docAstma hos barn - Legeforeningen
download 
Report Transcription
Astma hos barn - Legeforeningen
ASTMA HOS BARN HÅVARD TRØNNES, OVERLEGE, PH.D. BARNEKLINIKKEN I BERGEN Lungesykdommer, Solstrand, 25.05.15 DAGENS PLAN • Diagnostikk og behandling av astma • Supplerende undersøkelser • Oppfølging KILDER • Generell veileder i pediatri www.helsebiblioteket.no/retningslinjer/pediatri/forside • Konsensusrapporter – guidelines • GINA guidelines www.ginasthma.org • Practall: Diagnosis and treatment of asthma in childhood , Allergy 2008 • Diverse studier ASTMA I NORGE Astma blant barn i Oslo 1981 1994 2006 Andel som har eller har hatt astma 3.4 % 9.3 % 20.2 % Andel som har astma 1.6 % 5.5 % 11.1% Referanser: Skarpaas, Allergy 1984 Nystad, Eur Respir J 1994 Lødrup Carlsen KC, Allergy 2006 DEFINISJON ASTMA “Astma er en heterogen sykdom, vanligvis karakterisert ved kronisk luftveisinflammasjon. Astma er definert av historikk med respiratoriske symptomer som hvesende pust, kortpusthet, tetthet i brystet og hoste som varierer over tid og i intensitet kombinert med variabel ekspiratorisk luftstrømsbegrensning”. Global Initiative for Asthma 2015. www.ginasthma.org Astma affiserer små og mellomstore bronki og karakteriseres av • Inflammasjon av slimhinne • Økt slimproduksjon • Økt muskeltonus og -størrelse UTFORDRINGER HOS BARN • • • • • Ingen diagnostiske verktøy for små barn (<6 år) Oftest avhengig av foreldreinformasjon Kan være vanskelig å undersøke Dynamisk sykdom i barneårene Andre tilstander kan gi like symptomer DIAGNOSTIKK • • • • • Symptomer og symptommønster Triggerfaktorer Atopi Respons på astmamedisiner Evt. supplerende undersøkelser DIAGNOSTIKK Symptomer og symptommønster • Hvesing (pipende og forlenget utpust) • Residiverende • Hoste • Tørr, residiverende/kontinuerlig • Nattlig/verre om natten • Tungpust/kortpustethet • Redusert aktivitet • Hoste under/etter aktivitet DIAGNOSTIKK Triggerfaktorer • Virale luftveisinfeksjoner (Rhinovirus, RSV) • Luftveisallergener (pollen, pelsdyr, midd, mugg) • Røyking/luftforurensning • Irritanter • Værforhold/fuktighet Atopi Respons på astmamedisiner • β2-agonist • Lavdose inhalasjonssteroider (for eksempel 2 mnd) TENK PÅ ANNEN DIAGNOSE • • • • • • • Redusert vekst/mistrivsel Svært tidlig start (første uker/mnd) Kontinuerlig obstruktivitet Inspiratorisk stridor/krupphoste Kronisk våt hoste – sjelden astma Fokale lungefunn Kardiovaskulære tegn SUPPLERENDE UNDERSØKELSER Påvise variabel luftstrømshinder med reversibilitet • • • • • Spirometri Metakolin-test(PD-20) Anstrengelsestest (EIA-test) Herjetest Allergiutredning ved mistanke SPIROMETRI • • • • Flow Normal Testkvalitet Kurve – hengekøye? FEV1 Reversibilitet med β2-agonist (FEV1 > 12 % bedre) Asthma (after BD) Volume Asthma (before BD) Volume Time (seconds) 10 år gammel gutt med obstruktivitet, anamnese på hoste ved anstrengelse Oppfattes som astma, settes på inhalasjonssteroider. Kontroll etter 2 mnd Compliance og teknikk ok. Øker behandlingen, ny kontroll Inndeling av astma etter utløsende faktor Anstrengelsesastma Atopisk astma Infeksjonsutløst astma Prematur astma BEHANDLING AV ASTMA • • • • • • Unngå triggerfaktorer Laveste effektive dose Behandlingsskjema Riktig teknikk Fysisk aktivitet Evaluering INNDELING ETTER SYMPTOMER Mild episodisk astma Mild persisterende astma Moderat astma Alvorlig astma MILD EPISODISK ASTMA • Obstruktiv episode sjeldnere enn hver 4.-6. uke • Symptomfrihet mellom episodene • Varighet av forverring maks. en uke Behandling: • β2-agonist ved behov • Hvis betydelige symptomer under forverring, kan lavdose inhalasjonssteroider være aktuelt • Flutikason 100 ug/døgn • Budesonide 200 ug/døgn MILD PERSISTERENDE ASTMA • Lavgradige symptomer over lengre tid • Hoste • Obstruktivitet • Symptomer ved anstrengelse Behandling: • β2-agonist ved behov • Forebyggende lavdose inhalasjonssteroider • Flutikason 100 ug/døgn • Budesonide 200 ug/døgn MODERAT ASTMA • Obstruktiv episode > hver 4.-6. uke • Varighet av forverring > 1 uke • Symptomer mellom episodene Behandling: • β2-agonist ved behov • Forebyggende moderat dose inhalasjonssteroider • Flutikason 100-200 ug/døgn • Budesonide 200-400 ug/døgn • Ved manglende symptomkontroll: • Kombinasjon med langtids β2-agonist • Forsøke leukotrienantagonist ALVORLIG ASTMA • • • • Kontinuerlige/hyppige symptomer Sykehusinnleggelser Redusert fysisk kapasitet Hyppige forverringer Behandling: • β2-agonist ved behov, evt. hjemmeforstøver • Høydose inhalasjonssteroider • Flutikason 250-375 ug • Budesonide 400-800 ug • Kombinasjon med langtids β2-agonist • Forsøke leukotrienantagonist BEHANDLINGSMÅL - Symptomfrihet - Ingen begrensning i aktivitet Behandlingsplan www.nhi.no 3 trinn: • Vedlikehold • Symptomer • Forverring Opptrapping/nedtrapping Flutide, 50 ug Eksempel på moderat dose inhalasjonssteroider < 1 år 1d 2 Munnskyll etter bruk 5 min før Flutide Ventoline, 0.1 mg 1d 2-3 Flutide, 50 ug 2d 2 Ventoline, 0.1 mg 1d 2-8 Flutide, 50 ug 2d 2 Ventoline, 0.1 mg 1 dose Munnskyll etter bruk 5 min før Flutide Munnskyll etter bruk Eksempel på moderat dose inhalasjonssteroider > 1 år Flutide, 50 ug 1d 2 Munnskyll etter bruk Ventoline, 0.1 mg 1-2 d 2-3 5 min før Flutide Munnskyll etter bruk Flutide, 50 ug 2d 2 Ventoline, 0.1 mg 2d 2-8 Flutide, 50 ug 2d 2 Ventoline, 0.1 mg 1-2 doser 5 min før Flutide Munnskyll etter bruk Flutide, 50 ug 1d 2 Munnskyll etter bruk Eksempel på høydose inhalasjonssteroider < 1 år Ventoline, 0.1 mg 1d 2-3 Flutide, 50 ug 2d 2 Ventoline, 0.1 mg 1d 2-8 Flutide, 50 ug 2d 3 Ventoline, 0.1 mg 1 dose 5 min før Flutide Munnskyll etter bruk 5 min før Flutide Munnskyll etter bruk Flutide, 125 ug 1d 1 Munnskyll etter bruk Eksempel på høydose Inhalasjonssteroider > 1 år Ventoline, 0.1 mg 1-2 d 2-3 5 min før Flutide Flutide, 125 ug 1d 2 Munnskyll etter bruk Ventoline, 0.1 mg 2d 3-8 Flutide, 125 ug 1d 3 Ventoline, 0.1 mg 2 doser 5 min før Flutide Munnskyll etter bruk Seretide, 25/50 ug Eksempel på kombinasjonsbehandling > 1 år Ventoline, 0.1 mg 1d 2 Munnskyll etter bruk 1-2 d 2-3 5 min før Seretide Seretide, 25/50 ug 2d 2 Munnskyll etter bruk Ventoline, 0.1 mg 2d 3-8 Seretide, 25/50 ug 2d 2 Ventoline, 0.1 mg 2 doser 5 min før Seretide Munnskyll etter bruk ADMINISTRASJONSMÅTE Stortingsmelding om legemidler, fredag 22. mai 2015: «…over halvparten av pasientene med astma tar medisinen på feil måte». ADMINISTRASJON AV ASTMAMEDISIN ADMINISTRASJONSMÅTE Kolbe Alltid kolbe med spray Kolbe mer effektivt enn diskus/inhalatorer Munnstykke bedre enn maske Diskus/autoinhalatorer egnet til pasienter som behersker teknikken og som - har god symptomkontroll eller - synes kolbe er flaut/upraktisk Dosen skal dobles ved bruk av diskus/autoinhalator KOLBE Holde godt 5-10 innpust eller 10 sekunder 1 puff om gangen OPPFØLGING Regelmessige kontroller • Compliance/teknikk • Symptomkontroll? • Øke/redusere/seponere medisiner • Vekt/lengde x 1/år Karakteristika Velregulert astma Delvis regulert astma Dårlig regulert astma ≥ 3 av punktene under «Delvis regulert astma» SYMPTOMKONTROLL Symptomer på dagtid: piping, hoste, tungpust Ingen > 2 g/uke Begrensning i aktivitet Ingen Hoste, piping eller tungpust ved aktivitet, latter, gråt Nattlige symptomer/ oppvåkning Ingen Nattlig hoste i søvn eller våkner av hoste, piping, tungpust Behov for β2-agonist < 2 dager/uke > 2 dager/uke DÅRLIG EFFEKT AV BEHANDLING • • • • Compliance/teknikk Triggerfaktorer Behov for økt dosering/tilleggsbehandling? Annen årsak til symptomer? Utredning? • Rtg. Thorax • 24 t pH-måling • Henvisning ANDRE ÅRSAKER TIL SYMPTOMER Inspiratorisk stridor • Øvre luftveier – krupp, laryngomalasi Failure to thrive/Vekstforstyrrelse • CF • Hjertemisdannelse • Immunsvikt Takypne • Lunge- eller hjertemisdannelse Konstant våt hoste • Residiverende forkjølelser, ciliedyskinesi Konstant hvesing • Karring, reflux SEPONERE BEHANDLING • • • • Yngre barn, usikker diagnose Infeksjonsutløst astma: mai-august Stabil periode 3-6 mnd og evt god spirometri Etter seponering: Observere klinikk og objektive mål (etter ca 2 mnd) HVEM SKAL HENVISES? • Barn under 1 år med mistanke om astma • Pasienter med dårlig symptomkontroll til tross for adekvat behandling • Pasienter med alvorlig astma • Barn med dårlig tilvekst og astma • Mistanke om CF, immunsvikt, andre lungelidelser • Usikkerhet vedr. diagnostikk, oppfølging, behandling OPPSUMMERING • • • • • Symptomer og symptommønster viktig i diagnostikk Laveste effektive dose Instruér i teknikk Bruk behandlingsplan Regelmessige kontroller SPØRSMÅL?
