Tidsskrift 1 2011 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Transcription

KT
T i d s s k r i f t fo r
kognitivterapi
– nr 1 • årgang 12 • april 2011 –
n o r s k f o r e n i n g f o r ko g nitiv ter a p i
Tidsskrift for Kognitiv Terapi 1/2011
4
Redaksjonelt
7
En beskrivelse av kognitiv og
metakognitiv terapi med utprøving av
metakognitiv terapi ved hjelp av tre kasus
20
Kognitiv behandling ved sosial fobi:
Fra innhold til prosess?
32
Lederen har ordet
foto: mie l.c. repål
•Redaksjon
Redaktør Arne Repål
• Redaksjonskomité
Tonje W. Kennair
•Bidrag for 2011 sendes
Redaktør Arne Repål
Psykiatrien i Vestfold HF
P.B. 2267, 3103 Tønsberg
Tlf. 91883339
E-post: repaal@online.no
•Utgivningsplan
Mars, juni, oktober, desember.
Manusstopp: februar, mai,
september, november.
•NFKTS leder
Torkil Berge
Norsk forening for kognitiv terapi,
Forskningsinstituttet
Modum Bad, 3370 Vikersund
Tlf. foreningen: 32 74 98 62
eller 32 74 97 00
E-post: post@kognitiv.no
Bankgiro nr. 2270 14 46686
2
3
Depressiv ørkenvandring?
REDAKSJONELT
Arne Repål
Vi er i ferd med å få nye nasjonale retningslinjer for behandling av psykiske
lidelser. De synes å være bygget over lesten til NICE guidelines i England, og
er ment som kunnskapsbaserte anbefalinger for hva som er god behandling.
Nasjonale retningslinjer for diagnostisering og behandling av voksne med depresjon i primær- og spesialisthelsetjenesten er en av dem. Den har allerede vært i
omløp en stund. Uavhengig av terapeutisk ståsted er det med en viss interesse
jeg leser faglige retningslinjer. Som fagdirektør har jeg et ansvar for å holde
meg selv og ansatte i Psykiatrien i Vestfold HF oppdatert på faglige anbefalinger. For det andre er det alltid spennende å se hva man har klart å enes om
vedrørende behandling og behandlingsmetoder. Som redaktør for Tidsskrift
for Norsk Forening for Kognitiv Terapi er det også av interesse å se hvilke implikasjoner retningslinjer kan ha for bruken av kognitiv terapi som behandlingsmetode. Jeg synes de nye retningslinjene for diagnostisering og behandling av
depresjon er informative og peker på mange viktige generelle faktorer av betydning for god behandling. De innbyr også til noen refleksjoner.
Graderte anbefalinger
De norske retningslinjene er som sitt engelske forbilde gradert med hensyn til
styrken av anbefalingene. Høyeste nivå er gradert med en A. Her kreves
minst to randomiserte studier eller metaanalyser av randomiserte kontrollerte
studier. Dersom man bare kan vise til én kontrollert og godt utformet studie,
men uten randomisering, blir anbefalingen gradert med en B. Det samme
gjelder ikke-eksperimentelle, godt utformede deskriptive studier. Graden C
brukes om ekspertvurderinger i form av komitérapporter eller oversikts
artikler, men uten kliniske studier av god kvalitet med direkte relevans for
anbefalingene. Laveste nivå er GP, hvor anbefalingene bygger på rapporter
eller oppfatninger fra ekspertkomiteer og/eller klinisk ekspertise.
Så begynner det spennende. Dersom vi tar for oss anbefalinger knyttet til
behandling av depresjon har jeg etter nøye opptelling kommet frem til 39.
Disse fordeler seg slik: A: 6, B: 11, C: 13, GP: 9
Selv om jeg ikke helt vil vedstå meg min tabloide dragning, er det ikke til å
underslå at jeg under min gjennomgang av retningslinjene raskt jaktet på
innholdet i de seks A-ene. Det var jo ikke så mange, vil kanskje den kunnskapsbaserte leser si. Det var jo tross alt 39 anbefalinger knyttet til behand-
4
tidsskrift for kognitiv terapi • nr 1 – 2011
ling av depresjon. Men la oss ikke være smålige her. Seks A-er er slett ikke
verst. Mon tro hva de sier om kognitiv terapi? Oppsummert sier de seks Aene at målet med behandling av depresjon skal være at pasienten blir bedre av
behandlingen, at det finnes flere former for behandling som har dokumentert
effekt, at allianse er viktig, at både strukturert psykologisk behandling og
antidepressiver kan bidra til å redusere risikoen for tilbakefall, at pasienter
med kronisk depresjon eller dystymi bør tilbys en kombinasjon av strukturert
psykologisk behandling og antidepressiver, samt at ECT kan være et alternativ når andre behandlingsformer ikke har ført frem. Det var det!
Strukturert psykologisk behandling
For den kognitive terapeut er det sentrale i oppsummeringen ovenfor begrepet ”strukturert psykologiske behandling.” Dette brukes i retningslinjene
som en fellesbetegnelse på anerkjente og teoribaserte psykologiske intervensjoner bygget på et gjensidig samarbeid mellom terapeut og pasient. Samarbeidet kjennetegnes ved at terapeuten er aktiv og støttende, det gis informasjon om depresjon, behandlingen er strukturert og rettet mot pasientens aktuelle problemer, og pasienten lærer seg spesifikke metoder for å mestre sine
problemer. Som vi ser, vil kognitiv terapi tilfredsstille alle kravene til strukturert psykologisk behandling, men den er ikke alene. Ser vi på retningslinjene,
omtaler de ulike former for kognitiv terapi så vel som interpersonlig psykoterapi, opplevelsesorientert psykoterapi, strukturert korttids psykodynamisk
psykoterapi og strukturerte former for parterapi. For moderat til alvorlig depresjon vises det til at en rekke strukturerte psykologiske tilnærminger kan
være effektive, enten alene eller i kombinasjon med medikamentell behandling. Dokumentasjonen for de ulike tilnærminger er noe varierende, men jeg
finner ikke holdepunkt i retningslinjene for å si at kognitiv terapi er eneste
vei til målet. Men hva er målet? Det bringer oss tilbake til den første av de
seks A-ene: ”Målet med behandling av depresjon skal være frihet fra depressive symptomer samt å hjelpe pasienten til å vinne tilbake full funksjon sosialt og yrkesmessig. Dette målet kan oppnås for det store flertallet av pasientene om tilgjengelige behandlingsmuligheter utnyttes fullt ut.”
«For moderat
til alvorlig
depresjon vises
det til at en
rekke strukturerte psyko
logiske tilnærminger kan
være effektive»
Hva behandler vi?
Hvor lenge varer en ubehandlet depresjon? I de undersøkelsene jeg har funnet, varierer lengden av ubehandlet depresjon fra tre til åtte måneder. Tallene
vil nok variere avhengig av en rekke faktorer av biologisk, psykologisk og sosial art. Hva sier så retningslinjene om behandling av moderat til alvorlig depresjon? De sier blant annet at ”strukturert psykologisk behandling bør alltid
tilbys pasienter som ikke mottar eller ønsker behandling med antidepressiver.
5
«Dette er en
B-anbefaling.
Det interessante er
behandlingens
varighet.»
Tilbudet bør typisk være fra 16 til 20 behandlinger over en periode på seks til
ni måneder. Når depresjonen er komorbid med andre psykiske problemer, vil
det ofte være behov for lengre tids behandling”. Dette er en B-anbefaling. Det
interessante er behandlingens varighet. Dersom vi tar for gitt at pasienter har
vært deprimerte en stund før de kommer i behandling, og at mange har komorbide tilstander, snakker vi her om behandling som i tid strekker seg langt
over varigheten av en ubehandlet depresjon. Er det da riktig å snakke om behandling i kurativ forstand?
Fra ørkenvandring til depressiv brevandring
Ørkenvandring er et uttrykk som har noe negativt knyttet til seg. Jeg forbinder det med manglende fremdrift, å vandre i ring, håpløshet. På våre breddegrader er vi mer vant til brevandring. En bre kan være et utrygt sted å oppholde seg. Det kan være glatt, og det finnes bresprekker. Kulden skal man heller
ikke kimse ad om man går seg fast. Da er en god brefører god å ha. Vedkommende kan, om ikke annet, lose oss trygt over. Vi må riktig nok gå selv, men
vissheten om at breføreren kjenner terrenget, gir oss trygghet for at selv om
det er slitsomt, så skal dette gå bra. Det som slår meg etter å ha lest retningslinjene for behandling av depresjon, er at vi heller enn å påberope oss at vi kurerer depressive lidelser, er breførere som følger pasienten gjennom det depressive landskapet. Det andre er at breførere kan være forskjellige, men at gode
breførere har noen fellestrekk. Å påberope oss at vi behandler depresjonen i
form av å kurere den, er kanskje å overdrive. n
En beskrivelse av kognitiv og metakognitiv terapi med
utprøving av metakognitiv terapi ved hjelp av tre kasus
Per Jostein Matre
Fra en relativt snever start med fokus på depresjon og angst dekker kognitiv
terapi i dag hele spekteret innenfor psykiske lidelser og tilstander (Beck, 1976;
Beck & Clark, 2010; Beck & Hollon, 2004). I tillegg er kognitiv tilnærming
anvendt innenfor organisasjons- og personalarbeid, i supervisjon og i rådgiving/coaching (Matre & Jensen, 2007 a). Kognitiv tilnærming er sterkt representert innenfor positiv psykologi (PP) og har her en naturlig plass i arbeidet
med menneskers livslyst, robusthet, styrke og motstandskraft (Locke, 2005;
Bandura, 2008; Seligman, 2004; Snyder & Lopetz, 2005).
I tradisjonell kognitiv terapi (TKT) forstås følelsesmessig stress som resultat av innholdet i automatiske tanker, mellomliggende antagelser og våre
grunnleggende overbevisninger, det vil si våre kjerneantagelser eller skjema
(Beck 1996/ 2000; Beck 2005/ 2009; Oestrich 2000). Flere retninger innenfor det kognitive feltet har i de siste 20 årene fokusert på alternative sider ved
kognitiv tilnærming og representerer utvidelser det kan være interessant og
nyttig å se nærmere på. Mindfulness-tilnærming fokuserer på bevisst nærvær
(Segal, Teasdale & Williams 2007), Acceptance and Commitment Therapy
(ACT) på akseptering og tilslutning (Hayes 2004), dialektisk atferdsterapi på
radikal akseptering og tilstedeværende handlinger her og nå (Robins, Schmidt
III & Linehan, 2004; Kåver & Nilsonne, 2005) og metakognitiv terapi på vår
informasjonsbearbeiding og strategier knyttet til håndtering av indre og ytre
stimuli (Wells, 2000; Wells, 2009). Denne artikkelen utforsker metakognitiv
terapi, hvor tankestil, selvfokus, strategier og selvregulering, det vil si måten vi
håndterer våre egne forestillinger på, forstås som årsak til psykiske vansker og
emosjonelt stress (Wells 2009; Fisher & Wells 2009).
Tradisjonell kognitiv terapi (TKT)
I TKT rettes fokus mot å identifisere innholdet i personers tanker og forestillinger. Vi ser på sammenhenger mellom tanker, følelser og kroppsfornemmelser og utforsker det funksjonelle i handlemåter hos personer under press og
belastning (Matre og Jensen, 2007 a & b). Dette gjøres blant annet ved å avdekke automatiske tanker, mellomliggende antagelser og grunnleggende oppfatninger om oss selv, andre og verden. Lidelsestrykk og emosjonelle problemer forstås i TKT som forårsaket av hvordan vi oppfatter og fortolker under
press, og i hvor stor grad vi overbevises av tankens innhold ved at vi ”kjenner”
det som følelser og kroppsfornemmelser. Enkelt sagt er fokusområdet i TKT
6
7
En beskrivelse av kognitiv og metakognitiv terapi med utprøving av metakognitiv terapi ved hjelp av tre kasus
referanser
n Bandura, A. (2008). An agentic
perspective on positive psychology. I
S. J. Lopez (red.), Positive psychology:
Exploring the best in people (Vol. 1, s.
167–196). Westport, CT: Greenwood
Publishing Company.
n Beck, A. T. (1996). Cognitive Therapy
and the emotional Disorders. N.Y.:
Penguin Books.
n Beck, A. T., & Hollond, S. D. (2004).
Cognitive and Cognitive Behavioral Therapies. I M. J. Lambert (red), Bergin and
Garfield`s Handbook of Psychotherapy
and Behavior Change. Fifth edition. New
York: Wiley.
n Beck, A. T., & Clark, D. A. (2010).
Cognitive Therapy of Anxiety Disorders.
Science and Practice. London: The
Guildford Press.
n Beck, J. (1995/ 2006). Kognitiv
terapi – teori, udøvelse og refleksion.
København: Akademisk Forlag.
n Beck, J. (2005 / 2009). Udfordringer i
kognitiv terapi. Hvad gør man når standardmetoderne ikke virker? Købemhavn:
Akademisk Forlag.
n Flavell, J. H. (1979). Metacognition
and cognitive monitoring: A new area of
cognitive –developmental inquiry. American Psychologist, 34 (10), 906–911.
n Flavell, J. H. (2004). Theory – of –
Mind Development: Retrospect and
Prospect. Merill-Palmer Quarterly, Vol.
50,(3) ,274–290.
n Fisher, P., & Wells, A. (2009). Metacognitive Therapy. London: Routledge,
Taylor & Francis Group.
n Hayes, S. (2004). Acceptance and
Commitment Therapy and The New
Behavior Therapies: Mindfulness, Acceptance and Relationship. I S. Hayes,
V. M. Follette, & M. Linehan (red.), Mindfulness and Acceptance. Expanding
the Cognitive Behavioral tradition. New
York: The Guillford Press.
utforskning og refleksjon rundt klientens oppfatninger av tankers sannhetsinnhold.
Noen av de mest brukte hjelpemidlene i denne sammenhengen er tre-kolonne, skjema og den kognitive diamanten. Disse arbeidsmodellene bygger på
samme prinsipp: at hendelser, situasjoner og sammenhenger gjennom fortolking av indre og ytre stimuli ”trigger” tanker som utløser og mobiliserer følelser, kroppsfornemmelser og atferdsstrategier. Våre mellomliggende antagelser
og grunnleggende oppfatninger fungerer som filter. De er våre kunnskapspakker eller prototyper som vi fortolker og forstår oss selv, verden og andre gjennom. For å identifisere og avdekke antagelser og skjema kan vi spørre hva det
verste som kan skje er, hva oppfatningene forteller om en selv, andre, omverdenen og tid, og vi kan spørre etter hvilken betydning vi tillegger oppfatningene.
Tabell 1. Kognitiv analyse med bruk av tre-kolonne-modellen
A
Activating events
(utløsende hendelser)
B
Believes
(tanker)
C
Consequences
(konsekvenser)
Situasjon, hendelse, sammenheng
Hva går gjennom hodet?
Hva føler vi – følelser /
hva gjør vi – atferd /
hva kjenner vi i kroppen?
– kroppsfornemmelser
I den kognitive diamanten framstilles områdene (A, B og C) mer sirkulært
med utgangspunkt i identifisert emosjonelt press eller kritisk punkt (KP).
Også her er hendelser, situasjoner og sammenhenger hvor stressreaksjoner
oppstår, utgangspunktet for identifikasjon av aktivering. Dette gir muligheter
for videre undersøkelse av betydningen og meningen som uttrykkes gjennom
våre oppfatninger og reaksjoner. Diamanten gir muligheter for å gå inn hvor
det er mest hensiktsmessig der og da i henhold til hva det er lettest for personen å identifisere.
n Kåver, A., & Nilsonne, Å. (2005).
Dialektisk atferdsterapi ved emosjonell
ustabil personlighetsforstyrrelse. Oslo:
Gyldendal Akademisk.
8
n Locke, E. A. (2005). Setting goals for
life and happiness. I Snyder, C. R., &
Lopez, S. J. (red.). Handbook of Positive
Psychology, s. 299–312. Oxford: Oxford
University Press.
Figur 1. Den kognitive diamanten
Verden
A
F
Kritisk
punkt. Selv
regulering
n Matthews, G., Davies, D. R., Westerman, S. J., & Stammers, R. B. (2000).
Human performance: Cognition, stress
and individual differences. Hove, NY:
Psychology Press.
T
KF
Tid
* Kritisk punkt = utløsende hendelse, situasjon, sammenheng, A = atferd, T = tanker, F =
følelser og KF = kroppsfornemmelser
I TKT gjennomføres vanligvis en funksjonell analyse med fokus på sammenhengene mellom de fire områdene (A,T,KF og F). Her er et av målene for analysen å finne den individuelle logikken hos klienten, og å identifisere hva som
utløser emosjonelt stress og hvilke opprettholdende mekanismer som er etablerte og virksomme. Med utgangspunkt i kartleggingen kan det arbeides
med å nyansere, utvikle og endre egne antagelser og grunnleggende overbevisninger, tåle humørsvingninger og med å ta i bruk nye strategier og ferdigheter.
Analysen og identifiseringen er ment å bidra til en felles forståelse som gjør
det mulig å foreta mer dyptpløyende utforsking av tankens innhold og utfordre sannhetsgehalten i antagelsene og overbevisningene våre (Beck 2005;
Oestrich 2000).
I TKT er sentrale mål i terapien omstrukturering av tanker og forestillinger, og endring i atferd gjennom uttesting av innholdet i forestillingene våre.
Det kan jobbes med reduksjon av unngåelse og unnvikelse gjennom å erfare
at trusler er mindre enn antatt, og med bruk av nye og alternative ferdigheter i
situasjoner med høyt stress eller når nye ferdigheter er nødvendig. Primært
rettes fokus i terapi mot endring av etablerte antagelsessystemer og uhensikts-
n Matre, P. J., & Jensen, R. (2007 a).
Utviklingstrekk innen kognitiv terapi.
Tidsskrift for Kognitiv Terapi,
nr. 2, årg. 8, 23–27.
n Matre, P. J., & Jensen, R. (2007 b).
Kognitiv konseptualisering og målarbeid. Tidsskrift for Kognitiv Terapi, nr. 4
årg 8, 6–18.
n Najmi, S., & Wegner, D. M. (2009).
Hidden complications of thought
suppression. International Journal of
Cognitive Therapy, 2, 210–223.
n Nordahl, H. M. (2009). Effectiveness
of Brief Metacognitive Therapy versus
Cognitive Behavioural Therapy in a
General outpatient setting. International Journal of Cognitive Therapy, 2,
153–161.
n Oestrich, I. H. (2000). Tankens kraft.
Kognitiv Terapi I Klinisk Praksis. Virum:
Dansk Psykologisk Forlag.
n Oestrich, I. H. (2000). Slip bekymringerne. Virum: Dansk Psykologisk Forlag.
n Orsillo, S. M., Roemer, L., Block Lerner, J., & Tull, M. T. (2004). Acceptance,
Mindfulness, and Cognitive – Behavioral Therapy. I Hayes, S. C., Follette, V. M.,
Linehan, M. M. (red.), Mindfulness and
Acceptance. Expanding the CognitiveBehavioral Tradition. New York: The
Guilford Press.
n Robins, C. L., Schmidt III, H. &
Linehan, M. (2004). Dialectical Behavior Therapy: Syntesizing Radical
Acceptance with Skillful Means. I Hayes,
S. C., Follette, V. M., Linehan, M. M.
(red.), Mindfulness and Acceptance.
Expanding the Cognitive – Bahavioral
Tradition. New York: The Guilford Press
9
n Seligman, M. E. P. (2002/ 2004).
Lykkens psykologi. Ny psykologi sætter fokus på dine fortrin. København:
Aschehoug.
n Snyder, C. R. & Lopetz, S. J. (2005).
The future of Positive Psychology: A
decleration of independence. I Snyder,
C. R. & Lopez, S. J. (2005). Handbook
of Positive Psychology. Oxford; Oxford
University Press.
n Wells, A. (2009). Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression. London:
The Guilford Press.
n Wells, A. (2000). Emotional Disorders
& Metacognition. Innovative Cognitive
Therapy. NY: John Wiley & Sons Ltd.
n Wells, A., & Matthews, G. (1994).
Attention and Emotion: A clinical perspective. Hove, UK; Erlbaum.
n Williams, M., Teasdale, J., Segal, Z.,
& Kabat-Zinn, J. (2007). The Mindful
Way Through Depression: Freeing Yourself from Chronic Unhappiness. New
York: The Guilford Press.
10
messige handlingsstrategier. Ved lav selvverdi og oppfatninger om at jeg ikke
duger, ikke er noe verdt og at andre klarer seg mye bedre enn meg kan mål i
terapien være å erstatte de dysfunksjonelle antagelsene med mer hensiktsmessige oppfatninger av situasjoner, en selv og andre.
Metakognitiv terapi (MKT)
Metakognitiv terapi er en forskningsbasert videreutvikling og utdyping av
TKT. Metakognisjon kan defineres som tanker vi har om kognisjonene våre.
Vi bearbeider egne erfaringer og etablerer kunnskapspakker eller oppfatninger
om oss selv, andre og verden rundt oss. Disse konstruksjonene utvikles over
tid til relativt stabile antagelser og overbevisninger og utgjør vårt ”kunnskapslager” eller våre samlede erfaringer. Det vi sanser og oppfatter i dagliglivet, filtreres gjennom kunnskapslageret, og erfaringene fungerer som ”overvåkingsmekanisme” for de daglige operasjonene våre. Det vil si for hvordan vi oppfatter at vi har det og gjør det. Disse mekanismene og funksjonene er metakognisjoner.
Flavell (1979) definerer metakognitive mekanismer på fire områder: metakognitiv kunnskap (1), metakognitiv erfaring (2), mål (eller oppgaver) (3) og
strategier (4). Wells (2009) deler metakognisjon i tre deler: (1) metakognitiv
kunnskap, (2) metakognitive opplevelser og (3) metakognitive kontrollstrategier.
Under press kan planer, mål og strategier noen ganger bryte sammen, og
da fungerer de ikke lenger som en guide for oss (Wells 2009). De fleste mennesker bekymrer seg, grubler og har høy oppmerksomhet mot reelle trusler.
Det er normalt å bekymre seg for hvorledes det skal gå med egne barn, eller
om ektefellen drikker for mye. Det er normalt å gruble når man mislykkes eller når man har lidd tap. Det er nødvendig å være oppmerksom på farer om
man er i en truende situasjon.
I stressituasjoner kan imidlertid bekymring, grubling og atferdsstrategier
som unngåelse, unnvikelse og tankeundertrykking bli løsningsstrategier i seg
selv. Da responderer vi på indre ubehagelige hendelser med inneffektive strategier, eller sagt på en annen måte, våre selvreguleringsstrategier løser ikke
problemet. I stedet forlenges og resirkuleres ubehaget, og vi kommer inn i
vonde sirkler via de beskrevne kognitive og atferdsmessige strategiene vi i utgangspunktet tror hjelper oss.
Self-Regulatory Executive Function (S-REF) modellen (Wells & Mathews
1994) er en konseptualisering av personers interne selvregulerende mekanismer. Ifølge modellen handler emosjonelt stress og psykisk problembelastning
om kognitive oppmerksomhetsresponser i tilknytning til selvfokusert oppmerksomhet, online prosesserende negative selvantagelser, uro, grubling, fokusering på trussel og ikke funksjonelle coping-strategier. I sum forhindres
dermed integrering av mer adaptiv kunnskap. I MKT rettes derfor fokus mot
disse spesifikke mekanismene og funksjonene, ved å identifisere uhensiktsmessig tankestil som grubling, tvil og bekymring, og mot uhensiktsmessige
kognitive og atferdsmessige strategier som trusselmonitorering og unngåelse.
Det vil si ikke mot tankens innhold i seg selv.
Dette gjennomføres blant annet ved å kartlegge hvordan vi responderer på
egne tanker, følelser og kroppsfornemmelser, og hva vi gjør når grubling, bekymring, trusselmonitorering og tvil aktiveres.
Cognitive Attentional Syndrome (CAS) dreier seg om at uhensiktsmessig
tankestil og egne uhensiktsmessige vedlikeholdende strategier ved emosjonelt
stress blir løsningsstrategier i seg selv. Når vi bekymrer oss og grubler uten å
gjøre noe praktisk med det, og når vi antar at de samme tankemessige strategiene er skadelige, ukontrollerbare eller til hjelp i seg selv, kan det lede til ytterligere psykisk belastning og emosjonelt ubehag. Om vi fortsetter trusselmonitoreringen når fare ikke er til stede, og om vi opplever egne symptomer som
tegn på at noe er galt fatt, selv om vi vet det ikke er slik, kan det i seg selv vedlikeholde negativt stress og ubehag.
Ved hjelp av CAS-1 (Wells 2009) kartlegges selvfokus, strategier og antagelser. Antagelser om at grubling, bekymring og tvil enten er skadelige og
ukontrollerbare (tankene mine er ukontrollerbare, følelser er farlige, og jeg
kan bekymre meg gal) eller at det er til hjelp (grubling hjelper meg å finne
svar, bekymring gjør meg forberedt, å være forberedt gjør meg trygg – positive
antagelser), kartlegges i detalj for å identifisere vedlikeholdende og generaliserende mekanismer. Et sentralt område for analyse, forståelse og konseptualisering i metakognitiv terapi er den enkeltes fokus for sin egen oppmerksomhet.
Det skilles mellom to fokus.
I objektmodus rettes oppmerksomhet mot de antatte truslene, og strategier
for å unngå truslene iverksettes. Om jeg er 100 % overbevist om at edderkoppen er farlig, rettes oppmerksomheten mot edderkopper, hvor de er og hvordan de beveger seg, og jeg unngår situasjoner og steder hvor jeg antar at edderkopper kan dukke opp. Jeg er 100 % overbevist om at edderkopper er farlige,
og oppmerksomheten rettes mot trusselen og det som assosieres til den. Dermed selvregulerer jeg i forhold til det jeg er overbevist om er farlig for meg.
I metakognitiv modus rettes oppmerksomheten mot tanken i seg selv. En
strategi kan da være trusselmonitorering ved å skanne miljøet for mulige trusler (edderkopper). På den andre siden kan jeg la tanken være der uten å reagere på den. Jeg kan betrakte den som en konstruksjon og evaluere selve tanken.
Slik kan jeg stille spørsmål ved om edderkopper virkelig er farlige, hvilke edderkopper som kan være farlige, er de jeg møter farlige, hvor farlige er de, og
representerer de en trussel for meg? Dermed kan jeg selvregulere i forhold til
11
konstruksjonen eller selve den tenkte tanken.
Metakognitiv terapi dreier seg om å endre fokus, tankemessig stil og strategier. Dette gjøre vi blant annet ved å nyansere og endre våre oppfatninger av
hva tanker er. Vi kan for eksempel å stille spørsmål om grubling hjelper en
med å finne svar og løsninger, om bekymring forhindrer antatte katastrofer,
eller om trusselmonitorering og andre tanke- og atferdsmessige strategier gjør
en trygg. Et hovedmål er å reetablere planer og mål knyttet til personens metakognitive kunnskapslager. Dette kan gjøres gjennom endring og nyansering
i egen oppfatning, reetablering av effektive og førbevisste målplaner, og gjennom å etablere strategier som svekker eller slukker mekanismene som vedlikeholder stress og lidelse. Tiltak rettes mot vedlikeholdsstrategiene i tilknytning
til uhensiktsmessig tankestil, mot opprettholdende tanke- og atferdsstrategier,
mot hvordan vi oppfatter og responderer på egen fortolking av ytre og indre
stimuli, og mot våre oppfatninger om at vår egen tankemessige stil er ukontrollerbar, til skade, eller at strategiene hjelper oss. En hovedhypotese i MKT, i
samsvar med S-REF-modellen, er at det er hvordan vi responderer på våre
egne tanker, følelser og kroppsfornemmelser (indre hendelser), som i seg selv
er problemet – ikke å tenke tanken, føle og fornemme, eller tankens innhold
eller dens sannhetsinnhold i seg selv.
I den metakognitive terapimodellen kartlegges personens responser på ytre
og indre hendelser, det vil si våre tanker, følelser, kroppsfornemmelser og vår
atferd. Den innledende triggertanken (B) i situasjonen identifiseres., deretter
hvilke etterfølgende tanker (MT) triggertanken utløser. MT knyttes til opplevde følelser, emosjonell tilstand, kroppsfornemmelser, og til hvordan vi responderer på våre egne indre hendelser (C). Sammensmeltningen mellom
MT og C fyrer i noen tilfeller tilbake, og bekymringer, grubling og tvil blir,
sammen med uhensiktsmessige strategier for noen, forsøk på løsningsstrategier i seg selv. Ved CAS blir uhensiktsmessige kognitive og atferdsmessige strategier løsningsmønsteret og fører til forlengelse og resirkulering. Negative og
positive antagelser om egen bekymring/grubling/tvil og hvilke kognitive og
atferdsmessige strategier man tror nytter i den negative stresstilstanden, blir
kartlagt for å konseptualisere helheten i tankestil og strategier. I metakognitiv
terapi konseptualiseres tilstander på ulike måter. Ved PTSD er utgangspunktet forhøyet trusselmonitorering og de symptomene personen registrerer. Ved
depresjon er grubling og atferdsstrategier utgangspunktet, og ved bekymringsangst er tankerekkene våre, sammen med overbevisninger om at bekymring og grubling er ukontrollerbart, og at det skader en eller hjelper, sentrale
(Wells 2009; Maksic og Stiles 2007).
12
Figur 2. Metakognitiv modell
(hentet fra og bearbeidet til norsk etter Wells 2009).
T
A
MT
C
* A = utløsende hendelse, situasjon, sammenheng, MT = metatanke, AT = automatiske
tanker, C = tanker (oppfatningene våre av alle indre hendelser), følelser, kroppsfornemmelser og atferd
Metakognitiv terapi belyst ved tre kasus
I 2009 ble MKT systematisk forsøkt ut ved Senter for Kognitiv Praksis (SKP).
Bakgrunnen var egen interesse for området, deltagelse i kurs med Adrian
Wells og et ønske om å prøve ut sentrale deler av metakognitiv terapi. Gjennom kontakt med Psykologisk institutt ved NTNU i Trondheim fikk vi tilgang til å bruke metakognitiv kartlegging og tok dette i bruk i noen utvalgte
klientforløp.
Kasus
I de tre sakene som gjennomgås, dreier kasus 1 (K31) seg om indikasjoner på
PTSD, med mye bekymring og perioder med nedstemthet og depresjon, kasus 2 om bekymringsangst, helseangst og panikk (K29), og kasus 3 (K41) om
helseangst og panikk.
K 31
Bor for seg selv og er i gang med utdanning. Tiltagende bekymring og høy
symptombelastning etter bilulykke for tre år siden, hvor hun ble hardt skadet, noe som resulterte i funksjonsnedsetting. Nær venn døde i ulykken. Relativt lang ruskarriere som hun selv har kommet ut av gjennom omfattende eget
arbeid. Henvist av fastlege for kognitiv terapi i forbindelse med antatt PTSD.
13
I kartleggingen kommer det fram at hun har hatt en relativt stabil oppvekst og
barndom. Hun har etter ulykken utviklet en hemmende bekymring og grublestil og er i mange situasjoner, spesielt utendørs, svært oppmerksom og
skanner potensielle trusler i trafikken. Hun skårer innledningsvis høyt på
både BAI, BDI og CAS-1 (se figurene 3 og 4 og tabell 2). Hun sover relativt
godt og misbruker ikke rusmidler eller alkohol. Terapien er i avslutningsfase.
K29
Samboer, i svangerskapspermisjon fra full stilling. Tidligere hatt flyskrekk og
panikkangst. Panikkangst første gang for fire år siden. Behandlet med eksponeringsterapi for flyskrekk i 2007. Økt symptombelastning med helseangst og
stadige tanker om at hun ikke får nok pust og at hjertet stopper. Panikkanfall i
forbindelse med dette. Sjekker egen pust, bruker pusteteknikkene hun lærte i
tidligere eksponeringsterapi som sikkerhetssøkende atferd, leser om sykdom
og smitte i avviser og på nettet. Forsikrer seg om tilgang til lege/sykehus, og
planlegger dette i forbindelse med f.eks. reiser (ferie og tjenestereiser). Ved kinobesøk må hun sitte slik at det er lett å gå ut og ta pause. Svært god støtte fra
samboer. To timer terapi sammen med samboer, derav en dobbelttime i forbindelse med eksponeringstrening i heis. Terapien er avsluttet med avtale om
oppfølgingstime etter tre og deretter seks måneder. Hun har hatt en stabil
oppvekst og barndom. Hun skårer innledningsvis høyt på både BAI og CAS1, lavt på BDI (se figurene 3og 4 og tabell 2). Ved start av terapien sov hun relativt dårlig og hadde flere oppvåkninger i løpet av natten med påfølgende bekymring. Hun misbruker ikke rusmidler. Terapien er avsluttet etter 12 timer
med avtalt oppfølging etter tre og seks måneder.
K41
Samboer, datter på 11 år fra tidligere forhold. I full jobb som leder i mellomstor bedrift. Nå gravid og sykemeldt. Plagene startet med vondt i brystet i forbindelse med hard sykkeltrening. Deretter økning i bekymring med panikkanfall første gang under lang flytur i 2008. Gravid i 5. måned ved oppstart av
terapi. Opplever at hun stadig får tanker om at hun ikke får puste og at hjertet
stopper. Sjekker egen pust, står opp fra sengen om natten og skanner kroppen
om det er vondter, eller om det er noe galt med fosteret. God støtte av samboer. Han synes noen ganger fokuseringen på at det er noe galt, er slitsomt. Ved
start av terapien har hun flere oppvåkninger med påfølgende bekymring. Hun
misbruker ikke rusmidler. Ikke negative funn eller negative rapporter om egen
barndom og oppvekst. Hun skårer innledningsvis høyt på både BAI, BDI og
CAS-1 (se figurene 3 og 4 og tabell 2). Terapien er avsluttet etter 11 timer
med avtale om oppfølgingstime etter tre og deretter seks måneder.
14
Terapiforløp
Kartleggingsprosedyrer
I hver enkelt klientsak ved Senter for Kognitiv Terapi brukes en minstestandard kartlegging for å etablere tilfredsstillende tilstandsbeskrivelse sammen
med klienten. Dette gjøres for å kunne dokumentere symptom- og problembelastning og for å kunne evaluere resultater sammen i hver enkelt sak. Kartleggingsbatteriet tilpasses personen og henvisningsårsaken og gjøres ikke mer
omfattende enn strengt nødvendig,.
I hver enkelt sak arbeides det med konseptualisering av situasjoner ved
hjelp av tre–kolonneskjema, den kognitive diamanten og/eller ved hjelp av
metakognitiv konseptualisering (tilstandsspesifikk). Første konseptualisering
er en rutinemessig prosedyre i løpet av andre eller tredje time, deretter ny
konseptualisering lenger ute i forløpet (6./7. time) og som oppsummering ved
avslutning. I saker henvist fra fastlege innhentes samtykke til å sende konseptualiseringen som en utvidet sluttrapport til henvisende lege/instans. Denne
underskrives av klienten selv.
Minste standard kartlegging består av Beck Anxiety Inventory – BAI
(norsk versjon 2005), Beck Depression Inventory – Second Edition – BDI-II
(norsk versjon 2005) og Cognitive Attention Syndrome – GAS – 1 (Wells
2009). Disse brukes ved oppstart, underveis og ved avslutning i hvert av forløpene. I tillegg brukes Problemsjekkliste (Oestrich 2002), Robson Selvfølelsesskala og Hospital Anxiety &
Depression Scale – HAD (Zigmond A.S. & SnaithR.P. 1983 – norsk versjon 1999).
Mål
Det ble innledningsvis lagt vekt på sosialisering til den metakognitive modellen. Målområder for terapien ble identifisert, og spesifikke, målbare, aktuelle,
realistiske og tidsavgrensede mål ble etablert og nedfelt i egen målplan. Den
enkelte fikk i oppgave å lage egen målplan ved hjelp av bilder, enten faktiske
eller visualiserte. Det ble gitt opplæring i hva som skjer når målplaner og strategier bryter sammen og kognitiv kompensasjon i form av grubling, bekymring, tvil og atferdsmessig unngåelse og andre strategier aktiveres.
Konseptualisering
I alle tre sakene ble kritisk punkt kartlagt og identifisert ved hjelp av den kognitive diamanten. Hver enkelt fikk i oppgave å registrere egne humørskifter
mellom time to og tre og time tre og fire. Materiale fra hjemmeoppgavene ble
brukt til gjennomgang og identifisering av følelser og kroppsfornemmelser.
Deretter ble tilstandsspesifikk konseptualisering knyttet til ptsd (K31), og
15
type en- og type to-bekymringer (K29 og K41) ble tatt i bruk (Wells 2009).
Positive og negative antagelser om grubling og bekymring ble kartlagt, og
strategier (tanke og atferd) samt trusselmonitorering (K31) ble konseptualisert som opprettholdende faktorer. Det ble gjennomført gjentatt måling av
disse faktorene som vist i tabell 2.
Spesifikk trening og hjemmeoppgaver
Terapien har vært praktisk, med trening som blant annet har bestått i å arbeide med at tanker kan observeres og aksepteres, og med mål om å lære at de
klinger av om vi ikke handler på dem (defusjon). Det er arbeidet spesifikt
med tanker som forestillinger. Dette er gjennomført blant annet ved bruk av
tiger task og oppmerksomhetsøvelser (Wells 2009). I treningen er det videre
arbeidet med positive og nøytrale forestillinger (sol, strand, regn, sykkel med
flere) for å erfare at man ikke trenger å gjøre noe med tanken, – man kan la
den være der, og dermed erfare at tanker kommer og går. Det er videre arbeidet med å hente frem utfordrende tanker og observere dem, for så å erfare at
følelsene som er knyttet til dem, avtar innen relativt kort tid, og at tankene i
seg selv dermed blir mindre truende. Det er instruert detaljert i og gitt oppgaver knyttet til detached mindfulness og øvelser knyttet til fokusskifter (Wells
2009). I forbindelse med gjentatt kartlegging er det arbeidet med omstrukturering av negative og positive antagelser om egen tankestil og med responsprevensjon (etter avtale) knyttet til uhensiktsmessige og opprettholdende kognitive og atferdsmessige strategier.
Psykoedukasjon
I psykoedukasjonen er metakognitiv modell for de ulike tilstandene gjennomgått tidlig i terapiforløpet. Det er gitt opplæring i å være i objekt- og metamodus i tilknytning til å forstå egen persepsjon under press og i at tankestil og atferdsstrategier både kan virke som utløsende og som opprettholdende faktorer. Som del av forestillingsøvelsene er det gitt opplæring i hva tankekonstruksjoner er, hvordan de vanligvis etableres, og hvordan de i seg selv bidrar til å
vekke følelser og får oss til å kjenne fornemmelser i kroppen som vi responderer på. Det er også gitt opplæring i hva sammenbrudd i målplan innebærer, og
hvilke konsekvenser bruk av uhensiktsmessige strategier fører til når mål og
planer bryter sammen.
terapirommet. En påpekte at det å bli klar over sin egen tankemessige stil var
avgjørende for hennes eget endringsarbeid. En rapporterte spesielt at hennes
egne strategier var automatiserte, vanskelige å slutte med, men avgjørende å
slutte med dem for at hun selv skulle erfare bedring og symptomlette og dermed fullt ut skjønne mekanismene i sine egne opprettholdende strategier. En
påpekte at hun innledningsvis ikke hadde så stor tro på at å respondere annerledes på sine egne tanker kunne være nyttig, men at hun relativt raskt forsto at
måtene hun forsøkte å unngå å undertrykke tankene sine på, faktisk var opprettholdende for hennes eget ubehag. Begge de som slet med søvn og bekymringer på kvelds-/nattetid, rapporterte bedringer i søvnkvalitet. Fellesnevner i
forbindelse med stress- og symptomreduksjon er at tidsbruk, fokus og strategier er redusert hos alle tre. I tillegg er overbevisningene om både de negative
og de positive antagelsene redusert eller borte.
Booster-sesjoner
Det er gjennomført oppfølgingssamtale etter tre måneder med en av klientene
og etter tre og seks måneder med en. Begge rapporterer at endringene varer
ved og at de nå har verktøy for å håndtere stress og eget emosjonelt press på en
annen og mer effektiv måte enn tidligere.
Resultater og diskusjon
I alle tre sakene viser kartlegging ved oppstart, underveis og ved avslutning av
terapien reduksjon i symptombelastning (BAI og BDI-II – figurene 3 og 4) og
reduksjon i opplevd emosjonelt stress, selvfokus, uhensiktsmessige strategier
og endring i antagelser (negative og positive antagelser om egen bekymring) –
CAS-1 – tabellene 3, 4, 5, 6 og 7.
Tabell 1 – BAI – ved oppstart, fjerde time, åttende time og avslutning
Rapport fra klientene om virksomme faktorer
De tre klientene ble oppfordret til å gi tilbakemelding underveis. Ved avslutning av hver terapitime ble det hentet inn informasjon om hva som var nyttig
og lærerikt i den enkelte timen. Alle tre klientene uttrykte at arbeidsmåten var
spennende og klargjørende, og at de erfarte prosedyrene som nyttige utenfor
16
17
Tabell 2 – BDI – ved oppstart, fjerde time, åttende time og avslutning
Tabell 6 og 7 – CAS – alle viser skåring ved oppstart, fjerde time, åttende
time og avslutning
Tabell 6
Tabell 2, 3 og 4 – CAS – alle viser skåring ved oppstart, fjerde time (2), åttende time (3) og avslutning (4)
Tabell 3 viser til spørsmål
om hvor mye tid som er gått
med til å bekymre seg siste
uken, tabell 4 viser til fokus
på symptomer siste uken, og
tabell 5 til strategier (samleskår for åtte områder) for å
redusere eget opplevd stress
i samme tidsrom.
Alle skåringer fra 0 (ingenting)
4 (halvparten av tiden) og 8
(hele tiden)
Tabell 3
Tabell 4
Tabell 5
18
Negative antagelser
Tabell 7 Positive antagelser
Tabell 6 viser grad av
overbevisning ( 0: tror ikke
på – 100: helt overbevist
om at det er sant) om at
bekymring, grubling og emosjonelt stress er skadelig
og ukontrollerbart. Tabell 7
viser grad av overbevisning
om at grubling og bekymring
er til hjelp, gjør en mer trygg
og bidrar til løsning av
problemene og reduksjon i
emosjonelt stress. Begge tabellene viser samleskår, fire
områder med maks skår 100
innenfor hvert område.
I terapien som er gitt, er det brukt metakognitive metoder og satt spesielt fokus på reduksjon i områdene innenfor CAS-1 i den enkelte terapien. Dataene
viser med stor sannsynlighet at metakognitiv terapi har hatt effekt i disse tre
sakene. Dette bildet støttes av klientenes egne rapporter. Et interessant funn
underveis som støtter opp under effektene av metakognitiv terapi, er en klar
sammenheng mellom reduksjon i CAS-1 og sammenfallende reduksjon i
symptombelastning målt med BAI og BDI-II.
Etter å ha prøvd ut MKT systematisk i en periode ved Senter for Kognitiv
Praksis erfarer vi klare fordeler ved å bruke tilnærmingsformen. Metodene er
spennende og innovativ og innebærer et viktig og effektivt steg videre for våre
klienter. MKT er praktisk håndterbar i vår praksis. Det er en konkret og nyttig måte å arbeide på som fordrer videreutvikling hos den enkelte terapeuten
og hans/hennes praksis. Vi vil på sikt, med bakgrunn i våre positive erfaringer,
gjennomføre videre utprøving og fordypning i tilnærmingen, også for andre
tilstandsbilder enn de som her er beskrevet.
Samtidig er det viktig for oss å understreke at tradisjonell kognitiv terapi
og metakognitiv terapi oppfattes som utfyllende og supplerende i vår praksis.
Det er ikke et enten – eller. Vi erfarer at bruken av ulike tilnærminger bør og
skal tilpasses den enkelte klienten på en hensiktsmessig måte avhengig av tilstandsbilde og symptombelastning. Felles for begge tilnærmingene er at det
brukes godt utprøvde metoder som grundig kartlegging, sosialisering til modellen, struktur i timene, humørsjekk, hjemmeoppgaver, psykoedukasjon,
måling og skalering av følelser og overbevisninger, sokratisk spørring med mer
i begge tilnærmingene. Dette innebærer i vår praksis at sterke sider i begge
framgangsmåtene kan virke gjensidig styrkende på begge de beskrevne tilnærmingsmåtene. n
19
Kognitiv behandling ved sosial fobi:
Fra innhold til prosess?
Lasse Tveter Solbu, Roger Hagen og Odin Hjemdal
Lasse Tveter Solbu
Roger Hagen
Odin Hjemdal
Adresse for korrespondanse:
Lasse Tveter Solbu
Adresse: Østre Moholt tun 1,
7048 Trondheim.
E-post: lassetve@stud.ntnu.no
20
Sosial fobi er en av de hyppigst forekommende angstlidelsene, og er en psykologisk lidelse som skaper ganske store problemer for en betydelig andel av den
allmenne befolkningen (Furmark et al., 1999). En spørreundersøkelse gjennomført med cirka 9000 amerikanere over 18 år antydet at rundt 12 % av
den allmenne befolkningen vil tilfredsstille de diagnostiske kravene til sosial
fobi en eller flere ganger i løpet av sitt liv (Kessler et al., 2005). Andre amerikanske studier opererer med langt lavere tall, og for eksempel Grant et al.
(2005) fant en livstidsprevalens på bare 5 %. En norsk studie som kartla utbredelsen av diverse psykologiske lidelser, fant en gjennomsnittlig livstidsprevalens på 13,6 % for innbyggerne i de ulike bydelene i Oslo (Torgersen, Cramer og Kringlen, 2002). En av årsakene til varierende prevalenstall mellom
studier kan være at de diagnostiske kriteriene som har vært brukt for å definere sosial fobi har vært ulike (Furmark et al., 1999).
Sosial fobi oppstår vanligvis i ungdomsalderen. Personer med sosial fobi
har en overdreven og vedvarende angst for sosiale situasjoner og for å bli oppfattet/evaluert negativt av andre mennesker (WHO, 1992). Eksempler på
vanlige symptomer ved sosial fobi er rødming, skjelving, svetting og vanskeligheter med å holde blikkontakt. Personer med sosial fobi føler ofte et intenst
behov for å flykte vekk fra sosiale situasjoner, og prøver gjerne å unngå dem.
Sosial angst kan være spesifikk, i den forstand at den er rettet mot bare én eller
noen få situasjoner (f.eks. i situasjoner der vedkommende må snakke offentlig), eller generell, hvor den den gjør seg gjeldende i de fleste sosiale situasjoner. Mange mennesker opplever episodisk sosial angst uten at det er snakk om
en sosial fobi. Ved sosial fobi er tilstanden mer vedvarende og hemmende, og
ledsages ofte av betydelige vanskeligheter i hverdagen, for eksempel når det
gjelder yrkemessig fungering og utviklingen av sosiale relasjoner (WHO,
1992).
Sosial fobi har tradisjonelt vært behandlet enten med psykofarmakologiske
medikamenter eller ved hjelp av psykologisk behandling. SSRI-preparater, for
eksempel fluoxetine og sertraline, har vist seg å føre til signifikant bedring for
mange pasienter, sammenlignet med de som var i kontroll- og placebogrupper
(Blanco et al., 2003; Blomhoff et al., 2001; Davidson et al., 2004). Når det
gjelder psykologisk behandling, er det spesielt ulike former for kognitiv behandling som har vært anvendt. Det er derfor ulike former for kognitive be-
handlingstilnærminger som vil være det primære fokus i denne artikkelen.
Artikkelen har en tredelt oppbygning. Den starter med å beskrive de
grunnleggende terapeutiske prinsippene som ligger til grunn for den tradisjonelle kognitive atferdsterapien som er den mest anvendte terapiformen ved
sosial fobi. Deretter blir det fokusert på hva empirien anser for å være de opprettholdende faktorene i sosial fobi. Disse har blitt gjenstand for behandling
gjennom en mer spesifikk kognitiv modell utviklet av David Clark og Adrian
Wells (Wells, 1997). Avslutningsvis vil vi kort presentere en ny terapiform
kalt metakognitiv terapi (MCT). Dette er en ny tilnærming overfor psykiske
lidelser, og vi beskriver hvordan denne tilnærmingen kan benyttes overfor pasienter med sosial angst (Wells, 2009). Artikkelen viser hvordan kognitiv terapi ved sosial fobi har skiftet fokus fra å arbeide med pasientens tankeinnhold
til pasientens tankeprosesser, og hvorfor det er essensielt i terapien å fokusere
på å stoppe maladaptive tankeprosesser ved sosial angst for å få et vellykket resultat.
Tradisjonell kognitiv atferdsterapi
Den psykologiske behandlingen ved sosial fobi som har best dokumentert effekt, er tradisjonell kognitiv atferdsterapi (CBT) (Heimberg, 2002). CBT er
en paraplybetegnelse for behandling som integrerer kognitive restruktureringsteknikker med elementer av atferdseksperimenter og eksponering.
Grunnfilosofien bak CBT er at antakelser pasienten har om seg selv, og måten
han/hun tolker verden på, utgjør kjernen av problemet ved sosial fobi og
mange andre psykiske lidelser. Innenfor denne modellen forklares psykopatologi i stor grad ut fra personlig utviklede skjemaer. Skjemaer er grunnleggende
selvoppfatninger som er formet av livshendelser over tid, og som i stor grad vil
være utslagsgivende for hvordan personen interagerer med omverdenen. En
som har blitt mobbet på skolen og har utviklet et skjema som sier at vedkommende er sosialt dum, vil for eksempel kunne oppfatte sosiale situasjoner som
truende, og derfor tolke slike situasjoner i lys av dette skjemaet. Skjemaene er
kilden til negative automatiske tanker (NAT). Slike NAT kan mer eller mindre
spontant aktiveres i sosiale situasjoner og kan bidra til aktiveringen av diverse
kognitive, emosjonelle, fysiologiske og atferdsmessige responser (Wright,
2006). For sosial fobi er slike NAT ofte knyttet til tanker om å fremstå som
klumsete eller uintelligent og/eller blir mislikt av andre.
CBT vektlegger den generelle sammenhengen mellom tanker, følelser og
atferd og fremhever at dysfunksjonelle skjemaer kan føre til en forvridd virkelighetsoppfatning som kan gi psykiske plager. I startfasen av behandlingen vil
det derfor være viktig å utarbeide en individuell kasusformulering, der de unike kognitive, emosjonelle, fysiologiske og atferdsmessige responsene som er
typiske for denne personen, blir kartlagt. Det vil også være viktig å bevisstgjø-
21
Kognitiv behandling ved sosial fobi: Fra innhold til prosess?
re for pasienten (gjennom psykoedukasjon) hvordan disse prosessene kan ligge til grunn for opplevelsen av hans/hennes sosiale angst. Bevisstgjøringen av
dette vil primært skje gjennom samtaleterapi, men kan også fasiliteres gjennom ulike former for hjemmeoppgaver, for eksempel i form av en dagbok der
hendelser analyseres i lys av modellen (Eng, Roth & Heimberg, 2001; Wright,
2006).
Den videre behandlingen med tradisjonell CBT er todelt. På den ene siden vil man arbeide med kognitiv restrukturering: utfordre negative tanker, antakelser og skjemaer (f.eks. "jeg er kjedelig å være sammen med", "jeg ser tåpelig ut", osv.), sette opp bevis/motbevis for tankene, påvise vanlige tankefeller,
fasilitere alternative måter å tolke virkeligheten på, osv. På den andre siden vil
man også gjennomføre ulike atferdseksperimenter, hovedsakelig gjennom en
gradvis eksponering for et hierarki av fryktede sosiale situasjoner. Eksperimentene utformes både som hjemmeoppgaver og i selve terapitimene. En av målsettingene med eksperimentene er å lære pasienten å avstå fra sitt sedvanlige
repertoar av tryggingsatferd, som for eksempel kan være å fikle med noe, stirre
i gulvet, le mye, snakke lavt, snakke fort, osv. Ulike terapeutiske komponenter, for eksempel selvhevdelsestrening, avslapningsteknikker og sosial ferdighetstrening, kan også inkluderes etter behov (Wright, 2006).
CBT er en aktiv terapiform der pasienten selv må bidra mye til sin egen
bedringsprosess. Gjennom kombinasjonen av kognitiv restrukturering og atferdsmessig utprøving får pasienten realitetstestet sine antakelser på en systematisk måte. Tanken bak CBT er at erfaringene pasienten gjør seg i praksis,
skal hjelpe vedkommende til å tenke annerledes og vice versa. Behandlingen
tar vanligvis et sted mellom 10 og 20 timer (Wright, 2006). I tillegg til individuell behandling er det også evidens for at behandlingen kan gis i et gruppeformat (Heimberg et al., 1998). Gruppebehandling er både tids- og kostnadsbesparende, i tillegg til at den kan ha kliniske fordeler, for eksempel normalisering av symptomer, det å lære av andres opplevelser, samt skape en sosial
arena for utprøving av ferdigheter.
En rekke studier har bekreftet at CBT har en reliabel og robust positiv effekt på pasienter med sosial fobi (for eksempel Federoff & Taylor, 2001;
Gould et al. 1997). Effekten av CBT er langt større enn den man ser hos pasienter som er på venteliste eller i placebogrupper, og omtrent ekvivalent til den
man ser ved medikamentell behandling. CBT er imidlertid mer økonomisk
lønnsomt enn psykofarmakologisk behandling (Myhr og Payne 2006), blant
annet fordi medikamentell behandling ofte varer i flere år. Den reduserer videre faren for tilbakefall (Eng, Roth og Heimberg, 2001). Effekten av en
eventuell kombinert behandling av CBT og medisin er foreløpig tvetydig
(Eng, Roth og Heimberg, 2001; Rowa og Anthony, 2005).
Det er imidlertid betydelig rom for forbedring av tradisjonell CBT ved so-
22
sial fobi. Rundt halvparten av pasientene responderer ikke optimalt på behandlingen og opplever fremdeles problemer knyttet til sosial angst i etterkant
(Clark et al., 2003). Det er behov for å sette fokus på hvilke ingredienser
innenfor tradisjonell CBT som bidrar mest aktivt til pasientenes bedring, og å
utforske nyere kognitive behandlingsmodeller.
Opprettholdende faktorer og nyere kognitive behandlingsmodeller
Adrian Wells og David Clark har videreutviklet en kognitiv modell ved sosial
fobi (Wells, 1997) som i motsetning til den mer generelle CBT-modellen er
rettet mer spesifikt mot å forklare de opprettholdende faktorene ved sosial
fobi. Et sentralt spørsmål som denne modellen prøver å besvare, er hvorfor så
mange personer med sosial fobi fortsetter å være redde for sosiale situasjoner
når de daglig interagerer med andre mennesker uten å oppleve negative konsekvenser. Hvorfor reduseres ikke den sosiale angsten gjennom hverdagslig sosial eksponering?
Clark og Wells trekker primært frem fire kognitive prosesser som de mener
bidrar til å opprettholde en sosial fobi (Wells, 1997). Disse fire prosessene
henger nøye sammen, forsterker hverandre, og skaper en ond sirkel det kan
være vanskelig å bryte ut av. De fire prosessene er:
1. Intern/selvfokusert oppmerksomhet
2. Tryggingsatferd
3. Post-mortem ruminering
4. Forventningsangst (”anticipatory worry”)
Clark og Wells’ modell vektlegger spesielt den selvfokuserte oppmerksomheten i
sosiale situasjoner som mye av hovedårsaken til problemet. Frykten for å bli
negativt evaluert eller å mislykkes fører til at personer med sosial fobi blir innover-fokuserte og opptatt av å monitorere sin egen opptreden i sosiale situasjoner. Denne selvfokuserte oppmerksomheten fører til at de i liten grad klarer å konsentrere seg om det som faktisk skjer i den sosiale situasjonen, og at
de danner forvridde, indre bilder av seg selv og hvordan de framstår utenfra
(som fra et observatørperspektiv). Bildet, som dannes primært på basis av indre negative følelser, forsterker følelsen av å bli oppfattet negativt av andre.
Mangelen på ekstern oppmerksomhet fører også til at man har vanskeligheter
med å ta til seg inntrykk/erfaringer som eventuelt kunne ha motbevist ens negative antakelser. Bruk av forskjellige typer unngåelses- og tryggingsatferd, som
å unngå blikkontakt, sitte med armene i kors, late som om man er opptatt
med noe, og lignende, blir da noe som hyppig forekommer i sosiale situasjoner. Disse strategiene antas ofte å kunne redusere risikoen for å bli oppfattet
som sosialt klønete og dum, og på kort sikt kan de kanskje også føre til en re-
23
duksjon av angst og gi en følelse av en form for kontroll. Problemet er at de
ulike formene for tryggingsatferd på sikt opprettholder problemet. Tryggingsatferd har også den uheldige virkningen at den kan innvirke på den sosiale situasjonen og føre til at man blir oppfattet negativt (”social contamination”). For eksempel kan det å forholde seg taus og ikke se folk i øynene gjøre at
andre mennesker oppfatter vedkommende som uinteressert. I etterkant av
den sosiale situasjonen vil det også vanligvis oppstå et behov for å tenke igjennom og analysere den sosiale situasjonen. Denne prosessen kaller Clark og
Wells ”post-mortem ruminering”. Post-mortem ruminering er en form for
grublingsprosess som i sosialfobikerens tilfelle er maladaptiv fordi den ikke er
nøytral, men basert på vedkommendes subjektive (og vanligvis negative) hukommelse av situasjonen. Slik ruminering kan bidra til å opprettholde, og i
verste fall forsterke, de forvridde bildene og følelsene personen allerede har av
seg selv i den sosiale situasjonen. Påfølgende forventningsangst og bekymring
for framtidige sosiale situasjoner vil igjen være en naturlig konsekvens av en
slik oppmerksomhets- og rumineringsprosess, og dermed settes hele prosessen
i gang på nytt i framtidige sosiale situasjoner (Wells, 1997).
Med utgangspunkt i denne kognitive modellen har Clark og Wells utviklet
sin egen protokoll for behandling av sosialfobi (Wells, 1997). Den består av
målrettet behandling overfor disse fire opprettholdende variablene i kombinasjon med mer tradisjonelle CBT-teknikker. Eksempler på teknikker som blir
tatt i bruk i denne protokollen, er videofeedback for å forandre forvridde indre bilder pasienten har av seg selv, bruk av ekstern oppmerksomhet under sosial eksponering for å redusere grad av selvfokus, manipulering av tryggingsatferd under sosial eksponering, og tiltak for å stoppe maladaptive grublingsprosesser før og etter sosiale situasjoner (Wells, 1997). Denne behandlingen
har vist lovende resultater. Hvis man sammenligner grad av sosial angst før og
etter behandling, har Clark et al. (2003) oppnådd gjennomsnittlige effektstørrelser som er betraktelig større enn dem man tidligere har sett i individuell
og gruppebasert CBT (mellom 0.56 og 1.31 for CBT og 2.14 for Clark og
Wells sin behandlingsmodell). Den samme studien (Clark et al., 2003) sammenlignet også Clark og Wells sin behandlingsmodell med fluoxetine og fant
en sterkere og mer langvarig effekt av denne nye kognitive behandlingsmodellen, også når medisinen ble gitt i kombinasjon med eksponeringsterapi. Positive resultater i henhold til Clark og Wells sin behandlingsmodell har også
blitt funnet av blant annet Mörtberg et al. (2007) og Stangier et al. (2003).
Det er også påvist en klar og positiv korrelasjon mellom sosial fobi og de
fire opprettholdende prosessene som er spesifisert i Clark og Wells’ modell.
For eksempel er det avdekket at post-mortem ruminering er et prominent
kjennetegn ved denne pasientgruppen (Mellings og Alden, 2000; Rachman,
Grüter-Andrew og Shafran, 2000), likeledes selvfokusert oppmerksomhet
24
(Bögells og Mansell, 2004; Clark og McManus, 2002), og forventningsangst
(Hinrichsen og Clark, 2003; Vassilopoulos, 2005). Det er imidlertid et behov
for mer presise definisjoner av begrepene i modellen, og det er også et behov
for å kartlegge ytterligere de ulike kausale mekanismene (Spurr og Stopa,
2002). Det er for eksempel fremdeles et åpent spørsmål i hvor stor grad selvfokusert oppmerksomhet er en årsak til eller en konsekvens av personens negative tenkning i sosiale situasjoner (Spurr og Stopa, 2002), eller hvorvidt
post-mortem ruminering nødvendigvis trenger å føre til økt angstnivå hos
personer med sosial fobi (Field og Morgan, 2003).
En enda nyere terapiform som har en del trekk felles med den kognitive
behandlingsmodellen til Clark og Wells, er metakognitiv terapi (MCT; Wells,
2009). Begge disse terapiformene har først og fremst fokus på opprettholdende prosesser i sin konseptualisering av psykopatologi, men MCT har en annen grunnleggende filosofi og ulike behandlingsprinsipper. MCT er et klinisk
produkt av den teoretiske S-REF informasjonsprosesseringsmodellen som ble
uarbeidet av Wells og Matthews (1996). Her blir begrepet metakognisjoner
(tanker om tanker) viktig for å forklare psykologiske lidelser.
Metakognisjon
Metakognisjon kan defineres som "tanker om tanker"; det vil si oppfatninger
og opplevelser man har i forhold til egne kognitive prosesser. Å være i en ”metakognitiv modus” vil si å befinne seg på et høyere plan av kognisjon, der man
får et slags utenfra-perspektiv på sin egen tenkning, man blir i stand til å betrakte sin egen tankeprosess utenfra. Dette skiller seg fra ”objektmodus”, der
tankeinnholdet er mer konkret og mer direkte knyttet til verden utenfor
(Wells, 2009).
Metakognisjon kommer som regel i form av metaantakelser. Disse kan
være både positive og negative. Et eksempel på en positiv metaantakelse kan
være en person med generalisert angstlidelse (GAD) som tror på den overordnede ideen om at det er viktig å bekymre seg. For eksempel kan personen ha
en idé om at det hjelper ham eller henne med å forutse problemer. En slik positiv metaantakelse vil være med på å opprettholde vedkommendes maladaptive grublingsprosess. Et tilsvarende eksempel for en person med sosial fobi kan
være troen på at det er viktig å øve seg før en sosial situasjon og forutse hva
som kan komme til å skje. Negative metaantakelser derimot er negative tolkninger/tanker i forhold til egen tankeprosess. Det kan for eksempel dreie seg
om en antakelse om at enkelte typer tanker er farlige, for eksempel at de kan
føre til farlige handlinger (som i tvangslidelse), eller at man ikke har kontroll
over enkelte typer påtrengende tanker/minner (som i posttraumatisk stresslidelse). En person med sosial fobi kan for eksempel være seg bevisst at grubling
før og etter sosiale situasjoner kan føre til økt angst, men ha en opplevelse av
25
at disse tankene oppstår utenfor vedkommendes kontroll. Negative metaantakelser fører ofte til økt angst/uro og mislykkede forsøk på å kontrollere sin
egen tankeprosess (Wells, 2009).
Positive og negative metaantakelser bidrar på hver sin måte til en overdreven fokusering på og forsøk på å kontrollere sine egne tanker. Dette kan
igjen legge grunnlaget for en rekke psykopatologiske prosesser knyttet til oppmerksomhet, bekymring/ruminering og kontrollstrategier. Det er disse prosessene Wells kaller det kognitive oppmerksomhetssyndromet (CAS; Wells,
2009). CAS utgjør en form for negativ informasjonsprosesseringsstil som utgjør selve kjernen i opprettholdelsen av psykologiske problemer.
Nesten alle personer vil i løpet av livet oppleve tilfeller av sosial angst og/eller
tilfeller der de blir rammet av negative tanker om sin egen sosial kompetanse.
Dette kan for eksempel være i forbindelse med at man skal på et viktig jobbintervju, holde en tale foran en forsamling, ha et romantisk stevnemøte, osv.
At negative tanker melder seg i slike situasjoner, er relativt normalt, og for de
fleste vil slike tanker være forbigående, selv om de opplever en pinlig sosial situasjon. Det avgjørende, ifølge den metakognitive teorien, er derfor ikke
hvorvidt man har negative tanker eller ikke, men snarere hvordan man reagerer
på egne negative tanker. Personer som blir fanget i en negativ grubleprosess og
dveling ved egne tidligere feil og svakheter, kan fort blir sårbare for psykologiske lidelser som angst og depresjon. Det er derfor MCT har fokus på nettopp de psykologiske faktorene som bidrar til å opprettholde slike negative
tanker utenfor rimelighetens grenser. Psykopatologi oppstår først når negative
tanker begynner å danne grunnlaget for en mer omfattende og maladaptiv
kognitiv stil (Wells, 2009).
Metakognitiv terapi versus tradisjonell CBT
MCT skiller seg fra tradisjonell CBT ved at fokuset flyttes vekk fra tankeinnhold og over på tankeprosess. Det blir mindre viktig å utfordre negative tanker, antakelser og skjemaer (bevis/motbevis, påpeke alternative tenkemåter,
osv.) og mer viktig å bryte den onde sirkelen av oppmerksomhets- og bekymringsprosesser. Negativt tankeinnhold ("jeg er inkompetent", "ingen liker
meg", osv.) er ikke årsaken til psykologiske problemer som angst og depresjon, slik man tenker innenfor CBT. Dette er kognitive produkter av det kognitive oppmerksomhetssyndromet, som igjen er et produkt av personens metakognisjoner. Ifølge MCT er det derfor for eksempel lite hensiktsmessig å utfordre konkrete bekymringstanker hos en person med GAD hvis denne personen likevel fortsetter å tro at det er hensiktsmessig å bruke bekymringer som
en mestringsstrategi for å løse sine angstproblemer, da dette bare vil generere
stadig nye bekymringer (Wells, 2009).
26
I MCT er det derfor viktig å bruke tid på å få kartlagt de spesifikke metaantakelsene som ligger til grunn for en pasients psykopatologi. En viktig del
av behandlingen vil være å utfordre disse metaantakelsene, både gjennom verbale reattribusjonsteknikker og diverse atferdseksperimenter. Slik sett minner
mange av MCTs teknikker om CBT, men fokuset er mer utpreget metakognitivt og rettet mot tankeprosesser framfor tankeinnhold. På samme måte vil
det også være viktig å identifisere og bevisstgjøre pasienten om de prosessene
som utgjør det kognitive oppmerksomhetssyndromet, og å sette i gang tiltak
for å bryte opp denne maladaptive sirkelen av prosesser (Wells, 2009).
Metakognitive teknikker
Wells (2009) har utviklet noen særegne teknikker innenfor metakognitiv terapi som skal hjelpe pasientene å frigjøre seg fra CAS og komme over i en mer
"metakognitiv modus". Her omtales kort tre av disse:
1) "Detached mindfulness" (DM). Denne teknikken bidrar til å flytte pasienten fra en objektmodus til en "metakognitiv modus". Den grunnleggende
filosofien innenfor DM er å akseptere at tanker bare er tanker – indre, forbigående hendelser, og at man ikke nødvendigvis trenger å forholde seg aktivt til
alle tanker man måtte ha. Målet å få et mer frakoblet (”detached”) forhold til
sine egne tanker, og å klare å se dem som noe uavhengig av seg selv og den
ytre virkeligheten (”mindfulness”). Dette kan for eksempel være en nyttig teknikk å bruke overfor påtrengende minner hos personer med posttraumatisk
stresslidelse (PTSD).
2) Oppmerksomhetstrening (ATT). Denne teknikken styrker oppmerksomhetsfunksjoner og kan bidra til å løse opp i et fastlåst oppmerksomhetsmønster. Pasienten blir utsatt for en auditiv prosedyre der han/hun får instrukser
om å rette oppmerksomheten på ulike måter, for eksempel å rette den selektivt mot én spesifikk lyd eller mot flere stimuli samtidig. Denne treningen
vedvarer over flere uker. Målet er å trene opp pasientens eksekutive kontroll
over oppmerksomheten, som har blitt delvis automatisert gjennom det kognitive oppmerksomhetssyndromet.
3) "Situational attentional refocusing" (SAR). Denne teknikken kan det
være spesielt relevant å nevne i forbindelse med sosial fobi. Her er målet å forsterke prosesseringen av motstridende informasjon for å svekke negative antakelser hos pasienten. Et eksempel kan være en person som har vært utsatt for
en traumatisk påkjørsel og i ettertid er hyperårvåken for alle biler i fart. I tråd
med SAR kan pasienten få instruks om å prøve å fokusere på alle kjøretøy som
holder lav hastighet; dette kan være nyttig for å få oppmerksomheten bort fra
alle faremomentene og senke et urealistisk høyt trusselbilde. Tilsvarende kan
en person med sosial fobi bli bedt om å fokusere på ikke-truende aspekter i
det sosiale miljøet, for eksempel på øyefargen eller klesdrakten til de andre til-
referanser
n Amir, N., Elias, J., Klumpp, H., &
Przeworski, A. (2003). Attentional bias
to threat in social phobia: Facilitated
processing of threat or difficulty
disengaging attention from threat?
Behaviour Research and Therapy, 41,
1325–1335.
n Blanco, C., Schneier, F. R., Schmidt,
A., Blanco-Jerez, C. R, Marshall, R. D., &
Sanchez-La´cay, A. (2003). Pharmacological treatment of social anxiety
disorder: A meta-analysis. Depression
and Anxiety, 18, 29–40.
n Blomhoff, S., Haug, T. T., Hellström,
K., Holme, I., Humble, M., & Madsbu, H.
P. (2001). Randomized controlled general practice trial of sertraline, exposure
therapy and combined treatment in generalized social phobia. British Journal
of Psychiatry, 179, 23–30.
n Bögels, S. M., & Mansell, W. (2004).
Attention processes in the maintenance
and treatment of social phobia: hypervigilance, avoidance and self-focused
attention. Clincial Psychology Review,
24, 827–856.
n Clark, D. M., Ehlers, A., McManus, F.
et al. (2003). Cognitive therapy versus
fluoxetine in generalized social phobia:
A randomized placebo-controlled trial.
Journal of Consulting and Clinical Psychology, 71, 1058–1067.
n Clark, D. M., & McManus, F. (2002).
Information processing in social phobia.
Biological Psychiatry, 51, 92–100.
n Davidson, J. R. T., Foa, E. B., Huppert, J. D., Keefe, F. J., Franklin, M. E., &
Compton, J. S. (2004). Fluoxetine, comprehensive cognitive behavioral therapy,
and placebo in generalized social
phobia. Archives of General Psychiatry,
61, 1005–1013.
n Eng, W., Roth, A., & Heimberg, R. G.
(2001). Cognitive behavioral therapy for
social anxiety disorder. Journal of Cognitive Psychotherapy: An International
Quarterly, 15, 311–319.
n Fedoroff, I. C., & Taylor, S. (2001).
Psychological and pharmacological
treatments of social phobia: A metaanalysis. Journal of Clinical Psychopharmacology, 21, 311– 324.
27
n Field, A. P., & Morgan, J. (2004). Postevent processing and the retrieval of
autobiographical memories in socially
anxious individuals. Journal of Anxiety
Disorders, 18, 647–663.
n Fisher, P. L., & Wells, A. (2005). Metacognitive therapy for obsessive-compulsive disorder: A case series. Journal
of Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry, 39, 117–132.
n Furmark, T., Tillfors, M., Everz, P.
O., Marteinsdottir, I., Gefvert, O., &
Fredrikson, M. (1999). Social phobia in
the general population: prevalence and
sociodemographic profile. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology,
34, 416–424.
n Gould, R. A., Buckminster, S., Pollack,
M. H., Otto, M. W., & Yap, L. (1997).
Cognitive-behavioral and pharmacological treatment for social phobia: a
meta-analysis. Clinical Psychology:
Science and Practice, 4, 291–306.
n Grant, B. F., Hasin, D. S., Blanco, C.,
Stinson, F. S., Chou, S. P., Goldstein, R.
B., Dawson, D. A., Smith, S., Saha, T.
D., Huang, B. (2005). The epidemiology
of social anxiety disorder in the United
States: results from the national
epidemiologic survey on alcohol and
related conditions. Journal of Clinical
Psychiatry, 66, 1351–1361.
n Heeren, A., & Philippot, P. (2009).
Attention training in social phobia: Contrasting focus on angry faces, on happy
faces, and flexibility. Poster session
presented at the meeting on Cognitive
Bias modification in emotional disorders and addiction: New developments,
Ghent, Belgium
n Heimberg, R. G., Liebowitz, M. R.,
Hope, D. A., Schneier, F. R., Holt, C. S.,
Welkowitz, L., Juster, H. R., Campeas,
R., Bruch, M. A., Cloitre, M., Fallon, B., &
Klein, D. F. (1998). Cognitive-behavioral
group therapy versus phenelzine in social phobia: 12-week outcome. Archives
of General Psychiatry, 55, 1133–1141.
n Heimberg, R.G. (2002). Cognitivebehavioral therapy for social anxiety
disorder: Current status and future
directions. Biological Psychiatry, 51,
101–108.
28
stedeværende, for å fasilitere en forandring i vedkommendes prosesseringsstil
(Wells, 2009).
Empirisk støtte til MCT ved behandlingen av ulike
psykiske lidelser
Ifølge Wells (2009) har en lang rekke studier vist en positiv korrelasjon mellom positive og negative metakognisjoner, det kognitive oppmerksomhetssyndromet og utviklingen av en lang rekke psykologiske lidelser. For eksempel
viste en studie av Papageorgiou og Wells (2001) at positive metaantakelser om
ruminering hos pasienter med depresjon er positivt korrelert med deres grad
av faktisk ruminering, som igjen er positivt korrelert med deres grad av depresjon. Resultater fra longitudinelle og eksperimentelle studier tyder også på at
metakognisjoner og CAS spiller en kausal rolle i opprettholdelsen av psykopatologi (Wells, 2009). Et eksempel på dette er en longitudinell studie gjennomført av Holeva, Tarrier og Wells (2001) der tendensen til å bruke bekymring
som en kontrollstrategi predikerte hvorvidt personer utviklet PTSD i etterkant av en trafikkulykke.
Foreløpig er det en større mengde data som gir støtte til den metakognitive
teorien enn til den metakognitive behandlingen, særlig siden behandlingsforskningen foreløpig mest er basert på små eksperimentelle undersøkelser (Wells,
2009). Et økende antall studier er imidlertid på vei, og positive behandlingsresultater er funnet blant annet når det gjelder PTSD (Wells og Sembi, 2004),
OCD (Fisher og Wells, 2008) og GAD (Wells og King, 2006). Isolert støtte
gis også til de ulike metakognitive teknikkene (Wells, 2009). Oppmerksomhetstrening alene viser for eksempel god effekt til reduksjon av symptomer på
angst og depresjon (Papageorgiou og Wells, 2000). For flere eksempler henvises til Wells (2009), der den foreløpige empirien rundt MCT er oppsummert.
MCT og sosial fobi
Som tidligere nevnt har sosial fobi ikke vært en prioritert lidelse innenfor den
metakognitive behandlingsforskningen. Enkelte metakognitive teknikker
(brukt hver for seg) har vært utprøvd på pasienter med sosial fobi. Denne
forskningen har vært positiv. En studie fra 1997 viser for eksempel at oppmerksomhetstrening alene kan føre til varig reduksjon av angst og tro på negative antakelser hos folk med sosial fobi uten at man trenger å supplere terapien med noen andre kognitive teknikker (Wells, White og Carter, 1997). I
den aktuelle studien ble protokollen for ATT nøye fulgt; pasientene gjennomgikk den auditive prosedyren i hver time, og fikk øve to ganger daglig. Det
positive resultatet ble opprettholdt etter gjentatte målinger henholdsvis 3 og 6
måneder senere. En nyere undersøkelse utført av McEvoy og Perini (2009)
bekreftet imidlertid ikke dette resultatet. Her fordelte de pasientene på to uli-
ke CBT-betingelser: CBT + oppmerksomhetstrening, og CBT + avslapningsøvelser. Pasienter i begge gruppene oppnådde signifikant bedring, men det lot
ikke til at å inkludere ATT medførte noen økt gevinst. Konklusjonen om effekten av ATT ved sosial fobi er derfor noe uklar.
Det er også gjort noen undersøkelser om bruk av SAR-teknikken ved sosial fobi. SAR har vist seg å øke utbyttet personer med sosial fobi får av sosial
eksponering, antakelig fordi det øker disse pasientenes evne til å prosessere
motstridende informasjon. En studie av Wells og Papageorgiou (1998) viste
for eksempel at å be pasientene om å fokusere på eksterne detaljer under en
sosial eksponering, eksempelvis fargen på folks øyne og hår, førte til en sterkere reduksjon av angstsymptomer og negative tanker enn bare sosial eksponering alene.
Faktisk er det en viss evidens for at SAR kan virke bedre enn ATT for personer med sosial fobi. Et eksempel på dette kan hentes fra en eksperimentell
studie gjort av Hereen og Philippot (2009) innenfor den kognitive forskningstradisjonen. I denne studien ble et utvalg av personer med sosial angst
utsatt for en prosedyre der de fikk se hundrevis av ansiktspar på en dataskjerm. Tidligere studier har vist at sosialfobikere retter oppmerksomheten selektivt mot blant annet negative ord (Amir et al., 2003) og negative ansikter
(Mogg et al., 1998). I studien til Hereen og Philippot (2009) sammenlignet
man den terapeutiske effekten av å anvende to ulike eksterne oppmerksomhestsstrategier: én der man fikk beskjed om å rette oppmerksomheten mot
bare positive ansikter (i tråd med SAR-teknikken), og én der man fikk beskjed
om å skifte oppmerksomheten mellom positivt og negativt ladede ansikter
(mer i tråd med ATT). Resultatet viste at de som fikk instruks om å følge med
på bare de positive ansiktsuttrykkene oppnådde signifikant bedre resultater to
uker senere enn de som ble bedt om å skifte oppmerksomheten mellom positivt og negativt ladede ansikter. Dette inkluderte grad av oppmerksomhetsbias, selvrapportert sosial angst, fysiologiske målinger av stress og en prestasjon i
et senere sosialt eksperiment.
Det eksisterer ingen forskning på effekten av en reell og helhetlig MCTprotokoll ved sosial fobi. Wells og Papageorgiou (2001) har imidlertid gjort et
forsøk på å lage en behandlingsprotokoll der fokuset er mer utpreget metakognitivt. Denne protokollen er en videreutvikling Clark og Wells kognitive
modell fra 1997, men behandlingen er forkortet og tilspisset. Man har forsøkt
å trekke ut de aktive ingrediensene i behandlingen sett fra et metakognitivt
perspektiv, og fjernet seg ytterligere fra tradisjonell CBT. Det vil si at behandlingsprotokollen inneholder minimalt med verbal utfordring av negative tanker og større vekt på å redusere pasientens mønster av bekymring/ruminering
før og etter sosiale situasjoner, modifisere graden av selvfokus i sosiale situasjoner, og utforske fordreide indre bilder.
n Hinrichsen, H., & Clark, D. M. (2003).
Anticipatory processing in social anxiety: Two pilot studies. Journal of Behavior
Therapy and Experimental Psychiatry,
34, 205–218.
n Hofmann, S. G. (2007). Cognitive
factors that maintain social anxiety
disorder: a comprehensive model and
its treatment implications. Cognitive
Behaviour Therapy, 36, 193–209.
n Holeva, V., Tarrier, N., & Wells, A.
(2001). Prevalence and predictors
of acute PTSD following road traffic
accidents: Thought control strategies
and social support. Behavior Therapy,
32, 65–83.
n Kessler, R. C., Berglund, P., Demler,
O., Jin, R., & Walters, E. E. (2005).
Lifetime prevalence and age-of-onset
distributions of DSM-IV disorders in the
National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62,
593–602.
n McEvoy, P. M., & Perini, S. J. (2009).
Cognitive behavioral group therapy for
social phobia with or without attention
training: A controlled trial. Journal of
Anxiety Disorders, 23, 519–528.
n Mellings, T. A. B., & Alden, L. E.
(2000). Cognitive processes in social
anxiety: the effects of self-focus, rumination and anticipatory processing.
Behaviour Research and Therapy, 38,
243–257.
n Mogg, K., & Bradley, B. P. (2002). Selective orienting of attention to masked
threat faces in social anxiety. Behaviour
Research and Therapy, 40, 1403–1414.
n Mörtberg, E., Clark, D. M., Sundin, Ö.,
& Wistedt, A. A. (2007). Intensive group
cognitive treatment and individual cognitive therapy vs. treatment as usual in
social phobia: A randomized controlled
trial. Acta Psychiatrica Scandinavica,
115, 142–154.
n Myhr, G., & Payne, K. (2006). Costeffectiveness of cognitive-behavioural
therapy for mental disorders: implications for public health care funding
policy in Canada. Canadian Journal of
Psychiatry, 51, 662–670.
29
n Papageorgiou, C., & Wells, A. (2000).
Treatment of recurrent major depression
with Attention Training. Cognitive and
Behavioural Practice, 7, 407– 413.
n Papageorgiou, C., & Wells, A. (2001).
Positive beliefs about depressive rumination: Development and preliminary
validation of a self-report scale. Behavior Therapy, 32, 13–26.
n Rachman, S., Grüter-Andrew, J., &
Shafran, R. (2000). Post-event processing in social anxiety. Behaviour Research and Therapy, 38, 611–617.
n Rowa, K., & Antony, M. M. (2005).
Psychological treatments for social
phobia. Canadian Journal of Psychiatry,
50, 308–316.
n Stangier, U., Heidenreich, T., Peitz,
M., Lauterbach, W., & Clark, D. M.
(2003). Cognitive therapy for social
phobia: Individual versus group treatment. Behaviour Research and Therapy,
41, 991–1007.
n Spurr, J. M., & Stopa, L. (2002).
Self-focused attention in social phobia
and social anxiety. Clinical Psychology
Review, 22, 947–975.
n Torgersen, S., Cramer, V., Kringlen, E.
(2002). Psykiske forstyrrelser i ulike bydelsregioner i Oslo. Norsk Epidemiologi,
12, 265–268.
n Vassilopoulos, S. (2005). Anticipatory
processing plays a role in maintaining
social anxiety. Anxiety, Stress and
Coping: An International Journal, 18,
321–332.
n Wells, A., & Matthews, G. (1996). Modeling cognition in emotional disorder:
the S-REF model. Behaviour Research
and Therapy, 34, 881–888.
n Wells, A. (1997). Cognitive therapy of
anxiety disorders. Chichester, Storbritannia: John Willy & Sons Ltd.
n Wells, A., White, J., & Carter, K.
(1997). Attention training: Effects on
anxiety and beliefs in panic and social
phobia. Clinical Psychology and Psychotherapy, 4, 226–232.
n Wells, A., & Papageorgiou, C. (1998).
Social phobia: Effects of external attention on anxiety, negative beliefs and
perspective taking. Behavior Therapy,
29, 357-370.
30
I studien til Wells og Papageorgiou (2001) minimaliserte de selvfokus
gjennom å be pasientene om å være fokusert på andre mennesker i sosiale situasjoner. I tråd med SAR-teknikken fikk pasientene instruksjon om å øke
innstrømningen av ekstern informasjon gjennom å observere detaljer i sine
omgivelser, og ikke bare i fryktede situasjoner, men i et bredt spekter av situasjoner. Når det gjelder bekymring og ruminering, fikk pasientene eksplisitt
beskjed om å avstå fra og avbryte slike kognitive prosesser. Slike avbrytelsesstrategier regnes som en forlengelse av ”detached mindfulness”-filosofien, der
målet er å bryte ut av negative tankeprosesser og ikke behøve å forholde seg
aktivt til alle tanker man måtte ha. MCT-protokollen inkluderte også minst
to atferdseksperimenter fra Clark og Wells’ kognitive protokoll. Den mest
sentrale av disse er ”interrogating the environment”. Målet i dette eksperimentet er å direkte utfordre og motbevise negative antakelser pasienten har
om sosiale situasjoner. Pasienten blir bedt om aktivt å oppsøke en sosial arena
og utføre en fryktet handling ("disconfirmatory maneuvre") og deretter observere konsekvensene. En som for eksempel er redd for at andre skal se at han/
hun svetter, kan bli bedt om å oppsøke en sosial situasjon etter å ha dyppet seg
i vann. Målet er at pasienten skal oppleve at de fryktede konsekvensene ved
handlingen, for eksempel sosial avvisning eller latterliggjøring, uteblir, noe
som vil bidra til en revurdering av negative antakelser. MCT-protokollen
inneholder også tiltak som går mer direkte på å modifisere sosialfobikerens
negative indregenererte bilder av seg selv i sosiale situasjoner. Dette gjøres primært gjennom videofeedback, der pasientens indre bilde blir operasjonelt definert og sammenlignet med et ”objektivt” videoopptak av den samme sosiale
situasjonen (Wells og Papageorgiou, 2001).
Resultatet fra studien til Wells og Papageorgiou (2001) viste at alle pasientene reagerte raskt og positivt på behandlingen. Alle fikk klinisk signifikant
nedgang i sosial unngåelse, grad av selvfokusering og tro på negative antakelser. Grad av bekymring og ruminering før og etter behandling ble ikke oppgitt som en egen variabel i studien, så om man så en nedgang i forekomsten av
disse prosessene, er uvisst. Den metakognitive behandlingen var betraktelig
kortere enn tradisjonell CBT. I studien til Wells og Papageorgiou (2001)
brukte man grad av opplevd selvfokus som kriterium for når behandlingen
skulle avsluttes, og gjennomsnittlig antall timer var 5,5. Det positive resultatet
ble imidlertid opprettholdt ved 3 og 6 måneders oppfølging. Selv om behandlingen i denne studien ikke var rendyrket metakognitiv, tyder resultatet likevel
på at personer med sosial angst muligens kan behandles både bedre og raskere
ved bruk av MCT enn ved bruk av CBT.
utpreget metakognitiv protokoll ved behandlingen av sosial fobi. Behovet for
mer forskning er derfor stort. I tillegg har studien til Wells og Papageorgiou
(2001) noen metodiske begrensninger. For det første var studien basert på
bare 6 kasustilfeller, så i hvilken grad resultatet kan generaliseres til andre sosialfobiske pasienter, er usikkert. For det andre ble grad av bedring målt utelukkende ved hjelp av selvrapport, noe som kan sette spørsmålstegn ved validiteten til resultatene, for eksempel i hvilken grad resultatene kan skyldes ”demand effects”. Mer objektive og/eller klinikerbaserte vurderinger ville ha vært
en fordel.
Konklusjon
Sosial fobi er en alvorlig angstlidelse som forårsaker en betydelig reduksjon av
livskvaliteten for mange mennesker. Psykologisk behandling av sosial fobi har
tradisjonelt vært gjort med ulike varianter av CBT, som er den best dokumenterte behandlingsformen. Innenfor CBT benytter man både teknikker i verbal
restrukturering og i atferdsmessig modifisering (Wright, 2006). Det er imidlertid behov for ytterligere forbedringer av behandlingen, da ikke alle med lidelsen blir kvitt den som følge av de eksisterende dokumenterte behandlingene. Best resultat har vist seg å bli oppnådd hvis man også tar utgangspunkt i å
gjøre noe med de opprettholdende faktorene ved sosial fobi: selvfokusert oppmerksomhet, tryggingsatferd, post-mortem ruminering og forventningsangst
(Clark et al., 2003; Wells, 1997). I en nylig utviklet terapiform kalt metakognitiv terapi blir de opprettholdende faktorene ansett som en del av et mer omfattende kognitivt oppmerksomhetssyndrom som bidrar til å opprettholde
psykopatologi hos pasienten. Den metakognitive terapien klargjør hvordan
man på ulike måter kan avbryte slike negative kognitive prosesser, forsterke alternative prosedyrer for informasjonsprosessering, og fasilitere en forandring i
pasientens underliggende metaantakelser (Wells, 2009). Flere studier som er
gjennomført i de siste årene, gir empirisk støtte til MCT som behandlingsform, blant annet for en rekke typer angstlidelser (Wells, 2009). Resultatet fra
den eneste studien som har undersøkt effekten av en mer helhetlig og spesifikk metakognitiv behandlingsprotokoll på sosial fobi, er også lovende (Wells
og Papageorgiou, 2001). Sosial fobi har imidlertid ikke vært et prioritert felt
innenfor denne behandlingsforskningen. Det er derfor foreløpig for tidlig å si
i hvilken grad en metakognitiv behandlingstilnærming kan føre til økt bedring hos personer med sosial fobi. n
n Wells, A., & Papageorgiou, C. (2001).
Brief cognitive therapy for social phobia:
A case series. Behaviour Research and
Therapy, 39, 713–720.
n Wells, A., & Sembi, S. (2004).
Metacognitive Therapy for PTSD: A
preliminary investigation of a new
brief treatment. Journal of Behavior
Therapy and Experimental Psychiatry,
35, 307–318.
n Wells, A. (2005). Detached mindfulness in cognitive therapy: A metacognitive analysis and ten techniques.
Journal of Rational-Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 23, 337–355.
n Wells, A., & King, P. (2006). Metacognitive Therapy for Generalized
Anxiety Disorder: An open trial. Journal
of Behavior Therapy and Experimental
Psychiatry, 37, 206-212.
n Wells, A. (2009). Metacognitive
therapy for anxiety and depression. New
York: The Guilford Press.
n World Health Organization. (1993).
The ICD-10 Classification of Mental
and Behavioural Disorders. Diagnostic
criteria for research. Geneva: World
Health Organization. Norsk utgave:
(1999). ICD-10 Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Kliniske beskrivelser
og diagnostiske retningslinjer. Oslo:
Gyldendal.
n Wright, J. H. (2006). Cognitive behavior therapy: basic principles and recent
advances. Focus, 4, 173–178.
Det er viktig å påpeke at studien til Wells og Papageorgiou (2001) er den
eneste publiserte studien per dags dato som har undersøkt en mer helhetlig og
31
Lederen har ordet
Torkil Berge
Konferanse til fordypning
og inspirasjon
Hvert annet år arrangerer vi en stor nasjonal konferanse i kognitiv terapi. Den
er ment å være en stimulans og energigiver, og derfor kalles den ”Inspirasjonskonferansen”. Den har vært gledelig godt besøkt; forrige gang var det over
300 deltakere, og på konferansemiddagen var det godt over 200 påmeldte.
Også denne festen har et godt rykte, fordi vi har det så morsomt sammen.
Internasjonale størrelser
Hva kan vi så by på i år? Som vanlig er det en blanding av internasjonale størrelser og sentrale forelesere fra vårt eget miljø. Fra Storbritannia kommer Paul
Gilbert og Anke Ehlers, og fra Australia kommer Ronald M. Rapee.
Paul Gilbert regnes som en av de sentrale utviklere av kognitiv terapi i verden i dag, og har skrevet over 20 bøker om behandling av psykiske lidelser.
Han vil presentere en ny form for kognitiv terapi – compassion focused therapy – rettet mot å øke evnen til egenomsorg og selvmedfølelse for personer
med mye skamfølelse, selvkritikk og selvforakt. Jeg har hatt glede av å integrere elementer fra hans tilnærming i mange av mine egne behandlinger, for eksempel for personer som i flere år har slitt med vedvarende depresjoner. Jeg
opplever at pasientene føler at denne måten å forstå psykiske vansker på, validerer opplevelsen av ensomhet og smerte i deres liv samtidig som den gir konkrete innfallsvinkler til å utvikle evnen til å føle omsorg og støtte for seg selv
når de mest trenger det.
Anke Ehlers har sammen med sin ektefelle David M. Clark og medarbeidere i London utviklet en spennende modell for kognitiv terapi ved traumer.
Behandlingen har dokumentert gode resultater, faktisk så bra at britiske myndigheter har bedt dette miljøet om å tilby slik behandling til alle traumatiserte
borgere i det konfliktherjede Nord-Irland for de siste 30 årene. Jeg har selv erfart at tilnærmingen egner seg godt for bruk i den kliniske hverdagen, og har
opplevd at pasienter som har vært utsatt for voldtekt eller for store ulykker,
har hatt stort utbytte av den.
32
Ronald M. Rapee, professor i Sydney, Australia, er kjent verden over for
sitt mangeårige arbeid med angstlidelser hos både barn, ungdom og voksne.
Også hans kjennemerke er utvikling av veldokumenterte behandlingsmetoder
som er velegnet for bruk i ordinær klinisk praksis. Jeg husker godt hans forelesning om sosial angst på den europeiske kongressen for kognitiv atferdsterapi i Praha for en del år siden, og gleder meg til å høre ham på ny.
«Men det er
også mye godt
norsk å glede
seg til.»
Spennende norske bidrag
Men det er også mye godt norsk å glede seg til. Det blir flere praktisk orienterte og parallelle ”workshops”, der valgets kvaler kan bli store. Skal en gå på
Svein Øverland og få tips om arbeid med selvskading og ustabilitet, eller skal
en høre Roger Hagen fortelle siste nytt om metakognitiv terapi ved psykose?
Skal en få med seg Live Hoaas og Shirley Stormyren og en ny og spennende
modell for traumebearbeiding hos barn og ungdom, eller frister det mer å gå
på Hans Nordahls bidrag ”Kognitiv terapi for viderekomne”? Her vil det nok
være avgjørende hva en er mest engasjert i for tiden i sin egen kliniske praksis.
Personlig ser jeg frem til å høre Anne Marte Pensgaard og Tom Henning Øvrebø ta for seg ”Kognitiv idrettspsykologi”, og fortelle om sine erfaringer i arbeid med toppidrettsutøvere. Og så har Hans Nordahl og Egil Martinsen funnet en så spennende tittel på sin workshop at jeg nesten er nødt til å gå dit for
å høre hva det dreier seg om: ”Kognitiv terapi og no' sånt: nyttig i eget liv? Utveksling av personlige erfaringer”. n
Inspirasjonskonferansen er den 3.–4. november 2011,
på Clarion Hotell Oslo Airport, Gardermoen.
Håper vi treffes der!
33
First International conference of metacognitive therapy Manchester 2011, May 11-13
Pre-congress workshops (11 May)
Conference (12-13 May)
Venue: Manchester Town Hall, City Centre
This major event brings together leading experts to present and discuss the latest developments and
research in Metacognitive Therapy and related approaches to psychological disorders. The conference
covers areas of assessment, research on processes and treatment across a wide range of problems. The
pre-congress workshops will further enable therapists to update and extend their knowledge and skills in
cutting-edge treatment approaches.
Keynote Speakers: Prof. Tom Borkovec (Arizona)
Prof. Gerald Matthews (Cincinnati);
Prof. Hans M. Nordahl (Trondheim) Prof. Graham Davey (Sussex)
Dr. Peter Fisher (Liverpool)
Dr. Costas Papageorgiou (Manchester)
Prof. Adrian Wells (Manchester)
Prof. Robert Leahy (New York)
Prof. Douglas Turkington (Newcastle)
Symposia and Clinical Presentations:
Detached Mindfulness
Individual Treatment Techniques
Treatment of Social phobia
PTSD
Generalized Anxiety Disorder
Major depressive disorder
Obsessive compulsive disorder
Schizophrenia
Eating disorders
Borderline Personality disorder
Addictions
Medical States
Processes:
Worry
Rumination
Attention
meta-memory
Beliefs
Control Processes
Pre-Congress Half-Day Workshops (11 May, 2011):
Learn the latest treatment techniques with professional skills-based workshopsWells: GAD and worry; Nordahl: Borderline PD; Fisher: OCD; Papageorgiou: Depression; Wells: PTSD
Secretariat, MCT Conference
Din konferanse AS Schultzgt, 2-4 N-7013 Trondheim, Norway E-mail: post@dinkonferanse.no Phone: (+47) 73 80 20 80
Information & registration:
www.registration.no/mct2011.html
Returadresse
Norsk Forening for Kognitiv Terapi
Forskningsavdelingen Modum Bad
3370 Vikersund
i ssn 1504- 3 1 4 2

Tidsskrift 1 2011 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Transcription

Similar documents

“Vi står sterkest sammen når vi står sterk alene”

KOM TIL ALTERNATIV BEHANDLER AFTEN

Sosial fobi, behandlingsanbefaling

Trinn 1

Ujevnt godt om psykoterapi - Tidsskrift for Norsk Psykologforening

Somatokognitiv terapi ved kroniske gynekologiske

Kognitiv gruppebehandling av sosial fobi

Tidsskrift 4 2011 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi

Forenklet Wells DVT skår Forenklet Geneva skår

Tidsskrift 3 2013 - Norsk Forening for Kognitiv Terapi