Åpne - Bibsys

Hvordan kan sykepleieren ved hjelp av undervisning bidra til at barn med
astma mestrer dagliglivet?
Dato for innlevering: 22.05.15
Kandidat nr: 201
Kull: 183
Antall ord: 9567
Veileder: Trude Haugland
Tillater du at oppgaven din publiseres i Brage?
X
JA, jeg tillater
NEI, jeg tillater ikke
1
INNHOLD
1. INNLEDNING .......................................................................................................................................................4
1.1 BEGRUNNELSE FOR VALG AV TEMA......................................................................................................4
1.2 PRESENTASJON AV PROBLEMSTILLING ................................................................................................5
1.3 OPPGAVENS FORMÅL..................................................................................................................................5
1.4 AVGRENSNING OG PRESISERING AV PROBLEMSTILLING ...............................................................5
1.5 BEGREPSAVKLARING..................................................................................................................................6
1.6 OPPGAVENS OPPBYGNING.........................................................................................................................6
2. METODE OG KILDEKRITIKK.........................................................................................................................7
2.1 LITTERATURSTUDIE SOM METODE .......................................................................................................7
2.2 LITTERATURSØK..........................................................................................................................................7
2.3 KILDEKRITIKK............................................................................................................................................11
3. TEORI...................................................................................................................................................................13
3.1 ASTMA ..........................................................................................................................................................13
3.1.1 ÅRSAKER TIL ASTMA .................................................................................................................13
3.1.2 SYMPTOMER PÅ ASTMA.............................................................................................................14
3.1.3 BEHANDLING AV ASTMA...........................................................................................................14
3.1.4 FYSISK AKTIVITET OG ASTMA................................................................................................15
3.2 BENNER OG WRUBELS OMSORGSTEORI..............................................................................................16
3.2.1 STRESS OG MESTRING ...............................................................................................................16
3.3 MESTRING HOS BARN...............................................................................................................................17
3.4 BARNS KOGNITIVE UTVIKLING..............................................................................................................18
3.5 SYKEPLEIERS ROLLE.................................................................................................................................19
3.5.1 UNDERVISNING.............................................................................................................................19
3.5.2 VEILEDNING...................................................................................................................................19
3.6 DEN DIDAKTISKE RELASJONSMODELL SOM RAMME......................................................................20
3.7 PRESENTASJON AV FORSKNINGSARTIKLER.......................................................................................20
.
3.7.1 ”Group Education on Asthma for Children and Caregivers: a Randomized, Controlled Trial
Addressing Effects on Morbidity and Quality of Life” (Cano-Garcinuño et al.,
2007)...........................................................................................................................................20
.
3.7.2 ”Small – group, interactive education and the effect on asthma control by children and their
families.” (Watson et al., 2009) ................................................................................................21
.
3.7.3 ”Effects of Nursing Instruction on Asthma Knowledge and Quality of Life in Schoolchildren
2
With Asthma.” (Yang et al., 2005) ............................................................................................21
.
3.7.4 ”Assessing the Capability of School- Age Children With Asthma to Safely Self- Carry an
Inhalor” (Flower & Saewyc., 2005)..........................................................................................22
3.7.5 “Fitness, daily activity and body composition in children with newly diagnosed, untreated
asthma” (Vahlkvist & Pedersen., 2009).....................................................................................22
3.8 LOVVERK......................................................................................................................................................23
3.9 ETIKK.............................................................................................................................................................24
4. DRØFTING .........................................................................................................................................................26
4.1 UNDERVISE OG VEILEDE BARNET .......................................................................................................26
4.2 FYSISK AKTIVITET OG BARN.................................................................................................................30
4.3 ØKT KUNNSKAP HOS BARNET...............................................................................................................32
5. KONKLUSJON OG AVSLUTNING.................................................................................................................34
6. LITTERATURLISTE..........................................................................................................................................35
3
1. Innledning
I dette kapittelet vil jeg presentere tema og problemstilling. Jeg tar først for meg
begrunnelse for valgt tema, og presenterer deretter problemstillingen. Videre vil jeg
skrive noe om hensikten med oppgaven, for deretter å presisere samt avgrense. Jeg tar
for meg en begrepsavklaring i tillegg til å skrive om hvordan oppgaven er bygd opp.
1.1 Begrunnelse for valg av tema
Astma er det vanligste kroniske sykdommen blant barn og rammer ca 10 % av alle
barn (Grønseth & Markestad, 2013). Astma er en sykdom som påvirker luftveiene og
gjør at det blir tungt å puste. I følge Norges Astma og Allergiforbund (NAAF, 2014)
øker forekomsten av astma, og 25 % av barna i Norge har, eller har hatt, astma innen
fylte 16 år. Grunnen til dette er usikkert, men NAAF (2014) hevder det henger
sammen med livsstil og miljø. Ifølge NAAF (2014) er den største utfordringen med
astma å ta medisinene regelmessig, og på riktig måte. For at et barn med astma skal
kunne gjennomføre akkurat dette, trenger barnet kunnskap. Kunnskap gir barnet
oversikt og kontroll, det reduserer redsel og frykt, og det hjelper barnet til å mestre
situasjonen (Grønseth & Markestad, 2013). Det er vanlig at astmatiske barn blir fulgt
opp poliklinisk for å få undervisning, veiledning og behandling (Tveiten, Wennick &
Friis Steen, 2012).
Sykepleierens arbeidsarena er stor og variert. Jeg ønsket å utfordre meg selv ved å
velge et tema jeg ikke er så kjent med, og valgte derfor tema til min avsluttende
eksamen på bakgrunn av engasjement og interesse rundt barn. Jeg har ikke praktisert
sykepleie til barn gjennom min skolegang, men dette er noe jeg har lyst til i min
karriere som sykepleier.
I følge yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere (Yrkesetiske retningslinjer for
sykepleiere, punkt 2.2, 2011) har sykepleieren plikt til å understøtte håp, mestring og
livsmot hos pasienten. På bakgrunn av dette har jeg valgt å legge fokus på akkurat
mestring hos pasienten.
4
1.2 Presentasjon av problemstilling
Min problemstilling er:
Hvordan kan sykepleieren ved hjelp av undervisning bidra til at barn med astma
mestrer dagliglivet?
1.3 Oppgavens formål
Formålet med min fordypningsoppgave er å øke min sykepleiekunnskap innenfor
dette tema. Astma er en utbredt sykdom blant både barn og voksne, og kunnskapen
rundt dette er både relevant og nødvendig for meg i fremtidig jobbsituasjoner.
1.4 Avgrensning og presisering av problemstilling
Jeg har valgt å fokusere på barn i alderen syv til elleve år. Begrunnelsen for dette er
Jean Piaget sin teori om barns kognitive utvikling (Håkonsen, 2009). Han hevder at
barnet i denne alderen er i en fase han omtaler som ”en konkret operasjonell fase”, og
at barnet er til stede og begynner å tenke logisk. Barnet forstår nå komplekse årsakvirkning-sammenhenger, og legger fra seg den egosentriske tankegangen (Håkonsen,
2009). Jeg tolker dette som at barnet nå kan oppnå en viss kroppsforståelse og
sykdomssinnsikt.
Videre tar jeg utgangspunkt i at møtet med barnet er poliklinisk oppfølging på
sykehuset. Barnet kommer inn for avtalt møte med sykepleier. Barnet har
astmadiagnosen, og kommer inn for oppfølging, undervisning og veiledning.
Jeg begrenser betegnelsen ”dagliglivet” til at barnet har problemer i forbindelse med
fysisk aktivitet samt inhalasjonsbruk. Det er disse problemene barnet ønsker å mestre.
Foreldre er en naturlig del av prosessen. Jeg velger å bruke foreldre som en aktiv
ressurs for barnet, men avgrenser ved ikke å undervise og veilede dem. Videre kan
både barnet og pårørende kommunisere på norsk.
I følge Folkehelserapporten (2014) er det en stor sammenheng mellom astma og
allergiske sykdommer. Jeg avgrenser oppgaven min til at barnet for øvrig er friskt.
5
Jeg tar i min oppgave utgangspunkt i at den som leser har en sykepleiefaglig
utdannelse og gode faglige forutsetninger.
For å få flyt i oppgaven velger jeg å omtale pasienten som ”han” og sykepleieren som
”hun”.
1.5 Begrepsavklaring
Definisjon på mestring:
”Mestring beskriver individets måte å forholde seg til og løse en situasjon eller
hendelse som medfører mistrivsel, ubehag eller trussel mot ens integritet” (Håkonsen,
2011, s 279).
Definisjon på poliklinikk:
“Betegnelsen brukes mest om enheter innenfor spesialisthelsetjenesten tilknyttet
sykehus hvor pasienter kan mottas til spesialundersøkelser og behandling uten
samtidig innleggelse i sykehuset” (Poliklinikk, 2009).
1.6 Oppgavens oppbygning
Kapittel 2 er en metodebeskrivelse som tar for seg innhenting av relevant forskning
og litteratur, hvordan jeg har funnet frem til dette, samt kildekritikk. Kapittel 3 er en
presentasjon av relevant teori og forskning med hensikt å belyse problemstillingen.
Jeg tar også for meg sykepleieteori, den didaktiske relasjonsmodellen samt etikk og
lovverk. Kapittel 4 er en drøfting av problemstillingen i lys av relevant litteratur og
forskning. Oppgaven min avsluttes i kapittel 5 med en konklusjon med utgangspunkt i
problemstillingen. Helt til slutt presenteres en litteraturliste.
6
2. Metode og kildekritikk
I dette kapitlet vil jeg skrive om oppgavens metode, fulgt av en beskrivelse av
hvordan jeg har søkt etter litteratur. Videre presenteres kildekritikk, der jeg vurderer
kildene ut fra pålitelighet, faglig relevans og validitet.
2.1 Litteraturstudie som metode
Dalland (2012) beskriver en metode som en fremgangsmåte og et middel til å løse
problemer og komme frem til ny kunnskap.
En metode er altså et redskap i møte med noe som skal undersøkes. Som et krav fra
skolens side, har jeg brukt litteraturstudie som min metode for å besvare
problemstillingen. Det betyr at man systematisk innsamler data og litteratur som
allerede eksisterer, og fremstiller dette i egen oppgave. De relevante funnene blir lagt
frem i forhold til egen problemstilling. Metoden brukt i et studie kan være kvantitativ
eller kvalitativ. Den kvantitative tilnærmingen tar sikte på å fange opp informasjon,
tallfeste og formulere det i målbare enheter. Dette gir mulighet til å finne
gjennomsnitt og prosenter av en stor gruppe (Dalland, 2012).
Den kvalitative tilnærmingen ønsker å fange opp opplevelser og meninger, og lar seg
ikke tallfeste (Dalland, 2012). Den kvalitative tilnærmingen går i dybden, og ønsker å
formidle forståelse. Kombinert vil metodene utforme en bedre forståelse av hvordan
samfunnet, grupper og enkeltmennesket handler og samhandler (Dalland, 2012).
For å forsikre meg om oppdatert informasjon har jeg begrenset artiklene til ikke å
være eldre enn 10 år. Jeg har anvendt tre kvantitative og to kvalitative artikler.
2.2 Litteratursøk
Litteratursøket startet i skolens bibliotek og i deres database BIBSYS. Av
pensumlitteratur har jeg brukt Grønseth og Markestad (2013), Jacobsen (2009), Eide
og Eide (2012) og Dalland (2012). Jeg har i tillegg brukt Benner og Wrubel (1989),
Håkonsen (2009), Kirkevold (2008), Kristoffersen (2011) og Tveiten et al. (2012). Jeg
har også brukt utdrag fra andre bøker.
7
Jeg startet søket etter forskningsartikler i databasen Ovid Nursing. Jeg brukte
søkeordene: asthma$, quality of life$, child$, educate$ og diagnosis-related groups.
Jeg kombinerte disse fem søkeordene med AND og fikk opp 12 treff i databasen. Jeg
leste deretter abstraktene og valgte ut artikkelen til Yang, Chen, Chiang og Chang
(2005). Jeg valgte artikkelen fordi den handlet om sykepleierens undervisning, og om
hvorvidt denne undervisningen kunne bedre barnas kunnskap om astma og deres
livskvalitet.
Jeg fant en artikkel som omhandlet inhalasjonsbruk hos skolebarn (Flower & Saewyc,
2005). For å finne den brukte jeg databasen Ovid Nursing med søkeordene asthma,
child, pediatric nursing og coping. Jeg kombinerte med AND, og 27 treff kom opp.
Ved bruk av søkeordene asthma, child, nurse-patient relations og education i
databasen Ovid Nursing, med kombinasjonen AND, fikk jeg frem 7 treff. Etter å ha
lest abstraktene på disse, valgte jeg studien til Watson et al. (2009) fordi den
omhandlet undervisning gitt til barn i små grupper, og om hvordan sykepleier kunne
styrke kunnskap hos barnet.
Videre i databasen Ovid Nursing brukte jeg søkeordene asthma$, child$, education$
og peer groups og fikk opp 4 treff da jeg kombinerte søkeordene med AND. Jeg leste
abstraktene på disse, og valgte forskningsartikelen av Cano-Garcinuño et al. (2007),
fordi den blant annet handlet om mestring hos barn.
I databasen Medline brukte jeg søkeordene asthma, exercise og quality of life, og
avgrenset søket til aldersgruppen 6 til 12 år. Jeg kombinerte disse med AND, og fikk
opp 14 treff. Etter å ha lest abstraktene valgte jeg forskningsartikkelen til Vahlkvist
og Pedersen (2009), på bakgrunn av at den handlet om sammenhenger mellom astma,
fysisk aktivitet og fysisk form.
Jeg brukte også databasene Swemed+ og Norske og nordiske tidsskriftartikler
(Norart), men jeg fant ikke noen relevante forskningsartikler jeg ønsket å benytte meg
av. Jeg har kun anvendt databasene Ovid Nursing og Medline til å finne mine
forskningsartikler.
8
Jeg har laget en matrise med resultat over litteratursøk for å gjøre det oversiktelig:
Refer
anse
Studie
Desig
n
Pasienter
Mål/hensikt
Måleredskap
Resultat
Flower,
J., &
Saewyc
, E. M.,
2005
Assessing the
Capability of
School- Age
Children With
Asthma to
Safely SelfCarry an
Inhalor
Kvalitati
v
Skolebarn med
astma som
bruker inhalator,
snakker flytende
engelsk, får ikke
spesialundervising.
Alder 5-16 år.
Identifisere når
det er forsvarlig
at et skolebarn
tar ansvar for
egen inhalator.
Beskrivende
intervju. 34
deltagere.
Barn fra 12
års alderen
kan ha
ansvar for
egen
inhalator. I
7-11 års
alderen viser
barna
forståelse og
kan ta mer
ansvar.
Effects of
Nursing
Instruction on
Asthma
Knowledge
and Quality of
Life in
Schoolchildre
n With
Asthma
Kvalitati
v
Skolebarn med
astma i alderen
8-12 år, ingen
tilleggssykdom
mer, har brukt
inhalator de
siste årene.
Å beskrive
kunnskapsnivået
, livskvaliteten
og symptomer
hos barn med
astma, og
undersøke om
sykepleiers
undervisning
kan forbedre
barnets
asmtakunnskape
r og livskvalitet.
Spørreskjema. 62
deltagere.
Forbedret
astmakunnsk
aper etter
undervisning
fra
sykepleier.
Group
Education on
Asthma for
Children and
Caregivers: a
Randomized,
Controlled
Trial
Addressing
Effects on
Morbidity and
Quality of
Life
Kvantita
tiv
Barn i alderen
9-13 år med
astma, der de
måtte fått
behandling eller
hatt symptomer
på astma de
siste 12
måneder.
Ved hjelp av
intervensjonsgru
pper, se hvilke
undervisningsgr
upper som er
mest effektive
for å øke barnets
kunnskap,
livskvalitet og
minke
sykeligheten.
Undervisningspro
gram i 3 sesjoner
ca 45-60 min
lange. 245
deltagere.
Undervisnin
g gitt kun til
foreldre
hadde ingen
effekt.
Grupper med
bare barn
eller barn og
foreldre,
hadde god
effekt. De
viste mindre
sykelighet,
mer
kunnskap og
en bedre
livskvalitet.
Tidsskri
ft: The
Journal
of
School
Nursing
Yang,
B.,
Chen,
Y.,
Chiang,
B. &
Chang,
Y.,
2005.
Tidsskri
ft:
Journal
of
Nursing
Researc
h
CanoGarcinu
ño A,
DiazVazque
s C,
Carvaja
lUrueña
I,
PraenaCrespo
M,
GattiViñoly
A&
GarciaGuerra
9
I., 2007
Tidsskri
ft: J
Investig
Allergol
Clin
Immun
ol.
Watson
W.T.A,
Gillespi
e,C.,
Thomas
N.,
Filuk,
S.,
McCol
m, J.,
Piwniuk
, M. &
Becker,
A. 2009
Small –
group,
interactive
education and
the effect on
asthma
control by
children and
their families.
Kvantita
tiv
Barn med astma
i alderen 3-16
år. Deltagerne
måtte hatt et
astmaanfall og
besøkt
legevakten i
rekruteringsfase
n.
Undersøke
effekten av
undervising gitt
til barn og
pårørende i små
grupper, og se
effekten på
astmakunnskape
r i en
intervensjonsgru
ppe og en
kontrollgruppe.
4 ukers
undervisningsprog
ram. 398
deltagere.
Et år etter
undervisning
en viste
resultatet at
barna i
intervensjons
gruppen
hadde
mindre
besøk på
legevakta,
mindre bruk
av
kortikosteroi
der, bedre
livskvalitet,
og foreldre
mindre
sykefravær
fra jobb
sammenlikne
t med
kontrollgrup
pen.
Vahlkvi
Fitness, daily
Kvantita
Barn i alderen
Måle den
Case-kontrollert
Barna med
st, S. &
activity and
tiv
9-14 år med
fysiske formen,
studie over 1 år.
ubehandlet
Pederse
body
nyoppdaget,
daglige fysiske
57 barn med
astma var i
n, S.
composition
ubehandlet
aktiviteten og
astma og 157
dårligere
2009
in children
astma.
kroppsoppbygni
friske barn
fysisk form
Tidsskri
ft:
Canadia
n
Medical
Associa
tion
Journal
with newly
ngen til barna
og hadde
Tidsskri
diagnosed,
med
høyere
ft:
untreatet
nyoppdaget,
kroppsprose
Allergy
asthma
ubehandlet
nt fett.
astma
10
2.3 Kildekritikk
Dalland (2012) beskriver kildekritikk som en metode å vurdere og karakterisere de
kilder som benyttes.
Studien til Cano-Garcinuño et al. (2007) finner sted i Spania, Uruguay og Cuba.
Jeg er klar over kulturforskjellene i disse landene sammenliknet med i Norge, og på
bakgrunn av dette er jeg forsiktig med å sammenlikne.
Studien til Yang et al. (2005) er publisert i “Journal of Nursing Research” i 2005, som
er magasinet til Taiwans sykepleierforening. Artikkelen er 10 år gammel, men jeg
synes forfatterne belyste viktigheten av sykepleierens instruksjoner og undervisning
godt, og valgte å anvende den tiltross for publiseringsår.
Den amerikanske, kvalitative artikkelen til Flower og Saewyc (2005) tar for seg når et
barn kan ha ansvar for egen inhalator. Jeg velger å tro at bruk av inhalator er lik på
tvers av landegrenser, og jeg anser derfor at overførbarheten kan brukes i norsk
sammenheng.
Sterkt ved Watson et al. (2009) sin studie er at forfatterne hentet deltagerdata over en
tidsperiode på ett år etter undervisningsperioden, for å kartlegge kunnskapen deres.
Resultatet på studiet blir mer pålitelig og sikrere med oppfølgingsdata, slik som de har
gjort (Dalland, 2012).
Studien til Vahlkvist og Pedersen (2009) tar utgangspunkt i barn med nyoppdaget,
ubehandlet astma, noe som egentlig ikke er relevant da min oppgave tar utgangspunkt
i at astmadiagnosen er kjent og behandlet. Jeg velger likevel å ta med artikkelen, da
den peker på viktigheten av fysisk aktivitet hos astmatiske barn. Jeg vurderer
resultatene som sammenliknbart med norske forhold, da Norge og Danmark har
liknende standard i helsevesenet.
Jeg vil påpeke at samtlige av forskningsartiklene som er brukt er skrevet på engelsk,
noe som kan ha ført til at jeg eventuelt har mistolket tekst i oversettelsen av teksten.
Jeg vil også understreke at jeg bruker resultatene fra studiene med forsiktighet.
Jeg har benyttet meg av sekundærkilder, som i utgangspunktet er tolket, og jeg kan
igjen ha tolket feil. Forståelsen av litteraturen og forskningen jeg har brukt har
11
betydning for teksten, da jeg kan være påvirket av mine meninger og min
førforståelse. Jeg kan tolke teksten annerledes enn en annen person ville gjort, noe
som kan sette preg på oppgaven.
Av primærlitteratur har jeg brukt “The Primacy of Caring” av Patricia Benner og
Judith Wrubel fra 1989. Språket i boken var tungt og komplisert, og jeg ha mistolket
både språk og tekst. Jeg valgte likevel å gå til primærkilden, siden jeg da sikrer meg
mot unøyaktighet og andres feiltolkninger (Dalland, 2012).
”PUST! Aktive barn med astma og allergi” (Fasting, 2000) er en bok jeg har anvendt
til å underbygge viktigheten av fysisk aktivitet, så til tross for at den er publisert i år
2000 velger jeg å bruke den for å styrke dette perspektivet.
12
3. Teori
- Det er forferdelig å våkne om natta uten å kunne puste. En gang våknet jeg og kunne
ikke puste. Jeg lente meg mot mamma og tenkte;- hjelp, jeg må være hos mamma! Du
klarer ikke tenke så mye, bare at det er helt forferdelig, forferdelig... ta det med ro... og pust dypt (Trollvik, 2003).
Et barns opplevelse av hvordan det føles å våkne på natta og ha et astmaanfall.
3.1 Astma
Astma, eller asthma bronchiale, er en kronisk betennelse med økt reaktivitet i
bronkiene. Det defineres som anfallsvis opptreden av pustebesvær som følge av
obstruksjon i bronkier og bronkioler (Jacobsen, 2009). Under et astmaanfall blir det
utløst ødem i slimhinnen, økt sekretproduksjon fra kjertlene i slimhinnene og
sammentrekning av den glatte muskulaturen i bronkiene (Grønseth & Markestad,
2013). Dette fører til forsnevring av hulrommet i bronkiene, som igjen fører til
obstruksjon for luftstrømmen, spesielt i ekspirasjonsfasen. Barnet får som følge
pustevansker og ofte en pipete lyd i brystet (Grønseth & Markestad, 2013). I følge
Aktivitetshåndboken (2009) er et stort antall inflammatoriske celler involvert; blant
annet mastceller, eosinofile, t-lymfocytter, makrofager og nøytrofile celler.
3.1.1 Årsaker til astma
Det er mange årsaker til astma, og faktorer fra både arv og miljø er med på å
forårsake astma. Risikoen for å få astma er i følge NAAF (2014) delvis arvelig
betinget. Eksponering for tobakksrøyk både før og etter fødsel øker risikoen for å
utvikle astma. Å bli utsatt for allergener, virusinfeksjoner, anstrengelser og psykiske
faktorer kan også utløse astma. Fukt, tekstiler, gasser, støv og husdyr kan også
disponere for luftveislidelser (Tveiten et al., 2012). Triggere som kald luft og fysisk
aktivitet kan også være utløsende faktorer. Astma kan også utløses av allergen fra
husstøvmidden (Grønseth & Markestad, 2013). Fedme har også vist seg å være en
risikofaktor for å utvikle astma (NAAF, 2014).
13
3.1.2 Symptomer på astma
Symptomer på astma kan være forskjellig fra barn til barn. Hos noen barn er langvarig
hoste, spesielt nattehoste, eneste symptom. Obstruktivitet, dyspnè, surkling og hosting
er vanlige symptomer. Symptomer kan være kortpustethet og tung, anstrengt pust,
piping i brystet og hyperaktive luftveier (Kalikstad & Aaserud, 2009). Spesielt hos
små barn kan slimopphopning være et problem, siden de har større vanskeligheter
med å få slimet opp. Barn med astma kan lettere bli slitne og trøtte, noe som kan føre
til vanskeligheter med skolearbeid, lek og annen aktivitet (Grønseth & Markestad,
2013). Appetitten til barna kan være nedsatt, og de kan dermed stå i fare for
underernæring. Mange har uttalt angst på grunn av kvelningsfornemmelser, og kan
senere være symptomfrie mellom anfallene (Jacobsen, 2009).
3.1.3 Behandling av astma
Behandling av astma kan deles inn i forebygging og behandling av astma. Å
forebygge astma kan gjøres medikamentelt og ikke-medikamentelt. Den forbyggende
medikamentelle behandlingen gis som inhalasjon av kortikosteroider enten før
eksponering, eller som daglig eller periodevis inhalasjon (Grønseth & Markestad,
2013). Ikke-medikamentell behandling går i hovedsak ut på fysisk aktivitet samt
unngåelse av irritanter og allergener. En av sykepleiers oppgaver er her å undervise
barn og foreldre om dette.
Målet med behandling av astma er at barnet skal kunne leve et dagligliv nærmest
mulig det normale, med færrest mulige begrensninger. Dette innebærer oppnåelse av
en best mulig lungefunksjon, forebygging av akutte og alvorlige astmaanfall, minst
mulig sykehusinnleggelser samt minst mulig fravær fra skole (Grønseth & Markestad,
2013). I tillegg er riktig medisinering et viktige mål for behandling av astma.
Pasienter med astma bør ha en individuell, tilpasset plan for astmabehandling. En
egenbehandlingsplan som sier hvilke medisiner som skal tas og hvor ofte, samt hva
som skal brukes ved moderat akutt forverring (NAAF, 2014). En slik plan hjelper
familien og barnet til selv å mestre forandringer i sykdommen.
Medisiner brukt til astma kan grovt deles inn i tre kategorier: Korttidsvirkende
anfallsmedisiner, forebyggende medisiner og langtidsvirkende beta-2-agonister
14
(NAAF, 2014). Barn under syv år anbefales å bruke spray, mens de over syv år kan
benytte seg av inhalasjonspulver. Inhalasjon med steoroider har de siste 30 årene vært
den viktigste behandlingen av astma (NAAF, 2014). Inhalator er den vanligste måten
å ta astmamedisiner på. En inhalator består av en liten aerosolkolbe med medisin, en
plasthylse og et munnstykke. Inhalatoren må ristes før bruk, hetten må tas av – pust
ut, og hold munnen tett rundt munnstykket. Man skal puste inn mens man trykker
kolben ned i hylsen, slik at medisinen kommer ut av munnstykket og inn i lungene til
pasienten (NAAF, 2014).
Før trening bør barnet bruke anfallsmedisin, en ekstra dose anfallsforebyggende
medisin eller kombinasjonspreparater ca 15-30 minutter før trening med god effekt
(NAAF, 2014).
3.1.4 Fysisk aktivitet og astma
Fysisk aktivitet bidrar til en bedre hverdag og økt livskvalitet også for personer med
astma (NAAF, 2014). Regelmessig fysisk aktivitet er nødvendig for normal vekst og
utvikling (Helsedirektoratet, 2014). Nasjonale anbefalinger fra Helsedirektoratet
(2014) er at barn i alderen 6-12 år bør minst være i aktivitet i 60 minutter daglig. I
følge Aktivitetshåndboken utgitt av Helsedirektoratet (2009) er fysisk aktivitet svært
viktig for personlig utvikling og vekst, og er både verdifull og nødvendig. Fysisk
aktivitet styrker barnets evne og følelse av å mestre; det styrker kroppsbevisstheten og
fører med seg glede (Fasting, 2000). Med en god fysisk form er barnet bedre rustet i
de dårligere periodene, noe som viser at fysisk aktivitet er et viktig ledd i
behandlingen av astma. Det å mestre den fysiske leken, er også vesentlig for den
sosiale mestringen. Når et barn føler mestring ønsker de også å prøve igjen senere, og
de vil dermed utvikle seg på det fysiske/motoriske området (Fasting, 2000).
Fysisk aktivitet kan føre til anstrengelsesutløst astma. Pusteproblemene skyldes
anstrengelsen som fører til sammentrekning av luftveiene. Optimal medikamentell
medisinering er grunnlaget for at barnet skal mestre anstrengelsutløst astma
(Aktivitetshåndboken, 2009).
Rolig og lang oppvarming er spesielt viktig for personer med astma, da oppvarmingen
øker treningsevnen og reduserer astmatendensen (Aktivitetshåndboken, 2009).
15
Egnede aktiviteter kan være svømming, ballspill og sykling. Målet er at barn med
astma skal kunne være med på det meste på lik linje som andre (Grønseth &
Markestad, 2013).
3.2 Benner og Wrubels omsorgsteori
Patricia Benner og Judith Wrubel sin omsorgsteori ble først presentert i boken ”The
Primacy of Caring” i 1989. Teoriens hovedidè er at omsorg er fundamentalt for alt
menneskelig liv, og også for sykepleie som tjeneste. I møte med pasienten er det hans
situasjon, opplevelse og kontekst som er utgangspunktet (Benner & Wrubel, 1989).
Begreper som omsorg, person, situasjon, stress, mestring, sykdom og helsefremming
er vesentlig i deres teori (Kirkevold, 2008). De hevder at omsorg, eller det å bry seg
om, er det primære i et menneskets liv. Det handler om verdiladede og
betydningsfulle forhold mennesker får rundt seg; til personer, hendelser eller
prosjekter (Kirkevold, 2008). De mener at det å bry seg om noe eller noen, også gir
opphav til risiko, stress og utsatthet. For eksempel ved at en person skaper et forhold
til og bryr seg om katten sin, men senere oppdager at hun er allergisk. Mennesket
opplever at katten står i stor betydning for henne, men opplever nå stress og utsatthet.
Benner og Wrubel hevder at omsorg er fundamental i den forstand at det å bry seg om
skaper muligheter for å motta hjelp og yte hjelp (Kirkevold, 2008). På bakgrunn av
dette hevder de at omsorg skaper en kontekst som er sentral i all sykepleie. Kirkevold
(2008) hevder at Benner og Wrubel peker på fire karakteristiske trekk ved det å være
menneske: kroppslig intelligens, bakgrunnsforståelse, spesielle anliggender og det å
være plassert i en situasjon eller kontekst.
3.2.1 Stress og mestring
I Patricia Benner og Judith Wrubel sin teori er stress og mestring vesentlige begreper.
De mener at nært til mestring, ligger stress.
De hevder at stress er det uungåelige resultatet av å leve i en verden der ting faktisk
betyr noe for en (Benner & Wrubel, 1989). De mener at man ikke kan bli kurert for
stress, fordi man ikke kan forsvinne fra sin egen historie. De hevder at man som
16
person både utgjør og utgjøres av sin egen erfaring (Benner & Wrubel, 1989).
Benner og Wrubel mener at ”stress er opplevelsen av brudd i betydninger, forståelse
og funksjoner. Mestring er hva man gjør med bruddet” (Benner & Wrubel, 1989, s
62). Det å bli kronisk syk er en stressfaktor, som i følge teoretikerne gir et brudd i
livet. Det finnes ikke et fasitsvar på hvordan man skal mestre stress, men erfaringer,
muligheter, nårværende siutasjon og kroppslige ferdigheter er av betydning.
Ens bakgrunn, ferdigheter og praksis avgjør hva som teller som stressende og hvilke
mestringsstrategier en har. Mestring kan aldri være et ubegrenset valg fra en liste over
effektive og ineffektive alternativer, men heller avgrenset av betydninger og
problemstillinger som ligger i det som teller som stress (Benner & Wrubel, 1989, s
63).
De mener at kroppen selv er en kjenner og en tolk, og at kroppen har kulturelle
kunnskaper og komplekse ferdigheter (Benner & Wrubel, 1989). De mener at en
persons bakgrunn legger grunnlag for hvordan vedkommende tolker verden. Videre
bruker de begrepet ”concern” som betyr å ”bry seg om”. De anser at det å bry seg om
gir livet mening (Benner & Wrubel, 1989).
3.3 Mestring hos barn
Sykepleier må samle data, kartlegge behovet for sykepleie, sette opp mål sammen
med barnet og foreldrene, og iverksette tiltak for å nå målet. Dette er den
problemløsende prosessen i sykepleieprosessen. Det er mulig for barn å sette seg mål.
Sykepleier kan for eksempel forklare at dersom barnet mestrer inhalasjonsteknikk,
kan barnet være med på fotballtreningen til helgen. Da blir målet for barnet å være
med på fotballen.
Begrepet ”empowerment” er et sentralt begrep i folkehelse og helsefremmende
arbeid. Verdens helseorganisasjon (1988) definerer det som en prosess der folk
oppnår større kontroll over beslutninger og handlinger som berører helse (Tveiten et
al., 2012). Barnet, foreldre og helsepersonellet er samarbeidspartnere i
empowermentprosessen. Relasjonen mellom de involverte har stor betydning i
17
samhandlingen. Barnet og foreldrene er ekspertene på seg selv, mens sykepleieren er
eksperten på det faglige området. Medvirkning, anerkjennelse og maktomfordeling er
viktig i empowermentprosessen (Tveiten et al., 2012). Sykepleier må inkludere både
barn og foreldre i prosedyrer og samtaler. Å få medvirke der det er forsvarlig kan gi
både barn og foreldre en følelse av å bli respektert og anerkjent. Ved en injeksjon kan
for eksempel barnet få velge hvilken side injeksjonen skal settes på, så barnet føler
inkludering og medbestemmelse (Tveiten et al., 2012). Det er viktig å rose barnet når
det har mestret noe.
3.4 Barns kognitive utvikling
Jean Piaget var en sveitsisk biolog som i 1952 la frem sin teori om barns kognitive
utvikling. I følge Håkonsen (2009) hevder Piaget at barnet best erverver kunnskap om
egne omgivelsene når det er samsvar mellom stimuleringen og barnets evne til å ta
imot informasjon. Barnet kobler kunnskapselementer på forskjellige måter avhengig
av alder. Piagets stadier i den kognitive utviklingen er delt i fire stadier. Disse
stadiene er; det sensorimotorisk stadium, preoperasjonelt stadium,
konkretoperasjonelt stadium og formaloperasjonelt stadium. Han hevder at for hvert
nytt stadium blir tenkningen til barnet mer logisk (Håkonsen, 2009).
Det konkretoperasjonelle stadiumet omhandler barn fra 7-12 år, altså alderen denne
oppgaven tar utgangspunkt i. Han hevder at barnets tenkning blir mer logisk, og at
tenkningen er preget av konkrete tankeprosesser. Barnet har utviklet bedre forståelse
for tid og rom, og forstår komplekse årsak-virkning-sammenhenger. Han hevder at
barnet kan foreta logiske tankeoperasjoner, men at barnet fortsatt er avhengig av å
knytte tanker til konkrete hendelser. Barnet har også vanskeligheter med å tenke på
hypotetiske muligheter i en situasjon (Håkonsen, 2009). Med utgangspunkt i Piaget
sin teori kan man da tenke seg at barnet kan ha stort utbytte av undervisning om
astma, og at barnet nå kan forstå sammenhenger mellom for eksempel
inhalasjonsbruk og fysisk aktivitet.
18
3.5 Sykepleiers rolle
3.5.1 Undervisning
Tveiten et al. (2012) beskriver undervisning som formidling av kunnskap. Sykepleier
formidler kunnskap til barn og foreldre med hensikt å legge til rette for styrking av
mestringskompetanse, fremme helse, forebygge sykdom og styrke mulighet for
medvirkning (Tveiten et al., 2012). Sykepleier må ha kunnskaper om pasientens
helsetilstand og om kunnskapen som skal undervises, og ha klart for seg formålet med
undervisningen. Formålet med en undervisning kan for eksempel være å gi et barn på
10 år en bedre forståelse om inhalasjonsteknikker. Hun bør ha en pedagogisk
tilnærming og etablere et tillitsforhold til både barn og foreldre. Undervisningen må
tilpasses barnets tilstand og alder, og sykepleier må møte barnet likeverdig og med
respekt (Tveiten et al., 2012).
Barn og foreldre kan tas med i planlegging av undervisning. Da føler de seg inkludert,
og sykepleier får samtidig et innblikk i deres tanker og behov. Ved å medvirke føler
de seg også anerkjent og respektert. Å invitere til planlegging er i tråd med
prinsippende i empowerment-tenkningen. Det fremmer medvirkning, anerkjennelse
og maktomfordeling (Tveiten et al., 2012).
3.5.2 Veiledning
Når sykepleier underviser en pasient formidler hun kunnskap. Gjennom veiledning
legger sykepleier til rette for at pasienten selv skal finne svar. Undervisning er ofte
saksorientert, mens veiledning gjerne tar utgangspunkt i det faktiske behovet hos den
som blir veiledet. Veiledning er en prosess, og kan ikke planlegges på samme måte
som undervisning. Det handler om å møte den andre der hun eller han befinner seg
(Tveiten et al., 2012). Videre beskriver Tveiten et al. (2012) veiledning som et
”paraplybegrep”, der råd, informasjon, undervisning og instruksjon inngår. Mål er
ofte et tema i en veiledningssamtale, og en kan sammen finne frem til konkrete mål
og handlinger for å nå disse (Tveiten et al., 2012).
19
3.6 Den didaktiske relasjonsmodell som ramme
Jeg velger å bruke den didaktiske relasjonsmoddel som den pedagogiske ramme og
metode. Sykepleier kan ta utgangspunkt i denne modellen når hun skal undervise
barnet. De seks prinsippene i modellen er deltakerforutsetninger, mål, arbeidsmåter,
rammefaktorer, innhold og vurdering.
Det første prinsippet er deltagerforutsetninger som omhandler pasientens erfaringer,
alder og evner. Tilstanden og dagsformen til pasienten må tas hensyn til. Med mål
menes det hva man ønsker å oppnå med undervisningen og veiledningen. Mål kan
settes av barnet og sykepleier sammen, og målet må være realistisk for barnet. Det
kan være både kortsiktige og langsiktige mål. Arbeidsmåter er en oversikt over
hvordan selve undervisningen foregår. Disse må være i samsvar med målet for
undervisningen, da det faktisk må være mulig å oppnå målet. Tid, rom og sted er
rammefaktorene, og undervisningen bør legges til et sted med minst mulig
forstyrrelser. Med innhold menes hva som faktisk formidles i undervisningen.
Innholdet må legges på riktig nivå og tilpasses den enkelte pasienten. Det siste
prinsippet er vurdering, som er en kontroll for å se om målene er nådd. Mestrer
pasienten den praktiske ferdigheten som var målet, og forstod barnet kunnskapen som
ble formidlet? Her kan sykepleier be barnet demonstrere ferdigheten, og hun kan også
stille spørsmål. Vurderingen kan gi sykepleier en tilbakemelding, og et innblikk i hva
som eventuelt kunne vært gjort annerledes (Kristofferen, 2011).
3.7 Presentasjon av forskningsartikler
3.7.1 Group education on asthma for children and caregivers: a randomized,
controlled trial addressing effects on morbidity and quality of life (Cano-Garcinuño,
Diaz-Vazques, Carvajal-Urueña, Praena-Crespo, Gatti-Viñoly & Garcia-Guerra,
2007).
Hensikten med studien var, gjennom intervensjonsgrupper, å kartlegge hvilke typer
undervisningsgrupper som var mest effektive for å minske sykeligheten hos barn med
astma, og å øke deres livskvalitet. Studiene ble gjennomført i Spania, Uruguay og
Cuba med 288 deltagere, der 43 av disse falt fra. Barna som deltok var mellom 9 og
13 år med aktiv astma. Barna og deres pårørende mottok undervisning separat, med 6
20
til 10 deltagere i hver undervisningsgruppe. Studien tok plass i primærhelsetjenesten
med en pedagogisk intervensjon, gjennomført av sykepleiere og barneleger med
direkte helseansvar.
Resultatet av studien viste at undervisningen gitt kun til barnas pårørende ikke hadde
noen effekt. Undervisningen gitt til gruppene med bare barn, eller med barn og deres
pårørende sammen, økte livskvaliteten og minsket synkeligheten hos barn med astma.
Undervisning av barn sammen med andre barn i samme aldersgruppe, hadde flere
fordeler ved seg. Barna følte seg trygge i den sosiale gruppen, deres kunnskap om
astma ble bedret ved å bli undervist sammen med andre barn, og de følte et større
ansvar for egen sykdom.
3.7.2 Small-group, interactive education and the effect on asthma control by children
and their families (Watson, Gillespie, Thomas, Filuk, McColm, Piwniuk & Becker,
2009).
Hensikten med studien var å måle effekten av undervisning gitt til pasient og
pårørende i små grupper. De delte tilfeldig inn deltagerne i to grupper, der halvparten
fulgte instrukser anbefalt av sin primære lege, kalt kontrollgruppen. Den andre
halvparten ble med i intervensjonsgruppen lagt opp av forfatterne, der de ble
undervist i små grupper. Undervisningen foregikk 1,5 time i uken over 4 uker.
Foreldrene og barna delte erfaringer, diskuterte og lærte av hverandre samt tiltok seg
ny kunnskap av underviseren.
Forfatterne av studiet samlet data fra deltagerne over et års tid, og hovedresultatet
viste at deltagerne i intervensjonsgruppen hadde betydelig mindre besøk på
legevakten. Barna brukte mindre kortikosteroider, de hadde bedre livskvalitet og
foreldrene hadde færre sykedager fra jobb enn de som var i kontrollgruppen.
3.7.3 Effects of nursing instructions on asthma knowledge and quality of life in
schoolchildren with asthma (Yang, Chen, Chiang & Chang, 2005).
Hensikten var å se effekten av sykepleiers undervisning om astma, og om dette kunne
21
bedre skolebarnas livskvalitet. Barna var i alderen 8-12 år. Det var 66 barn som var
med, der 64 gjennomførte studien. De delte gruppen i to, der halvparten av deltagerne
fikk vanlig klinisk veiledning på et poliklinisk besøk. Den andre gruppen fikk
undervisning av sykepleier poliklinisk eller i hjemmet. Resultatet i studien viste en
forhøyet kunnskap om astma og en bedre livskvalitet i gruppen som fikk undervisning
av sykepleier.
3.7.4 Assessing the capability of school-age children with asthma to safely self-carry
an inhaler (Flower & Saewyc, 2005).
Studien tar for seg når det er forsvarlig at et barn skal ha ansvar for sin egen inhalator.
Hensikten med studien var todelt: Å skape et enkelt vurderingsverktøy til å vurdere
inhalatorferdighetene hos barna, og å finne ut hvilken alder det er hensiktsmessig å gi
barna ansvar for egen inhalator. Barna i studiet hadde stort alderspenn; 5 åringer til 16
åringer. Dermed var det også store forskjeller i kunnskaper og ferdigheter.
Gjennomsnittsalderen i studien var 9,8 år og passer derfor godt inn i min studie.
Resultatet viste at barn fra åtte års alderen er i stand til å tilegne seg kunnskap om sin
sykdom. Det kom også frem at mesteparten av barn fra 12-årsalderen trygt kan ta
egne medisiner. Forfatterne understreker imidlertid at det å nå en viss alder ikke
garanterer for god håndtering av inhalator. Kunnskaper og ferdigheter er forskjellige
uansett alder, men i alderen 7-11 år viste barna god forståelse av astma. Denne
gruppen med barn kunne forstå symptomene på anfall og mestringsstrategier, og de
visste når de skulle bruke inhalator. Dette samsvarer med Jean Piagets teori om det
konkretoperasjonelle stadiet. Videre kom de frem til at barn i alderen 7-11 år kan
involveres i egen sykdom ved å delta på astmaundervisning, og dermed påta seg mer
ansvar over egen sykdom.
3.7.5 Fitness, daily activity and body composition in children with newly diagnosed,
untreated asthma (Vahlkvist & Pedersen, 2009).
Denne danske studien tar for seg hvordan astmadiagnosen kan påvirke helsen og livet
til barn. Hensikten var å måle den fysiske formen, den daglige aktiviteten og
kroppssammensetning til barn i alderen 6-14 år. 57 av barna hadde nyoppdaget,
22
ubehandlet astma og 157 av barna var friske. Forfatterne sammenlikne dataene, og
målte blant annet hjerteaktivitet og kroppssammensetning, og anvendte diverse
parametre for å måle barnas fysiske form. Resultatet viste at barna med astma var
mindre i form, hadde en høyere fettprosent i kroppen, og hadde høyere hyppighet av
overvekt, sammenliknet med de friske barna.
3.8 Lovverk
Helsepersonelloven (1999) har som hensikt å sikre kvalitet og sikkerhet for pasienten,
samt tillitt til helsepersonell og helse- og omsorgstjenester. Helsepersonelloven
beskriver hvilke plikter helsepersonell har. §10 omhandler informasjon til pasienten,
og det står at den som yter helse- og omsorgstjenester skal gi informasjon til den som
har krav på det.
Pasient-og brukerrettighetsloven (1999) gjelder også for barn, og har som formål å
sikre lik tilgang på tjenester av god kvalitet. §3-5 omhandler informasjon, og det står
at informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger som
alder, modenhet, erfaring og kultur/språkbakgrunn. Informasjonen skal gis på en
hensynsfull måte.
Kapittel 3 i Pasient-og brukerrettighetsloven (1999) tar for seg pasientens rett til
medvirkning av gjennomføring av helse- og omsorgstjenester, og at medvirkningen
skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. I forskrift om barns
opphold i helseinstitusjoner (2000) står det at barn skal legges inn på helseinstitusjon
kun når det er medisinsk nødvendig, og at de skal bli behandlet av fortrinnsvis samme
personal. Forskriften tar også for seg retten til aktivitet og stimulering i den grad
barnets tilstand tillater det, og at barn i skolepliktig alder har rett til undervisning.
Foreldre og søsken har en sentral rolle som pårørende til barn, og familien har en
naturlig plass på barneavdelingen. Forskrift om barns opphold i helseinstitusjon
(2000) ble utarbeidet for å styrke rettighetene til barn som legges inn på sykehus.
23
3.9 Etikk
Norsk sykepleieforbund har utarbeidet yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere, der
hensikten er at disse skal forstås, tilegnes og brukes av sykepleiere i alle aspekter i
deres arbeid (Norsk sykepleierforbund, 2011). Retningslinjene tar for seg hvordan
sykepleieren skal forholde seg til pasient, pårørende, samfunnet, arbeidsstedet,
medarbeidere og profesjonen.
ICNs etiske retningslinjer for sykepleiere:
“Sykepleiere har fire grunnleggende ansvarsområder: å fremme helse, å forebygge
sykdom, å gjenopprette helse og å lindre lidelse.” (ICN, 2000).
Respekt for det enkelte menneskets liv og iboende verdighet er grunnlaget for all
sykepleie. I følge yrkesetiske retningslinjer (2011) har alle sykepleiere et etisk ansvar.
I oppsummeringen til kapittel to om pasienten og sykepleieren, står det at sykepleier
ivaretar den enkelte pasients verdighet og integritet, herunder retten til helhetlig
sykepleie, retten til å være medbestemmende og retten til ikke å bli krenket (Norsk
sykepleierforbund, 2011). Dette er relevant i all sykepleiepraksis, også i min oppgave.
Jeg ønsker å trekke frem punkt 2.4. som sykepleier skal jobbe etter. Det står skrevet
at”sykepleier fremmer pasientens mulighet til å ta selvstendige avgjørelser ved å gi
tilstrekkelig, tilpasset informasjon og forsikre seg om at informasjonen er
forstått.”(Norsk sykepleierforbund, 2011).
Sykepleier skal følge fire etiske prinsipper i sitt arbeid. Brinchmann (2007) beskriver
de fire prinsippers etikk som et verktøy som kan brukes når man står ovenfor etiske
dilemmaer:
Autonomi – Plikten til å respektere autunome personers beslutning, og deres rett til å
velge selv og å bli informert.
Ikke-skade prinsippet – plikten til å ikke skade andre.
Rettferdighetsprinsippet – Plikten til å fordele ressursene rettferdig, og å behandle like
tilfeller likt.
Velgjørenhet – Plikten til å gjøre godt for andre (Brinchmann, 2007).
24
Barn har en begrenset autonomi, evne til å si i fra og mulighet til å bli hørt (Grønseth
& Markestad, 2013). Barn er derfor en sårbar gruppe. Spesielt på sykehus er barn
sårbare, i et nytt og ukjent miljø. Barn under 18 år er ikke kompetente, og foresatte
må derfor samtykke på barnas vegne. Barnet har likevel rett til å å medvirke, og hans
stemme skal både høres og respekteres. Det er ønskelig at barnet får være med på
medbestemmelse så langt det lar seg gjøre. Det stilles store krav til etisk refleksjon, da
barn i stor grad er henvist til at voksne taler deres sak (Grønseth & Markestad, 2013).
25
4. Drøfting
På bakgrunn av teorien lagt frem i tidligere kapitler, vil jeg nå drøfte
problemstillingen min: ”Hvordan kan sykepleieren ved hjelp av undervisning bidra til
at barn med astma mestrer dagliglivet?”
4.1 Undervise og veilede barnet
Å skape en god relasjon må starte med tillit. En god start er å lytte til barnet, og se
hvor han retter sin oppmerksomhet. Sykepleier kan ta i bruk noe et barn naturlig har
interresse for, som lek og tegninger. På denne måten har barnet og sykepleieren et
felles berøringspunkt, og det kan være en fin måte å oppnå kontakt på (Eide & Eide,
2012).
De seks undervisningsprinsippene i den didaktiske relasjonsmodellen kan benyttes for
sikring av kvalitet på undervisning og veiledning (Kristoffersen, 2011). Den
didaktiske relasjonsmodellen er et nyttig verktøy som sykepleier kan anvende i både
planlegging og gjennomføring av undervisning, samt som sin pedagogiske ramme
(Kristoffersen, 2011). Undervisningen og veiledningen skal ta utgangspunkt i
problemene barnet har. Som beskrevet i avgrensningen, har barnet problemer med
fysisk aktivitet samt inhalasjonsbruk. Han ønsker å være med i aktivitet på lik linje
som sine klassekamerater.
Barnet må mestre disse problemene for å mestre dagliglivet sitt. Barnet trenger
kunnskap tilpasset hans nivå, både for å forstå sammenhenger og for å føle på
mestring av egen sykdom (Tveiten et al., 2012).
Sykepleier har fått informasjon om disse to problemene i forkant, og må la barnet
være delaktig på planlegging av undervisning og veiledning, slik at han opplever
innflytelse på egen situasjon. Dette hjelper barnet å oppleve mestring (Tveiten et al.,
2012).
Det første undervisningsprinsippet i den didaktiske relasjonsmodellen er
deltakerforutsetninger. Det går ut på pasientens erfaringer, alder og evner
(Kristoffersen, 2011). Aldersgruppen i denne oppgaven er 7-11 år, så jeg velger derfor
i dette eksemplet å tenke at barnet er 9 år; midten av aldersgruppen. Barnet har hatt
26
påvist astma siden han var 5 år, og har utviklet en nysgjerrighet rundt diagnosen sin.
I følge Piaget tenker barnet nå mer logisk og målbevisst, og de kan utføre logiske
handlinger i tankene. Barnet forstår komplekse årsak-virkning sammenhenger
(Håkonsen, 2009). På bakgrunn av Piagets beskrivelse av den tankemessige
utviklingen, må undervisningen til barnet være konkretisert slik at han kan forstå
sammenhenger. Bruk av lek og hjelpemidler kan hjelpe barnet til å forstå, men
sykepleier må tilpasse seg slik at leken ikke oppfattes barnslig (Tveiten, 2012). Piaget
hevder at barnet lærer gjennom å arbeide med konkrete oppgaver. Barnet er opptatt av
hvordan ting henger sammen, og å forstå sine omgivelser (Håkonsen, 2009).
Sykepleier kan gjennom lek og bilder få et innblikk i hva barnet er opptatt av og
hvilke bekymringer og tanker barnet har. Leken er kjent og trygt for barnet, og kan
brukes til å fremme barns mestring på sykehus (Kristoffersen, 2011). Barnet leker
kanskje at dukken er syk, og uttrykker gjennom leken at dukken er redd. Med dette
kan sykepleier oppfatte at barnet selv er redd, og ta tak i det. Barnet må få beholde
styringen, og stikkord er åpenhet, undring og aktiv lytting (Eide & Eide, 2012).
Ved at barnet forstår mer om hva som foregår i kroppen, dukker det opp nye tanker. I
følge Piaget (Håkonsen, 2009) er barnets tankegang preget av å tenke mer logisk, og
spørsmål kan dukke opp underveis. Barnet lurer på hvorfor han blir lettere sliten enn
de andre barna når de spiller fotball. Sykepleier må her møte barnet der han er, og
undervise og veilede barnet om astma og fysisk aktivitet. Sykepleier må ta
utgangspunkt i det faktiske behovet hos pasienten, og være forberedt til å veilede
barnet rundt disse spørsmålene (Tveiten et al., 2012).
Det andre prinsippet i modellen er mål. Sykepleier og barnet satte opp mål sammen,
og fant ut at målet for undervisningen var at barnet skulle få en forhøyet kunnskap om
astma og fysisk aktivitet, samt en bedre inhalasjonsteknikk. Målene er realistiske for
barnet. Arbeidsmåten tar utgangspunkt i hvordan selve undervisningen og
veiledningen skal foregå. Det går ikke å planlegge veiledning på samme måte som
undervisning (Tveiten et al., 2012). Arbeidsmåten skal være dialog, tegning og bruk
av inhalator. Ifølge Tveiten et al., (2012) handler å styrke mestring hos et barn å gi
han tilgang på nødvendige hjelpemidler, men også hjelpe han til å bruke disse
ressursene. Sykepleier har planlagt å anvende inhalasjonsmedisiner brukt på en
dukke, så barnet selv kan gi dukken en inhalasjon mens sykepleier samtaler med
barnet (Tveiten et al., 2012). Hun skal også tegne opp hvordan luftveiene ser ut under
27
et astmaanfall og i normal tilstand. Senere skal sykepleier be barnet tegne på sin måte
hvordan han har forstått hva som skjer i lungene. Da har sykepleier mulighet til å se
hvor mye barnet faktisk har forstått, og samtidig vurdere undervisningen (Tveiten et
al., 2012). Barn har ofte en kort oppmerksomhetstid, derfor er variasjon i
undervisningen et viktig prinsipp. Variasjon er særlig viktig hvis undervisningen skal
foregå en stund (Kristoffersen, 2011).
Innholdet i undervisningen skal gjøre det mulig for barnet å nå målene sine
(Kristoffersen, 2011). Innholdet i undervisningen tar utgangspunkt i sammenhengen
mellom fysisk aktivitet og astma, samt å praktisk mestre inhalasjonsbruk.
Rammefaktorene er tid, rom og sted. Barnet kommer inn til avtalt tid for en poliklinsk
time. Tiden er beregnet til en time, men tiden kan tilpasses dersom det er nødvendig.
Rommet som blir brukt er kun i bruk av sykepleier og de besøkende, med en lukket
dør for å unngå forstyrrelser. Rommet er barnevennlig, og er ikke veldig
sykehuspreget. Det har alt som trengs av utstyr, tegnesaker og bilder. Stedet er på
Barne-og kvinneklinikken på Ullevål sykehus (Kristoffersen, 2011).
I følge Håkonsen (2009) vektlegger Piaget at barnet i den konkretoperasjonelle fasen
forstår komplekse årsak-virkning-sammenhenger. Piaget beskriver også at barnet har
vanskeligheter med å tenke på hypotetiske muligheter i en situasjon (Håkonsen,
2009). Ut i fra hvordan jeg tolker dette, tror jeg at årsak-virkning-sammenhenger i
dette tilfellet kan bety at barnet forstår sammenhenger mellom astma og medisiner.
Barnet kan forså at han er syk i lungene, og at medisin kan hjelpe lungene til å puste
bedre. På bakgrunn av Piagets beskrivelse av barnets vanskeligheter rundt hypotetiske
muligheter, er det ikke sikkert barnet forstår hva som kan gå galt dersom medisinene
ikke blir tatt.
I følge Grønseth og Markestad (2013) må undervisning bygge på en forståelse av
hvilke konsekvenser sykdommen har for barnet og foreldrene. Det krever
brukermedvirkning. Sykepleier kan stille åpne spørsmål for å forstå hvor mye barnet
vet fra før, og for å invitere barnet til samtale. Et åpent spørsmål sykepleier kan stille
barnet er: ”Hvordan er pustingen din på en dårlig pustedag?”. Med dette spørsmålet
får sykepleier et innblikk i om barnet kan identifisere symptomer på astmaen. Videre
kan hun spørre: ”Når pustingen din er dårlig, hva gjør du da?”. Her kan sykepleier se
om barnet har noen effektive strategier for å bedre pusten (Flower & Saewyc, 2005).
28
Det er viktig å ha en åpen dialog, slik at barnet tør å slippe inn og dele sine tanker og
erfaringer. Barnet må kjenne på at han er eksperten på seg selv, og at hans meninger
og tanker står sentralt (Grønseth & Markestad, 2013).
Undervisningen gitt til barnet i eksemplet i den didaktiske relasjonsmodell, var
individuell. Der var det kun sykepleier, barnet og foreldre. Positive sider ved
individuell undervisning kommer frem i studien til Yang et al. (2005). Studien viser
betydelige forhøyede astmakunnskaper hos barna som fikk instrukser og undervisning
individuelt av sykepleier. Kun 50 % av deltagerne i studiet visste at 15 minutter tid til
å varme opp før trening var viktig for de som har astma. Etter tid med sykepleier økte
prosentandelen til 96,7 %. Prosentandelen av barna som visste at de skulle bruke
inhalator før trening steg fra 40 % før undervisning til 83,3 % etter sykepleiers
undervisning . Til tross for forhøyet kunnskap hos barna, påpeker forfatterne at barna
kun fikk undervisning èn gang. Kunnskapen hos barna kunne vært enda bedre dersom
de fikk undervisning jevnlig, og tilbud om repetisjon (Yang et al., 2005).
Mens Yang et al. (2005) viser til forhøyet kunnskap av individuell undervisning, viser
både Watson et al. (2009) og Cano-Garcinuño et al. (2007) til forhøyede kunnskaper
og en bedre livskvalitet hos barna som fikk undervisning i grupper. Tveiten et al.
(2012) påpeker at jo større gruppe som blir undervist, desto mindre er ofte muligheten
til å stille spørsmål eller ha dialog omkring det som formidles. Dette samsvarer ikke
med funnene til Cano-Garcinuño et al. (2007), der de hevder at undervisning i gruppe
hadde flere fordeler, blant annet at barna følte seg trygge i den sosiale gruppen.
Watson et al. (2009) sin studie samsvarer med dette, der deltagerne delte erfaringer,
diskuterte og lærte av hverandre. I Yang et al. (2005) sin studie kommer det frem at
barna synes det var trygt å spørre sykepleier om spørsmål, siden det bare var de i
rommet. I tillegg ble det enklere for sykepleier å se problemet hos den enkelte.
Derimot kom Watson et al. (2009) frem til at barna synes det var trygt å se andre barn
stille spørsmål, og det virket som om barna aktiviserte hverandre. Det kan også være
både tid-og økonomisparende å ha gruppeundervisning, ved at mange barn blir
undervist samtidig. Sett fra en annen vinkel, kan gruppeundervisning by på andre
utfordringer ved at barna for eksempel har forskjellige behov og forskjellige
forutsetninger for læring (Kristoffersen, 2011).
29
Mens sykepleier følger de seks undervisningsprinsippene, formidler hun kunnskap.
Barnet viser en god forståelse av astma, noe sykepleier har forstått gjennom dialog.
Sykepleier aktiviserte barnet ved å tegne luftrørene når de er normale, og når et
astmaanfall oppstår. Barnet tegnet og forklarte på sin måte hvordan han forstod det,
og sykepleier vurderte her undervisningen som vellykket (Kristoffersen, 2011).
4.2 Fysisk aktivitet og barn
Evnen til å være med i daglig fysiske aktiviteter er betraktet som viktig for et barns
sosiale, psykologiske og fysiske helse og utvikling (Vahlkvist & Pedersen, 2009). Et
mål i de fleste behandlinger av barn med astma er at barnet skal kunne delta på den
daglige fysiske aktiviteten (Grønseth & Markestad, 2013). Barn med astma må bli
kjent med sykdommen sin, og lære seg å tolke egne symptomer (Tveiten et al., 2012).
Ved fysisk aktivitet blir kroppsbevisstheten og den fysiske formen styrket, og barnet
er bedre rustet i dårligere perioder. Ved å være med på aktiviteten føler barnet også en
tilknytning, et samspill og en glede (Fasting, 2000). Fysisk aktivitet kan føre til
anstrengelsesutløst astma ved for dårlig medisinering i forkant (Aktivitetshåndboken,
2009). Hele 73,5 % i studien til Flower og Saewyc (2005) beskrev sport, lek og
trening som triggere for deres astmaanfall. Dette underbygger viktigheten av
undervisning fra sykepleier til barnet, slik at barnet har kunnskap om astma og fysisk
aktivitet, så de kan delta på aktiviteten.
Sykepleier kan i veiledning av barnet informere om at fysisk aktivitet kan føre til
anstrengelsesutløst astma, og henviste til tegningene de har tegnet som viser
sammentrekningene av luftveiene. Her kan hun forklare hva som skjer, og hvorfor det
skjer.
Sykepleier må gjenta det positive fysisk aktivitet medfører, og prøve å få barnet til å
forstå at det er viktig for han å være aktiv (NAAF, 2014). Hun kan fortelle om
viktigheten av å varme opp, og forklare at det øker treningsevnen og reduserer
astmatendensen. Hun kan fortelle om egnede aktiviteter, og at fotball blant annet er en
av dem (Aktivitetshåndboken, 2009). Hun må fortelle om medisinering, og at
forebyggende medisin bør tas før aktiviteten (Grønseth & Markestad, 2013). Optimal
medikamentell medisinering er grunnlaget for at barnet skal mestre anstrengelsutløst
30
astma (Aktivitetshåndboken, 2009). Barnet bør også vite at fysisk aktivitet i seg selv
er en del av behandlingen av astma, noe som kanskje kan hjelpe barnet å forstå det
positive tiltross for eventuelle pustebesvær (Grønseth & Markestad, 2013). Barnet må
forstå at unngåelse av irritanter som støv og gasser er viktig i behandlingen av astma,
men samtidig må ikke begrensninger styre hverdagen hans (Grønseth & Markestad,
2013).
Studien til Vahlkvist og Pedersen (2009) sammenliknet en gruppe astmatiske barn
med friske barn, og så på forskjellene i den fysiske aktiviteten. De astmatiske barna
var ubehandlet for sin astma, men ble i løpet av studieperioden behandlet. De
sammenliknet data, og så dermed hvordan kontroll på astma påvirker livsstil, fysisk
aktivitet og fysisk helse. Barna med astma var i dårligere form, løp kortere avstander
på testene de gjennomførte og hadde høyere kroppsmasseindeks (Vahlkvist &
Pedersen, 2009). Studien viser viktigheten med fysisk aktivitet ved at de astmatiske
barna står i større risiko for å utvikle en dårlig fysisk form, sammenliknet med de
friske barna (Vahlkvist & Pedersen, 2009). En av grunnene til disse funnene kan være
at barn med astma er redde for å presse kroppen sin, i frykt av å få et anfall. Dersom
barnet er redd og føler han ikke kan delta på fysisk aktivitet, må barnet få
undervisning om fysisk aktivitet og astma. Når barnet senere deltar på aktiviteten, vil
han kjenne på mestring (Grønseth & Markestad, 2013).
Ved fysisk aktivitet kan barnet oppleve stress, siden barnet kan være redd for å få et
astmaanfall. Benner og Wrubel hevder at stress er opplevelsen av brudd i forståelse,
og at mestring er hva man gjør med dette bruddet (Benner & Wrubel, 1989). Det å bli
kronisk syk er en stressfaktor, noe som gir et brudd i livet (Benner & Wrubel, 1989).
Ut i fra dette kan vi tenke oss at et astmaanfall, følelsen av å ikke få puste, også kan
være et brudd i forståelsen på realiteten. De hevder det ikke finnes et fasitsvar på
hvordan en skal mestre stresset, men at muligheter, erfaringer og kroppslige
ferdigheter er av betydning (Benner & Wrubel, 1989). Et astmatisk barn får erfaringer
og kroppslige ferdigheter, og får derfor muligheter til å mestre sykdommen sin. De
hevder at kroppen er en kjenner, og at kroppen selv lærer seg komplekse ferdigheter
(Benner & Wrubel, 1989). Sykepleier er en viktig støttespiller for at barnet skal forstå
hva som faktisk foregår i kroppen, slik at barnet kan forstå og oppnå mestring.
31
4.3 Økt kunnskap hos barnet
Benner og Wrubels sykepleieteori vektlegger betydningen av omsorg og hvor viktig
dette er for et menneskets liv. De peker på fire karakteristiske trekk ved det å være
menneske, der kroppslig intelligens er en av dem. De mener at kroppslig intelligens er
en form for høyt utviklet ferdighet, som man blant annet kan finne hos en person som
lever med kronisk sykdom (Benner & Wrubel, 1989). De hevder at en person med
kronisk sykdom har utviklet spesielle ferdigheter i å mestre sin situasjon (Kirkevold,
2008). På bakgrunn av Benner og Wrubels oppfatninger rundt kroppslig intelligens,
vil jeg trekke linjer til hvor viktig det er å legge til rette for at barnet faktisk skal
utvikle disse ferdighetene, for så å mestre sin situasjon. Det peker igjen på hvor viktig
det er at sykepleier legger til rette for læring for å oppnå mestring. Dette er i samsvar
med funn fra flere forskningsartikler (Cano-Garcinuño et al., 2007, Watson et al.,
2009 & Yang et al., 2005) som alle vektlegger undervisning i sine studier. Dette gir
en god grunn til å anta at god, tilrettelagt undervisning er vesentlig i barnets mestring
av sin astma.
Jean Piaget sin teori om barns kognitive utvikling hevder at avhengig av alder, forstår
barn kunnskapselementer på forskjellige vis (Håkonsen, 2009). I følge Håkonsen
(2009) mener Piaget at barn i alderen syv til tolv år er avhengig av å knytte tanker til
konkrete hendelser. Dersom sykepleier lurer på hvordan det var for barnet å få et
astmaanfall tidligere i uka, kan hun knytte det til en spesifikk hendelse. Hun kan for
eksempel spørre; ”Hvordan var det for deg da det var vanskelig å puste i gymtimen?”
Det er et veldig konkret og åpent spørsmål, og det legger til rette for dialog. Barnets
kognitive utvikling legger grunnlag for hvordan sykepleier tilrettelegger
undervisningen. Undervisningen har som mål å få forstå, og få barnet til løse
problemer selv (Tveiten et al., 2012). Ved å løse problemer selv opplever barnet
mestring. I følge Eide og Eide (2012) har barn i alderen 8-11 år en klar forestilling om
seg selv i forhold til andre, noe som gjør at de kan glede av å delta i grupper på nye
måter, slik som i undervisningsgrupper.
Ut i fra Piagets teori om at barnet er i det konkretoperasjonelle stadiet, velger jeg å
tolke det til at barnet nå kan ansvarliggjøres. Ved at barnet får mer ansvar over egen
sykdom, forstår han mer komplekse sammenhenger (Håkonsen, 2009). Resultatene i
studien til Flower og Saewyc (2005) underbygger teorien til Jean Piaget. Resultatet
32
viser at det er akkurat i denne aldersgruppen barnet er i stand til å tilegne seg
kunnskap om sykdommen, og at barnet nå kan ansvarliggjøres. Forskningen til
Flower og Saewyc (2005) viser at barna kan involveres og delta på
astmaundervisning, og dermed påta seg mer ansvar.
Når et barn ber om inhalatoren sin, kan det være et eksempel på problemfokusert
mestring (Tveiten et al., 2012). Barnet forstår da årsak-virkning-fenomenet, og forstår
at inhalatormedisinene hjelper han å puste bedre. Hvilken alder barnet er i når han er i
stand til å forstå dette, er i følge Piaget i alderen 7-12 år (Håkonsen, 2009). Resultatet
av studien til Flower og Saewyc (2005) viser at barn i alderen 12 år er i stand til å ta
ansvar for egen inhalator. De vektlegger samtidig at det er vanskelig å gi et fasitsvar,
og at ferdigheter er forskjellige til tross for alder. Dette understreker for meg at den
individuelle tilnærmingen sykepleier må ha er viktig. I følge Pasient- og
brukerrettighetsloven (1999) § 3-5 har barnet rett på at informasjonen skal være
tilpasset hans alder, modenhet og erfaringer.
Grunntanken med undervising er at sykepleier skal undervise barnet slik at barnets
kunnskap øker, slik at han mestrer dagliglivet. I følge Tveiten et al. (2012) handler
mestring om individuelle ressurser, kunnskap, holdninger og tilgang på nødvendige
hjelpemidler, men også om evnen til å bruke disse ressursene.
De forskjellige studiene viser forskjellige resultater. Cano-Garcinuño et al. (2007)
peker på gode effekter i større grupper. Watson et al. (2009) viser til økt kunnskap hos
barna ved undervisning gitt i små grupper, mens Yang et al. (2005) viser til bedret
astmakunnskaper hos barn med induviduell tilnærming.
Etter å ha lest og analysert forskningsartiklene jeg har valgt å bruke, vil jeg si det ikke
finnes ett fasitsvar på hvilken type undervisning som er best. Alle barn er forskjellige
med forskjellige ressurser og utgangspunkt, og undervisning må tilpasses barnets
tilstand og alder (Tveiten et al., 2012)
33
5. Konklusjon og avslutning
Problemstillingen i oppgaven var: ”Hvordan kan sykepleieren ved hjelp av
undervisning bidra til at barn med astma mestrer dagliglivet”
Ved undervisning av barn i alderen syv til elleve år med astma, er det i hovedsak
sykepleierens kunnskaper og barnets utvikling som står sentralt. Sykepleier må ha
kunnskap om det som skal undervises og om barnets kognitive utvikling, for å legge
opp undervisning som er tilpasset barnet.
Barn i denne alderen har utviklet en logisk tankegang, og bruk av konkret
undervisning hjelper barnet til å forstå sammenhenger. Barn er nysgjerrig, og de
ønsker å forstå sammenhenger. Barnets nysgjerrighet må brukes i undervisningen slik
at barnet blir aktivisert, og gjennom kunnskap oppnår mestringsfølelse. Bruk av
pedagogiske hjelpemidler som lek, bilder og tegning kan være til god bruk for å
aktivisere barnet. Sykepleier må møte barnet der han er, og undervise og veilede
barnet ut i fra hvor barnet står.
Både gruppeundervisning og individuell undervisning viser seg å være effektivt i
undervisning om astma til barn. I grupper møter barnet andre barn i samme situasjon,
noe som kan oppfattes som både trygt og bekreftende for barnet. En individuell
tilnærming på undervisningen gir rom for at barnet kan stå i fokus og stille direkte
sprørsmål til sykepleier. En kombinasjon av de to undervisningsformene hadde
kanskje gitt barnet best mulig utbytte?
Sykepleier må inkludere foreldre, og ta hensyn til at de er en stor del av barnets
hverdag. For at et barn skal mestre sin sykdom, må både barn og foreldre ha god
kunnskap og føle seg trygge. Jeg tror det kan bidra til at barnet kan mestre
sykdommen sin enda bedre.
For at et barn skal mestre et dagligliv med astma og dets utfordringer, behøver barnet
tilstrekkelig med kunnskap og undervisning tilpasset hans utviklingsnivå. Jeg tror at
kunnskap er nøkkelen for at et barn skal mestre sykdom. Kunnskap gir
sykdomsinnsikt og sykdomsinnsikt gir mestringsfølelse.
34
6. Litteraturliste
Aktivitetshåndboken. (2009). Helsedirektoratet. Hentet 2. April 2015 fra
https://helsedirektoratet.no/retningslinjer/aktivitetshandboken-fysisk-aktivitet-iforebygging-og-behandling
Benner, P. & Wrubel, J. (1989). The primacy of caring: stress and coping in health
and illness. Menlo Park, California: Addison-Wesley.
Brinchmann, B. S. (2007). Etikk i sykepleien. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS.
Cano-Garcinuño A, Diaz-Vazques C, Carvajal-Urueña I, Praena-Crespo M, GattiViñoly A & Garcia-Guerra I. (2007). Group Education on Asthma for Children and
Caregivers: a Randomized, Controlled Trial Addressing Effects on Morbidity and
Quality of Life. J Investig Allergol Clin Immunol. Vol. 17(4), 216-226.
Dalland, O. (2012). Metode og oppgaveskriving for studenter. (5. Utg.). Oslo:
Gyldendal AS.
Eide, H., & Eide, T. (2012). Kommunikasjon i relasjoner. Samhandling,
konfliktløsing, etikk. (2. utg.). Oslo: Gyldendal.
Fasting, M. L. (2000). Fysisk aktivitet, lek og friluftsliv. Pust! Aktive barn med astma
og allergi. Oslo: SEBU Forlag.
Folkehelserapporten. (2014). Folkehelseinstituttet. Hentet 16. April 2015 fra
http://www.fhi.no/artikler/?id=110549
Forskrift om barns opphold i helseinstitusjoner. (2000). Forskrift om barns opphold i
helseinstitusjoner. Hentet fra https://lovdata.no/dokument/SF/forskrift/2000-12-011217?q=barns+rettigheter
Flower, J. & Saewyc, E. M. (2005). Assessing the capability of school-age children
with asthma to safely self-carry an inhalor. The Journal of School Nursing. Vol. 21
(5).
Grønseth, R. & Markestad, T. (2013). Pediatri og pediatrisk sykepleie. (3. Utg.).
Bergen: Fagbokforlaget.
35
Helsepersonelloven. (1999). Lov om helsepersonell (Helsepersonelloven). Hentet fra
http://www.lovdata.no/all/hl-19990702-064.html
Håkonsen, K. M. (2009). Utviklingspsykologi. Innføring i psykologi. (4. Utg.). Oslo:
Gyldendal Norsk Forlag AS.
Jacobsen, D. (2009). Sykdomslære. Indremedisin, kirurgi og anestesi. Oslo:
Gyldendal Akademisk.
Kalikstad, B. & Aaserud, S. L. (2009). Barn og medisiner. Oslo: Cappelen Damm.
Kirkevold, M. (2008). Sykepleieteorier- analyse og evaluering. (2. Utg.). Oslo:
Gyldendal.
Kristoffersen, N. J. (2011). Grunnleggende sykepleie. Bind 3. (2. utg.). Oslo:
Gyldendal Norsk Forlag AS.
Nasjonale anbefalinger om fysisk aktivitet 6-12 år. (2014). Helsedirektoratet. Hentet
27. April 2015 fra https://helsenorge.no/trening-og-fysisk-aktivitet/aktiviteter-forbarn-i-ulike-aldre
Norges Astma og Allergiforbund. (2014). Astmakontroll – NAAFs
informasjonsbrosjyre. Hentet 16. April 2015 fra
http://www.naaf.no/ar/astma/astmakontroll
Norsk Sykepleierforbund. (2011). Yrkesetiske retningslinjer for sykepleiere. Oslo:
Norsk Sykepleierforbund. Hentet fra
https://www.nsf.no/Content/1378906/Yyrkesetiske%20retningslinjer.pdf
Pasient-og brukerrettighetsloven. (1999). Lov om pasient- og brukerrettigheter
(Pasient-og brukerrettighetsloven). Hentet fra
https://lovdata.no/dokument/NL/lov/1999-07-02-63
Poliklinikk. (2009). I Store norske leksikon. Hentet 15. April 2015 fra
https://snl.no/poliklinikk
Trollvik, A. (2003). Fortelling som metode for å undervise barn med astma.
Sykepleien 91(15): 32-37
36
Tveiten, S., Wennick, A. & Friis Steen, H. (2012). Sykepleie til barn. Familiesentrert
sykepleie. Oslo: Gyldendal AS.
Vahlkvist, S. & Pedersen, S. (2009). Fitness, daily activity and body composition in
children with newly diagnosed, untreated asthma. Allergy. 64: 1649-1655.
Watson W. T. A, Gillespie C., Thomas N., Filuk S. E., McColm J., Piwniuk M. P., &
Becker, A. B. (2009). Small-group, interactive education and the effect on asthma
control by children and their families. Canadian Medical Association Journal. Vol.
181 (5). 257-263.
Yang B., Chen Y., Chiang B., & Chang Y. (2005). Effects of nursing instruction on
asthma knowledge and quality of life in schoolchildren with asthma. Journal of
Nursing Research. Vol. 13(3).
37