
40
MARIT ROKNE BJØRGAAS
St.Olavs hospital, NTNU Trondheim
HVORFOR OPPSTÅR HYPOGLYKEMI?
Hypoglykemi kan oppstå når det er en ubalanse
mellom blodsukkersenkende behandling og inntak eller
produksjon av glukose. Både kostens sammensetning,
personens insulinfølsomhet og glukose produksjonen
i lever har betydning for blodglukosenivået. Fysisk
aktivitet øker insulinfølsomheten, og vil derfor kunne
medføre hypoglykemi hvis dette ikke kompenseres
med økt inntak av karbohydrater eller redusert dose
av insulin eller blodsukkersenkende medikamenter.
Vanlige årsaker til hypoglykemi ved diabetes er framstilt
i Tabell 8.
HYPOGLYKEMI VED TYPE 1-DIABETES.
Personer med type 1-diabetes opplever gjennomsnittlig
to episoder mild hypoglykemi ukentlig. Den årlige
insidensen av alvorlig hypoglykemi (med behov for
assistanse) hos voksne med type 1-diabetes er 1,0-1,7
episoder. Forekomsten er skjevt fordelt, det vil si at de
fleste personer med type 1-diabetes har få episoder,
mens et fåtall har gjentatte episoder. Hos barn og unge
med type 1-diabetes er det vist en fallende insidens av
alvorlig hypoglykemi og hypoglykemisk koma de siste
10-20 årene.
41
eksempel en brødskive og/eller et glass melk.
Intensivert blodsukkersenkende behandling medførte
økt risiko for alvorlig hypoglykemi i Diabetes Control
and Complications Trial (DCCT). I flere nyere studier
er det imidlertid ikke funnet sammenheng mellom
alvorlig hypoglykemi og HbA1c-nivåer, hvilket betyr
at det er mulig å ha god blodsukkerregulering uten
økt risiko for alvorlig hypoglykemi. Denne gunstige
utviklingen kan skyldes økt bruk av insulinanaloger,
insulinpumper og kontinuerlig vevsglukosemåler. Det
mangler imidlertid overbevisende dokumentasjon på
at bruk av kontinuerlig vevsglukosemåler reduserer
risikoen for alvorlig hypoglykemi.
Personer som ikke er samarbeidsvillige, kan forsøksvis
behandles med dextrosegel («HypoStop»/»Glucogel»)
som smøres innenfor kinnslimhinnen. I nødsfall kan
honning brukes. Man må utvise forsiktighet og ikke
bruke dette hos pasienter med nedsatt bevissthet på
grunn av faren for aspirasjon.
Personer med redusert bevissthet kan behandles med
Glucagon, som settes intramuskulært av pårørende.
Vanlig dose er 1 mg, men små barn trenger bare halv
dose. Glukagon medfører glukosefrigjøring fra leveren.
Blodsukkeret vil vanligvis stige etter få minutter, og
personen gjenvinner som regel bevisstheten etter 10-15
minutter. Det er viktig at personen da inntar langsomt
absorberbare karbohydrater, slik at blodsukkeret ikke
faller på nytt. Noen personer blir kvalme av Glucagon.
HYPOGLYKEMI VED TYPE 2-DIABETES
Insulinbehandling medfører større risiko for hypoglykemi enn tablettbehandling ved type 2-diabetes,
og generelt er risikoen for hypoglykemi høyere jo
lengre personer med type 2-diabetes har brukt insulin.
Hypoglykemi forårsaket av sulfonylurea- preparater
kan imidlertid være alvorlig og langvarig, særlig hos
pasienter med redusert nyrefunksjon, og det kan være
behov for flere døgns sykehusinnleggelse. Behandling
med medikamenter som øker insulinfølsomheten
(for eksempel metformin) eller som påvirker inkretinsystemet (GLP-1 analoger og DPP-4-hemmere) medfører vanligvis ikke hypoglykemi såfremt disse ikke blir
gitt i kombinasjon med sulfonylurea eller insulin.
Hvis de ovennevnte tiltakene ikke har effekt, og personen har vedvarende hypoglykemi, er legehjelp eller
sykehusinnleggelse nødvendig, og personen behandles
da vanligvis med glukose intravenøst (Figur 13).
SYMPTOMER VED HYPOGLYKEMI
Noen symptomer er forårsaket av lavt glukosenivå i
sentralnervesystemet (neuroglykopene symptomer)
mens andre symptomer har sammenheng med aktivering av det autonome nervesystemet (autonome symptomer) (Tabell 9). Symptomene ved hypoglykemi kan
være forskjellige fra person til person. Svekkede varselsymptomer ved hypoglykemi forekommer hos 20-25 %
av personer med type 1-diabetes, og disse personene har
betydelig økt risiko for alvorlige hypoglykemiepisoder.
HYPOGLYKEMI HOS ELDRE
Hos eldre personer med diabetes er ofte hypoglykemisymptomene av en litt annen karakter, og mindre
intense, enn hos yngre. Mange eldre kan få nevrologiske symptomer (Tabell 9) ved hypoglykemi, og dette kan
feiltolkes som cerebralt infarkt eller TIA (transitorisk
iskemisk anfall). Langvarig hypoglykemi hos eldre
personer kan få alvorlige konsekvenser.
BEHANDLING AV HYPOGLYKEMI
Voksne bør spise eller drikke 15-20 gram hurtig
absorberbare karbohydrater når de har hypoglykemisymptomer eller har blodsukker under ca. 3,5 mmol/l,
se figur 13. Dette kan gjentas 2-3 ganger hvis blodsukker ikke stiger innen 10-15 minutter. Deretter må
de innta langsomt absorberbare karbohydrater, for
REFERANSER:
1. Hypoglycaemia in Clinical Diabetes. Third edition 2014. Edited by
Brian M.Frier, Simon R. Heller and Rory J.McCrimmon.
Wiley-Blackwell, ISBN 978-0-470-67200-6.
2. Diabeteshåndboken 2014. Gyldendal Norsk Forlag AS. ISBN 97882-05-39916-7
3. Nasjonale faglige retningslinjer. Diabetes. Utgitt 2009
42
TABELL 8 Vanlige årsaker til hypoglykemi ved diabetes
ÅRSAK TIL HYPOGLYKEMI
EKSEMPEL
Ikke passende dose av insulin eller blodsukkersenkende
medikament
For stor dose
Til feil tid i forhold til måltid
Ikke passende type insulin (virkningsprofil)
For lite inntak av karbohydrater
Glemt/hoppet over et måltid
Økt forbruk av glukose
(Langvarig) fysisk aktivitet
Redusert glukoseproduksjon i lever
Alkoholinntak
Økt insulinfølsomhet
Vekttap
Svangerskapets 1.trimester
Etter fysisk aktivitet
Alvorlig annen sykdom
Kortisolmangel /Binyrebarksvikt
Redusert utskillelse av insulin eller sulfonylurea
Nyresvikt
TABELL 9 Vanlige symptomer ved hypoglykemi
AUTONOME
SYMPTOMER
NEUROGLYKOPENE
SYMPTOMER
GENERELL UVELHET
(HYPPIGERE HOS
YNGRE PERSONER)
NEVROLOGISKE
SYMPTOMER (HYPPIGERE
HOS ELDRE PERSONER)
Svette
Konsentrasjonsvansker
Kvalme
Ustøhet
Skjelving
Svakhet
Hodepine
Dårlig koordinasjon
Hjertebank
Forvirring
Synsforstyrrelser
Angst
Søvnighet
Taleforstyrrelser
Sult
Svimmelhet
VÅKEN PERSON
IKKE SAMARBEIDS-VILLIG PERSON
BEVISSTLØS PERSON
15-20 gram hurtig
absorberende karbohydrater1, evt gjentatt
Dextrosegel
(hypoStop/glucogel),
evt honning), se tekst
Glucagon 1 mg
intramuskulært2
Ved blodsukker > ca 3,5 mmol/l og våken/samarbeidsvillig person etterfølges dette av langsomt
absorberbare karbohydrater, for eksempel en brødskive og 1/2-1 glass melk. Hvis vedvarende
hypoglykemi, må personen innlegges eller ha legetilsyn.
1. For eksempel 150 ml (sukkerholdig) fruktjuice eller 7-10 sukkerbiter
2. Glucagon brukes vanligvis ikke ved type 2-diabetes.
FIGUR 13 Behandling av akutt hypoglykemi utenfor sykehus
43
11.
FYSI S K
A K TI VIT ET
OG I NS U LINBEH OV
Å være fysisk aktiv gir mange fordeler også for den som har diabetes.
Under fysisk aktivitet anvendes fett og karbohydrater som energikilder.
Fett i størst grad ved lavintensiv langvarig trening, mens karbohydrater
ved økt intensitet.
44
PETER ADOLFSSON
Hallands sjukhus, Kungsbacka og Halmstad
Det er stor individuell variasjon i hvordan blodsukkerverdiene påvirkes av aktivitet. Man må trene, ikke bare
idrettslig, men også trene på å nå en så bra blodsukkerkontroll som mulig før, under og etter aktiviteten.
Hvert individ må selv finne ut av hva som fungerer
best for han/henne. Dette skjer gjennom regelmessig
blodsukkermåling, registrering av de doser man tar, og
mengden karbohydrater som tilføres, i forhold til ulike
intensiteter og varighet av trening.
Når aktiviteten starter bruker muskelcellene først
glukose som er lagret i form av glykogen i muskulaturen. I neste steg brukes glukose lagret som glykogen i
lever. Begge disse kildene påfylles når man spiser. Det er
derfor viktig å ha en god blodsukkerkontroll før fysisk
aktivitet ettersom dette innebærer at karbohydratene
er på riktig plass – lagret som glykogen i muskulatur
og lever. Når aktivitet pågår over 60 minutter bør
karbohydrater tilføres regelmessig, f.eks. i form av saft/
sportsdrikk eller annen karbohydratkilde.
KETONER
Et høyt blodsukker og ketonnivå >0,6 mmol/l antyder
tegn til insulinmangel. Gi da ekstra insulin (med penn
hvis man bruker pumpe), og avstå samtidig fra fysisk
aktivitet. Fysisk aktivitet ved høye blodsukkerverdier,
og forekomst av ketoner kan være farlig. Et høyt
blodsukkernivå og ketonnivå 0-0,3 mmol/l tyder ikke
på insulinmangel. Da er det OK å trene. Forekomsten
og mengden ketoner er avgjørende
Fysisk aktivitet kan medføre både lave og høye blodsukkerverdier. Hvordan fysisk aktivitet påvirker blodsukkernivåene avhenger blant annet av:
»» Hvor vant man er med aktiviteten. Hvis man er
uvant kan blodsukkeret ofte synke
»» Hvor langvarig aktiviteten er. Lengre aktivitet gir
synkende blodsukkerverdier
»» Hvor intensiv aktiviteten er:
»» Lavintensiv = synkende blodsukkerverdier
»» Høyintensiv = stigende blodsukkerverdier
»» Tid på døgnet. Trening ved høyere insulinresistens,
f.eks. om morgenen innebærer lavere risiko for lave
blodsukkerverdier
»» Tidspunkt for siste dose måltidsinsulin. Vil man
redusere risikoen for lave blodsukkerverdier bør
aktiviteten starte 2-3 timer etter måltidsdosen
»» Størrelsen på måltidsinsulindosen. Starter aktiviteten tett innpå måltidsdosen bør denne senkes for å
redusere risikoen for lave blodsukkerverdier
»» Mengde karbohydrater som tilføres. Mengden bør
tilpasses lengde og intensitet. For lite karbohydrater
gir synkende blodsukkerverdier, og for mye kan
bidra til stigende blodsukkerverdier
TEST AV BLODSUKKERET
Kontroller gjerne blodsukkeret før, under og etter
fysisk aktivitet. Dette gjør det mulig å finne den modell som fungerer best for den enkelte, og den aktuelle
aktiviteten. Man bør ta sikte på et blodsukker nivå
på 5-8 mmol/l før fysisk aktivitet. Deretter er målet å
beholde dette nivået gjennom hele treningen. Dette
styrer man gjennom:
»» Insulindosen som må reduseres før og/eller under
aktiviteten
»» Mengden karbohydrater som tilføres før, under og
etter aktiviteten
Hvis aktiviteten har vært mer intensiv eller langvarig
enn vanlig:
»» Mål blodsukkeret før neste måltid, og 2 timer etter
45
»» Forsøk å tilføre 0,15-0,45 g karbohydrater pr kilo
kroppsvekt og 30 minutter fysisk aktivitet. Start
f.eks. med 0,3 g karbohydrater per kilo kroppsvekt,
og tilfør dette hvert 30. minutt. Juster siden til du
når riktig mengde
»» Vurder å tilføre en god mengde karbohydrater for å
forhindre at blodsukkeret synker etter at aktiviteten
er ferdig
»» Hvis lite karbohydrater tilføres etter aktiviteten må
insulindosen reduseres (langtidsvirkende eller basaldose) for å minske risikoen for senere hypoglykemi
»» Risikoen for hypoglykemi er tilstede både under
selve aktiviteten, men også 4-6 timer etter
Mengden nevnt over krever en noe anstrengende
intensitet. Ved enda høyere intensitet trenger man enda
mer karbohydrater. Hvis intesiteten er høy kan man
med fordel bruke saft eller sportsdrikk som inneholder
karbohydrater. Frukt kan også fungere som et godt
karbohydrattilskudd, og gir i tillegg fiber, mineraler og
vitaminer. Neste måltid bør inntas så snart som mulig
etter fysisk aktivitet.
TABELL 10 Grunntips blodsukkerkontroll og
insulin før fysisk aktivitet.
MÅLSETNING FOR
BLODSUKKER VED START
5-8 MMOL/L
Blodsukker <5 mmol/l
Spis eller drikk noe før
aktiviteten, ellers er det økt
risiko for hypoglykemi
Blodsukker >8 mmol/l
Vurder å gi en liten korreksjonsdose måltidsinsulin,
eller avvent
Blodsukker >14 mmol/l
Gi korreksjonsdose måltidsinsulin. Vurder om ketoner
skal måles
10 gram karbohydrater tilsvarer 1 dl saft,
1 eple, 1 pære, 1/2 banan eller 15 rosiner.
Hvis intensiteten har vært høy, eller om flere muskelgrupper har vært i aktivitet samtidig (svømming, bryting, langrenn), trenger man ofte å tilføre mer karbohydrater etter aktiviteten. Iblant kan dette være vanskelig. Å starte med drikke som inneholder karbohydrater,
og et mellommåltid rett etter treningen kan da være en
fordel, f.eks. drikkeyoghurt og en brødskive, eventuelt
melk og banan.
BENYTT CGM (KONTINUERLIG
BLODSUKKERMÅLING)
Det er ofte vanskelig, og noen ganger umulig, å måle
blodsukkeret under en fysisk aktivitet. Kontinuerlig
blodsukkermåling (CGM) kan da være et godt hjelpemiddel, med automatisk blodsukkermåling før, under
og etter aktiviteten, samt om natten. CGM gjør det
mulig å se på trendpiler m/alarmer før, under og etter
aktiviteten. Lave eller høye blodsukkernivåer kan
oppdages, og forebygges.
DOSEJUSTERING
Man kan ha behov for å redusere måltidsinsulindosen
hvis den fysiske aktiviteten starter 60-90 minutter senere. Man bør vurdere å redusere basal/langtidsvirkende
insulindose hvis:
»» Aktiviteten har vært mer intensiv eller langvarig enn
vanlig
»» Karbohydratinntaket etter aktiviteten har vært lavt
Ved hjelp av CGM får man en detaljert registrering
hvor man også kan legge inn insulindoser og karbohydrattilførsel. Bruk gjerne «events» som gjør at alle
målinger kan markeres med et spesifikt symbol parallelt
med blodsukkerverdiene. Etter nedlastning kan man
gjøre en god analyse i ettertid.
INSULINPUMPE
Hvis pumpen beholdes på under aktiviteten:
»» Måltid + Måltidsinsulindose 2-3 timer før
aktiviteten
»» Reduser basaldosen midlertidig 1,5-2 timer før
aktiviteten. Hvor mye avhenger av intensiteten.
F.eks. Lett anstrengende: 10-20% reduksjon.
Anstrengende: 20-30% reduksjon.
Meget anstrengende: 40-50% reduksjon
»» La basaldosen være redusert under hele aktiviteten,
og gå tilbake til normal basaldose først når en ordentlig mengde karbohydrater tilføres etter aktivitet
»» Tilfør 10 g karbohydrater før aktiviteten
»» Tilfør karbohydrater i den mengden som er beskrevet over, gjør dette hvert 30. minutt ved aktivitet
som varer over 1 time
MÅLTID OG TILFØRSEL AV KARBOHYDRATER
»» Måltider bør inntas regelmessig, og før fysisk
aktivitet
»» Hopp ikke over måltider
»» Ved aktivitet som varer kortere enn 1 time kan
karbohydrater tilføres umiddelbart (10 min) før
aktiviteten i form av et eple eller en banan.
»» Ved aktivitet som varer lengre enn 1 time starter
man i tillegg tilførsel av karbohydrater 30 minutter
ut i aktiviteten, og etter dette hvert 30. minutt
46
FIGUR 14 Fysisk aktivitet + insulinpenn
- en modell å starte med
FIGUR 15 Fysisk aktivitet + insulinpumpe
- en modell å starte med.
MÅLVERDI
TID
Måltid
Måltidsdose
-2t
4-8
-10 min
5-8
+1t
4-8
5-8
Start
Tilfør KH under trening!
Noe anstrengende:
0,3 - 0,9 g/kg x time
TRENING
>4
Stop
+10 min
10 g KH
*frukt
Stop
10-40 g KH
*frukt
Måltid
+10 min
Måltidsdose
Tilfør KH under trening!
Noe anstrengende:
0,3 - 0,9 g/kg x time
4-8
+1t
Reduser basaldosen om natten hvis aktivitetsnivået
er øket, og hvis man ikke har fylt på tilstrekkelig med
karbohydrater.
Noe anstrengende: i 20-30%
Anstrengende: i 40-50%
10 g KH
*frukt
Start
TRENING
Bolus
-1t
-1t
-10 min
Måltid
Basal*
-3t
-3t
-2t
MÅLVERDI
TID
>4
10-40 g KH
*frukt
Måltid
Bolus
4-8
Midlertidig basaldose: Reduser 1,5-2 timer før fysisk
aktivitet - tilbake til normal dose avhengig av energistatus og insulinfølsomhet.
Noe anstrengende: - 20-30 %
Anstrengende: --40-50 %
KH = Karbohydrater
Hvis insulinpumpen tas av under den fysiske aktiviteten: Gi 50% av savnet dose hver time via penn eller
pumpe. Sett på pumpen etter at aktiviteten er avsluttet.
»» Kontroller nål og fester. Forsterk før noe løsner
»» Tilfør 10-40 g karbohydrater rett etter aktiviteten.
Se eksempel over
»» Spis gjerne et vanlig måltid så snart som mulig
»» Reduser basaldosen ytterligere 4-6 timer hvis kun
en liten mengde karbohydrater har blitt tilført etter
aktiviteten
time. Denne dosen kan gis ved hjelp av pumpen, eller
insulinpenn. Et måltid og insulindose kort tid etter
aktiviteten anbefales.
OM PUMPEN TAS AV UNDER AKTIVITETEN
Gjør som overfor, bortsett fra at pumpen nå tas av
direkte før aktiviteten starter. Basaldosen skal fortsatt
senkes midlertidig 1,5-2 timer før aktiviteten. Når
pumpen fjernes får man ikke tilført insulin, og man
må hver time tilføre 50% av den insulinmengde
basaldosen normalt skulle gitt i løpet av en time. F.eks.
om basalinsulindosen var 2E/time gir man 1E hver
47
12.
BRUK AV
INSUL IN PÅ
SYK EHUS
Bruk av insulin på sykehus er aktuelt ved flere problemstillinger. Eksempler
på dette kan være nyoppdaget diabetes, direkte komplikasjoner til diabetes
som diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykemi, samt ved høyt
blodsukker og samtidig annen sykdom eller kirurgi, både hos dem med kjent
diabetes eller uten.
48
SONDRE MELING
Stavanger Universitetssykehus
Flere studier har forsøkt å finne fram til rett nivå for
blodsukker ved samtidig annen akutt sykdom, men
ingen studier er entydige. Up to date, anbefaler for
ikke-kritisk syke et blodsukker under 7,8 fastende og
under 10,0 ikke-fastende (anbefaling 2C), mens for
kritisk syke anbefales et blodsukker mellom 7,7 og
10,0 (anbefaling 1A). Nasjonale kliniske retningslinjer
for diabetes har egne anbefalinger for noen spesifikke
tilstander som vi kommer tilbake til, men man kommer
trolig uansett langt med å ha mål om et blodsukker hos
kritisk syke mellom 6 og 10.
Behandling ved nyoppdaget diabetes er omtalt i andre
kapitler. Man går heller ikke inn på diagnostisering av
diabetisk ketoacidose og hyperosmolær hyperglykemi,
men fokuserer mer på insulindelen av behandlingen.
Hyperglykemi sees først og fremst hos pasienter med
diabetes, men også ikke-diabetikere kan oppleve hyperglykemi ved annen akutt tilstand. Dette skyldes hovedsaklig økt stress på kroppen som bla. forårsaker økt
kortisol, katekolaminer, glukagon, veksthormon,
glukoneogenese og glykogenolyse.
Det er også viktig å unngå hypoglykemi som kan gi
økte komplikasjoner og dødelighet ved annen samtidig
sykdom.
Hyperglykemi hos akutt syke pasienter er assosiert med
økt sykelighet, flere komplikasjoner, lengre liggetid og
økt dødelighet. Dette gjelder også ved traume. Om det
er hyperglykemi i seg selv som forårsaker dette eller om
hyperglykemi bare er en markør for alvorlig sykdom er
uvisst.
49
GENERELT
kommer dosene ved behov i tillegg til pasientens faste
dose.
SUBKUTAN INSULINADMINISTRERING
Ved de fleste tilfeller av kjent diabetes og samtidig
mindre alvorlig sykdom, og spesielt hvor pasienten er i
stand til å innta mat selv, kontinuerer man i første omgang behandling som fra tidligere. Man må da overvåke
blodsukker nøye og justere ev. insulindosering dersom
blodsukker overstiger ønsket område.
Som hovedregel vil 1E hurtigvirkende insulin senke
blodsukker med 2 mmol/l ved blodsukker under 10 hos
en ikke insulinresistent (type 1), mens det hos insulinresistente vil senke blodsukker med 1 mmol/l.
Dersom pasienten bruker insulin til vanlig kan/bør
man rådføre seg med pasienten rundt dosering.
Dette vil bl.a. si at:
»» Hos pasient med type 2-diabetes som ikke bruker
insulin fra før kan man gi hurtigvirkende insulin
ved behov, før måltid, dersom interkurrent sykdom
og blodsukker er for høyt. Man minner samtidig
om vurdering rundt orale antidiabetika ved interkurrent sykdom som innebærer spesielt hjerte-,
nyre- eller leversvikt og undersøkelser der det brukes
kontrastmiddel
»» Ved insulinavhengig diabetes øker man fast dosering
ved behov ut fra hyppige målinger, minst hver 4
til 6 time. Optimalt bør man selvsagt måle blodsukker fastende hver morgen, før og 2 timer etter
alle måltid, før leggetid og helst en gang om natten
(feks kl. 03.00)
»» Pasienter med diabetes som skal gjennomgå mindre
kirurgi, dvs antatt ukomplisert og kort varighet, kan
også behandles med subkutane injeksjoner
Alle avdelinger som potensielt kan få innlagt personer
med diabetes bør ha egne skjema hvor man fører
måling av blodsukker og dosering av insulin.
INTRAVENØS INSULINBEHANDLING
Bør gis til alle med diabetisk ketoacidose, hyperosmolær hyperglykemi samt ved diabetes og samtidig
akutt hjerteinfarkt, større kirurgi, betydelig traume eller
langvarig faste. Det bør også vurderes hos alle kritisk
syke med blodgukose over 10. Insulin intravenøst gis i
de fleste formål i blanding med glukose ut fra følgende
tabell:
TABELL 11 Regulering av infusjonshastighet etter
måling av blodsukker og tid på døgnet. Tabell ut fra
blanding av 50 E hurtigvirkende insulin (Humalog,
Novorapid) i 500 ml glukose 5%.
De samme prinsippene som ovenfor gjelder også for
pasienter uten kjent diabetes, men med hyperglykemi
og samtidig mindre alvorlig sykdom.
DAGTID
KL 08-22
INFUSJONS- NATT
HASTIGHET KL 22-08
INFUSJONSHASTIGHET
Blodglukose
Under 4
0 ml/t
Under 4
0 ml/t
Blodglukose
4-7
10 ml/t
4-7
5 ml/t
UTGANGSPUNKT FOR INSULINDOSERING
På avdelinger hvor man til vanlig ikke behandler personer med diabetes vil man ofte etterspørre standardtabell
for hvor mye insulin en pasient skal få ut fra et målt
blodsukker.
Blodglukose
7-10
15 ml/t
7-10
10 ml/t
Blodglukose
10-13
20 ml/t
10-13
15 ml/t
Blodglukose
13-18
30 ml/t
13-18
20 ml/t
Standardtabell er i utgangspunktet IKKE å foretrekke
ved insulindosering da dosering alltid vil være individuell og avhengig av annen sykdom, måltid, ev. tidligere
insulindosering, andre medikamenter, interkurrent
sykdom, fysisk aktivitet mm.
Blodglukose
Over 18
40 ml/t
Over 18
30 ml/t
Hos ikke-kritisk syke bør man vurdere insulinbehandling
dersom blodsukker overstiger 10-11.
Avdelinger hvor insulininfusjon er aktuelt bør ha egne
skjema for føring av blodsukker og infusjonshastighet. Man bør måle blodsukker etter 30 min infusjon
og deretter hver time inntil stabilt (helst 3 målinger
innenfor stabilt område). Ferdig blandet insulininfusjon er holdbar i 24 timer. Dersom pasienten spiser bør
dråpetakten dobles i 2 timer.
Dersom man likevel skulle ønske et utgangspunkt for
insulindosering kan man ved hyperglykemi starte med
å gi hurtigvirkende insulin(analog) 2 E, 4 E og 6 E
ved hhv. blodsukker over 10, 15 og 20 mmol/l målt
før måltid. Dersom mistanke om insulinresistens/
overvektige kan man vurdere å begynne med dobbelt
dose. Dersom pasienten bruker insulin til måltid fra før
Det kan ved nedsatt insulinsensitivitet (feber, steroider,
infeksjon) være behov for å øke insulintilsetningen i
50
og diabetes skal ha glukose/insulininfusjon i starten
av behandlingen. Dette gjelder også for pasienter uten
kjent diabetes dersom blodsukker over 10-11.
løsningen, feks til 75 eller 100 E pr 500 ml glukose
5%, som vil gi hhv 0,15 og 0,2 E/ml infusjon.
Man minner om viktigheten av å kontinuere insulininfusjonen etter igangsetting av pasientens subkutane
dosering, 1-2 timer etter hurtigvirkende insulin, 2-4
timer etter middels langtidsvirkende insulin.
Unntaket fra regelen er kostregulerte diabetikere med
blodsukker under 8. Det anbefales fra endokrinologisk
metodebok fra Haukeland å holde et blodsukker mellom 4 og 8 (fra andre kilder blodsukker mellom 6-10)
og kontinuere infusjonen inntil pasienten er mobilisert
og selv kan innta mat eller som beskrevet under dersom
planlagt invasiv undersøkelse.
For de som faster til invasiv undersøkelse og under
den invasive prosedyren foreslår ovennevnte metodebok
glukose/insulininfusjon til følgende:
»» Pasienter uten kjent diabetes, men fastende blodsukker over 10-11
»» Personer med kostregulert diabetes om fastende
blodsukker over 8-10 eller ikke-fastende over 12
»» Personer som har diabetes og behandles med peroral
behandling, gis samme behandling som kostbehandlede, man vil i tillegg samtidig seponere/nulle
peroral medikasjon
»» Alle personer med diabetes som insulinbehandles,
ordinær morgendose insulin seponeres
»» Glukose/insulininfusjon følger egen tabell (tabell
11) og kan avsluttes når pasienten selv kan innta
mat og er fullt mobilisert
HVA MED INSULINPUMPE?
Beholdes dersom pasienten er i stand til å styre den selv,
men dersom alvorlig syk bør man vurdere infusjon istedenfor. OBS Insulinpumper må aldri skrus av dersom
de ikke erstattes av annen insulintilførsel.
MER OM SPESIFIKKE TILSTANDER
DIABETISK KETOACIDOSE OG
HYPEROSMOLÆR HYPERGLYKEMI
Tilstand, monitorering og annen behandling forutsettes
kjent og de fleste intensivavdelinger vil ha egne rutiner
og retningslinjer. Det fokuseres her på selve insulinbehandlingen som i de fleste regimer består av hurtigvirkende insulin i iv infusjon, hvor det mest brukte
synes å være 50 E hurtigvirkende insulin (Humalog,
Novorapid) i 500 ml 0,9 % NaCl. Vanlig startdose på
mellom 4-6 E/time (dvs 40-60 ml pr time) og justering
etter måling av blodsukker, initialt måling x 1 pr time.
Ved hyperosmolær hyperglykemi vil man ofte ha behov
for lavere startdose, gjerne 1-2 E/time. I noen regimer
vil man også finne anbefaling om 4-8 E hurtigvirkende insulin som støtdose iv. dersom blodsukker
over 20 mmol/l ved innkomst. Dersom lav verdi for
kalium (<3,3) må man vurdere å avvente oppstart med
insulininfusjon.
PRE-, PERI- OG POSTOPERATIVT
Glukose/insulininfusjon er mest aktuelt ved krevende
og langvarige operasjoner, og hos pasienter som i
utgangspunktet er insulinkrevende. Infusjon startes da
opp morgenen før operasjon. Dette er også ofte aktuelt
hos pasienter som bruker peroral antidiabetika med
fastende blodsukker over 8 eller ikke-fastende over 12,
men dette blir ofte en individuell avveining om man
skal bruke iv eller subkutan behandling. Peroral antidiabetika nulles minimum morgenen før operasjon.
Det tilstrebes noe høyere blodsukker per og postoperativt (5-10), mest fordi det er viktig å unngå
hypoglykemi.
Mål om fall i blodsukker på om lag 4 mmol/l (i praksis
gjelder dette etter 1. time med væsketilførsel da det ofte
vil falle noe raskere) og justering av infusjonshastigheten etter dette, ned til behandlingsmål som er blodsukker mellom 10-15 mmol/l.
Behandling skal foregå i minst 24 timer og for å oppnå
jevnt blodsukker rundt 10-15 vil man etterhvert titrere
med glukose 5%, feks startdose på 200 ml/t i tillegg til
insulininfusjonen.
Infusjonen kan avsluttes så snart pasienten kan spise,
minner samtidig om at ikke alle personer med type 2diabetes kan gjenoppta vanlig peroral medikasjon like
etter operasjon og noen ganger vil kreve hurtigvirkende
insulin i etterkant.
Noen regimer vil alternativt til sistnevnte starte egen
glukose/insulin infusjon i stedet for insulin/NaCl.
HJERNESLAG
Nasjonale kliniske retningslinjer anbefaler at blodsukkeret skal være mellom 4-10 mmol/l i en akutt fase,
men man kan godt sette som ønsket mål at blodsukkeret bør være mellom 6-10 mmol/l for å forebygge
hypoglykemi. Valg av subkutan behandling eller iv
HJERTEINFARKT OG INVASIV
KARDIOLOGISK UNDERSØKELSE
Nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes anbefaler
å tilstrebe et plasmaglukosenivå på 4-10 mmol/l i
akuttfase. I praksis betyr dette at alle med hjerteinfarkt
51
infusjon velges ut fra totalsituasjon.
opp. Ved måltidsdoser på nasogastrisk sonde kan man
velge «vanlig» regime, ofte med miks av langtids- og
hurtigvirkende insulin.
ANDRE AKUTTE TILSTANDER, EKS SEPSIS,
STØRRE TRAUME, LANGVARIG FASTE
Litt på samme måte som for hjerneslag, Up to date
forholder seg altså til anbefaling om blodsukker mellom
7,7 og 10 og man må ut fra totalsituasjon velge om det
er hensiktsmessig å oppnå dette med subkutan behandling eller intravenøs infusjon. Hvis personer med diabetes skal ha langvarig faste bør de ha intravenøs infusjon.
BRUK AV KORTIKOSTEROIDER
Dersom insulinbehandling fra før, anbefales det å øke
langtidsinsulin og/eller måltidsdose mellom 25 og 50
%. Dersom det er en person med type 2-diabetes eller
ikke kjent diabetes som har hyperglykemi kan man
også prøve med blandingsinsulin om morgen, feks.
16 E Humalog Mix25/NovoMix 30, på bakgrunn av at
glukokortikoider administrert om morgen gir insulinresistens spesielt etter mat og størst effekt er på dagtid.
VED NASOGASTRISK SONDE ELLER TOTAL
PARENTERAL ERNÆRING
Dersom ernæring foregår kontinuerlig vil det hos de
som har diabetes være nyttig det første døgnet å finne
ut ca. døgndose insulin. Dette kan bla gjøres ved å gi
glukose/insulin infusjon ett døgn med hyppige målinger. For total parenteral ernæring kan så døgndosen
tilsettes væsken.
HOS ALLE PÅ SYKEHUS MED HØYT
BLODSUKKER
Det anbefales å ta HbA1c hos pasienter som kommer
inn med høyt blodsukker uten kjent diabetes. Dersom
HbA1c-verdien er over 6,5% er det trolig diabetes før
annen aktuell sykdom er inntrådte. Hos pasienter med
kjent diabetes som innlegges med annen sykdom, er
det lurt å sjekke HbA1c for å se om det er behov for
å endre diabetesbehandlingen (ta gjerne kontakt med
endokrinolog/diabetessykepleier tidlig i forløpet).
Ved ernæring på nasogastrisk sonde kan man gi døgnbehovet i form av langtidsvirkende basal insulin, men
det synes tryggere å dele dosen opp i noe langtidsvirkende og hurtigvirkende eller kun hurtigvirkende, i
tilfelle ernæringen av en eller annen årsak skulle stoppe
KILDER:
»» Nasjonale kliniske retningslinjer for diabetes, utgitt vår 2009
»» Metodebok akutt indremedisin 2012, Haukeland Universitets-
ESC pocketguidelines «diabetes»
sykehus.
»» Up to date: «Management of diabetes in hospitalized patients»,
»» Seksjonsoverlege John Cooper, endokrinologisk seksjon, Stavanger
«Glycemic control and intensive therapy in critical illness» og
Universitetssykehus, foredrag «Insulinbehandling hos inneliggende
«Perioperative management of blood glucose in adults with diabetes
pasienter».
mellitus».
»» Metodebok endokrinologisk seksjon, medisinsk avdeling, Haukeland
Universitetssykehus, febr 09
52
Det anbefales å ta HbA1c hos
pasienter som kommer inn med
høyt blodsukker uten kjent diabetes.
Dersom HbA1c-verdien er over
6,5% er det trolig diabetes før
annen aktuell sykdom er inntrådt.
13.
I NSUL I NBEHANDL I NG
AV ELDRE
HVEM ER ELDRE? Vi vil bruke definisjonen over 75 år. Det vil være en heterogen gruppe, med noen «helt friske» og varierende funksjonsnivå inntil sykehjemsnivå. Ca. 15-20 % av befolkningen har diabetes i denne aldersgruppen.
Det vil være betydelig behov for individuelle behandlingsmål. Formålet med
behandlingen er først og fremst å unngå symptomer (tørste, tretthet, vekttap,
kognitive forstyrrelser, infeksjoner) , men også hos noen å forsinke/hindre
utviklingen av komplikasjoner.
Behandlingsmålet for blodglukose bør generelt være HbA1c < 8,0 %,
(64 mmol/mol) men individualiseres etter biologisk alder og forventet levetid.
Det er generelt avtakende virkning på sykelighet og dødelighet av blodsukkersenkende behandling med økende alder.
54
KRISTIAN F. HANSSEN
Oslo Universitetssykehus / Universitetet i Oslo
alle tre. Halvparten av pasientene hadde forandret
matinntaket før hypoglykemi (utsatt eller hoppet over
mat). En dose langtidsvirkende insulin om kvelden
er ikke “skummelt”. Andre sykdommer som nedsatt
e-GFR, hjerte-kar sykdom, nedsatt kognitiv evne
påvirker indikasjonen å starte insulinbehandling. Det
kan være behov for hjelp til praktisk gjennomføring evt.
hjemmesykepleie.
Det er svært viktig å klarlegge om pasienten har type 2
eller sjeldnere type 1-diabetes. Type 1-diabetes: behandlingen av diabetes er blitt bedre, og flere med type1diabetes overlever til høy alder. Type 1-diabetes kan
også begynne hos eldre. Hvis en er i tvil om det er type
1-diabetes, mål anti-GAD og C-peptid. Type 1-diabetes
krever insulindekning hele døgnet og bare langtidsvirkende insulin er ofte ikke tilstrekkelig, eventuelt fast
blanding av hurtig og langtidsvirkende om morgenen
evt. litt hurtigvirkende insulin til middag og langtidsvirkende til sengetid.
OVER 75 ÅR
»» Type-1 eller type 2-diabetes? (hvis i tvil
anti-GAD evt C-peptid)
»» Individualiser behandlingsmål ofte HbA1c
< 8,0 % (64 mmol/mol)
»» Hvis ikke i mål ved tablettbehandling: En dose
langtidsvirkende insulin (NPH) om kvelden oftest
sammen med Metformin (NB nyrefunksjon), ikke
bruke SU og insulin sammen, øke etter morgenblodsukker (mål < 8,0 mmol/l). Bruk lite eller ikke
hurtigvirkende insulin ved type 2-diabetes
»» Unngå hypoglykemi
»» Risikofaktorer for hypoglykemi : høy alder, langvarig type 2-diabetes, type 1-diabetes, nedsatt e-GFR,
uregelmessig eller lite matinntak
»» Hvis hypoglykemi flere ganger: høyere behandlingsmål, lavere insulindose, slutte med insulin? Eventuelt forsøke langtidsvirkende insulinanalog.
»» Måling av blodglukose: Ved stabil type 2-diabetes
nok å måle fastende blodsukker om morgenen
1-2 x ukentlig. Ved mistanke om hypoglykemi
måling på disse tidspunkter
TYPE 2-DIABETES
Hvis tablettbehandling ikke gir tilfredstillende blodglukosekontroll (HbA1c < 8,0%) vil en overveie
insulinbehandling, ved type 2-diabetes vanligvis i tillegg
til Metformin. En begynner vanligvis med liten dose
av enten NPH insulin eller langtidsvirkende analog
om kvelden (se algoritme for økning av insulindosen)
og målet i vår gruppe er fastende blodglukose under
8 mmol/l. Hvis det viser seg tendens til hypoglykemi,
særlig om natten, bør en klart bruke langtidsvirkende
insulinanalog (Glargin eller determir)
Vi ser av tabellen at insulin brukes av en del pasienter
også i høy alder. Hypoglykemi kan være alvorlig og
bør forsøkes unngått. Det er mye som tyder på at
eldre mestrer hypoglykemi dårligere, både akutt og på
lengre sikt. En liten gruppe pasienter har opphopning
av hypoglykemi og de må ha mindre dose eller annen
behandling eller høyere behandlingsmål eller kanskje
TABELL 12 Bruk av insulin i de forskjellige aldersgrupper, 2013 www.reseptregisteret.no
ALDERSGRUPPE
INSULIN NPH
(HUMULIN NPH,
INSULATARD)
LANGTIDSVIRKENDE
ANALOGER
(LANUS, LEVEMIR)
HURTIGVIRKENDE
HUMALOG, NOVORAPID
70 - 79
6700
1600
4188
80 - 89
3837
564
1844
90 +
632
43
269
55
14.
I N SUL I NBEHANDL I NG
AV GRAV I DE
Diabetes i svangerskap defineres som foruteksisterende type 1 eller type
2-diabetes, type 1 eller type 2-diabetes som er oppstått i svangerskap, samt
svangerskapsdiabetes.
Insulinbehandling er den vanligste behandling for alle typer diabetes i svangerskap. Ved foruteksisterende diabetes er det svært viktig at svangerskap planlegges, og HbA1c bør være under 7%, helst et par måneder før kvinnen prøver
å bli gravid. Dette vil bidra til et best mulig utgangspunkt for svangerskapet.
56
BENTE K. KILHOVD
Oslo Universitetssykehus, Ullevål
insulinbehovet kan være lavere enn normalt, og varslene
på føling kan være endret. I andre halvdel av svangerskapet øker insulinbehovet betydelig, inntil uke 35-37
da det kan flate ut, eventuelt avta noe, se figur 16.
Måling av blodsukker er det viktigste tiltak for å
bestemme riktig insulinmengde og justere insulindoser.
Spesielt ved type 1-diabetes er blodsukkerregulering
og insulinjustering i svangerskapet en stor utfordring.
Insulinbehovet endres gjennom svangerskapet,
se figur 16.
Svangerskap øker den normale glukoseintoleransen
(nedsatt følsomhet for insulin) om morgenen pga høye
nivåer av kortisol og placentahormoner (progesteron
og humant placentalaktogen). Dette gir ofte høyest
blodsukker etter frokost. Utover i svangerskapet vil det
derfor ofte være behov for størst dose hurtigvirkende
insulin til frokost, og det kan bli nødvendig å sette
insulindosen mellom 15 og 30 minutter før måltidet.
Behandlingsmål for blodsukker er helst mellom 3,5 og
8 mmol/l hele døgnet ved insulinbehandlet diabetes.
Det anbefales blodsukkermåling fastende, før og etter
hovedmåltider og ved sengetid, eventuelt også mellom
02 og 04 om natten ved type 1-diabetes. Hos gravide
som ikke har diabetes, er både blodsukker og HbA1c
lavere enn hva det vanligvis er når de ikke er gravide.
Insulinbehandling i svangerskap ved type 1-diabetes
vil være mangeinjeksjonsbehandling eller insulinpumpe. Ved type 2-diabetes eller svangerskapsdiabetes
I første halvdelen av svangerskapet er risiko for hypoglykemi (lavt blodsukker, føling) høyest, siden
57
90
8,9
Kapillært blodglukose
Totalt insulinbehov (E/dag)
7,9
6,9
60
5,9
Kapillært blodglukose (mmol/l)
Totalt insulinbehov
4,9
30
0
6
12
18
24
30
36
42
Tid (uker)
FIGUR 16 Insulinbehov og blodsukkernivåer hos gravide med type 1-diabetes
(ref: García-Patterson et al. Diabetologia (2010) 53:446–451)
ned til ca. 60% av dosen som ble brukt før graviditet.
kan behandling starte med middels langtidsvirkende
insulin: Humulin NPH, Insulatard eller Insuman Basal.
Det gis tillegg av hurtigvirkende insulin (Humalog,
NovoRapid, sjelden Actrapid) til måltider dersom
blodsukkeret målt 1 ½ time etter måltid er over 7
mmol/l minst 2 ganger i løpet av 1 uke og det ikke er
funnet en forklaring på det forhøyede blodsukkeret.
Middels langtidsvirkende insulin kan settes morgen
eller kveld eller på begge tidspunkter. Måltidsinsulin
settes i første omgang til det måltid som gir høyest
blodsukkerstigning.
Hos kvinner med type 2-diabetes som har hatt behov
for insulin under svangerskapet, anbefales videre bruk
av insulin dersom amming er aktuelt. Ved svangerskapsdiabetes avsluttes insulinbehandlingen så snart
barnet er født.
Det er trygt å bruke de fleste insulinanaloger i svangerskap. Kliniske studier med bruk av NovoRapid og
Levemir bekrefter dette. Mangeårig bruk av Humalog
og Lantus i svangerskap har ikke gitt holdepunkt for
fosterskadelig effekter av disse insulinene. Foreløpig
er det mindre klinisk erfaring med bruk av Apidra i
svangerskap.
Riktig insulindosering og nøye blodsukkerkontroll
under fødsel er viktig for å sikre fosterets oksygentilførsel og for å redusere risiko for hypoglykemi hos
barnet etter fødsel.
Behandlingsmål for blodsukker under fødsel er mellom
4 og 7. Kvinner med type 1-diabetes som har insulinpumpe, kan beholde denne på under fødsel. Det bør i
så fall på forhånd være lagt inn program for dosering
under fødsel. Dersom det er aktuelt å ta av insulinpumpen, er det svært viktig at kvinnen får tilført
insulin med penn før pumpen tas av, eller i drypp når
pumpen fjernes.
Insulinbehovet faller svært raskt etter fødsel, og hos
kvinner med type 1-diabetes bør insulindosen settes
58
Det er trygt å bruke de fleste
insulinanaloger i svangerskap.
Ved svangerskapsdiabetes
avsluttes insulinbehandlingen
så snart barnet er født.
15.
I NSUL I NBEHANDL I NG
HOS INNVANDRERE
Innvandrere i Norge er en sammensatt gruppe, med mennesker fra alle verdenshjørner. De største innvandrergruppene kommer fra våre naboland, Polen og
Sverige. I tillegg har vi relativt store innvandrergrupper fra Sør-Asia (Pakistan,
Sri-Lanka), Midtøsten (Irak, Iran, Tyrkia) og Øst-Afrika (Somalia). Jeg vil i det
følgende fokusere på insulinbehandling hos ikke-vestlige innvandrere.
60
Foto: Birgit Skjelvik
CECILIE WIUM
Oslo Universitetssykehus HF
DIABETES HOS INNVANDRERGRUPPER
Det er høy diabetesforekomst hos mange av de
ikke-vestlige innvandrergruppene, og da spesielt type
2-diabetes. Kvinner fra Sør-Asia har 5-10 ganger høyere
diabetesforekomst enn norske kvinner, og Sørasiatiske
menn har ca 4 ganger mer diabetes enn norske menn.
Sørasiater får også sin type 2-diabetes i gjennomsnitt
ca 10 år tidligere enn nordmenn. Innvandrere fra det
afrikanske kontinent, hvor den største gruppen er somaliere, vet vi ennå lite om, men det observeres økende
diabetesforekomst også i denne gruppen, med økende
overvekt.
INSULINETS PLASS I DIABETESBEHANDLINGEN
Grunnsteinen i diabetesbehandlingen vil være livsstilsråd, og det er viktig at disse er kulturelt tilpasset.
I tillegg bør alle med type 2-diabetes som tåler det få
metformin. Flere studier viser at innvandrere fra SørAsia har dårligere regulert type 2-diabetes enn nordmenn. De er ofte mer insulinresistente, særlig i leveren,
og vil ofte trenge insulin i tillegg til annen behandling.
Det er viktig med tett oppfølging og adekvat oppjustering av insulindosene. Insulinbehandling hos disse
pasientene følger de samme prinsippene som hos andre
61
for personer med diabetes. Diabetes er en kronisk sykdom som kvalifiserer for å slippe å faste (tabell 13), men
mange muslimer ønsker allikevel å gjennomføre fasten.
Fasten vil hos mennesker med diabetes kunne øke
risikoen for hypoglykemi, spesielt ved bruk av insulin
eller Sulfonylurea (SU). Det er også en øket risiko for
hyperglykemi, spesielt ved høy grad av insulinresistens.
Videre er det øket risiko for dehydrering. Mange personer med diabetes bør frarådes å faste av medisinske
med type 2-diabetes. Initialt gis ofte NPH-insulin om
kvelden i tillegg til metformin. Regimet kan deretter intensiveres til NPH morgen og kveld, og i neste omgang
med tillegg av hurtigvirkende insulin til ett eller flere
måltider. Det er viktig å titrere opp dosene tilstrekkelig
(kapittel 9).
SPESIELLE DIABETESFORMER
I tillegg til vanlig type 1 eller type 2-diabetes kan man
hos innvandrere fra det afrikanske kontinent noen
ganger se mer uvanlige diabetesformer, som ikke helt
passer inn i vanlige diabetesklassifikasjoner. ”Ketosisprone diabetes” debuterer gjerne med ketoacidose og
svær hyperglykemi, hvor pasienten trenger innleggelse
med væske- og insulinbehandling. Disse pasientene
har imidlertid ikke autoantistoffer som ved vanlig type
1-diabetes, og etter den initiale fasen kan de gå over
til kun å trenge tablettbehandling eller kostregulering.
Malnutrisjonsrelatert diabetes karakteriseres ved tidlig
utvikling av diabetes hos underernærte pasienter, med
uttalt hyperglykemi, men oftest uten ketoacidose.
Initialt høyt insulinbehov avtar senere. Disse pasientene
har heller ikke autoantistoffer. Man kan av og til se kalsifikasjoner i pankreas (såkalt fibrokalkuløs pankreatisk
diabetes). Man vet ikke om malnutrisjon er årsak eller
følgetilstand til ukontrollert diabetes og/eller eksokrin
pankreassvikt.
TABELL 14 Diabetespasienter som ikke bør faste
under Ramadan
»» Dårlig regulert diabetes med HbA1c > 9 %
»» Alvorlig hypoglykemi siste 3 måneder før
Ramadan, residiverende hypoglykemier eller
unawareness
»» Ketoacidose eller hyperglykemisk nonketotisk hyperosmolart koma siste
3 måneder før Ramadan
»» Akutt interkurrent sykdom
»» Hardt fysisk arbeid
»» Gravide
»» Kronisk nyresvikt eller dialysepasienter
»» Uttalte makrovaskulære komplikasjoner
»» Aleneboende som bruker insulin eller SU
»» Komorbiditet som øker risiko (epilepsi,
kognitiv svikt, behandling med medisiner som
svekker bevissthet)
DIABETES OG RAMADAN
Mange av innvandrerne fra ikke-vestlige land er
muslimer, og vil gjerne overholde fasten i den hellige
fastemåneden Ramadan. Fasten i Ramadan innebærer
å avstå fra inntak av all mat, drikke og medisiner samt
unngå tobakk og seksuell aktivitet fra soloppgang til
solnedgang. Islam følger en månebasert kalender, som
innebærer at Ramadan flyttes 10-11 dager bakover fra
år til år. I 2014 startet Ramadan 28. juni, og overholdelse av fasten fra soloppgang til solnedgang om
sommeren i Norge byr på store utfordringer, spesielt
TABELL 15 Råd til personer med diabetes som vil faste
TABELL 13 Personer som fritas for faste under Ramadan
»»
»»
»»
»»
»»
»»
Eldre
Barn
Kronisk syke
Akutt syke*
Psykisk syke
Gravide, menstruerende eller
ammende kvinner*
*disse gruppene må evt. ta igjen fasten dag for
dag på et senere tidspunkt
62
»» Flytt hoveddelen av diabetesmedisinen
til kvelden, før Iftar (kveldsmåltidet som bryter
fasten)
»» Fordel matinntaket på 2-3 måltider, ikke hopp
over morgenmåltidet før soloppgang
»» Spis sunn mat (langsomme karbohydrater, fisk,
grønnsaker, frukt og magre kjøttprodukter)
»» Drikk rikelig med vann før soloppgang for
å forebygge dehydrering
»» Lett til moderat fysisk aktivitet er trygt
»» Hard fysisk aktivitet bør unngås pga risiko for
hypoglykemi og dehydrering
»» Mål blodsukkeret hyppig og bryt fasten ved
lavt (< 3,5 mmol/l) eller høyt (> 15,0 mmol/l)
blodsukker
»» Bryt fasten ved annen sykdom (for eksempel
ved feber)
hensyn (tabell 14). Dersom pasienten har en velregulert
diabetes uten komplikasjoner, og er svært innstilt på
å faste, bør det gis råd om medisinering, kosthold,
mosjon, blodsukkermåling og om når fasten må brytes
(tabell 15).
KILDER:
»» Jenum A.K. et al. Diabetes susceptibility in ethnic minority groups
»» Wium C. et al. Characteristics of glucose metabolism in Nordic and
from Turkey, Vietnam, Sri Lanka and Pakistan compared with
South Asian subjects with type 2-diabetes, PLoS One 2013.
»» Gill G.V. et al. A sub-Saharan African perspective of diabetes, Diabe-
Norwegians - the association with adiposity is strongest for ethnic
minority women, BMC Public Health 2012.
tologia 2009.
»» Tran A.T. et al. Quality of care for patients with type 2-diabetes in
»» Al-Arouj M. et al. Recommentadions for management of diabetes
general practice according to patients’ ethnic background: a cross-se-
during Ramadan. Update 2010, Diabetes Care 2010.
ctional study from Oslo, Norway, BMC Health Services Research
2010.
63
16.
PRAKTISKE
UTFORDRINGER
OG VANL IG
ST I LTE
SPØRSMÅ L
64
KARIN PETTERSEN
Diabetes- og sårpoliklinikk Sarpsborg kommune
SYKDOM
Ved akutte sykdommer som infeksjoner, hjerteinfarkt
og ulykker, øker insulinbehovet blant annet på grunn
av stresshormoner. Personer som bruker insulin må
derfor øke dosene selv om de spiser dårlig. Insulinbehovet øker med ca 25% per grad ved temperatur over
37,5 grader. Det er viktig å måle blodsukker hyppig,
minst hver 4. time. Spesielt pumpebrukere må også
måle ketoner i urin da ketoacidose kan oppstå relativt
raskt. Ved blodsukker over 25 mmol/l og ketonuri truer
ketoacidose. Det er viktig å vurdere sykehusinnleggelse
hvis en ikke har kontroll over sin diabetes. Personer
som bruker tabletter vil også få høyere blodsukker, men
det er som regel ikke nødvendig å øke tablettdoser. Hos
eldre personer med diabetes uten absolutt insulinmangel kan det utvikles non-ketotisk ukontrollert koma
med høy dødeligehet dersom tilstanden ikke diagnostiseres og behandles i tide.
(Kilder: Diabeteshåndboken 2014 og Nasjonale faglige retningslinjer 2009.)
FØRERKORT
For personer med diabetes gjelder andre førerkortregler. Personer med diabetes kan få førstegangsførerkort i klasse A (lett motorsykkel), klasse B (person- og
varebil), S (beltemotorsykkel) og T (traktor). Maksimal
65
under lange flyreiser hvor en passerer tidssoner. De skal
ha med tilstrekkelig testutstyr og ekstra batterier til
blodsukkerapparat, da det kan være nødvendig å måle
oftere enn vanlig. Det er økt risiko for føling da en ofte
spiser annerledes og beveger seg mer. Det kan være lurt
å ha med Glukagonsprøyte som reisefølget kan sette
hvis det oppstår alvorlig føling. Det er viktig å ha fokus
på å forebygge mageinfeksjon. Hvis man pådrar seg en
diaretilstand likevel, er det viktig å følge med på blodsukkeret. Dette kan stige betydelig og kreve tilpassing
av blodsukkersenkende behandling selv om man ikke
spiser. Har pasienten problem med føtter, må han også
ha fokus på sko for å forebygge gnagsår.
varighet er 5 år på vanlig førerkort. Personer som
bruker insulin og/eller andre blodsukkersenkende
medisiner, må selv søke om dispensasjon fra helsekravene uansett når man får diabetes/begynner med
blodsukkersenkende medisiner. Førerkort vil som regel
bli gitt mot at søkeren forplikter seg til å følge de råd,
de kontroller og den medikasjon behandlende lege
mener er nødvendig og alltid ha med noe søtt/sukker i
bilen.
Personer med diabetes som bruker blodsukkersenkende
medisin har i hovedregel ikke rett til å føre kjøretøy
som er over 3,5 tonn og opptil 7,5 tonn (klasse C),
men i mange tilfeller gis dispensasjon. Ved ukomplisert
diabetes avgjør behandlende lege om man er skikket
til fornyelse av førerkort C1(E) (lett lastebil) og C(E)
(lastebil). Førerkort må normalt fornyes hvert 3. år.
ALKOHOL
Ved diabetes anbefales moderat inntak av alkohol. Det
kan være farlig å drikke så mye at en mister kontrollen.
Det er viktig at de en er sammen med kjenner til at
personen har diabetes. Hvis en oppfører seg rart eller
blir bevisstløs, kan årsaken være lavt blodsukker. I en
slik situasjon vil dokumentasjon på at man har diabetes
kunne ha avgjørende betydning.
Som hovedregel blir førstegangs søknad om førerkort
D1(E) (minibuss), DE (buss) og kjøreseddel ikke innvilget. Dersom diabetes oppstår hos en person som har
førerkort i en av disse klasser, skal det sendes melding
om dette til fylkesmann som avgjør om førerkort kan
beholdes.
Alkohol har i seg selv en moderat blodsukkersenkende
effekt, og en større mengde alkohol kan føre til kraftig
føling etter noen timer. Leveren klarer ikke å lage
sukker så lenge den forbrenner alkohol. Når en har
drukket alkohol, merker en heller ikke like godt at
blodsukkeret blir lavt. De som bruker insulin, bør
vurdere å sette mindre insulin. I tillegg bør de spise litt
mat før de legger seg. Dette gjelder også for de som har
type 2-diabetes og bruker tabletter som øker insulinproduksjon.
Det må også taes forholdsregler ved bilkjøring med
tanke på hypoglykemi/ lavt blodsukker. Det er viktig
å måle blodsukker ofte i forbindelse med bilkjøring.
Personen må tenke og måle før bilkjøring. Ved lengre
bilturer må blodsukker måles hver 2. time. Alle som
kan få lavt blodsukker skal alltid ha sukker eller lignende lett tilgjengelig!
(Kilde: Faktaark om førerkort)
I tillegg inneholder alkohol mange kalorier og kan føre
til vektøkning. Alkohol kan også stimulere appetitten,
føre til overspising og hindre god diabeteskontroll.
REISE
Personer med diabetes bør forberede en reise, spesielt
de som bruker insulin eller antidiabetika.
Det er viktig å sjekke hva reiseforsikringen dekker og ha
med seg Europeisk helsetrygdekort ved reise i Europa.
De bør ha med seg sos-kapsel eller identifikasjonskort som forteller at de har diabetes. De kan også ha
diabetes-id-app. På telefonen vil det da stå tydelig at de
har diabetes og hva som skal gjøres hvis de trenger hjelp
ved føling eller insulinsjokk. Det er en fordel å ha reisefølge som vet at de har diabetes og kan hjelpe hvis noe
skjer. Det anbefales å ta med dobbelt så mye insulin og
medisiner som en trenger. Dette bør fordeles i minst
2 kolli som tas med som håndbagasje. En må være
forberedt på å dokumentere at en er eier av medisin.
Medisin i originalemballasje og legeerklæring gjør dette
lettere. Ved reise over lenger tid, bør insulin oppbevares
i kjøleskap. Insulinet må ikke utsettes for direkte sollys
eller frost. Det er viktig å planlegge insulindosering
66
For personer med diabetes gjelder
andre førerkortregler. Førerkort vil
som regel bli gitt mot at søkeren
forplikter seg til å følge de råd,
de kontroller og den medikasjon
behandlende lege mener er
nødvendig og alltid ha med noe
søtt/sukker i bilen.
FORFATTEROVERSIKT
Peter Adolfsson
Barndiabetesläkare, MD, Ph.D.
Hallands sjukhus,
Kungsbacka og Halmstad
Sondre Meling
Lege i spesialisering, B-gren Endokrinologi.
Endokrinologisk seksjon, Stavanger
Universitetssykehus
Hans-Jacob Bangstad
Professor, dr. med
Barnemedisinsk avdeling,
Oslo universitetssykehus
Trond Methi
Medisinsk rådgiver, farmasøyt, Ph.D.
Lilly Diabetes
Kåre I. Birkeland
Professor i endokrinologi
Oslo Universitetssykehus, Aker
Marit Rokne Bjørgaas
Overlege dr. med./ Professor
Endokrinologisk avdeling, St.Olavs
Hospital. NTNU Trondheim
Kristian Furuseth
Spesialist i allmennmedisin
Solli Klinikk
Kristian F. Hanssen
Senior professor endokrinologi
Oslo universitetssykehus/Universitetet i Oslo
Jon Haug
Spesialist i klinisk psykologi, dr.philos
Norsk Diabetikersenter
Bente K. Kilhovd
Overlege dr. med.
Avd. for endokrinologi,
Oslo universitetssykehus, Ullevål
Ragnar Bekkhus Moe
Overlege, endokrinolog
Sykehuset Østfold
Karin Pettersen
Diabetessykepleier
Diabetes- og sårpoliklinikk
Sarpsborg kommune
Tove Grafsrønningen Rønsberg
Diabetessykepleier
Medisinsk avdeling Sykehuset
Innlandet Elverum
Harriet Selle
Klinisk spesialistsykepleier diabetes /
diabetessykepleier.
Diabetesklinikken Trondheim
Cecilie Wium
Overlege, PhD
Lipidklinikken, Avdeling for endokrinologi,
sykelig overvekt og forebyggende medisin,
Oslo universitetssykehus HF
SJ EKKL IST E
Hvis uforståelig høy HbA1c (>10%) til tross for
tilsynelatende adekvat insulindose: 1. Sjekk forståelse:«Hva gjør insulin med
blodsukkeret?» Virketid for insulin.
2. Sjekk injeksjonsteknikk, infiltrater, blandeteknikk, bytting
av spisser. Be pasienten sette en dose mens du ser på.
3. Psyko-sosiale aspekter? (depresjon, manglende aksept av
sykdommen, spiseforstyrrelser, frykt for føling).
4. Vurdere andre sykdommer/nye medikamenter den siste
tiden? Kortikosteroider (inhalasjon eller tabletter)?
5. Sjekk kostfaktorer inkludert snacks.
Skriv ned alt som spises i 3 dager.
Ved type 1-diabetes
Ved type 2-diabetes
1. Insulinpumpen: Sjekk basaldosen, og forbruk av
bolusinsulin.
1. Sjekk om insulin tas: «Hvor ofte glemmer du injeksjoner?» «Hva skjer hvis du ikke setter injeksjonen?»
2. Sjekk om insulin tas:
«Hvor ofte glemmer du
måltidsinsulin?»
3. Vurder kontinuerlig
glukosemåling.
2. Forsøk et helt annet regime en periode. For eksempel:
Slutt med insulin (trolig trygt hvis C-peptid >700 pmol/l)
og se hva som skjer. Mål blodsukkeret!
3. Mål blodsukker før og 2 timer etter måltid samt kl 03
om natten i tre dager neste uke, eller:
4. Gjør en 3-døgns vevsglukosemåling.
5. Redusere karbohydratinntaket?
Forsøke lavkarbo?
Eli Lilly Norge A.S. I Grenseveien 99 I Postboks 6090 Etterstad. N - 0601 Oslo
I Tel: 22 88 18 00 I Faks: 28 88 18 50 I Epost: kundeservice@lilly.com
NODBT00763 (1)