NAV 13-00.21

FOLKETRYGDEN
Skadeforklaring
ved arbeidsulykke
Yrkesskadedekning
SENDESTILNAV LOKALT
Fylles ut av den skadede
uen sKadedes tulle navn (etternavn tørst)
Fødselsnummer (11 sitter)
1
Er ulvkken
Ulykken innhaff
forsket av
Hva arbeidet du med i ulykkesøyeblikket?
Forklar nøye hvor ulykken inntraff, hvordan den skjedde og hva skaden din består
i
2
I
3
Ble lege oppsøkt
Ja
TI
etter skaden?
Øyenvitners navn og adresse
Hvis ja, oppgi legens navn og adresse
Nei
t--l
4
Sendes NAV lokalt
5
NAV'1 3-00.21 Bokmål Fastsatt 03.2005 PDF-versjon
Dato
Den skadedes underskrift
etterpolitiet?
Ja
Tl
Nei
Tl