METODEBOK I REVMATISKE SYKDOMMER OG

Transcription

Februar 2015
Metodebok i
svangerskap og
revmatiske sykdommer
Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske
sykdommer (NKSR)
Revmatologisk avdeling
St. Olavs Hospital
Oppdatert februar 2015
Nasjonal kompetansetjeneste for svangerskap og revmatiske sykdommer (NKSR)
1
Februar 2015
FORORD
Nasjonal Kompetansetjeneste for Svangerskap og Revmatiske Sykdommer (NKSR) har
utviklet denne metodeboken innen fagfeltet revmatisk sykdom og svangerskap.
Målgruppen for metodeboken er medisinsk faglig personell.
Metodeboken blir oppdatert i takt med ny medisinsk viten og den til en hver tid gjeldende
medisinske dokumentasjon. Den elektroniske versjonen oppdateres jevnlig og det anbefales
ikke å forholde seg til tidligere papirutskrifter.
I spørsmål om medikamentell behandling under svangerskap er det alltid den
behandlingsansvarlige lege som må foreta en individuell risiko/nytte vurdering for den enkelte
pasient.
Det medisinskfaglige innholdet er skrevet av dr. med Marianne Wallenius, professor emeritus
Monika Østensen, dr. med Johan Fredrik Skomsvoll, MSc Bente Jakobsen og cand. polit
Hege Svean Koksvik.
2
Februar 2015
INNHOLDSFORTEGNELSE
1.0 REVMATISK SYKDOM OG SVANGERSKAP ............................................................... 4
1.1 Revmatoid Artritt (RA) .................................................................................................... 4
1.2 Juvenil idiopatisk artritt (JIA) .......................................................................................... 6
1.3 Spondyloartropatier .......................................................................................................... 8
1.4 Psoriasis artritt (PsA) ....................................................................................................... 9
1.5 Systemisk Lupus Erythematosus (SLE) ......................................................................... 10
1.6 Systemisk sklerose (SSc)................................................................................................ 18
1.7 Sjøgrens syndrom (SS) ................................................................................................... 20
1.8 Andre kollagenoser......................................................................................................... 21
1.9 Polymyositt og dermatomyositt ...................................................................................... 21
1.10 Granulomatøs polyangitt (GPA)................................................................................... 22
1.11 Takayasus arteritt (TA)................................................................................................. 23
2.0 MEDIKAMENTELL BEHANDLING UNDER SVANGERSKAP OG AMMING ......... 25
2.1 NSAID og selektive COX-2 hemmere ........................................................................... 25
2.2 Glukortikosteroider ........................................................................................................ 25
2.3 DMARDs og biologiske midler ..................................................................................... 26
2.4 Andre medikamenter ...................................................................................................... 27
2.5 Biotilsvarende legemidler............................................................................................... 27
2.6 Antirevmatiske medikamenter under svangerskap ......................................................... 28
2.8Antirevmatiske medikamenter under amming ................................................................ 30
2.9 Antirevmatiske medikamenter hos menn som ønsker å bli far ...................................... 32
3.0 SVANGERSKAPSOVERVÅKNING ............................................................................... 35
3.1 Revmatiske sykdommer med lav risiko for svangerskapskomplikasjoner ..................... 35
3.2 Revmatiske sykdommer med høy risiko for svangerskapskomplikasjoner .................... 35
4.0 ANESTESI TIL GRAVIDE MED REVMATISK SYKDOM ........................................... 37
5.0 FERTILITET ...................................................................................................................... 38
5.1 NSAID/COX-2 hemmere og reversibel infertilitet ........................................................ 38
5.2 Ovarieproteksjon ved cyklofosfamidebehandling .......................................................... 38
5.3 Menn, fertilitet og medikamenter ................................................................................... 38
6.0 PREVENSJON ................................................................................................................... 41
6.1 Artrittsykdommer ........................................................................................................... 41
6.2 SLE og bindevevssykdommer ........................................................................................ 41
3
Februar 2015
1.0 REVMATISK SYKDOM OG SVANGERSKAP
1.1 Revmatoid Artritt (RA)
1.1.1 Planlegging av svangerskap
Kvinner med RA bør planlegge svangerskap i forhold til sykdomsaktivitet og medisinsk
behandling. I studier med bruk av validerte skåringer har det vært observert inntil 60 %
reduksjon av sykdomsaktivitet under svangerskapet sammenlignet med før. Bedringen
kommer vanligvis i løpet av det første trimesteret og varer svangerskapet ut. Pasienter som
ikke har fått påvist revmatoid faktor eller sykliske, citrullinerte proteiner (anti-CCP) har oftere
en bedring av inflammasjonen enn pasienter som har slike antistoffer. Hos 40-50 % av
pasientene vil sykdommen forverre seg eller forbli uforandret.
Hvis det foreligger hofteledd- eller nakke affeksjon, bør det tas nye røntgenbilder før
svangerskap med tanke på å vurdere potensielle problemer ved forløsningen.
1.1.2 Under svangerskapet
Gravide kvinner med aktiv sykdom har behov for oppfølging og kontroll ved revmatologisk
avdeling under svangerskapet. Spesielt er det viktig med oppfølging av medikamentell
behandling hos disse pasientene.
Det er ingen overhyppighet av preeklampsi hos kvinner med RA. Flere studier viser at kvinner
med RA oftere føder før termin enn kvinner som ikke har RA. Det er ingen økt hyppighet av
misdannelser hos barn født av kvinner med RA sammenlignet med befolkningen generelt.
Som regel anbefales vaginal fødsel. Ved betydelig hofteleddaffeksjon vurderer obstetriker
forløsningsmåten. Enkelte pasienter med RA kan få atlantoaxial instabilitet, og røntgenbilde
av nakken bør tas før graviditet hos kvinner som har hatt symptomer fra nakken. Anestesilege
må konsulteres med tanke på mulige problemer ved intubering (se kapittel 4).
1.1.3 Etter svangerskapet
Omkring 60 %, av kvinner med RA vil få økt sykdomsaktivitet i løpet av det første året etter
fødselen. Et sykdomsoppbluss kommer oftest 2-6 måneder etter fødselen, og pasienten vil da
ha behov for vurdering hos revmatolog og oppstart av medikamentell behandling. Kvinner
med RA kan amme dersom medikamentell behandling er forenlig med amming. Grad av
sykdomsaktivitet vil være avgjørende for hvilken medikamentell behandling kvinnen blir satt
på. Se for øvrig kapittel 2.
RA kan også debutere i forløpet av et svangerskap. De første symptomer på RA begynner
sjelden under svangerskapet, men som regel i løpet av det første året etter fødselen. Risikoen
for debut av RA etter fødsel er høyest etter det første svangerskapet.
4
Februar 2015
Litteratur
de Man, Y. A., Bakker-Jonges, L. E., Goorbergh, C. M., Tillemans, S. P., Hooijkaas, H.,
Hazes, J. M., & Dolhain, R. J. (2010). Women with rheumatoid arthritis negative for
anti-cyclic citrullinated peptide and rheumatoid factor are more likely to improve
during pregnancy, whereas in autoantibody-positive women autoantibody levels are
not influenced by pregnancy. Ann Rheum Dis, 69(2), 420-423. doi:
10.1136/ard.2008.104331
de Man, Y. A., Dolhain, R. J., van de Geijn, F. E., Willemsen, S. P., & Hazes, J. M. (2008).
Disease activity of rheumatoid arthritis during pregnancy: results from a nationwide
prospective study. Arthritis Rheum, 59(9), 1241-1248. doi: 10.1002/art.24003
Norgaard, M., Larsson, H., Pedersen, L., Granath, F., Askling, J., Kieler, H., . . . Stephansson,
O. (2010). Rheumatoid arthritis and birth outcomes: a Danish and Swedish nationwide
prevalence study. J Intern Med, 268(4), 329-337. doi: 10.1111/j.13652796.2010.02239.x
Sammaritano, L. R., & Bermas, B. L. (2014). Contraception and Pregnancy in Patients with
Rheumatic Disease. New York, NY: Springer New York.
Wallenius, M., Salvesen, K. A., Daltveit, A. K., & Skomsvoll, J. F. (2013). Rheumatoid
arthritis and outcomes in first and subsequent births based on data from a national
birth registry. Acta Obstet Gynecol Scand. doi: 10.1111/aogs.12324
Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., Irgens, L. M., Salvesen, K. A., Koldingsnes, W., Mikkelsen,
K., . . . Kvien, T. K. (2010). Postpartum onset of rheumatoid arthritis and other chronic
arthritides: results from a patient register linked to a medical birth registry. Ann Rheum
Dis, 69(2), 332-336. doi: 10.1136/ard.2009.115964
Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., Irgens, L. M., Salvesen, K. A., Nordvag, B. Y., Koldingsnes,
W., . . . Kvien, T. K. (2011). Pregnancy and delivery in women with chronic
inflammatory arthritides with a specific focus on first birth. Arthritis Rheum, 63(6),
1534-1542. doi: 10.1002/art.30210
Wallenius, M., Skomsvoll, J. F., & Salvesen, K. A. (2012). [Chronic inflammatory arthritis
and pregnancy]. Tidsskr Nor Laegeforen, 132(6), 658-662. doi:
10.4045/tidsskr.11.0684
5
Februar 2015
1.2 Juvenil idiopatisk artritt (JIA)
JIA opptrer i ulike former; polyarticulær, pauciarticulær eller systemisk form. Ved uttalt
organaffeksjon og nyresvikt må pasienten vurderes av aktuelle spesialister før man trekker en
endelig konklusjon om svangerskap kan anbefales eller ikke. Det kan være behov for
røntgenbilder av hofteledd og nakke før svangerskap for å kunne planlegge forløsningen best
mulig.
Ca 50 % av kvinner med aktiv sykdom i voksen alder vil ofte oppleve bedring av sykdommen
under svangerskapet, spesielt pasienter med polyartikulær JIA. Hos pasienter hvor
sykdommen er gått i remisjon i tidlig voksenalder, vil det vanligvis ikke bli noen reaktivering
av sykdommen under svangerskapet.
Kvinner med polyarticulær JIA og sykdomsdebut i tidlig barndom, kan være preget av
vekstforstyrrelser/veksthemning på grunn av sykdommen. Dette kan føre til unormal utvikling
av bekkenet som igjen kan skape problemer med normal vaginal forløsning. Pasienter med
sekvele etter slik veksthemning må utredes av obstetriker før svangerskap med tanke på
forløsningsmetode. Affeksjon av cervical-columna kan medføre problemer relatert til narkose
eller spinal/epidural anestesi ved keisersnitt og røntgenbilde bør tas før graviditet.
Gravide kvinner med aktiv JIA har behov for oppfølging og kontroll ved revmatologisk
avdeling under svangerskapet. Hos denne pasientgruppen er det ingen vesentlig økt risiko for
preeklampsi eller misdannelser hos barn født av mødre med JIA. Komplikasjoner ved JIA
som aktiv fremre uveitt, omfattende systemisk sykdom og amyloidose med nyreaffeksjon vil
kreve medikamentell behandling.
Hvis kvinnen har hofteproteser, er bevegeligheten i hoftene avgjørende for hvorvidt pasienten
kan føde vaginalt eller om hun bør forløses ved keisersnitt. Dette vurderes av obstetriker
Kvinner med aktiv JIA i voksenalder kan forvente en økning av sykdomsaktiviteten fra 3-6
måneder etter fødselen.
6
Februar 2015
Litteratur
Chen, J. S., Ford, J. B., Roberts, C. L., Simpson, J. M., & March, L. M. (2013). Pregnancy
outcomes in women with juvenile idiopathic arthritis: a population-based study.
Rheumatology (Oxford), 52(6), 1119-1125. doi: 10.1093/rheumatology/kes428
Musiej-Nowakowska, E., & Ploski, R. (1999). Pregnancy and early onset pauciarticular
juvenile chronic arthritis. Ann Rheum Dis, 58(8), 475-480.
1534-1542. doi: 10.1002/art.30210
10.4045/tidsskr.11.0684
Østensen, M. (1991). Pregnancy in patients with a history of juvenile rheumatoid arthritis.
Arthritis Rheum, 34(7), 881-887.
Østensen, M., Almberg, K., & Koksvik, H. S. (2000). Sex, reproduction, and gynecological
disease in young adults with a history of juvenile chronic arthritis. J Rheumatol, 27(7),
1783-1787.
7
Februar 2015
1.3 Spondyloartropatier
Kvinner med spondyloartropatier (SA) vil ofte ha uforandret sykdomsaktivitet under
svangerskapet. Hos ca 30 % av kvinnene blir sykdommen verre med hensyn til rygg og
leddsymptomer. Forverring av symptomer opptrer oftest midtveis i svangerskapet. Noen
opplever også bedring i sykdommen. Det gjelder som regel kvinner med perifere artritter i
tillegg til spondyloartropatier.
For kvinner med SA er det spesielt viktig å være i fysisk aktivitet. Pasientene kan dra nytte av
fysioterapi og/eller et treningsprogram tilpasset sykdommen og graviditeten.
1.3.2 Under svangerskap
Ved en forverring av sykdommen eller behov for oppstart av medikamenter bør denne
gruppen følges opp med kontroll ved revmatologisk avdeling. Informasjon om bruk av
medikamenter under svangerskapet er viktig.
Mange kvinner med spondyloartropatier er opptatt av forløsningsmetode. Studier viser at
keisersnitt oftere blir brukt som forløsning hos denne pasientgruppen sammenlignet med i
befolkningen generelt. Så lenge sykdommen ikke har ført til innskrenket bevegelighet i rygg,
hofte og bekkenregion anbefales at kvinnene å føde vaginalt. Forløsningsmåte avgjøres av
obstetriker i samarbeid med pasienten.
Det er ikke påvist økt risiko for preeklampsi eller andre alvorlige
svangerskapskomplikasjoner.
50-60 % av pasienter med aktiv sykdom før svangerskapet vil oppleve økning i
sykdomsaktiviteten 2-6 måneder etter fødselen. Pasienter med perifere artritter før
svangerskapet vil ofte få disse tilbake etter fødselen. Økningen i sykdomsaktiviteten er som
regel forbigående. Vanligvis roer sykdommen seg ned i løpet av det første året etter fødselen
til det nivået den var på før graviditeten.
Litteratur
1534-1542. doi: 10.1002/art.30210
10.4045/tidsskr.11.0684
Østensen, M., Fuhrer, L., Mathieu, R., Seitz, M., & Villiger, P. M. (2004). A prospective
study of pregnant patients with rheumatoid arthritis and ankylosing spondylitis using
8
Februar 2015
validated clinical instruments. Ann Rheum Dis, 63(10), 1212-1217. doi:
10.1136/ard.2003.016881
1.4 Psoriasis artritt (PsA)
Inntil 80 % av kvinner med PsA med dominans av perifere artritter vil oppleve reduksjon av
sykdomsaktiviteten under svangerskapet. Bedringen kommer vanligvis i løpet av første
trimester og vedvarer hele svangerskapet. Hudmanifestasjoner er ofte uendret i svangerskapet.
Gravide kvinner med aktiv sykdom har behov for oppfølging og kontroll ved revmatologisk
avdeling. Hos noen pasienter er det nødvendig med medikamentell behandling. Det er ingen
økt risiko for preeklampsi hos disse kvinnene. Det er ikke påvist økt risiko for misdannelser
hos barna.
Opptil 70 % av pasientene med PsA vil få økt sykdomsaktivitet 2-6 måneder etter fødselen.
Pasienten vil da ha behov for konsultasjon hos revmatolog og oppstart av medikamentell
behandling. Sykdommen roer seg deretter ofte til aktivitetsnivået før svangerskapet.
Litteratur
1534-1542. doi: 10.1002/art.30210
10.4045/tidsskr.11.0684
Østensen, M. (1988). Pregnancy in psoriatic arthritis. Scand J Rheumatol, 17(1), 67-70.
9
Februar 2015
1.5 Systemisk Lupus Erythematosus (SLE)
Svangerskap hos SLE pasienter må betraktes som risikofylt, også når sykdommen er inaktiv
ved konsepsjon.
Svangerskap hos SLE pasienter må planlegges og kontrolleres nøye. Dette gjelder spesielt
pasienter med anti-fosfolipid antistoffer, positiv anti SSA/SSB, nyreaffeksjon, hypertensjon,
vaskulitt eller trombocytopeni. Det anslås at ca 50 % av pasientene får en økt
sykdomsaktivitet i svangerskapet, i hovedsak fra hud og ledd. Risikoen for et nytt negativt
svangerskapsutfall er også større hos de med et tidligere negativt svangerskapsutfall. Det er
viktig med et tverrfaglig teamarbeid mellom paret, revmatolog, obstetriker, nefrolog,
hematolog og pediater avhengig av aktuelle problemstillinger. Nødvendig informasjon med
tanke på risiko for mor og foster samt monitorerings- og behandlingsbehov avklares mest
mulig.
Før konsepsjon må pasienten få informasjon om risiko for mor og foster. Det medikamentelle
behandlingsopplegget må avklares mest mulig. Det anbefales at sykdommen har vært inaktiv i
6-12 måneder før konsepsjon, spesielt ved nefritt.
1.5.1.1 Pulmonal hypertensjon ved SLE
Studier har vist at opptil 10 % av pasienter med SLE utvikler pulmonal hypertensjon. Det er
funnet en maternal mortalitet på 50 % ved sekundær pulmonal hypertensjon under
svangerskap. Risikoen er høyest 48 - 72 timer etter fødsel på grunn av økt cardiac output og
konstant vaskulær motstand. Inntil 33 % av nyfødte av kvinner med pulmonal hypertensjon
har vekstretardasjon. Det er påvist assosiasjon mellom forekomst av Raynaud fenomen,
lupusnefritt og forekomst av pulmonal hypertensjon. Pasienter med SLE bør gjennomføre
ekko-cor før svangerskap. Ved påvisning av etablert og sikker pulmonal hypertensjon skal
svangerskap frarådes. Utredning og behandling skjer i samråd med kardiolog.
10
Februar 2015
1.5.1.2 Autoantistoffer og klinisk relevans
Antifosfolipid antistoffer (aPL)
 aPL hos 30-40 % av SLE pasienter
 Spontanaborter hos 55 % av antifosfolipidsyndrom (APS) kvinnene (3 residiverende
spontanaborter hos inntil 40 %, spontanabort i 2. trimester hos 30-45 %)
 Gir risiko for trombose/emboli
 Høyest risiko ved:
- Tidligere gjentatte aborter
- Tidligere trombose /emboli
- Lupus antikoagulant (LAC)
- Antikardiolipinantistoffer (aCL) - Antistoff av IgG klasse
- Vedvarende høyt titer av antistoffer (>50-60)
- Kombinasjonen av positiv LAC og aCL IgG
 Preeklampsi hos 30 %
 Vekstretardasjon hos 40 %
Anti-DNA
 SLE-aktivitet, nyreaffeksjon
 Hvis positiv: test hvert trimester
Lupus antikoagulant/anticardiolipin
 Spontan abort/trombose
 Intrauterin fosterdød
Anti-SSA/Ro og Anti-SSB/La
 Neonatal lupus syndrom
 Kongenital hjerteblokk
1.5.2 Under svangerskap
Kvinner med SLE som planlegger svangerskap må utredes i forhold til organmanifestasjon
(hematologisk status, nyrefunksjon, urinsediment, antinukleære antistoffer og
komplementfaktorer) og generell vurdering av sykdomsaktivitet. Medikamenter som kan
benyttes under svangerskapet skal ikke seponeres, da dette ofte kan medføre oppbluss av
sykdommen med negative effekter for mor og foster. Kortikosteroider doseres i henhold til
sykdomsaktiviteten, og generelt tilstrebes lavest mulig effektive dose. Hydroksyklorokin og
azatioprin kan benyttes. Seponering av hydroksyklorokin hos SLE-kvinner under
svangerskapet dobler risikoen for oppbluss av sykdommen. De vanligste maternale
komplikasjoner ved SLE og svangerskap er trombocytopeni (kan inntre i løpet av første
trimester) og proteinuri, hypertensjon og preeklampsi (inntrer helst etter svangerskapsuke 20).
Når det gjelder kontroller hos spesialist hos pasienter med SLE i svangerskap, er det viktig at
dette vurderes ut i fra sykdomsaktivitet. Kontrollopplegget må individualiseres etter det
kliniske bildet, men man anbefaler følgende kontrollhyppighet:
Svangerskapsuke 0 - 26:
1 gang per måned
Svangerskapsuke 27 → forløsning: Hver 14. dag
11
Februar 2015
1.5.2.1 Laboratorieprøver ved SLE under svangerskap
Prøvetaking vurderes og tilpasses etter det kliniske bildet.
Laboratorieprøver
Første kontroll i Hemoglobin
svangerskapet
Leukocytter
Trombocytter
Kreatinin
Estimert glomerulær filtrasjonsrate (GFR)
Komplement
Antifosfolipid-antistoffer (LAC, aCL+antiβ2GP1)
ANA med undergrupper
Anti-DNA
Eventuelt andre trombofiliprøver
Urinstix
Urin protein/kreatinin ratio
Ved hver
Hemoglobin
kontroll i
Leukocytter
svangerskapet
Trombocytter
Kreatinin
Estimert GFR
Urinstix
I tillegg hvert
C3/C4
trimester
Anti-DNA
Urin protein/kreatinin ratio
LAC = Lupus antikoagulant, aCL = anticardiolipin antistoff, antiβ2GP1= antiβ2 glycoprotein, ANA = antinukleært antistoff,
Ved positivitet for antifosfolipid antistoffer (aPL), bør det tas ny prøve etter tre måneder.
Medium til høye titer nivåer (>50) vektlegges spesielt.
1.5.2.2 Svangerskap hos SLE pasienter med nyreaffeksjon
Obstetriske komplikasjoner sees hos  50 % av kvinnene med aktiv nyreaffeksjon.
Det er viktig å differensiere mellom preeklampsi og nefritt da tilstandene krever ulik
behandling. Graden av nyresvikt, kreatininnivå, estimert GFR og BT er avgjørende for hvor
stor risikoen er for komplikasjoner. BT er en selvstendig risikofaktor både for utvikling av
preeklampsi, og forverring av eksisterende nyresvikt. Blodtrykket bør derfor være godt
kontrollert. Ved behov for medikamentell behandling anbefales Trandate.
Anbefalinger ved lupus nefritt
Funn
Estimert GFR < 30 ml/minutt
Estimert GFR < 50 ml/minutt
Økende proteinuri, stigende anti-DNA,
synkende komplementverdier, urinsylindere,
hematuri
Hypertensjon
Tiltak
Svangerskap bør unngås
Økt risiko for komplikasjoner
Nefrologisk vurdering
Prednisolon og azathioprin
Trandate
Ved nedsatt estimert GFR bør
behandlingsmålet være blodtrykk < 140/90.
Graden av proteinuri har ikke stor betydning for prognosen. Histologi fra tidligere nyrebiopsi
bør vurderes. Den dårligste prognosen er assosiert med diffus proliferativ glomerulonefritt.
12
Februar 2015
Differensiering av SLE, preeklampsi og HELLP-syndrom
Symptomer
Aktiv SLE
Preeklampsi
Blodtrykk
Normalt eller
>140/90
forhøyet
Proteinuri
Normalt eller
Forhøyet
forhøyet
Urinsediment
Ja
Vanligvis negativ
Kreatinin
Stabilt eller økende
Stabilt
Trombocytter
Lav eller normal
Normal
Anti-DNA
Kan være økende
Stabilt
C3/C4
Synkende
Uendret
Leverfunksjonstest
Normalt eller høyt
Normalt
Urinsyre
Normalt eller høyt
Forhøyet
Økende SLE
Tilstede
Nei
symptomer
HELLP-syndrom
Normalt eller
forhøyet
Normalt eller
forhøyet
Vanligvis negativ
Stabilt
Lav
Stabilt
Ukjent
Forhøyet
Forhøyet
Nei
1.5.2.3 Trombocytopeni ved SLE og svangerskap
Ulike mønstre av trombocytopeni:
 Tidlig trombocytopeni, før 15 ukers gestasjon, når sjelden lavere verdier enn 50 x 10/L
og er assosiert med aPL. Forsvinner etter svangerskap, men gjentar seg ved nye
svangerskap. ASA kan reversere trombocytopeni.
 Etter 25 ukers gestasjon kan det opptre trombocytopeni i assosiasjon med preeklampsi.
Den forverres ved økende svangerskapslengde og er assosiert med forverring i føtal
tilstand. Forsvinner etter svangerskap. Hemolyse, forhøyete leverenzymer og lave plate
tall (HELLP syndrom) kan være tilstede.
 En akutt og alvorlig idiopatisk trombocytopeni (ITP) kan debutere uten tegn på annen
aktivitet i SLE (Trc < 10x10/L). Medikamentelt indusert trombocytopeni og
hematologisk malignitet må utelukkes. Responderer på høydose steroider innen 2-3
uker. Intravenøs gammaglobulin har vist seg å ha god effekt. En sjelden gang kan det
være nødvendig med splenektomi. ASA må ikke foreskrives til disse pasienter pga.
blødningsfaren.
 En moderat trombocytopeni (50-120 x10/L) kan persistere for lange perioder og
responderer på prednisolon. Denne typen er ledsaget av tegn på aktivitet i SLE
sykdommen. Tegn på vaskulær sykdom kan være tilstede. Forhøyet LD kan skyldes
erytrocyttfragmentering-hemolyse og reflekterer klinisk aktivitet i SLE sykdommen.
 Benign trombocytopeni er ikke uvanlig, opptrer som oftest i tredje trimester og er ikke
relatert til SLE.
En rekke andre årsaker enn SLE kan forårsake trombocytopeni: Andre
immunopatier, infeksjoner (virale), folatmangel, leukemi, medikamenter
(ikke lavmolekylært heparin) og pseudotrombocytopeni (EDTA indusert
blodplateaggregasjon i en blodprøve).
13
Februar 2015
1.5.2.4 Anemi ved SLE og svangerskap
En ekte autoimmun hemolytisk anemi er sjelden og en jernmangelanemi må ekskluderes først.
En anemi som skyldes en aktiv SLE (hemolytisk eller annen type) kan forsterke den
svangerskapsrelaterte ”fortynnings”-anemi og indikerer et behov for høyere steroiddoser.
Behov for transfusjon er sjelden, men kan være aktuelt ved Hb < 8 g/L etter individuell klinisk
vurdering.
1.5.2.5 Oppfølging av pasienter med anti- SSA/Ro og SSB/La
Årsak
Økt risiko for hjerteblokk (25 %)
Tiltak
Henvises til føtalt
ekkokardiografi
Bradycardi eller partielt
hjerteblokk
Medikamentell behandling
kan forsøkes
(*betamethason)
Pacemaker
Permanent blokk
Svangerskapsuke
Frekvens av oppfølging
bestemmes av lokal
obstetrisk avdeling
Når det gjøres funn ved ekko
cor
Etter fødsel
*Behandling med betamethason samt oppfølging av svangerskap og foster med hjerteblokk skal skje ved sykehus med kunnskap og erfaring
om dette. Det kreves også et nært samarbeid med pediatrisk avdeling med barnekardiolog.
Ved hjerteblokk hos fosteret i tidligere svangerskap er risikoen 15-20 % for hjerteblokk i
senere svangerskap. Alle kvinner med kollagenoser (SLE, Sjøgren og uspesifiserte) bør
screenes for anti-SSA og SSB ved påvist svangerskap. Det er også mulig å type på anti-52 kD
SSA/Ro samt bestemte aminosyresekvenser i dette proteinet (p200) som er knyttet til
høyrisiko for utvikling av hjerteblokk. Også kvinner som ikke har noen påvist
kollagenosesykdom, men med påviste antistoffer, skal ha oppfølging mellom svangerskapsuke
16 og 24.
1.5.2.6 Antikoagulasjon for gravide med antifosfolipid antistoffer (aPL) med eller uten
en sykehistorie på trombose/antifosfolipid antistoff syndrom (APS)
Det må i hvert enkelt tilfelle alltid foretas en individuell klinisk vurdering basert på
sykehistorie, klinikk, type aPL og titernivå. Ved tvil konfereres hematolog.
For dosering henvises til kapitel om Trombose, antikoagulasjon og svangerskap i «Veileder i
fødselshjelp, Norsk gynekologisk forening». I henhold til veilederen er monitorering av
heparineffekt med antifaktor Xa-måling ikke indisert ved vanlig profylaksebehandling.
Monitorering er aktuelt kun hos selekterte pasienter (f eks svært over- eller undervektige, ved
nyresvikt, mekanisk hjerteventil eller andre alvorlige indremedisinske sykdommer). Man skal
da tilstrebe et terapeutisk nivå 0,5-1,2 IU/ml (i prøve tatt 3-4 timer etter subkutan injeksjon).
14
Februar 2015
Behandling av pasienter med antifosfolipidantistoffer
Klinisk problemstilling
Behandling
aPL positive pasienter uten historie på trombose
 2 eller færre spontane aborter
 ASA (Albyl-E) 75 mg/dag fra 2 uker før planlagt
før svangerskapsuke 12
konsepsjon og seponeres 3 uker før forventet fødsel
 3 eller flere spontane aborter
 ASA 75 mg/dag fra 2 uker før planlagt konsepsjon
før svangerskapsuke 12
 Lavmolekylært heparin (LMVH) (profylaksedose)
 En hendelse med intrauterin
 Oral calcium 1000 mg/dag
fosterdød i 2. eller 3.
 Siste tre uker før fødsel seponeres ASA, og man
trimester
bruker bare LMVH
 Prematur fødsel før uke 34
 Profylaktisk LMVH seponeres minst 10 timer før
som følge av alvorlig preregional anestesi, planlagt induksjon eller keisersnitt
eklampsi eller placentasvikt
 LMVH kan startes 6-8 timer etter fødsel eller
keisersnitt (klinisk vurdering/blødningsstatus)
 Behandling 4-6 uker postpartum med LMVH eller
warfarin
aPL positive pasienter med historie på trombose:
 Tidligere venøs/arteriell
 ASA 75 mg/dag fra 2 uker før konsepsjon
tromboembolisk hendelse
 LMVH (profylaksedose hvis mer enn 6 måneder etter
tromboemboli hendelse).
 Oral calcium 1000 mg/dag.
 Høyrisikopasienter med primær APS eller APS
sekundært til SLE må vurderes for hydroxyklorokin
(Plaquenil) behandling
 Siste tre uker før fødsel seponeres ASA, og man
bruker bare LMVH
 Behandling i 6-12 uker postpartum med LMVH eller
warfarin
 Warfarinbehandling bør kontinueres etter svangerskap
uten tidsbegrensning ved etablert APS
 APS og samtidig
 Høydose Prednisolon 20-60 mg/døgn inntil
trombocytopeni: trc < 50000
tilfredsstillende trombocyttall og deretter gradvis
nedtrapping.
 Unngå Albyl E ved lave trombocytt-tall
 Seponer LMVH når trombocyttallet er < 50 000.
 Behandlingsresistent trombocytopeni før fødsel: IVIg
(0,5 g/kg).
 Ved planlegging av
 Skift fra Warfarin til LMVH
svangerskap og samtidig
APS og pågående
warfarinbehandling
http//legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-gynekologisk-forening/Veiledere/Veileder-i-fodselshjelp-2014/Inflammatoriske-revmatiskesykdommer-og-kollagenoser/
For å heve platetallet ved ITP hos mor like før fødsel med tanke på å forhindre blødning, kan
man gi høydosert IVIg (0,5 g/kg), eventuelt gjentatt etter 4-6 dager ved manglende respons.
Warfarin skal ikke brukes i svangerskapet (gjelder spesielt første trimester) på grunn av
15
Februar 2015
dokumentert teratogen effekt. I noen få tilfeller av alvorlig APS med gjentatte cerebrale
trombotiske episoder på høydose behandling med LMVH, har Warfarin vært benyttet fra 2.
trimester med godt resultat.
1.5.2.7 Neonatalt lupus syndrom
Utvikling av neonatalt lupussyndrom hos fosteret er avhengig av anti SSA og/eller SSB hos
mor og er uavhengig av mors sykdomsaktivitet.
Symptomer hos det nyfødte barnet:
 Anemi/cytopeni
 Kutan lupus hos 25 % av barn med SSA og/eller SSB positive mødre. Debuterer innen
2 måneder etter fødselen og forsvinner oftest innen 6 måneder.
 Hepatosplenomegali
 Kongenitalt hjerteblokk (CHB) forekommer hos færre enn 3-5 % av fostrene. CHB
utvikles i 2. trimester og er en permanent tilstand.
Litteratur
Ambrosi, A., & Wahren-Herlenius, M. (2012). Congenital heart block: evidence for a
pathogenic role of maternal autoantibodies. Arthritis Res Ther, 14(2), 208. doi:
10.1186/ar3787
Baer, A. N., Witter, F. R., & Petri, M. (2011). Lupus and pregnancy. Obstet Gynecol Surv,
66(10), 639-653. doi: 10.1097/OGX.0b013e318239e1ee
Boffa, M. C., Aurousseau, M. H., Lachassinne, E., Dauphin, H., Fain, O., Le Toumelin, P., . . .
Tincani, A. (2004). European register of babies born to mothers with antiphospholipid
syndrome. Lupus, 13(9), 713-717.
Bramham, K., Hunt, B. J., Bewley, S., Germain, S., Calatayud, I., Khamashta, M. A., &
Nelson-Piercy, C. (2011). Pregnancy outcomes in systemic lupus erythematosus with
and without previous nephritis. J Rheumatol, 38(9), 1906-1913. doi:
10.3899/jrheum.100997
Buyon, J. P., & Clancy, R. M. (2005). Neonatal lupus: basic research and clinical
perspectives. Rheum Dis Clin North Am, 31(2), 299-313, vii. doi:
10.1016/j.rdc.2005.01.010
Clowse, M. E., Jamison, M., Myers, E., & James, A. H. (2008). A national study of the
complications of lupus in pregnancy. Am J Obstet Gynecol, 199(2), 127.e121-126. doi:
10.1016/j.ajog.2008.03.012
Costedoat-Chalumeau, N., Amoura, Z., Duhaut, P., Huong, D. L., Sebbough, D., Wechsler,
B., . . . Piette, J. C. (2003). Safety of hydroxychloroquine in pregnant patients with
connective tissue diseases: a study of one hundred thirty-three cases compared with a
control group. Arthritis Rheum, 48(11), 3207-3211. doi: 10.1002/art.11304
Khamashta, M. A., Ruiz-Irastorza, G., & Hughes, G. R. (1997). Systemic lupus erythematosus
flares during pregnancy. Rheum Dis Clin North Am, 23(1), 15-30.
Lateef, A., & Petri, M. (2013). Managing lupus patients during pregnancy. Best Pract Res
Clin Rheumatol, 27(3), 435-447. doi: 10.1016/j.berh.2013.07.005
McMillan, E., Martin, W. L., Waugh, J., Rushton, I., Lewis, M., Clutton-Brock, T., . . .
Gordon, C. (2002). Management of pregnancy in women with pulmonary hypertension
secondary to SLE and anti-phospholipid syndrome. Lupus, 11(6), 392-398.
Meroni, P. L., di Simone, N., Testoni, C., D'Asta, M., Acaia, B., & Caruso, A. (2004).
Antiphospholipid antibodies as cause of pregnancy loss. Lupus, 13(9), 649-652.
16
Februar 2015
Sanson, B. J., Lensing, A. W., Prins, M. H., Ginsberg, J. S., Barkagan, Z. S., LavennePardonge, E., . . . Buller, H. R. (1999). Safety of low-molecular-weight heparin in
pregnancy: a systematic review. Thromb Haemost, 81(5), 668-672.
Skomsvoll, J. F., Aasarød, K., Salvesen, K. A., Hoff, M., Wallenius, M., Rødevand, E., . . .
Nossent, H. C. (2007). [Systemic lupus erythematosus and pregnancy]. Tidsskr Nor
Laegeforen, 127(6), 725-729.
Smyth, A., Oliveira, G. H., Lahr, B. D., Bailey, K. R., Norby, S. M., & Garovic, V. D. (2010).
A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with
systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. Clin J Am Soc Nephrol, 5(11),
2060-2068. doi: 10.2215/cjn.00240110
Soh, M. C., & Nelson-Piercy, C. (2014). High-risk pregnancy and the rheumatologist.
Rheumatology (Oxford). doi: 10.1093/rheumatology/keu394
Tincani, A., Balestrieri, G., Danieli, E., Faden, D., Lojacono, A., Acaia, B., . . . Meroni, P. L.
(2003). Pregnancy complications of the antiphospholipid syndrome. Autoimmunity,
36(1), 27-32.
Vinet, E., Labrecque, J., Pineau, C. A., Clarke, A. E., St-Pierre, Y., Platt, R., & Bernatsky, S.
(2012). A population-based assessment of live births in women with systemic lupus
erythematosus. Ann Rheum Dis, 71(4), 557-559. doi: 10.1136/annrheumdis-2011200276
Wallenius, M., Salvesen, K. A., Daltveit, A. K., & Skomsvoll, J. F. (2014). SLE and outcomes
in first and subsequent births based on data from a national birth registry. Arthritis
Care Res (Hoboken). doi: 10.1002/acr.22373
17
Februar 2015
1.6 Systemisk sklerose (SSc)
1.6.1 Planlegging av svangerskapet
Hos kvinner med systemisk sklerose bør svangerskap planlegges. Oppfølging hos spesialist i
svangerskapet er nødvendig. Stadium av sykdommen, omfang og type av
organmanifestasjoner er av betydning når det gjelder risiko for mor og foster.
Kvinner med diffus kutan sklerodermi av under fire års varighet har større risiko for å utvikle
en aktiv, aggressiv sykdom og dermed økt risiko for sykdomsaktivitet i svangerskap. Det
foreligger en økt risiko for svangerskapsrelaterte komplikasjoner hos kvinner med systemisk
sklerose. Disse er relatert til:
 Preeklampsi
 Premature fødsler (< 37 uker)
 Small for gestational age (SGA) barn (vekt < 10 percentilen for aktuelle
gestasjonsalder)
Pasienter med sikker pulmonal hypertensjon og fibrose løper en stor risiko under et
svangerskap og frarådes å bli gravid. Svangerskap bør unngås ved rask progredierende diffus
systemisk sklerose og alvorlig organaffeksjon av hjerte, lunge, nyre og GI tractus. Ecco cor
skal gjøres som ledd i utredning før svangerskap. Kvinner med diffus sklerodermi har økt
risiko for å utvikle alvorlige kardiopulmonale og renale problemer tidlig i sykdomsforløpet.
De bør derfor utsette et svangerskap til sykdommen stabiliserer seg. Denne vurderingen gjøres
i samråd med kardiolog, lungelege, nefrolog og obstetriker.
Hudforandringer blir som regel ikke forverret i et svangerskap, men kan av og til debutere
under svangerskap og progrediere etter fødselen. Inntil 30 % av kvinnene får en bedring av
sine symptomer i svangerskapet, og da oftest en bedring av Raynaud fenomener.
Den mest fryktet komplikasjonen under svangerskapet er renal krise som er mest vanlig hos
pasienter med den diffuse formen for SSc. Renal krise opptrer ikke hyppigere under
svangerskap enn ellers. Selv om ACE- hemmer behandling ikke er anbefalt brukt i
svangerskap, må slik behandling iverksettes for å bevare nyrefunksjonen best mulig ved en
renal krise. I en slik situasjon kan det ellers raskt utvikles dialysetrengende nyresvikt.
1.6.2.1 Oppfølging i svangerskapet
 Tidlig evaluering av sykdommens omfang inkludert organ affeksjon og autoantistoff
analyse: ANA med undergrupper, anti scl-70, anticentromer antistoff og antifosfolipid
antistoff
 Oppfølging av obstetriker som ved risikosvangerskap
 Jevnlig monitorering av foster
 Jevnlig BT-kontroll samt generell klinisk vurdering
 Jevnlig kontroll av hematologisk status, nyrefunksjon og urinprøve
 Behandling av hypertensjon (preeklampsi eller annen, obs renal krise!)
 Forløsningsform og anestesibehov vurderes av obstetriker/anestesilege
18
Februar 2015
Mors sykdom må følges med jevnlig monitorering og adekvat behandling post partum.
Dette gjelder kvinner både med diffus og begrenset form. Komplikasjoner kan også tilkomme
etter fødsel.
Litteratur
Chung, L., Flyckt, R. L., Colon, I., Shah, A. A., Druzin, M., & Chakravarty, E. F. (2006).
Outcome of pregnancies complicated by systemic sclerosis and mixed connective
tissue disease. Lupus, 15(9), 595-599.
Lidar, M., & Langevitz, P. (2012). Pregnancy issues in scleroderma. Autoimmun Rev, 11(6-7),
A515-519. doi: 10.1016/j.autrev.2011.11.021
Steen, V. D. (2007). Pregnancy in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am, 33(2), 345-358,
vii. doi: 10.1016/j.rdc.2007.03.001
19
Februar 2015
1.7 Sjøgrens syndrom (SS)
Primær Sjøgrens syndrom (SS) vil ikke påvirke svangerskapsutfall i betydelig grad.
Hos SS kvinner med overgang til SLE, indre organ affeksjon og sekundære vaskulitter er det
viktig med et nøye planlagt svangerskap. Det bør ikke ha vært aktivitet i sykdommen de siste
seks måneder før et svangerskap planlegges. Ved nyreaffeksjon og distal tubulær acidose må
pasienten vurderes av nefrolog.
Det forekommer hyppigere spontanaborter hos kvinner som også har antifosfolipid antistoffer
(aPL).
Hos kvinner med positiv anti- SSA/SSB er det økt risiko for å få barn med medfødt
hjerteblokk (se kapittel 1.5.2.5 SLE), og det er også en økt risiko for fosterdød. Risiko for
preeklampsi er ikke økt hos kvinner med SS sammenlignet med forekomst i generell
befolkning. Kvinnene føder vanligvis til termin og det er ingen økt risiko for vekstretarderte
barn.
Følgende punkter tas i betraktning før, under og etter svangerskapet:
 Svangerskapet bør være nøye planlagt og medikamentene justert i forhold til
sykdomsaktivitet og planlagt svangerskap.
 Kontroller gjennom svangerskapet hos revmatolog og obstetriker. Se eget
kontrollopplegg hos de som er anti SSA/SSB pos med tanke på overvåkning av
hjerteblokkrisiko.
 Seponere NSAIDs ved uke 32.
 Hvis påkrevet, bør det tilstrebes Prednisolon i doser mindre enn 10mg/dag ved
svangerskap og amming (se kapittel 2.0).
 De med etablert sekundært antifosfolipid antistoff syndrom (APS) skal ha profylaktisk
behandling med ASA og lavmolekylært heparin (se kapittel 1.5.2.6 SLE).
 Det kan tilkomme økt inflammatorisk aktivitet av sykdommen etter fødsel, og tettere
oppfølging vil være nødvendig hos de med aktiv sykdom.
Litteratur
Haga, H. J., Gjesdal, C. G., Irgens, L. M., & Østensen, M. (2005). Reproduction and
gynaecological manifestations in women with primary Sjogren's syndrome: a casecontrol study. Scand J Rheumatol, 34(1), 45-48.
Haga, H. J., Gjesdal, C. G., Koksvik, H. S., Skomsvoll, J. F., Irgens, L. M., & Ostensen, M.
(2005). Pregnancy outcome in patients with primary Sjogren's syndrome. a casecontrol study. J Rheumatol, 32(9), 1734-1736.
Hussein, S. Z., Jacobsson, L. T., Lindquist, P. G., & Theander, E. (2011). Pregnancy and fetal
outcome in women with primary Sjogren's syndrome compared with women in the
general population: a nested case-control study. Rheumatology (Oxford), 50(9), 16121617. doi: 10.1093/rheumatology/ker077
20
Februar 2015
1.8 Andre kollagenoser
1.8.1 Mixed connective tissue disease (MCTD)
MCTD debuterer oftest hos kvinner i fertil alder.
Det er få studier på MCTD og svangerskap. Studier viser at fertiliteten ikke er nedsatt hos
disse kvinnene og det forekommer heller ikke hyppigere spontanaborter.
Studier har vist at prematur fødsel og SGA forekommer i ca 40-60 % av svangerskapene.
Størst risiko for prematurfødsel og SGA er hos kvinner med påviste antifosfolopid antistoffer.
Det kan være en økt forekomst av prematur fødsel og SGA hos kvinner med MCTD.
1.8.2 Udifferensiert bindevevssykdom (UCTD)
UCTD debuterer ofte før 40-års alder, og det er derfor ikke uvanlig med svangerskap hos
kvinner med denne diagnosen. Det er viktig å vurdere risikoen for komplikasjoner samt
muligheten for at UCTD kan utvikles til en annen type bindevevssykdom (SLE, Sjøgren,
systemisk sklerose, dermatomyositt/polymyositt) i forbindelse med svangerskapet.
Studier har rapportert om økt sykdomsaktivitet under svangerskapet hos opptil 25 % av
pasientene. Det kan være en økt risiko for preeklamspi, prematur fødsel og SGA hos kvinner
med UCTD. Samme behandlingsprinsipper som for SLE benyttes i svangerskapet (lavdosert
predninsolon og eventuelt hydroksyklorokin).
Litteratur
Castellino, G., Capucci, R., Bernardi, S., Padovan, M., Giacuzzo, S., Pivato, E., . . . Govoni,
M. (2011). Pregnancy in patients with undifferentiated connective tissue disease: a
prospective case-control study. Lupus, 20(12), 1305-1311. doi:
10.1177/0961203311409610
1.9 Polymyositt og dermatomyositt
Polymyositt (PM) og dermatomyositt (DM) har sine to debut-topper i barndommen og etter
fylte 45 år, og sykdommen debuterer derfor sjelden hos kvinner i fertil alder. Rapportene om
svangerskap er stort sett kasustikker og retrospektive case-serier, og det er vanskelig å
konkludere på utkommedata.
Forverring av sykdommen er påvist hos 17 % under svangerskap hos pasienter med adultonset type PM-DM og 40 % hos pasienter med childhood onset type PM-DM. Muskelsvakhet
og respirasjonsproblemer er de største farene. Dysfagi er også beskrevet. Lungefibrose kan
utvikle seg i sen fase av svangerskapet og redusere lungefunksjonen. Press/trykk mot
diafragma i 3. trimester kan også være en begrensende faktor for pusten. Uterine
kontraksjoner under fødselen er som regel normale. Fosterdød er rapportert hos 18 % ved
inaktiv sykdom og 36 % ved aktiv sykdom. Det er en økt risiko for prematur fødsel. Fosterdød
hos inntil 50 % er rapportert når sykdommen debuterer under svangerskap.
Kvinner bør bli gravide under en rolig fase av sykdommen. Muskel, lungefunksjon samt andre
21
Februar 2015
organkomplikasjoner bør være avklart og behandlet på forhånd. Ved pulmonal hypertensjon er
svangerskap kontraindisert. Ved sekundært APS må kvinnen få adekvat
antikoagulasjonsbehandling. Stabiliserende behandling med steroider må ikke fjernes før
svangerskapet. Prednisolondosen må justeres i forhold til sykdomsaktiviteten under
svangerskapet. Det er viktig med en god perinatal overvåkning og jevnlige kontroller hos
revmatolog og evtuelt lungelege. Det kan komme forverring av sykdommen etter fødsel.
Oppstart av Metotrexat bør da vurderes, og amming må avsluttes.
Litteratur
Silva, C. A., Sultan, S. M., & Isenberg, D. A. (2003). Pregnancy outcome in adult-onset
idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatology (Oxford), 42(10), 1168-1172. doi:
10.1093/rheumatology/keg318
Vancsa, A., Ponyi, A., Constantin, T., Zeher, M., & Danko, K. (2007). Pregnancy outcome in
idiopathic inflammatory myopathy. Rheumatol Int, 27(5), 435-439. doi:
10.1007/s00296-006-0239-8
1.10 Granulomatøs polyangitt (GPA)
1.10.1 Planlegging av svangerskapet
Kvinner med GPA kan ha redusert fertilitet grunnet tidligere cyklofosfamidbehandling og
ovarialsvikt (se kapittel 5.0 Fertilitet). GPA affiserer i hovedsak luftveier og nyrer. Aktiv
sykdom ved start av svangerskap fører ofte til negative svangerskapsutfall som økt risiko for
fosterdød, vekstretarderte barn og premature fødsler. Av de som går inn i svangerskap med
aktiv sykdom, vil opptil 100 % oppleve forverring. Det foreligger flere rapporter om kvinner
med GPA som ble gravide under remisjon og hvor inntil 25 % av kvinnene fikk residiv under
svangerskapet. Det medikamentelle behandlingsopplegget og risiko for mor og foster må
vurderes nøye i forkant av svangerskapet. Pasientene bør fortsette med alle medikamenter som
er forenlig med svangerskap, for eksempel azathioprin. Man må ha et individualisert
kontrollopplegg ut fra klinisk bilde. Det er behov for en tverrfaglig spesialistvurdering både
før, under og etter svangerskapet.
Nyreaffeksjon kan forekomme under svangerskap og må differensieres fra preeklampsi.
Proteinuri, erytrocyttsylindre, kreatininstigning, og hypertensjon kan forekomme, men
hypertensjon er mer hyppig ved preeklampsi. Ekstra-renale manifestasjoner av sykdom,
patologisk urinsediment samt stigning av C-ANCA titer taler for renal affeksjon. Det er viktig
å konsultere nefrolog som må ha et sentralt oppfølgingsansvar for pasienten. Preeklampsi og
prematuritet er de viktigste komplikasjoner og er assosiert med henholdsvis tidligere
nyreaffeksjon og steroidbehandling.
Subglottis stenose kan av og til føre til at pasienten må ha temporær trakeostomi under
svangerskap og fødsel. Konsulter ØNH-lege og lungelege.
Affeksjon av øvre luftveier kan behandles med lokale nasale steroider, evt antibiotika og
22
Februar 2015
lavdose steroider. Mer uttalt sykdom kan kreve steroiddoser på 1 mg/kg/d. Ved livstruende
sykdom bør cytostatika anvendes. Det foreligger rapporter om bruk av cyclofosfamid i andre
og tredje trimester uten uønskete hendelser.
Muligheten for komplikasjoner etter fødsel er til stede og det kreves derfor nøye oppfølging
også i denne fasen.
1.11 Takayasus arteritt (TA)
TA debuterer ofte hos kvinner i fertil alder. Renovaskulær sykdom, pulmonal hypertensjon og
hjertesvikt er potensielle problemer. Kronisk hypertensjon kan gi økt frekvens av preeklampsi.
Blodtrykk kan være vanskelig å regulere hos disse pasientene. Studier viser at opptil 45 % får
preeklampsi i løpet av svangerskapet, mens prematur fødsel og SGA forkommer hos ca 20 %.
Dette kan skyldes graden av karaffeksjon i aorta og nyrearterier, grad av hypertensjon, tid for
oppstart av antihypertensiv behandling og tidspunkt for debut av preeklampsi.
En kardiovaskulær og renovaskulær vurdering av mor før svangerskapet samt regelmessig
oppfølging under svangerskapet er anbefalt. Det er viktig å monitorere blodtrykk i dagene
etter fødselen.
Litteratur
Auzary, C., Huong, D. T., Wechsler, B., Vauthier-Brouzes, D., & Piette, J. C. (2000).
Pregnancy in patients with Wegener's granulomatosis: report of five cases in three
women. Ann Rheum Dis, 59(10), 800-804.
Dayoan, E. S., Dimen, L. L., & Boylen, C. T. (1998). Successful treatment of Wegener's
granulomatosis during pregnancy: a case report and review of the medical literature.
Chest, 113(3), 836-838.
Doria, A., Iaccarino, L., Ghirardello, A., Briani, C., Zampieri, S., Tarricone, E., & Gambari, P.
F. (2004). Pregnancy in rare autoimmune rheumatic diseases: UCTD, MCTD,
myositis, systemic vasculitis and Bechet disease. Lupus, 13(9), 690-695.
Gatto, M., Iaccarino, L., Canova, M., Zen, M., Nalotto, L., Ramonda, R., . . . Doria, A. (2012).
Pregnancy and vasculitis: a systematic review of the literature. Autoimmun Rev, 11(67), A447-459. doi: 10.1016/j.autrev.2011.11.019
Harber, M. A., Tso, A., Taheri, S., Tuck, S. M., & Burns, A. (1999). Wegener's
granulomatosis in pregnancy--the therapeutic dilemma. Nephrol Dial Transplant,
14(7), 1789-1791.
Luisiri, P., Lance, N. J., & Curran, J. J. (1997). Wegener's granulomatosis in pregnancy.
Arthritis Rheum, 40(7), 1354-1360. doi: 10.1002/15290131(199707)40:7<1354::AID-ART22>3.0.CO;2-M
Matsumura, A., Moriwaki, R., & Numano, F. (1992). Pregnancy in Takayasu arteritis from the
view of internal medicine. Heart Vessels Suppl, 7, 120-124.
Numano, F. (1997). Differences in clinical presentation and outcome in different countries for
Takayasu's arteritis. Curr Opin Rheumatol, 9(1), 12-15.
Pagnoux, C., Mahendira, D., & Laskin, C. A. (2013). Fertility and pregnancy in vasculitis.
Best Pract Res Clin Rheumatol, 27(1), 79-94. doi: 10.1016/j.berh.2013.02.002
23
Februar 2015
Pauzner, R., Mayan, H., Hershko, E., Alcalay, M., & Farfel, Z. (1994). Exacerbation of
Wegener's granulomatosis during pregnancy: report of a case with tracheal stenosis
and literature review. J Rheumatol, 21(6), 1153-1156.
Sharma, B. K., Jain, S., & Vasishta, K. (2000). Outcome of pregnancy in Takayasu arteritis.
Int J Cardiol, 75 Suppl 1, S159-162.
24
Februar 2015
2.0 MEDIKAMENTELL BEHANDLING UNDER
SVANGERSKAP OG AMMING
All legemiddelbehandling under graviditet krever at man veier fordelen ved behandling av
mor opp mot eventuelle risikoer for barnet. Anbefalingene her er basert på tilgjengelig evidens
fra litteraturen. For mange medikamenter mangler studier slik at anbefalingen er basert på
ekspert konsensus, ofte basert på teoretiske overveielser. Merk: mangel av data og dermed
advarsel i Felleskatalogen mot bruk i svangerskapet betyr ikke at et medikament er skadelig
for fosteret, men at det er ukjent om det kan ha skadelige effekter. Det er revmatologens
ansvar å behandle mors sykdom basert på klinisk vurdering. Å stoppe medikamenter i et
svangerskap kan være en større risiko enn å fortsette medisinering og få mors sykdom under
kontroll. Jo friskere mor er, desto større er sjansen for et friskt barn. Livstruende
komplikasjoner i et svangerskap må behandles selv om et medikament gir økt risiko for
barnet.
2.1 NSAID og selektive COX-2 hemmere
Ved NSAIDbruk i svangerskap bør det tilstrebes en lavest mulig effektiv dose og seponering
straks behovet avtar. NSAIDs med kort halveringstid anbefales. Førstevalget av NSAID ved
svangerskap og amming er ibuprofen. Selektive COX 2-hemmere og andre nye NSAID
preparater med manglende dokumentasjon bør unngås under svangerskap og amming.
Lavdose ASA kan benyttes fra første trimester for å forebygge preeklampsi og veksretardasjon
eller i behandling av antifosfolipid syndrom (APS).
Tidligere studier har vist at NSAIDs kan hemme/utsette ovulasjonen, men det er avhengig av
dose og tidspunkt i menstruasjonssyklus. Det gjelder spesielt kvinner som er subfertile, det vil
si som har forsøkt å bli gravid i mer enn 12 måneder.
Om NSAID gir en økt risiko for spontan abort er ikke avklart. Pasienter med artrittsykdom
kan ha god nytte av NSAIDs og det er alltid en individuell klinisk vurdering om det er
indikasjon for oppstart med NSAIDs, og i hvilken grad det foreligger kontraindikasjoner.
Som prostaglandinsyntesehemmere bør NSAID seponeres ca 8 uker før beregnet termin (se
kapittel 2.7). Kvinner med SLE som står på lavdose acetylsalisylsyre som tromboseprofylakse
under hele svangerskapet, bør slutte med dette i uke 37 i tilfelle eventuell operativ forløsning
hvis ikke annet er anbefalt av gynekolog.
Alle NSAID utskilles i brystmelk, men i lave doser. Blant selektive COX-2 hemmere er kun
celecoxib undersøkt (moren kan amme) mens effekten på brysternærte barn er ukjent for andre
coxiber og amming anbefales derfor ikke.
2.2 Glukortikosteroider
Om kortikosteroider kan øke forekomst av leppe-ganespalte er uavklart, og risikoen er i såfall
veldig liten. Glukortikosteroider kan ved behov anvendes i alle trimester av svangerskapet.
Som regel skal doser under 10 mg brukes, men ved alvorlig sykdom kan høyere doser brukes
25
Februar 2015
(1 mg/kg) over kort tid. Langvarig bruk av glukortikosteroider >10 mg øker bivirkninger hos
både mor (diabetes, hypertensjon, osteopeni, infeksjon) og barn (veksthemning, prematur
fødsel). Ved amming kan glukortikosteroider i doser opp til 20 mg og eventuelt høyere brukes
hvis det foreligger en klar indikasjon. Ved bruk av glukortikosteroider bør Ca2+ og vitamin D
gis for å forebygge beinresorpsjon.
Intraartikulære kortikosteroider kan gis under svangerskap og ved amming.
2.3 DMARDs og biologiske midler
Kunnskap om DMARD og biologiske medikamenter under svangerskap fremstilles oftest som
viten om monoterapi. Man må være klar over at det er lite kunnskap om hvilken effekt
kombinasjonsterapier har, eller i hvilken grad morens grunnsykdom også bidrar til teratogene/
bivirkninger på fosteret. Advarsel mot flere av DMARD og biologika skyldes manglende
kunnskap om medikamentene brukt i svangerskapet og ikke påvisning av fosterskade.
2.3.1 Medikamenter som kan brukers under hele svangerskapet
Medikamenter som kan brukes under hele svangerskapet er sulfasalazin, hydroxyklorokin,
prednison, azatioprin, cyklosporin og tacrolimus uten økt risiko for teratogenisitet. Kvinner
som bruker de anførte medikamenter trenger ikke å bruke prevensjon profylaktisk.
2.3.2 Medikamenter som kan vurderes gitt fram til inntrådt svangerskap
IL-1 reseptorblokker anakinra har veldig kort halveringstid og behøver av den grunn ikke
seponeres før planlagt svangerskap. Ved streng indikasjon (eneste effektive behandling) kan
anakinra anvendes under hele svangerskapet.
TNF- reseptorblokkere som: infliksimab, adalumimab og golimumab er komplette (med Fab
og Fc-del) monoklonale antistoffer med aktiv transport gjennom placenta fra ca.
svangerskapsuke 14 og stigende serumkonsentrasjon hos fosteret gjennom svangerskapet. Ved
fødselen har barnet like høy serumkonsentrasjon som moren. Etanercept er en løselig TNF
receptor som krysser placenta i langt mindre grad enn de monoklonale antistoffer.
Certolizumab har kun et pegylert Fab-fragment og derfor svært lite passasje gjennom placenta.
TNF-α hemmere kan brukes fram til inntrådt graviditet i tilfeller hvor det foreligger høy
sykdomsaktivitet og hvor annen behandling ikke er tilstrekkelig (gjelder ikke biotilsvarende
medikamenter, se kapittel 2.5 og 2.6).
2.3.3 Medikamenter som må stoppes 3 måneder før planlagt konsepsjon
Medikamenter som må stoppes 3 måneder før planlagt konsepsjon er methotrexat og
cyklofosfamid fordi de er teratogene hvis gitt i første trimester. Kvinner som starter med
lavdose ukentlig MTX eller med cyklofosfamid behandling bør bruke sikker prevensjon
dersom de er i fertil alder. Tidligere bruk av MTX eller cyklofosfamid øker ikke risikoen for
misdannelser hos barn i senere svangerskap.
2.3.4 Medikamenter som må stoppes ≥12 måneder før planlagt konsepsjon
26
Februar 2015
Behandling med anti CD20 B celleterapi (rituximab) er undersøkt hos gravide kvinner med
maligne lidelser og autoimmune sykdommer. Svangerskapsforløp hos 153 pasienter fra et
register og mange kasuistikker har vist normale svangerskapsforløp. Behandling innen 3
måneder før og i første trimester økte ikke raten for misdannelser. Behandling i 2. og 3.
trimester resulterte til B celle deplesjon eller lymfopeni hos flere nyfødte og normaliserte seg
innen de første levemåneder. Rituximab (RTX) bør unngås ved svangerskap og amming. Etter
anbefaling fra produsenten bør RTX bør stoppes 1 år før planlagt konsepsjon.
Leflunomid anbefales ikke brukt til kvinner som er i fertil alder pga. lang halveringstid (t/2 er
2 år). Leflunomid har visst seg teratogen i dyrestudier. 2 prospektive, kontrollerte studier hos
mennesker har ikke vist økt risiko for medfødte misdannelser. Produsenten anbefaler fortsatt
”wash out” prosedyre av leflunomid med kolestyramin ved planlagt svangerskap dersom det
ikke har gått 2 år siden seponering.
2.4 Andre medikamenter
Bisfosfonater er ikke teratogene i dyrestudier, men doseavhengig føtotoksiske. Grunnet lang
halveringstid (Alendronate t/2 er 10 år) bør en være tilbakeholden med å benytte dem hos
kvinner i fertil alder. I tilfelle indikasjon er risedronat å fortrekke. 78 svangerskap behandlet
med ulike bisfosfonater er rapportert uten at en økt rate av misdannelser ble funnet. Ved
behandling gjennom svangerskapet, har hypokalcemi hos barn blitt beskrevet. Det anbefales å
avslutte 6 måneder før planlagt svangerskap. Amming under behandling med pamidronat er
beskrevet for 7 barn. Et barn utviklet hypokalcemi, ellers ble ingen bivirkninger funnet.
Lavmolekylært heparin (LMVH) kan benyttes under svangerskap og amming. Warfarin er
teratogent og skal ikke benyttes under svangerskap, men har vært benyttet i enkelte få tilfeller
av terapiresistent APS (resistens for LMVH) fra 2. trimester. Warfarin kan benyttes under
amming fordi det ikke går over i morsmelk og påvirker ikke koagulasjonsaktiviten hos barnet.
2.5 Biotilsvarende legemidler
Så langt foreligger ingen data på bruk av biotilsvarende legemidler i svangerskap og
anbefalingen fra eksperthold er å ikke sette kvinner som planlegger svangerskap på denne type
medikamenter. For medikamentene Remsima® og Inflectra® vises det til produsentens
anbefaling om seponering 6 måneder før konsepsjon.
27
Februar 2015
2.6 Antirevmatiske medikamenter under svangerskap
Medikamenter
NSAIDs/Coxiber
Ibuprofen
Naproxen
Piroxicam
Ketoprofen
Diclofenac
Indometacin
Nabumeton
Acetylsalisylsyre
Coxiber
Glukokortikosteroider
Anbefalinger
Teratogenitet/
Bivirkninger
Kommentarer
Førstevalg ved
svangerskap
Kan brukes
Lang halveringstid.
Bør unngåes
Tilbakeholden
Tilbakeholden
Tilbakeholden
Tilbakeholden
Kan benyttes i
lavdose (75mg/dag)
på indikasjon
Anbefales ikke
Ikke teratogen.
Kan påvirke fetal
nyrefunksjon.
Redusert volum av
aminonvæske.
Kan føre til
konstriksjon av
ductus arterious.
Hemmer rieaktivitet.
Øker
blødningstendens hos
mor og det nyfødte
barnet.
Brukes med
forsiktighet i
konsepsjonsfasen og
1. trimester.
Bør ikke benyttes av
kvinner med
fertilitetsproblemer.
Kan hemme/utsette
ovulasjon.
Bivirkninger er
avhengig av dosen og
lengde av
behandlingen.
Mulig assosiasjon til
øket rate av leppe/
ganespalte ved
høyere doser i 1.
trimester er omstridt.
Høye doser og
langvarig bruk i 2. og
3. trimester øker
risiko for intrauterine
veksthemning og
prematuritet.
Alle NSAID skal
brukes i lavest
effektiv dose under
svangerskap og
seponeres 8 uker før
termin
Kan gis. Anbefalt
dose ≤ 10mg/dag.
Høyere dose ved
alvorlig
organmanifestasjon.
Intra-artikulære
Injeksjoner kan gis
under hele svangerskapet.
Stor dokumentasjon.
Seponeres 3 uker før
forventet forløsning.
For få rapporter til å
si noe om sikkerhet
Stor dokumentasjon
28
Februar 2015
DMARDs/biologisk behandling/cytostatika
Sulfasalazin
Kan brukes under
hele svangerskapet.
Dose ≤ 2g/dag.
Folattilskudd
1mg/dag før- og
under hele
svangerskapet.
Hydroxyklorokin
Kan gis på indikasjon
under hele
svangerskapet, bør
brukes ved SLE
≤ 6.5 mg/kg
Azatioprin
Kan gis på
indikasjon.
≤ 2mg/kg/dag
*Infliximab
Stoppes ved fastslått
svangerskap
Adalimumab
svangerskap
Etanercept
svangerskap
Certolizumab pegol
svangerskap
Golimumab
svangerskap
Anakinra
Ikke teratogen
Mange rapporter
(>2000 svangerskap)
Ikke teratogen
Mange rapporter
Ikke teratogen
>1000 svangerskap
rapportert
Ikke teratogen
327 svangerskap
rapportert
590 svangerskap
rapportert
370 svangerskap
rapportert
139 svangerskap
rapportert
Ingen rapporter,
studier på aper viser
ingen avvik
3 kasuistikker; veldig
kort halveringstid
Ikke teratogen
Ikke teratogen
Ikke påvist
Ukjent
Kan brukes gjennom
svangerskap om ikke
noe annet
behandlingsalternativ
Stoppes 3 måneder
før konsepsjon
Ikke rapportert
Abatacept
Stoppes 3 måneder
før konsepsjon
Ukjent
Rituximab
Stoppes 12 måneder
før konsepsjon
Belimumab
Stoppes 4 måneder
før konsepsjon
Gitt før konsepsjon
eller 1. trimester:
ingen bivirkning, gitt
i 2-3. trimester. B
celle deplesjon hos
barnet
Ukjent
Tocilizumab
Ukjent
12 svangerskap
rapportert
Sikker prevensjon
nødvendig
14 svangerskap
rapportert
Sikker prevensjon
nødvendig
180 svangerskap
rapportert
Sikker prevensjon
nødvendig
Ingen rapporter
29
Februar 2015
Ustekinumab
Tofacitinib
Mycophenolat
mofetil
Leflunomid
Cyclosporin
Methotrexate
Cyclophosphamid
Bisfosfonater
IVIg
Stoppes 3 måneder
før konsepsjon
Ingen data
Stoppes 6 uker før
konsepsjon.
Seponeres > 2 år før
konsepsjon, eller
wash-out før
planlegging av
svangerskap. Ikke
anbefalt oppstart hos
kvinner som
planlegger
svangerskap i nær
fremtid.
Kan brukes på
indikasjon.
Stoppes 3 måneder
før konsepsjon.
Folsyre 1mg/dag
under hele
svangerskapet
Stoppes 3 måneder
før konsepsjon
Tilbakeholden hos
kvinner i fertil alder.
Stoppes minst 6
måneder før
konsepsjon.
Brukes på streng
indikasjon.
Ukjent
Ingen rapporter
Ukjent
Teratogen (MMF
embryopati) og øker
risiko for spontan
abort
Ikke påvist hos
mennesker.
Ingen rapporter
>100 svangerskap.
Sikker prevensjon
nødvendig
Ikke teratogen
> 800 svangerskap
rapporter hos
transplanterte
Sikker prevensjon
nødvendig
Teratogen, øker raten
spontanabort
Teratogen
Ikke teratogen, men
hypokalcemi kan
opptre hos barn
Ikke teratogen
2 prospektive,
kontrollerte studier
(109 svangerskap)
viste ingen
teratogenitet.
Sikker prevensjon
anbefalt.
Sikker prevensjon
nødvendig
Få data (n=78)
Overgang til
placenta. Brukes med
forsiktighet i
3.trimester.
Tromboseprofylakse
bør vurderes.
*Gjelder ikke biotilsvarende medikamenter
2.8Antirevmatiske medikamenter under amming
Medikamenter
NSAIDs/Coxiber
Ibuprofen
Naproxen
Piroxicam
Anbefalinger
Påvist i brystmelk
(humane studier)
Førstevalg
Kan brukes
Bør ikke brukes på grunn av
lang halveringstid
Alle NSAID er svake syrer
med liten utskillelse i melk.
De fleste kan brukes under
amming. Anbefales å ta
30
Februar 2015
Ketoprofen
Diclofenac
Indometacin
Acetylsalisylsyre
Coxiber
Kan brukes
Kan brukes
Tilbakeholden
Kan brukes (75 mg x 1)
Celecoxib kan brukes, andre
anbefales ikke
Glukokortikosteroider
Kan brukes. Anbefalte doser
< 20mg/dag, men større
doser kan gis hvis påkrevd
(dersom dose >20mg:
amming 4 timer etter siste
dose)
DMARDs/biologiske midler/cytostatika
Sulfasalazin
Kan brukes ved behov, men
ikke ved kjerneicterus
Hydroxyklorokin
Kan brukes
*Infliximab
Kan brukes på indikasjon
Etanercept
Adalimumab
Anakinra
Kun på indikasjon (intet
annet behandlingsalternativ)
Certolizumab pegol
Abatacept
Skal ikke brukes
Golimumab
Skal ikke brukes
Tocilizumab
Skal ikke brukes
Rituximab
Skal ikke brukes
Belimumab
Skal ikke brukes
Ustekinumab
Skal ikke brukes
Tofacitinib
Skal ikke brukes
Bisfosfonater
Skal ikke brukes
Mycofenolat mophetil
Skal ikke brukes
Azatioprin
Kan brukes i doser
= 100mg/dag (anbefales
Imurel)
Cyclosporin A
Methotrexate
Skal ikke brukes
Leflunomid
Skal ikke brukes
Cyclophosphamid
Skal ikke brukes
NSAID rett før ammingen.
Få er undersøkt
5-25 %
Påvist
Små mengder
Små mengder
Små mengder
Små mengder
Ikke undersøkt
Ikke påvist i morsmelk
Ikke undersøkt
Ikke undersøkt
Ikke undersøkt
Ikke undersøkt
Ikke undersøkt
Ikke undersøkt
Ikke undersøkt
Små mengder (pamidronat)
Ikke undersøkt
Utskilles i morsmelk
Små mengder
Små mengder
Ikke undersøkt
Små mengder
*Gjelder ikke biotilsvarende medikamenter
31
Februar 2015
2.9 Antirevmatiske medikamenter hos menn som ønsker å bli far
Medikament
Fertilitet
NSAIDs
Kan påvirke
spermatogenese
(kasuistikker)
Ingen rapportert
Fører til reversible
oligospermi og
teratozoospermi hos
10-73 % av
pasientene
Ikke påvist
Ikke påvist
Kortikosteroider
Sulfasalazin
Hydroxyklorokin
Leflunomid
Teratogenitet
(kromosom/
genskader)
Ikke påvist
Anbefaling
Ikke påvist
Ingen teratogenitet
påvist
Fortsett behandling
Seponeres 3 måneder
før et planlagt
svangerskap
Ikke påvist
Ikke påvist
Fortsett behandling
Få data. Fortsett
behandling
Fortsett behandling
Fortsett behandling
Azathioprin
Mycophenolat
mofetil
Cyklosporin
Methotrexat
Ikke påvist
Ikke påvist
Ikke påvist
Ikke påvist
Ikke påvist
Inkonklusive data,
oligospermi
forkommer
Cyklofosfamid
Kan gi irreversibel
infertilitet
Undersøkelse av
infliximab,
etanercept og
adalimumab har ikke
vist større innflytelse
på spermatogenesen.
Ingen data for
certolizumab og
golimumab.
Ingen data
Ingen data
Ingen data
Ingen data
Ikke påvist
230 barn av
behandlede fedre
rapportert –
teratogenitet ikke
øket
Usikker
TNF- α hemmere
Infliximab
Adalimumab
Etanercept
Certolizumab
Golimumab
Anakinra
Abatacept
Tocilizumab
Rituximab
Så langt ingen
holdepunkter for
teratogene effekter
Ingen data
Ingen data
Ingen data
Ingen data
Fortsett behandling
Fortsett behandling
Stopp 3 måneder før
planlagt svangerskap
Stopp 3 måneder før
planlagt svangerskap
Fortsett behandling
Fortsett behandling
Fortsett behandling
Fortsett behandling
Fortsett behandling
Litteratur
Armenti, V. T., Constantinescu, S., Moritz, M. J., & Davison, J. M. (2008). Pregnancy after
transplantation. Transplant Rev (Orlando), 22(4), 223-240. doi:
10.1016/j.trre.2008.05.001
Beghin, D., Cournot, M. P., Vauzelle, C., & Elefant, E. (2011). Paternal exposure to
32
Februar 2015
methotrexate and pregnancy outcomes. J Rheumatol, 38(4), 628-632. doi:
10.3899/jrheum.100600
Chakravarty, E. F., Murray, E. R., Kelman, A., & Farmer, P. (2011). Pregnancy outcomes
after maternal exposure to rituximab. Blood, 117(5), 1499-1506. doi: 10.1182/blood2010-07-295444
Chambers, C. D., & Johnson, D. L. (2012). Emerging data on the use of anti-tumor necrosis
factor-alpha medications in pregnancy. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol, 94(8),
607-611. doi: 10.1002/bdra.23033
Chambers, C. D., Johnson, D. L., Robinson, L. K., Braddock, S. R., Xu, R., Lopez-Jimenez,
J., . . . Jones, K. L. (2010). Birth outcomes in women who have taken leflunomide
during pregnancy. Arthritis Rheum, 62(5), 1494-1503. doi: 10.1002/art.27358
Clowse, M., Wolf, D. C., Stach, C., Kosutic, G., Williams, S., Terpstra, I., & Mahadevan, U.
(2012). Outcomes of pregnancy in Subjects Exposed to Certolizumab Pegol (Vol. 64,
Suppl 10). Arthritis and Rheumatism.
Gisbert, J. P. (2010). Safety of immunomodulators and biologics for the treatment of
inflammatory bowel disease during pregnancy and breast-feeding. Inflamm Bowel Dis,
16(5), 881-895. doi: 10.1002/ibd.21154
Hale, T. W. (2003). Medications in breastfeeding mothers of preterm infants. Pediatr Ann,
32(5), 337-347.
Hoeltzenbein, M., Elefant, E., Vial, T., Finkel-Pekarsky, V., Stephens, S., Clementi, M., . . .
Schaefer, C. (2012). Teratogenicity of mycophenolate confirmed in a prospective study
of the European Network of Teratology Information Services. Am J Med Genet A,
158A(3), 588-596. doi: 10.1002/ajmg.a.35223
Hviid, A., & Molgaard-Nielsen, D. (2011). Corticosteroid use during pregnancy and risk of
orofacial clefts. CMAJ, 183(7), 796-804. doi: 10.1503/cmaj.101063
Hyoun, S. C., Obican, S. G., & Scialli, A. R. (2012). Teratogen update: methotrexate. Birth
Defects Res A Clin Mol Teratol, 94(4), 187-207. doi: 10.1002/bdra.23003
Mahadevan, U., Wolf, D. C., Dubinsky, M., Cortot, A., Lee, S. D., Siegel, C. A., . . . Abreu,
M. T. (2013). Placental transfer of anti-tumor necrosis factor agents in pregnant
patients with inflammatory bowel disease. Clin Gastroenterol Hepatol, 11(3), 286292; quiz e224. doi: 10.1016/j.cgh.2012.11.011
Nordeng, H., Havnen, G. C., & Spigset, O. (2012). Drug use and breastfeeding. Tidsskr Nor
Laegeforen, 132(9), 1089-1093. doi: 10.4045/tidsskr.11.1104
Perales-Puchalt, A., Vila Vives, J. M., Lopez Montes, J., Diago Almela, V. J., & Perales, A.
(2012). Pregnancy outcomes after kidney transplantation-immunosuppressive therapy
comparison. J Matern Fetal Neonatal Med, 25(8), 1363-1366. doi:
10.3109/14767058.2011.634461
Puchner, R., Danninger, K., Puchner, A., & Pieringer, H. (2012). Impact of TNF-blocking
agents on male sperm characteristics and pregnancy outcomes in fathers exposed to
TNF-blocking agents at time of conception. Clin Exp Rheumatol, 30(5), 765-767.
Skuladottir, H., Wilcox, A. J., Ma, C., Lammer, E. J., Rasmussen, S. A., Werler, M. M., . . .
Carmichael, S. L. (2014). Corticosteroid use and risk of orofacial clefts. Birth Defects
Res A Clin Mol Teratol, 100(6), 499-506. doi: 10.1002/bdra.23248
Soh, M. C., & Nelson-Piercy, C. (2014). High-risk pregnancy and the rheumatologist.
Rheumatology (Oxford). doi: 10.1093/rheumatology/keu394
Teruel, C., Lopez-San Roman, A., Bermejo, F., Taxonera, C., Perez-Calle, J. L., Gisbert, J. P.,
. . . Muriel, A. (2010). Outcomes of pregnancies fathered by inflammatory bowel
disease patients exposed to thiopurines. Am J Gastroenterol, 105(9), 2003-2008. doi:
10.1038/ajg.2010.138
33
Februar 2015
Viktil, K. K., Engeland, A., & Furu, K. (2012). Outcomes after anti-rheumatic drug use before
and during pregnancy: a cohort study among 150,000 pregnant women and expectant
fathers. Scand J Rheumatol, 41(3), 196-201. doi: 10.3109/03009742.2011.626442
Willis, R., Seif, A. M., McGwin, G., Jr., Martinez-Martinez, L. A., Gonzalez, E. B., Dang, N.,
. . . Pierangeli, S. S. (2012). Effect of hydroxychloroquine treatment on proinflammatory cytokines and disease activity in SLE patients: data from LUMINA
(LXXV), a multiethnic US cohort. Lupus, 21(8), 830-835. doi:
10.1177/0961203312437270
Østensen, M., & Förger, F. (2009). Management of RA medications in pregnant patients. Nat
Rev Rheumatol, 5(7), 382-390. doi: 10.1038/nrrheum.2009.103
Østensen, M., & Förger, F. (2013). How safe are anti-rheumatic drugs during pregnancy?
Curr Opin Pharmacol, 13(3), 470-475. doi: 10.1016/j.coph.2013.03.004
Østensen, M., Khamashta, M., Lockshin, M., Parke, A., Brucato, A., Carp, H., . . . Tincani, A.
(2006). Anti-inflammatory and immunosuppressive drugs and reproduction. Arthritis
Res Ther, 8(3), 209. doi: 10.1186/ar1957
Østensen, M., & Motta, M. (2007). Therapy insight: the use of antirheumatic drugs during
nursing. Nat Clin Pract Rheumatol, 3(7), 400-406. doi: 10.1038/ncprheum0532
34
Februar 2015
3.0 SVANGERSKAPSOVERVÅKNING
3.1 Revmatiske sykdommer med lav risiko for
svangerskapskomplikasjoner
Gravide kvinner med aktiv sykdom bør henvises til obstetriker eller svangerskapspoliklinikk
ved ca. 12 ukers svangerskapslengde. Ved denne konsultasjonen planlegges videre
svangerskapsoppfølging, og man kan diskutere forløsningsmåte og sted. Det bør gjøres en
”tidlig” ultralydundersøkelse, og man må diskutere oppstart av Acetylsalicylsyre (ASA)
profylakse.
3.1.1 Oppfølging av svangerskap hos kvinner med lav risiko for
 Ultralyd ved 12 ukers svangerskapslengde hos obstetriker med planlegging av videre
kontroller
 Rutinemessig ultralyd ved 18 uker
 Vanlige svangerskapskontroller hos primærlege/jordmor mellom 18 og 32 uker
 Blodstrømsmåling med Doppler ultralyd av livmorarteriene ved 24 ukers
svangerskapslengde kan brukes for å vurdere om kvinner har høy risiko for utvikling
av preeklampsi eller vekstretardasjon av fosteret
 Vekstkontroll av fosteret med ultralyd ved 32 uker hos obstetriker eller
svangerskapspoliklinikk bør utføres hos alle, og man kan samtidig diskutere
forløsningsmåte og valg av fødested
 Fra 32 uker til fødsel bør det være vanlige svangerskapskontroller hos
primærlege/jordmor. Husk seponering 3 uker før planlagt forløsning hvis pasienten
bruker ASA.
3.1.2 Fødsel
De fleste kvinner med revmatisk sykdom anbefales vanlig fødsel. Keisersnitt utføres på
vanlige obstetriske indikasjoner. Ved betydelig hofteleddsaffeksjon må man vurdere om hun
kan føde vaginalt. Ved atlantoaxial instabilitet er det viktig å diskutere med anestesilege
hvordan man skal håndtere en eventuell akutt sectio i intubasjonsnarkose. Alle normale
fødsler kan ende som hastekeisersnitt, og man bør derfor ha planlagt en slik situasjon, før man
tar stilling til forløsningsmåte.
3.2 Revmatiske sykdommer med høy risiko for
Bindevevssykdommer vil kunne påvirke svangerskapet og fosteret på tre ulike måter:
 Høy risiko for uheldig svangerskapsutfall på grunn av hypertensjon og nyresvikt.
Preeklampsiutvikling er vanlig og kan være vanskelig å skille fra Lupus-nefritt (se
kapittel 1.5.2.2).
 Det er risiko for utvikling av hjerteblokk og andre kardiale manifestasjoner hos
fosteret, spesielt hvis det foreligger anti Ro/SSA og anti La/SSB antistoffer.
35
Februar 2015
 Høy risiko for uheldig svangerskapsutfall hvis det foreligger antifosfolipid antistoffer
(finnes hos 30-40 % av SLE pasienter). Antifosfolipid antistoffsyndrom (APS)
kjennetegnes ved trombose og uheldig svangerskapsutfall i sykehistorien og påvisning
av antistoffer (se kapittel 1.5.2.6).
3.2.1 Oppfølging av svangerskap hos kvinner med høy risiko for
 Ultralyd ved 12 ukers svangerskapslengde med planlegging av videre kontroller. Alle
kvinner skal ha ASA profylakse (Albyl-E 75 mg daglig). Tilleggsbehandling med lav
molekylært heparin kan være aktuelt (se ”Veileder i fødselshjelp” for dosering
avhengig av vekt og svangerskapslengde). Alle kvinner med kollagenoser bør screenes
for anti Ro/SSA og anti La/SSB antistoffer ved første svangerskapskontroll.
 Rutinemessig ultralyd ved 18 uker
 Ved påviste anti Ro/SSA og anti La/SSB er det risiko for kongenitalt hjerteblokk.
Særlig utsatt er kvinner med IgG anti-Ro 52kd antistoffer. Hjerteblokk oppstår
vanligvis mellom 18 og 24 uker.
 Det bør gjøres vekstkontroll av fosteret med ultralyd ved 28, 32 og 36 uker. Ved
preeklampsiutvikling eller vekstretardasjon bør fosteret overvåkes med
blodstrømsmålinger av livmorarterier, navlesnorsarterie og andre føtale kar. Ved
alvorlig sykdom i tidlige svangerskapsuker bør denne overvåkningen skje ved
spesialavdeling.
 Husk seponering av ASA 3 uker før planlagt forløsning.
3.2.2. Fødsel
Valg av forløsningstidspunkt, metode og fødested er avhengig av om kvinnen utvikler
svangerskapskomplikasjoner. Dersom det er aktuelt å forløse før 32-34 uker, må pediater
involveres. Dersom svangerskapet forløper problemfritt, kan kvinnen gå til termin og føde
normalt.
Litteratur
Andelfinger, G., Fouron, J. C., Sonesson, S. E., & Proulx, F. (2001). Reference values for
time intervals between atrial and ventricular contractions of the fetal heart measured
by two Doppler techniques. Am J Cardiol, 88(12), 1433-1436, a1438.
Norsk Gynekologisk Forening, (2014). Veileder i fødselshjelp. 2014
Nesheim, B. I. (2002). [Acetylsalicylic acid against pre-eclampsia?]. Tidsskr Nor Laegeforen,
122(21), 2116-2117.
Powrie, R., Greene, M., & W, C. (2010). de Swiet`s Medical Disorders in Obstetric Practice:
Wiley-Blackwell.
Salomonsson, S., Dorner, T., Theander, E., Bremme, K., Larsson, P., & Wahren-Herlenius,
M. (2002). A serologic marker for fetal risk of congenital heart block. Arthritis Rheum,
46(5), 1233-1241. doi: 10.1002/art.10232
36
Februar 2015
4.0 ANESTESI TIL GRAVIDE MED REVMATISK
SYKDOM
Som regel er ikke forandringer i skjelett og leddbånd til hinder for å sette regional-bedøvelse.
Ofte bruker disse pasientene medikamenter som virker inn på blodets koagulasjon
(acetylsalicyl-preparater, NSAID). Dette gjør at anestesileger er på vakt med hensyn til
utvikling av spinale eller epidurale hematomer i forbindelse med spinal- eller epiduralbedøvelse. Om det er sannsynlig med regionalbedøvelse, må ikke pasienter som bruker slike
preparater settes på lavmolekylært heparin i tillegg (trombose-profylakse) uten at det er
absolutt indisert. Foreligger det mistanke om økt blødningstendens skal det minimum tas INR
og trombocytter.)
Pasienter som det mistenkes har instabilitet eller bevegelsesinnskrening i nakken eller redusert
gapeevne bør henvises til anestesilege for vurdering. Disse forholdene kan få fatale
konsekvenser ved evt. akutt sectio og innledning av generell anestesi. I og med at en ikke vet
på forhånd behovet for akutt sectio, bør alle være vurdert med hensyn til dette før termin. Om
det foreligger alvorlige forandringer, bør det i samråd med fødselslege evt planlegges elektiv
sectio i regional-bedøvelse.
Om det foreligger restriktiv eller kombinert restriktiv-obstruktiv lungesykdom som kan øke
risikoen ved generell bedøvelse, er det best om alvorligheten av denne kartlegges på forhånd
slik at eventuelt elektiv sectio kan planlegges i regional-bedøvelse.
37
Februar 2015
5.0 FERTILITET
Inflammatorisk revmatisk sykdom kan påvirke fertiliteten på flere måter: fysisk, psykisk,
hormonelt, immunologisk og via medikamenteksponering.
Flere studier har vist at kvinner med inflammatorisk leddsykdom bruker lenger tid på å oppnå
graviditet, er eldre når de føder sitt første barn og at de får færre antall barn enn kvinner i den
generelle befolkning.
Hos kvinner med inflammatoriske bindevevssykdommer er det også rapportert redusert
fertilitet. Ved SLE er det rapportert en høy forekomst av spontane aborter med en redusert
evne til å fullføre svangerskap som påvirker fertiliteten negativt. Videre kan ulike typer
medikamentell behandling påvirke fertiliteten.
5.1 NSAID/COX-2 hemmere og reversibel infertilitet
Mange kvinner med revmatiske sykdommer bruker NSAID eller COX-2 hemmere. NSAIDpreparater inkludert COX-2 selektive preparater kan ha uheldige effekter på eggløsning og
kvinnelig fertilitet. Behandling med NSAID preparater er forbundet med utvikling av
luteinisert urupturert follikkel syndrom og sviktende befruktning. Dette kan diagnostiseres
med gjentatte LH målinger og ultralyd. NSAID- indusert infertilitet er beskrevet flere ganger i
litteraturen. Når medikamentet seponeres normaliseres ovulasjonen og ovulasjonsfrekvensen.
Hos kvinner med revmatisk sykdom og fertilitetsproblemer må NSAID/COX-2 hemmere
seponeres før videre utredning og behandling av infertiliteten.
5.2 Ovarieproteksjon ved cyklofosfamidebehandling
Cyklofosfamidbehandling kan føre til prematur ovarialsvikt (POF = premature ovarian
failure). Den viktigste prediktive faktor for POF er alder ved diagnose og kumulativ dose med
cyklofosfamid. Det er få studier som har sett på ovarieproteksjon ved
cyklofosfamidebehandling. Disse indikerer ingen beskyttende effekt av p-piller. Bruk av
gonadotropin-releasing hormon agonist (GnRH-a) har vist positiv effekt i to studier.
Rasjonalet for en mulig ovariebeskyttende effekt av GnRH-a er å skape en pseudo-prepubertal
hormonstatus, og at gonadene da skal være mindre utsatt for toksiske effekter av alkylerende
cytostatika som cyklofosfamid. Men det finnes ingen gode studier som har belyst om GnRH-a
kan føre til oppbluss av SLE eller andre bindevevssykdommer.
5.3 Menn, fertilitet og medikamenter
Menn som skal starte behandling med cyclofosfamid bør levere sæd til sædbanken før
oppstart. Dette for å sikre senere reproduksjon ved en eventuell sterilitetsutvikling under
behandling.
Per i dag er det kun methotrexate, sulfasalazin og cyclofosfamid som anbefales seponert tre
måneder før konsepsjon. Sulfasalazin kan nedsette spermieaktivitet og gi reversibel
oligospermi.
Det er ikke påvist økt risiko for fosterskade ved paternal bruk av TNF-alfa-hemmere ved
konsepsjon.
38
Februar 2015
Litteratur
Beghin, D., Cournot, M. P., Vauzelle, C., & Elefant, E. (2011). Paternal exposure to
methotrexate and pregnancy outcomes. J Rheumatol, 38(4), 628-632. doi:
10.3899/jrheum.100600
Chakravarty, E., Clowse, M. E., Pushparajah, D. S., Mertens, S., & Gordon, C. (2014). Family
planning and pregnancy issues for women with systemic inflammatory diseases:
patient and physician perspectives. BMJ Open, 4(2), e004081. doi: 10.1136/bmjopen2013-004081
Clowse, M. E., Chakravarty, E., Costenbader, K. H., Chambers, C., & Michaud, K. (2012).
Effects of infertility, pregnancy loss, and patient concerns on family size of women
with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Arthritis Care Res
(Hoboken), 64(5), 668-674. doi: 10.1002/acr.21593
Mahadevan, U., Terdiman, J. P., Aron, J., Jacobsohn, S., & Turek, P. (2005). Infliximab and
semen quality in men with inflammatory bowel disease. Inflamm Bowel Dis, 11(4),
395-399.
Skomsvoll, J. F., Østensen, M., Baste, V., & Irgens, L. M. (2001). Number of births,
interpregnancy interval, and subsequent pregnancy rate after a diagnosis of
inflammatory rheumatic disease in Norwegian women. J Rheumatol, 28(10), 23102314.
Teruel, C., Lopez-San Roman, A., Bermejo, F., Taxonera, C., Perez-Calle, J. L., Gisbert, J. P.,
. . . Muriel, A. (2010). Outcomes of pregnancies fathered by inflammatory bowel
disease patients exposed to thiopurines. Am J Gastroenterol, 105(9), 2003-2008. doi:
10.1038/ajg.2010.138
Viktil, K. K., Engeland, A., & Furu, K. (2012). Outcomes after anti-rheumatic drug use before
and during pregnancy: a cohort study among 150,000 pregnant women and expectant
fathers. Scand J Rheumatol, 41(3), 196-201. doi: 10.3109/03009742.2011.626442
Villiger, P. M., Caliezi, G., Cottin, V., Forger, F., Senn, A., & Ostensen, M. (2010). Effects of
TNF antagonists on sperm characteristics in patients with spondyloarthritis. Ann
Rheum Dis, 69(10), 1842-1844. doi: 10.1136/ard.2009.127423
Wallenius, M., Lie, E., Daltveit, A. K., Salvesen, K. A., Skomsvoll, J. F., Kalstad, S. V., . . .
Ostensen, M. (2014). No excess risks in offspring with paternal preconception
exposure to disease modifying anti-rheumatic drugs. Arthritis Rheumatol. doi:
10.1002/art.38919
W., . . . Kvien, T. K. (2011). Fertility in women with chronic inflammatory arthritides.
Rheumatology (Oxford), 50(6), 1162-1167. doi: 10.1093/rheumatology/keq458
W., . . . Kvien, T. K. (2012). Parity in patients with chronic inflammatory arthritides
childless at time of diagnosis. Scand J Rheumatol, 41(3), 202-207. doi:
10.3109/03009742.2011.641582
Weber-Schoendorfer, C., Hoeltzenbein, M., Wacker, E., Meister, R., & Schaefer, C. (2014).
No evidence for an increased risk of adverse pregnancy outcome after paternal lowdose methotrexate: an observational cohort study. Rheumatology (Oxford), 53(4), 757763. doi: 10.1093/rheumatology/ket390
Wildi, L. M., & Haraoui, B. (2012). Reversible male infertility under treatment with an antiTNFalpha agent: a case report. Ann Rheum Dis, 71(3), 473-474. doi:
39
Februar 2015
10.1136/annrheumdis-2011-200299
40
Februar 2015
6.0 PREVENSJON
6.1 Artrittsykdommer
 P-piller: fører ikke til en forverrelse av sykdommen, men man ser en tendens til en
beskyttende effekt. Den beskyttende effekten synes ikke å være avhengig av dose,
varighet eller når behandlingen startet. Mekanismen er fremdeles uklar.
 Gestagener ”minipillen”: kan brukes etter vanlige retningslinjer
 Levonova: kan brukes etter vanlige retningslinjer med antatt stor sikkerhet
 Kobberspiral: effekten kan tenkes redusert ved samtidig bruk av antiinflammatorisk
medikasjon/steroider
6.2 SLE og bindevevssykdommer
Prevensjonsveiledning til kvinner med SLE er stadig en avveining mellom nytte og risiko.
Målet med bruk av prevensjon er å hindre uønsket svangerskap – hos SLE pasienter er det av
stor betydning for svangerskapsutfall at svangerskapet er planlagt.
6.2.1 Kombinasjonspreparater
To prospektive, kontrollerte studier har vist at det er ingen økt risiko for forverring med bruk
av kombinasjons p-piller for SLE pasienter med mild eller stabil sykdom. Kombinasjons ppiller kan være et alternativ for noen SLE pasienter. Bruk av østrogenholdige perorale
antikonsepsjonsmidler er kontroversielt, men ikke absolutt kontraindisert ved SLE. Forhøyet
risiko for tromboembolisk sykdom vil likevel utgjøre en unødvendig risikofaktor for mange.
Kombinasjons p-piller inneholder både østrogen og gestagen. Andre kombinasjonspreparater
er p-plaster og p-ring. Det er ikke rapportert studier ved bruk av p-ring eller p-plaster hos
SLE-pasienter.
Østrogenholdige medikamenter skal ikke gis til SLE kvinner med:
 Middels til høyt titer av antifosfolipidantistoffer
 Aktiv nefritt
 Hypertensjon som ikke er velkontrollert med medikamenter
 Arteriell eller venøs trombose i anamnesen
 Aktiv vaskulitt
 Kardiopulmonal trombosedisponerende sykdom
 Migrene eller annen CNS affeksjon
 Epilepsi
 Røykere
6.2.2 Gestagenpreparater
Inkluderer både gestagenpiller, minipiller, p-sprøyte, p-stav og gestagenspiral.
Det finnes ingen spesifikk kunnskap om risikoen for venøs tromboembolisme (VTE) hos
kvinner med SLE som bruker rene gestagenpreparater. Data fra friske kvinner og kvinner med
trombofilier indikerer imidlertid at en eventuell risikoøkning er svært liten og langt lavere enn
41
Februar 2015
for østrogenholdige preparater.
6.2.3 Livmorinnlegg
Det er to hovedtyper livmorinnlegg, enten laget av plast med kobber eller av plast med
gestagen (hormonspiral). Livmorinnlegg er trygge og effektive for de fleste pasienter, også for
kvinner som ikke har født. Det finnes begrenset litteratur på infeksjonsrisiko relatert til
spiralbruk hos SLE pasienter som er behandlet med immunosuppressive medikamenter.
Risikoen for infeksjon er betydelig mindre ved bruk av gestagenspiral enn ved kobberspiral.
6.2.4 Nødprevensjon
Nødprevensjon inneholder levonogestrel og er ikke kontraindisert hos pasienter med SLE og
APS. Heller ikke for dem med trombofili eller kardiovaskulær sykdom.
6.2.5 Konklusjon
Langtidsvirkende gestagenpreparater som gestagenspiral og p-stav er å foretrekke for de fleste
SLE pasienter. Gestagenpiller krever større nøyaktighet ved bruk hvis ikke reduseres
sikkerheten betydelig. Ved samtidig bruk av Prednisolon og p-sprøyte skal man være
oppmerksom på økt risiko for osteoporose. Østrogenholdige kombinasjonspreparater (p-piller)
kan brukes av pasienter med mild og stabil sykdom. Se liste overfor vedrørende hvilke
pasienter som ikke skal ha østrogenholdige preparater.
Både hormonspiral og kobberspiral kan gis til kvinner som ikke har født.
Litteratur
Culwell, K. R., & Curtis, K. M. (2013a). Contraception for women with systemic lupus
erythematosus. J Fam Plann Reprod Health Care, 39(1), 9-11. doi: 10.1136/jfprhc2012-100437
Culwell, K. R., & Curtis, K. M. (2013b). Contraceptive options for women with SLE:
response to Mansour letter. J Fam Plann Reprod Health Care, 39(2), 151-152. doi:
10.1136/jfprhc-2012-100574
Doran, M. F., Crowson, C. S., O'Fallon, W. M., & Gabriel, S. E. (2004). The effect of oral
contraceptives and estrogen replacement therapy on the risk of rheumatoid arthritis: a
population based study. J Rheumatol, 31(2), 207-213.
Drossaers-Bakker, K. W., Zwinderman, A. H., van Zeben, D., Breedveld, F. C., & Hazes, J.
M. (2002). Pregnancy and oral contraceptive use do not significantly influence
outcome in long term rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis, 61(5), 405-408.
Gamnes, S. (2012). Metodebok. Oslo: Sex og samfunn, senter for ung seksualitet.
Lateef, A., & Petri, M. (2012). Hormone replacement and contraceptive therapy in
autoimmune diseases. J Autoimmun, 38(2-3), J170-176. doi:
10.1016/j.jaut.2011.11.002
Mansour, D. (2013). Contraceptive options for women with SLE. J Fam Plann Reprod Health
Care, 39(2), 150-151. doi: 10.1136/jfprhc-2012-100552
Petri, M., Kim, M. Y., Kalunian, K. C., Grossman, J., Hahn, B. H., Sammaritano, L. R., . . .
Buyon, J. P. (2005). Combined oral contraceptives in women with systemic lupus
erythematosus. N Engl J Med, 353(24), 2550-2558. doi: 10.1056/NEJMoa051135
Sammaritano, L. R. (2007). Therapy insight: guidelines for selection of contraception in
42
Februar 2015
women with rheumatic diseases. Nat Clin Pract Rheumatol, 3(5), 273-281; quiz 305276. doi: 10.1038/ncprheum0484
Sammaritano, L. R. (2014). Contraception in patients with systemic lupus erythematosus and
antiphospholipid syndrome. Lupus, 23(12), 1242-1245. doi:
10.1177/0961203314528062
Tincani, A., Nuzzo, M., Lojacono, A., Cattalini, M., & Meini, A. (2007). Contraception in
adolescents with systemic lupus erythematosus. Lupus, 16(8), 600-605. doi:
10.1177/0961203307078074
Winner, B., Peipert, J. F., Zhao, Q., Buckel, C., Madden, T., Allsworth, J. E., & Secura, G. M.
(2012). Effectiveness of long-acting reversible contraception. N Engl J Med, 366(21),
1998-2007. doi: 10.1056/NEJMoa1110855
Østensen, M. (1996). [Use of estrogen in women with systemic lupus erythematosus--should,
should not?]. Tidsskr Nor Laegeforen, 116(27), 3237-3239.
43

METODEBOK I REVMATISKE SYKDOMMER OG

Transcription

Similar documents

Kap. 8 – Svangerskap - Stangeland ungdomsskole

PDF - Tidsskrift for Den norske lægeforening

Obstetriske utfordringer ved overvåkning av

Nyhetsbrev fra LiN-studien sommer 2015

Handout - UH-bibliotekkonferansen 2015

Prosjekter i Mor- og barnundersøkelsen:

Prosjekter i Mor- og barnundersøkelsen:

Program ROP 2016 - Sykehuset Innlandet HF

Diabetes og hjerte

Mother Child Protection Card

LUPUS - en oppdatering April 2015