Detaljer om prøvematerialet Ønsket leveringstid Innsender Kunde

Bestillingsskjema for Histologi
Kunde
FVG NORGE KUNDENR.
SELSKAP (OPPDRETTER)
FAKTURAMOTTAKER
ADRESSE
ADRESSE
POSTNR.
POSTSTED
POSTNR.
POSTSTED
INNSENDER / FISKEHELSETJENE ST E (MOTTAR RAPPORT)
ANNEN RAPPORT MOTTAKER
E-POST
E-POST
TELEFONNR.
TELEFONNR.
AVTALENR.
INNSENDERS REF. / ANSATTNR.
Detaljer om prøvematerialet
LOKALITETSNAVN
LOKALITETSNR.
UTTAKSDATO
FISKEGRUPPEKODE
DIAGNOSE / MISTANKE
STAMME
GENERASJON
V EVSTYPER OG MERKING BESKRIVES PÅ SIDE 2
SJØSATT DATO
SALINITET
VAKSINE NAVN
STØRRELSE
TEMPERATUR
SJØVANNSTILSETNING
FISKE ART
Ja
Sjøvann
ANTALL PRØ VER
Ferskvann
Nei
De innsendte prøvene kan ikke brukes til anonymisert forskning (sett kryss).
Vi ønsker å bruke prøvene du sender inn til forskning. Prøvene vil alltid bli anonymisert.
Kryss av hvis du ikke ønsker at de innsendte prøver skal brukes til forskning.
Ønsket leveringstid
Innsender
DATO
Standard (6 virkedager)
SIGNATUR
Prioritert (3 virkedager)
NAVN
Hasteprøve* (24 timer)
* Hasteprøve må avtales på forhånd, og forutsetter at nødvendig personale er tilgjengelig.
Elektronisk utfylling av skjemaet er foretrukket, send da en kopi av dette til post.fvgno@fishvetgroup.com. Utfylt skjema
sendes med prøvene. Felt med er obligatoriske. Resterende felt fylles inn om informasjonen er ønsket i svarrapporten.
Postadresse
Fish Vet Group Norge AS
Postboks 1012
0218 Oslo
Norge
Besøksadresse
Fish Vet Group Norge AS
Hoffsveien 21-23
0275 Oslo
Norge
tel.
e.
w.
Org.nr.
+47 21 62 49 80
post.fvgno@fishvetgroup.com
www.fishvetgroup.no
NO 912 044 408 MVA
Doc ID HISREKNOPV1.2
Gyldig fra 02.11.15
Side 1 av 2
Formalinfiksert materiale til histopatologi (sett kryss)
Lever
Nyre
Hjerte
Hud/muskulatur
Pankreas / pylorus
Milt
Gjeller
Pseudobrankie
Annet
Ved mange prøver vennligst bruk baksiden
Merking på rør
Fiskenr.
Merd / Kar / Smoltgr.
Svimer Frisk
Død
Merknad / kommentar
Sykehistorie (forløp, klinikk, obduksjonsfunn og tentativ diagnose)
Postadresse
Fish Vet Group Norge AS
Postboks 1012
0218 Oslo
Norge
Besøksadresse
Fish Vet Group Norge AS
Hoffsveien 21-23
0275 Oslo
Norge
tel.
e.
w.
Org.nr.
+47 21 62 49 80
post.fvgno@fishvetgroup.com
www.fishvetgroup.no
NO 912 044 408 MVA
Doc ID HISREKNOPV1.2
Gyldig fra 02.11.15
Side 2 av 2