Styresak 049-2015 Vedlegg - Risikovurdering 1 tertial 2015

Vedlegg styresak 049-2015
Risikovurderinger for SSHF 1. tertial 2015
1 Meget liten
2 Liten
Sannsynlighet
3 Moderat
4 Stor
5 Meget stor
5
Svært
alvorig
3. Pasientadm. arbeid
4
Alvorlig
5. Kreftbehandling
16. Planlagt kirurgi
2. Behandlingskapasitet
7. Kultur for helhet
12. Støttefunksjoner
14. Driftsøkonomi
15. Investeringer
Konsekvens
1. Behandlingskvalitet
4. Avvik og internkontroll
8. Samhandling
primærhelsetjenesten
10. Rekrutt/utd.
helsepers.
11. Opplæring
pasient/pårørende.
13. HR og HMS
3
Moderat
2
Lav
6. Rusbehandling
9. Forskning og
innovasjon
1
Ubetydelig
1. tertial 2015
Iverksatte og planlagte tiltak i forhold til risikoområder med mer enn akseptabel risiko 1. tertial 2015
Risikoområder
1
Beskrivelse
Mulig konsekvens
Trend
Behandlingskvalitet
Fare for ulik praksis ved
innføring av behandlingslinjer
_
Bruk av tvang i KPH
Fare for infeksjoner
2
Behandlingskapasitet
Lange ventelister enkelte
fagområder innen Med. kl. og
Kir kl
Økt etterspørsel til MSK til
MDT/pakkeforløp kreft
Intermediær/intensivkapasitet og kompetanse
3
Pasientadministrativt arbeid
Ikke godt nok nivå på rydding,
kvalitetssikring og
overvåkning av kvalitet
+
Tiltak
Fortsette med
komplikasjonsregistrering
TILT
Global Comparators Programme
Utarbeider felles prosedyrer i
fagråd
Implementere behandlingslinjer
DDKM-akkreditering i KPH
Månedlig tilbakemelding og
tettere oppfølging fra klinikksjef
Etablert eget kvalitetsregister for
tvangsbehandling internt i SSHF.
Tverrfaglig gjennomgang av
infeksjoner ved sectio
Nye legestillinger prioritert 2015
Tilbud ME under etablering
Etablere tilbud barn overvekt
Øke kapasiteten/flere ressurser
Iverksette tiltaksliste kirurgi etter
konsulentbistand
Økt poliklinikk Nevro
Skaffe nødvendig kompetanse og
utstyr
Rekruttering og opplæring og
tilrettelegging og økning av antall
sengeplasser. Stillinger utlyst
Nye merkantile stillinger 2015
besatt.
Gjennomføre handlingsplan som
er utarbeidet etter
Effekt
Ansvar
Frist
Kir kl
Sengep.
Kir kl
Økt
bevissthet
Økt
kunnskap
KPH
KPH
KPH
Kir kl
2015
Reduserte
ventelister /
ingen
fristbrudd
Alle
2015
Bedre
kapasitet
Kir kl.
2015
Bedre
kapasitet
Alle kl
Alle
1. tertial 2015
Risikoområder
Beskrivelse
Mulig konsekvens
Implementering av nye rutiner
Trend
konsernrevisjonen
Implementere ny
forvaltningsmodell DIPS
Obligatorisk opplæring av nye
medarbeidere
Gjennomføre et kraftig løft av
DIPS-forvaltningen i SSHF
Kompetanse i bruk av DIPS
4
Avvik og internkontroll
5
Kreftbehandling
6
Rusbehandling
7
Kultur for helhet
Tiltak
Dårlig brukervennlighet DIPS
gir fare for feil.
Problem med elektronisk
overføringer – manuelle
rutiner kan gi forsinkelser
Effekt
Ansvar
Frist
Tekn.dir.
Tekn.dir.
Arbeider med meldekultur
Stillingsressurs hematologi
kritisk
MSK opplever økende krav til
tjeneste og deltakelse i MDTmøtene
Redusert vilje til samarbeid på
tvers i somatikken
”De/ oss / ledelsen” omtale i
klinikken for somatikk
Det skaper negativt
arbeidsmiljø, negativ
ressursbruk og negativt
omdømme i somatikken
Suboptimal driftsform Barn
og Nevro
Mange avdelinger har godt
samarbeid på tvers i
+
Ny overlege i budsjett 2015
Følge opp handlingsplanen for
kreftbehandling
Implementere pakkeforløp
Programvare kreftbehandling
Tilstrekkelig med utstyr og
kvalifisert personell
Med kl
Med kl
Kir kl og
MSK
Tekn.dir
• Samlinger for ledere med dette
som tema
• Enhetsledere med på
ledersamlingene
• Sak i hvert klinikkmøte
• Fagråd er etablert for alle
seksjoner
• Bruke kvalitetsmidler på tvers
av lokasjonene
• Enhetsledersamlinger
• Ekstern bistand til Nevro
• Tiltak under utredning for Barn
Klinikksjef og
lederne
2015
2015
1. tertial 2015
Risikoområder
Beskrivelse
Mulig konsekvens
somatikken.
Vanskelig å få i gang
diskusjoner der
Agderperspektivet legges til
grunn i somatikken
Ikke likeverdig tilbud inne
KPH på alle områder
8
9
Samhandling med
primærhelsetjenesten
Forskning og innovasjon
Enhetlig behandlingsforløp i
KPH for hele Agder
Trend
Tiltak
i regi av HSØ mm
Implementere verdigrunnlaget
Felles prosedyreverk
Fagråd på tvers
Felles undervisning
Utvikling av ledergruppene
Rotasjonsordning for LiS-leger
Hospitering
Kompetanseheving og arbeid på
tvers av avdelinger
Bredding, slik at tilbudene blir
likeverdige (eks. AAT og FACT),
men forutsetter økonomi.
Kompetanseprogram for å sikre
lik utredning og diagnostikk
Fare for at KØH-tilbudene
ikke gir færre innleggelser i
somatikken
Manglende behandlingslinjer
gir risiko for ulike
pasientforløp for samme
problematikk.
Manglende kompetanseoppbygging i kommunene
knyttet til psykiatri slik at de
ikke tar oppgaver de burde.
Elektronisk kommunikasjon
gir mulighet for feil
Overvåke bruk av KØH
Redusert handlingsrom for
innovasjon på grunn av økt
sentralstyring av teknologi
Lite forskning innen
laboratoriefag og radiologi
Etablere IKT-tjenester som
understøtter lokal innovasjon
PASIN-prosjekt
Avtale om gjensidig hospitering
Faste samhandlingsarenaer
Effekt
Likeverdige
tilbud
Ansvar
Frist
Klinikk
Samh.
sjef
Sikre gode
henvisninger
Kir og
Med kl.
Kompetansetiltak
Tekn.dir.
1. tertial 2015
Risikoområder
10
11
12
Rekruttering og utdanning
helsepersonell
Opplæring pasienter og
pårørende
Støttefunksjoner
13
HR og HMS
14
Driftsøkonomi
Beskrivelse
Mulig konsekvens
Trend
Krevende å rekruttere erfarne
spesialister til KPH.
Rekruttering til
radiologi/laboratoriefag,
legespesialister og spes.sykepl.
Tiltak
Effekt
Utdanne egne LiS
Bruke rekrutteringstillegg
Opprette flere spesialiststillinger
Bedre
rekruttering
Ansvar
Frist
Videreutdanning AIO og jordmor
Rotasjonsordninger
Økt behov for opplæring av
pasienter til egenkontroll
Tendensen er at
stabsavdelinger, i økende grad,
pålegger / overfører
arbeidsoppgaver til klinikkene.
Gir klinikken tids- /
arbeidspress.Uklare
ansvarslinjer mellom klinikk
og Org.avd / Øk. Avd. /
IKT-avd.
Lang ventetid bestilte tjenester
fra SP gir dårligere tjenestetilbud og hindrer utvikling og
innovasjon innen IKT.
Det er til tider nær uforsvarlig
drift pga manglende
støtte/leveringer og lite
forutsigbarhet.
Enkelte avd. har høyt
sykefravær selv om det totalt
for SSHF er lavt.
Implementere ny modell for
forvaltning av DIPS
Styrke IKT-avdelingen
Tekn.dir
Tekn.dir
Øk.dir
Org.dir
Rydding av ansvarsforhold
+
Oppfølgingsmøter med SP
Forslå for SP at de har egne
ressurser for hovedstaden som
ikke konkurrerer med øvrige HF
Representanter i fornyingsstyret
og andre regionale fora må
synliggjøre utfordringene.
Følge opp avdelinger med høyt
sykefravær
2015
Tekn.dir
og AD
Lavere
sykefravær
Klinikksjef og
ledere
1. tertial 2015
Risikoområder
Beskrivelse
Mulig konsekvens
Jf. pkt 16
Aktiviteten i somatikken,
spesielt kirurgi, er lavere enn
budsjettert.
KPH ligger etter budsjett
Trend
Tiltak
Kir klinikk har månedlige
oppfølgingsmøter med avd.
Fokus på koding, ressursstyring
og aktivitet samt
styringsindikatorne
LEAN-pilot på Kir SSApasientforløp fra henvisning til
utskrivning.
Analyse av Kvinneklinikken med
ekstern bistand
Gjennomføre tiltak i rapport etter
ekstern bistand til Nevro
Utrede sengebehov BUA
Gjennomføre tiltak etter
konsulentoppdrag for elektiv
kirurgi
Følge opp resultatene/tiltak etter
konsulentoppdrag for Nevrologi
for å øke poliklinikk
Konsulentbistand Med SSA
15
Investeringer
Effekt
Ansvar
Frist
Klinikksjef og
avd.
ledere
2015
Klinikksjef og
avd.
ledere
Kir kl.
Aug
2015
Med kl.
Klinikksjef og
avd.
ledere
Nedgang i basisramme for
Psykisk helsevern , samt krav
til overskudd i KPH, hindrer
utvikling av nye planlagte
tjenestetilbud.
Forutsetter økonomisk prioritet i
SSHF. Oppfylle målet om at det
skal være høyere vekst innen
psykisk helsevern og
rusbehandling enn for somatikk.
Adm.dir.
Intermediær- og
intensivkapasitet SSK
Isolat SSK
Øvrig arealbehov SSK
Med SSA unhensiktsmessig
Inngår i arealprosjektet som pågår
Arealprosj.
Kontinulering
prosess i
klinikken
1. tertial 2015
Risikoområder
16
Planlagt kirurgi
Beskrivelse
Mulig konsekvens
areal
Forprosjekt nytt PSA-bygg må
finansieres uten lånemidler i
2015.
Betydelige investeringer
Tiltak
Effekt
Dårlig standars
operasjonsstuer SSK
Fortsatt stort behov for
utskifting av utstyr MSK for å
kunne oppfylle krav om
undersøkelsesreportorar og
svartid.
Utfordring med intermediærkapasitet SSK, isolat SSK,
arealbehov diverse avd.
Reduserer aktiviteten
Renovere stue 1-4
Økt aktivitet
Etterslep/gammelt utstyr gir
stort behov for investeringer.
Utfordring at SP har innført
innkjøpsstopp på PC-utstyr.
Lang behandlingstid og
manglende oppfølging fra SP
gir forsinket fremdrift i saker
som krever IKT-endringer
Fare for fristbrudd og lange
ventelister.
Trend
Ansvar
Frist
+
Behvoe for å bytte ut både labog radiologisk utstyr.
MSK
Følge opp arbeidet som pågår i
arealprosjektet.
Arealprosj.
Sørge for overskudd på driften.
Legge føringer for oppdatering av
IKT-ustyr, f.eks. stasjonære
byttes hvert 5. år.
Strenge prioriteringer.
Alle
Retningslinjer og rutiner må på
nytt tas opp til drøfting med SP
2015
Bedre
framdrift
Egen tiltaksliste utarbeidet og
Ingen fristbr,
rapporter laget for å følge trenden redusert
og sikre oppfølging
ventetid.
• Kveldskirurgi Øye
• Fast track protesekirurgi SSK
• Raskere tilbake Ortop. ssk
• Rygg/skulderporsjekt
Kir kl
01.04.15
1. tertial 2015
Risikoområder
Beskrivelse
Mulig konsekvens
Trend
Tiltak
Effekt
Ansvar
Frist
SSK/AFR
• Tettere samarbeid med Fritt
sykehusvalg
• Harmonisering av poliklinikk
SSHF delvis etablert
• Utvide bruk av kveldsdrift på
CT og MR, både på SSA og
SSK
Pilot Operasjonspasient SSA
17
Eventuelt
Areal
MSK mangler plass til nye
utstyrsenheter
+
Vår
2015
Behov innarbeides i
arealprosjektet
1. tertial 2015
Risikovurderinger 1. tertial 2015 for SSHF - detaljer
Risikoområdene er plassert under 16 hovedtema (markert med lys blått), og disse plasseres i
risikomatrisen. Underpunktene angir hva hovedpunktene omfatter, og er et hjelpemiddel for å
få en felles forståelse av hva som inngår i hovedtemaene. SSHFs risikovurdering er basert på
klinikkvise risikovurderinger.
Risikoområder
1
2
3
4
5
6
Behandlingskvalitet
- Kvalitets- og komplikasjonsregistre
- Sykehusinfeksjoner under 3 %
- Prosedyrer i EKWeb
- Pasientsikkerhetsprogrammet
Behandlingskapasitet
- Ventetid, inkl langtidsventende
- Fristbrudd
- Korridorpasienter
- Pasienter i KPH under 23 år behandlet innen
65 dg
Pasientadministrativt arbeid
- Forankring
- Felles rutiner
- Opplæring
- Overvåking av kvalitet
- Organisering
- Styringsindikatorer ”Glemt av sykehuset”
- Åpne dokumenter>14 dager
- Åpne lab./røntgen/pat.svar>14 dager
- Åpne henv.perioder uten ny kontakt
Avvik og internkontroll - forbedring/læring
- Eksterne tilsyn
- Konsernrevisjonen
- Internrevisjoner
- Meldekultur
- TQM-saker
- § 3-3 saker
Kreftbehandling
- Multidisiplinære møter
- Overvåke kvalitet
- Ventetider
- Programvare
- Radiologi
- Patologi
- Samarbeide med primærhelsetjenesten
- Samarbeid med OUS
- Stillingsressurser
Rusbehandling
- Kapasitet og kvalitet skal styrkes
- Rusbehandlingstilbudet til barn og unge under
25 år skal prioriteres
- Forskning skal prioriteres, og kunnskapsbasert
praksis legges til grunn
Sannsynlighet
1
2
3
X
4
Konsekvens
5
1
2
3
X
X
X
X
X
X
X
X
X
4
X
X
1. tertial 2015
5
Risikoområder
7
8
9
10
11
12
13
14
15
- Inntektsmodellen for TSB
- Gjestepasienter/ utleveringskostnader
Kultur for helhet
- Likeverdige tilbud
- Robuste fagmiljøer på tvers i SSHF
- God virksomhetsstyring hvor
Agderperspektivet ligger til grunn
- Trygge medarbeidere, godt arbeidsmiljø,
respekt for hverandre
- Godt omdømme hvor befolkning i Agder
forholder eg til SSHF som en enhet
Samhandling med primærhelsetjenesten
- KØH-tilbud
- Helhetlige pasientforløp
- PKO-ordningen
- Ambulante tilbud
- Kompetanseutveksling med kommuner
- Meldingsløftet
- Telemedisinske løsninger
Forskning og innovasjon
- Forskning
- Innovasjon
Rekruttering og utdanning helsepersonell
- Rekruttering helsepersonell
- Utdanning av helsepersonell
Opplæring pasienter og pårørende
- Kapasitet LMS
- Pasientinformasjon
Støttefunksjoner
- Interne stabs- og støttefunksjoner
- Sykehuspartner
HR og HMS
- Lederopplæring og -utvikling
- Opplæring av medarbeidere
- Kompetanseplaner
- Sykefravær
- Meldekultur ansattskader TQM
- AML-brudd
- Andel heltidsstillinger
- Miljøsertifisering
Driftsøkonomi
- Aktivitet/inntekt
- Kostnadsstyring/budsjettkontroll
- Ressursstyring/årsverk
- Innkjøp
Investeringer
Sannsynlighet
1
2
3
4
Konsekvens
5
1
2
3
X
4
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
1. tertial 2015
5
Risikoområder
16
Planlagt kirurgi (strategiplan 2015 – 2017)
- Henvisning vurdert daglig
- 8-ukers planlegging av legeressurs
- Kontakt med pasient 2 dg før
inngrep/behandling (tlf/sms)
- Overføring av pasient til søsteravd./Felles
ventelister
- Normert oppstartstid (opr./poliklinikk)
- Oppdatert operatørnavn (elektive pas.),
opr.melding
- Utsettelse (godartet lidelse)
- Ukentlig planlegging og evaluering av
opr.program
Sannsynlighet
1
2
3
X
4
Konsekvens
5
1
2
3
4
X
1. tertial 2015
5