dockoronar angio - St. Olavs Hospital
download 
Report Transcription
koronar angio - St. Olavs Hospital
Koronar angiografi, FFR og andre intrakoronare billedteknikker Rune Wiseth Klinikk for hjertemedisin St. Olavs Hospital/ NTNU Kurs i Koronarsykdom og hjertesvikt Trondheim, 5/10-15 Disposisjon • Invasiv koronar angiografi • Intrakoronar trykkmåling • Intrakoronar ultralyd/OCT/NIRS • Transthorakal CFR-måling • Tanker om videre utvikling Disposisjon • Invasiv koronar angiografi • Intrakoronar trykkmåling • Intrakoronar ultralyd/OCT/NIRS • Transthorakal CFR-måling • Tanker om videre utvikling Disposisjon • Invasiv koronar angiografi - Anatomi • Intrakoronar trykkmåling - Fysiologi • Intrakoronar ultralyd/OCT/NIRS - Anatomi • Transthorakal CFR-måling - Fysiologi • Tanker om videre utvikling Atherosclerose Koronar stenose Myokardischemi Angina pectoris Atherosclerose Koronar stenose Koronar ischemi Angina pectoris Angina ved 50-70% diameterstenose Koronar diagnostikk • Anamnese • Ischemitesting – AEKG – Myokardscintigrafi – Stress-ekkokardiografi • Definere koronaranatomi/-patologi Koronarsykdom - utredning ANAMNESE Ischemitesting Angiografi Koronaranatomi • Koronar angiografi – Standard metode Koronar angiografi - St. Olavs Hospital 1995-2013 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 0 Norge: Ca 30 000 koronare angiografier årlig Metoden • Lokalanestesi • Tilgang – A. radialis • Norge: – Ca 85 % fra a. radialis – A.femoralis • Selektiv injeksjon av røntgenkontrast Koronararteriesegmentene • Multiple projeksjoner • LAD – Diagonaler – Septaler • Cx – Marginalgrener • Høyre – RDP (oftest) – Evt bakre ventrikkelgren Koronar angiografi • Normal høyre koronararterie Koronar angiografi • Normal venstre koronararterie • RAO projeksjon Koronar angiografi • Normal venstre koronararterie • LAO cranial projeksjon Koronar angiografi • Stenose LAD Koronar angiografi • Indikasjoner – Ustabile koronarsyndromer • NSTEMI • STEMI – Stabil koronarsykdom – Diagnostisk ved uklare brystsmerter Koronar angiografi Komplikasjoner • Mortalitet • Hjerteinfarkt • Nevrologiske utfall – Permanente – Forbigående 1 -1,5 ‰ 1-2 ‰ 1-5 3-5 ‰ ‰ • Karskade/blødning – Kirurgisk korreksjon 1 - 2% – Konservativt behandlet 1 - 5% Død, hjerteinfarkt, slag: 0.1-0.2% Camm, ESC Textbook of Cardiovascular Medicine, 2009 Koronar angiografi • Alvorlige komplikasjoner forekommer • Vanskelig å forutsi Koronar angiografi – ”Nødstenting” av venstre hovedstamme Koronar angiografi • Utfall av komplikasjon avhenger av – Operatørvolum – Sentervolum – Om det er kirurgisk backup Koronar angiografi - resultater • Normale koronarkar • Veggforandringer - ingen signifikante stenoser • Signifikant patologi (>50% diameterstenose i minst ett kar) – – – – Enkarsykdom Tokarsykdom Trekarsykdom Hovedstammestenose Kliniske konsekvenser av koronar angiografi Trondheim 2014 • PCI 41 % • ACB 8% • Klaff, aorta, etc 6% • Ingen invasive tiltak 45 % Kliniske konsekvenser av koronar angiografi Trondheim 2014 • PCI 41 % • ACB 8% • Klaff, aorta, etc 6% • Ingen invasive tiltak 45 % Enkar/tokar/trekar • Grovt mål! SYNTAX score Angir kompleksitet i forhold til PCI SYNTAX score For hvert segment med signifikant stenose beregnes en score •Høyre/venstre dominans ? •Totalokklusjon ? •Trifurkatur ? •Bifurkatur •Slynget ? •Lesjonens lengde > 20 mm ? •Mye kalk ? •Trombe? SYNTAX-score Pas 1 Pas 2 SYNTAX score 5 SYNTAX score 44 ”Trekarsykdom” kan være hva som helst Belbo og Segtnan. Studentoppgave NTNU 2010 Koronar angiografi - begrensinger • Fremstiller kun lumen av arterien – Relativ innsnevring til annet (sykt?) segment • Lite informasjon om patologi i karveggen • Lite fysiologisk informasjon • Fysiologisk betydning av stenose avhenger av – Stenosegrad – Stenoselengde Koronar angiografi Semikvantitativ fysiologisk flowvurdering • TIMI flow grade – – – – TIMI 0 = ingen flow forbi lesjonen TIMI 1 = flow forbi stenosen, men hele arterien fylles ikke TIMI 2 = hele arterien fylles, men langsommere enn normalt TIMI 3 = normal flow ved kontrastinjeksjon TIMI 1 TIMI 3 Intrakoronar trykkmåling • Måler trykkfall over stenose under vasodilatasjon • FFR = maximal flow med stenose/maximal flow uten stenose • FFR < 0,75-0.80 hemodynamisk signifikant Intrakoronar trykkmåling (”FFR”) Adenosine Pa 100 mmHg Proximal to the Stenosis Distal to the Stenosis Crossing the Stenosis 0 mm Hg Pd FFR Adenosin • Adenosinstimulering opphever perifere motstand • Epikardiale stenose eneste flowbegrensende faktor Klinisk nytte av FFR • Indikasjon: – Grensesignifikante stenoser ved koronar angio – Er stenosen hemodynamisk signifikant? Er dette en signifikant stenose? PCI? M.G. male 44 yrs Adenosine Pa 100 mmHg Proximal to the Stenosis Distal to the Stenosis Crossing the Stenosis 0 mm Hg Pd FFR=98/117=0.84 Kasuistikk • Hypertensjon • NSTEMI • AEKG pos ved 100W • CCS 1-2 Kasuistikk • Hypertensjon • NSTEMI • AEKG pos ved 100W • CCS 1-2 Kasuistikk • Hypertensjon • NSTEMI • AEKG pos ved 100W • CCS 1-2 Fysiologisk betydning av en stenose avhenger av mengden viabelt myokardvev distalt for lesjonen FFR - Praktisk gjennomføring • Grønn venflon i albuevene • Kalibrering når trykksensor er ved kateterspiss • Trykkwire føres forbi stenose • Adenosin iv – 140 mikrogram/kg/min – Svie/tranghet i brystet – Obs asthma, AV-blokk • 2-3 minutters infusjon • FFR<0.75: Stentimplantasjon over trykkwire FFR er en robust metode • Reproduserbar • Påvirkes ikke av hjertefrekvens, blodtrykk, kontraktilitet • Normalverdi er den samme uansett koronararterie, alder, kjønn etc. (normalverdi: 1.0) • Godt egnet til å vurdere hemodynamisk signifikans av hovedstammestenoser – Bedre enn IVUS FFR-guided vs. angio-guided revaskularisering FFR=0.94 FFR=0.88 FFR=0.57 Skyldig! Angiografisk tokarsykdom – funksjonelt enkarsykdom FAME-studien, NEJM 2009 Angio Antall stenter 2,7 MACE 12 mnd 18,3% FFR 1,9 13,2% p<0,001 p=0.02 (død, infarkt, ny revask) 37% av alle stenoser >50% hadde FFR > 0,80 - disse ble ikke PCIbehandlet Koronar angio vs FFR • Stenose ved QCA vs FFR-måling QCA FFR < 80 50-70% 35% 71-90% 91-99% 80% 96% Tonino et al JACC 2010 FAME-studien, NEJM 2009 iFR – instantaneous wave-free ratio I ”wave-free” vindu er mikrovaskulære motstand lav - adenosin ikke nødvendig? Transthoracal Coronary Flow Reserve (CFR) • Coronary flow reserve: – Forholdet mellom makismal flow (stimulert) og basalflow i et koronarkar • Adenosine i.v => hyperemi (flow øker) • CFR = Vmax (m/s)/Vbasal (m/s) = … (forholdstall) • Måler hastigheter med Doppler 2, 0 OPL f59 CFR-PDA: 0,49 / 0,42= 1.17 Holte E et al. Cardiovascular Ultrasound 2007,5:33 . OPL f59 Reinnlagt 14 d etter PCI og stenting, med nye brystsmerter CFR-PDA: 2,4 Intrakoronar ultralyd • Supplement til koronar angiografi • Ultralydkateter føres inn på samme måte som PCI-ballong • 20-40 MHz prober Intrakoronar ultralyd • Supplement til koronar angiografi • Ultralydkateter føres inn på samme måte som PCIballong • 20-40 MHz prober Stenosemorfologi – Kalk – Eksentrisitet – Grad av lumen obstruksjon • Stentresultat – Tilstrekkelig ekspansjon av stent? IVUS og “virtual histology” • Karakteriserer vev basert på reflektert ultralydsignal fra årevegg • Forskningsverktøy Virtual histology Pre Rødt = necrotic core Post Grønt = fibrous Optical coherence tomography - OCT OCT- optical coherence tomography NIRS – near-infrared spectroscopy • Måler lipidinnhold i årevegg PLAKK-KARAKTERISERING Intracoronary NIRS catheter with a rotating infrared laser tip and resulting NIRS chemogram. Gebhard C et al. Eur Heart J 2014;35:263-265 Copyright © 2012 American Medical Association. All rights reserved. LCBI-målinger i ulike lesjoner i høyre koronararterie LCBI = lipid core burden index Chemogram of two patients. de Boer S P et al. Eur Heart J 2014;35:282-289 Date of download: Copyright © 2012 American Medical reserved. Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2013. For permissions please email: journals.permissions@oup.com mm/dd/yyyy Association. All rights Koronar “bilde”diagnostikk Tanker om videre utvikling • Standard invasiv koronar angiografi • FFR • Transthoracal CFR • Intrakoronar ultralyd • OCT • NIRS Koronararterier og diagnostikk Tanker om videre utvikling • Standard invasiv koronar angiografi – Fortsatt hovedmetode/referansemetode • FFR – Metode i stadig mer bruk. Robust. Bør benyttes mer – iFR vil komme – metoden enda mer anvendbar • Transthoracal CFR – Forskningsverktøy. Kan avklare noen kliniske situasjoner. • Intrakoronar ultralyd – Begrenset klinisk bruk, viktig forskningsverktøy • OCT – Begrenset, men økende klinisk bruk • NIRS – Forskningsverktøy
