docEwa Margas - Graviditet etter vektreduserende kirurgi
download 
Report Transcription
Ewa Margas - Graviditet etter vektreduserende kirurgi
Graviditet etter vektreduserende kirurgi Ewa Barbara Margas Seksjonsoverlege Føde/Barsel Setting up the scene…. • Dramatisk økning av fedme hos kvinner i fertil alder • Graviditet – økt risiko for både mor og barn • Livslang effekt hos barn født av overvektige kvinner ( intrauterint miljø) Setting up the scene…. • Flere kvinner som opereres, 70% er i fertil alder • Økende antall graviditeter etter vektreduserende kirurgi Anbefalinger • • • • Litteraturen om emnet er begrenset Mindre observasjonsstudier RCT mangler Veileder i fødselshjelp 2014 – Adipositas og svangerskap/fødsel – avsnitt om bariatrisk kirurgi • Dansk veileder om gravide som er bariatrisk opererte – 2012 – evidensgrad D Fertilitet før og etter kirurgi • Lavere fertilitetsrate hos kvinner med BMI >30 • Polycystisk ovariesyndrom: anovulasjon og hyperandrogenisme • Insulinresistens • Nedsatt libido • Vektreduksjon forbedrer fertiliteten Prekonsepsjonell veiledning • Det foreslås å avvente i minimum 1 år med graviditet etter et ukomplisert inngrep og postoperativ forløp ( 18-24 mnd Danmark ) • Usikker hvordan den katabole fasen påvirket fosteret • Små observasjonsstudier – ikke påvist økt risiko for komplikasjoner dersom graviditet inntreffer innen 1 år Prekonsepsjonell veiledning • Antikonsepsjon anbefales i 18 måneder etter operasjonen (gjerne før; lavkaloridiett) • Effekten av p-piller kan være nedsatt grunnet malabsorpsjon ( ingen randomiserte studier om emnet) • Det foreslås bruk av p-plaster, p-ring , IUD Økt risiko for spontan abort hos kvinner med fedme • Ikke kirurgisk vektreduksjon senker risikoen • Effekten av bariatrisk kirurgi – ikke godt undersøkt • Få studier – abort rate før og etter kirurgi • Marceau – fant ingen forskjell – 21,6% pre-op verus 26% post-op • Friedman – reduksjon hos opererte kvinner – 17% versus 11% Marceau P, Obes Surg 2004 Friedman D, Obes Surg 1995 Oppfølging i graviditeten • Det anbefales at oppfølging skjer i tett samarbeid med obstetriker, indremedisiner og gastrokirurg med kompetanse på bariatrisk kirurgi • SSO med indremedisiner samt ernæringsfysiolog • Henvisning til svangerskapspoliklinikken og SSO allerede i 1. trimester • Planlegge videre oppfølging • Screening Ul i uke 18-20 • Tilvekst kontroll uke 28 og 34, hyppigere ved avvik Oppfølging i graviditeten • Anamnese: • type kirurgi (de fleste operert med gastrisk bypassmetoden) • tidspunkt • komorbiditet • obstetrisk historie • psykososiale forhold • ernæringstilstand Oppfølging i graviditeten • Screening for svangerskapsdiabetes • Tidspunkt : ved første kontroll og uke 28 • Oral glukosebelastningstest frarådes fastende blodsukker ≥ 5,3 mmol/l som kontrolleres minst 1 gang) Ved klinisk mistanke: glukosuri, stort barn, polyhydramnion Maternelle konsekvenser under graviditet Resultatene fra flere studier tyder på at bariatrisk kirurgi reduserer risikoen for fedmerelaterte svangerskapskomplikasjoner som gestasjonsdiabetes, hypertensjon, preeklampsi og sectiofrekvens Svangerskapsdiabetes • Høy prevalens hos gravide kvinner med fedme (6-12%) • Kvinner etter bariatrisk kirurgi har lavere forekomst av GDM sammenlignet med kvinner med fedme • Fortsatt høyere enn normalvektige gravide (8-16% versus 2-4%) Hypertensive komplikasjoner • • • • • • • • Forekommer i 8-10% av alle graviditeter Kronisk hypertensjon 1-2% Svangerskapshypertensjon 4-5% Preeklampsi 3-4% Høyere risiko ved overvekt og fedme BMI uavhengig faktor Risikoen dobbles når BMI har økt med 5 enheter Bariatrisk kirurgi reduserer risikoen for hypertensive komplikasjoner Forløsningsmåte • Overvekt er en uavhengig risikofaktor for både planlagt og akutt keisersnitt ( metaanalyse fra 2009) • Uavhengig av svangerskapskomplikasjoner, fostervekt, gestasjonsalder ved forløsning • Økt risiko for akutt keisersnitt: vanskelig overvåkning, forlenget åpningsfase, manglende descens i bekkenet • Øker med 7% med hvert BMI enhet Forløsningsmåte • Observasjonsstudier viser høyere sectiofrekvens etter bariatrisk kirurgi i forhold til generell populasjon ( kvinner er eldre og tyngre ) • Sectiofrekvens er lik eller lavere i forhold til overvektige kvinner som ikke ble operert • Bariatrisk kirurgi-ikke indikasjon for keisersnitt Maternelle komplikasjoner • Operasjonsrelaterte komplikasjoner • Økt risiko for tarmnekrose • Oftest grunnet intern hernieringintermitterende eller persisterende herniering av tarm i en peritoneal defekt • Andre komplikasjoner : adheranser, anastomosestrikturer, volvulus, ulcus Intern herniering Intern herniering • Hyppigst i 3. trimester, mindre plass i buken og endret anatomi • Symptomene er uspesifikke • Magesmerter, kvalme, brekninger • Kirurgisk tilsyn • Diagnosen stilles ved CT abdomen med kontrast • Lav terskel for laparoskopi og evt keisersnitt Maternelle komplikasjoner • Problemmer med blodsukkerregulering • Alvorlige, recidiverende hypoglykemier, forandret neurohormonal regulering • Dumping syndrom • Malabsorpsjon og mangeltilstander Konsekvenser for fosteret/barnet • Medfødte misdannelser: ikke økt forekomst • Nevralrørsdefekter • Risiko assosiert med folat mangel • Ikke funnet signifikant forskjell i forekomsten Viktig med adekvat folat substitusjon 4 mg daglig i 1. trimester Konsekvenser for fosteret/barnet • For tidlig fødsel • Overvektige kvinner har økt risiko for medisinsk indusert preterm fødsel • Bariatrisk kirurgi reduserer risikoen – lavere risiko for overvektsrelaterte svangerskapskomplikasjoner • Ingen signifikant forskjell i spontan prematur fødsel Konsekvenser for fosteret/barnet • Fødselsvekt • Større andel AGA barn ( appropriate for gestational age) hos kvinner etter bariatrisk kirurgi • Lavere andel LGA barn ( large for gestational age) og barn med makrosomi • Større andel SGA barn (small for gestational age) og barn med intrauterin veksthemning Makrosomi Makrosomi • Fødselsvekt > 4500 g • Både overvekt hos mor og stor vektoppgang i graviditeten øker risikoen • Konsekvenser for mor: forlenget fødsel, økt risiko for keisersnitt, perineale rifter, post partum blødning, uterusruptur • Konsekvenser for fosteret: skulder dystoci, plexus brachialis skade, neonatal hypoglykemi • Viktig å identifisere Intrauterin veksthemning Intrauterin veksthemning • Fosteret er mindre enn forventet for gitt gestasjonsalder • Identifisere sanne veksthemmede fostre • SGA foster, vekt < 10 persentil, liten men frisk • SGA og IUGR • IUGR, men ikke SGA • Avtagende vekst ved ultralydmålinger • Optimal tidspunkt for forløsning og metode • Økt perinatal morbiditet og mortalitet Oppsummering • Økende antall graviditeter hos kvinner etter bariatrisk kirurgi • Bariatrisk kirurgi reduserer risikoen for fedmerelaterende svangerskapskompilkasjoner • Risikograviditet • Oppfølging i tett samarbeid med flere spesialiteter
