Forebygging tvangsbruk mennesker med autisme

Hvordan legge til rette for å forebygge
tvangsbruk overfor mennesker med autisme.
vegard.henriksen@siv.no 95763208
Henriksen 2015
Glenne regionale senter for
autisme
www.glennesenter.no
– En del av Sykehuset i Vestfold,
klinikk psykisk helse og
rusbehandling.
– Gir tjenester til mennesker med
ASD barn, unge og voksne
– Vesentlig del av tjenester ytes til
barn i førskole og skole alder
Henriksen 2015
Hva er autisme?
• Hva gjør det med samhandling og
tilrettelegging av tilbudet
• Hvordan kan vi bruke dette for å forebygge
bruk av tvang og makt.
Henriksen 2015
Gjennomgripende
utviklingsforstyrrelser – ICD-10

F84 - Gjennomgripende
utviklingsforstyrrelse

”Gruppe lidelser kjennetegnet ved kvalitative
avvik i sosialt samspill og
kommunikasjonsmønstre, og ved et begrenset,
stereotypt og repetitivt repertoar av interesser
og aktiviteter. Disse kvalitative avvikene er
gjennomgripende trekk i individets fungering
ved alle typer situasjoner.”
Henriksen 2015
F84 Gjennomgripende utviklingsforstyrrelse
Ulike former
 F84.0 Barneautisme
 F84.1 Atypisk autisme
 F84.2 Rettssyndrom
 F84.3 Annen disintergrativ forstyrrelse i barndommen
 F84.4 Forstyrrelse med overaktivitet forbundet med
psykisk utviklingshemming og bevegelsesstereotypier.
 F84.5 Asperger syndrom
 F84.8 Andre gjennomgripende utviklingsforstyrrelser
 F84.9 Uspesifisert gjennomgripende utviklingsforstyrrelse
Henriksen 2015
Forekomst
Forekomst (0,88 pr. 1000)
 5:1 oppdagede  gutter
 Jenter ofte mer alvorlig og mindre god prognose
 Ingen demografiske eller geografiske forskjeller
 Omkring ¾ får også diagnosen psykisk utviklingshemming
 Overhyppighet av epilepsi
 Er en gjennomgripende utviklingsforstyrrelse:
Henriksen 2015
Kjennetegn:






Tale, språk- og
kommunikasjonsproblemer
Begrenset evne til sosial omgang
Tilpasningsvansker
Kognitive vansker
Sansemotoriske vansker
Emosjonelt sårbare
Henriksen 2015
SPRÅK



Mange utvikler ikke verbalt språk
Men alle kommuniserer!!!
Kan forstå ting bokstavelig
Henriksen 2015
TILTAK  SPRÅK




Finn ut hva personen kan/vet
Vær konkret og tydelig
Bruk atferdsspesifikk tilbakemelding/ros
Forstå brukers form for kommunikasjon

Hva vil det si og hvordan gjør vi det?
Henriksen 2015
TILPASNINGSVANSKER



Reagerer sterkt på endring i rutiner
Mister ofte besinnelsen, eller får
raserianfall
Innaktivitet? Er det mange som bor i
boliger som kjeder seg? Har ofte få eller
lite interesser? Koster penger?
Henriksen 2015
TILTAK  TILPASNINGSVANSKER






Sikre trygge og forutsigbare omgivelser
Minimaliser endringer i miljøet
Tilby faste rutiner
Unngå overraskelser
Forbered endringer
Øke aktivitetsnivå og interesser
Henriksen 2015
Samhandling er et fag



Alle kan det fra før og har meninger om
det…
Hvordan skal vi da få til likhet og
forutsigbarhet
Atferdsproblemer… hypotese, gjør det
av to grunner enten slippe unna eller få
tilgang på noe….
Henriksen 2015
Personal
Bruker
Kommunens økonomi
Andres forventninger
til tilbudet
HMS
Lovverk Kap 9
Grensesetting
Brukermedvirkning
Personalets evne til
endring
Brukers evne til
endring
Henriksen 2015
Hva er tvang?
Loven definerer tvang følgende:
– Som bruk av tvang eller makt etter reglene i dette
kapitlet regnes tiltak som
tjenestemottakeren
motsetter seg eller tiltak som er så
inngripende at de uansett motstand må
regnes som bruk av tvang eller makt. Bruk av
varslingssystemer
inngripende
med
tekniske innretninger skal alltid regnes som bruk av
tvang eller makt…………
Henriksen 2015
Noen ganger er det ikke tvil om at man bruker
tvang,,, men vi har mange tilfeller hvor det er
tvil og rom for diskusjon
Henriksen 2015
Registrering.
Hvordan kan
vi analysere
(forstå)
atferd?
Henriksen 2015
På tide å bli enda bedre?
Henriksen 2015
17
Forebygge 
Håndtere
Tvang?
Miljø tilrettelegging
Lære nye
ferdigheter
Behandling
Forenkle situasjoner
Relevant samhandling
Attraktive aktiviteter
Måten instruks blir
formidlet.
Redusere beskjeder
Miljøforurensning (støy,
lys, mange mennesker
m.m.)
Redusere og stabilisere
antall bistandsytere
Organisere og lede
tjenestene tydelig
Variasjon, sammenheng og
forutsigbarhet i tjenestene
Generelle
ferdigheter innen valg,
sosiale handlinger,
problemløsning og
kommunikasjon.
Språk- og
kommunikasjonsopplæring
Trene på å bli selvstendig
Forsterkningsskjemaer
Stimulus kontroll
Instruks kontroll
Diett endringer
Behandle sykdom, lindre smerte
etc
Medikamentell
behandling/endring
Psykoterapi, støttesamtaler etc
Atferdsregulering
Henriksen 2015
Kontroll over
forutgående
hendelser.
Forstyrre
atferdskjeden
Stimulus forandring.
Unnvikende
strategier.
Fysisk kontroll
Gode bistandsmiljøer



Organisasjonstruktur med tydelig ledelse, beslutningsveier, rutiner,
gjennomtenkt personalsamensetning og disponering
Organisasjonskultur som vektlegger verdier som åpenhet, samarbeid,
refleksjon og menneskerettgiheter
Opplæring, veiledning og kunnskapsutvikling
Henriksen 2015
Utfordringer: Trusler mot






Gode bistandsmiljøer
Lite offentlig oppmerkomhet
Økonomiske nedskjæringer
Faglig utforbakke, mangel på
kompetanseutvikling
Lite eller ingen forskning
Lite satsning i spesialisthelsetjenesten
Lite tilsyn og kontroll
Henriksen 2015
Kan personale være ”tvang” eller kan de være tillitskapende og forebyggende
Henriksen 2015
Tillitskapendearbeid
Tillit
Mistillit
Kompetanse
Inkompetanse
Nok tid
For lite tid
God relasjon
Dårlig relasjon
Kjente tilstander
Uavklarte tilstander
Klare målsettinger
Uklare målsettinger
Samarbeid
Motarbeid
Systematikk
Usystematikk
Fleksibel
Rigid
Historie med å lykkes
Historie med å mislykkes
Morsom, raus og variert
Henriksen 2015
Kjip, gjerrig og kjedelig
Risikovurdering
Arbeidstilsynets variant
• Trinn 1: Finn farekildene
• Trinn 2: Hva kan skje og hvor sannsynlig er
det?
• Trinn 3: Hva kan vi gjøre for å hindre det?
• Trinn 4: Tiltak og videre arbeid
Henriksen 2015
Kjennetegn på forebyggende tiltak
• Kan personen velge og er det muligheter for det?
• Er det oversiktelig for personen? (dagsplan)
• Kan personen selv kontrollere/påvirke hva som skal
skje? (hvor lenge, med hvem)
• Finnes det en plan for motivasjon
(forsterkningsarrangement)
• Hvor lenge varer aktiviteter?
• Hvilken teknologi brukes i innlæring? (instruksmetode)
• Har man kjennskap til personens kognitive kapasitet?
• Oversikt over behov, interesser personen har?
Henriksen 2015
Pensum for personen
• ADL-Ferdigheter
• Rutiner
• Kommunisere (topografi er underordnet)
– mands
•
•
•
•
Sosiale
Akademiske
Utholdenhet og toleranse
Alternative strategier
Henriksen 2015
Pensum for medarbeidere
•
•
•
•
•
•
•
•
Lær deg det du skal lære bort, og forstå hvorfor…
Team fungerer bedre – lær av de andre!
Kartlegging er viktig, lær deg flere verktøy
Kartlegging gir grunnlag for å undersøke atferdens funksjon
(hvorfor)
Lær deg om forsterkning av atferd
Se det du gjør i sammenheng med resten av nettverket til
personen (økologi)
Kan systemet endres på en enkel måte, slik at personen
endrer atferd?
Tiltaket skal komme før atferden når vi jobber proaktivt
Henriksen 2015
Generelle risikofaktorer for utvikling av
problematferd:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dårlige levekår
Manglende sosial stabilitet / tilknytningsmulighet
Fokus på uønsket atferd
Inkonsekvente reaksjoner
Kompliserte sosiale situasjoner
Deprivasjon (tid uten tilgang..)
Uheldige modeller
Avvisning
Lært hjelpeløshet
Lett påvirkbar
Mestring av stress
Oppmerksomhets problemer
Uklare forventninger
Fravær av gode beskjeder
Utvikling av problematferd må forstås i den kontekst personen befinner seg (inkludert
historien)
(Hill 2002, Moffitt m. fl. 2002)
Henriksen 2015
Effektive tiltak har:
• Fokus på arena som et system (helhet)
• Fokus på felles forståelse av forventet atferd/regler og
håndtering av disse
• Fokus på positiv forsterkning og positiv involvering
• Tydelige, forutsigbare, milde og umiddelbare konsekvenser for
negativ atferd
• Negative konsekvenser for å hindre destruktiv atferd fra å
forstyrre arenaens miljø (negative konsekvenser alene
forandrer ikke negative atferdsmønstre)
(Todd, Horner, Sugai & Sprague, 2002)
Henriksen 2015
Målrettet arbeidsmodell
0. Kartlegging / Observasjon
før tiltaket
1. Målsetting for tiltaket
2. Planlegging av tiltaket
3. Gjennomføring av tiltaket
5. Nye målsettinger
4. Evaluering av tiltaket
5. Avslutning
Henriksen 2015
Hvorfor blir straff brukt?
• Hva er det du har i ”bagen”
• Effektivt? Der og da effekt, ofte uforenlig med
problematferden. Liten eller feil langtidseffekt.
• Erfaringer fra barneoppdragelse
• Modeller
• Naturlige reaksjoner. Instinktivt, beskyttelse,
trenger å få ut noe. Angrep er beste forsvar..
Henriksen 2015
Fokus på ønsket atferd
•
•
•
•
Det har vist seg mye mer effektivt å fokusere på ferdigheter vi ønsker mer av
istedenfor å forsøke å straffe atferder vi vil ha mindre av.
Straff har ofte en eskalerende effekt på atferdsproblemer
Man må stadig ”straffe” hardere for at straff skal virke.
For mennesker med atferdsvansker er det sjelden sånn at de ikke har hatt nok
konsekvenser ved uønsket atferd, men de lærer ikke av disse konsekvesene.
Henriksen 2015
Målrettet
arbeidsprosess
Holdninger
Profesjonelt
målrettet
miljøarbeid
Profesjonelle
ferdigheter
Målrettet miljøarbeid:
•
”Skal en miljøarbeider kunne kalle
seg profesjonell, må man kunne
beherske arbeidsredskaper som viser
at det ikke er vilkårlighet eller
gammel vane som ligger til grunn for
det arbeidet de gjør”
(Linde og Nordlund, 2003)
•
For å være en profesjonell
miljøarbeider er det ikke tilstrekkelig
kun med gode fagkunnskaper,
kvaliteten på det arbeidet man gjør,
er også helt avhengig av gode
holdninger og verdier
Henriksen 2015
Målrettet miljøarbeid:
•
”Atferdsstøtte er endring av miljøet,
ikke endring av personer”
(Horner, 2002)
•
”Man må gjøre endringer i miljøet
som er tilrettelagt for å endre en
persons atferd. Man må beskrive hva
vi (lærere, personalet, foreldre osv.)
skal gjøre annerledes for å endre
personens atferd.”
Henriksen 2015
Målrettet arbeidsmodell
0. Kartlegging / Observasjon
før tiltaket
1. Målsetting for tiltaket
2. Planlegging av tiltaket
3. Gjennomføring av tiltaket
5. Nye målsettinger
4. Evaluering av tiltaket
5. Avslutning
Henriksen 2015
0. Kartlegging /observasjon
• Hva er problemstillingen, hvem er problemstillingen
for, og er dette den viktigste problemstillingen
akkurat nå?
• Kartlegging og observasjon både i forhold til
opplæring og avlæring.
• Kartlegging/registrering danner grunnlag for
evalueringen
Henriksen 2015
1. Målsettinger
Overordnet målsetting
Generell mål
Spesifikke mål
Evt. del mål
Henriksen 2015
1. Målsettinger
Mål skal være SMARTE
• Spesifikke
• Målbare
• Aksepterte
• Realistiske
• Tidsbestemte
• Enkle
Henriksen 2015
1. Målsettinger
• Forberedelsestrening (lære å sitte rolig, være oppmerksom,
lære å lytte, imitere osv)
• Kommunikasjonstrening
• ADL ferdigheter
• Renslighetstrening
• Forebygging av passivitet
• Behandling og håndtering av utfordrende atferd
Mål er uttrykk for prioriteringer
Henriksen 2015
1. Målsettinger
Hvordan skal mål utformes?
Atferdsrettede mål foregår ved å spesifisere tre dimensjoner i fysiske målbare termer:
A) Hvordan atferden ser ut
(Atferdsverb eks. skriver, snakker, går)
B) Under hvilke omgivelser, betingelser eller foranledninger
atferden forekommer
( Betingelser)
C) Hvordan atferden måles; hvor mye atferd som utføres eller
hvor godt atferden utføres. Kriterienivå eller mestringsnivå
(Kriterier)
Eks:
"Jeg grer (a) håret hver morgen (b) slik at det blir fritt for knuter (c)”
Henriksen 2015
2. Planlegging av tiltak
• Valg av metodikk
• Valg av metode, valg av prompting teknikk,
forsterkningsprosedyrer, registreringsrutiner, tiltaksperiode,
avbrytelseskriterier…
• Tilrettelegging av miljøbetingelser, fremskaffe nødvendig
utstyr …
Henriksen 2015
3. Gjennomføring av tiltaket
• Personalet må holde seg til den beskrevne
måten å jobbe på… Lojalitet !!!
• Opplæring og veiledning
• Gode registreringsrutiner
Henriksen 2015
4. Evaluering av tiltaket
• Evalueres på bakgrunn av de registreringer
som er gjort i tiltaksperioden.
• Registrering sammenlignes med registreringer
fra kartleggingsperioden
• Hvis tiltaket ikke viser seg effektivt… BRA…
Henriksen 2015
5. Nye målvalg eller avslutning
• Er målet nådd? Hvorfor, hvorfor ikke?
• Nye mål, hvis målet er oppnådd
• Hvis ikke, skal man holde på en stund til, skal man endre
taktikk eller skal man avslutte og finne på noe annet
• Det er viktig å huske at hvis vi skal få til endring av
målpersonens atferd, krever det først endring av vår atferd…
Henriksen 2015
• vegard.henriksen@siv.no
Henriksen 2015