Hormonstimulering ved ART - Oslo universitetssykehus

Hormonstimulering ved assistert befruktning (++)
Hormonstimulering ved assistert befruktning (ART)
• Hormonell stimulering av ovariene
• Inseminasjon (AIH eller AID)
• Planlegge coitus ved anovulasjon
– v/overordnet svikt og PCOS
• Oppnå et optimalt antall oocytter egnet for befruktning
Nan B. Oldereid
Overlege dr.med.
Reproduksjonsmedisinsk seksjon
OUS
Oslo 3. juni 2013
Stimuleringsmodeller ved IVF/ICSI
• 1970‐tallet:
• 1980‐tallet:
• Tidlig 1990‐tallet:
• Sent 1990‐tallet:
• 2000‐tallet:
Naturlig syklus
Klomifen, hMG
Klomifen + hMG
GnRH‐agonist + hMG
GnRH‐agonist + rent u‐FSH
GnRH‐agonist + rec FSH
GnRH‐antagonist + rec FSH, hMG, u‐FSH, rec LH
(& langtidsvirkende FSH‐preparat)
COH (kontrollert ovariell hyperstimulering)
– IVF og ICSI
– Hormonelt substituert TIN/FER‐syklus
• Oppbygning av slimhinnen før tilbakesetting a opptinte embryo
Naturlig syklus
Faddy and Gosden Hum Reprod 1995
Utvikling av en follikkel
Antall primordial follikler som inngår i vekstfase/dag i forhold til alder
Age in
years
Hypothalamus‐hypofyse‐gonade akse
•
GnRH (Gonadotropin releasing hormones)
– Fra hypothalamus, stimulerer hypofysen til å
produsere FSH og LH
– Utskilles i pulser
•
FSH og LH (gonadotropiner)
•
Progesteron og østrogen
• Stimulerer vekst og modning av follikler
• Klargjør endometriet for implantasjon
24 - 25
No.
primordial
follicles
51
29 - 30
31
34 - 35
17
39 – 40
9
44 – 45
3
49 - 50
1
1. Kontrollert ovariell hyperstimulering (COH)
Stimulering av follikkel‐
modning med FSH
• Urinbasert: – Menopur
To celle – to gonadotropin teori
• Rekombinant:
– Puregon, Gonal‐F, Elonva, Bemfola, Elonva
Valg av dose FSH
•
•
•
•
AFC (antral follicle count)
Hormonverdier, inkl AMH
BMI
((Alder))
2. Kontrollert ovariell hyperstimulering (COH)
For å hindre spontan LH‐topp og ovulasjon:
• GnRH‐agonist
Ved ny behandling: se tidligere respons
– Spray: Suprecur, Synarela
– (Injeksjon: Suprefact/Buserelin)
– (Implantat: Zoladex)
• GnRH‐antagonist
– Subcutan injeksjon: Orgalutran, Cetrotide
Individuell behandling!!
GnRH bindes til reseptorer i hypofysen
og blokkerer naturlig GnRH
Behandlingsprotokoller
Agonist‐lang protokoll
• Initial “flare up”
• Nedregulering av
GnRH‐ reseptorer
• Langsom
normalisering
LH
FSH
Antagonist‐kort protokoll
• Direkte blokkering av GnRH reseptorer • Ingen ”flare‐up” dvs rask nedregulering av LH
• Rask normalisering Antagonist
LH/FSH
Agonist
Illustrasjonen er utarbeidet av Organon AS
Controlled Ovarian Hyperstimulation
Lang vs kort protokoll
IVF/ICSI: Lang eller kort protokoll?
• Lang protokoll: GnRH agonist
−
−
−
+
+
lang behandlingstid
nedregulering ‐ subjektive klimakteriske plager
initial ”flare up” med cystedannelse
lang erfaring
bedre logistikk (fleksibel start FSH/OPU dag)
• Kort protokoll: GnRH antagonist
– mindre fleksibel start FSH/OPU dag
+ kortere behandlingstid
+ færre subjektive plager
+ Lavere risiko for overstimulering
Kontroll under behandlingen
• Dag 7‐10 under pågående FSH‐injeksjoner
• Antall og størrelse av follikler, endometriet
• Dosejustering av FSH
• Ovulasjonsindeksjon
– hCG (LH‐effekt)
• Ovitrelle, Pregnyl, (Brevactide)
– induserer endelig oocyttmodning
– 34‐36 timer før OPU
•
•
•
•
Pasientens ønske / erfaring (bivirkninger)
Legens erfaring
Medisinske årsaker
Logistikk
3. Kontrollert ovariell hyperstimulering (COH)
”Coasting” (”surfing”) – unngå OHSS
( ovarian hyperstimulation syndrome)
10% av pasientene opplever OHSS tross ”coasting”
Lutealfase støtte med progesteron
•Klargjør endometriet for implatasjon
•Progesteron: Crinone & Lutinus
(Cyclogest, Progestan, Uterogestan)
• Alternativ: OPU + FRYS dvs unngå graviditet i aktuelle syklus
• Alternativ: Agonist/hcg i lutealfase
TIN/FER* i naturlig syklus
TIN/FER i oppbygd syklus
‐ Østradiol fom 1.mensdag
‐ UL ca dag 10:
• Ultralyd ca dag 10
• LH tester
• Ikke fleksibel TIN
‐ Planlegge TIN/ET‐dag og avtale Progesteron
Fleksibel TIN dag
Hvis gravid:
Østrogen+progesteron til uke 10
*FER: frozen embryo replacement
Behandlingsprotokoll ved AIH/AID
Artificial Insemination by Husband
Artificial Insemination by Donor
• Naturlig syklus: IUI
• Naturlig syklus + hCG: IUI • CC* + hCG: IUI
• FSH + hCG: IUI
• CC + FSH + hCG: IUI
*Klomifen sitrat (Pergotime)
Behandlingsprotokoll ved AIH/AID
• Hvor mange follikler/oocytter vil vi ha?
– Ved AIH/AID/stimulering
• Flerlingerisiko!
OBS! Risiko for flerlinger
‐ avbryte?
‐ IVF ? – IVF: • Få? – Lav ovarialrespons • For mange?
– Høy ovarialrespons » OHSS‐risiko!
Komplikasjoner ved assistert befruktning
• Flerlinger
• Ovarielt hyperstimuleringssyndrom (OHSS)
OHSS = ovarian hyperstimulation syndrome
•Definisjon
Komplikasjon som oppstår i lutealfasen i forbindelse
med ovulasjonsinduksjon eller ovariell
hyperstimulering for assistert befruktning, karakterisert av:
–cystisk forstørrelse av ovariene og
–væskeforflytning fra intravaskulært til ekstravaskulært rom
• Torsjon av ovarier
• Blødning eller infeksjon etter egguttak
Beerendonk et al, 1998
OHSS ‐ Klassifikasjon
OHSS → ”overstimulerings‐syndrom”
Den potensielt mest alvorlige komplikasjon til assistert befruktning
Mild
Grad 1
Grad 2
•Patogenese
Abdominalt ubehag &
tyngdefornemmelse
+ kvalme, oppkast og/eller
diare, ovarial-diameter 5-12 cm
• Ikke klarlagt – sannsynlig relatert til VEGF
•Disponerende faktorer
• Unge slanke med stort oocyttlager (PCO)
• hCG nødvendig
•Forekomst
– Moderat OHSS: 3‐6% av behandlingene
– Alvorlig OHSS: 1‐2% av behandlingene
Moderat
Grad 3
+ ascites vurdert ved ultralyd
Alvorlig
Grad 4
+ klinisk tegn på ascites
og/eller hydrothorax eller
dyspnoe
+ endret blodvolum,
nyrepåvirkning, endret
koagulasjon og el.lytter,
hemokonsentrasjon
Grad 5
Golan et al. 1989
Behandling av mild/moderat/alvorlig OHSS
•
•
•
Oftest selvbegrensende, ingen aktiv behandling
sykmelding, unngå anstrengelser
analgetika (Paracetamol)
•
Poliklinisk oppfølging (avhengig av klinikken)
• klinisk tilstand, ultralyd (ascites+ovariestørrelse)
• Vekt – diurese
• Dyspnoe
• Alvorlig OHSS: – Sykehusinnleggelse, væskebehandling (ikke diuretika), evt proteininfusjon, ascitestapping, antikoagulasjon
• Obs: differentialdiagnoser – forverring
•
•
•
•
Infeksjon i ovariet (ooforitt)
Torkvering
Ekstrauterin graviditet
((Ovarialvenetrombose))
• Vanlig spørsmål fra pasienter:
– Går det bra med graviditet?
J Emergency Med, 2009, Leibman et al:
•Gravide pasienter som har gjennomgått IVF og
presenterer nakke smerter med eller uten
hevelse eller utvidete kollateraler
Ikke glem: vena jugularis interna trombose
(selv om dette er sjeldent!!)
Rundt 3 av 4 par som kommer til assistert befruktning lykkes med å få barn etter 3 behandlingsforsøk