Veiledningshefte helhetlig pasientforløp HSØ

Veiledningshefte
Helhetlig pasientforløp
Kunnskapsutvikling og god praksis
Helse Sør-Øst
Versjon 2. Dato 20.1.2015
Kontaktinformasjon
Nina Karlsen
Spesialrådgiver Akershus universitetssykehus
Nina.Karlsen3@ahus.no
Mob: 917 28 571
Jette Foss
Rådgiver Sykehuset Innlandet
Jette.Foss@Sykkehuset-Innlandet.no
Mob: 414 275 42
2
Innhold
Kontaktinformasjon .......................................................................................................................................2
Innhold ......................................................................................................................................................................3
1 Innledning..............................................................................................................................................................4
2 Bakgrunn................................................................................................................................................................4
3 Definisjoner ...........................................................................................................................................................6
4 Brukermedvirkning ..............................................................................................................................................7
5 Suksesskriterier .....................................................................................................................................................8
6 Metode for utarbeidelse av helhetlig pasientforløp.........................................................................................9
5.1 Trinn 1 – Oppstart og planlegging ......................................................................................................... 11
5.2 Trinn 2 – Dagens praksis og kunnskapsgrunnlaget ............................................................................. 12
5.3 Trinn 3 – Forbedring og endring. ........................................................................................................... 14
5.4 Trinn 4 – Godkjenning og implementering .......................................................................................... 16
Fremstilling og publisering......................................................................................................................... 18
5.5 Trinn 5 – Oppfølging av arbeidet ........................................................................................................... 19
7 Innføring av Pakkeforløp for kreft ................................................................................................................. 20
8 Kunnskapsbasert praksis (KBP) ..................................................................................................................... 21
Pasientens deltagelse i beslutningsprosesser - Samvalg /Shared decision making ........................... 22
Verktøykasse for beslutninger ................................................................................................................... 23
9 Kontinuerlig forbedringsarbeid....................................................................................................................... 24
Kontinuerlig forbedringsprosess ............................................................................................................... 24
Modell for kombinasjon av kunnskap...................................................................................................... 25
8 Referanser ........................................................................................................................................................... 28
Figurer ........................................................................................................................................................... 32
9 Nyttige verktøy og nettsider ............................................................................................................................ 32
Vedlegg 1: Metoderapport ......................................................................................................................... 33
Vedlegg 2: ..................................................................................................................................................... 35
Helsefremmende tiltak og likeverdige helsetjenester.................................................................................. 35
3
1 Innledning
Et helhetlig pasientforløp beskriver pasientens forløp i spesialisthelsetjenesten fra hjem til hjem. Det er
et mål for alle sykehusene i Helse Sør-Øst å etablere flere standardiserte pasientforløp i hht nasjonale
retningslinjer. Erfaringsmessig er overgangene mellom tjenestenivåene sårbare for pasienten og
samhandling internt og eksternt er viktige forbedringsområder for å sikre gode overganger.
Kommunehelsetjenesten og fastlegene er viktige samarbeidsaktører. I arbeidet med helhetlig
pasientforløp vil systematisk forbedringsarbeid være nødvendig. Dette handler om systematisk jobbing
og forståelse av hvordan profesjonskunnskap og forbedringskunnskap kan kombineres.
Regional strategi for kvalitet og pasientsikkerhet 2014-2016 skriver at helseforetakene må øke innsatsen
med å utarbeide helhetlig pasientforløp(1). Brukermedvirkning er sentralt i arbeidet. Ulike metoder for
å sikre reell brukermedvirkning, blir introdusert i heftet.
Formålet med veilederen er å bidra til at helseforetakene lykkes med å utarbeide helhetlig pasientforløp
med høy faglig kvalitet i behandlingen og effektive tjenester.
Implementeringen av Pakkeforløp kreft er en nasjonal satsning i 2015 med mål om raskere utredning
og behandling for pasienter med mistanke om kreft. Dette vil stille krav til samarbeid mellom
fagavdelinger og serviceavdelinger, samt bedre håndtering av prosessen fra henvisning mottas til
pasienten starter behandling. Implementering av pakkeforløp er en integrert del av utarbeidelse av
helhetlig pasientforløp.
Veilederheftet skal understøtte den regionale kvalitetsstrategien og inkluderer nyttige metoder og
verktøy i forhold til utarbeidelse av helhetlige pasientforløp, kunnskapsbasert praksis og
forbedringsarbeid sammen med en oversikt over relevante nasjonale og regionale føringer.
Dette heftet er utarbeidet av regionsfunksjonene innen Kunnskapsutvikling og god praksis:
1.
Behandlingslinjer/helhetlig pasientforløp (Akershus universitetssykehus HF)
2.
Kunnskapsstøtte og kunnskapsgrunnlag (Sykehuset Innlandet HF)
3.
Nettverk for kontinuerlig forbedring (Vestre Viken HF)
2 Bakgrunn
Innholdet i veilederen bygger på forstudierapporten “Kunnskapsutvikling og god praksis” utarbeidet
av Helse Sør-Øst (HSØ) (2). Forstudien dannet grunnlaget for integrering av kunnskapsutvikling,
arbeid med pasientforløp og behandlingslinjer, forbedringsarbeid og god praksis i HSØ. Målet er å
utarbeide en samlet anbefaling på tilnærmingsmåte og forslag til organisering av det videre arbeid innen
disse områdene som:
4
1. sikrer høy faglig kvalitet i pasientbehandlingen basert på anvendelse av kunnskapsbasert
praksis og god kunnskapshåndtering
2. tar utgangspunkt i helhetlige pasientforløp
3. gir god pasientopplevd kvalitet
4. utnytter ressursene på en effektiv måte
Et viktig mål i Forstudierapporten er at pasientenes/brukeres behov skal være førende for struktur og
innhold. Innholdet i veilederheftet bygger på anbefalinger i Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet
HSØ 2014- 2016 (3). Strategidokumentet illustrerer hvordan satsingsområdene sammen påvirker
kvalitet og pasientsikkerhet på følgende måte:
Figur 1: Illustrasjon fra strategi for kvalitet og pasientsikkerhet 2014-2016 HSØ.
I strategien er standardisering av pasientforløp et satsingsområde:
“Det er dokumentert at standardisering i en så ”risikohøy” virksomhet som helsetjenesten bidrar til å redusere feil,
uheldige hendelser og øke effektiviteten. Dette er også påpekt i Riksrevisjonens undersøkelse om effektivitet i 21 Sykehus,
hvor det fremheves at helseforetak bør legge mer vekt på å etablere tverrfaglige standardiserte behandlingsforløp for å sikre
klar oppgavedeling og forutsigbarhet, for de ulike profesjonene og enhetene som behandler pasienten. Det er allerede
igangsatt flere tiltak i sykehus for å standardisere pasientforløp og arbeidsprosesser initiert av nye teknologiske regionale
løsninger, men også uavhengig av dette. Arbeidet på dette området skal styrkes ved at:

Klinikere i større grad involveres i standardiseringsarbeidet for å sikre tilstrekkelig høy kvalitet på standarder.

Helseforetak må øke innsatsen med å utarbeide og innføre kunnskapsbaserte sjekklister,
pasientforløp/behandlingslinjer initiert både av pasientsikkerhetsprogrammet og regionale prosjekter. Dette må
skje i nært samarbeid med kommunehelsetjenesten der det er relevant.
5

Helseforetak må sørge for at ny og kunnskapsbasert praksis inkorporeres i nye digitale løsninger der det er
aktuelt.

Helse Sør- Øst RHF og helseforetakene skal bidra til at nasjonale og faglige retningslinjer og fagprosedyrer er
kontinuerlig oppdatert og sørge for at de blir implementert.”
I tillegg til Forstudierapporten og Regional strategi for kvalitet og pasientsikkerhet er det viktig å
kjenner til nasjonale og regionale føringer som er nyttige i arbeidet med helhetlig pasientforløp:

Nasjonale pakkeforløp utarbeidet av Helsedirektoratet (4)

Stortingsmelding 10 (2012-2013) om kvalitet og pasientsikkerhet(5)

Stortingsmelding 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen (6)

Oppdrag og bestiller dokument (OBD) til helseforetakene (7)

NCD Strategi 2013-2017(8)
3 Definisjoner
Veilederheftet sidestiller begrepene helhetlig pasientforløp og behandlingslinjer og støtter seg videre på
definisjonene fra Kunnskapsutvikling og god praksis - forstudierapport (9).
”Forløp er den kronologiske kjeden av hendelser som utgjør pasientens møte med ulike deler av helse- og
omsorgstjenestene. Gode forløp kjennetegnes ved at disse hendelsene er satt sammen på en rasjonell og koordinert måte slik
at de møter pasientens ulike behov.”
Helhetlig pasientforløp = behandlingslinjer (BHL) er en normativ beskrivelse av et planlagt og forventet
pasientforløp for en definert pasientgruppe forankret i faglig evidens og koblet til effektiv ressurs utnyttelse og målbare
resultater. Tilpasset et bestemt HF med aktuelle kommunehelsetjenester og rehabiliteringsinstitusjoner.
Begrepet Pakkeforløp for kreft blir innført i 2015 og vektlegger raskere kreftbehandling med
innføring av standardiserte forløpstider, utredning og behandling for pasienter med mistanker om
kreft. Pakkeforløp kreft er et standardisert pasientforløp med fastsatte forløpstider.
Figur 2: Helhetlig pasientforløp med fokus på faglig kvalitet, prosesser og samhandling.
6
Det helhetlige pasientforløp, slik det er illustrert i figur 2, består av en serie sammenkjedete
mikrosystemer. Paul B. Batalden definerer mikrosystemer slik:
“Mikrosystemer er de små frontlinjeenhetene som yter helsehjelp til de fleste pasientene. Det er der pasienter og
helsepersonell møtes. Kvaliteten og verdien av den helsetjeneste som ytes kan aldri bli bedre enn summen av kvaliteten på
de tjenester som genereres av de små mikrosystemene”(9).
Tenkningen rundt mikrosystemer er basert på at de konkrete møteplassene mellom behandlere og
pasienter. Det er her kjernevirksomheten skjer og hvor kontinuerlig forbedringsarbeid må
gjennomføres. Mikrosystemet omfatter mer enn teamet av behandlere fordi pasienten defineres som en
del av systemet i likhet med informasjon, informasjonssystemer og utstyr som har relevans for
behandlingen.
Kunnskapsbasert praksis (KBP) er en integrert del av arbeidet med helhetlig pasientforløp. Modell
for KBP, illustrert i figur 3, er å ta faglige avgjørelser basert på systematisk innhentet forskningsbasert
kunnskap, erfaringsbasert kunnskap kombinert med brukerkunnskap og pasientens ønsker og behov i
den gitte situasjon (10).
Elementene som blant annet brukermedvirkning, kartlegging av kunnskapsgrunnlaget, litteratursøk og
metoderapport er beskrevet i trinnene i behandlingslinjemetodikken. Utdyping av den
kunnskapsbaserte arbeidsprosessen kommer i kapittel 6.
Figur 3: Kunnskapsbasert praksis:
4 Brukermedvirkning
Pasientens behov skal være førende for forløpets innhold, struktur og gjennomføring. Fokus på hva
som er viktig og har verdi for pasientene gir helsetjenester med dokumentert god kvalitet (11). Helse
Sør-Øst har utarbeidet 13 prinsipper for brukermedvirkning som sikrer brukermedvirkning på system-,
organisasjons- og individnivå (12).
7
Det er flere metoder som kan benyttes for å hente inn kunnskap om pasientens verdier og preferanser
som f.eks.:

Inkludere brukerrepresentanter i arbeidsgruppene

Spørreundersøkelser med pasienter og pårørende

Fokusgruppeintervju

Preferanse litteratursøk
Brukerrepresentantene som deltar i arbeidsgruppene skal ha et avklart forhold til egne brukererfaringer
og være kvalifisert seg til å delta og bidra. Brukerutvalget i Helse Sør-Øst anbefaler at det deltar to
brukere i utarbeidelse pasientforløpet. En bruker som har kunnskap om pasientgruppen og en bruker
med godt kjennskap til organisasjonen, for eksempel en representant fra sykehusets brukerutvalg.
Når spørreundersøkelse planlegges har Nasjonalt Kunnskapssenter en spørreskjemabank (13) som kan
være et nyttig verktøy for utforming av spørsmål. Spørreundersøkelser er nyttige for å nå mange
brukere samtidig og for eksempel til å kartlegge behov og evaluere effekt.
Fokusgruppeintervju er en velegnet metode å finne forbedringsområder ut fra hva brukerne opplever
eller savner. Dette kan gi ideer til hva som bør gjøres annerledes og hvilke løsninger som kan være
nyttige (14). Fokusgruppeintervju er et strukturert gruppeintervju, hvor en eller to personer leder et
intervju med 6 til 10 deltakere. Intervjuguiden er tematisk med åpne spørsmål eller emner, slik at det er
mulighet for at deltakerne kan komme med egne tema og innspill. Ved at deltakerne samtaler om sine
erfaringer kan man få frem mer informasjon enn ved individuelle intervju.
I tillegg kan det bestilles et litteratursøk (preferansesøk) fra bibliotektjenesten. I et preferansesøk
innhenter man kunnskap om pasientens verdier og preferanser dvs. hva som er viktig for pasienter
med en gitt diagnose. Preferansesøk er særlig relevant for forløp der pasientene er involvert i
behandlingsvalg, men kan også kaste lys over pasientforløpet som helhet.
5 Suksesskriterier
En norsk oversikt fra 2009 (15) identifiserer flere suksessfaktorer for å lykkes med helhetlig
pasientforløp. De sentrale kriterier er:

Forankring i ledelsen

Faglig forankring og tverrfaglig deltakelse

Måling og oppfølgingsrutiner

Tilstrekkelig med veiledningsressurser
8

Brukermedvirkning

Involvering og informasjon til alle aktuelle parter

Kunnskapsbasert praksis

Implementeringsplan

Gode oppdateringsrutiner
Lederforankring er en viktig suksessfaktor. Det er en ledelsesoppgave å følge opp forbedringsarbeid og
sikre implementering av endringer. Det er også en lederoppgave å sikre at alle involverte parter er
informert og motivert til gjennomføring og implementering samt at det avsettes ressurser til arbeidet.
Om en lykkes med å skape varige endringer vil være avhengig av organisasjonskultur, ledelse og
oppfølgingsrutiner for arbeidet. Forskning viser at hvis suksesskriterier foreligger vil arbeidet lykkes,
men det forutsetter et system for oppfølging og system for kontinuerlig forbedring (16).
Målinger i forbedringsarbeid, med statistisk prosesskontroll (SPC) har vist å være et viktig
suksesskriterie til bedre resultatoppnåelse. Målinger før og etter vil gi gode oversikter over forbedringer
og måloppnåelse, samt bidra til motivasjon til å lykkes. Effekten av endringer vil man som oftest se
kort tid etter endringene er innført, slik at det anbefales å gjøre en kontrollmåling ganske raskt etter at
endringen er innført. For å sjekke om de nye tiltakene følges og at effekten opprettholdes, må det
gjennomføres kontrollmålinger med jevne mellomrom (17, 18). Det har vist seg at arbeidsgrupper har
behov for veiledningsstøtte spesielt i forhold til målinger og bruk av SPC-verktøy Målinger og flere av
suksesskriteriene blir beskrevet ytterligere under trinnene i metoden.
6 Metode for utarbeidelse av helhetlig pasientforløp
I et helhetlig pasientforløp er målsetningen å sikre standardiserte pasientforløp med høy faglig kvalitet,
forutsigbarhet, effektivitet, god samhandling og kontinuitet. Dette handler om å beskrive,
systematisere, effektivisere og standardisere behandlingen kronologisk med utgangspunkt i pasientens
gang gjennom helsetjenesten. Dette betyr ikke standardisering av selve møtet. I møtet mellom pasient
og behandler må man vurdere pasientens behov, ressurser samt sykdommens egenart og skreddersy
individuelle tilpasninger. Pakkeforløp kreft har spesielt fokus på utredningstider. Les mer om innføring
av pakkeforløp kreft i kapittel 7.
9
Trinn 1
Oppstart og
planlegging
Valg av pasientforløp og forankring
Organisering av arbeidet
Oppnevne ansvarlig for gjennomføringen
Utnevne tverrfaglig arbeidsgruppe
Utarbeide formål og mål
Trinn 2
Dagens praksis og
kunnskapsgrunnlaget
Kartlegge dagens praksis og beskrive pasientforløpet
Definere flaskehalser og forbedringsområder
Mål og Måleindikatorer
Gjennomgå kunnskapsgrunnlaget
Innhente informasjon fra brukere og samarbeidspartner
Endre aktuelle arbeidsprosesser
Trinn 3
Forbedring og
endring
Oppdatere dokumentasjon
Samhandling og rehabilitering
Helsefremmende tiltak
Beskrive det nye forløpet
Trinn 4
Godkjenning og
implementering
Metoderapport utarbeides
Høring og godkjenning av forløpene
Informasjon til alle ansatte og samarbeidspartnere
Implementering
Fremstilling av forløpet på internett
Sikre implementering av endringer
Trinn 5
Oppfølging av
arbeidet
Målinger gjennomføres for å viseresultater
Revidering en gang pr. år
Figur 4: kortversjon metode for helhetlig pasientforløp
Metoden for arbeid med helhetlig pasientforløp (19, 20) er utarbeidet av Helse Sør-Øst i perioden
2007-2012, og er en 5- trinns modell som heter behandlingslinjemetodikk. Den baserer seg på
10
integrering av kunnskapsbasert praksis og elementer fra kjente metoder som Model of Improvement,
PDSA, Lean og legeforeningens gjennombruddsprosjekter.
Pasientforløpsarbeid tar for seg blant annet brukerperspektivet, behandlingsprinsipper, fagprosedyrer,
administrative rutiner, prosess tankegang og samhandling og har derfor vist seg å være et godt
utgangspunkt for kvalitetsforbedringsarbeid og kommunikasjonsplattform mellom ulike aktører.
5.1 Trinn 1 – Oppstart og planlegging
Forberedelser er viktig for å få til et vellykket arbeid med helhetlig pasientforløp. Trinn 1 er beskrevet
som oppstarts og planleggingsfasen. I denne fasen må arbeidet organiseres og forankres hos ledelsen.
Valg av hvilket pasientforløp som skal utvikles kan skje ut fra prioriterte oppdrag fra HSØ, sykehusets
strategiske planer eller er basert på avdelingers ønske om å forbedre sine tjenester.
Organisering av arbeidet
Ved oppstart av arbeidet oppretters en arbeidsgruppe som er ansvarlig for gjennomføringen.
Prosjektarbeidsformen kan benyttes. Det er ledelsen som oppnevner deltagere.
Momenter å huske på ved opprettelse av arbeidsgrupper:

Inkluder alle involverte enheter og faggrupper

Involver brukere og/eller pårørende

Involver eksterne samhandlingsaktører (praksiskonsulent, fastlege, hjemmesykepleie,
sykehjem)

Utpek leder av arbeidsgruppen

Utnevn behandlingsansvarlig lege/psykolog

Tilknyt prosessveileder
o

Prosessveilederen gir veiledning, samt opplæring i bruk av verktøy og metodikk.
Inkluder bibliotekar i gruppen
o
Bibliotekaren er behjelpelig med overordnende søk, preferansesøk og PICO-søk.
Dersom arbeidet involverer mange deltagere er det hensiktsmessig å etablere mindre grupper for å
bidra til effektive arbeidsprosesser. Det er klokt å bruke tid på å informere alle berørte aktører, både
før oppstart og underveis. Det kan gjøres ved å bruke allerede eksisterende møteplasser.
Hvis det er nødvendig å avgrense pasientforløpet, bør aktuelle startpunkter og avslutningspunkter
defineres, for å vite hvem som bør delta i arbeidet.
Utarbeidelse av mål
11
All erfaring tilsier at det er fruktbart å sette mål for hva man vil oppnå ved forbedringsarbeidet.
Formålet skal beskrive hvorfor prosjektet skal gjennomføres og hva som er de fremtidige ønskede
resultater/effekter. Målene skal konkretisere formålet og de formuleres slik at de er etterprøvbare og
kan brukes i lederoppfølgingen. En metode for å konkretisere målformuleringer er å benytte
“SMARTE” mål (21):

Spesifikke - Klar, konkret, entydig angivelse av forventet resultat, - tallfestet.

Målbare - Man skal kunne vite når målet er oppnådd.

Ansporende - Være utfordrende, gi mulighet for egenutvikling, inspirere til nytenkning.

Realistiske - Oppnåelig i forhold til andre oppgaver og ressurser

Tidsbestemte - Angi når resultatet skal være nådd

Enighet om målene - Enighet om målet, forankring i gruppen og hos problemeier
Det anbefales at formålet ligger fast, men målene kan utvikles underveis og ikke fastsettes helt ved
oppstart når grunnlag for beskrivelse av målene er minst. Arbeidet forankres i sykehusets eksisterende
mål og strategier.
5.2 Trinn 2 – Dagens praksis og kunnskapsgrunnlaget
Å starte med en kartlegging og skjematisk fremstilling av dagens praksis kan bidra til å synliggjøre og
skape en felles forståelse av behovet for forbedring. Relevante data kan i mange tilfeller hentes ut fra
målekortene i Ledelsens Informasjons System (LIS), Norsk pasientskade erstatning og rapporter i
Elektroniske pasientdatasystem.
Beskrivelsen av hovedprosessene bør inkludere alle faglige- og administrative aktiviteter som bidrar til
pasientbehandlingen. En god fremgangsmåte er å visualisere hvilke aktiviteter som utføres og hvordan
aktivitetene henger sammen i flytskjemaer. Bruk gjerne store ark som henges opp på vegg, benytt post
it lapper i ulike farger som beskrivelse på aktivitet som krever ressurser og tid. Definer med farger hva
som er av verdi for pasienten i de ulike delene av forløpet (Verdistrømsanalyse)(22).
Etter at pasientforløpet er kartlagt og beskrevet, er det nødvendig å gjøre en analyse av egen praksis.
Erfaringsmessig kan det være nyttig at analysen tar utgangspunkt i følgende data:

Hvilke aktiviteter, prosesser, rutiner og prosedyrer er ikke velfungerende

Frekvensen på aktivitet

Hvor må pasienter vente unødvendig

Sjekk om det finnes typiske avvik og/eller klager i forbindelse med pasientbehandling for
denne pasientgruppen Brukerpreferanser og erfaringer

Vurdering av kunnskapsgrunnlaget – for eksempel benytter vi metoder i behandlingen som er
basert på beste praksis?
12

Erfaringsbasert kunnskap

Personelltid, utstyr, areal, kostnader

Det er viktig å innhente data og kartlegge overgangene for å finne forbedringspotensialer.
Kartlegging og analyse av dagens praksis gjør det mulig å identifisere områder for forbedring. Den gir
også ideer til aktuelle mål og målinger.
Når hovedprosessene er kartlagt og analysert, kan man igangsette en kreativ fase med idédugnad for
forbedringsområder. Det anbefales bred involvering og tiltak for å skape engasjement hos de ansatte.
Tre nyttige spørsmål å bruke er: (Modell of Improvement) (23):
1. Hva er det vi ønsker å oppnå?
2. Hvordan kan vi vite om en endring er en forbedring?
3. Hvilke endringer kan vi gjøre som vil føre til forbedring?
Måleindikatorer
Det anbefales å måle før iverksetting av nye tiltak. Disse målingene vil vise et bilde av dagens situasjon
og sikre et grunnlag for dokumentasjon av resultater etter iverksettelse av forbedringstiltak.
En nyttig metode til bruk for visualisering og monitorering av måling av endringer og overvåkning av
et pasientforløp er Statistisk prosesskontroll (SPC) (24). SPC benyttes til å monitorere prosesser i
tidsserie og gir med relativt få observasjoner svar på om hvordan prosessen utvikler seg over tid samt
om variasjonen er innenfor et akseptabelt nivå.
Figur 5: Hentet fra Bjørnar Nyen. Forbedringsarbeid og statistisk prosesskontroll (25)
Bildet viser et kontrolldiagram med målinger før (baseline) og etter et tiltak, hvor nivået er endret
(resultater forbedret) og uønsket variasjon er redusert. Det er viktig å knytte til seg kompetanse om
SPC og målinger i arbeidsgruppen, og prosessveileder bør ha kunnskap om dette verktøyet.
13
Kunnskapsgrunnlaget
Når forbedringsområdene er klare kan det gjennomføres litteratursøk i samarbeid med bibliotekar.
Først gjennomføres et overordnet litteratursøk, så et søk som tar sikte på å kartlegge pasientens
preferanser og verdier i det aktuelle pasientforløpet. Litteratursøkene presenteres etter prinsippet fra
kunnskapspyramiden (25), med nasjonale handlingsplaner og retningslinjer øverst etterfulgt av
systematisk oppsummert og kvalitetsvurdert kunnskap i de neste nivåene i pyramiden.
Figur 6 Kunnskapspyramiden.
I tillegg til kunnskapen dere finner gjennom litteratursøkene, kan dere innhente kunnskap fra Nasjonalt
kunnskapssenter for helsetjenesten. Der kan dere blant annet finne relevante systematiske oversikter og
HTA-rapporter. Det finnes også flere nasjonale eller regionale kompetansesentre som kan ha relevante
rapporter, oversikt over disse finnes på nettsidene til de ulike regionale helseforetakene.
Pasientorganisasjoner i regionen eller nasjonalt kan også bidra med viktig informasjon.
Emnespesifikke litteratursøk vurderes underveis i arbeidet. Hvis avgrensede problemstillinger om
effekten av tiltak eller andre kunnskapsbehov dukker opp, bestilles nytt litteratursøk. Sammen med
bibliotekar utfylles et PICO-skjema (26). Alle litteratursøk i forløpsarbeidet bør gjennomføres i
samarbeid med bibliotekar. Leder i behandlingslinjeteamet melder inn til den regionale gruppa for
kunnskapsstøtte hvilke litteratursøk som er bestilt, slik at andre foretak også kan ha glede av arbeidet.
Sykehuset Innlandet har ansvar for at alle litteratursøk deles på internett. Foretaket har en egen nettside
for søk som allerede er gjennomført: Litteratursøk.
5.3 Trinn 3 – Forbedring og endring.
I trinn 3 arbeider man med forbedringsforslagene, endring av aktuelle arbeidsprosesser, kartlegging og
”rydding” i eksisterende dokumentasjon i forløpet.
14
Her er noen tips og råd til forbedringstiltak:

Forenkle arbeidsprosesser og fjerne dobbeltarbeid.

Reduser antall trinn og involverte personer i en prosess, det kan både spare ressurser og
redusere muligheten for feil.

Sikre at de ulike faggruppenes kompetanse utnyttes maksimalt. Under arbeidet diskutere hvilke
oppgaver som skal utføres av de ulike yrkesgrupper.

Granske og revidere eksisterende dokumentasjon som pasientinformasjon, retningslinjer,
prosedyrer og skjemaer. Utarbeide nye dokumenter ved behov.

Det er ofte nyttig å utvikle sjekklister for å være sikker på at man gjennomfører tiltakene det
er enighet om.

Etablere rutiner for måling av f. eks forløpstider.
Samhandling
Ansvaret for å lykkes med samhandlingsreformen er lagt til kommunesektoren/bydeler og
helseforetakene. Samarbeid på tvers av nivåer i helsesektoren og med andre aktører bør ivaretas i alt
forbedringsarbeid.
God samhandling mellom nivåene i sosial- og helsetjenesten sikrer at pasientene opplever at tjenesten
er til for dem, uavhengig av om det er helseforetakene, kommunene, bydelene, fylkeskommunene eller
private som tilbyr hele eller deler av tjenesten.
Derfor er det viktig at teamet inkluderer relevante samarbeidspartnere fra ulike fagmiljøer og
brukerorganisasjoner på tvers av tjenesteområdene der det er naturlig. Viktige personer i denne
sammenheng er f.eks. fastlegene og praksiskonsulentene.
Kunnskapsoverføring mellom nivåene i helsetjenesten inkluderes i arbeidet og beskrives i
implementeringsplanen for pasientforløpet. Publisering av pasientforløpet på internett er et bidrag til
kunnskapsoverføringen. Alle helseforetak har utarbeidet lovpålagte samarbeidsavtaler med kommuner
og bydeler, og det er viktig at deltagere i pasientforløpsarbeidet er kjent med disse (27).
Helsefremmende tiltak
Helsefremmende og forbyggende arbeid bidrar til kvalitet i pasientbehandlingen på sykehus (28). I
Spesialisthelsetjenesteloven (29) § 1-1 om formål kommer det tydelig fram at spesialisthelsetjenesten
skal fremme folkehelse, bidra til likeverdige helsetjenester og tilpasse tjenesten til pasientens behov.
WHO utarbeidet i 2006 i samarbeid med International Network of Health Promoting Hospitals en
manual for implementering av helsefremmende og forebyggende arbeid i sykehus (30). Manualen
består av 5 standarder: 1. Ledelse 2. Vurdering av pasienter 3. Pasientinformasjon og intervensjon 4.
Helsefremmende arbeidsplass og 5. Kontinuitet og samhandling. Manualen er utarbeidet med ønske
15
om å få eksplisitt fokus på helsefremmende og forebyggende arbeid i arbeidet med normerende
dokumenter.
I vedlegg 5 presenteres er detaljert informasjon om standardene for å sikre fokus på helsefremmende
tiltak og likeverdige helsetjenester i pasientforløpsarbeidet.
Rehabilitering i pasientforløpene
Formålet med rehabilitering er at brukere som har eller er i risiko for å få betydelige begrensninger i sin
fysiske, psykiske og eller sosiale funksjonsevne, oppnår et selvstendig og meningsfullt liv.
Rehabilitering baseres på brukerens livssituasjon og muligheter eller begrensninger og består av en
koordinert, sammenhengende og kunnskapsbasert innsats. Pasientforløpene bør inneholde klart
definerte tidspunkter for vurdering av rehabiliteringsbehovet. Litteraturen (31) beskriver mulige
screeningverktøy og sjekklister som hjelpemidler for å avdekke rehabiliteringsbehovet hos den enkelte
pasient. Fysioterapeut og ergoterapeut bidrar med kartlegging og dokumentasjon av kartleggingen.
Pasientforløpene må være organisert slik at pasientenes behov for rehabilitering blir vurdert på en
faglig forsvarlig måte og at pasientene får relevant informasjon om aktuelle tilbud og eventuelt
henvisning til andre instanser. Tidspunktet for avsluttet primærbehandling, kontroller i sykehus og
senere hos fastlege er viktige tidspunkter hvor behovet for rehabilitering bør vurderes.
5.4 Trinn 4 – Godkjenning og implementering
Trinn 4 består av å beskrive det nye forløpet, sikre godkjenning og starte implementering av
forbedrings tiltak. På dette trinnet beskrives evt. nye arbeidsprosesser for å visualisere ”før” og ”nå”
bildet av pasientforløpet. Pasientforløpet beskrives, igangsettes og evt. nye aktuelle rutiner, prosedyrer,
sjekklister, pasientinformasjon linkes inn for fremstilling elektronisk på internett.
Metoderapport
AGREE instrumentet (32) er en internasjonal standard for evaluering av kliniske retningslinjer og
kliniske anbefalinger, samtidig som det er et nyttig instrument i utarbeidelse av normerende
dokumenter. Anbefalinger for klinisk praksis er en hjørnesten i retningslinjer, men er også inkludert i
andre retningsgivende dokumenter som veiledende sykepleieplaner, kliniske fagprosedyrer osv. For å
vise til fremgangsmåten i utarbeidelse av de normerende dokumenter benyttes AGREE instrumentet i
form av en metoderapport for å sikre kvalitet og synliggjøre kunnskapsbasering av dokumentene.
Metoderapporten består av 23 punkter fra Agree instrumentet og fylles ut underveis og ved avslutning
av arbeidet. Metoderapporten vil også kunne tjene som en huskeliste over viktige momenter i arbeidet
ved oppstart.
En metoderapport vil gjøre det mulig for andre å vurdere kvaliteten av arbeidet som er gjort, noe som
bidrar til mulighet for deling og implementering i eget helseforetak. Det nasjonale nettverk for
16
fagprosedyrer benytter samme metoderapport nettopp for å ivareta denne
delingsmuligheten. Metoderapporten kan brukes for pasientforløpet/ BHL som helhet for å beskrive
prosessen for arbeidet, og den skal i tillegg følge hver enkelt kunnskapsbaserte prosedyre og veiledende
behandlingsplan som er inkludert i forløpet. Metoderapportene skal følge med pasientforløpet når det
sendes på høring.
Høring
Før endringene i pasientforløpets prosedyrer, rutiner og pasientinformasjon godkjennes er det anbefalt
at materialet har vært på høring hos alle aktuelle parter og hos ekspertmiljøer. Godkjenningsrutinene i
de enkelte foretak følges når pasientforløpet er klart etter høring.
Implementering
Ved innføring av endringer vil en implementeringsplan bidra til å fremme bruken av pasientforløpet.
En implementeringsplan er en detaljert plan over små og store aktiviteter som er nødvendig for å
innføre endringene. Har det kommet frem nye tiltak som vil medføre større endringer må det bl.a.
vurderes risiko i en implementeringsplan. Det er anbefalt at risikovurdering skal gjøres ved alle store
endringer: før omorganiseringer, før flytting/renovering, før innføring av nye behandlinger,
medikamenter eller utstyr”. Risikoreduserende tiltak må eventuelt iverksettes.
Nye tiltak og andre endringer i pasientforløpet må godkjennes før implementering og oppstart kan tre i
kraft. Innføring av nye tiltak bør planlegges systematisk og følges opp kontinuerlig. Det anbefales å
sette en konkret dato for formell innføringen av de nye tiltakene. Implementering av ny praksis kan
skje underveis i arbeidet, dersom det oppfattes fornuftig og nødvendig å forbedre umiddelbart. En
gradvis implementering kan gi raske svar på om tiltaket virker og om det er behov for justeringer.
Informasjon til alle berørte parter er kritisk viktig før implementering. Forsøk å skape oppmerksomhet
og entusiasme rundt arbeidet f. eks. i nyhetsbrev, på intranett, blogger, massemedia. Arbeidsgruppen
og leder har ansvar for sprer informasjon på personalemøter, skape diskusjon på arbeidsstedet, på
fagdager og ved internundervisning. God informasjon til pasienter og pårørende er viktig når de skal
forholde seg til nye rutiner.
Følgende punkter er faktorer som kan bidra til å lykkes i implementeringen (33):

Ledere godkjenner og bidrar til forankring av endringene

Infrastruktur som sikrer at utstyr, materiell og hjelpemidler er på plass

Valg av medarbeidere. Valg av medarbeidere som gir opplæring og veiledning er av betydning.
Egnede personer får delegert ansvar for de ulike tiltakene ut fra implementeringsplanen.

Opplæring og veiledning av medarbeider: Tydelighet ift hvem som skal gjøre hva og hvordan
det skal det gjøres og hvilke rammer det er for dette.

Skap forståelse for hva den nye praksis innebærer.
17

Sørg for at målgruppa fast bestemmer å gjennomføre endringene. Inkluder en diskusjon av
hvilke problemer som kan forventes underveis og diskuter løsningsalternativer.

Presenter kunnskapen og gi realistiske demonstrasjoner. Sørg for muligheter til å praktisere
og øve på nøkkel- ferdigheter. Gi feedback på prestasjonene.

Evaluering av medarbeidere Evaluering av medarbeidernes etterlevelse og kompetanse. Rask
tilbakemelding til den det gjelder. Både muntlig og skriftlig

En understøttende ledelse som arbeider for å bygge ned barrierer for implementering og støtter
klinikerne ved å skape et velvillig miljø innad i organisasjonen i forhold til ressurser, inklusive
finansiering, fleksibilitet og policy

Intervensjoner på systemnivå Tiltak for å sikre at ressurser og støtte vedvarer, policy på
divisjons-, foretaks- og regionalt nivå, infrastruktur og teknisk støtte med utgangspunkt i klinikeres
perspektiv.
En implementerende organisasjon og tiltak på ulike nivå vil understøtte endring og bidrar positivt til
implementering av pasientforløp til beste for pasienten.
Fremstilling og publisering
Helse Sør- Øst har initiert og oppfordret sykehusene til å utarbeide helhetlig pasientforløp. For å
kunne dele og gjenbruke disse sykehusene imellom, bør pasientforløpene presenteres på en mest mulig
lik måte. Publisering av pasientforløpene på internett bidrar til deling og åpenhet. Fremstillingen av
pasientforløpene har tre målgrupper og dette må synliggjøres når forløpet publiseres.


Målgruppe:
o
Pasienter og pårørende
o
Helsepersonell sykehus
o
Fastlege og kommunehelsetjenesten
Presentere forløpet i tre deler:
o
Pasient/pårørende informasjon
o
Beskrivelse for fagfolk spesialisthelsetjenesten
o
Fastlege og kommunehelsetjenesten
Den visuelle fremstillingen skal være brukervennlig og være logisk oppbygget. Hele arbeidsprosessen
skal være beskrevet i en metoderapport. Bibliotekar bidrar med lenke til litteratursøk, PICO- skjema og
søkehistorikk.
Bilde under er et eksempel på hvordan fremstilling av det helhetlige pasientforløpet kan vises på
internett:
18
Figur 7 Eksempel på fremstilling av forløpet
Felles fremstilling av pasientinformasjon på sykehusenes internettsides arbeides med i
Helsedirektoratets nasjonale prosjektet “Felles nettløsning for spesialisthelsetjenesten.
Les mer på: felles-nettløsning-for-spesialisthelsetjenesten
5.5 Trinn 5 – Oppfølging av arbeidet
På trinn fem følges de mål og tiltak som er iverksatt opp. For å vite om målene er nådd, undersøker
man om endringene har ført til forbedringer.
Analyser og sammenlikninger mellom nye målinger og utgangsdata, viser om det har skjedd
forbedringer eller ikke. På dette trinnet tar man stilling til om forbedringene er tilstrekkelige og om
målene for prosjektet er nådd.
Forskning har vist at opptil 70 % av forbedringsarbeid ikke gir forventet resultat, fordi man ikke har et
fokus på oppfølgning i daglig drift eller at oppfølgingen er for dårlig (34). Derfor er det nødvendig å få
på plass rutiner som sikrer oppfølging av ny praksis. Det kan man gjøre ved å fortsette å måle,
synliggjøre og drøfte resultatene med ledere, brukere og medarbeidere. Det er et lederansvar å følge
opp arbeidet og bidra til at resultatene i målingen brukes i videre forbedringsarbeid.
19
Revidering skal gjøres i henhold til plan og/eller ved behov (ny kunnskap er kommet frem). Søk etter
ny forskningsbasert kunnskap og pasienterfaringer bør gjøres hvert andre år.
Å anvende statusrapporter gir god kontroll på fremdriften underveis i arbeidsperioden. Rapporten skal
være en sammenfatning av gruppens arbeid og gi anledning til refleksjon over arbeidet og prosessen så
langt og synliggjøre behov for evt. endringer i arbeidsprosessen.
7 Innføring av Pakkeforløp for kreft
Et pakkeforløp er et standardisert pasientforløp, som betyr at forløpet er forutsigbart og planlagt på
forhånd. Formålet er å unngå ikke-faglig begrunnet ventetid ved utredning og behandling av kreft.
Innføring av pakkeforløp er det viktigste tiltaket for å bidra til at Norge blir et foregangsland for gode
pasientforløp.. Målet er at pasienter med mistanke om kreft eller påvist kreft, skal oppleve utredning og
start av behandling uten opphold og venting som ikke er medisinsk begrunnet. Fastlegene skal få
enklere henvisningsvei inn i spesialisthelsetjenesten, ansvaret for pasienten i de ulike deler av utredning
og behandling skal være avklart, og pasienten skal få god informasjon underveis. Det skal
etableresforløpskoordinatorer ved sykehusene som kan følge pasienten gjennom forløpet, og ivaretar
dialog med pasienter og pårørende. Implementeringen av Pakkeforløp kreft er en nasjonal satsning i
2015. Dette vil stille krav til samarbeid mellom fagavdelinger og serviceavdelinger, samt bedre
håndtering av prosessen fra henvisning mottas til pasienten starter behandling. Implementering av
pakkeforløp er en integrert del av utarbeidelse av helhetlig pasientforløp.
Det er etablert eget kodeverk (NPR koder) for oppfølging av forløpstider:
1. start pakkeforløp i spesialisthelsetjenesten
2. start utredning/pasientframmøte
3. utført biopsi
4. beslutning i tverrfaglig møte
5. start behandling
Dette er koder som rapporteres til Norsk pasient register (NPR) som vil gi grunnlag for å monitorere
faktiske forløpstider på pakkeforløpene for kreft. Helsedirektoratet har publisert Nasjonal plan for
implementering av pakkeforløp for kreft på nettsidene helsedirektoratet.no
I kapittel 8 og 9 gis en innføring i metoden kunnskapsbasert praksis (KBP) og system for kontinuerlig
forbedring.
20
8 Kunnskapsbasert praksis (KBP)
Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i helsetjenesten (35) beskriver at tjenestene som ytes skal være av god
kvalitet og kunnskapsbasert praksis er sentralt. Tjenestene skal være virkningsfulle og trygge, involvere
brukeren og gi dem innflytelse. I st. melding 13 (2011-2012) Utdanning for velferd (36) beskrives
fremtidens behov for kunnskapsbasert tjenesteutøvelse og kravet om at yrkesutøveren baserer sin
tjeneste på flere ulike kunnskapskilder, holder seg faglig oppdatert og benytter oppsummert
forskningsbasert kunnskap der det finnes.
Innen Kunnskapsbasert praksis (KBP) er arbeidsformene utviklet gjennom de siste årene.
I begynnelsen arbeidet hvert enkelt helsepersonell etter en modell med følgende trinn:
Figur 8: Trinnene i arbeidsprosessen KBP
Det er en arbeidskrevende modell som er lite egnet for raske kunnskapsbehov. Samtidig utgjør
arbeidsformen viktig grunnkompetanse for å kunne benytte raskere verktøy riktig.
For å gjøre det enklere for helsepersonell å arbeide kunnskapsbasert satte man fokus på å utvikle og
benytte felles formulert praksis, basert på pasientenes kunnskap og preferanser, og kunnskap fra
forskning, helsepersonell og pasient. Slik felles praksis er integrert i normerende dokumenter som
retningslinjer, fagprosedyrer, behandlingslinjer eller veiledende behandlingsplaner.
Utviklingen fortsetter med et økt fokus på samvalg (shared decision-making), der pasient og
helsepersonell sammen går gjennom relevant kunnskap og finner frem til valg som samsvarer best med
pasientens preferanser. I en slik praksis kan pasient og helsepersonell benytte moderne
beslutningsstøtteverktøy som tydeliggjør alternativene som eksisterer, kriteriene som er viktige for
pasienten, hvordan pasienten vurderer de ulike kriteriene opp mot hverandre, og hvor sannsynlig ulike
konsekvenser av alternativene er.
21
Alle tre “generasjoner” er levende og relevante for pasientforløpsarbeidet, og alle involverer beste
kunnskap og pasientens preferanser. Med preferanser mener vi ønsker, mål og motivasjon, hva som er
viktig for pasienten og hva som betyr mest for pasienten i beslutninger og forløp. Eksempelvis vil en
kvinne med tidlig brystkreft som står foran valget mellom enten mastektomi eller brystbevarende
kirurgi kombinert med stråleterapi, kunne vekte fordeler og ulemper ved de to alternativene på en måte
som er forskjellig fra hvordan en annen kvinne ville vekte fordeler og ulemper.
Vi vet fra både internasjonale og norske undersøkelser at det hyppig eksisterer et gap mellom anbefalt
praksis og den praksis som faktisk eksisterer i helsetjenesten (37, 38). Målet om en mer
kunnskapsbasert praksis må være sammenfallende for triaden av kvalitetsarbeid: Kunnskapsbasert
praksis, kvalitetsforbedringsarbeid og pasientsikkerhetsarbeid og bør synliggjøres i arbeidet med
helhetlig pasientforløp.
Pasientens deltagelse i beslutningsprosesser - Samvalg /Shared decision making
I dagens helsetjeneste er det viktig å sikre enkeltpasienters deltakelse i beslutninger som gjelder egen
helse. Det finnes ikke ett riktig valg som gjelder alle pasienter, men flere ulike alternativer med fordeler
og ulemper. Det riktige valget for enkeltpasienten avhenger av vedkommendes preferanser knyttet til
fordelene og ulempene ved alternativene. En slik forståelse av pasientens medvirkning kan kalles
samvalg (shared decision-making) (39).
For å sikre god kvalitet på og medvirkning i beslutningsprosesser for enkeltpasienter, er det viktig at
helsepersonell deltar aktivt ved å:

Sikre at de alternativer som er tilgjengelige, er klare og tydelige for pasienten

Sikre at de utfall og prosesser som alternativene innebærer, er klare og tydelige for pasienten

Sikre at hvordan pasienten vekter og vurderer fordeler og ulemper knyttet til alternativene, er
klart og tydelig for pasienten

Sikre at de ulike utfallene og prosessene, inkludert usikkerhet, er klart og tydelig for pasienten

Sikre at informasjon som blir gitt er pålitelig

Sikre at pasienten opplever følelsesmessig støtte i beslutningsprosessen

Sikre at pasienten opplever kontroll over beslutningsprosessen

Sikre at pasienten vet at beslutningen som er tatt, som forpliktende
Verktøyene skal gjøre det tydelig for pasientene hva valget gjelder, hvilke alternativer som fins, hva
som skiller de ulike alternativene og hvor sannsynlige ulike utfall (fordeler og ulemper) er. Slike verktøy
(decision aids) bidrar til brukermedvirkning på individnivå og kan gjøre det enklere for pasienter å delta i
beslutninger som gjelder egen helse, i det omfang de ønsker.
Enkeltpasienters individuelle preferanser bør i langt større grad enn i dag tillegges avgjørende vekt i
utvikling av pasientforløp dersom pasienten ønsker det. Det er viktig at informasjon om kvaliteten på
22
behandlingssteder blir tilgjengelig, bl.a. for å sette pasientene i stand til å gjennomføre fritt sykehusvalg.
Både informasjon om kliniske resultater, pasientsikkerhet og pasienterfaringer bør være lett tilgjengelig
for å sikre at pasientene kan gjøre reelle valg om behandlingssted.
Verktøykasse for beslutninger
Hvilken kunnskap trengs og hvordan finne den når pasient og lege kan velge mellom flere
behandlingsalternativer?
I valg som gjelder sykdom og behandling er det ofte slik at det ikke fins ett behandlingsalternativ som
er riktig for alle. I stedet er det snakk om en avveining mellom ulike fordeler og ulemper. Denne
avveiningen handler om pasienters preferanser. Den handler også om å ha et godt kunnskapsgrunnlag.
Sykehuset Innlandet og Regionsfunksjon kunnskapsstøtte har utviklet en metodebok som bistår
klinikere, pasienter, forskere og bibliotekarer i å innhente den kunnskapen som trengs.
Metodeboken er laget for alle som utvikler pasientforløp/behandlingslinjer, fagprosedyrer,
retningslinjer og samvalgsverktøy.
Grunnleggende beslutningsteori forteller oss at det er tre typer kunnskap som må være tilstede i enhver
beslutning:

Beskrivelser av alle de viktigste, tilgjengelige alternativet valget står mellom

Beskrivelser av hvilke fordeler og ulemper som er viktigst for pasienter som står overfor
valget.

Hvor sannsynlige de ulike fordelene og ulempene er for ulike pasientgrupper, eller i hvilken
grad pasienten kan regne med en bestemt fordel eller ulempe.
Innholdet i metodeboken ble utviklet i 2013 og 2014 og oppdateringer og nye deler publiseres
fortløpende. Dokumentet består av en kort introduksjon og dernest en hoveddel:

Introduksjon: Bakgrunn, teoretiske referanserammer og forslag til enkel arbeidsplan

Metode: Hvordan innhente de tre kunnskapsformene, på enkle måter, og på mer omfattende
måter der ressursene tillater det
Sluttproduktet er en enkel tabell som er skreddersydd for den aktuelle beslutningen. Et eksempeler på
decision aids finnes her:
Ottawa Hospital Research Center: Diabetes: Should I get an insulin pump?
https://decisionaid.ohri.ca/AZsumm.php?ID=1132
Agency for Healthcare Research and Quality, US department of health care and human services:
http://effectivehealthcare.ahrq.gov/ehc/decisionaids/urinary-incontinence/
23
9 Kontinuerlig forbedringsarbeid
Kontinuerlig forbedringsarbeid baserer seg på en kombinasjon av kunnskap og er en systematisk
prosess. Arbeidet tilpasses den aktuelle kontekst og skreddersydde tverrfaglige forbedringsteam
etableres. Arbeid som igangsettes skal være balansert mellom initiativ fra seksjonene/avdelingene selv
og overordnede føringer (Buttom up – Top down).
Kontinuerlig forbedringsprosess
Metode for systematisk forbedring kombinerer forbedringsmodellen (Model for Improvement) som er
utarbeidet ved Institute for Healthcare Improvement (IHI) og PDSA-syklusen. Denne modellen er et
viktig redskap i forbedringsarbeid. Modellen baserer seg på tre spørsmål:
1. Hva ønsker vi å oppnå?
2. Hvordan kan vi vite om en endring er en forbedring?
3. Hvilke endringer kan vi gjøre som vil føre til en forbedring?
Spørsmålene hjelper oss å sette opp mål, målinger og ideer om forandringer som vi kan teste i en
PDSA-syklus.
24
Figur 9: Kontinuerlig forbedringsprosess
Ved systematisk å prøve ut i liten skala hvordan endringene fungerer i den aktuelle konteksten
(avdelingen) kan vi hele tiden lære underveis og gjøre små justeringer for til slutt å nå det målet vi
ønsker.
Modell for kombinasjon av kunnskap
For å lykkes med forbedringsarbeid og varige endringer krever det to ulike typer kunnskap:
1. Profesjonell kunnskap (den kunnskap vi har skaffet oss gjennom utdanning og erfaring) og
2. Forbedringskunnskap, som er satt sammen av flere kunnskapsområder med egne teorier og
praktiske tilnærminger (40, 41).
Figur 10 Modell for kontinuerlig kunnskapsforbedring
25
Samlet kan kunnskapen bidra til å finne løsninger på de uløste problemene i
helsetjenesten/virksomheten; blant annet problemer knyttet til helsetjenestens kompleksitet,
kommunikasjonsproblemer, usikkerhet og bekymring hos pasienter og pårørende (42).
Forbedringskunnskapen skal gjøre det lettere å forstå hvordan en kompleks helsetjeneste kan fungere
som et trygt og sikkert behandlingsnettverk (43). Forbedringskunnskap bygger på systemforståelse,
kunnskap om variasjon, endringspsykologi og gjensidig respekt blant aktørene for deres perspektiv på
virkeligheten og en helhetlig forståelse av hva kunnskap er og hvordan kunnskap etableres (44-46).
System
Kontinuerlig forbedring bygger på systemteori. Helsetjenesten beskrives som et komplekst adaptivt
system (47). Kompleksiteten har økt i takt med behovet for stadig høyere og spissere kompetanse.
Kompleksitet vil si at et uforutsigbart antall helsepersonell og enheter med ulike funksjoner og ulikt
eierskap er innbyrdes avhengige av hverandre for å kunne levere gode, helhetlige helsetjenester med
godt resultat for pasienten.
Variasjon
Virksomheten blir lettere å styre dersom ledere og helsepersonell følger med på hvordan det går med
kliniske arbeidsprosesser. Monitorering vil si å overvåke variasjon i en arbeidsprosess i nåtid ved hjelp
av utvalgte data, som prosessen selv produserer. Variasjonsdata kan hjelpe oss å vurdere kvalitetsnivået
og vise om en prosess er stabil og forutsigbar (48). Ved hjelp av statistisk prosesskontroll (SPC)
analyseres mønsteret i arbeidsprosessens variasjoner ved statistiske tester og faglige vurderinger.
Statistikken hjelper lederne og klinikere med å skille mellom hvilke arbeidsprosesser som bør korrigeres
og hvilke som bør vedlikeholdes (49). For å hjelpe klinikere og ledere til å reflektere over egen praksis
kan ulike prosessmål og kliniske kvalitetsindikatorer, indikatorer på pasientens funksjon,
pasienterfaringer samt informasjon om logistikk og kostnader være til hjelp.
Psykologi
Det er viktig å forstå hvordan mennesker påvirkes av forandringer. Åpenhet, samarbeid, tydelig
kommunikasjon og delaktighet er viktig. Forbedringskunnskap gir oss økt forståelse for det som
trengs, og øker muligheten for et ønsket resultat. Kunnskap om psykologi og endringskunnskap er
dermed en støtte for systematisk forbedringsarbeid.
Kunnskapsfilosofi
Kunnskapsfilosofi er betegnelsen for læren om vår erkjennelses natur, dens forutsetninger og grunnlag
og om vår kunnskaps opprinnelse. Kunnskapsfilosofi handler om å tenke og gruble over ulike syn på
26
en virkelighet som oppfattes forskjellig fra ulike perspektiver (50). Vi kan forbedre pasientforløp ved å
lytte til tidligere erfaringer og erkjenne at det vil finnes motsetninger mellom pasientens og
helsepersonellets opplevelse, mellom ulike faggrupper og at verdien av dette mangfoldet er en viktig
faktor i forbedringsarbeidet.
27
8 Referanser
1.
Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet i Helse Sør- Øst 2014- 2016. Tilgjengelig på:
http://www.helsesorost.no/omoss_/styret_/Documents/Styrem%C3%B8ter/2013/12%20Desember/0932013%20Vedlegg%20-%20Strategi%20kvalitet%20og%20pasientsikkerhet.pdf
2.
Helljesen, G. (2009) Kunnskapsutvikling og god praksis, Forstudierapport Helse Sør- Øst.
Tilgjengelig på:
http://www.helsesorost.no/omoss_/styret_/Documents/Styrem%C3%B8ter/2009/12%20Desember/sak-1032009-VEDLEGGForstudierapport.pdf
3.
Regional strategi for kvalitet og pasientsikkerhet Helse Sør-Østn2014-2016. (2013)
http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-plan-for-implementering-avpakkeforlop-for-kreft-2014-2015/Sider/default.aspx. Kapittel 2.5 Standardisering.
Tilgjengelig på:
http://www.helsesorost.no/omoss_/styret_/Documents/Styrem%C3%B8ter/2013/12%20Desember/0932013%20Vedlegg%20-%20Strategi%20kvalitet%20og%20pasientsikkerhet.pdf
4.
Nasjonale pakkeforløp utarbeidet av Helsedirektoratet
5.
Stortingsmelding 10 (2012 - 2013) God kvalitet- trygge tjenester, Kvalitet og pasientsikkerhet i
helse -og omsorgssektoren: Helse - og omsorgsdepartementet. Tilgjengelig på:
http://www.regjeringen.no/pages/38154897/PDFS/STM201220130010000DDDPDFS.pdf
6.
Stortingsmelding 47 (2008 - 2009) Samhandlingsreformen. Rett behandling - på rett sted - til
rett tid. Oslo: Helse -og omsorgsdepartementet. Tilgjengelig på:
http://www.regjeringen.no/pages/2206374/PDFS/STM200820090047000DDDPDFS.pdf
7.
Oppdrag og bestiller dokumenter (OBD) til helseforetakene fra eier Helse Sør-Øst 2014,
Tilgjengelig på:
http://www.helse-sorost.no/omoss_/avdelinger_/styre-ogeieroppfolging_/oppdragsdokument_
8.
NCD strategi 2013-2017 For forebygging, diagnostisering, behandling og rehabilitering av fire
ikke-smittsomme folkesykdommer; hjerte - og karsykdommer, diabetes, kols og kreft.
Tilgjengelig på:
http://www.regjeringen.no/pages/38449517/ncd_strategi_060913.pdf
9.
Helljesen, G. (2009) Kunnskapsutvikling og god praksis, Forstudierapport Helse Sør- Øst.
Kapittel 2 Definisjoner og Mikrosystemer. Tilgjengelig på:
http://www.helsesorost.no/omoss_/styret_/Documents/Styrem%C3%B8ter/2009/12%20Desember/sak-1032009-VEDLEGG- Forstudierapport.pdf
10.
Nortvedt M, Jamtvedt G, Graverholt B, Nordheim LV, Reinar LM. Jobb Kunnskapsbasert – en
arbeidsbok. Oslo: Akribe, 2012.
11.
Strategi for kvalitet og pasientsikkerhet i Helse Sør- Øst 2014- 2016 s 5.
28
12.
13 prinsipper for brukermedvirkning. Hentet 2014-03-09. Tilgjengelig på:
http://www.helse-sorost.no/pasient/brukermedvirkning/sider/13-prinsipper-forbrukermedvirkning.aspx
13.
Kunnskapssenterets spørreskjemabank. Hentet 2014-03-09. Tilgjengelig på:
http://www.kunnskapssenteret.no/verkt%C3%B8y/sp%C3%B8rreskjemabanken
14.
Fokusgruppeintervju.
http://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/slik-kommer-du-igang/verktøy/fokusgruppeintervju
15.
Bakke T, Brudvik M, de Vibe M, Konsmo T, Nyen B, Udness E, Vege. En beskrivelse av
utviklingen av modell for kvalitetsforbedring, og hvordan den kan brukes i praktisk
forbedringsarbeid. Notat 2013. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten,
2013.Hentet 2014-03-09. Tilgjengelig på:
http://www.kunnskapssenteret.no/nyheter/_attachment/17452?_ts=13c90db1919&downloa
d=false
16.
Brandrud, A, Schriener A, Hjortdal P, Helljesen G, Nyen B, Nelson EC. Three success factors for
continual improvement in healthcare an analysis of the reports of improvement team
members BMJ Qual Saf doi:10.1136/bmjqs.2009.038604
17.
Andersen, SE. Prosjektledelse – et organisasjonsperspektiv. 1. Utg. Oslo: NKI-forlag 2005.
18.
Langley GJ, Moen R, Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost L. The Improvement Guide: A
Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. 2nd edition. San Franncisco:
Josey Bass Publishers; 2009
19.
Helljesen G. Behandlingslinjer - et verktøy for standardisering, styring og utvikling av
behandlingslinje. Masteroppgave. Hentet 2014-03-09. Tilgjengelig på:
https://bora.uib.no/bitstream/handle/1956/4871/Masteroppgave_GS_Helljesen.pdf?seq
uence=1
20.
Ljungblad U, Helljesen G, Korsgaard T. Metodikk og verktøy for utvikling av behandlingslinjer.
Hentet 2014-03-09. Tilgjengelig på:
http://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/samhandling/metoder-ogverktøy/_attachment/35653?_download=true&_ts=126674fc401
21.
SMARTE MÅL http://www.adlibris.com/no/product.aspx?isbn=8215014232
22.
Helsebiblioteket; Kvalitetsforbedring, Verktøy som brukes i Lean prosjekter;
Verdistrømsanalysen. Tilgjengelig på:
http://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/ledelse/lean/verkt%C3%B8y-som-brukesi-lean- prosjekter#verdistr%C3%B8msanalyse
23.
Langley G.J., Moen R., Nolan KM, Nolan TW, Norman CL, Provost L. The Improvement Guide: A
Practical Approach to Enhancing Organizational Performance. 2nd edition. San Francisco:
Josey Bass Publishers; 2009.
24.
Nyen, B. Forbedringsarbeid og statistisk prosesskontroll (SPC) Versjon 2.0. Nasjonalt
Kunnskapssenter for helsetjenesten. Hentet 2014-03-09. Tilgjengelig på:
29
http://www.kunnskapssenteret.no/verktøy/spc
25.
Kunnskapspyramiden tilgjengelig på: http://www.helsebiblioteket.no/omhelsebiblioteket/hjelp/eksterne-ressurser/mcmaster- plus-s%C3%B8k-i-kunnskapspyramidenhold-deg-oppdatert
26.
PICO skjema tilgjengelig på: http://kunnskapsbasertpraksis.no/sporsmalsformulering/pico/
27.
Helse og omsorgsdepartementet. Samhandlingsreformen - lovpålagte samarbeidsavtaler
mellom kommune og regionale helseforetak/helseforetak. Nasjonal veileder. Tilgjengelig på:
http://www.regjeringen.no/upload/HOD/Dokumenter%20SAM/Nasjonal-Veiledersamarbeidsavtaler-mellom-kommuner.pdf
28.
Helsefremmende hospitaler: http://www.euro.who.int/en/health-topics/Healthsystems/public-health- services/activities/health-promoting-hospitals-network-hph
29.
Helse- og omsogsdepartementet (2001) Lov om spesialisthelsetjenesten
http://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61?q=spesialisthelsetjenesteloven*
30.
Implementering av helsefremmende og forebyggende arbeid i sykehus: Manual og
selvevalueringsskjema
http://www.ahus.no/fagfolk_/Norsk%20nettverk%20for%20helsefremmende%20sykehus%20
og%20helsetjenester_/Documents/2014_Manual%20og%20selvevalueringsskjema%20Norsk.
pdf
31.
Bjune K. Et reddet liv skal også leves – en litteraturstudie om rehabilitering ved brystkreft.
Masteroppgave. Oslo: Medisinsk fakultet; 2013. Hentet 2014-03-09. Tilgjengelig på:
https://www.duo.uio.no/bitstream/handle/10852/38376/Kirsti_Bjune_Master_2013_Trykt_V
ersjon.pdf?sequence=1
32.
Agree 2 Tilgjengelig fra: www.agreetrust.org
33.
Grol, R., Wensing, R., Eccles, M. & Davis, D. (Red)(2013). Improving Patient Care: The
Implementation of Change in Health Care. BMJ IBooks: Wiley-Blackwell.
34.
Nyen, B. Forbedringsarbeid og statistisk prosesskontroll (SPC) Versjon 2.0. Nasjonalt
Kunnskapssenter for helsetjenesten. Hentet 2014-03-09. Tilgjengelig på:
http://www.kunnskapssenteret.no/verktøy/spc
35.
Sosial og helsedepartementet (2005). Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i helse- og
sosialtjenesten 2005-2015. Og bedre skal det bli. Tilgjengelig fra:
http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-strategi-for-kvalitetsforbedring-i-sosialog- helsetjenesten-og-bedre-skal-det- bli-2005-2015/Sider/default.aspx Lastet ned
15.09.2014
36.
Kunnskapsdepartementet (2012). St. Meld 13. Utdanning for velferd. Samspill i praksis (2011
- 2012) Tilgjengelig fra: http://www.regjeringen.no/nb/dep/kd/dok/regpubl/stmeld/20112012/meld-st-13-20112012.html?id=672836. Lastet ned 15.09.2014
37.
McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro A, et al. The Quality of Health
Care Delivered to Adults in the United States. NEJM 2003; 348: 2635-45.
38.
Runciman WB, Hunt TD, Hannaford NA, Hibbert PD, Westbrook JI, Coiera EW, et al. CareTrack:
assessing the appropriateness of health care delivery in Australia. Med J Aust 2012; 197: 1005.
30
39.
Elwyn, G., Frosch, D., Thomson, R., Joseph-Williams, N., Lloyd, A., Kinnersley, P., Cording,
E., Tomson, D., Dodd, C.,Rollnick, S., Edwards, A. & Barry, M. Shared Decision Making: A
Model for Clinical Practice. Journal of general Intern Medicine 2012; 27(10): 1361-7.
40.
Batalden PB, Stolz PK. A framework for the continual improvement of health care: building
and applying professional and improvement knowledge to test changes in daily work. Jt
Comm J Qual Impr 1993; 10: 424–45
41.
Batalden, P. B. and F. Davidoff (2007). "What is "quality improvement" and how can it
transform healthcare?" Quality & Safety in Health Care 16(1): 2-3.
42.
Havik O. En generell modell for psykologiske reaksjoner ved somatisk sykdom. Hvordan kan vi
best forstå og ta vare på pasienters psykologiske behov? Nordisk Psykologi 1989; 41: 161-76
43.
Hjort PF. Uheldige hendelser i helsetjenesten. Oslo: Gyldendal Akademisk, 2007.
44.
Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health system for the 21st Century.
National Academy Press, Washington D.C, 2001.
45.
Hudelson P, Cléopas A, Kolly V, et al. What is quality and how is it achieved? Practitioners’
views versus quality models. Qual Saf Health Care 2008; 17: 31–6.
46.
Grol R, Bosch MC, Hulscher M, et al. Planning and studying improvement in patient care. The
use of theoretical perspectives. The Milbank Quarterly 2007; 85: 93-138.
47.
Plsek P. Redesigning health care with insight of the science of complex adaptive systems.
Appendix B: Crossing the quality chasm: A new health system for the 21st century. Institute of
Medicine 2001; 309-22.
48.
Berwick DW. Controlling variation in health care: a consultation from Walther Shewhart.
Medical care 1991; 29: 1212-25.
49.
Wheeler DJ. Making sense of data. SPC for the service sector. Tennessee: SPC press, 2003.
50.
Schiødt B, Egeland TA. Fra systemteori til familieterapi. Oslo: Tano, 1989.
31
Figurer
Figur 1 Illustrasjon fra strategi for kvalitet og pasientsikkerhet 2014-2016 HSØ.
Figur 2 Helhetlig pasientforløp med fokus på faglig kvalitet, prosesser og samhandling.
Figur 3 Kunnskapsbasert praksis
Figur 4 Kortversjon metode helhetlig pasientforløp
Figur 5 Forbedringsarbeid og statistisk prosesskontroll
Figur 6 Kunnskapspyramiden.
Figur 7 Eksempel på fremstilling av forløpet
Figur 8 Trinnene i arbeidsprosessen KBP
Figur 9 Kontinuerlig forbedringsprosess
Figur 10 Modell for kontinuerlig kunnskapsforbedring
9 Nyttige verktøy og nettsider
Vedlegg 1: Metoderapport mal
Vedlegg 2: Sjekkliste helsefremmende tiltak og likeverdige helsetjenester
Nyttige nettsteder:

www.kunnskapssenteret.nowww.helsebiblioteket.no

http://www.helsebiblioteket.no/kvalitetsforbedring/ledelse/organisering/gjennombruddsmetoden

www.e-p-a.org

www.fagprosedyrer.no

www.implementationscience.com

www.kunnskapsbasertpraksis.no

http://www.kunnskapssenteret.no/verktøy/spc
32
Vedlegg 1: Metoderapport
AVGRENSNING OG FORMÅL
1. Den veiledende behandlingsplanens (VBP) /fagprosedyres /behandlingslinjens overordnede mål
er:
2. Helsespørsmål(ene) i VBPen/fagprosedyren/behandlingslinjen er:
3. Populasjonen (pasienter, befolkning osv.) VBPen/fagprosedyren/behandlingslinjen gjelder for:
INVOLVERING AV INTERESSENTER
4. Arbeidsgruppen som har utarbeidet VBPen/fagprosedyren/behandlingslinjen har med
personer fra alle relevante faggrupper (navn, tittel og arbeidssted noteres):
5. Synspunkter og preferanser fra målgruppen (pasienter, befolkning osv.) som
VBPen/fagprosedyren/behandlingslinjen gjelder for:
6. VBPens/fagprosedyrens/behandlingslinjens målgruppe er klart definert:
METODISK NØYAKTIGHET
7. Systematiske metoder ble benyttet for å søke etter kunnskapsgrunnlaget:
8. Kriterier for utvelgelse av kunnskapsgrunnlaget er:
9. Styrker og svakheter ved kunnskapsgrunnlaget er:
10. Metodene som er brukt for å utarbeide anbefalingene er:
11. Helsemessige fordeler, bivirkninger og risikoer er tatt i betraktning ved utarbeidelsen av
anbefalingene:
12. Det fremgår tydelig hvordan anbefalingene henger sammen med kunnskapsgrunnlaget:
13. VBPen/fagprosedyren/behandlingslinjen er blitt vurdert eksternt av eksperter før
publisering:
33
14. Tidsplan og ansvarlige personer for oppdatering av VBPen/fagprosedyren/behandlingslinjen
er:
KLARHET OG PRESENTASJON
15. Anbefalingene er spesifikke og tydelige:
16. De ulike mulighetene for håndtering av tilstanden eller helsespørsmålet er klart
presentert:
17. De sentrale anbefalingene er lette å identifisere:
ANVENDBARHET
18. Faktorer som hemmer og fremmer bruk av VBPen/fagprosedyren/behandlingslinjen:
19. Hvilke råd og/eller verktøy for bruk i praksis er VBPen/fagprosedyren/behandlingslinjen
støttet med:
20. Potensielle ressursmessige konsekvenser ved å anvende anbefalingene er:
21. VBPens/fagprosedyrens/behandlingslinjens kriterier for etterlevelse og evaluering:
REDAKSJONELL UAVHENGIGHET
22. Synspunkter fra finansielle instanser har ikke hatt innvirkning på innholdet i
VBPen/fagprosedyren/behandlingslinjen:
23. Konkurrerende interesser i arbeidsgruppen bak VBPen/fagprosedyren/behandlingslinjen er
dokumentert og håndtert:
34
Vedlegg 2:
Helsefremmende tiltak og likeverdige helsetjenester
En veileder i pasientforløpsarbeid
Helsefremmende og forbyggende arbeid er et av de viktigste bidragene til kvalitet i
pasientbehandlingen på sykehus sammen med blant annet pasientsikkerhet1. I
Spesialisthelsetjenesteloven2 § 1-1 om formål kommer det tydelig fram at spesialisthelsetjenesten skal
fremme folkehelsen, bidra til likeverdige helsetjenester og tilpasse tjenesten til pasientens behov. Man
finner videre forankring til arbeidet i Folkehelseloven3 , Pasient og brukerrettighetsloven4 og
Helsepersonell loven5. WHO utarbeidet i 2006 en manual for implementering av helsefremmende og
forebyggende arbeid i sykehus fordi man da så at det ikke var tilstrekkelig eksplisitt fokus på dette
området i de mye brukte verktøyene for å jobbe med kvalitet i helse6.
De følgende tre standardene er særlig relevante i arbeidet med pasientforløp:
Standard 2 Vurdering av pasienter:
Organisasjonen sørger for at helsepersonell i samarbeid med pasienten foretar en systematisk vurdering
av behovet for forebyggende og helsefremmende tiltak.
Standard 3 Pasientinformasjon og intervensjon:
Organisasjonen sørger for at pasienten informeres om faktorer som har betydning for sykdom eller
helsetilstand, og forebyggende og helsefremmende tiltak integreres i alle behandlingslinjer.
Standard 5 Kontinuitet og samhandling:
Organisasjonen har en strategi for samhandling med andre nivåer i helsevesenet, andre institusjoner og
sektorer.
“Sykehusene spiller en sentral rolle i helseomsorgssystemet. Som sentere som praktiserer moderne medisin, leder forskning
og utdanning, akkumulerer kunnskap og erfaring kan de påvirke profesjonell praksis i andre institusjoner og sosiale
http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/public-health-services/activities/healthpromoting-hospitals-network-hph
2 http://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-61?q=spesialisthelsetjenesteloven*
3 http://lovdata.no/dokument/NL/lov/2011-06-24-29?q=Folkehelse*
4 http://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63?q=pasient+og+bruker*
5 http://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-64?q=helsepersonell*
6http://www.ahus.no/fagfolk/Norsk%20nettverk%20for%20helsefremmende%20sykehus%20og%20helsetjene
ster/Documents/2014_Manual%20og%20selvevalueringsskjema%20Norsk.pdf
1
35
grupper”7. Sykehus har, på tross av til tider kort liggetid, en stor mulighet til innflytelse på helse adferd.
Dette gjelder også pasientens pårørende. Helsefremmende aktivitet betyr god veiledning og
forberedelse til utskrivelse, fokus på brukermedvirkning og likeverdige helsetjenester. Et likeverdig
helsetilbud betyr at hver enkelt uavhengig av diagnose, bosted, økonomi, etnisitet, alder, kjønn,
fødeland eller livssituasjon får behandling ut fra sine behov 8 . Helsefremmende tiltak handler om
livskvalitet – også ved ikke helbredende behandling. Det handler om å gå videre fra den tradisjonelle
helseopplysningen til et gjensidig samarbeid med relevans for den enkelte og helsefremmende
grunnverdier i møtene mellom helsepersonell og pasient/pårørende.
Følgende hovedområder bør dekkes:

Fysisk aktivitet
“Fysisk aktivitet fremmer helse, gir overskudd og er et viktig og veldokumentert virkemiddel i forebyggingen og
behandling av over 30 ulike diagnoser og tilstander” 9
Det å bevege kroppen er generelt sunt og bygger opp kroppen på en positiv måte. Med fysisk
aktivitet menes her aktivitet der utøveren bruker store muskelgrupper (Eks: å gå- særlig i litt
ulendt terreng, svømme, gå på ski/ skøyter, bowle, spille minigolf eller bodsha, leke) Slik
aktivitet setter krav til kroppen og fører til mange gunstige prosesser som har positiv virkning
på både hjertet, lungene og blodsirkulasjonen. Økt blodsirkulasjon og bevegelse gir helende
prosesser i muskler, sener, ledd og ellers i kroppens funksjoner og organsystemer. Ikke minst
fremmer de positive følelser og tanker som aktiviteten fører med seg egen helse. Forskning på
stadig flere områder slår fast de positive effektene ved fysisk aktivitet. Fysisk aktivitet er aller
mest positiv når den enkelte kan finne aktivitetene som de selv trives med, synes er behagelige,
morsomme eller utfordrende på en god måte. Forskning viser også ekstra god effekt når fysisk
aktivitet gjennomføres jevnlig-helst litt hver dag. Dessuten bør den gjennomføres såpass
intenst at den fører til litt andpustethet og svette. Det er derfor lurt å finne egne muligheter for
å bevege seg gjennom dagens vanlige rutiner, som å gå ett stoppested på vei til jobb, bruke
trapper i stedet for heis osv.
Huskeliste i arbeidet med pasientforløp:
-
Legg inn rutiner for å kartlegge pasienten i forhold til fysisk aktivitet
-
Legg inn rutiner for å gi informasjon om viktigheten av fysisk aktivitet
-
Legg inn rutiner for dokumentasjon av de to første punktene er gjennomført (f.eks. i
journal, sjekkliste, som punkter i veiledende behandlingsplan, i egenbehandlingsplan)
Wien rekommandasjonen for Helsefremmende sykehus
http://www.hphnet.org/attachments/article/43/vienna_recom.pdf
8 http://www.helsedirektoratet.no/helse-og-omsorgstjenester/innvandrerhelse/likeverdige-helse-ogomsorgstjenester/Sider/default.aspx
9 http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/anbefalinger-om-kosthold-ernering-og-fysiskaktivitet/Publikasjoner/anbefalinger-om-kosthold-ernering-og-fysisk-aktivitet.pdf
7
36
-
Legg inn rutiner for tidlig vurdering av behov for og henvisning til fysioterapeut,
ergoterapeut
-
Ha tilgjengelig oppdatert informasjonsmateriell tilpasset ulike mottakere
-
Kontakt relevante fagpersoner (f.eks. fysioterapeut, ergoterapeut) for å få utdypende råd
om fysisk aktivitet for pasientgruppen forløpet gjelder
-
Relevante ressurser:
1.
https://helsenorge.no/Helseogsunnhet/Sider/Fysisk-aktivitet-raad-forvoksne/Fysisk%20aktivitet%20for%20voksne.aspx
2.
Anbefalinger om kosthold, ernæring og fysisk aktivitet
http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/anbefalinger-om-kosthold-ernering-ogfysisk-aktivitet/Publikasjoner/anbefalinger-om-kosthold-ernering-og-fysisk-aktivitet.pdf
3.
Aktivitetshåndboken Fysisk aktivitet i forebygging og behandling
http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/aktivitetshandboken-fysisk-aktivitet-iforebygging-og-behandling/Publikasjoner/aktivitetshaandboka.pdf
4.

Relevante brukerorganisasjoner
Tobakk
Røyking er en av de viktigste faktorene som ødelegger folks helse. Dette dokumenteres svært
godt i studien ”Global Burden of Disease” 2010, men som ble offentliggjort i 201210. De
viktigste røykerelaterte sykdommene er kreft, hjerte- og karsykdommer og luftveissykdommer,
deriblant kols (kronisk obstruktiv lungesykdom). I tillegg rammes mange av sykdommer som
fører til vesentlige helseplager og redusert livskvalitet. I gjennomsnitt taper hver person som
dør av røyking 11 leveår. Nær halvparten av storrøykerne er døde før 70 års alder
(Folkehelseinstituttet ”Hvor dødelig er røyking?”11 )
Huskeliste i arbeidet med pasientforløp:
-
Legg inn rutiner for å kartlegge pasientens tobakksbruk og eventuelt motivasjon for
røykeslutt
-
Legg inn rutiner for å gi informasjon om hvordan tobakk påvirker sykdommen og
hvordan en kan slutte
-
Legg inn rutiner for dokumentasjon av de to første punktene er gjennomført (f.eks. i
journal, utarbeid sjekkliste, som punkter i veiledende behandlingsplan, i
egenbehandlingsplan)
10
11
-
Legg inn rutiner for henvisning til tobakksavvenning
-
Ha tilgjengelig oppdatert informasjonsmateriell tilpasset ulike mottakere
-
Kontakt relevante fagpersoner for å gi råd som gjelder for pasientgruppen forløpet er for
http://www.thelancet.com/themed/global-burden-of-disease
http://www.fhi.no/dokumenter/F96A862E2C.pdf
37
-
Relevante ressurser:
1.
www.slutta.no
2.
Røyketelefonen 800 400 85
3.
https://helsenorge.no/Helseogsunnhet/Sider/Royking-og-snus.aspx
4.
Relevante brukerorganisasjoner
5.
Røykfri til operasjon
http://www.ahus.no/fagfolk/Norsk%20nettverk%20for%20helsefremmende%20sykehu
s%20og%20helsetjenester/nettverk/Documents/Tobakksfritt%20sykehus%20og%20tob
akksforebyggende%20arbeid%20for%20sykehusenes%20ansatte%20og%20brukere/R%
C3%B8yk_og_operasjoner.pdf

Ernæring
I følge Nasjonalt Råd for ernærings rapport fra 2011 har store deler av befolkningen i Norge
et kosthold som ikke er optimalt i forhold til risiko for folkesykdommer som hjerte- og
karsykdommer, kreft, fedme, type-2 diabetes osteoporose12. Forskning viser at
ernæringsbehandling kan forbedre og hindre reduksjon i mental og fysisk helse, redusere antall
komplikasjoner som følge av sykdom og behandling, kan redusere rekonvalesenstiden, kan
forkorte liggetid på sykehuset og redusere behov for primærhelsetjenester13
Huskeliste i arbeidet med pasientforløp:
-
Legg inn rutiner for kartlegging av ernæring (over- og undervekt)
-
Legg inn rutiner for å gi generell informasjon om ernæring og spesifikk informasjon for
pasientgruppen det gjelder
-
Legg inn rutiner for dokumentasjon av de to første punktene er gjennomført (f.eks. i
journalen, sjekkliste, som punkter i veiledende behandlingsplan, i egenbehandlingsplan)
-
Legg inn rutiner for tidlig vurdering av behov for henvisning til klinisk ernæringsfysiolog
-
Kontakt klinisk ernæringsfysiolog for å gi råd som gjelder for pasientgruppen forløpet er
for
-
Ha tilgjengelig oppdatert informasjonsmateriell tilpasset ulike mottakere
-
Relevante ressurser kan være:
1.
https://helsenorge.no/Helseogsunnhet/Sider/Kosthold-og-ernaring.aspx
2.
Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kronisk sykdom
Kostråd for å fremme folkehelsen og forebygge kronisk sykdom
http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/kostrad-for-a-fremme-folkehelsen-og-forebygge-kroniskesykdommer/Publikasjoner/kostrad-for-a-fremme-folkehelsen-2011.pdf
13 Retningslinjer for ernæringsbehandling i Helse Bergen http://helsebergen.no/omoss/avdelinger/napos/Documents/Retningslinjer_god%20ernæring_helsebergen.pdf
12
38
http://www.helsedirektoratet.no/publikasjoner/kostrad-for-a-fremme-folkehelsen-ogforebygge-kroniske-sykdommer/Publikasjoner/kostrad-for-a-fremme-folkehelsen2011.pdf
3.
Nasjonal faglig retningslinje for forebygging og behandling av underernæring
http://helsedirektoratet.no/publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-for-forebyggingog-behandling-av-underernering/Publikasjoner/nasjonal-faglig-retningslinje-forforebygging-og-behandling-av-underernering.PDF
4.
Retningslinjer for ernæringsbehandling i Helse Bergen http://helsebergen.no/omoss/avdelinger/napos/Documents/Retningslinjer_god%20ernæring_helse
bergen.pdf
5.

Relevante brukerorganisasjoner
Alkohol
Alkoholkonsumet øker i den voksne befolkningen i Norge. “Forskning viser at det er nær
sammenheng mellom totalt alkoholforbruk i samfunnet og skader”14. En ny rapport fra
Kunnskapssenteret viser at store mengder alkohol gir betydelig økt risiko for hjerneslag og
høyt blodtrykk, og trolig også for atrieflimmer 15. Forskning viser at høyt inntak av alkohol kan medføre komplikasjoner
ved operasjoner.
En undersøkelse gjort av Nätverket Hälsofrämjande sjukhus i Sverige viste at en
stor andel av pasientene var svært motiverte til å prate om alkoholens effekt på helse.
Huskeliste i arbeidet med pasientforløp:
-
Legg inn rutiner for å kartlegge alkoholforbruk
-
Legg inn rutiner for å gi informasjon om alkohol og hvordan den kan påvirke
sykdommen
-
Legg inn rutiner for dokumentasjon på at de to første punktene er gjennomført (f.eks. i
journal, sjekkliste, som punkter i veiledende behandlingsplan, i egenbehandlingsplan)
-
Kontakt fagpersoner for å gi råd som gjelder for pasientgruppen forløpet er for.
-
Relevante ressurser:
1.
Alkoholforebyggelse på sykehus
http://www.bispebjerghospital.dk/nr/rdonlyres/762c0b40-d093-454d-a6d8a3780a16acb9/0/alkoholbogen.pdf
2.
https://helsenorge.no/Helseogsunnhet/Sider/Alkohol.aspx
3.
www.rustelefonen.no 08588
4.
Drikkedagbok www.drikkmindre.no
5. http://www.kunnskapssenteret.no/nyheter/store-mengder-alkohol-øker-risikoen-forhjerte-og-karsykdom
6.
www.sirus.no
14
http://www.settegrenser.no/fakta-om-alkohol/
15
http://www.kunnskapssenteret.no/nyheter/store-mengder-alkohol-øker-risikoen-for-hjerte-og-karsykdom
39
7.
http://clinhp.org/images/stories/Archive/vol3issue3_DEC2013/Webbased%20brief%20interventions%20for%20young%20adolescent%20alcohol%20and%2
0drug%20abusers%20-%20a%20systematic%20review.pdf

Å leve med en sykdom
Å få en langvarig eller kronisk sykdom påvirker livssituasjonen fysisk, psykisk og sosialt.
Normale reaksjoner kan være frustrasjon, oppgitthet, sinne, stress, redsel, tristhet, sorg,
benektelse, fortrengning, bagatellisering, skam og skyldfølelse. Mange kan kjenne på at de blir
deprimerte på grunn av endret livssituasjon og selvbilde. Fysisk og psykisk helse påvirkes av
hverandre. Det kan ta tid å akseptere at du må leve med en sykdom. Det er naturlig å føle seg
fortvilet, sint, frustrert og nedstemt i perioder. Det kan for mange være vanskelig å sette ord
på disse følelsene. At helsepersonell tematiserer hva som kan være normale reaksjoner på det å
få en langvarig eller kronisk sykdom kan for mange bidra til en normalisering av følelsene man
opplever.
Huskeliste for arbeidet med pasientforløp:
-
Legg inn rutiner for å ta opp temaer som: normale reaksjoner, endret livssituasjon, nye
roller, sosialt liv, seksualitet, nye prioriteringer, pasientens behov, pasientens erfaring,
samarbeid mellom ressurspersoner og pasienten
-
Legg inn rutiner for å henvise vider hvis pasienten skulle ønske det
-
Legg inn rutiner for oppfølging av pårørende, herunder også den lovpålagte oppgaven om
særlig å ha særlig fokus på barn som pårørende
-
Legg inn rutiner for å ha oppdatert oversikt over kurs som pasientene kan henvises til
(f.eks. gjennom pasientorganisasjoner, frisklivssentraler,
diagnosespesifikke/diagnoseovergripende kurs på sykehuset)
-
Hent inn ressurspersoner for å gi råd som gjelder for pasientgruppen forløpet gjelder
(brukerråd, relevante pasientorganisasjoner, likemenn, Læring- og mestringssenter)
-
Relevante ressurser:
1.
www.mestring.no
2.
Pasientorganisasjonene
3.
Lærings og mestringssentre
4. http://nhi.no/sykdommer/kreft/a-dele-en-krise-i-livet/mestring-1882.html
5. Måling av mestring http://www.forskning.no/artikler/2004/september/1094562156.6
6.
Helse sørøst Læring og mestring http://www.helsesorost.no/pasient/laeringogmestring/Sider/side.aspx
40

Likeverdige helsetjenester
Et likeverdig helsetilbud betyr at hver enkelt uavhengig av diagnose, bosted, økonomi,
etnisitet, alder, kjønn, fødeland eller livssituasjon får behandling ut fra sine behov 16
Dette innebærer at helsepersonell trenger kompetanse om ulikheter i forståelse av helse, om
sosiale ulikheter i helse, ulike språkbarrierer og kommunikasjon og at ulike mennesker har ulik
kunnskap om kropp, helse og hvordan helsesystemet fungerer. “Ansvaret for at all formidlet
informasjon blir forstått ligger hos tjenesteyterne og de som organiserer tjenestene” (ibid).
Huskeliste i arbeidet med pasientforløp:
-
Sikre at ulike sårbare grupper er ivaretatt i pasientforløpet
-
Sikre tilgang til god pasientinformasjon tilpasset ulike mottakere
-
Se punkt om tolk
-
Relevante ressurser:
1.
www.nakmi.no
2.
Likeverdige helse- og omsorgstjenester- god helse for alle. Nasjonal strategi om
innvandreres helse 2013-2017
3.
Helsedirektoratet http://www.helsedirektoratet.no/helse-ogomsorgstjenester/innvandrerhelse/likeverdige-helse-ogomsorgstjenester/Sider/default.aspx

Bruk av Tolk
Vurdering av behov for tolk er kontekstavhengig. Sykehus er en arena som kan skape stress
hos pasienter. Under stress kan språkferdighetene reduseres kraftig eller til og med forsvinne.
Tilrettelagt kommunikasjon via tolk kan være nødvendig for å gi personer med begrensede
norskkunnskaper, samiskspråklige, døve, hørselshemmede og døvblinde helse- og
omsorgstjenester av god kvalitet.
Helse- og omsorgspersonell har plikt til å vurdere behovet for og bestille tolk med nødvendige
kvalifikasjoner, ansvar for å informere pasienter og brukere om muligheten og plikten til å
bruke tolk for å kunne gi forsvarlig helsehjelp, ansvar for å forklare pasient eller bruker som
ikke selv ønsker å bruke tolk, hvorfor tolk er nødvendig, ansvar for å informere
pasient/bruker om klagemulighet når tolkingen ikke har vært tilfredsstillende. Bruk av tolk er
en forutsetning for å kvalitetssikre tjenester til pasientene med begrensede norsk kunnskap og
det påvirker pasientens sikkerhet i forhold til informasjon og kommunikasjon. Barn eller andre
familiemedlemmer skal aldri brukes som tolk.
Huskeliste for arbeid med pasientforløp:
-
Legg inn tydelige retningslinjer i forhold til bruk og bestilling av tolk
http://www.helsedirektoratet.no/helse-og-omsorgstjenester/innvandrerhelse/likeverdige-helse-ogomsorgstjenester/Sider/default.aspx
16
41
-
Relevante ressurser:
1.
Veileder om kommunikasjon via tolk for ledere og personell i helse- og omsorgstjenestene på
http://www.tolkeportalen.no/Global/tolking/Tolkeportalen/veileder-om-kommunikasjonvia-tolk-for-ledere-og-personell-i-helse-og-omsorgstjenestene.pdf
2.
www.tolkeportalen.no
3.
E-læringskurs om bruk av tolk i helsetjenesten http://www.tolkeportalen.no/no/Fortolkebrukere/Kommunikasjon-via-tolk/Kommunikasjon-via-tolk-i-helsetjenesten/

Samhandling
Samhandling mellom tjenestenivåer er sentralt i helsefremmende arbeid fordi det sikrer gode
overganger for pasienter og kontinuitet i tjenestene.
Huskeliste for arbeidet med pasientforløp:
-
Sikre at fokus på helsefremmende tiltak og likeverdige helsetjenester også er med i
samhandlingen med andre nivåer i helsetjenesten
-
Relevante ressurser:
1.
http://www.helse-sorost.no/fagfolk/samhandling-ny/samhandling-i-helse-sorost/Sider/side.aspx
42