SØKNAD OM FRITIDSKONTAKT

Avdeling: Integreringsseksjonen
Kontaktperson: Anne Mette Burchard
Dato:
Tlf:
32 86 60 11
SØKNAD OM FRITIDSKONTAKT-TJENESTE
Navn:............................................................................. Personnummer:...........................................
(må fylles ut)
Adresse:......................................................................... Postnummer:...............................................
Telefon:....................................... Mobiltlf: .......................................
Person vi kan kontakte for ytterligere informasjon:
Navn:...................................................... Instans:............................... Telefon:.................................
(Priv. el. arb.sted)
Jeg søker herved om .......... timer fritidskontakttjeneste pr. mnd.
Jeg deltar på følgende fritidsaktivitet pr. idag:
…............................................................................................................................................................
Andre fritidsinteresser:
................................................................................................................................................................
Ønsket tjenestetilbud:
q Tjenestetilbud i grupper
q Individuelt
Side 1 av 2
postmottak@kongsberg.kommune.no | www.kongsberg.kommune.no
Begrunnelse for søknaden:
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Skal det sendes kopi av vedtak til andre enn søker, evt. til hvem?
Navn:.............................................................................. Telefon:..........................................................
Adresse:..................................................................................................................................................
Sted/dato:..................................................................... Signatur:........................................................
Søknaden sendes:
Kongsberg Kommune, Kultur og velferd
Integreringsseksjonen
Postboks 115
3602 KONGSBERG
Har du spørsmål, så ta gjerne kontakt:
Besøksadresse: Kirketorget 2
Du treffer oss på telefon:
Seksjonsleder:
Cherif Ousman
32 86 60 21/ 48 16 60 21
Saksbehandler:
Anne Mette Burchard
32 86 60 11
Fritidsleder:
Bente Kopperud
Birgit Louise Rønningen
Hawa Sweetie Moore
32 86 60 28/ 48 16 60 28
32 86 60 28/ 48 16 60 28
32 86 60 18/ 48 16 60 18
2
post@kongsberg.kommune.no | www.kongsberg.kommune.no