Atrieflimmer, behandling ved kardiolog Tautvydas Vaišvila

Atrieflimmer (atrieflutter).
Behandling
kardiolog Tautvydas Vaišvila
Nordfjordeid, februar-15
• Atrieflimmer er uregelmessig atrieaktivitet med
350-600 impulser per minutt.
– Ved atrieflutter 250-350 impulser per minutt.
• Underliggende hjertesykdom hos mer enn 50%,
ukjent årsak hos 20-30%.
• Prevalens i Norge ca. 0,5-1% av befolkningen.
• Økende forekomst med alder, prevalens 12% i
aldersgruppen 75-84 år.
• Pasienter kan merke uregelmessig hjerterytme,
hjertebank, tungpust, utmattelse, svimmelhet
eller besvimelser.
• Ved u.s.: uregelmessig puls, ofte i området
100-200.
Norsk Elektronisk Legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter. 2014.
• Diagnosen bekreftes ved EKG. Hematologi,
elektrolytter og stoffskifte-prøver for å påvise
ev. underliggende sykdom.
• De aller fleste bør antikoaguleres for å redusere
risiko for tromboemboliske komplikasjoner.
• Mange behøver frekvenskontrollerende
medisiner og enkelte vil ha nytte av
rytmekontrollerende medisiner.
• Atrieflimmer er ofte en kronisk progressiv
sykdom,
– der paroksystisk atrieflimmer progredierer til
persisterende atrieflimmer og etter hvert til
permanent atrieflimmer.
Norsk Elektronisk Legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter. 2014.
Tilstander som disponerer eller
oppmuntrer utviklingen av AF
Klassifisering
Terapi. Generelt om behandlingen
• De aller fleste skal behandles med antikoagulasjon
• I tillegg velges rytmeregulerende eller frekvensregulerende
strategi
– Hos mange pasienter forsøker man først å gjenopprette og
beholde sinusrytme med rytmeregulerende behandling
– Det naturlige forløpet av atrieflimmer resulterer i at mange etter
hvert vil få persisterende/permanent atrieflimmer, og man legger
da opp til frekvensregulerende strategi
• Behandle først ev. tilgrunnliggende eller utløsende årsaker
– Som hjertesvikt, hjerteinfarkt, elektrolyttforstyrrelser,
hypovolemi, infeksjon, hypertyreose
– Dersom det ikke foreligger annen hjertesykdom vil mange
spontant få omslag til sinusrytme i løpet av 1-2 døgn
• Atrieflimmer og -flutter har generelt samme behandling,
enkelte unntak omtales
– Risikoen for hjerneslag er minst like stor ved flutter som ved
flimmer
Norsk Elektronisk Legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter. 2014.
Antikoagulasjon
• De aller fleste pasientene som har fått påvist
atrieflimmer skal antikoaguleres for å redusere
risikoen for tromboemboliske komplikasjoner
• Gjelder uavhengig av om det er nyoppstått,
paroksystisk, persisterende eller permanent
atrieflimmer
• Ved klaffe-assosiert atrieflimmer er det kun
warfarin (Marevan) som er aktuelt
– Valvulær atrieflimmer: kunstig hjerteklaff,
mitralstenose eller hjertesvikt på grunn av klaffefeil
– AF is related to rheumatic valvular disease
(predominantly mitral stenosis) or prosthetic heart
valves
Norsk Elektronisk Legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter. 2014.
Antikoagulasjon
• Ved ikke klaffe-assosiert atrieflimmer er i tillegg
trombinhemmeren dabigatran (Pradaxa), eller
faktor Xa-hemmerene rivaroksaban (Xarelto) eller
apixaban (Eliquis) godkjent som alternativ til
warfarin
• Beslutning i forhold til antikoagulasjonsbehandling
er en avveining mellom nytte (forebygge
tromboemboliske hendelser) og risiko
(blødningsrisiko pga. behandling) og bør støttes
ved etablerte risikokalkulatorer:
– CHA2DS2-VASc – kalkulerer risiko for tromboemboliske
hendelser;
– HAS-BLED – kalkulerer blødningsrisiko
Norsk Elektronisk Legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter. 2014.
Risikofaktor-basert point-basert scoring
system - CHA2DS2-VASc
*Prior myocardial infarction, peripheral artery disease, aortic plaque. Actual rates of stroke in contemporary
cohorts may vary from these estimates.
HAS-BLED
• Etablert risikomodell bør brukes for å vurdere
blødningsrisiko
• HAS-BLED anbefales i både europeiske og
amerikanske retningslinjer
• HAS-BLED score ≥3 indikerer høy
blødningsrisiko
– Betyr ikke at antikoagulasjon er kontraindisert,
men at intervensjon mot modifiserbare
risikofaktorer må optimaliseres (f.eks ukontrollert
hypertensjon, alkohol, labil INR, NSAIDs-bruk)
Norsk Elektronisk Legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter. 2014.
HAS-BLED blødningsrisiko score
*Hypertension is defined as systolic blood pressure > 160 mmHg.
INR = international normalized ratio.
Concomitant aspirin, NSAID
En høy HAS-BLED score per se bør ikke brukes for å utelukke
pasienter fra behandling med OAC.
Akuttbehandling (I)
• Væske og evt. elektrolyttkorrigering (Mg2+, K
+)
• Frekvenskontroll (HF bør reduseres til under
80-100/min, spesielt ved kardial
dekompensasjon):
– Betablokker.
• Hvis det ikke foreligger dekompensert HS vil BAB
være første alternativ.
– Kalsiumantagonist (verapamil, diltiazem).
• Gis ved takysystolisk AF uten hjertesvikt.
Akuttbehandling (II)
– Digoksin
• Ved takysystolisk AF og dekompensert HS – første valg
el. i kombinasjon med betablokker el.
kalsiumantagonist ved manglende frekvenskontroll.
– Amiodaron
• HS, lavt BT, lav EF, spesielt ved hypotensjon eller
manglende effekt av betablokker eller kalsiumblokker
og ønske om rask effekt eller manglende effekt av
betablokker/digoksin eller kalsiumblokker/digoksin
Når er det aktuelt med konvertering?
• Hemodynamisk påvirket (hypotensjon,
hjertesvikt):
– Aktuelt med elektrokonvertering, evt.
medikamentell konvertering
• Ikke hemodynamisk påvirket:
– Må konverteres innen 48 timer hvis man ikke er
antikoagulert
– Kan evt. vente til neste dag for å se om pasienten
slår om spontant til sinusrytme (ca. 70 % slår om)
Konvertering av atrieflimmer • Risiko for tromboembolisme:
– 5-7 % uten antikoagulasjon
– minst 1-2 % med antikoagulasjon
• Atrieflimmer med varighet > 48 timer:
– Bør antikoaguleres før konvertering:
• ≥ 3 sammenhengende uker med INR > 2 helst < 2,4 før og ≥
4 uker etter konvertering
– Alternativt:
• Påvise fravær av atrial trombe med transøsofagusekkokardiografi
• Kun antikoagulasjon ≥ 4 uker etter konvertering
• Atrieflimmer med varighet < 48 timer:
– Trenger ikke forbehandling med antikoagulasjon
– Fortsette med antikoagulasjon etter konvertering hvis
CHA2DS2-VASc ≥ 1
Konvertering til SR, TØE og antikoagulasjon
AF = atrial fibrillation; DCC = direct current cardioversion; LA = left atrium; LAA = left atrial appendage; OAC = oral anticoagulant;
SR= sinus rhythm; TOE= transoesophageal echocardiography.
Farmakologisk konvertering
• Mest effektivt innen 7 dager etter start av
atrieflimmer
• Flecainid (Tambocor®):
– ~ 70 % suksessrate
– Kontraindisert ved akutt hjerteinfarkt, manifest hjertesvikt
og breddeforøket QRS. Ikke ved atrieflutter.
• Amiodaron (Cordarone®):
– ~ 65 % suksessrate (ofte timer til dager før effekt)
– Spesielt aktuelt hos pasienter med hjerteinfarkt eller
hjertesvikt og etter hjertekirurgi
• Vernakalant (Brinavess®):
– ~ 50-70 % suksessrate
– Lite erfaring, kostbart
– Kontraindisert ved systolisk BT < 100 mmHg, hjertesvikt
(NYHA funksjonsklasse III-IV), bruk av andre antiarytmika og
forlenget QT-tid.
Elektrisk konvertering
• Inntil 3 DC-støt (200 J - 300 J - 360 J)
• Ca. 90 % suksessrate
• Evt. adjunktiv beh. med
Amiodaron (Cordarone®),
Ibutilid (Corvert®) eller Sotalol (Sotalol®) hvis tidl.
forsøk på el-konvertering har vært mislykket.
• Høy risiko for residiv (> 50 %), særlig ved stort
venstre atrium, hjertesvikt, hypertensjon og
overvekt og hvis atrieflimmeren har vart lenge (>
3 mndr.)
• Evt. forebygge residiv med Amiodaron
(Cordarone®), Flecainid (Tambocor®) eller Sotalol
(Sotalol®).
Hvilke pasienter er mest aktuelle for
rytmekontroll?
• Pasienter med plagsomme symptomer til
tross for frekvensreduserende behandling
– Hjertebank
– Nedsatt fysisk yteevne
• Yngre pasienter
– Har ofte plagsomme symptomer
– Er ofte fysisk aktive
– Bedre effekt av rytmestabiliserende behandling
Anfallsprofylaktisk behandling
(rytmekontroll)
• Flecainid (Tambocor® 100 mg x 2 eller Tambocor
retard®200 mg x 1) + liten dose betablokker eller
verapamil/diltiazem for å hindre atrieflutter med
1:1-overledning.
• Amiodaron (Cordarone®) i lavest mulig effektiv
dose, f. eks. 200 mg x 1 etter noen uker med
oppladningsdoser.
• Dronedarone (Multaq®) 400 mg x 2. Kontraindisert
ved hjertesvikt, leversykdom og permanent
atrieflimmer.
• Sotalol (Sotalol® 160 mg x 1-2). Mest aktuell ved
koronarsykdom.
Frekvenskontroll
• Hos pasienter med lite symptomer, spesielt hos eldre
pasienter og ved paroxysmal atrieflimmer med sjeldne
anfall
• Behandlingsalternativ:
– Betablokkere
• Mest effektivt, hyppigst plagsomme bivirkninger
– Kalsiumantagonister (verapamil/diltiazem)
• Førstevalg ved vagalt utløst paroxysmal atrieflimmer (typisk anfall tidlig
om morgenen mens man sover) og hvis man har hatt episoder med lang
sinusarrest ved omslag til sinusrytme (kalsiumantagonister har liten
virkning på sinusknuten i motsetning til betablokkere)
– Digoksin
• Mest aktuelt ved samtidig hjertesvikt og som tilleggsbehandling hvis
ikke betablokkere eller kalsiumantagonister ikke har tilstrekkelig effekt.
Er ikke indisert ved paroxysmal atrieflimmer (kan føre til hyppigere
anfall og er lite effektiv i den første tiden etter omslag til atrieflimmer
(virker via parasympaticus)
• Behandlingsmål:
– Hjertefrekvens < 110
– Helst hjertefrekvens < 90
HFkontroll
digitalis
digitalis
Hvilke pasienter er kandidater for
ablasjonsbehandling?
• Pasienter med moderate eller betydelige symptomer
som har forsøkt minst ett antiarytmisk medikament
(Cordarone®, Tambocor®, Multaq®, Sotalol®) uten
tilstrekkelig effekt
• Pasienten må være motivert og godt informert om
prosedyren, forventet suksessrate og potensielle
komplikasjoner
• Høyest suksessrate hos yngre pasienter med
paroksystisk atrieflimmer, spesielt ved "lone"
atrieflimmer. Ca. 70-80 % blir bra, men 30-40 %
trenger flere prosedyrer.
• Ablasjon av pasienter med permanent atrieflimmer
har langt lavere suksessrate (< 50 %)
• Ingen absolutt aldersgrense, men komplikasjonshyppigheten øker med alderen.
Komplikasjoner ved radiofrekvensablasjon
• Bivirkninger:
– Perikardeffusjon (6 %)
– Tamponade (1,2 %)
– TIA/hjerneinfarkt (0,8 %)
– Pulmonalvene-stenose (1,3 %)
– Atrioøsofageal fistel (< 0,2 %)
– Skade på nervus vagus eller phrenicus (< 1-2 %)
• 3-6 % får alvorlige komplikasjoner
• Mortalitet ca. 0,1 %
Atrieflutter
• Ventrikkelfrekvens dempes med verapamil
eller betablokade.
– Antikoagulasjon som for atrieflimmer.
– Medikamentell konvertering med klassiske
antiarytmika lykkes sjelden.
– Synkron elektrokonvertering med lav energi.
• Ibutilid (Corvert).
– Gir hyppig omslag til sinusrytme.
– Gis ikke ved HS.
• Amiodarone (Cordarone).
Når henvise til spesialist
•
Ved første episode med atrieflimmer anbefales henvisning til spesialist
eller innleggelse
– for diagnostisk avklaring
– avklaring av behandlingsstrategi (frekvens eller rytmebehandling)
– standpunkt til antikoagulasjon
•
Grad av hast avgjøres ut fra anfallsvarighet og pasientens symptomer
– Kort anfallsvarighet (<48 timer) og tydelige symptomer: Henvis for øyeblikkelig
hjelp innleggelse med tanke på rask konvertering
– Anfallsvarighet >48 timer og tydelige symptomer: Henvis for øyeblikkelig hjelp
innleggelse med tanke på frekvensregulering og vurdering av ev. konvertering
– Anfallsvarighet >48 timer og lite symptomer:
• Henvis til poliklinisk vurdering med ekkokardiografi
• Som regel anbefales umiddelbar oppstart med antikoagulasjon og
frekvensreduserende medikamenter
• Konvertering kan bli aktuelt etter adekvat antikoagulasjonsbehandling
•
Ved residivanfall hos pasient som er utredet:
– Ved rask hjertefrekvens og tydelige symptomer innlegges pasienten akutt for
behandling
– Ved mindre symptomer avventes spontant omslag (som ofte skjer i løpet av 1.
døgn)
– Hos pasienter som ikke er antikoagulert må ev. konvertering skje innen 48 timer
etter anfallsdebut
orsk Elektronisk Legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter. 2014.
Sjekkliste for henvisning
• Formålet med henvisningen
– Bekreftende diagnostikk? Terapi? Annet?
• Sykehistorie
– Debut og varighet? Vedvarende, residiverende, ev. progresjon?
– Varighet av anfall? Ev. utløsende faktorer - angst? Ledsagende
fenomener - tungpusthet, brystsmerter, svimmelhet, besvimer?
– Underliggende sykdom? Familiær disposisjon?
– Ev. gjennomførte behandlingstiltak og effekter?
– Faste eller aktuelle medikamenter?
– Konsekvenser - yrke, sosialt, fysisk aktivitet, annet?
• Kliniske funn
– Allmenntilstand? Ledsagerfenomener? Angstpreget?
– BT, puls, stuvningstegn?
• Tilleggsundersøkelser
– Hb, CRP, HbA1c, FT4, TSH, elektrolytter, kreatinin
– EKG
Norsk Elektronisk Legehåndbok. Atrieflimmer og -flutter. 2014.