docP-piller og bivirkninger
download 
Report Transcription
P-piller og bivirkninger
Hvilke prevensjonsmidler bør vi skrive ut? Steinar Madsen steinar.madsen@legemiddelverket.no Statens legemiddelverk Hormonell prevensjon - tabletter Avregistrering av Trionetta Marvelonskremselen Folkehelseinstituttet Spiral, vaginalring, p-sprøyte, implantat, nødprevensjon Metode 2007 2008 2009 2010 Plastspiral med kobber 13282 13188 11729 10243 9133 8155 6502 Plastspiral med progestogen 34469 34741 35223 35794 36596 37717 37786 P-ring* 8553 9625 10567 11348 12193 12564 13143 P-implantater** 3390 3330 3330 3780 4940 6220 7660 16470 15820 14400 14310 14180 13720 13700 P-sprøyte*** Nødprevensjon (utenom apotek) 2011 2012 2013 160000 166000 158000 157000 155000 157000 (9300) *Omtrentlig antall brukere beregnet på bakgrunn av salg **Antall solgte implantater ***Gjennomsnittlig antall brukere Folkehelseinstituttet Abort Folkehelseinstituttet Prevensjonssikkerhet (1) New Engl J Med 2012; 366: 1998-2007 Prevensjonssikkerhet (2) New Engl J Med 2012; 366: 1998-2007 Prevensjon Prevensjonstype Hormoninnhold Kombinasjons-p-pille Østrogen + progestogen Progestogenpille, minipille Progestogen P-sprøyte Progestogen P-ring Østrogen + progestogen Hormonspiral Progestogen P-plaster Østrogen + progestogen P-implantat, p-stav Progestogen Nødprevensjon Progestogen, ulipristal Kobberspiral - Kondom - Pessar - ”Naturmetoder” - Preparater på markedet Prevensjonstype Merkenavn P-piller Loette 28, Marvelon, Marvelon28, Mercilon 28, Microgynon, Oralcon, Synfase, Qlaira, Yasmin, Yasmin 28, Yasminelle, Yasminelle 28, Yaz, Zoely Progestogenpille Conludag, Cerazette P-sprøyte Depo-Provera Hormonspiral Mirena*, Jaydess* P-plaster Evra P-implantat Nexplanon* P-ring NuvaRing Nødprevensjon Norlevo, Postinor, ellaOne * (blir reseptfri) Kobberspiral Nova-t 380 Acnemiddel Diane*, Feminil*, Zyrona* *Kan ikke forskrives av helsesøster/jordmor per 1.1.2015 Forskrivning for sykepleiere • Helsesøster/jordmor kan forskrive de fleste former for hormonell prevensjon – Unntatt hormonspiral og p-implantat • Reglene blir trolig endret i løpet av 2015 – Alle prevensjonsmidler (inkl. p-implantat, hormonspiral og kobberspiral) – Alle kvinner over 16 år – Profesjonstilknyttet – ikke jobbtilknyttet Nytt i tilskuddsordningen fra 1.1.2015 • Årlig tilskudd 432 kroner (108 kroner per tre måneder) • Det kan hentes ut prevensjon for seks måneder av gangen • P-stav, hormonspiral og kobberspiral kommer inn i ordningen Betaling for P-stav, hormonspiral og kobberspiral Kvinnens alder 16 17 18 19 Nexplanon Mirena Jaydess Gratis Gratis 277 kr 709 kr Gratis Gratis 206 kr 638 kr Gratis Gratis 306 kr 738 kr Kobberspiral Gratis Gratis Gratis 368 kr Bidraget er inntil 432 kroner/år ganget med antall år middelet virker frem til jenta fyller 20 år. Tabellen viser hvor mye jenta må betale selv, avhengig av alder. Gyldighet av resepter • Resepter på prevensjon er gyldige i 3 år • Resepter fra helsesøstre og jordmødre er gyldige også etter at pasienten er blitt 20 år – Sørg for å utstyre jenta med en resept på 3 år før hun fyller 20 – Motvirker opphold i behandlingen – Jentene får ikke tilskudd etter fylte 20 år Kombinasjons p-piller • Består av to komponenter: – Østrogen (etinyløstradiol, østradiol, østradiolvalerat) – Progestogen (flere ulike stoffer) • Forskjeller i innholdet av østrogen og progestogen er grunnlag for inndeling i ulike typer p-piller Inndeling av p-piller • Klassifisering på grunn av innholdsstoffer – Bør foretrekkes • Historisk inndeling – Første generasjon: • Forskjellige progestogener og høyere dose østrogen - brukes ikke lenger – Annen generasjon: • Levonorgestrel eller noretisteron og etinyløstradiol – Tredje generasjon/uklassifisert: • • • • Desogestrel (eller gestoden) og etinyløstradiol Drospirenon (eller norgestimat) og etinyløstradiol Dienogest og østradiolvalerat Nomegestrol og østradiol Kombinasjons p-piller Progestogener Levonorgestrel/ Desogestrel Drospirenon Dienogest noretisteron (3. generasjon) (3. generasjon) (2. generasjon) Nomegestrol Loette 28 Marvelon Yasmin Zoely Microgynon Marvelon 28 Yasmin 28 Oralcon Mercilon 28 Yasminelle Synfase Qlaira Yasminelle 28 Yaz Etinyløstradiol Østrogener Østradiolvalerat Østradiol Generiske p-piller og bytte på apotek • Kun ett generisk merke igjen: Oralcon er en kopi av Microgynon – Generiske p-piller har samme virkning som originalproduktet – Kan byttes på apoteket • Kan gi prisreduksjon • Helsepersonell kan reservere pasienten mot bytte – Må ha gyldig medisinsk grunn • Fare for nedsatt etterlevelse er akseptabelt – Skriv evt. på resepten ”Ikke bytte” • Pasienten kan reservere seg mot bytte – Ingen økt kostnad Østrogen-mengde • Alle p-piller i Norge er lavdoserte • Liten forskjell på 20, 30 og 35 mikrogram etinyløstradiol når det gjelder blodpropp – Østradiolvalerat og østradiol gis i betydelig høyere doser, men har sammenlignbar virkning • Laveste dose gir økt risiko for småblødninger og mulig noe mindre prevensjonssikkerhet – Røyking, overvekt Progestogen • Forekomsten av blodpropp er knyttet til mengden av østrogen, typen av progestogen eller balansen mellom østrogen og progestogen • Østrogen øker risikoen for blodpropp, progestogen kan redusere faren Risiko for venøs blodpropp (1) Type hormonell prevensjon Salgsnavn i Norge Blodpropp per 10 000 kvinneår* Ingen prevensjon - 2 (1) Noretisteron Conludag 2 (1) Desogestrel Cerazette 2 (1) Levonorgestrel + etinyløstradiol Loette, Microgynon, Oralcon 5-7 (2) Noretisteron + etinyløstradiol Synfase 5-7 (2) Desogestrel+etinyløstrdiol Marvelon, Mercilon 9-12 (4) Drospirenon + etinyløstradiol Yasmin, Yasminelle, Yaz Etonogestrel + etinyløstradiol NuvaRing 9-12 (3-4) 6-12 (-) Norelgestromin + etinyløstradiol Evra 6-12 (-) Dienogest + østradiolvalerat Qlaira Ukjent Nomegestrol + østradiol Zoely Ukjent *Tall før 2011 i parentes Risiko for venøs blodpropp (2) • Risikoen øker med økende alder – Alternative prevensjonsmetoder • Hormonspiral, progestogenpille, implantat • Risikoen er lav hos jenter i alderen 16-19 år • Den forholdsvise risikoen med de ulike ppillene er trolig den samme uansett alder Risiko for venøs blodpropp (3) • Risikoen for blodpropp er størst første 612 måneder av behandlingen • Sannsynligvis er sammenhengende bruk av p-piller tryggere en stadig start og stopp Sammenhengende bruk • Sammenhengende bruk bør være regelen – Fra jenta har behov for prevensjon til hun skal ha barn • Avbrudd gir økt risiko for uønsket svangerskap • Avbrudd gir økt risiko for blodpropp ved ny oppstart – Unngå opphold over 4 uker – Opphold for et kroppen skal nullstille seg er ikke nødvendig • Gammel og seiglivet myte • Kontinuerlig behandling uten blødninger er mulig med alle p-piler Arvelig blodpropptendens Forekomst (%) Antall ganger økt risiko for spontan blodpropp Forekomst ved første blodpropp (%) Heterozygot 8 4-8 30 Homozygot 0,1 20-80 5? Antitrombin-defekt 0,02 50 1? Protein C-defekt 0,2 10 2 Protein S-defekt 0,3 10 3 Protrombinmutasjon Heterozygot 1 2-4 2-4 Homozygot 0,016 ? ? Tilstand Leidenmutasjon (Faktor Vmutasjon) Legeforeningen Undersøkelse av blodpropptendens • Anbefales ikke for dem som skal begynne med p-pille – Pasienter som har Leidenmutasjon har lav risiko for å få blodpropp selv om de bruker p-pille – Unntak der det har vært blodpropptilfeller i familien eller når det har oppstått blodpropp • I om lag 50 % av tilfellene med blodpropptendens i familien finner man ingen sikker årsak Praktiske råd når kvinner skal begynne med p-piller • Bruk de nye sjekklistene – Kartlegge risikofaktorer for blodpropp • Følge opp pasienten over tid – eventuelt velge annen prevensjon dersom risikofaktorene endrer seg Sjekklister ved forskrivning (1) Du skal ikke forskrive et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel dersom du krysser av noen av boksene i dette avsnittet. Har kvinnen: Nåværende eller tidligere tromboemboliske hendelser, f.eks. dyp venetrombose, lungeemboli, hjerteinfarkt, hjerneslag, transitorisk iskemisk anfall (TIA), angina pectoris? Kjennskap til økt risiko for blodpropp, for eksempel arvelige tilstander? Migrene med aura i sykehistorien? Diabetes mellitus med vaskulære komplikasjoner? Behandlingstrengende hypertensjon (systolisk blodtrykk >160 mmHg). Kjennskap til betydelig økt risiko for hjerte-karsykdom, for eksempel familiær hyperkolesterolemi? Rutinemessige blodprøver av unge kvinner anbefales ikke. Større planlagte operasjoner eller forestående lang periode med immobilitet? I så fall bør man vurdere å seponere kombinert hormonell prevensjon og gi råd om å bruke en ikke-hormonell prevensjonsmetode i minst 4 uker på forhånd og to uker etter at man igjen er mobilisert. Sjekkliste ved forskrivning (2) Dersom du krysser av noen av boksene bør du sammen med kvinnen vurdere om annen prevensjon enn et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel bør velges. Har hun BMI over 30 kg/m²? Er hun eldre enn 35 år? Røyker hun? Hvis ja og hun også er eldre enn 35 år, bør hun på det sterkeste rådes til å slutte å røyke eller bruke en annen prevensjonsmetode enn et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel. Har hun høyt blodtrykk, f.eks. systolisk 140-159 eller diastolisk 90-99 mm Hg? Har hun en nær slektning (f.eks. forelder eller søsken) som har hatt en tromboembolisk hendelse i ung alder (f.eks. før fylte 50 år)? Har hun eller noen i hennes nærmeste familie høye blodlipidverdier? Har hun migrene? Har hun en kardiovaskulær sykdom som atrieflimmer, annen betydningsfull arytmi, eller betydningsfull hjerteklaffsykdom? Har hun diabetes mellitus? Har hun født de siste ukene? Er det andre medisinske forhold som kan øke risikoen for trombose (f.eks. kreft, systemisk lupus erythematosus, sigdcellesykdom, Crohn’s sykdom, ulcerøs kolitt, hemolytisk uremisk syndrom)? Tar hun andre medisiner som kan øke risikoen for trombose (f.eks. kortikosteroider, nevroleptika, antipsykotika, antidepressiva, kjemoterapi etc)? Mer enn én risikofaktor kan bety at et kombinert hormonelt prevensjonsmiddel ikke skal brukes. Risikofaktorene kan endres over tid, og dette må følges opp. Risikoreduksjon • Velg p-piller med lavest risiko for blodpropp – Velg eventuelt annen prevensjon • Gi råd om sammenhengende behandling – Redusert risiko for blodpropp og uønsket svangerskap • Informasjon om symptomer på blodpropp • Rask diagnose og behandling av blodpropp Vanlig førstevalg av prevensjon • Monofasiske p-piller med etinyløstradiol og levonorgestrel – Lavest forekomst av blodpropp • Loette, Microgynon • (Sekvenspiller med etinyløstradiol og noretisteron) – Lavest forekomst av blodpropp – Ulempe ved menstruasjonsforskyvning • Synfase • Progestogenpille, minipille • Cerazette Bytte? • Vårt standpunkt er at man ikke skal bytte ppille hos kvinner som allerede har begynt med p-pille – Vi tror byttesituasjonen kan gi opphav til misforståelser og problemer som øker risikoen for uønsket svangerskap – Noen land anbefaler bytte – Bytte til annen prevensjon er aktuelt dersom det har vært opphold i behandlingen Andel som begynner med p-piller med lav risiko Endringer i forskrivning Hva begynner jenter med? Hva vet jenter om p-piller? • Rundspørring til 500 jenter 16-30 år i april 2010 • Grunnlag for p-pillekampanje på Facebook og blogg Alder 70% 60% 50% 64% 53% 51% 49% 47% 36% 40% Ja Nei 30% 20% 10% 0% 16-20 år 21-25 år 26-30 år Prosentandel som bruker p-piller De som ikke brukte p-piller 47% 32% 28% 13% Har ikke behov for prevensjon Er redd for bivirkninger Bruker annen prevensjon Annet: Bivirkninger jentene kjenner 70% 60% 50% 59% 47% 40% 30% 20% 10% 0% 25% 18% 16% 16% 14% 12% 11% 5% 4% 3% 3% 2% Kunnskap om blodpropp 0,6 55% 0,5 0,4 0,3 28% 0,2 0,1 0 9% 5% 3% Symptomer på blodpropp • Informasjon om risiko for blodpropp – Fortell pasienten at de straks skal oppsøke lege dersom det oppstår symptomer som kan tyde på blodpropp • • • • Hevelse i et ben eller en arm Smerter i brystet Tungpustenhet, hjertebank Lammelser eller nedsatt førlighet – Be jentene lese pakningsvedlegget Diagnose av venøs blodpropp • Kan være vanskelig – Kvinner som bruker p-piller og har symptomer som kan tyde på blodpropp har blodpropp inntil det motsatte er bevist Arteriell blodpropp • Langt sjeldnere enn venøs blodpropp – Rammer særlig pasienter over 35 år • Røyking er risikofaktor, særlig ved alder over 35 år Andre bivirkninger • • • • • • • • Kvalme Hodepine Blødningsforstyrrelser Humørsvingninger Høyt blodtrykk Vannansamling Smerter i brystene Nedsatt seksuallyst Progestogenpiller (1) • Inneholder bare progestogen – Conludag – noretisteron – Cerazette – desogestrel • Noe lavere prevensjonssikkerhet enn ppiller – Større krav til nøyaktighet ved bruk • Akseptabel forsinkelse/avvik – Conludag – 3 timer – Cerazette – 12 timer • Gir sannsynligvis ikke risiko for blodpropp Progestogenpiller (2) • Progestogenpiller synes å ha noe større frafall enn kombinasjonspiller over tid – Større problemer med småblødninger Progestogenpiller (3) • Behandling med desogestrel (Cerazette) fører til lavere østradiolnivåer – Det er foreløpig ukjent om dette har betydning for benmineraltettheten – Man antar at effekten er mindre enn for medroksyprogesteron (Depo-Provera) P-plaster • Evra – Norelgestromin og etinyløstradiol • Risiko for blodpropp – Nye studier tyder på at risikoen er omtrent lik drospirenon- og desogestrelbaserte p-piller – Høyere enn for levonorgestrelbaserte p-piller – Bør ikke være førstevalg P-sprøyte • Depo-Provera – Medroksiprogesteron • Kan gi lavere benmasse under behandling – Rammer særlig kvinner under 20 år – Benmassen synes å innhente seg etter avsluttet behandling • Alternativ i alderen 16-19 år når kvinnen ikke kan bruke andre prevensjonsmetoder P-implantat (1) • Nexplanon – Etonogestrel • Prevensjonsvarighet 3 år • Sannsynligvis liten elle ingen økning i risiko for blodpropp – Men kvinner som har hatt blodpropp bør vurderes av spesialist • Vanlige bivirkninger omfatter akne og uregelmessige blødninger P-implantat (2) • Kan ikke skrives ut av helsesøstre/jordmødre, men kan settes inn på delegasjon fra lege – Opplæring er viktig både når det gjelder innsetting og fjerning • Test med progestogenpille før innsetting har vært anbefalt – Ikke særlig pålitelig test – Fjerning av p-staven dersom kvinnen er misfornøyd – God informasjon på forhånd Bruk av implantater Hormonspiral • Levonorgestrelbasert – Mirena (5 års virketid, høyere dose) – Jaydess (3 års virketid, lavere dose) • Effektiv prevensjon – For lite brukt hos kvinner som ikke har fått barn – Egnet ved legemiddelinteraksjoner (epilepsimedisiner), sterke menstruasjonsblødninger, etter ubeskyttet samleie • Kan ikke skrive ut av helsesøstre/jordmødre, men kan settes inn på delegasjon fra lege P-ring • NuvaRing – Etinyløstradiol og etonogestrel • Sikkerhet på linje med p-plaster og p-piller – Mulig noe høyere risiko enn levonorgestrelbaserte p-piller • Ringen bør kastes på en slik måte at en den ikke kommer ut i naturen Nødprevensjon (1) Virkestoff/ metode Preparater Kommentar Levonorgestrel Ulipristal Norlevo, Postinor ellaOne Kobberspiral Nova-t 380 Må brukes innen 72 timer Må brukes innen 120 timer Settes inn så snart som mulig Nødprevensjon (2) • Effekten er bedre jo tidligere en tar nødprevensjon – Innen 12 timer: – 12-48 timer: – 48-72 timer: 80-90 % 50-70 % 50 % • Bivirkninger er særlig kvalme og oppkast • Vær oppmerksom på muligheten for svangerskap Nødprevensjon (3) • Risiko for svangerskap 5-30 % avhengig av tidspunkt i syklus – Gjennomsnitt ca. 8 % • Nødprevensjon vil i gjennomsnitt forhindre 5-7 per 100 ubeskyttede samleier – 166 000 doser solgt i 2008 Acnemiddel • Diane, Feminil, Zyrona – Etinyløstradiol 35 µg, cyproteronacetat 2 mg • Indisert for behandling av acne, seboré og hirsuitisme – Cyproteron har sterk anti-androgen virkning • Gir høyere risiko for blodpropp enn ppiller (2-3 ganger?) – Kortest mulig behandlingstid • Acne inntil bedring • Seboré opptil 1 år • Hirsuitisme opptil flere år Melding av bivirkninger • Viktig å melde bivirkninger av prevensjonsmidler • Leger har meldeplikt for dødelige og alvorlige bivirkninger – Helsesøster/jordmor kan sende melding selv eller rapportere til legen – Meldinger sendes til RELIS (www.relis.no) • Pasienter selv melde bivirkninger på internett Konklusjon • De senere års forskning har gitt oss kunnskap som har betydning for valg av prevensjon – Vi bør bruke mer p-implantat, hormonspiral og p-sprøyte • Høyere prevensjonssikkerhet • Levonorgestrelbaserte p-piller eller progestogenpiller er gode førstevalg hos dem som begynner med prevensjon
