Empyem og Abscess 2015 uten bilder

PLEURAEMPYEM OG
LUNGEABSCESS
Audun Os
lege/phd
Lungemedisinsk avdeling, UUS
auduos@ous-hf.no
2
Pleuravæske - Transudat eller Eksudat?
• Transudat:
- trykkfiltrasjon over intakte
kapillærvegger (VV svikt, leversvikt,..)
• Eksudat:
- Kappilærlekkasje ved inflammasjon
(malignitet, parapneumonisk, TB, ..)
3
Pleuraempyem
Empyem: “tilstedeværelse av puss i et preformert hulrom”
4
Pleuraempyem - patogenese
• Vanligvis komplikasjon til pneumoni
• Andre årsaker:
• Traume
• iatrogen (thoracotomi,..)
• Lungeabscess med pleural fistulering
• subdiafragmale infeksjoner
• hematogen spredning
• “primært empyem”
• oesophagus-ruptur (amylase), ..
5
Klinikk:
• Fra moderate symptomer over tid til septisk bilde
• Kolonisering av pleura / utvikling av empyem tar tid:
• indolente pneumonier (anaerobe) med langvarige symptomer
• Pneumoniklinikk
• lang sykdoms/feber-varighet (heller dager enn timer) og
pleurittsmerte kan være nyttig klinisk
• Mistenkes ved manglende antibiotikarespons (3 døgn)
• Klinisk undersøkelse kan gi indikasjoner, men:
• Ta rtg.
6
Patofysiologi:
Ukomplisert parapneumonisk pleural effusjon
(eksudativt stadium)
• Ved mer enn 40% av bakterielle pneumonier
• vanligvis små
• Inflammasjon, kapillærlekkasje, økt interstitiell væske, lekkasje over
visceral pleura, pleuralresorbsjonskapasitet overskrides
• Steril, eksudat, få hvite, normal pH
• forsvinner normalt ved vellykket pneumonibehandling, svært få utvikler
empyem
7
Komplisert parapneumonisk effusjon
(fibrinopululent stadium)
• Oppstår ved bakteriell invasjon av pleurarommet
• Økt mengde neutrofile, lav pH (neutrofile og bakterier metaboliserer
glukose anaerobt), lav glukose, døde neutrofile avgir LDH
• Fibrinavleiringer på begge pleurablad - septering, lokulamenter
• Bakterier elimineres raskt og bakteriekulturer oftest negative
8
Pleuraempyem
(organisert stadium)
• Definisjon: Aspirasjon av puss og/el. positiv gramfarging
• Positiv bakteriedyrkning er ikke en forutsetning:
• Noen bakterier vokser ikke
• Prøve tatt etter AB oppstart
• Sterilt lokulament
• …
9
Helsedirektoratet
10
Billeddiagnostikk:
Abnormal kontur (lentikulær) / Ikke
frittflytende:
komplisert parapneumonisk effusjon. UL
ev. CT
11
Ultralyd:
• Fri væske?
• Septering og lokulamenter?
• Differensierer væske og solide
infiltrater
• Guide ved pleurapunksjon
CT thorax m/i.v. kontrast:
• kartlegging
• fortykket pleura taler for empyem
• luftbobler, indikerer vanskelig
drenasje
• Annen intrathortakal patologi?
12
Bakteriologi
• Pneumokokker, andre Streptokokker,
Staphylokokker, gram-negative
• Anaerobe
• Blandet aerob/anaerob
• Husk ev. TBC (risikopasienter), andre sjeldne
årsaker (Candida ved immunsuppresjon,..)
13
Undersøkelser:
• Diagnostisk pleuravæsketapping!
• vurder thoracosentese ved pleuravæske + pneumoni/sepsis
• Ul veiledet, kan gjøres bedside
• Prøver:
• Bakterier: Stuarts medium, sterilt prøveglass, blodkulturflasker, så ut selv,
gramfarging, luftfri sprøyte, pneumokokk-Ag, ev. 16S Ribosom PCR, ev.
TB-diagnostikk
• Puss: indikasjon for dren, diagnostisk for empyem
• Lukt: putrid = anaerob infeksjon
• Ikke puss: Klinisk kjemi - LD, Glukose, pH (blodgassapparat), leukocytter
m/diff, totalprotein
• Blodkulturer, ekspektoratprøver og dyp neseprøve
14
Drensbehandling?
• Når?
• Alltid ved puss! pH<7.2, positiv Gram farging, manglende klinisk respons
• Flere (ikke kommuniserende) lokulamenter?
• ev. flere dren
• Septering, lokulamenter - ikke effektiv drenering tross
bekreftet plassering og aktivt sug?
• Vurdere intrapleural fibrinolyse
• VATS, etc
15
16
Antibiotikabehandling
helsedirektoratet
• Justeres avhengig av bakteriefunn
• Aminoglykosider inaktiveres ved lav pH
• Husk ernæring og tromboseprofylakse!
17
Lungeabscess
18
Lungeabscess: nekrose i lungevevet forårsaket av infeksjon
19
Klassifisering / Klinikk
• Akutt vs. Kronisk (symptomer > 1 mnd.)
• Primær vs. Sekundær
• Friske el. pasienter med aspirasjonstendens: Primære
• Ved malignitet, immunsvekkelse,..: Sekundære
• Klassifiksjon basert på mikrobe (aspergillusabscess,..)
• Vanligvis indolent med utvikling av symptomer over uker/måneder
• Lavgradig feber, hoste, sputum ev. hemoptyser, nattesvette, vekttap, anemi, putrid
smak/lukt på sputum (anaerobe), sjelden frostrier
• Fulminant nekrotiserende stafylokokk pneumoni
20
Patogenese
• Hyppigst komplikasjon til aspirasjonspneumoni
• Predisposisjon til aspirasjon:
• Alkoholisme, narkotikamisbruk, anestesi, svelgprobl., ..
• anaerobe fra munnhule (tannstatus)
• Mageinnhold: kjemisk skade
• Initialt pneumonitt -> e. 1-2 uker vevsnekrose -> Abscessdannelse
• Hematogen spredning
• multiple i begge lunger, i.v. misbruk med Staph. aureus
tricuspidalendokarditt, septisk thromboflebitt
• Infisert lungeinfarkt ved LE, inadekvat behandlet pneumoni, ..
• Bronkusobstruksjon: Fremmedlegeme, tumor -> vurder skopi
21
Mikrober
• Hyppigst anaerobe
• Streptococcus milleri gruppen (tannhygiene)
• Staphylococcus aureus
• Gram negative staver (hospitaliserte, immunsvekkede)
• Ren anaerob infeksjon 45%
• blanding aerob/anaerob 45%
• Kun ikke-anaerobe 10%
• Husk sopp hos immunsvekkede, vurder TB
22
Diagnostikk
• Radiologi: CT
• Bakteriologi:
• Vanskelig å isolere representative mikrober
• Ekspektorat til dyrkning (kontaminert, ikke representativt), lukt?
• Pleuravæskediagnostikk
• Blodkulturer
• Bronkoskopi/BAL:
• Ikke rutinemessig
• Utelukke annen etiologi/patologi som f.eks. TB, malignitet,..
• “Ubi pus, ibi evacua??”
• Perkutan punksjon/drenasje gjøres vanligvis ikke grunnet fare for
fisteldannelse og empyem.
• Bronkoskopisk drenasje bedrer ikke prognosen
• Spontan drenasje til luftveier (el. pleura! ->empyembehandling)
23
Lungeabscess behandling
Langvarig antibiotikabehandling
helsedirektoratet
Kirurgisk fjerning er forbeholt spesielle tilfeller
• Manglende effekt av konservativ behandling, store hemoptyser, malignitet, ..
24
Husk differensialdiagnoser
•
•
•
•
•
•
•
Tumor med sentral nekrose
Vaskulitt
Lungetuberkulose
Lungeinfarkt ved lungeemboli
Bronkiektasier
Empyem
Væskefylte bulla/cyster
Kaviterende lesjon ved Wegeners
25
Referanser:
http://www.uptodate.com/contents/parapneumonic-effusion-and-empyema-in-adults?
source=search_result&search=empyema&selectedTitle=1%7E150
https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/pathology7chest.html
https://www.med-ed.virginia.edu/courses/rad/cxr/technique4chest.html
https://www.brit-thoracic.org.uk/document-library/clinical-information/pleural-disease/pleural-diseaseguidelines-2010/pleural-disease-guideline/
http://www.uptodate.com/contents/lung-abscess
http://sites.helsedirektoratet.no/sites/antibiotikabruk-i-sykehus/terapikapitler/nedre-luftveier/Sider/
default.aspx
http://radiopaedia.org