Systematisk utreiing og vurdering av andre

Systematisk vurdering av andre
løsninger enn tvang. Helhetlig
tilnærming
Molde 21.1.2015
Leif Hugo Stubrud
Psykologspesialist
Sykehuset Østfold
Disposisjon
•
•
•
•
•
•
•
Bakgrunn for lovgivningen
De viktigste bestemmelsene
Atferdsvansker og psykiske lidelser
Andre løsninger
Tiltak og vedtak
Dilemmaer knyttet til selvbestemmelse
Gruppearbeid og diskusjon underveis
Bakgrunn

Sosialpolitiske reformer




Fagutvikling




Ansvarsreform
Avgresning av bruk av tvang
Åpenhet og samfunnsutvikling
Atferdsregulering hos enkeltpersoner
Teorinormalisering
Person-i-verden-forståelse (økologi)
Moralfilosofisk

Verdighet versus krenkelse
Kritikk av HVPU

70- og 80-årenes omsorgsformer kom under sterk kritikk
 Institusjonslivets begrensede og kollektive utforming
 Betydelig bruk av tvang, aversive behandlingsmetoder
og grensesetting
 Konstant krav om å innordne og underkaste seg
institusjonens regler (konformitetspress)
 Skandalesaker som avdekket mangelfull
rettssikkerhet, vilkårlig behandling og mangelfull
ressurssituasjon både økonomisk, materielt og faglig
(Gro-sak, Sol-sak)
Bakgrunn for lovreguleringen




HVPU nedlagt i 1991

Alle særregler i sykehusloven opphevet
Avviklingsloven – midlertidig lov

Rettighetsorientering der alle er innbyggere i en
kommune, der alle skal kunne leie eller eie sin egen
bolig, og kunne motta tjenester på vanlig måte
Avviklingen av HVPU endret rettsstillingen i forhold til
tvang. Tvang bare som nødverge (straffeloven)
Betydelig omfang av uregulert (ulovlig) bruk av tvang i
peioden 1991 til 1999
Lovbestemmelsene








Rettssikkerhet utredet i 1990 (Røkkeutvalget)
Tvangsregler ble vedtatt i 1991
Forskrift og veileder utarbeidet i 1996-97 (4 S´er)
Kapittel 6A trådte i kraft 1. januar 1999 (LOST)
Prøvetid i 5 år (opprinnelig 3 år)
Rådgivende gruppe som skulle følge praktiseringen (10-er
gjeng)
Permanent lov, kapittel 4A, fra 1. januar 2004 (LOST)
Fra 1. januar 2013 flyttet til (KHOL)
Formålet med
lovbestemmelsene



Stanse unødvendig bruk av tvang
Tillate og hjemle nødvendig bruk av tvang
Utvikle andre metoder og tilnærminger



Alternative tiltak (6A)
Andre løsninger (4A)
Kvalitetssikring av tjenestetilbudet til brukeren
Sentrale bestemmelser







Brukeren må være utviklingshemmet
Fare for vesentlig skade i nødsituasjoner
Rett til medvirkning og informasjon
Forebygging og gode tjenester
Ande løsninger skal være prøvd og dokumentert
Faglig og etisk forsvarlighet
Spesialisthelsetjenesten skal delta
Sentrale bestemmelser (2)





Automatisk overprøving av Fylkesmannen
Tydelige ansvarslinjer
Personalkompetansen skal være tilstrekklig
Omfattende saksbehandlingsregler
Evaluering
Hva er tvang? Makt?
•
•
•
Tiltak som brukeren motsetter seg
Tiltak som er så inngripende at de uansett
motstand må regnes som tvang eller makt
Varslingssystemer med teknisk innretning
Hva er ikke tvang?
•
•
•
Alminnelige oppfordringer og ledelse med hånden
eller
Andre fysiske påvirkninger av lignende art
Overvåkning: overføring av autentisk lyd eller
bilde
Skal meldes til Datatilsynet
Hvor gjelder loven?
•
Der det gis tjenester etter Kommunal Helse- og
omsorgstjenesteloven
Hvem gjelder loven for?
•
•
Personer med utviklingshemning
Andre?
Utvikling
Genetikk og epigenetikk
Kognisjon, emosjoner, ferdigheter
Transaksjonsteori
Fra ytrekontroll til indrekontroll
Alder --
Ytre
yindre
In
dr
e
•
•
•
•
Miljøets betydning for utvikling
I en oversikt over forskning på feltet viser Horowitz & Haritos (1998) til
en rekke studier som viser miljøets betydning for utvikling hos
personer med utviklingsrisiko og utviklingshemming:
• Systematisk tilrettelegging og opplæring øker graden av uavhengig
fungering, bedret språk og kommunikasjon, bedret sosial
fungering,
• Fordelaktig med små og oversiktlige bo- og utviklingsmiljøer i stedet
for store upersonlige institusjoner,
• Omfanget av utviklingsmessige tilleggsvansker kan forebygges og
reduseres,
• Personer med utviklingsrisiko som mottar tidligintervensjon har
gunstigere utvikling enn sammenligningsgrupper uten slik
intervensjon,
• Tidlig stimulering til læring, øker evnen til læring senere i utviklingen,
• Miljømessig stimulering øker personens utvikling og resiliens
(motstandskraft).
Personkretsen
•
•
•
Hva vet vi om personene som utsettes for tvang?
Hva vet vi om hvilken type tvang de utsettes for?
Lite systematisk kunnskap
TYPE TVANG:
Tvang i form av fysiske begrensninger,
og reguleringer (alarmer og annet)
FUNKSJONSNIVÅ:
Gruppen alvorlig grad
er størst
ATFERDSVANSKER:
Store forekomster av
atferdsvansker som
aggresjon/vold, selvskading,
materielle ødeleggelser,
omsorgsmotstand
PSYKISKE LIDELSER:
68 % - i hovedsak i form av
angst og depresjon
 Utfordrer rettssikkerheten for personer som trenger beskyttelse
 Utfordrer behovet for utvikling av effektive behandlingsmetoder
og modeller for tjenesteyting / habiliteringstjenester
Antall personer i perioden
2000 - 2013
Skadeavvergende tiltak på
landsbasis
Planlagte vedtak på
landsbasis
Stabilt 900 hvert år
2000-2007 økte fra 200 til 400
2008-2013 økte fra 400 til 1100
Opplysninger fra Helsetilsynet
Oppsummert
•
•
•
•
•
•
Økning i antall personer på landsbasis som
omfattes av planlagte vedtak om tvang
Psykiske lidelser forekommer hos 68 %
Omsorgsmotstand forekommer hos 68 %
Skade andre forekommer hos 42 %
Fysisk makt og regulering forekommer likt fordelt
alle sett under ett
Alvorlig grad-gruppen er den største, både på
begge måletidspunktene og på langtidsbasis
Utfordringer og dilemmaer
Rettssikkerhet for en gruppe personer som ikke kan
hevde sin rett selv
(Statsautorisert tvang)
Behandlingsimplikasjoner (hva gjør behandlerne for
denne gruppen?)
Hvor stort omfang av andre løsninger skal være prøvd
før vedtak fattes?
Behov for overordnet modell for tjenesteyting
Miljøene
•
•
Kjennetegn ved miljøer der det er bruk av tvang
(som følge av aggresjon og vold)
Kvalitativ undersøkelse 2006
Dimensjoner ved miljøet
•
•
Miljøene bestod av ca 300 bistandsytere knyttet til
47 brukere hvor alle var utsatt for tvang pga
atferdsvansker
Egenskapene ved miljøene ble delt i 3
dimensjoner:
•
Strukturell dimensjon
•
Kommunikativ dimensjon
•
Verdibasert dimensjon
Funn ved undersøkelsen1
•
Strukturell dimensjon
– Lav grad av stabilitet – stor
«gjennomtrekk» og mange bistandsytere
– Lav grad av individuell
tilrettelegging/aktiviteter - kollektive
løsninger
Funn ved undersøkelsen2
•
Kommunikativ dimensjon
–
Lite tilpasset kommunikasjon – for vanskelig og
komplisert
–
Liten grad av forståelse for atferdsmessige
uttrykk av emosjoner og regulering gjennom
egen atferd – ”mas” og uro
Funn ved undersøkelsen3
•
Verdibasert dimensjon
–
Begrenset bevissthet om sosial validitet - egen
«øy»
–
Liten forståelse for at verdier må være
konsistente – motstridende, uenigheter
Innsats i tre nivåer
Nivå 1: Organisering
Beslutningsstrukturer, informasjon/tilgjengelighet,
møter, oppfølging, fagadministrasjon,
personaladministrasjon, vedtak
Nivå 2: Miljøtilrettelegging (indirekte endring) (Positiv
psykologi)
Livskvalitet, nærmiljødeltakelse, utvikling/læring,
forebygging, indirekte inngrep, reflekterende
Nivå 3: Miljøterapi (tematisk avgrenset) (Negativ
psykologi)
Redusere psykiske vansker/symptomer, redusere
atferdsvansker, direkte inngrep, gjerne i
kombinasjon med medikamenter og psykoterapi
Nivå 1 Organisering
•
•
•
•
Forankring i lovverk-vedtak
Få formelle krav til kvalitet eller omfang
Organisering og struktur i tjenestesystemer får lite
oppmerksomhet
I hovedsak opp til den enkelte kommune hvordan
tjenestesystemer utformes og organiseres
• Hvordan tjenestene er organisert påvirker
kvaliteten på arbeidet som utføres
• Ofte sammensatte og krevende
arbeidsoppgaver
• Mange ansatte som skal samarbeide og
koordineres
• Ulik kompetanse og faglig orientering
Forutsetninger
• Tilstedeværende ledelse med tydelig rolle
og mandat
• Tjenestested med tydelige og klare
beslutningsstrukturer og ansvarslinjer
• Tid avsatt i turnus til informasjonsutveksling
og faglig drøftinger, og formell
møtevirksomhet.
• Møter med tydelig styring og saksliste
•
•
•
•
•
•
Fagadministrasjon
Tid avsatt til faglig arbeid
Kompetanseutvikling
Veiledning
Bevisst personalpolitikk
Arbeidskultur
Framgangsmåte for nivå 2 og 3
•
•
•
•
•
•
Problemformulering
Målsetting på ulike nivåer
Observasjoner og kartlegginger
Metoder og tiltak for endring
Nye observasjoner og kartlegginger
Har vi nådd målsettingene?
•
Osv.
Nivå 2 Tilrettelegging (indirekte
endring)
•
Miljøtilrettelegging
•
indirekte endring
•
”positiv psykologi”
Målsettinger
•
•
•
•
•
livskvalitet,
nærmiljødeltakelse,
utvikling/læring
forebygging
Livskvalitet
•
•
•
•
Betydelig oppmerksomhet og forskning fra
1990-årene og utover.
Viser til en persons opplevde (subjektive)
tilfredsstillelse med behov (livsutfoldelse)
Kan også innebære objektive (materielle)
forhold
Hovedspørsmålet er: «Hvor fornøyd er du
med...?»
Dimensjoner ved livskvalitet for
personer med utviklingshemning
•
Enighet om 8 dimensjoner
– emosjonell velbefinnende,
– interpersonlige relasjoner,
– materiell velbefinnende,
– personlig utvikling,
– fysisk velbefinnende,
– selvbestemmelse,
– sosial inklusjon og
– rettigheter (Schalock, et al., 2002).
Prinsipper ved livskvalitet
1) Betydningen av personens generelle omgivelser
(arbeid, lek), er kritisk viktig for livskvaliteten.
2) Livet erfares ulikt hos ulike personer, eller ulikt hos
samme person ved ulik tid (noe som impliserer
livsløpstilnærming).
3) Livskvalitet er holistisk, med varierende områder
som interagerer og virker inn på hverandre.
4) Personlige valg, kontroll og innflytelse er viktige ved
livskvalitet.
5) For å forstå livskvalitet, må vi anerkjenne
betydningen av den subjektive opplevelsen av sin
egen livskvalitet. (Keith, 2007)
Miljøtilrettelegging
• Forutsetter en økologisk forståelse (lever i
fellesskap, gjensidig påvirkning)
• Bygger på utviklingspsykologi, gruppepsykologi, og
normative verdier
• Endring kan bare lykkes når miljøet er tatt hensyn
til (miljøets utforming skaper og oppretteholder
atferd)
• Tre fundamentale dimensjoner (og seks faktorer):
•
•
•
Struktur (antall personer/smågruppedynamikk, individuell
tilrettelegging og aktiviteter)
Kommunikasjon (tilpasset nivå, forstå og regulere emosjoner)
Verdier (sosial validitet, konsistente verdier)
(Stubrud, 2005, 2010)
Observasjon og kartlegging
•
•
Deltagende observasjon
•
Notater og beskrivelser, dokumentasjon
Kartlegginger og sjekklister
•
For eksempel: Bolig, arbeid og nettverk
(Myrbakk, 2010)
Feltarbeid
•
•
•
•
•
Kartlegge og beskrive: analysere
situasjonsfaktorer som kan forklare
atferdsvansker og nedsatt livskvalitet
Planlegge og gjennomføre endring: veiledning,
opplæring og annen påvirkning for å forbedre
livsbetingelsene
Heving av livskvalitet og nærmiljødeltagelse
Reduksjon i bruk av tvang
Læringsutbytte: refleksjon og foreta
generalisering
Dimensjon og faktorer
Analyse
Strukturell dimensjon
Stabilitet og antall
Mange personer
Individuell tilrettelegging
Kommunikativ dimensjon
Tilpasset kommunikasjon
Forståelse og regulering av atferd og
emosjoner
Liten forståelse
Verdibasert dimensjon
Sosial validitet
Konsistente verdier
Uenighet om verdier
Endring
Eksempel
Mann, i 20-åra
Autisme og utviklingshemning
Flyttet hjemmefra til egen leilighet
Atferdsvansker og angst
Uenighet om forståelse og tiltak
Fortsettelse
Tiltak:
Fysisk holding
”Nedlegging”
Atferdsvanskene økte i styrke og omfang
Fortsettelse
Samhandlingen:
Tilstivnet
Kommanderende kommunikasjon
Lite meningsfylte aktiviterer
Fortsettelse
Forståelse og analyse:
Atferdsproblem?
Eller livskrise?
Diskusjoner/refleksjoner om dette
Fortsettelse
Tiltak og endring:
Antall bistandsytere ble redusert
Begynte å diskutere/reflektere over livskvalitet
Endret fokuset fra atferdsvansker til trivsel
Uenigheter om tilnærming ble tatt opp og diskutert
Fortsettelse
Tiltak og endring:
Flere aktiviteter
Fastlagte rutiner ble myket opp, valgmuligheter og
noe selvstyring
Samværsformer/samhandling:
Innøving, rollespill og utprøving
Undervisning:
Utviklingshemning, autisme, livskvalitet, psykisk helse
etc
Fortsettesle
Organisering og ledelse:
Veiledning og støtte til lederen
Intern veiledningsording
Utprøving
Fortsettelse
Store atferdsvansker:
Kontrolltiltak (erstatter nedlegging)
K1: Fysisk kontroll (fysisk holdning i noen få minutter)
K2: Språklig kontroll (ble bedt om å sette seg ned i
stol og være rolig)
K3: Selvkontroll (oppdager selv uro og setter seg ned
og roer seg ved egen hjelp)
Fortsettelse
Målinger:
Livskvalitet
Antall minutter kontrolltiltakene ble anvendt
I løpet av ca 1 år:
Livskvaliteten økte fra 3 til 7-8
Antall minutter med kontrolltiltak gikk dramatisk ned
fra 7 timer pr mnd til 3 timer pr mnd. Nå: lavere
Fortsettelse
Ansvars- og oppgavefordeling:
Foreldre/verge og personen selv,
Boveiledningstjenesten
Virksomhetsleder
Spesialisthelsetjenesten
Nivå 3 Direkte endring
•
•
•
•
•
Psykoterapi
Miljøterapi
Lavaffektiv tilnærming til aggresjon og vold
Systematisk desensitivisering
ART (Aggression replacement training)
Psykoterapi
Systematiske og planlagte samtaler (øvelser) for å løse
psykiske vansker/lidelser, finne løsninger på problemer



Virker det? Ja
Hva virker? Relasjon, metode/teknikk
Hva må til for å få det til å virke?
1) Hva pasienten bringer inn i terapien,
2) Alliansen; relasjonseffekten > metodeeffekten,
3) Terapeuteffekten er sentral; empati, varme, tillit, utholdenhet,
håndtering og kriseberedskap
Psykoterapi er mer enn relasjon, og mer enn metode /
teknikk.
Det er begge deler i kombinasjon
Virksomme faktorer ved psykoterapi
Relasjon
30%
Livet
40%
Placebo
15%
Metode
15%
Hubble, Duncan & Miller (2002). The heart and soul of
change – what works in therapy. Washington:
American Psychological association
Terapieffekter
Terapieffekter
Bedring i antall klienter
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
20
40
60
80
100
120
Antall terapitimer
Kopta, S,.M., Krause, M.S. & Ortinsky, D.E. (1986). The dose-effect
relationship in psychotherapy. American Psychologist, 41, 159-164
Psykoterapi ved utviklingshemning


Tilpasninger av relasjoner
Tilpasninger av terapimetoder
Tilpasning av terapirelasjoner
Skal gi ny erfaring i sosial læring og relasjoner
Alternativ relasjon til tidligere erfaringer
 Overbeskyttelse
 Neglisjering
 Skyldbetyngelse
 Overdreven piktfølelse
 Ambivalens
Terapeuten skal gjennom analyse og sin tydelige
rolleutforming hjelpe personen med å tolerere stress som
er knyttet til tidligere relasjonserfaring

Stavrakaki, C. & Klein, J. (1986)
Tilpasning av terapimetoder








Forenklinger – kort ned timene, mindre skritt
Språket – bruk enklere ord, kortere setninger, konkretiser
Aktiviteter – bruk tilleggsakiviteter som tegning,
hjemmelekser, etc
Utviklingsnivå – tilpass teknikker til riktig nivå, leker,
sosiale regler
Dirigerende metoder – pga kognitive vansker må en være
mer direkte og dirigerende
Fleksible metoder – bruk hjelpemidler
Involver nærpersoner – familie, miljøpersonale, etc i
forhold til hjemmelekser
Behandlingen må ses i sammenheng med habilitering –
helhet og positiv selvoppfatning
Whitehous, R.M, Tudway, J.M., Look, R. & Kroese, B.S. (2006)
Miljøterapi
Aktiv og bevisst bruk av miljøets fysiske og
psykososiale utforming for å fremme
kognitive og praktiske mestringsstategier
emosjonell autonomi
sosial kompetanse
Aktiv bruk av planer, målsettinger og samarbeid
Miljøterapi ved aggresjon og
vold
•
•
•
•
•
•
Tematisk avgrenset til sinne, aggresjon og vold,
angst, depresjon, personlighetsforstyrrelse, etc
•
Målrettet atferd
Grunnleggende prinsipper
Kontroll
Fast strukturert program
Progresjonsstiger (progression ladders (ProLad))
(Bjørkly, 1997, 2004)
Grunnleggende prinsipper
•
•
Stoppende og hemmende tiltak
•
Gir ikke alternativer (statisk)
•
Iverksettes som direkte følge av aggressiv atferd
Alternative og utviklende tiltak
•
Gir alternativer (dynamisk)
•
Iverksettes uavhengig av den aggressive atferden
Kontroll
• Ytre kontroll
• Stopping/hindring
• Styrt av destruktiv atferd
• Begrensede valg
• Indre kontroll (selvkontroll)
• Oppbygging/vekst
• Ikke styrt av destruktiv atferd
• Åpnere valg
Fast strukturert program
•
•
•
Gir en indre stabiliserende effekt på brukeren
Gir oversikt og er disiplinerende for personalet
Aggresjonskontroll innebærer å prøve seg ut i sosiale
sammenhenger uten sterk ytre kontroll
•
Bygges opp gradvis fra ytre kontroll til indre kontroll
(selvkontroll)
Progresjonsstiger (ProLad)
•
•
•
Individuelt tilpasset og trinnvis kriteriebasert
progresjon ved (re)habilitering av personer med
aggresjons- og voldsrisiko (vold er definert som
intendert alvorlig skade av andre personer)
Målet er å sikre en stabil progresjon i
behandlingen og (re)habiliteringen, og engasjere
til ”hjelp til selvhjelp”, selvkontroll (indre
kontroll)
Bjørkly (1997, 2004)
ProLad-prinsipper
•
•
•
•
Strukturert trinnvis vanskegrad
Brukermedvirkning
Kriteriebasert progresjon
Individuelt tilpasset strategi
Strukturert trinnvis vanskegrad
•
•
•
•
10 – 20 trinn på en progresjonsstige (kan være færre eller
flere)
Å mestre ett trinn kvalifiserer til neste trinn
2 uker pr trinn, men må tilpasses individuelt avhengig av
mestring
Ved problemer (vold, rømming, etc) frys på ett trinn,
eventuelt rykk tilbake til tidligere trinn
Brukermedvirkning
•
•
Pasienten/personen deltar i utviklingen av
progresjonsstigen
Deltar i evalueringen av gjennomføringen og
mestring, og klargjøring av neste trinn
Kriteriebasert progresjon
•
•
•
•
Avklare og bestemme kriteriene for mestring for hvert trinn
på stigen
Personalet evaluerer pasienten/personen på hvert trinn,
skriftliggjør resultatene
Pasienten evaluerer sin egen innsats på hvert trinn
Monitorering av atferden, og gi tilbakemeldinger til
pasienten/personen
Individuelt tilpasset strategi
•
•
Kartlegge områder som skal være med i stigen
•
ADL-ferdigheter
•
Mellommenneskelig kommunikasjon
•
Sårbare situasjoner for vold
•
Forvarsel om forverring
•
Forvarsel om voldsrisiko
Kartleggingsskjemaer, sjekklister
Kjerneelementer i progresjonen
•
•
•
•
Organisering av hvert delmål med økende vanskegrad
Organisering av målene slik at pasientens/personens ansvar
og frihet gradvis øker i takt med økt mestring
Motivasjonen er vanligvis personens framgang innen
progresjonsstigen
Dette utelukker ikke tegnøkonomi eller andre former for
forsterkning
Eksempel
•
•
•
Knut Jørgen: utviklingsforstyrrelse og
utviklingshemning, voldsatferd mot andre
Tidvis en del voldsatferd mot tilfeldige personer,
men avtatt de siste månedene, grunnet
systematisk arbeid med desensitivisering av
triggersituasjoner (manglende struktur/grenser)
Han fikk tildelt dagsenterplass 4 km unna
leiligheten, og det ble avgjort at han måtte lære
seg å reise med buss for å komme til senteret
Trinnene
•
•
•
•
Trinn 0: Mental trening ved gjennomgang av
turen, kritiske punkter, nødstrategier, rollespill
Trinn 1: Følge av personal på bussen til byen,
oppsøke dagsenteret, møter personalet etter 15
minutter, reiser med buss tilbake til leiligheten
sammen med personalet.
Trinn 2: Følge av personale på bussen til byen,
oppsøke dagsenteret, møter personalet etter 30
minutter, reiser sammen tilbake til leiligheten.
Trinn 3: Følge av personale på bussen til byen,
oppsøke dagsenteret, møter personalet etter 30
minutter, reiser med bussen alene tilbake til
leiligheten.
Fortsettelse
•
•
•
•
Trinn 4: Reiser alene til byen med buss, oppsøke
dagsenteret og være der i 30 minutter, reiser
alene tilbake til leiligheten
Trinn 5: Som trinn 4, men tid på dagsenteret
utvidet til 1 time
Trinn 6: Som trinn 4, men tid på dagsenteret
utvidet til 2 timer
Gradvis nedtrapping der Knut Jørgen opplevde
trygghet og fikk oppmuntring fra personalet ved
avtalte punkter underveis.
Miljøterapi ved psykoser
•
•
•
•
•
•
Oppmerksomt nærvær
Relasjon og tillit
Løsningsorientert veiledning
Validering av personens opplevelser
Fjerner eller letter på krav
Lav EE (expressed emotion)
Lav EE
•
Personen styrer kontakten med personalet
Gi rom for egentid
Vanskene relateres til sykdom, ikke personlig
egenskaper
Varm og støttende omsorg
Rolig og tålmodig
Tydelig kommunikasjon
Ikke-kritiserende, ikke-fiendtlig, ikke
emosjonelt overinvolverende
Personalet har god kontroll på egne emosjoner
•
Butzlaff & Hooley (1998)
•
•
•
•
•
•
•
Systematisk desensitivisering
•
•
•
•
•
•
Består i å bryte ned en angstreaksjonsvane i små
biter
Personen bringes i en tilstand som hemmer
angstreaksjonen
Personen blir så utsatt for små angstaktiverende
stimuleringer
Gjentas til stimuleringen har mistet sin
angstaktiverende evne.
Bruk av avspenning og steg-for-steg-tilnærming
av angstaktiverende stimulering
Wolpe (1972)
Fortsettelse
Består av tre elementer:
•
Avspenning/avslapning
•
Angst-hierarki
•
Angstfremmende stimulering og
avspenning/avslapning i kombinasjon
Eksempel med motstand mot berøring i ansiktet:
• Personen er opptatt med rangle, og er avslappet
• Personalet stryker hånden forsiktig i ansiktet
• Før angstreaksjonen kommer, trekkes hånda tilbake
• Gjentas med gradvis utvidelse av stryking i ansiktet
Angst-hierarki
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tar på ryggen utenpå klærne
Stryker hånden i nakken utenpå klærne
Berører nakken lett
Berører nakken med tydelighet
Berører/stryker hånden oppover hodet
Berører ansiktet ved ørene
Berører/stryker hånden over kinnene
Berører/stryker hånden rundt munnen
Berører/stryker fingre på leppene
Lavaffektiv tilnærming
•
•
•
•
Ved håndtering av aggressiv atferd: slag, spark,
lugging, biting, klyping
Voldssyklus
•
Utløserfase
•
Eskaleringsfase
•
Krise
•
Gjenoppretting
•
Depresjon
Tidligere traumatiseringer kan skade
aktiveringsmekanismen, må tas hensyn til
McDonell (2010)
Håndtering
•
Forebygging
•
Kartlegge situasjoner som utløser aggresjon
•
Unngå utløsersituasjoner gjennom
reflekterende praksis der personalets atferd
justeres
•
Nivå 2 (stabilt ansatte, individuell
tilrettelegging, kommunikasjon,
emosjonsregulering, sosial validitet, verdier)
Håndtering
Deeskalering
•
•
•
•
•
•
•
•
Avledning: skifte tema, tilby rolig aktivitet,
Avbryt/unngå aversive opplevelser (strøy, mas,
menneskermengder, etc)
Reduser, eventuelt fjern, krav fra ansatte
Avbryt atferdskjeder som leder til mer aggresjon
Unngå å heve stemmen, vær rolig (en person med høyt
aktiverningsnivå er uimottagelig for korreksjoner)
Bevissthet om kroppsspråk (lat som du er rolig)
Skadeavverging (tvang?)
Gjenoppretting
•
•
•
•
•
Debriefing
Opprettholde en positiv relasjon til brukeren
(reflekter over attribuering)
Langsiktighet (gjenopprett forventningene/
kravene til fungering og deltagelse
Arbeide med verdier der lavaffektiv tilnærming er
sentralt (Nivå 2)
Utforme lavaffektive tilnærminger (små
boenheter, muligheter for stillerom, etc)
ART
Aggression replacement training
• Grunnelementer
• Observasjon av modeller som viser nyttig/
hensiktsmessig atferd
• Rollespill av ferdighetene som er utpekt som mål
som kan erstatte aggresjon
• Bruk av feedback (forsterkning, belønning) for
riktig utført ferdighet
• Ta den nye ferdigheten i bruk i definerte
situasjoner, utvid etter hvert
•
Moynahan, Strømgreb & Gundersen (2005)
Behandlingsdimensjoner ved ulike
lidelser
Atferdsvansker
Psykose
Angst, depresjon
Førstelinje
Utviklingsdim
Biologisk dim
Psykologisk dim
Andrelinje
Sosial dim
Utviklingsdim
Utviklingsdim
Tredjelinje
Psykologisk dim
Sosial dim
Sosial dim
Fjerdelinje
Biologisk dim
Psykologisk dim
Biologisk dim
Dosen, Garden, Griffiths, King & Lapointe, 2007, (MH ID)
Gode bistandsmiljøer – Nivå 1



Organisasjonstruktur med tydelig ledelse,
beslutningsveier, rutiner, gjennomtenkt
personalsammensetning og disponering
Organisasjonskultur som vektlegger verdier som åpenhet,
samarbeid, refleksjon og menneskerettgiheter
Opplæring, veiledning og kunnskapsutvikling
Økologisk og utviklingsmessig
tilnærming - Nivå 2
•
•
•
•
•
•
Begrense antall bistandspersoner
Individuell tilrettelegging
Tilpasset kommunikasjon
Tolke atferd som emosjoner
Sosial validitet
Konsistente verdier
Andre løsninger enn tvang –
personrettede endringer





Behandle sykdom, lindre smerte etc
Medikamentell behandling/endring
Språk- og kommunikasjonsopplæring
Psykoterapi, støttesamtaler etc
Atferdsregulering
Andre løsinger enn tvang –
systemrettede endringer (1)


Redusere og stabilisere antall bistandsytere
Individuelt tilpassede tjenester og aktiviteter med
variasjon, samenheng og forutsigbarhet i tjenestene
Andre løsninger enn tvang –
systemrettede endringer (2)




Tilasning til språk- og forståelsesnivå
Kvalitativt gode relasjoner («masefri sone»)
Tolke utfordrende atferd som emosjonelle uttrykk, og
imøtekomme disse
Hjelp til å regulere utfordrende atferd (lavaffektive
tilnærminger)
Andre løsninger enn tvang –
systemrettede endringer (3)


Avstemme metodebruk mot normale/akseptable metoder
(«nedlegging»)
Konsistente og vedvarende verdier
Eksempler på kap-9 vedtak
Forhindre selvskading
Forhindre skade andre
Forhindre materielle ødeleggelser
Begrense tilgang til farlige gjenstander
Låse dører
Alarmsystemer
Sengehester
Begrense tilgang til mat etc
Nødvendig omsorg (tannpuss, hygiene etc)
Forhindre overgrep og andre kriminelle handlinger
Her er det slutt!
Takk for meg!
leif.hugo.stubrud@so-hf.no